Originalarbeiten 1'11
Palliative Lasertherapie in der gynäkologischen Onkologie D. Wal/wiener. S. Rimba ch, M. Kaufm ann. 11. Se timid. D. Poltmann . C. Sohn. D. v. Fournier ', G. Basi ert Universitäts-Fra ue nklinik Heid elber g. Abt. für Gynäkologie und Geburtsh ilfe (Gesc häftsf. Direktor: Prof. Dr. med . G. Baste rn 1 Abt. ruf Gynäkologisc he Ra diologie der Un iversit äts- Frauenklin ik Heid elberg (ÄrztI. Direktor : Prof. Dr. med . D.v. Fournier)
Lokalrezidive bei Mamma- und Genitalkarzi nomen stellen für die betroffen en Patienti nnen eine schwe re psychische und physisch e Belas tung dar. Die stetige Konfronta tion mit der oft sichtbare n und häufig schmerze nde n Tumormanifestati on, die mit erhebliche n pflegerisc he n Probleme n verbunden ist. ste llt eine Indikati on zur Palliativth erapi e nac h Aussc hö pfung aller onkologischen Therapi estrategien dar. Hier bieten die Möglichkeiten der Laseran wendung eine n neu en The ra pieansatz. Bei 45 Pati entinnen mit Lokalr ezid iven bei Mam ma - (n = 29) und Genita lkarzino me n (n = 16) wurde im Rahm en eine r Pilotstu die an der Univers itäts-Fraue nklinik Heid elberg eine pa lliative Laserth erapi e durc hge Zur Tumorresektion. -vaporisation und führt. -koagulation kam en C02- und Nd :YAG-Las er zur Anwe ndu ng, wo be i, wie hier geze igt. die kombinierte Applikation beid er Weilenl än gen ein ne ues Verfahren darste lit.
Ein leit u ng Die Therapie von Lokalr ezidiven beim Mamma- und Genita lkarz inom ste llt insbesondere beim Vo rliegen ubiquitärer Femmetastas en oder bei loka ler Tumorprogression unt er system ischer Horm on- ode r Chemoth erapi e na ch wie vor eine Herau sford erung dar. Oftmals verbieten sich wege n internistische r Kontr aindika tionen, hohe m Alte r oder redu ziert em Allgemeinz usta nd plastisch-chirurgische Eingriffe. Bei maximaler Strahlenvorbe lastung der betroffen en Areale kommt auch eine er neute Rad iatio nicht meh r in Frage. Den noch mu ß gerade in diesen chronisc hen Stadien die Verb esserung de r Lebensqualität therap eutische Zielvors tellung sein (8). Dab ei komm t der lokalen Tumorkontrolle. vor allem vor dem Hintergrund der enorme n physischen und psychi schen Belastung der Patien tin . die sich unun terbroch en durch d ie sichtbare Tumormanifestation oder
Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (199 2) 19 1- 194 © Georg Thieme Verlag Stuttgart . New Yo rk
Palli ati ve Lase r Treatme nt in Gynaecologic a l Onco logy Local rccurren ces of carcino mas of the br east and genitals are a severe psychic and phys ical stra in on the pat ients . Con tinuous confrontation with an often visible an d gene ra lly painful tumou r ma nifesta tion ls an indication for palliative treatme nt , if othe r oncological ther api es ca n no longer be employed. In these cases , the possibility of laser use represents a new th er apeutic approac h. In a pilot study at the Univers ity of Heidelberg. Department of Obstetrics and Gynaecology. a palliative laser the ra py wa s perform ed on 45 pa tients wit h locally recurren t carcmomas of the br east (n = 29) and gen ita ls (n = 16). Carbon dioxide and Nd :YAG lasers were utilized for tumo ur resection, va porisation a nd coagulation. This new concept, the combine d application of both wave lengths has been pro ved to be most efficient.
