EDITORIAL
Optical coherence tomography in uveitis: the illumination of ocular inflammation Because medical practitioners are rapidly exposed to an everexpanding armamentarium of new technologies, it is particularly important to optimize the potential utilities and applications of each technology. The evolution of optical coherence tomography (OCT) and its applications in ophthalmology exemplify such a technology. Although the basic underlying concept of OCT remains the use of reflected or backscattered light to effect ocular imaging, many advances have occurred since the introduction of time domain OCT (TD-OCT) in the early 1990s. With the advent of newer spectral domain OCT (SD-OCT) approximately a decade later, scan times were revolutionized from approximately 400 A scans/sec (TD-OCT) to 27,000 (Cirrus HD-OCT)1 to 53,00 scans/sec in various SD-OCT systems, whereas resolution more than doubled from approximately 10 mic (TDOCT) to 5 mic or smaller with SD-OCT. Further advances included noise reduction technologies, and enhanced depth or swept source OCT allowing imaging of deeper structures such as the choroid. Newer anterior segment OCT enables detection of anterior segment cells even in the presence of significant corneal haze or edema.2 Compared against predecessor posterior segment imaging technologies such as fluorescein (FA) or indocyanine green (ICG) angiography, OCT offers advantages such as superior patient convenience and safety, reduced imaging time and technician demands, better efficacy with hazy media, and better availability including potentially easier access in rural or remote areas. OCT can be more easily supported in outpatient facilities than FA or ICG, in line with evolving models of delivery of ophthalmologic care. In this edition of the journal, Pakzad-Vaezi et al.3 provide an excellent and in-depth review of the applications of OCT imaging in uveitis. To date, much of the literature addressing OCT has focused on glaucoma and various retinal conditions such as age-related macular degeneration (AMD) and diabetic retinopathy. Uveitis encompasses a large and heterogenous array of complex diagnostic possibilities, frequently with chronic or recurrent disease patterns requiring ongoing surveillance of therapeutic responses and complications. In the past, diagnostic testing for uveitis traditionally emphasized the systemic work-up. This is still indispensable. However, the expanding array of ocular imaging and ocular diagnostic testing available has significantly increased the role of ancillary ocular testing such as OCT in diagnosing and managing various uveitides. As described by Pakzad-Vaezi et al.,3 OCT imaging in uveitis can provide both qualitative and quantitative information that was not possible in past. In contrast with certain conditions such as glaucoma or AMD, OCT in uveitis may document more reversible pathology with greater potential to improve visual outcomes through
treatment, generally in a younger patient population, thereby amplifying the benefits of OCT in uveitis. The myriad applications of OCT in uveitis are authoritatively discussed by Pakzad-Vaezi et al.3 OCT imaging may aid in diagnosis of various uveitides including infectious, noninfectious, and masquerade syndromes. Typical findings have been described in various entities such as fullthickness retinal necrosis (acute phase) progressing to absence of retinal structures (resolution phase) of acute retinal necrosis syndrome,4 retinal pigment epithelial (RPE) undulations5 and choroidal thickening in Vogt–Koyanagi– Harada (VKH) syndrome, and hyperreflective subretinal and sub-RPE accumulations in intraocular lymphoma.6 OCT has become indispensable in the diagnosis and management of uveitic sequelae such as macular edema, epiretinal membranes, and foveal atrophy. Correlations with some predictive value for visual potential can be extrapolated such as correlations described between vision and foveal thickness and poorer visual prognosis with IS/OS junction abnormalities by OCT, as discussed more fully by Pakzad-Vaezi et al.3 Such prognostic indicators are useful in therapeutic decision making. For example, better prognostic indicators such as macular edema without IS/OS junction pathology may increase rationale for more aggressive therapies, whereas poorer indicators may reduce the rationale. Serial OCT is excellent for tracking therapeutic responses or disease recurrence such as resolution of macular edema or OCT changes in VKH after corticosteroid therapy, or resolution of lymphomatous infiltrates by OCT with therapy, which may be detected anew in recurrent intraocular lymphoma. Quantitative tracking of treatment