Vortrag 12

Pathophysiologie der Urethralklappen P. Reifferscheid

Zusammenfassung Die pathophysiologischen Konsequenzen der kongenitalen Harnwegsobstruktion durch hintere Harnröhrenklappen werden in Form einer .. bersicht besprochen. Dabei wird besonderes Gewicht auf die Auswirkungen der fetalen Harnstauung auf Entwicklung von Struktur und Funktion des harnableitenden Systems und der iere gelegt einschließlich der Beziehungen zwischen ierendysplasie und vesikoureteralem Reflux. Operative und medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten werden diskutiert.

Schlüsselwörter ------------Urethralklappen - Pathophysiologie Harnblase - Harnleiter - Niere/Entwicklung - Struktur Funktion ierendysplasie - Vesikoureteraler Reflux Urinaszites - Oligohydramnion - Fetalchirurgie

Pathophy iology of Posterior Urethral alve The pathophysiology of congenital urinary tract obstruction by posterior urethral valves is reviewed. Emphasis is on the effects of fetal urinary obstruction on the development of the structure and functioning of the urinary system and of the kidney, including the correlation between renal dysplasia and vesicoureteral reflux. Possibilities of surgery and drug treatment are discussed.

Key wo_r_ds

Hintere Harnröhrenklappen können - obwohl anatomisch nur eine unscheinbare Membran - weitreichende Folgen für die Entwicklung des Feten haben (43), die besonders die Entwicklung der Lunge und die des Harntrakts betreffen. Die folgende Übersicht will die bekannten pathophysiologisehen Veränderungen des Harntrakts - distal beginnend - zusammenfassen und die Auswirkungen der Ob truktion auf Entwicklung und Funktion der ieren an klini ehen und tierexperimentellen Beispielen diskutieren. Abschließend sollen pezielle Aspekte wie Urinaszites, Oligohydramnion und die Möglichkeiten einer fetalen Intervention angesprochen werden. Proximal der Klappen kommt es in der Harnröhre selbst zu einer Dilatation und Elongation, ein Bild, das vom Miktionszysturethrogramm her bekannt ist (Abb. 1). Der scheinbar enge, manchmal obstruktiv wirkende Blasenhals i t Teil der Detrusorhypertrophie und niemals tatsächlich obstruktiv. Dies betonen zahlreiche Autoren wie Stephens (100), Parkkulainen (83) und King (56). Die Inzision des Blasenhai es, die heute als obsolet angesehen werden muß, war in der Vergangenheit eine häufige Ursache für Harninkontinenz nach Klappenresektion (18, 21). Die fetale Harnblase ist sonographisch frühestens ab der 15. Schwanger chaftswoche zu erkennen (22). In der 32. Woche hat sie eine Kapazität von 10 ml und füllt ich mit einer Flußrate von 10 bis 12 mllStunde. In der 40. Woche beträgt die Kapazität 40 ml, die Füllung erfolgt mit 27 mll Stunde. Die fetale Harnblase entleert sich alle 60 bis 90 Minuten (17, 59). Obstruierte fetale Harnblasen können enorme Urinvolumina enthalten. So berichtet AlcFadyen (70) über

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Posterior urethral valves - Pathophysiology - Urinary bladder - reter - Kidney/development - Morphology - Function - Renal dysplasia - Vesicoureteric reflux - Urinary ascites - Oligohydramnios - Fetal surgery

Eingegangen am 16. März 1989 Z Kinderehir 45 (1990) 12-20 © Hippokrates Verlag Stullgart

Abb. 1 K., Florian, *22.7. 86; Mlktlonszysturethrogramm Im Alter von 10 Wochen: Pseudostenose des Blasenhalses Infolge Detrusorhypertrophie.

