266
Fachwissen: Topthema
I
Patient Blood Management
Wie geht das praktisch? ̶ Die interdisziplinäre Zusammenarbeit
Patient Blood Management (PBM) als ein multidisziplinäres, evidenzbasiertes Behandlungskonzept zur Reduktion von Anämie und Blutverlust muss am einzelnen Krankenhaus einrichtungsadaptiert verwirklicht werden. Die Implementierung eines PBMProgramms wird eine herausfordernde, in jedem Fall aber lohnende Aufgabe sein. Der folgende Beitrag zeigt am Beispiel des Universitätsklinikums Frankfurt, wie eine solche Implementierung vonstatten gehen kann und was dabei alles bedacht werden muss. Warum „Patient Blood Management“? Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) fordert seit 2011 die Einführung eines „Patient Blood Management“-Konzepts [1]. Aufgrund medizinischer, gesellschaftlicher und ökonomischer Veränderungen wird Blut zu einer zunehmend knappen Ressource [2] – und das weltweit. Gleichzeitig gibt es Hinweise darauf, dass die Bluttransfusion als Transplantation des flüssigen Organs Blut durchaus mit Risiken verbunden sein könnte, die in der Vergangenheit nicht ausreichend bekannt waren bzw. berücksichtigt wurden. In diesem Zusammenhang werden Morbiditätsrisiken wie Sepsis, Niereninsuffizienz und Myokardinfarkt, aber auch Mortalitätsrisiken diskutiert. Die Studien beinhalten bisher retrospektive Datenauswertungen, sodass eine echte Kausalität zwischen der Transfusion als Auslöser und dem negativen klinischen Ausgang nicht belegt werden kann. Dennoch ist es entscheidend, solchen Hinweisen nachzugehen und Transfusionen nur nach strenger Indikationsstellung durchzuführen. ▶ Um diesen Herausforderungen zu begegnen, wurde ein standardisiertes, evidenzbasiertes, multimodales, klinisches Behandlungsmodell, das Patient Blood Management (PBM), entwickelt (Übersichten in [3]). Aktuelles multizentrisches Projekt Seit Mitte 2012 koordiniert die Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie des Universitätsklinikums Frankfurt zusammen mit dem Institut für Transfusionsmedizin und Immun-
hämatologie, DRK-Blutspendedienst BadenWürttemberg – Hessen, ein klinisches multizentrisches Projekt zur Implementierung eines PBMProgramms, in Kooperation mit den Universitätsklinika Bonn, Kiel und Münster. Dabei handelt es sich um ein klinisches Projekt zur Steigerung der Patientensicherheit, das alle erwachsenen, stationär aufgenommen Patienten aus den chirurgischen Kliniken umfasst.
Qualitätssicherung Mit dem Ziel der Qualitätssicherung erfolgt für die Startphase von 24 Monaten eine prospektive Datenerfassung und -auswertung als epidemiologisches Begleitforschungsprojekt (www.clinicaltrials.gov NCT01820949) durch das Institut für Biostatistik und mathematische Modellierung am Universitätsklinikum Frankfurt.
Vorschläge für das Arbeitsprogramm zur Implementierung eines PBM Allgemeine Vorbereitungen und Voraussetzungen
▼
Intensive Vorbereitung und Betreuung Ein PBM-Programm in einer Klinik zu etablieren und dauerhaft im Krankenhaus zu verankern, bedarf der intensiven Vorbereitung und Betreuung. Mittel- und langfristig profitieren sowohl Krankenhaus als auch Patienten von einem gelebten PBM-Projekt. In der Außenwirkung kann ein solches Projekt zur Qualitätsverbesserung und damit zur Schärfung des Profils des Krankenhauses beitragen. Je besser es gelingt, das PBM-Projekt in die Tagesroutine zu überführen und je mehr am Ende auch die zuweisenden Kollegen und die umgebenden Krankenhäuser vom Wert dieses Programms überzeugt sind, umso eher wird der langfristige Erfolg gesichert.
Müller MM, Meybohm P, Geisen C et al. Patient Blood Management – Wie geht das praktisch? ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 266–272
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Markus M. Müller • Patrick Meybohm • Christof Geisen • Thomas Schmitz-Rixen Hubert Serve • Erhard Seifried • Kai Zacharowski
Fachwissen: Topthema
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I Klinikumsleitung und Transfusionskommission Wie bei jedem klinischen Projekt sollte auch beim PBM-Programm die Klinikumsleitung bzw. der Klinikumsvorstand über den geplanten Ablauf vorab informiert werden. Ebenso hat sich bewährt, das Projekt in der Sitzung der Transfusionskommission allen Beteiligten vorzustellen und ein positives Votum der Transfusionskommission hierzu einzuholen.