responses of uveitic macular edema was not possible in the pre-OCT era. This has been particularly beneficial with OCT given the importance of macular edema as a mechanism of irreversible visual loss in uveitis. With the incredible resolution of current imaging approaching histologic detail and numerous novel findings never before documented, OCT pushes the boundaries of simple diagnostic imaging toward a better understanding of disease pathophysiology in uveitis. OCT elucidated new information about subtypes of uveitic macular edema including submacular serous retinal detachments (SSRDs), classic cystoid macular edema, and diffuse macular edema, and their differential characteristics such as earlier occurrence and greater reversibility/transience of the SSRD subtype.7 Common patterns of retinal/choroidal involvement such as IS/OS junction pathology have been documented in conditions such as multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS), multifocal choroiditis and panuveitis (MCP), and acute zonal occult outer retinopathy supporting their inter-relatedness. The natural history of some conditions can also be followed by OCT, such as resolution of acute-phase IS/OS changes in MEWDS with natural disease resolution. IS/OS abnormalities in MCP may be mapped by OCT to peripapillary distributions appearing ophthalmologically normal but corresponding to blind-spot enlargement by CAN J OPHTHALMOL — VOL. 49, NO. 1, FEBRUARY 2014
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Editorial perimetry, thus revealing a possible mechanism not previously understood.8 A PubMed search for “OCT and age-related macular degeneration” for 2012 yields 59 articles, whereas searching “OCT and uveitis” for 2012 yields only 20 articles. This underlines the importance of building the body of literature pertaining to OCT applications in uveitis. Dissemination of information to a broad readership such as that of CJO may increase the uptake among ophthalmologists, which may help to build consensus in use of OCT in uveitis. This is particularly important as the burden of funding, maintaining, and provision of such diagnostics in ophthalmology has shifted increasingly toward the physician, often in outpatient facilities, and often not directly supported by government. The political and fiscal situations are made more complex by jurisdictional differences between various provinces. Consensus building among practitioners across jurisdictions may help to optimize use and achieve more standardization in applying OCT to uveitis. This may strengthen the position of physicians in negotiating better reimbursement structures and defining indications and rationale for testing, to sustainably support the development and ongoing expenses of updating existing technologies and incorporating new technologies into practice to best serve patient needs. Mili Roy, MD, FRCSC
University of Toronto, Toronto, Ontario University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba
La tomographie par cohe´rence optique de l’uve´ite : L’illumination de l’inflammation oculaire Comme les médecins sont exposés à un arsenal sans cesse croissant de nouvelles technologies, il est particulièrement important d’optimiser les utilités et les applications possibles de chaque technologie. L’évolution de la tomographie par cohérence optique (TCO) et ses applications en ophtalmologie illustrent une telle technologie. Alors que le concept élémentaire de la TCO demeure l’utilisation de la lumière réfléchie ou rétrodiffusée pour réaliser la formation de l’image oculaire, beaucoup de progrès sont survenus depuis l’introduction de la TCO dans le domaine temporel (TCO-DT) au début des années 1990. Avec l’avènement du nouveau domaine spectral de la TCO (TCO-DS) environ une décennie plus tard, le temps requis pour une scintigraphie oculaire a changé
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CAN J OPHTHALMOL — VOL. 49, NO. 1, FEBRUARY 2014
Correspondence to: Mili Roy, MD: [email protected] REFERENCES 1. Lumbroso B, Rispoli M. Guide to Interpreting Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Dublin, CA: I.N.C.Innovation-News-Communication; 2009. 2. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis & Treatment of Uveitis. 2nd ed. New Delhi: Jaypee-Highlights Medical Publishers; 2013. 3. Pakzad-Vaezi K, Or C, Yeh S, Forooghian F. Optical coherence tomography in the diagnosis and management of uveitis. Can J Ophthalmol. 2014:49. 4. Suzuki J, Goto H, Minoda H, et al. Analysis of retinal findings of acute retinal necrosis syndrome using optical coherence tomography. Ocul Immunol Inflamm. 2006;14:165-70. 