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hirurgi ehe Abteilung de Altonaer Kinderkrankenhauses, Hamburg

Pathophy iologie der Crethralklappen

Um den Harnbla eninhalt gegen den erhöhten Widerstand zu entleeren, muß der Detrusor einen höheren Druck aufbauen, also mehr leisten. Dies führt in der fetalen, sich noch entwickelnden Harnblase nicht nur zu einer Hypertrophie, ondern auch zu einer Hyperplasie der Muskelfasern (111) sowie zu einer verstärkten cholinergen Innervation (21, 45, 52). Deshalb ist die kongenitale Blasenwandhypertrophie im Gegensatz zur erworbenen eher spastisch und hyperreflexiv (21), in Einzelfällen so ausgeprägt, daß postpartal nach Einlegen eines suprapubischen oder trans urethralen Katheters eine über mehrere Tage anhaltende Obstruktion des intramuralen Harnleiters mit kompletter Anurie resultieren kann. Der erhöhte Blasendruck - Mildenberger und Fendel (72) haben im Tierversuch bis zu 70 cm Wassersäule, mehr als das Doppelte des ormalweltes gemessen - hat die Entwicklung von Bla endivertikeln zur Folge, mei t paraureteral gelegen. Ihre Häufigkeit 'wird in der Literatur mit 35 bis 45 % angegeben (21, 60). Gelegentlich kann man ein Urachusdivertikel bei hinteren Harnröhrenklappen beobachten, jedoch nie einen per istierenden, d. h. offenen Urachus wie bei ~ eugeborenen mitPrune-belly-SY1]drom (101) (Abb. 2).

Die intrauterin entstandenen Strukturveränderungen der Harnblase und die damit \'erbundenen Funktionsstörungen bilden sich nach Beseitigung des subvesikalen Abflußhindernisses nicht immer vollständig zurück. Tabelle 2 gibt eine Übersicht über mögliche Ursachen einer postobstruktiven Blasenentleerungsstörung bei Kindern mit hinteren Harnröhrenklappen. Tab.2 Formen von Blasenentleerungsstörungen nach Ablation postenorer Urethral klappen. - myogene Detrusorinsuffizienz - erhöhter MIktionsdruck - hyperaktiver Detrusor

- verminderte BlasenkapazItät - fehlende Blasen-Compllance (nach 9, 16, 35, 92)

Mit myogener Detrusorinsuffizienz ist die dekompensierte dilatierte Harnblase gemeint, die zu einer Kontraktion nicht mehr fähig ist. ach Churchill et al (21) ist die Kombination von unzureichender Blasenkapazität und hyperaktivem Detrusor typisch für eine während der Fetalentwicklung wirksame Blasenobstruktion. rsache für eine fehlende Compliance der Harnblase nach Ablation der Klappen könnte eine vermehrte interstitielle Fibrose sein (7), Bei großen Urinvolumina, wie sie bei einem Teil der Patienten mit hinteren Harnröhrenklappen infolge eines erworbenen nephrogenen Diabete insipidus vorkommen können, wird sich eine so gestörte Blasenfunktion besonders nachteilig auswirken. Der Muskelmantel des Harnleiters entwickelt sich von der 16. bis 18. Woche mit Ausnahme des intramuralen Uretersegments. Dort bildet er sich bis zur 36. Woche (82). In die Harnleiter kann sich ein erhöhter Blasendruck nur dann fortsetzen, wenn der ureterovesikale Übergang inkompetent ist, also ein Reflux besteht. Dies ist bei 30 bis über 70 % der Säuglinge mit hinteren Harnröhrenklappen der Fall, und zwar um so häufiger je jünger das Kind ist (39, 58, 96), Die Mehrzahl der Refluxe ist einseitig, die linke Seite ist deutlich häufiger betroffen (19, 49). Dreißig bis 60 % der Refluxe sistieren spontan nach Entfernung der Klappe (21, 25, 53).

Abb.2 H., Raffael, *23.4. 84; Mlktlonszysturethrogramm Im Alter von 2 Wochen: Urachusdlvertlkel bel hinteren Harnröhrenklappen.

Die Harnblase kompensiert die Obstruktion durch einen erhöhten Miktionsdruck und eine verlängerte Miktionsdauer. Der Harn kann nur mit geringer Flußrate entleert werden, der Detrusor ist - jedenfall im in-vitro-Versuch an der ausgewachsenen Harnbla e - bei wiederholter Stimulation rasch erschöpfbar. Restharn tritt erst bei Dekompensation des Detrusors auf (24, 63) (Tab. 1). Tab. 1

SubvesIkale Obstruktion führt zu.