Nicht alles auf einmal Sinnvoll ist weiterhin, das PBM-Programm der Klinik initial sowohl auf einen Bereich als auch auf die konkrete klinische Umsetzung zu fokussieren. In Frankfurt haben wir beispielsweise mit den elektiven chirurgischen Eingriffen begonnen und uns auf die Umsetzung aller 3 Säulen des PBM-Programms (siehe weitere Topthema-Beiträge von Müller et al. und Fischer et al. in diesem Heft) im klinischen Alltag für diese Patientengruppen konzentriert. Es ist geplant, das PBM-Programm im weiteren Verlauf auch auf andere Kliniken wie z. B. die Innere Medizin auszuweiten. Alle Mitarbeiter einbinden Ähnlich wie bei anderen klinischen Projekten, z. B. beim HygieneProjekt „Saubere Hände [4], ist es wichtig, von Beginn an alle Klinikmitarbeiter einzubinden. Wenn auch aus dem letztgenannten Projekt bislang keine abschließenden Publikationen entstanden sind, so zeigt sich doch durch die vielen Erfahrungsberichte der beteiligten Kliniken, wie weit die Erkenntnisse zur Verminderung nosokomialer Infektionen durch Händedesinfektion bereits, wie von der WHO gefordert [5], verbreitet werden konnten. Schwerpunkte der Aufklärungs- und Informationskampagnen sind die ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter der Ambulanzen, Stationen und des Operationszentrums. In Frankfurt hat es sich als günstig herausgestellt, das PBM-Projekt mit den operativen Einheiten zu beginnen. Interdisziplinäre und -professionelle Kerngruppe Als sehr hilfreich hat es sich bei uns in Frankfurt erwiesen, eine PBM-Kerngruppe bestehend aus Ärzten und Pflegekräften zu bilden. Dabei sollten verschiedene Fachgebiete mit einbezogen werden. Für uns gehören die Bereiche Anästhesiologie und Transfusionsmedizin unabdingbar zum Frankfurter PBM-Zentrum und jedes der beiden Fachgebiete stellt 3 Fachärzte für die PBM-Kerngruppe. Weiterhin gehören wissenschaftliche Mitarbeiter und Anästhesiepfleger sowie Intensivschwestern
Bildnachweis: KH Krauskopf
Detaillierte Arbeitsanweisung Für den geregelten Ablauf ist zu empfehlen, die Inhalte des konkreten PBM-Programms der Klinik in einer detaillierten Arbeitsanweisung festzuschreiben. Diese Arbeitsanweisung sollte in das Qualitätsmanagementhandbuch zur Hämotherapie eingefügt werden.
in wechselnder Zusammensetzung zu dieser Kernmannschaft. Ein regelmäßiges Treffen und enger E-Mail-Kontakt verhindern, dass der Elan dieser Kerngruppe nachlässt.
Weitere Kompetenzen für präoperatives PBM Um ein präoperatives PBM-Projekt mit Anämieabklärung für Patienten vor Elektiveingriffen im Krankenhaus etablieren zu können, benötigt das PBM-Kernteam in aller Regel weitere Kompetenzen. Sinnvoll ist es, einen hämatologisch versierten Internisten, einen Gastroenterologen sowie einen gynäkologischen Facharzt mit in das Team zu integrieren. Diese Kollegen können nicht nur die Anämieabklärung auf das notwendige spezifische Facharztniveau heben, sondern langfristig auch die „Kristallisationskeime“ für die Ausweitung des PBM-Projekts in die übrigen Kliniken darstellen. Information und Feedback Wichtig ist darüber hinaus, alle weiteren direkt betroffenen Kollegen, insbesondere die der chirurgischen Fachgebiete, durch regelmäßige Besuche und Informationsangebote sowie Fortbildungen an der interessanten Entwicklung zu beteiligen. Hier hilft ein wissenschaftliches Begleitprogramm sehr, in dem Zwischenergebnisse in Schulungen und Fortbildungen der jeweiligen Kliniken vorgestellt und diskutiert werden können. Gleiches gilt auch für das Pflegepersonal, das regelmäßig besucht und informiert wird. ▶ Durch diese regelmäßigen Gespräche erfährt das PBM-Kernteam auch frühzeitig, wenn sich in bestimmten Bereichen Schwierigkeiten und Probleme anbahnen.