5. Gupta V, Gupta A, Gupta P, et al. Spectral-domain cirrus optical coherence tomography of choroidal striations seen in the acute stage of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Am J Ophthalmol. 2009;147:148153.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajo.2008.07.028. 6. Liu TY, Ibrahim M, Bittencourt M, et al. Retinal optical coherence tomography manifestations of intraocular lymphoma. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012;2:215-8. http://dx.doi.org/10.1007/s12348012-0072-z. 7. Ossewaarde-van Norel J, Berg ME, Sijssens KM, et al. Subfoveal serous retinal detachment in patients with uveitic macular edema. Arch Ophthalmol. 2011;129:158-62. http://dx.doi.org/10.1001/ archophthalmol.2010.337. 8. Spaide RF, Koizumi H, Freund KB. Photoreceptor outer segment abnormalities as a cause of blind spot enlargement in acute zonal occult outer retinopathy-complex diseases. Am J Ophthalmol. 2008;146:111-20. Can J Ophthalmol 2014;49:1–4 0008-4182/14/$-see front matter & 2014 Canadian Ophthalmological Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjo.2013.12.002
radicalement, passant de 400 A-scans à la seconde (TCODT) à 27 000 (Cirrus TCO-DH)1 -53,00 scans à la seconde par divers systèmes TCO-DS, alors que la résolution a plus que doublé passant de 10 μm TCO (TCO-DT) à 5 μm ou moins avec la TCO-DS. D’autres progrès comprennent les technologies de réduction du bruit, l’accroissement des profondeurs (TCO-AP) ou des sources de balayage (TCO-SB) permettant l’imagerie de structures plus profondes, telle la choroïde. La nouvelle TCO du segment antérieur permet la détection de cellules du segment antérieur même en présence d’une brume cornéenne ou d’un œdème.2 Comparativement aux technologies précédentes d’imagerie du segment postérieur, comme l’angiographie à la fluorescéine (AF) ou avec vert d'indocyanine (ICG), la TCO offre des avantages, comme de plus grandes convenances et plus de sécurité pour le patient, une réduction du temps d’acquisition et de la demande technique, une meilleure efficacité avec des médias flous et une meilleure disponibilité, y compris une possibilité d’accès plus facile dans les secteurs ruraux et éloignés. La TCO peut être plus facile à supporter dans
Editorial les services de consultation externe que l’AF ou l’ICG, en ligne avec les modèles évolutifs de prestation des soins ophtalmologiques. Dans cette édition du JCO, Pakzad-Vaezi et al3 présentent une excellente revue des applications de l’imagerie de la TCO dans les cas d’uvéite. Jusqu’ici, une grande partie de la littérature concernant la TCO portait sur le glaucome et divers problèmes rétiniens, tels la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMA) et la rétinopathie diabétique. L’uvéite comprend un grand ensemble hétérogène de possibilités complexes de diagnostique, souvent avec des profils de maladies chroniques ou récurrentes exigeant une surveillance soutenue des réactions et des complications thérapeutiques. Auparavant, les tests diagnostics de l’uvéite mettaient traditionnellement davantage l’accent sur le bilan systémique. C’est toujours indispensable. Toutefois, l’ensemble croissant de l’imagerie oculaire et des tests de diagnostic oculaire a accru considérablement le rôle des tests connexes, comme ceux de la TCO pour le diagnostic et le traitement de diverses uvéites. Comme le décrivent Pakzad-Vaezi et al,3 l’imagerie par TCO de l’uvéite peut produire, des informations qualitatives et quantitatives, qu’on ne pouvait pas obtenir auparavant. Par contraste à certaines maladies comme le glaucome ou l’AMD, la TCO de l’uvéite peut documenter plus de pathologies réversibles avec plus de possibilités d’améliorer les résultats visuels par traitement, généralement chez une population plus jeune, et ainsi amplifier les bienfaits de la TCO concernant l’uvéite. Pakzad-Vaezi et al3 discutent avec autorité des innombrables applications de la TCO pour l’uvéite. Les imageries de la TCO peuvent aider à diagnostiquer divers genres d’uvéite, notamment les syndromes infectieux, non-infectieux et de mascarade. Les données typiques ont été décrites pour diverses entités, comme celle d’une nécrose rétinienne de pleine épaisseur (phase aigüe) progressant vers l’absence de structures rétiniennes (phase de résolution) du syndrome de nécrose rétinienne aigue (NRA)4, les ondulations de l’épithélium pigmenté rétinien (EPR)5 et l’épaississement choroïdien du syndrome Vogt Koyanagi Harada (VKH), ainsi que les accumulations hyper réflectives sous-rétiniennes et sous-EPR du lymphome intraoculaire.6 La TCO est devenue indispensable pour le diagnostic et la gestion des séquelles de l’uvéite, telles l’œdème maculaire, les membranes épirétiniennes (MER) et l’atrophie fovéale. Les corrélations avec certaines valeurs prédictives du potentiel visuel peuvent être extrapolées telles les liens entre la vision et l’épaisseur fovéale ou bien des pronostics visuels plus pauvres en présence d’anormalités de jonction du segment intérieur/extérieur (SI/SE) par la TCO, segment intérieur/extérieur (SI/SE) par la TCO, comme le décrivent plus entièrement Pakzad-Vaezi et al.3 Par exemple, de meilleurs indicateurs pronostiques, tels un œdème maculaire sans pathologie de jonction SI/SE qui