evtl. tumorbedingte Bewegu ngseinschränku ng mit dem Leiden konfrontiert sieht . auch noc h im Sp ätstadium. eine besonder e Rolle zu. Um eine wen igstens tem poräre San ierun g der häufig ulzeri ert en . supe rinfizierten Tum oren zu er reiche n (3) und mit de m Versu ch tumorbedingte lokale Schme rzen zu lindern. bietet sich zur Palliation eine Laserthera pie an. wobei die Tumorgeweb sdest ruk tion mittels Laserresektion, -vaporisation oder -koagulation durchgefüh rt wir d (10). Ziel der Studie war es. Erfa h runge n mit versc hiedenen Laserw ellenl äng en . allein oder in Kom bination. bei der palliativen Therap ie von Malignom rezidiven zu sa mmeln . Mate r ia l und Met hoden
Ptuientinnen Bei 45 Pati entinnen mit Loka lrezidiven von Mamma- und Genitalka rzinom wurde eine pa lliative La serth era pie durchgeführt (Tab. t ). Dabei han delte es sich um 29 f älle mit Thoraxwan drezidiven von Mamma karz inom. 1 2 Fälle mit Lokalrezidiv en von Vulvaka rzinom. zwei Fälle mit Uterussa r komen. einem Rektum karzinom mit Vulva - und Vag ina lmetasta sen und
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Zusamm en fass ung
192 Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (1 992)
D. Wal/wiener et al. Abb. 1 C02"laserva· porisation eines ad lären Tumors (> 10 cm)und von ~Ien numulären Herden eines Lokalrezidivs bei Mammakarzinom.
Tab. 1 Indikationen und Altersverteilung im Rahmen der Pilotstudie .,palliative l.asertnerapie".
n
Alter
Thoraxwandrezidiv (Mammakarzinom) Vutvakarzinom (LokalrezidivI Uterussarkom (vaginal wachsend) Rektumkarzinom (Vulva-und Vaginalmetastasen) Corpuskarzinom(suburethrales Rezidiv)
29 12 2
38- 86 45-84 64; 66 83
gesamt
45
I
78
Tab.2 Kriterien für eine palliative lokale Lasertherapie in der gynäkologischen Onkologie. - hohes Alter und reduzierter Allgemeinzustand mit großem Operationsrisiko - info/ge internistischer Risiken eingeschränkte Möglichkeiten der plastisch-chirurgischen Therapie - groBe Tumorausdehnung bzw. multiple Befunde - Versagen systemischer Hormon- bzw. Chemotherapien - Zustand nach maximaler Au snutzung der Bestrahlungsmöglichkeiten.
ein suburethrales Rezidiv eines Korpuska rzinoms. In allen Fällen von Thoraxwa ndr ezidiven bei Mammakarzinomen handelt es sich um multiple Befund e mit bis zu 25 isolierten. münzgroßen kutan en Metastasieru ngen . Bei zehn Patientinnen . also etwa einem Drittel der Fälle, lagen Tumoren mit einem Durchmesser von größer als zehn Zentimeter vor. Auch unt er den Lokalrezidiven beim Vulvakarzinom imponierte etwa ein Drittel multifokal. Die Kriterien für die Lasera nwendung sind in Tab . 2 da rgestellt.
Operatives Vo rgehen
•
Abb.3 Rezidiv im vaporiserten Areal einer Hautmetastase bei rezidivierendem Mammakarzinom.
Trotz der unte rschiedlichen Art der Primärtu moren und der Lokalisation ist das operative Vorgehen bei der lase rpalliation weitgehend einheitlich. Die klinische Diagnose wird durch die Entnahme von Probeexzisionen zunächst histologisch gesichert . Dann erfolgt eine sukzessive Therm odestr uktion des Tumorgewebes du rch Resektion oder Koagulation mit den verfügbaren Laserwe llenlängen oder in Kombination von COz- und ND: VAG -laser mit de n maxima l verfügbaren Ausgangsleistungen (W / s) (Abb. 1). Bei großer Tumormasse kann zunächst eine elektrochir urgische Tumorreduktion erfolgen. Die Tumord estruk tion erfolgt bis in makroskopisch nicht befallene Gewebeschichten. Eine spezielle postoperative Wundversorgung über die Abdeckung mit antibiotischer Gaze hinaus ist nicht notwendig. Die Heilung erfolgt du rch Gra nulation.