Müller MM, Meybohm P, Geisen C et al. Patient Blood Management – Wie geht das praktisch? ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 266–272
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Bluttransfusion könnten mit Risiken verbunden sein, die in der Vergangenheit nicht ausreichend bekannt waren bzw. berücksichtigt wurden. Sie sollten daher nur nach strenger Indikationsstellung vorgenommen werden. Mithilfe des Patient Blood Managements können Anämie und Blutverlust reduziert und damit die Patientensicherheit und die Versorgungsqualität verbessert werden.
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Fachwissen: Topthema
I
Präoperative Anämiediagnostik und Behandlung elektiver Patienten
▼
Dieses wichtige, wenn auch häufig schwierig umzusetzende Teilprojekt wird detailliert im Beitrag von Müller et al. in diesem Heft ab q S. 246 bearbeitet und diskutiert. Der interessierte Leser sei auf diesen Beitrag hingewiesen.
Transfusionstrigger und Indikation bei EK-Transfusion / intra- und postoperative blutsparende Maßnahmen
▼
Diese beiden Teilprojekte werden ausführlich im Beitrag von Fischer et al. in diesem Heft ab q S. 256 vorgestellt.
Daten erheben und aufbereiten
▼
Transfusionspraxis Die Transfusionsraten (TR), definiert als Anteil transfundierter Patienten innerhalb einer bestimmten Patientenpopulation,
schwanken stark von Land zu Land und zwischen klinischen Einrichtungen. Als weitere Kennziffer wird der Transfusionsindex (TI) verwendet, d.h. die durchschnittliche Anzahl verabreichter Blutkomponenten pro Patient einer definierten Patientenpopulation. Als Transfusions-Gesamt-Index (TGI) wird das Produkt aus Transfusionsrate und -index bezeichnet. Durch Vergleich der genannten Indizes kann die Transfusionspraxis auch inter- und intrainstitutionell im Sinne eines Benchmarkings analysiert werden.
Outcome der Patienten PBM zielt als klinisches Projekt nicht vordergründig darauf ab, den Blutkomponentenverbrauch zu reduzieren. Vielmehr soll die Patientensicherheit gesteigert werden. Darum ist die Erhebung klinischer „Outcome“Parameter zur Bewertung einer bedarfsgerechten Hämotherapie essenziell. Kennzahlen und relevante Parameter Im Frankfurter PBM-Projekt wurden die in q Tab. 1 dargestellten, ohnehin routinemäßig erfassten Parameter als Kennzahlen gewählt. Als mögliche Ursachen der Transfusionsvariabilität wurden insbesondere folgende Parameter identifiziert: ▶ Prävalenz und Ausmaß der präoperativen Anämie ▶ Ausmaß perioperativer Blutverluste ▶ Höhe der als Transfusionstrigger festgelegten Hämoglobinkonzentration
Tab. 1
Die Verabreichung der meisten Transfusionen ist abhängig von 3 modifizierbaren Faktoren: ▶ dem Ausmaß einer präoperativ bestehenden Anämie, ▶ dem Ausmaß der perioperativ erlittenen Blutverluste und ▶ dem angewandten Transfusionstrigger. Benchmark-Studien im Rahmen des Patient Blood Managements sollten daher nicht allein den Verbrauch an Blutkomponenten messen, sondern auch „Key Performance“-Indikatoren für Anämieund Blutungsmanagement, die wesentliche Bestandteile des PBM sind.
Im Frankfurter PBM-Programm erhobene Parameter Demografie der Transfusionsempfänger ▶ Alter bei Aufnahme ▶ Geschlecht ▶ Entlassungsart (Tod) angewendete Blutkomponenten und -produkte ▶ Anzahl der transfundierten Blutprodukte jeweils am Operationstag und während des gesamten Krankenhausaufenthalts ▷ Erythrozytenkonzentrate (EK) ▷ Frischplasmen (FFP) ▷ Thrombozytenkonzentrate (TK) ▷ Verbrauch von Gerinnungsprodukten (PPSB, Fibrinogen, rFVIIa, FXIII) Outcome der Transfusionsempfänger ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶
Krankenhausmortalität Sepsis Pneumonie akutes Nierenversagen neuer Myokardinfarkt nach stationärer Aufnahme neuer Schlaganfall nach stationärer Aufnahme Gesamt-Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation Krankenhausverweildauer (Entlassungsdatum – Aufnahmedatum) Hämoglobinwert (bei Aufnahme präoperativ sowie vor Entlassung)
„PBM-Marketing“ und Schaffung eines klinikinternen „PBM-Wir-Gefühls“
▼
Um, ähnlich wie beim klinischen Hygiene-Projekt „Saubere Hände“, ein erfolgreich abteilungs- und professionsübergreifendes Programm im Krankenhaus langfristig zu etablieren, sind auch für das PBM-Projekt Marketing-Aspekte zu berücksichtigen.