peut justifier davantage des thérapies plus agressives, alors que des indicateurs plus faibles peuvent en réduire la logique. Une série de TCO est excellente pour suivre les réactions thérapeutiques ou la récurrence de la maladie telles la résolution d’un œdème maculaire ou les changements de TCO pour le VKH après une thérapie de corticostéroïde, ou la résolution des infiltrations lymphomateuses par la TCO avec thérapie, ce qui peut être détecté à nouveau dans un lymphome intraoculaire récurrent. Le suivi quantitatif des réactions au traitement de l’œdème maculaire dû à l’uvéite n’était pas possible dans l’ère de pré- TCO. Cela a été particulièrement avantageux avec la TCO, vu l’importance de l’œdème maculaire comme mécanisme de perte irréversible de la vue due à l’uvéite. Avec l’incroyable résolution de l’imagerie actuelle qui approche le détail histologique et les nombreuses données nouvelles jamais documentées auparavant, la TCO repousse les frontières de la simple imagerie diagnostique vers une meilleure compréhension de la pathophysiologie médicale concernant l’uvéite. La TCO a élucidé de nouvelles informations concernant les sous-types de l’œdème maculaire de l’uvéite, y compris les décollements de la rétine séreux sous-maculaires (DRSSM), œdème cystoïde maculaire classique (ŒCM), et l’œdème maculaire diffus et ses caractéristiques différentielles, telles que l’occurrence précoce et la plus grande réversibilité ou fucacité du sous-type DRSSM.7 Les modes usuels d’implication de la rétine et de la choroïde, comme la pathologie de la jonction SI/SE, ont été documentés dans des conditions comme le syndrome du point blanc multiple évanescent (SPBMÉ), la choroïdite et la panuvéite multifocales (CPM) et la rétinopathie occulte zonale aigue extérieure (ROZAE) soutenant leur interrelation. L’histoire naturelle de certaines conditions peut aussi être suivie par la TCO comme la résolution de changements SI/SE d’une phase aigue d’un SPBMÉ avec une résolution naturelle de la maladie. La TCO peut permettre de dresser un graphique des anomalies SI/SE des CPM pour faire voir les répartitions péripapillaires ophtalmologiquement normales, mais correspondant à l’élargissement périmétrique de taches aveugles, révélant ainsi la possibilité d’un mécanisme précédemment incompris.8 Une recherche Pubmed pour « la TCO et la dégénérescence maculaire liée à l’âge » en 2012 compte 59 articles alors que la recherche de « la TCO et l’uvéite » en 2012 n’en compte que 20. Cela souligne l’importance de constituer une littérature concernant l’application de la TCO à l’uvéite. La diffusion de l’information à un grand nombre de lecteurs, comme ceux du JCO, peut en accroître la connaissance chez les ophtalmologistes, ce qui peut aider à établir un consensus sur l’utilisation de la TCO pour l’uvéite. Cela est particulièrement important, car les fardeaux du financement, du maintien et de la fourniture de tels diagnostics en ophtalmologie sont refilés de plus en plus aux médecins, souvent dans des CAN J OPHTHALMOL — VOL. 49, NO. 1, FEBRUARY 2014
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Editorial établissements externes, et souvent sans soutien gouvernemental direct. Les situations politiques et fiscales deviennent plus complexes, selon les différences de juridiction entre les provinces. L’établissement d’un consensus chez les praticiens des diverses provinces peut optimiser l’utilisation de la TCO pour l’uvéite et en standardiser l’application. Cela peut renforcer la position des médecins pour la négociation de meilleures structures de remboursement et la définition des indications et du raisonnement du testing, afin de soutenir de façon durable le développement et les dépenses courantes du maintien des technologies actuelles et l’intégration des nouvelles
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technologies dans la pratique pour satisfaire le mieux possible les besoins des patients. Mili Roy, MD, FRCSC
University of Toronto, Toronto, Ontario University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba
Correspondence to: Mili Roy, MD: [email protected] REFERENCE Voir les références à la page 2.