Ergebnisse Mit der Lasertberapie konnte bei allen 45 operie rte n Patientinnen die palliative Entfer nung der oberflächlich sichtb ar en und palpablen Rezidive und Tumo ranteile erz ielt werd en . Wahren d multiple oberflächliche Befunde bei Mammakarzinom mit dem COz-Laser vaporisiert werd en konnten , kam die Kombina tion au s C02Laser-Vaporisation und Nd : VAG-laser-Koagulation als
neuer Ansatz zum opera tiven Vorge he n in zehn Fällen von Thoraxwan dr ezidiven ebenso zur Anwend ung (Abb. 2), wie in 3 Fällen verhornender Vulvaka rzin om -Rezidive. sowie in zwe i Fällen eines vaginal wachsenden Ute russa rkoms (Abb. 4). In allen Fä llen verlief die Wundheilung entsprechend dem operativen Vorgehen per secund am intentionem inn er halb von im Mittel 6 Wochen. Super infektionen traten aber ebensowenig auf wie andere Komplikationen der Wundheilung. Nach Abklingen des Wund schm erzes nach dr ei bis fünf Tagen stellte sich in allen Fällen eine Besser ung des subjektiven Empfinde ns ein. Mit der Entfern ung der in den meisten Fällen ulzeri erten sichtbaren Turnorantelle. sowie in mehreren Fällen grö ße rer
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Abb. 2 Ergebnis nach palliativer Lasertherapie bei Lokalrezidiv eines Mammakarznons 2 Wochen postoperativ.
Palliative Lasertherapie in der gynäkologischen Onkologie
a
b
Gebnresh. n. Franenheilk. 52 11992) 193
c
Abb. 5 Koagutations-
effekt des Nd: VAGLasers unter Verwendung des Fokussierhandstücks, "non-
contactvlechnk,
a xilläre r Rezidivtumor en nach Mammakarzinom , bei denen post operativ ein vorher besteh endes , die Beweglich keit des Armes erhe blich ein schrä nke ndes Lymphöd em zurückging. konnte subj ektiv ein e deutliche Verbesserung der Lebensqualitä t erzie lt werden. w enn auch ein Einfluß au f objektive Parameter des Krankhe itsverlaufes . wie die Häufi gkeit un d Ausde hnung der Metastasierung un d HeRezid ivierun g oder ga r der Über lebenszeit nicht fes tgeste llt we rden konnt e . Aber gerade in der Verbesserun g der subjektiven und objektiven Leb ensqualitä t im Sinne der Palliati on hat das Ziel der Lasertherapi e besta nden .
Disku ssion Während expe rime ntell-chiru rgisc he Basisstud ien bezüglich der Laser chirurgie von tumortr age nden Mäusen zun ächst vielverspr ech end ersc hie ne n (9 ). hat sich der Lasereinsatz zur Primärtherapie gynäkologisch er Ma lignome nicht bew ährt (2). Die einde utige n Vorteile der las erspezialisi erten Malignomther api e liegen jedoch in der pa llia tiven The ra pie konvention ell-chirurgisch nicht mehr angehbarer Rezidive und w eich tetlmeta sta sen, oft als ultima ratio bei fehl enden therapeutischen Alternativen . Als allgem eine Vorteile de r Laservaporisation und -koagulation von Lokalrezidi ven gegenüber konventio ne ller Skalpe llexzision sin d die we itgehe nde Blut-
trockenh eit des Operations gebietes. Schonung des nichtbefallen en ang renzend en Gew ebes sowie die Wiederh olbarkeit des Eingriffes. der oftmals in Lokalanästh esi e ohne wes entli che Bee int rächtigung der Pa lientin du rchfü hrba r ist, au szuführen (5,6). Im Gegensatz zu der Vaporisa tion von Carcinoma ta in situ , bei der möglichst ge we besc honend mit hohen Energien bei kurzer Expos itionszeit gearbe itet wir d (7), benötigt die pallia tive Abtrag ung von Hezidivtumoren hoh e Energien. im optima len Falle über 60 bis zu 100 \VI s. und lange Expos itionsze iten für maximale Gewebed estruktion . Weil hi er die Tiefenwirkung des COz-Lasers oft nicht ausreichend ist (Abb , 3), kann alternativ der Nd :VAG -Laser mit ei ne r Eindringt iefe bis zu 7 mm eingesetzt werden (Abb . 5) (4). Das koagulierte Tum orgew ebe ist durch sein e gelbliche Verfä rbung vom angrenzend en gesund en Gewebe zu untersch eiden und sequ estri e rt sekundär im Rahm en der Wundh eilung. Die Kombinati on obertl ächlich er Vaporisation mitt els COz-Laser und Erfassung tieferliegen der Tum oranteile bei anschließender Nd : YAG-Laserkoagu lation ers che int hier sinnvoll und stellt deshalb einen neuen Studien ansatz für uns dar.