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Auch die Transfusionskommission und die Klinikumsleitung bzw. der Krankenhausvorstand sollten regelmäßig über die Entwicklung des Projekts und die Zwischenergebnisse strukturiert informiert werden. Falls nötig, kann in einem solchen Prozess auch erneut ein Votum für eine Ergänzung des PBM-Projekts oder eine Modifikation desselben eingeholt werden.
Fachwissen: Topthema
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I
„Wir-Gefühl“ Das PBM-Programm wird dann erfolgreich und fest im Krankenhaus etabliert, wenn sich sowohl Pflege- als auch ärztliches Personal dieses Programm zu eigen machen, PBM als „ihr“ Projekt auffassen und sich ein „Wir machen das!“-Gefühl ausbreitet. Das erleben wir durch viel Werbung auch auf emotionaler Ebene. Der Slogan „Patient Blood Management.de – Wir sind dabei!“ ist an der Klinik auf Buttons, Aufklebern, Plakaten, Flyern, Kugelschreibern, T-Shirts, Hemden, Hosen und Beachflags, ja sogar auf Strampelanzügen für unsere allerkleinsten Fans immer präsent. Infoplakate auf allen Stationen und in den Ambulanzen, vor der Cafeteria und der Kantine, PBM-Informationstage für das Pflegepersonal und für die Ärzte mit unseren „laufenden Blutstropfen“: All diese Aktionen dienen der Aufmerksamkeit. Bei einem lokalen Charity-Lauf nehmen die Klinikmitarbeiter mit dem PBM-Logo auf den Laufshirts teil und kommen mit anderen Teilnehmern über Patient Blood Management ins Gespräch und erleben so das PBM-Projekt als „ihr Projekt“. Entscheidend aber ist, dass nicht nur der Button an die Bereichskleidung geheftet wird, sondern das „Ich bin dabei!“ auch im Alltag ankommt. Pressekonferenz Der Beginn des Projekts eignet sich besonders für eine Pressekonferenz der Krankenhausleitung. Dabei kann diese, unterstützt von der Öffentlichkeitsarbeit und der PBM-Kerngruppe, das PBM-Projekt als Initiative der Klinik zur Qualitätsverbesserung und Erhöhung der Patientensicherheit vorstellen und gleichzeitig betonen, dass das Projekt deutschlandweit derzeit in den Krankenhäusern begonnen und damit eine seit 2 Jahren bestehende Forderung der Weltgesundheitsorganisation umgesetzt wird. Regelmäßig über Zwischenstände informieren Das PBM-Kernteam sollte sich bemühen, in regelmäßigen Abständen Zwischenstände des PBMProjekts in krankenhausinternen Zeitschriften oder auf der Homepage sowohl den eigenen Mitarbeitern als auch Patienten und Besuchern nahezubringen. Regelmäßige Rundmails an alle beteiligten Mitarbeiter im ärztlichen und pflegerischen Bereich können helfen, den Elan in den Abteilungen, welche die Arbeitsanweisungen umzusetzen haben, nicht erlahmen zu lassen. Bei uns entstand sogar so etwas wie ein freundschaftlicher Wettstreit, welche Abteilung denn die Vorgaben mit dem höchsten Prozentsatz umzusetzen in der Lage ist.
Falls möglich, sollte auch die lokale Presse immer wieder über den Fortgang des Projekts informiert werden. Die Vorbereitung eines Pressetextes, von Bildern oder einer Pressemappe kann oft ein Mitarbeiter der Öffentlichkeitsarbeit wirksam unterstützen. Im weiteren Verlauf hilft auch das Begleitforschungsprojekt, aus dessen Zwischenauswertungen immer wieder Zwischenergebnisse in die regelmäßigen PBM-Newsletter, die Schulungseinheiten sowie Zeitungsartikel, Rundfunkinterviews und Fernsehberichte einfließen. So können die Zwischenberichte aktuell und spannend gehalten werden, v. a. aber auch konkret und für die Mitarbeiter „begreifbar“, weil aus eigenen Daten gespeist.