Optical coherence tomography in uveitis: the illumination of ocular inflammation Because medical practitioners are rapidly exposed to an everexpanding armamentarium of new technologies, it is particularly important to optimize the potential utilities and applications of each technology. The evolution of optical coherence tomography (OCT) and its applications in ophthalmology exemplify such a technology. Although the basic underlying concept of OCT remains the use of reflected or backscattered light to effect ocular imaging, many advances have occurred since the introduction of time domain OCT (TD-OCT) in the early 1990s. With the advent of newer spectral domain OCT (SD-OCT) approximately a decade later, scan times were revolutionized from approximately 400 A scans/sec (TD-OCT) to 27,000 (Cirrus HD-OCT)1 to 53,00 scans/sec in various SD-OCT systems, whereas resolution more than doubled from approximately 10 mic (TDOCT) to 5 mic or smaller with SD-OCT. Further advances included noise reduction technologies, and enhanced depth or swept source OCT allowing imaging of deeper structures such as the choroid. Newer anterior segment OCT enables detection of anterior segment cells even in the presence of significant corneal haze or edema.2 Compared against predecessor posterior segment imaging technologies such as fluorescein (FA) or indocyanine green (ICG) angiography, OCT offers advantages such as superior patient convenience and safety, reduced imaging time and technician demands, better efficacy with hazy media, and better availability including potentially easier access in rural or remote areas. OCT can be more easily supported in outpatient facilities than FA or ICG, in line with evolving models of delivery of ophthalmologic care. In this edition of the journal, Pakzad-Vaezi et al.3 provide an excellent and in-depth review of the applications of OCT imaging in uveitis. To date, much of the literature addressing OCT has focused on glaucoma and various retinal conditions such as age-related macular degeneration (AMD) and diabetic retinopathy. Uveitis encompasses a large and heterogenous array of complex diagnostic possibilities, frequently with chronic or recurrent disease patterns requiring ongoing surveillance of therapeutic responses and complications. In the past, diagnostic testing for uveitis traditionally emphasized the systemic work-up. This is still indispensable. However, the expanding array of ocular imaging and ocular diagnostic testing available has significantly increased the role of ancillary ocular testing such as OCT in diagnosing and managing various uveitides. As described by Pakzad-Vaezi et al.,3 OCT imaging in uveitis can provide both qualitative and quantitative information that was not possible in past. In contrast with certain conditions such as glaucoma or AMD, OCT in uveitis may document more reversible pathology with greater potential to improve visual outcomes through
treatment, generally in a younger patient population, thereby amplifying the benefits of OCT in uveitis. The myriad applications of OCT in uveitis are authoritatively discussed by Pakzad-Vaezi et al.3 OCT imaging may aid in diagnosis of various uveitides including infectious, noninfectious, and masquerade syndromes. Typical findings have been described in various entities such as fullthickness retinal necrosis (acute phase) progressing to absence of retinal structures (resolution phase) of acute retinal necrosis syndrome,4 retinal pigment epithelial (RPE) undulations5 and choroidal thickening in Vogt–Koyanagi– Harada (VKH) syndrome, and hyperreflective subretinal and sub-RPE accumulations in intraocular lymphoma.6 OCT has become indispensable in the diagnosis and management of uveitic sequelae such as macular edema, epiretinal membranes, and foveal atrophy. Correlations with some predictive value for visual potential can be extrapolated such as correlations described between vision and foveal thickness and poorer visual prognosis with IS/OS junction abnormalities by OCT, as discussed more fully by Pakzad-Vaezi et al.3 Such prognostic indicators are useful in therapeutic decision making. For example, better prognostic indicators such as macular edema without IS/OS junction pathology may increase rationale for more aggressive therapies, whereas poorer indicators may reduce the rationale. Serial OCT is excellent for tracking therapeutic responses or disease recurrence such as resolution of macular edema or OCT changes in VKH after corticosteroid therapy, or resolution of lymphomatous infiltrates by OCT with therapy, which may be detected anew in recurrent intraocular lymphoma. Quantitative tracking of treatment