Zusa mme nfasse nd lä ßt sic h sagen , da ß der Einsatz des Lasers als palliative Maßnahm e zur Beh andlung lokoregionärer Rezidive und Weichteilm eta stasen beim Mammakarzinom. malign en Genitaltumo r sowie Vulva karzinom eine sin nvo lle therape utische Ergänzu ng darste llen ka nn . Gute Ergebnisse hinsich tlich des palliativen Effektes bei der Therapie dürfe n jedoch zunächst nich t darüb er hinwegtäusch en . daß der Effektivität der Laserdestrukt ion von Tumorgew ebe zum einen durch die Subj ektivität bei de r Beurteilung des Erre ichens gesunder Gew ebes chich ten und zum anderen durch die naturg em äße Insuffizien z jegliche r lokaler Therapiemodalitäten bei systemische n Erkrankungen (wie z. B. des Mammakarzi noms) enge Gren zen gesetzt sind . Keinesfalls darf die Laserpalliation darüber hinaus losgelöst vom onkologisch en Gesamtkonzept gesehen werd en. In Zukunft ist zu überprü fen , mit welchen an de ren Thera piemo dalitäte n , wie der Kom bination mit topischer Chemo therapie ode r Bio logical llesp on se Modifiern oder mit der ph otod ynami -
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Abb.4 a Uterussarkom: - initiale elektrochirurgische Abtragung, b - intravaginale Koagulation mit dem Nd :YAG-Laser, c - postoperatives Ergebnis.
194 Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (1992) Lite ratur
1 Bas tert . G.• D. Wa llwiener (Hrsg .): Laser in gynecology; posst bilities and limita tions. Springer Verla g. New Yc rk. Tokio. Heldelberg (992). 2 Dinstl. K.: Surgery of pr imary breast cancer with th e C0 2 laser. Report of 449 oper ations. In: Baste rt G. D. Wallwien er IHrsg.): Laser in gynecology; possibilities a nd limitati ons . Spri nger Verlag. New York, Tokio. Heidelberg (1992) . 3 Giebel, G. D., K. Ja eger : Die Ver sorgung de s fortgeschrittenen Mamm akarzinoms, des Loka lrezidivs und des Strahlens cha dens . In Giebel G. D., K. Ja eger, G. B. Stark {llrsg.): ßr ustre konstruktion nach Mammakarzinom . Spri nger Ve rlag. New York . Tokio. Heidelberg. Rom ( 990) 75-85. 4 Hofstetter, A., F. Frank: The Nd : VAG Laser in urology. Ra che Edition. Basel (1980). 5 J ako. G. J .: New strategies a nd initiatives in cancer tr ea tment . Lasers Surg. Med . 7 (1987) 717 -71 8. 6 Kaplan. 1.. S. GiIler: C0 2 las er surgery. Springe r. Berlin !Heidelberg. New York, Tokyo (1984) 20-23. 7 Leuchter. R. S.. D. E. Townsend. N. F. Hacker, R. G. Pr itc rius. L. D. Lagesse. M. E. Wade: Trea tme nt of Vulvar Carc inoma in Situ with the Cöz -Laser. Gynecol. oncol. 19 (984) 3 14-322 . 8 Schmld t-Matt hiesen , H.. G. Basten (Hrsg .): Gynäkologische Onkologie 3. Auflage Schatta uer-Verlag , Stuttgart. New York (987). 9 Wallwiener, D.. S. Hirnbach. D. Pellmann . U. Kltnger. W. Stolz. M. Block, G. Basten. D. von Fourn ier: Laser Surgery in Gynecologica l Gncology. Part I: Experime ntal Resu lts: Rela pse and metastaue behavi our of the Lewls lung-ca rcinoma sub seque nt to Cöa -la ser surgery of the primary tumor. An experimenta l model to compare the efTectiveness of various Cöa -laser ap plication techniques. Eur. J . Gyna ec. Onco!. 11 (1990 ) 33 1 -341. 10 Wa llwiener. D., H. Schm td. S. Hirnbach. D. Pollmann, W. Stolz, A. BubnofT, M. Kau fma nn, D. v. Foum ier; G. Bastert : La ser palliati on of locoregi ona l recurrences of breast cancer. Eur. J . Gyna ec. Onco!. 12 (99 1) 351- 357.