- erhöhtem MIktionsdruck - verminderter Entleerungsrate

- verlangerter MIktionsdauer - rascher Detrusor-Erschöpfbarkelt nach Levm et al (63) -----

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Die Pathogenese des vesikoureteralen Refluxes bei hinteren Harnröhrenklappen wird kontrovers diskutiert. Stephens (100) nimmt aufgrund pathologisch-anatomischer Untersuchungen eine primäre Anomalie der Ureterknospe mit Lateralisation des Harnleiterostium an. In histologischen Serienschnitten konnte er zeigen, daß bei Kindern mit hinteren Harnröhrenklappen das submuköse Uretersegment teilweise oder vollständig fehlt. Paraureterale Divertikel oder gar die Extravesikalisation der Harnleitermündung sind weitere mögliche Ursachen für die Inkompetenz des ureterovesikalen Übergangs. Denkbar ist schließlich auch eine obstruktionsbedingte sekundäre Dekompensation der Trigonalmuskulatur. Dies hätte einen insuffizienten Verschluß der Harnleitermündung während der Miktion zur Folge. Für diese Hypothese sprechen sowohl tierexperimentelle Befunde von Mildenberger und Fendel (72) als auch eigene Beobachtungen an neugeborenen Schweinen mit subvesikaler Stenosierung der Urethra. 1\1ildenberger und Fendel (72) haben im Tiermodell gezeigt, daß auch und gerade bei intaktem ureterovesikalem Übergang ein subvesikales Abflußhindernis zu einer pro-

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einen 16 Wochen alten Feten mit 250 ml Blasenvolumen, Gadziala (34) über einen 27 Wochen alten Feten mit 1000 ml, was fast dem normalen Körperge\vicht in diesem Lebensalter entspricht.

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P. ReijJerscheid

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gredienten Harnleiterdilatation führt. Während der Miktion sind die Harnleiterostien verschlossen. Dieser Verschluß ist adrenergisch gesteuert und wird von der Trigonalmuskulatur und der in dieser verankerten Längsmuskulatur des Harnleiters bewerkstelligt. Verlängert sich die Miktionszeit infolge eines subvesikalen Abflußhindernisses zunehmend, so bleibt auch der aktive Ostiumverschluß immer länger bestehen. Der während dieser Zeit produzierte Urin kann vom Harnleiter nicht in die Blase weitertransportiert werden und staut sich im oberen Harntrakt (108). Ähnlich der Detrusormuskulatur reagiert die Muskulatur des Harnleiters auf den Harnstau mit einer Hyperplasie und Hypertrophie der Muskelfasern (26, 72, 82, 99), woraus die oft eindrucksvolle Verlängerung, der gewundene Verlauf und die Wandverdickung des Harnleiters resultieren (Abb. 3 und 4). Nach Entfernung der Klappen kann es zu einer Entlastung der oberen Harnwege kommen. Nicht selten bleiben

100000

90000 80000 70000 ~

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Tab.3

Persistierende Ureterdilatation nach Ablation posteriorer Urethralklappen.

Ursachen -

erworbener nephrogener Diabetes insipidus Ureterwandfibrose ohne Obstruktion/Reflux Obstruktion am ureterovesikalen Übergang vesiko-ureteraler Reflux Blasenentleeru ngsstörung rezidivierende Harnwegsinfekte (selten)

Eine anhaltend vermehrte Diurese infolge eines erworbenen Diabetes insipidus kann - wie beim zentralen Diabetes insipidus auch - einen Megaureter vortäuschen. Ein dekompensierter Harnleiter mit interstitieller Fibrose wird sich kaum noch tonisieren. Eine echte Obstruktion am ureterovesikaIen Übergang ist selten und auch mit invasiven Methoden wie z. B. dem Whitaker-Test nicht immer eindeutig festzustellen (15). Ist sie bewiesen - und nur dann - ist eine Ureterneueinpflanzung erfolgversprechend (51, 110). Ein persistierender Reflux wird, wenn er nicht mit einer funktionslosen Niere kombiniert ist, besser konservativ behandelt, in der Regel durch Beseitigung der Blasenentleerungsstörung. Im allgemeinen sind die Ergebnisse der Ureterneueinpflanzung bei hinteren Harnröhrenklappen sehr enttäuschend (6, 25).

