G Model
MEDCLI-3088; No. of Pages 1 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor
Oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease Sr. Editor: Tras la lectura del excelente trabajo de revisio´n de Expo´sito et al. sobre la anticoagulacio´n oral (ACO) en pacientes con fibrilacio´n auricular (FA) y enfermedad renal cro´nica (ERC)1, nos gustarı´a realizar alguna aportacio´n. Coincidimos con los autores en que las escalas actuales de estimacio´n de riesgo embo´lico (CHA2DS2-VASC) y hemorra´gico (HAS-BLED) infraestiman los riesgos reales de los pacientes con ERC avanzada, especialmente si ya esta´n en hemodia´lisis1. Adema´s, la funcio´n renal puede variar, especialmente en pacientes ancianos con mu´ltiples comorbilidades y polifarmacia concomitante2, lo que dificulta au´n ma´s la toma de decisiones. Por eso los autores concluyen que en pacientes con FA y ERC en estadios terminales (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min) o dia´lisis no parece indicado el tratamiento con ACO o incluso AAS1. Sin embargo, las recomendaciones de la u´ltima guı´a de pra´ctica clı´nica para el tratamiento de la FA publicada en 2014 indican que es razonable prescribir warfarina (INR 2,0 a 3,0) en pacientes con ERC terminal o en dia´lisis cuando tienen una FA no valvular con CHA2DS2-VASc 2 (recomendacio´n clase IIa, nivel de evidencia B), contraindicando el uso de dabigatra´n y rivaroxaban (recomendacio´n clase III, nivel de evidencia C)3. La nueva guı´a tambie´n indica que en pacientes con FA no valvular con ERC moderada a grave con CHA2DS2-VASc 2 se puede considerar el tratamiento con dosis reducidas de nuevos anticoagulantes (dabigatra´n, rivaroxaban, o apixaban), pero su seguridad y eficacia no han sido establecidas (recomendacio´n clase 3 IIb, nivel de evidencia C) . Aunque estas recomendaciones modificarı´an parte de las conclusiones de los autores, en nuestra modesta opinio´n se mantienen las dudas que estos documentan en su revisio´n. La recomendacio´n de la nueva guı´a de anticoagular pacientes con ERC terminal o hemodia´lisis se basa en un estudio de cohortes de
Winkelmayer et al.4, realizado en pacientes ancianos en hemodia´lisis con FA de reciente diagno´stico: 237 pacientes fueron anticoagulados con warfarina, y 948 pacientes, no. El riego de ictus hemorra´gico fue del doble en pacientes anticoagulados (HR = 2,38; IC 95% 1,15-4,96), y el riesgo de ictus isque´mico (HR = 0,92; IC 95% 0,61-1,37), hemorragia gastrointestinal y mortalidad fue similar en ambos grupos. Winkelmayer et al. concluyeron que su estudio no permitı´a una estimacio´n ajustada de la relacio´n riego/beneficio de anticoagular frente a no hacerlo, aconsejando ensayos clı´nicos con la potencia adecuada para determinar los riesgos y beneficios de la indicacio´n de warfarina en pacientes en hemodia´lisis4. Con esta evidencia, hay ma´s razones que antes para anticoagular a los pacientes con FA y ERC en estadios terminales o dia´lisis? ?
Anticoagulacio´n oral en pacientes con fibrilacio´n auricular y enfermedad renal cro´nica
Bibliografı´a 1. Expo´sito V, Seras M, Ferna´ndez-Fresnedo G. Oral anticoagulation in chronic kidney disease with atrial fibrillation. Med Clin (Barc). 2014. 2. Camm AJ, Lip GY, de Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33:2719–47. 3. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC Jr, Cigarroa JE, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014; 129. [Epub ahead of print] 4. Winkelmayer WC, Liu J, Setoguchi S, Choudhry NK. Effectiveness and safety of warfarin initiation in older hemodialysis patients with incident atrial fibrillation. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:2662–8.