Dr. med. D. Wal/wiener Univers itäts-Fra uenklinik Abteilung für Gynäkologie und Geburts hilfe mit Poliklinik Voßstr. 9 6900 Heidelberg
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sehen Tumordestrukti on. die Laserchirurgie sinnvoll kombiniert werd en kann und welchen Stellenwert sie im onkologischen Gesa mtkonzept einnimmt.
D. Wal/wiener et al.
Palliative Lasertherapie in der gynäkologischen Onkologie D. Wal/wiener. S. Rimba ch, M. Kaufm ann. 11. Se timid. D. Poltmann . C. Sohn. D. v. Fournier ', G. Basi ert Universitäts-Fra ue nklinik Heid elber g. Abt. für Gynäkologie und Geburtsh ilfe (Gesc häftsf. Direktor: Prof. Dr. med . G. Baste rn 1 Abt. ruf Gynäkologisc he Ra diologie der Un iversit äts- Frauenklin ik Heid elberg (ÄrztI. Direktor : Prof. Dr. med . D.v. Fournier)
Lokalrezidive bei Mamma- und Genitalkarzi nomen stellen für die betroffen en Patienti nnen eine schwe re psychische und physisch e Belas tung dar. Die stetige Konfronta tion mit der oft sichtbare n und häufig schmerze nde n Tumormanifestati on, die mit erhebliche n pflegerisc he n Probleme n verbunden ist. ste llt eine Indikati on zur Palliativth erapi e nac h Aussc hö pfung aller onkologischen Therapi estrategien dar. Hier bieten die Möglichkeiten der Laseran wendung eine n neu en The ra pieansatz. Bei 45 Pati entinnen mit Lokalr ezid iven bei Mam ma - (n = 29) und Genita lkarzino me n (n = 16) wurde im Rahm en eine r Pilotstu die an der Univers itäts-Fraue nklinik Heid elberg eine pa lliative Laserth erapi e durc hge Zur Tumorresektion. -vaporisation und führt. -koagulation kam en C02- und Nd :YAG-Las er zur Anwe ndu ng, wo be i, wie hier geze igt. die kombinierte Applikation beid er Weilenl än gen ein ne ues Verfahren darste lit.