Glassberg et al (35) haben für die Klassifikation der persistierenden Ureterdilatation nach Beseitigung des subvesikalen Hindernisses ein einfaches Schema angegeben (Tab. 4). Eine Harnleiterobstruktion nur bei voller, nicht aber bei leerer Harnblase kann operativ z. B. durch Bla-

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~ 50000 CI)

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die Harnleiter jedoch über längere Zeit (Monate und Jahre) weit und geschlängelt. In Tabelle 3 sind einige mögliche Ursachen für diesen Befund zusammengestellt.

f normal

I UreterObstr.

Tab.4

I Urethral- V-U Obstr. Reflux

Klassifikation der persistierenden Ureterdilatation nach Ablation posteriorer Urethralklappen.

Keine Obstruktion bei leerer Blase Keine Obstruktion bei Blasenfüllung

nicht Prune refluxlver/ belly nicht Syndrom obstrukt. Megauret.

Muskelzellzahl pro Harnleiterquerschnitt (10 ~ Dicke) von pathologischen kindlichen Ureteren. Mittelwerte sowie Höchst- und Mindestwerte. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus 100.)

Abb.3

II

Keine Obstruktion bei leerer Blase Obstruktion bei Blasenfüllung

111

Obstruktion bei leerer Blase Obstruktion bei Blasenfüllung

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v-U Reflux

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nicht refluxiver/ nicht obstruktIver Megaureter

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Abb.4 Muskelzellvolumen von normalen Ureteren und von Megaureteren. Die Mittelwerte für obstruierte Ureteren sind fast doppelt so hoch wie die Normalwerte. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus 100.)

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senaugmentationsplastik, konservati\- durch intermittierenden Katheteri mu (16) behandelt werden oder medikamentös mit Anticholinergika oder lpha-Blockern (21). Die Konsequenz der subvesikalen Obstruktion für da ierenbecken ist prinzipiell die gleiche wie für die Harnblase und die Harnleiter. Es muß jedoch betont werden, daß bei intrauterin wirksam werdender Obstruktion die Erweiterung des Nierenbeckens wesentlich weniger ausgeprägt sein kann als die der Harnleiter (8, 20, 36). Eine fehlende Hydronephrose pricht nicht gegen ein subvesikales Abflußhindernis (11). Die iere bildet sich nach der 5. Woche durch Kontakt der Ureterkno pe mit dem metanephrogenen Blastem. Die Teilung der reterknospe ist um die 20. Woche herum abgeschlo en. Kortikale ephren bilden sich noch bis zur 32. bis 36. Woche (85) (Abb. 5). 1.0

Gesamtzahl der Glomerula In Nieren Im Alter von 2, 5, 7 und 10 Monaten

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Monate

thophysiologische Untersuchungen. Summarisch kann man sagen (8, 94), daß die glomeruläre Filtrationsrate in gestauten ieren erniedrigt ist, aber auch normal ein kann; daß der renale Blutfluß nach anfänglichem Anstieg meist erheblich zurückgeht (im Tierversuch auf etwa 30 % des Ausgangswertes innerhalb von einer Woche) und daß der Urin hyposthenurisch wird (94). An der Funktionsänderung der fetalen iere bei inkompiettel' chronischer Harnabflußstörung sind renale Prostaglandine sowie das Renin-Angiotensin-System beteiligt (13,50,61, 112). Der ansteigende hydrostatische Druck im Nierenbecken überträgt sich über die Sammelrohre auf das Nierenparenchym und beeinträchtigt so die Nierendurchblutung (57). Das Ausmaß des Schadens wird bestimmt durch den Grad der Obstruktion, die Dauer der Obstruktion, die Fähigkeit intraund extrarenaler Strukturen, sich dem Druckanstieg anzupassen und schließlich durch die verschiedenen Möglichkeiten des rinrückflusses (pyelovenös, pyelolymphatisch, pyelotubulär und pyelointerstitiell). Morphologisch reagieren die ieren auf die subvesikale Obstruktion mit einer progredienten Atrophie, die Hodson (47, 48) anhand klinischer und tierexperimenteller Beobachtungen ausführlich beschrieben hat. Typisch sind die Verplumpung der Kelche, die Abflachung der Papillen, eine zunehmende, segmentär betonte interstitielle Fibrose mit progredientel' Rarefizierung des Parenchym.