˜ oz*, Rene´ Arnaldo Aguilar-Flores, Luis Angel Sa´nchez-Mun Ana Juanatey-Garcı´a y Sara Gonza´lez de Za´rate-Cato´n Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico Universitario de Valladolid, Valladolid, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] ˜ oz). (L.A. Sa´nchez-Mun
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.024 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
˜ oz LA, et al. Anticoagulacio´n oral en pacientes con fibrilacio´n auricular y enfermedad renal Co´mo citar este artı´culo: Sa´nchez-Mun cro´nica. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.024
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Oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease Sr. Editor: Tras la lectura del excelente trabajo de revisio´n de Expo´sito et al. sobre la anticoagulacio´n oral (ACO) en pacientes con fibrilacio´n auricular (FA) y enfermedad renal cro´nica (ERC)1, nos gustarı´a realizar alguna aportacio´n. Coincidimos con los autores en que las escalas actuales de estimacio´n de riesgo embo´lico (CHA2DS2-VASC) y hemorra´gico (HAS-BLED) infraestiman los riesgos reales de los pacientes con ERC avanzada, especialmente si ya esta´n en hemodia´lisis1. Adema´s, la funcio´n renal puede variar, especialmente en pacientes ancianos con mu´ltiples comorbilidades y polifarmacia concomitante2, lo que dificulta au´n ma´s la toma de decisiones. Por eso los autores concluyen que en pacientes con FA y ERC en estadios terminales (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min) o dia´lisis no parece indicado el tratamiento con ACO o incluso AAS1. Sin embargo, las recomendaciones de la u´ltima guı´a de pra´ctica clı´nica para el tratamiento de la FA publicada en 2014 indican que es razonable prescribir warfarina (INR 2,0 a 3,0) en pacientes con ERC terminal o en dia´lisis cuando tienen una FA no valvular con CHA2DS2-VASc 2 (recomendacio´n clase IIa, nivel de evidencia B), contraindicando el uso de dabigatra´n y rivaroxaban (recomendacio´n clase III, nivel de evidencia C)3. La nueva guı´a tambie´n indica que en pacientes con FA no valvular con ERC moderada a grave con CHA2DS2-VASc 2 se puede considerar el tratamiento con dosis reducidas de nuevos anticoagulantes (dabigatra´n, rivaroxaban, o apixaban), pero su seguridad y eficacia no han sido establecidas (recomendacio´n clase 3 IIb, nivel de evidencia C) . Aunque estas recomendaciones modificarı´an parte de las conclusiones de los autores, en nuestra modesta opinio´n se mantienen las dudas que estos documentan en su revisio´n. La recomendacio´n de la nueva guı´a de anticoagular pacientes con ERC terminal o hemodia´lisis se basa en un estudio de cohortes de
Winkelmayer et al.4, realizado en pacientes ancianos en hemodia´lisis con FA de reciente diagno´stico: 237 pacientes fueron anticoagulados con warfarina, y 948 pacientes, no. El riego de ictus hemorra´gico fue del doble en pacientes anticoagulados (HR = 2,38; IC 95% 1,15-4,96), y el riesgo de ictus isque´mico (HR = 0,92; IC 95% 0,61-1,37), hemorragia gastrointestinal y mortalidad fue similar en ambos grupos. Winkelmayer et al. concluyeron que su estudio no permitı´a una estimacio´n ajustada de la relacio´n riego/beneficio de anticoagular frente a no hacerlo, aconsejando ensayos clı´nicos con la potencia adecuada para determinar los riesgos y beneficios de la indicacio´n de warfarina en pacientes en hemodia´lisis4. Con esta evidencia, hay ma´s razones que antes para anticoagular a los pacientes con FA y ERC en estadios terminales o dia´lisis? ?
Anticoagulacio´n oral en pacientes con fibrilacio´n auricular y enfermedad renal cro´nica
Bibliografı´a 1. Expo´sito V, Seras M, Ferna´ndez-Fresnedo G. Oral anticoagulation in chronic kidney disease with atrial fibrillation. Med Clin (Barc). 2014. 2. Camm AJ, Lip GY, de Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33:2719–47. 3. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC Jr, Cigarroa JE, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014; 129. [Epub ahead of print] 4. Winkelmayer WC, Liu J, Setoguchi S, Choudhry NK. Effectiveness and safety of warfarin initiation in older hemodialysis patients with incident atrial fibrillation. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:2662–8.
˜ oz*, Rene´ Arnaldo Aguilar-Flores, Luis Angel Sa´nchez-Mun Ana Juanatey-Garcı´a y Sara Gonza´lez de Za´rate-Cato´n Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico Universitario de Valladolid, Valladolid, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] ˜ oz). (L.A. Sa´nchez-Mun
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.024 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
˜ oz LA, et al. Anticoagulacio´n oral en pacientes con fibrilacio´n auricular y enfermedad renal Co´mo citar este artı´culo: Sa´nchez-Mun cro´nica. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.024
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