Ein leit u ng Die Therapie von Lokalr ezidiven beim Mamma- und Genita lkarz inom ste llt insbesondere beim Vo rliegen ubiquitärer Femmetastas en oder bei loka ler Tumorprogression unt er system ischer Horm on- ode r Chemoth erapi e na ch wie vor eine Herau sford erung dar. Oftmals verbieten sich wege n internistische r Kontr aindika tionen, hohe m Alte r oder redu ziert em Allgemeinz usta nd plastisch-chirurgische Eingriffe. Bei maximaler Strahlenvorbe lastung der betroffen en Areale kommt auch eine er neute Rad iatio nicht meh r in Frage. Den noch mu ß gerade in diesen chronisc hen Stadien die Verb esserung de r Lebensqualität therap eutische Zielvors tellung sein (8). Dab ei komm t der lokalen Tumorkontrolle. vor allem vor dem Hintergrund der enorme n physischen und psychi schen Belastung der Patien tin . die sich unun terbroch en durch d ie sichtbare Tumormanifestation oder
Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (199 2) 19 1- 194 © Georg Thieme Verlag Stuttgart . New Yo rk
Palli ati ve Lase r Treatme nt in Gynaecologic a l Onco logy Local rccurren ces of carcino mas of the br east and genitals are a severe psychic and phys ical stra in on the pat ients . Con tinuous confrontation with an often visible an d gene ra lly painful tumou r ma nifesta tion ls an indication for palliative treatme nt , if othe r oncological ther api es ca n no longer be employed. In these cases , the possibility of laser use represents a new th er apeutic approac h. In a pilot study at the Univers ity of Heidelberg. Department of Obstetrics and Gynaecology. a palliative laser the ra py wa s perform ed on 45 pa tients wit h locally recurren t carcmomas of the br east (n = 29) and gen ita ls (n = 16). Carbon dioxide and Nd :YAG lasers were utilized for tumo ur resection, va porisation a nd coagulation. This new concept, the combine d application of both wave lengths has been pro ved to be most efficient.
evtl. tumorbedingte Bewegu ngseinschränku ng mit dem Leiden konfrontiert sieht . auch noc h im Sp ätstadium. eine besonder e Rolle zu. Um eine wen igstens tem poräre San ierun g der häufig ulzeri ert en . supe rinfizierten Tum oren zu er reiche n (3) und mit de m Versu ch tumorbedingte lokale Schme rzen zu lindern. bietet sich zur Palliation eine Laserthera pie an. wobei die Tumorgeweb sdest ruk tion mittels Laserresektion, -vaporisation oder -koagulation durchgefüh rt wir d (10). Ziel der Studie war es. Erfa h runge n mit versc hiedenen Laserw ellenl äng en . allein oder in Kom bination. bei der palliativen Therap ie von Malignom rezidiven zu sa mmeln . Mate r ia l und Met hoden
Ptuientinnen Bei 45 Pati entinnen mit Loka lrezidiven von Mamma- und Genitalka rzinom wurde eine pa lliative La serth era pie durchgeführt (Tab. t ). Dabei han delte es sich um 29 f älle mit Thoraxwan drezidiven von Mamma karz inom. 1 2 Fälle mit Lokalrezidiv en von Vulvaka rzinom. zwei Fälle mit Uterussa r komen. einem Rektum karzinom mit Vulva - und Vag ina lmetasta sen und
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Zusamm en fass ung
192 Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (1 992)
D. Wal/wiener et al. Abb. 1 C02"laserva· porisation eines ad lären Tumors (> 10 cm)und von ~Ien numulären Herden eines Lokalrezidivs bei Mammakarzinom.
Tab. 1 Indikationen und Altersverteilung im Rahmen der Pilotstudie .,palliative l.asertnerapie".
n
Alter
Thoraxwandrezidiv (Mammakarzinom) Vutvakarzinom (LokalrezidivI Uterussarkom (vaginal wachsend) Rektumkarzinom (Vulva-und Vaginalmetastasen) Corpuskarzinom(suburethrales Rezidiv)
29 12 2
38- 86 45-84 64; 66 83
gesamt
45
I
78
Tab.2 Kriterien für eine palliative lokale Lasertherapie in der gynäkologischen Onkologie. - hohes Alter und reduzierter Allgemeinzustand mit großem Operationsrisiko - info/ge internistischer Risiken eingeschränkte Möglichkeiten der plastisch-chirurgischen Therapie - groBe Tumorausdehnung bzw. multiple Befunde - Versagen systemischer Hormon- bzw. Chemotherapien - Zustand nach maximaler Au snutzung der Bestrahlungsmöglichkeiten.
ein suburethrales Rezidiv eines Korpuska rzinoms. In allen Fällen von Thoraxwa ndr ezidiven bei Mammakarzinomen handelt es sich um multiple Befund e mit bis zu 25 isolierten. münzgroßen kutan en Metastasieru ngen . Bei zehn Patientinnen . also etwa einem Drittel der Fälle, lagen Tumoren mit einem Durchmesser von größer als zehn Zentimeter vor. Auch unt er den Lokalrezidiven beim Vulvakarzinom imponierte etwa ein Drittel multifokal. Die Kriterien für die Lasera nwendung sind in Tab . 2 da rgestellt.