responses of uveitic macular edema was not possible in the pre-OCT era. This has been particularly beneficial with OCT given the importance of macular edema as a mechanism of irreversible visual loss in uveitis. With the incredible resolution of current imaging approaching histologic detail and numerous novel findings never before documented, OCT pushes the boundaries of simple diagnostic imaging toward a better understanding of disease pathophysiology in uveitis. OCT elucidated new information about subtypes of uveitic macular edema including submacular serous retinal detachments (SSRDs), classic cystoid macular edema, and diffuse macular edema, and their differential characteristics such as earlier occurrence and greater reversibility/transience of the SSRD subtype.7 Common patterns of retinal/choroidal involvement such as IS/OS junction pathology have been documented in conditions such as multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS), multifocal choroiditis and panuveitis (MCP), and acute zonal occult outer retinopathy supporting their inter-relatedness. The natural history of some conditions can also be followed by OCT, such as resolution of acute-phase IS/OS changes in MEWDS with natural disease resolution. IS/OS abnormalities in MCP may be mapped by OCT to peripapillary distributions appearing ophthalmologically normal but corresponding to blind-spot enlargement by CAN J OPHTHALMOL — VOL. 49, NO. 1, FEBRUARY 2014
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Editorial perimetry, thus revealing a possible mechanism not previously understood.8 A PubMed search for “OCT and age-related macular degeneration” for 2012 yields 59 articles, whereas searching “OCT and uveitis” for 2012 yields only 20 articles. This underlines the importance of building the body of literature pertaining to OCT applications in uveitis. Dissemination of information to a broad readership such as that of CJO may increase the uptake among ophthalmologists, which may help to build consensus in use of OCT in uveitis. This is particularly important as the burden of funding, maintaining, and provision of such diagnostics in ophthalmology has shifted increasingly toward the physician, often in outpatient facilities, and often not directly supported by government. The political and fiscal situations are made more complex by jurisdictional differences between various provinces. Consensus building among practitioners across jurisdictions may help to optimize use and achieve more standardization in applying OCT to uveitis. This may strengthen the position of physicians in negotiating better reimbursement structures and defining indications and rationale for testing, to sustainably support the development and ongoing expenses of updating existing technologies and incorporating new technologies into practice to best serve patient needs. Mili Roy, MD, FRCSC
University of Toronto, Toronto, Ontario University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba
La tomographie par cohe´rence optique de l’uve´ite : L’illumination de l’inflammation oculaire Comme les médecins sont exposés à un arsenal sans cesse croissant de nouvelles technologies, il est particulièrement important d’optimiser les utilités et les applications possibles de chaque technologie. L’évolution de la tomographie par cohérence optique (TCO) et ses applications en ophtalmologie illustrent une telle technologie. Alors que le concept élémentaire de la TCO demeure l’utilisation de la lumière réfléchie ou rétrodiffusée pour réaliser la formation de l’image oculaire, beaucoup de progrès sont survenus depuis l’introduction de la TCO dans le domaine temporel (TCO-DT) au début des années 1990. Avec l’avènement du nouveau domaine spectral de la TCO (TCO-DS) environ une décennie plus tard, le temps requis pour une scintigraphie oculaire a changé
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Correspondence to: Mili Roy, MD: [email protected] REFERENCES 1. Lumbroso B, Rispoli M. Guide to Interpreting Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Dublin, CA: I.N.C.Innovation-News-Communication; 2009. 2. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis & Treatment of Uveitis. 2nd ed. New Delhi: Jaypee-Highlights Medical Publishers; 2013. 3. Pakzad-Vaezi K, Or C, Yeh S, Forooghian F. Optical coherence tomography in the diagnosis and management of uveitis. Can J Ophthalmol. 2014:49. 4. Suzuki J, Goto H, Minoda H, et al. Analysis of retinal findings of acute retinal necrosis syndrome using optical coherence tomography. Ocul Immunol Inflamm. 2006;14:165-70. 