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P2 Perioden ampullarer Aktivitat Abb. 5 Anstieg der Glomerulumzahl wahrend der Fetalentwicklung Die Ellipsen zeigen die Gesamtzahl der Glomerula von 6 fetalen Nieren. Darunter Sind die 4 Perioden ampullarer AktiVität In Beziehung zur Glomerulumzahl aufgetragen. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus 100.)

Die obstruktive ephropathie wird durch die Kombination der Stauung mit einem vesi koureteralen Reflux eindrucksvoll verstärkt. Hierbei handelt es sich um einen intrauterin beginnenden, sterilen Reflux (62), der die sich entwikkelnde iere vollständig zer tören kann. Rabinowitz et al (86) fanden eine funktionslose Niere in 10 von 12 Einheiten mit massivem vesikoureteralen Reflux. Der Urinrückfluß aus dem gestauten ierenbecken ins ierenparenchym auf pyelotubulärem oder pyelointerstitiellem Weg läßt sich vereinzelt auch noch bei eugeborenen mit hinteren Harnröhrenklappen nachweisen (Abb. 6). In der Mehrzahl der Fälle ist die narbige Zerstörung der Papillen jedoch so weit fortgeschritten, daß ein in-

Sonographisch sind die ieren etwa von der 15. Woche an zu erkennen, regelmäßig zwischen der 17. und 22. Woche (4, 22, 33). Die fetale Urinproduktion beginnt zwischen der 9. und 12. Woche (4,37,66). Die Funktion der fetalen iere wurde an Feten von chafen und von Primaten untersucht. Die Ge amtfunktion scheint gering zu sein und etwa von der 20. Woche an lediglich der Aufrechterhaltung einer ausreichenden Fruchtwassermenge zu dienen (14). Renale Durchblutung und glomeruläre Filtrationsrate ind auch im letzten Schwangerschaftstrimenon noch gering (3). Der sezernierte rin ist hypoton. Die basale Ausscheidung von Natriumionen ist in der 27. Woche am höchsten und nimmt dann bis zum Termin ab (80).

Eine Harnstauung wird sonographisch in Einzelfällen vor der 16. Woche (frühestens in der 12. Woche) (4), im Durchschnitt zwischen der 16. und 34. Woche erkannt. Die Harnabflußstörung betrifft beide ieren in der Regel in einem unter chiedlichen Ausmaß (8, 15, 78, 90). Dies erschwert pa-

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Abb.6 Sch., Marcel, *27. 10.86; Mlktlonszysturethrogramm vom 1. Lebenstag: Intra renaler Reflux beldselts.

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Abb.7 T., Ali, * 5. 5. 81; Operations-Situs im Alter von 2 Tagen. NIerenoberfläche mit zahlreichen subkapsulären Zysten bei obstruktivem Megaureter.

P. ReijJerscheid

Abb.8 K 5278/73 (Patholog. Institut der Unlv. Tübmgen) NIerenpräparat eines 2 Tage alten männlichen Säuglings mit kongenitaler massiver Hydronephrose: subkapsuläre Glomerulumzysten (Zystenniere Typ IV nach Osathanondh und Potter[81])

trarenaler Reflux nicht mehr zustande kommen kann. Der Nachweis eines intrarenalen Refluxes im Miktionszysturethrogramm wird zusätzlich erschwert durch die große Menge nichtkonstrastierten Urins im Harnleiter und in den Sammelrohren dieser gestauten Systeme. Mohkless et al (73) haben in tierexperimentellen Untersuchungen an Schweinen gezeigt, daß der sekundäre vesikoureterale Refl ux bei Blasenhalsstenose zu einer erheblichen zusätzlichen Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate führt. Ob und wie eine Harnstauung die fetale iere schädigt, hängt jedoch nicht nur vom Grad der Obstruktion ab, sondern auch vom Zeitpunkt, an dem die Obstruktion wirksam wird. Die noch nicht vollständig differenzierte iere kann auf die Harnabflußstörung mit einer fehlerhaften Differenzierung reagieren. Wird die Obstruktion früh, d. h. vor der 20. Woche und vor Abschluß der ampullären Teilung der Ureterknospe wirksam, so kann sich eine multizystische ierendysplasie vom Typ Potter II ausbilden, also funktionsloses unreifes Nierengewebe (10). Wird die Obstruktion jenseits der 20. Woche wirkephren sam, d. h. nach Differenzierung der marknahen (Abb. 5), entsteht ein gemischtes Bild: die bereits angelegten Nephren zeigen die Zeichen der Stauung wie Tubulusektasie, interstitielles Ödem und Fibrose, die noch in Entwicklung begriffenen subkortikalen ephren reagieren mit einer Fehldifferenzierung, die sich in der Bildung subkapsulärer Rindenzysten äußert (12,27,93). Es entsteht das Bild einer "Zystenniere" vom Typ IV nach Osathanondh und Potter (81) (Abb. 7,8 und 9). Ob diese - ja auch bei der kongenitalen Hydronephrose infolge