Operatives Vo rgehen
•
Abb.3 Rezidiv im vaporiserten Areal einer Hautmetastase bei rezidivierendem Mammakarzinom.
Trotz der unte rschiedlichen Art der Primärtu moren und der Lokalisation ist das operative Vorgehen bei der lase rpalliation weitgehend einheitlich. Die klinische Diagnose wird durch die Entnahme von Probeexzisionen zunächst histologisch gesichert . Dann erfolgt eine sukzessive Therm odestr uktion des Tumorgewebes du rch Resektion oder Koagulation mit den verfügbaren Laserwe llenlängen oder in Kombination von COz- und ND: VAG -laser mit de n maxima l verfügbaren Ausgangsleistungen (W / s) (Abb. 1). Bei großer Tumormasse kann zunächst eine elektrochir urgische Tumorreduktion erfolgen. Die Tumord estruk tion erfolgt bis in makroskopisch nicht befallene Gewebeschichten. Eine spezielle postoperative Wundversorgung über die Abdeckung mit antibiotischer Gaze hinaus ist nicht notwendig. Die Heilung erfolgt du rch Gra nulation.
Ergebnisse Mit der Lasertberapie konnte bei allen 45 operie rte n Patientinnen die palliative Entfer nung der oberflächlich sichtb ar en und palpablen Rezidive und Tumo ranteile erz ielt werd en . Wahren d multiple oberflächliche Befunde bei Mammakarzinom mit dem COz-Laser vaporisiert werd en konnten , kam die Kombina tion au s C02Laser-Vaporisation und Nd : VAG-laser-Koagulation als
neuer Ansatz zum opera tiven Vorge he n in zehn Fällen von Thoraxwan dr ezidiven ebenso zur Anwend ung (Abb. 2), wie in 3 Fällen verhornender Vulvaka rzin om -Rezidive. sowie in zwe i Fällen eines vaginal wachsenden Ute russa rkoms (Abb. 4). In allen Fä llen verlief die Wundheilung entsprechend dem operativen Vorgehen per secund am intentionem inn er halb von im Mittel 6 Wochen. Super infektionen traten aber ebensowenig auf wie andere Komplikationen der Wundheilung. Nach Abklingen des Wund schm erzes nach dr ei bis fünf Tagen stellte sich in allen Fällen eine Besser ung des subjektiven Empfinde ns ein. Mit der Entfern ung der in den meisten Fällen ulzeri erten sichtbaren Turnorantelle. sowie in mehreren Fällen grö ße rer
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 2 Ergebnis nach palliativer Lasertherapie bei Lokalrezidiv eines Mammakarznons 2 Wochen postoperativ.
Palliative Lasertherapie in der gynäkologischen Onkologie
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b
Gebnresh. n. Franenheilk. 52 11992) 193
c
Abb. 5 Koagutations-
effekt des Nd: VAGLasers unter Verwendung des Fokussierhandstücks, "non-
contactvlechnk,
a xilläre r Rezidivtumor en nach Mammakarzinom , bei denen post operativ ein vorher besteh endes , die Beweglich keit des Armes erhe blich ein schrä nke ndes Lymphöd em zurückging. konnte subj ektiv ein e deutliche Verbesserung der Lebensqualitä t erzie lt werden. w enn auch ein Einfluß au f objektive Parameter des Krankhe itsverlaufes . wie die Häufi gkeit un d Ausde hnung der Metastasierung un d HeRezid ivierun g oder ga r der Über lebenszeit nicht fes tgeste llt we rden konnt e . Aber gerade in der Verbesserun g der subjektiven und objektiven Leb ensqualitä t im Sinne der Palliati on hat das Ziel der Lasertherapi e besta nden .