5. Gupta V, Gupta A, Gupta P, et al. Spectral-domain cirrus optical coherence tomography of choroidal striations seen in the acute stage of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Am J Ophthalmol. 2009;147:148153.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajo.2008.07.028. 6. Liu TY, Ibrahim M, Bittencourt M, et al. Retinal optical coherence tomography manifestations of intraocular lymphoma. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012;2:215-8. http://dx.doi.org/10.1007/s12348012-0072-z. 7. Ossewaarde-van Norel J, Berg ME, Sijssens KM, et al. Subfoveal serous retinal detachment in patients with uveitic macular edema. Arch Ophthalmol. 2011;129:158-62. http://dx.doi.org/10.1001/ archophthalmol.2010.337. 8. Spaide RF, Koizumi H, Freund KB. Photoreceptor outer segment abnormalities as a cause of blind spot enlargement in acute zonal occult outer retinopathy-complex diseases. Am J Ophthalmol. 2008;146:111-20. Can J Ophthalmol 2014;49:1–4 0008-4182/14/$-see front matter & 2014 Canadian Ophthalmological Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjo.2013.12.002
radicalement, passant de 400 A-scans à la seconde (TCODT) à 27 000 (Cirrus TCO-DH)1 -53,00 scans à la seconde par divers systèmes TCO-DS, alors que la résolution a plus que doublé passant de 10 μm TCO (TCO-DT) à 5 μm ou moins avec la TCO-DS. D’autres progrès comprennent les technologies de réduction du bruit, l’accroissement des profondeurs (TCO-AP) ou des sources de balayage (TCO-SB) permettant l’imagerie de structures plus profondes, telle la choroïde. La nouvelle TCO du segment antérieur permet la détection de cellules du segment antérieur même en présence d’une brume cornéenne ou d’un œdème.2 Comparativement aux technologies précédentes d’imagerie du segment postérieur, comme l’angiographie à la fluorescéine (AF) ou avec vert d'indocyanine (ICG), la TCO offre des avantages, comme de plus grandes convenances et plus de sécurité pour le patient, une réduction du temps d’acquisition et de la demande technique, une meilleure efficacité avec des médias flous et une meilleure disponibilité, y compris une possibilité d’accès plus facile dans les secteurs ruraux et éloignés. La TCO peut être plus facile à supporter dans
Editorial les services de consultation externe que l’AF ou l’ICG, en ligne avec les modèles évolutifs de prestation des soins ophtalmologiques. Dans cette édition du JCO, Pakzad-Vaezi et al3 présentent une excellente revue des applications de l’imagerie de la TCO dans les cas d’uvéite. Jusqu’ici, une grande partie de la littérature concernant la TCO portait sur le glaucome et divers problèmes rétiniens, tels la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMA) et la rétinopathie diabétique. L’uvéite comprend un grand ensemble hétérogène de possibilités complexes de diagnostique, souvent avec des profils de maladies chroniques ou récurrentes exigeant une surveillance soutenue des réactions et des complications thérapeutiques. Auparavant, les tests diagnostics de l’uvéite mettaient traditionnellement davantage l’accent sur le bilan systémique. C’est toujours indispensable. Toutefois, l’ensemble croissant de l’imagerie oculaire et des tests de diagnostic oculaire a accru considérablement le rôle des tests connexes, comme ceux de la TCO pour le diagnostic et le traitement de diverses uvéites. Comme le décrivent Pakzad-Vaezi et al,3 l’imagerie par TCO de l’uvéite peut produire, des informations qualitatives et quantitatives, qu’on ne pouvait pas obtenir auparavant. Par contraste à certaines maladies comme le glaucome ou l’AMD, la TCO de l’uvéite peut documenter plus de pathologies réversibles avec plus de possibilités d’améliorer les résultats visuels par traitement, généralement chez une population plus jeune, et ainsi amplifier les bienfaits de la TCO concernant l’uvéite. Pakzad-Vaezi et al3 discutent avec autorité des innombrables applications de la TCO pour l’uvéite. Les imageries de la TCO peuvent aider à diagnostiquer divers genres d’uvéite, notamment les syndromes infectieux, non-infectieux et de mascarade. Les données typiques ont été décrites pour diverses entités, comme celle d’une nécrose rétinienne de pleine épaisseur (phase aigüe) progressant vers l’absence de structures rétiniennes (phase de résolution) du syndrome de nécrose rétinienne aigue (NRA)4, les ondulations de l’épithélium pigmenté rétinien (EPR)5 et l’épaississement choroïdien du syndrome Vogt Koyanagi Harada (VKH), ainsi que les accumulations hyper réflectives sous-rétiniennes et sous-EPR du lymphome intraoculaire.6 La TCO est devenue indispensable pour le diagnostic et la gestion des séquelles de l’uvéite, telles l’œdème maculaire, les membranes épirétiniennes (MER) et l’atrophie fovéale. Les corrélations avec certaines valeurs prédictives du potentiel visuel peuvent être extrapolées telles les liens entre la vision et l’épaisseur fovéale ou bien des pronostics visuels plus pauvres en présence d’anormalités de jonction du segment intérieur/extérieur (SI/SE) par la TCO, segment intérieur/extérieur (SI/SE) par la TCO, comme le décrivent plus entièrement Pakzad-Vaezi et al.3 Par exemple, de meilleurs indicateurs pronostiques, tels un œdème maculaire sans pathologie de jonction SI/SE qui