Publikationen Wissenschaftliche Publikationen auch in deutschsprachigen Zeitschriften tragen dazu bei, das PBM-Programm und das Team im Krankenhaus bekannt zu machen und das Interesse der Kollegen anzufachen. Dabei profitieren gerade später in das PBM-Projekt einsteigende Krankenhäuser sehr von veröffentlichten Daten und Ergebnissen, aber auch von Schwierigkeiten und Problemen der „early birds“. Tag der offenen PBM-Ambulanz Ein „Tag der offenen PBM-Ambulanz“ hilft, auch die zuweisenden Kollegen und die niedergelassenen Fachärzte ins Boot zu holen. Dabei sollte das lokale PBM-Projekt idealerweise in Vorträgen und Workshops begreifbar gemacht, sollten Probleme und Fragen aufgenommen und diskutiert und den Kollegen sollte die klare Botschaft vermittelt werden, dass hier Qualitätsverbesserung und Sicherheit der Patienten im Vordergrund stehen. Mittelfristig können auch die zuweisenden Kollegen dafür gewonnen werden, die Patienten vor elektiven Eingriffen selbst bereits besser ab- und aufgeklärt in die Klinik zu überweisen. ▶ Damit weitet sich das PBM-Team auch auf den niedergelassenen Bereich aus. PBM-Netzwerk Die Zusammenarbeit im deutschen PBM-Netzwerk hilft, mit anderen PBMZentren vernetzt zu arbeiten und sich der bereits vorhandenen Formblätter und Arbeitsanweisungen, ggf. auch der Marketing-Unterlagen zu bedienen, um nicht alles neu erarbeiten zu müssen (q www.patientbloodmanagement.de).
Schulungsmaßnahmen und Wissensvermittlung zu Hämotherapie und PBM
▼
Wichtiger Bestandteil Ein wesentlicher Baustein eines gelebten PBM-Programms ist die Wissensvermittlung und die Schulung aller an der Hämotherapie Beteiligten ̶ sowohl im pflegerischen als auch im ärztlichen Sektor.
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Patientensicherheit im Vordergrund In erster Linie müssen die Krankenhausmitarbeiter das PBM als ein Projekt zur Verbesserung der Diagnoseund Behandlungsqualität der Patienten, also als ein Projekt zur Erhöhung der Patientensicherheit und der Versorgungsqualität begreifen.
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Fachwissen: Topthema
I
Für Ärzte Durch das Spiel mit unterschiedlichen Techniken und Verfahren der Wissensvermittlung bleiben die Schulungen für alle Beteiligten spannend. Wir haben uns in Frankfurt zu Beginn für die ärztlichen Kollegen für den klassischen Kurzvortrag in den Frühbesprechungen entschieden, weil das den Kollegen v. a. in den operativen Fächern in ihrer Tagesplanung entgegenkommt. Aber auch hier ergab sich im Verlauf der regelmäßigen Kurzvorträge in jeder Abteilung in 3-monatigen Abständen inzwischen eine Verschiebung: weg von allgemeinen Hinweisen zur Hämotherapie, hin zur konkreten Präsentation der Zwischenergebnisse der aktuell zu schulenden Abteilung. Es ist spannend zu sehen, wie die Kollegen positive Entwicklungen begrüßen und bei weniger positiven Entwicklungen Ursachenforschung betreiben. Das Leben des Projekts hängt von solchen Entwicklungen und generell von der Beschäftigung mit den Inhalten des PBMProgramms ab. Für das Pflegepersonal Für das Pflegepersonal hat sich zu Beginn die Kurzdiskussion an einem Stationsposter zum PBM-Projekt (q Abb. 1) bewährt. In ca. 10̶15 min pro Station oder Ambulanz werden von Mitgliedern des PBM-Kernteams die wichtigsten Aspekte für die konkrete Stationsarbeit vorgestellt und diskutiert. Dabei zeigt sich, dass oft ganz konkrete Ängste und Probleme hinsichtlich der Umsetzung des PBMProjekts auf der Station, aber auch Fragen und Schwierigkeiten in der konkreten Durchführung und Dokumentation einer Bluttransfusion in diesem Setting mit 5̶10 Mitarbeitern deutlich offener und „ehrlicher“ kommuniziert werden als in größeren Gruppen. Auch von diesem Vorgehen haben wir sowohl für das PBM-Kernteam als auch für die einzelnen Stationen und Ambulanzen profitiert.
teilen. Vorteile sind die Nutzung ausgeprägter Synergieeffekte sowie das Bewusstsein eines einheitlichen Informations- und Wissensstandes.