Abb. 9 Zystenniere Typ IV. Zystenbildung beschränkt auf bestimmte Anteile des Nephron, hier die letzten belden Nephrongenerationen mit bevorzugter Ausbildung glomerulärer Zysten. ModifiZiert nach Mlkrodlssektlonsstudien von Osathanondh und Potter (81). (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus Schubert, G. E.: Zur Pathogenese und Morphogenese der Zystennieren. Med. Welt 19 [1968] 221-225.)

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Ureterabgangsstenose nicht selten anzutreffenden Zysten - als Ausdruck einer echten Dysplasie angesehen werden können, ist umstritten. Sie scheinen sich postnatal nach Beseitigung des Abflußhindernisses zurückzubilden.

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HypodysplasieEinheiten

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I

Die in der Literatur bestehende Verwirrung im •I 7 Hinblick auf Häufigkeit und tierexperimentelle Reproduzier• barkeit dysplastischer Nierenveränderungen bei subvesikaler • 6 •• Obstruktion scheint durch eine nicht einheitliche Verwendung •• • • 5 des Dysplasie-Begriffes bedingt zu sein. Wertet man - dem Vorschlag Bernsteins (12) folgend - nur primitive Kanälchen und q metaplastisches Knorpelgewebe als histologisch eindeutige Dys• •• plasiezeichen, so finden sich in etwa 15 bis 20 % der Neugebore3 nen mit massiver Obstruktion infolge hinterer Harnröhrenklap• 2 •• pen meist einseitige dysplastische Nieren (56). Die Beobachtung, daß dysplastische Nieren häufiger mit einem Reflux 1 • kombiniert sind als nicht-dysplastische, hat 5tephens veranlaßt, 0 seine ursprünglich im Zusammenhang mit dysplastischen VerC C B D D B änderungen bei der Doppelniere formulierte Theorie der dystopen Ureterknospe auch an Patienten mit hinteren HarnröhrenUrethralklappen Laterale Ektopie klappen zu überprüfen. Geht die Ureterknospe vom Wolffschen ohne Obstruktion Gang weiter medial ab als normal, so kommt sie nur mit den Abb. 11 Vergleich zwischen HypodysplasIe der Niere und der Position kaudalen Abschnitten des metanephrogenen Blastem in Kon- des zugehörigen Harnleiterostium mit und ohne Harnabflußstörung. Auftakt und induziert hypoplastisches oder dysplastisches Nieren- fallig ist die gleichartige Verteilung der Werte in den Spalten B, C und D unabhangig davon, ob die zugehörige Niere von einer Harnabflußstörung begewebe. Die Ektopie der Ureterknospe ist gleichbedeutend mit troffen ist oder nicht. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus 100.) einer Lateralisation des Harnleiterostium und begünstigt einen vesikoureteralen Reflux. Die MehrzaW der von Stephens und Mitarbeitern histologisch untersuchten Präparate von Kindern mit posterioren Urethralklappen und dysplastischen Nieren gere Oligurie mit Anstieg der Retentionswerte nach Entlastung hatte ein pathologisch lateralisiertes Harnleiterostium (46, 100) der Harnblase. Fälle mit hyperkaliämischer hyperchlorämi(Abb. 10 und 11). Hoover und Duckett (49) werten die Kombi- scher metabolischer Azidose wurden beschrieben (94) und als nation von hinteren Harnröhrenklappen mit einem persistie- Folge entweder eines passageren Pseudohypoaldosteronismus renden unilateralen Reflux in eine funktionslose Niere als eigen- gedeutet (74) oder einer tubulären Aldosteronresistenz, die perständiges Syndrom, das die "bud-Theorie" Stephens' bestätigt. sistieren kann (69). Sie fanden Dysplasie-Zeichen in 10 von 11 funktionslosen ReBei Neugeborenen mit schweren obstruktiven fluxnieren. Dagegen konnten Greenfield et al (39) in keinem Veränderungen kann nicht mit einer völligen Wiederherstelvon 6 gleichartigen Nephrektomie-Präparaten eine vollständig lung der Nierenstruktur und -funktion gerechnet werden (105, ausgeprägte Dysplasie im Sinne Bernsteins nachweisen. 107). Die Zahl der funktionierenden Nephren bleibt reduziert, Veränderungen von Nierenstruktur und -funk- so daß Hyperperfusionsschäden mit Ausbildung einer fokalen tion, die nach Beseitigung des subvesikalen Abflußhindernisses segmentären Glomerulosklerose, Proteinurie und progredienablaufen, können nur angedeutet werden. Die Entlastung des ter Niereninsuffizienz zu erwarten sind (2, 94). Zehn bis 25 % chronisch massiv gestauten Harntraktes kann eine erhebliche dieser Kinder müssen mit einer chronischen Niereninsuffizienz Natriurese mit Salzverlust auslösen. Noe undjerkins (79) beob- rechnen, d. h. sie bedürfen später einer Substitution der Nierenachteten bei 2 Kindern (2 Wochen bzw. 5 Jahre alt) eine passa- funktion durch Dialyse oder Nierentransplantation (31, 56, 58, 87). Von den 13 Neugeborenen mit Harnröhrenklappen, die wir in den letzten 4 Jahren behandelt haben, wurden zwei schon innerhalb der ersten Lebensmonate dialysepflichtig. Beide haben einen beidseitigen vesikoureteralen Reflux und damit eine besonders ungünstige Prognose (51, 102).