peut justifier davantage des thérapies plus agressives, alors que des indicateurs plus faibles peuvent en réduire la logique. Une série de TCO est excellente pour suivre les réactions thérapeutiques ou la récurrence de la maladie telles la résolution d’un œdème maculaire ou les changements de TCO pour le VKH après une thérapie de corticostéroïde, ou la résolution des infiltrations lymphomateuses par la TCO avec thérapie, ce qui peut être détecté à nouveau dans un lymphome intraoculaire récurrent. Le suivi quantitatif des réactions au traitement de l’œdème maculaire dû à l’uvéite n’était pas possible dans l’ère de pré- TCO. Cela a été particulièrement avantageux avec la TCO, vu l’importance de l’œdème maculaire comme mécanisme de perte irréversible de la vue due à l’uvéite. Avec l’incroyable résolution de l’imagerie actuelle qui approche le détail histologique et les nombreuses données nouvelles jamais documentées auparavant, la TCO repousse les frontières de la simple imagerie diagnostique vers une meilleure compréhension de la pathophysiologie médicale concernant l’uvéite. La TCO a élucidé de nouvelles informations concernant les sous-types de l’œdème maculaire de l’uvéite, y compris les décollements de la rétine séreux sous-maculaires (DRSSM), œdème cystoïde maculaire classique (ŒCM), et l’œdème maculaire diffus et ses caractéristiques différentielles, telles que l’occurrence précoce et la plus grande réversibilité ou fucacité du sous-type DRSSM.7 Les modes usuels d’implication de la rétine et de la choroïde, comme la pathologie de la jonction SI/SE, ont été documentés dans des conditions comme le syndrome du point blanc multiple évanescent (SPBMÉ), la choroïdite et la panuvéite multifocales (CPM) et la rétinopathie occulte zonale aigue extérieure (ROZAE) soutenant leur interrelation. L’histoire naturelle de certaines conditions peut aussi être suivie par la TCO comme la résolution de changements SI/SE d’une phase aigue d’un SPBMÉ avec une résolution naturelle de la maladie. La TCO peut permettre de dresser un graphique des anomalies SI/SE des CPM pour faire voir les répartitions péripapillaires ophtalmologiquement normales, mais correspondant à l’élargissement périmétrique de taches aveugles, révélant ainsi la possibilité d’un mécanisme précédemment incompris.8 Une recherche Pubmed pour « la TCO et la dégénérescence maculaire liée à l’âge » en 2012 compte 59 articles alors que la recherche de « la TCO et l’uvéite » en 2012 n’en compte que 20. Cela souligne l’importance de constituer une littérature concernant l’application de la TCO à l’uvéite. La diffusion de l’information à un grand nombre de lecteurs, comme ceux du JCO, peut en accroître la connaissance chez les ophtalmologistes, ce qui peut aider à établir un consensus sur l’utilisation de la TCO pour l’uvéite. Cela est particulièrement important, car les fardeaux du financement, du maintien et de la fourniture de tels diagnostics en ophtalmologie sont refilés de plus en plus aux médecins, souvent dans des CAN J OPHTHALMOL — VOL. 49, NO. 1, FEBRUARY 2014
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Editorial établissements externes, et souvent sans soutien gouvernemental direct. Les situations politiques et fiscales deviennent plus complexes, selon les différences de juridiction entre les provinces. L’établissement d’un consensus chez les praticiens des diverses provinces peut optimiser l’utilisation de la TCO pour l’uvéite et en standardiser l’application. Cela peut renforcer la position des médecins pour la négociation de meilleures structures de remboursement et la définition des indications et du raisonnement du testing, afin de soutenir de façon durable le développement et les dépenses courantes du maintien des technologies actuelles et l’intégration des nouvelles
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technologies dans la pratique pour satisfaire le mieux possible les besoins des patients. Mili Roy, MD, FRCSC
University of Toronto, Toronto, Ontario University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba
Correspondence to: Mili Roy, MD: [email protected] REFERENCE Voir les références à la page 2.