Disku ssion Während expe rime ntell-chiru rgisc he Basisstud ien bezüglich der Laser chirurgie von tumortr age nden Mäusen zun ächst vielverspr ech end ersc hie ne n (9 ). hat sich der Lasereinsatz zur Primärtherapie gynäkologisch er Ma lignome nicht bew ährt (2). Die einde utige n Vorteile der las erspezialisi erten Malignomther api e liegen jedoch in der pa llia tiven The ra pie konvention ell-chirurgisch nicht mehr angehbarer Rezidive und w eich tetlmeta sta sen, oft als ultima ratio bei fehl enden therapeutischen Alternativen . Als allgem eine Vorteile de r Laservaporisation und -koagulation von Lokalrezidi ven gegenüber konventio ne ller Skalpe llexzision sin d die we itgehe nde Blut-
trockenh eit des Operations gebietes. Schonung des nichtbefallen en ang renzend en Gew ebes sowie die Wiederh olbarkeit des Eingriffes. der oftmals in Lokalanästh esi e ohne wes entli che Bee int rächtigung der Pa lientin du rchfü hrba r ist, au szuführen (5,6). Im Gegensatz zu der Vaporisa tion von Carcinoma ta in situ , bei der möglichst ge we besc honend mit hohen Energien bei kurzer Expos itionszeit gearbe itet wir d (7), benötigt die pallia tive Abtrag ung von Hezidivtumoren hoh e Energien. im optima len Falle über 60 bis zu 100 \VI s. und lange Expos itionsze iten für maximale Gewebed estruktion . Weil hi er die Tiefenwirkung des COz-Lasers oft nicht ausreichend ist (Abb , 3), kann alternativ der Nd :VAG -Laser mit ei ne r Eindringt iefe bis zu 7 mm eingesetzt werden (Abb . 5) (4). Das koagulierte Tum orgew ebe ist durch sein e gelbliche Verfä rbung vom angrenzend en gesund en Gewebe zu untersch eiden und sequ estri e rt sekundär im Rahm en der Wundh eilung. Die Kombinati on obertl ächlich er Vaporisation mitt els COz-Laser und Erfassung tieferliegen der Tum oranteile bei anschließender Nd : YAG-Laserkoagu lation ers che int hier sinnvoll und stellt deshalb einen neuen Studien ansatz für uns dar.
Zusa mme nfasse nd lä ßt sic h sagen , da ß der Einsatz des Lasers als palliative Maßnahm e zur Beh andlung lokoregionärer Rezidive und Weichteilm eta stasen beim Mammakarzinom. malign en Genitaltumo r sowie Vulva karzinom eine sin nvo lle therape utische Ergänzu ng darste llen ka nn . Gute Ergebnisse hinsich tlich des palliativen Effektes bei der Therapie dürfe n jedoch zunächst nich t darüb er hinwegtäusch en . daß der Effektivität der Laserdestrukt ion von Tumorgew ebe zum einen durch die Subj ektivität bei de r Beurteilung des Erre ichens gesunder Gew ebes chich ten und zum anderen durch die naturg em äße Insuffizien z jegliche r lokaler Therapiemodalitäten bei systemische n Erkrankungen (wie z. B. des Mammakarzi noms) enge Gren zen gesetzt sind . Keinesfalls darf die Laserpalliation darüber hinaus losgelöst vom onkologisch en Gesamtkonzept gesehen werd en. In Zukunft ist zu überprü fen , mit welchen an de ren Thera piemo dalitäte n , wie der Kom bination mit topischer Chemo therapie ode r Bio logical llesp on se Modifiern oder mit der ph otod ynami -
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Abb.4 a Uterussarkom: - initiale elektrochirurgische Abtragung, b - intravaginale Koagulation mit dem Nd :YAG-Laser, c - postoperatives Ergebnis.
194 Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (1992) Lite ratur
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Dr. med. D. Wal/wiener Univers itäts-Fra uenklinik Abteilung für Gynäkologie und Geburts hilfe mit Poliklinik Voßstr. 9 6900 Heidelberg
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sehen Tumordestrukti on. die Laserchirurgie sinnvoll kombiniert werd en kann und welchen Stellenwert sie im onkologischen Gesa mtkonzept einnimmt.
D. Wal/wiener et al.