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Abschließend sollen der Urinaszites, das Oligohydramnion und die Möglichkeiten einer fetalen Intervention bei hinteren Harnröhrenklappen angesprochen werden.

Abb. 10 Lokalisation von Harnleiter-Ostien der Position C und D in Verbindung mit einem Hiatusdivertikel. C Ostium getrennt vom Divertikel; D 1 Ostium am Divertikelrand; O2 Ostium an der seitlichen Oivertikelwand; 03 Ostium im Divertikelfundus. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus 100.)

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Ein Urinaszites (Abb. 12) soll nach Williams und Eckstein (109) in etwa 1 % der Neugeborenen mit hinteren Harnröhrenklappen zu erwarten sein. Diese Zahl ist wahrscheinlich zu niedrig. Von den 13 Neugeborenen mit hinteren Harnröhrenklappen, die wir in den letzten 4 Jahren behandelt haben, präsentierten sich zwei mit einem fetalen Aszites, davon einer infolge einer Blasenperforation. In bis zu 70 % der Fälle von Aszites im Neugeborenenalter liegt ursächlich ein subvesikales Abflußhindernis vor (5, 28, 64, 67). Das Leck im Harntrakt ist in 2/3 der Fälle eine Fornixruptur - häufiger links als

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Pathophysiologie der Urethralklappen

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Druckentlastung des harnableitenden Systems eher günstig aus (1,39,54,91). Therapeutisch genügt in der Regel die perkutane Drainage des Harntraktes auf Blasenebene zusammen mit fraktionierter Ablassung des Aszites durch Parazentese. Zu Beginn der Behandlung kann die Nierenfunktion dieser meist kritisch kranken Neugeborenen sowohl durch den erhöhten intraabdominalen Druck (42) als auch durch die unvermeidliche maschinelle Beatmung (41, 76) zusätzlich gestört sein.

Abb. 12 R., Florian, "'2.2. 85; Abdomen-Übersicht am 1. Lebenstag: Urinaszites infolge Blasenperforation bei hinteren Harnröhrenklappen.

rechts -, in 1/3 eine Ruptur der in diesem Alter fast vollständig intraperitoneal gelegenen Harnblase (95). Damit Urin aus dem Retroperitoneum in die Bauchhöhle übertreten kann, wird von einzelnen Autoren eine zusätzliche Peritonealruptur teils postuliert, teils auch nachgewiesen (30, 75); andere machen die Transsudation des extravasalen Urins entlang eines osmotischen Druckgradienten verantwortlich (64) oder einen ausschließlich perinatal vorkommenden Diffusionsprozeß durch das zwischen perirenalem rinom und Bauchhöhle gelegene Peritoneum (54). Das bei älteren Kindern und beim Erwachsenen in dieser Situation zu erwartende perirenale Urinom ohne Aszites kann sich auch in der Fetal- und eugeborenenperiode ausbilden (1, 65, 84; eigene Beobachtungen). Ein massiver Aszites beeinträchtigt in erster Linie die respiratorischen Möglichkeiten des Neugeborenen. Für die Entwicklung der iere wirkt sich eine Ruptur und damit die

Ein Oligohydramnion kann das erste Symptom einer subvesikalen Obstruktion sein. Etwa von der 20. Woche an trägt das vom Feten ausgeschiedene Urinvolumen wesentlich zur Fruchtwassermenge bei (98) (Abb. 13). Ein Oligohydramnion beeinträchtigt die Reifung der Lunge, deren Volumen sowohl absolut als auch bezogen auf das fetale Körpergewicht in der letzten Schwangerschaftswoche besonders rasch zunimmt (29). In einer Studie von Kilbride et al (55) sind alle eugeborenen mit schwerer Oligohydramnie von mehr als 17 Tagen Dauer infolge Lungenhypoplasie verstorben. Ein Fetus mit hinteren Harnröhrenklappen, bei dem ein Oligohydramnion schon vor der 24. Schwangerschaftswoche diagnostiziert worden war, überlebte selbst nach Implantation eines funktionierenden vesikoamnialen Shunts nicht (44). Auch fetale Atembewegungen können nicht als prognostisch günstiges Zeichen eines Oligohydramnion gewertet werden (77); ein Fetu mit normaler Fruchtwassermenge kann dennoch hypoplastische Lungen haben (11). Die Kompression des Feten in dem zu kleinen Uteruskavum bei Oligohydramnion behindert nicht nur die Ausdehnung des Thorax, sondern führt auch zur Manifestation der nicht-renalen Symptome der Potter-Sequenz (l04). Eingrifft am Feten sind auch schon zu Beginn der zweiten Schwangerschaftshälfte möglich. Es kann erwartet werden, daß die heute noch relativ hohe Komplikationsrate von über 40 % (32) in Zukunft abnehmen wird. Die bisher erarbeiteten prognostischen Kriterien für die Indikation einer fetalen Harnableitung wie Menge, Elektrolytgehalt und Osmolarität des fetalen Urins (38) lassen noch keine Aussage darüber zu, ob ein intrauteriner Eingriff dem Feten tatsächlich nützt. An den dokumentierten Fällen läßt sich nicht beweisen, daß die intrauterine Behandlung zu einer Verbesserung der Nieren- oder der Lungenfunktion geführt hat (32, 103). Zusätzliche pränatal nicht diagnostizierte Mißbildungen sowie falsch positive Ultraschallbefunde sind zu bedenken (88, 89, 99).

Von den drei Kindern mit hinteren Harnröhrenklappen, die uns nach pränataler Therapie (Fruchtwassersubstitution) zugewiesen wurden, sind zwei innerhalb der ersten 3 Tage verstorben, das dritte wurde schon innerhalb der ersten Lebenswoche dialysepflichtig.

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Abb. 13 Fruchtwassermenge Im Verlauf der Tragzeit und fetaler Beitrag (Urnieren und Schlucken), 20. SSw. (Nachdruck mit freundll' eher Genehmigung aus Hansmann, M., B J. Hacke/öhr und A. Staudach. Ultraschalldlagno· stlk m Geburtshilfe und GynCikologle. Berlm 1985 [Springer] S. 205.)

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Eine engere Zusammenarbeit zwischen Geburtshelfer, Neonatologen und Kinderchirurgen bzw. Kinderurologen sowie gut dokumentierte prospektive Studien (11, 32, 40, 43, 68) sind unerläßlich, um Nutzen und Risiko fetaler Therapiemaßnahmen zu beurteilen. Die behandelnden Ärzte und die Eltern sollten sich der ethischen Aspekte solcher Maßnahmen bewußtsein (23,71,97,106).

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Dr. med. Peter ReijJerscheid Chirurgische Abteilung des Altonaer Kinderkrankenhauses Bleickenallee 38 2000 Hamburg 50

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