Zentraler Zugriff Im zentralen Qualitätsmanagement werden die Arbeitsanweisungen und Algorithmen, die Formblätter und Checklisten zum Download für die Stationen und Ambulanzen, aber auch für das Projektteam niedergelegt. Dadurch wird das Qualitätsziel, die erfolgreiche, durchdringende und dauerhafte Implementierung des PBM im Krankenhaus, wesentlich erleichtert. Einbindung der Transfusionskommission Die Einbindung der Transfusionskommission und der Transfusionsbeauftragten jeder Abteilung oder Klinik ist für den Erfolg eines PBM-Programms obligat. Das PBM-Projekt muss von der Transfusionskommission und ihren Mitgliedern nicht nur verabschiedet und auf den Weg gebracht werden. Die dort versammelten Experten für die Hämotherapie sind die wichtigste Quelle, aus der sich das PBM-Kernteam personell und inhaltlich speist. ▶ Nur wenn es mittelfristig gelingt, aus den Transfusionsbeauftragten PBM-Beauftragte zu machen, wird sich das PBM-Projekt langfristig in der Klinik erfolgreich etablieren.
Fazit Die Etablierung eines Patient Blood Management-Projekts (PBM-Projekts) an einem Krankenhaus ist kein einfaches, aber ein lohnenswertes Unterfangen, das der Qualitätsverbesserung in der Patientenversorgung dient und zur Erhöhung der Patientensicherheit beiträgt. Um ein PBM-Projekt im Krankenhaus zu etablieren und fest zu verankern, ist die Unterstützung des Klinikumsvorstands sowie der Transfusionskommission wichtig. Ein PBMKernteam, bestehend aus ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern, trägt die PBMGrundsätze in die tägliche Routine und hilft, sicherlich auftretende Probleme zu lösen. Eine Vernetzung im regionalen und überregionalen Bereich mit anderen PBM-Gruppen ist hilfreich, um Synergien zu nutzen und Probleme und Widerstände gemeinsam zu überwinden. ◀
Schulungsunterlagen Praktisch werden die Schulungsunterlagen als Pakete für ca. 15-minütige Schulungen zentral auf einem Server abgelegt. Das PBM-Kernteam hat zu allen Dokumenten Zugang und kann sie bei Bedarf auch weiter ver-
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Besonderen Wert legen wir auf eine wiederholte Wissensvermittlung und -auffrischung mit immer wieder neuen Aspekten zur Hämotherapie und zum PBM-Programm sowie auf das Beantworten von für die Teilnehmer interessanten Fragen. Während zu Beginn die Wissensvermittlung eindeutig im Vordergrund steht, entwickeln sich die Mitarbeiter mehr und mehr zu PBM-Experten, deren Erfahrungen und konkrete Probleme auf Station, in der Ambulanz oder im OP für das PBMKernteam von unschätzbarem Wert sind. Dadurch verändert die Schulung ihr Gesicht und wird mehr zum Workshop, in dem Erfahrungen ausgetauscht und Probleme gelöst werden.
Fachwissen: Topthema
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Postervorlage für Stationen am Universitätsklinikum Frankfurt
Bildnachweis: Patrick Meybohm
Abb. 1
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Fachwissen: Topthema
I ▶ Patient Blood Management (PBM) als ein multidisziplinäres, evidenzbasiertes Behandlungskonzept zur Reduktion von Anämie und Blutverlust muss am einzelnen Krankenhaus einrichtungsadaptiert verwirklicht werden. ▶ Eine nachhaltige Unterstützung durch die Krankenhausleitung mit Bereitstellung der notwendigen Ressourcen für Personal und Material sowie durch die Transfusionskommission ist unabdingbar. ▶ Zur Etablierung eines PBM-Projekts sollte ein PBM-Kernteam gebildet werden, bestehend aus Anästhesisten, Chirurgen, Internisten und Transfusionsmedizinern sowie motivierten Pflegekräften. ▶ Das Arbeitsprogramm zur Implementierung eines PBM-Programms an der eigenen Klinik kann sich aus folgenden Teilprojekten zusammensetzen: ▷ allgemeine Vorbereitungen und Voraussetzungen zur Implementierung ▷ präoperative Anämiediagnostik und Behandlung elektiv zu operierender Patienten ▷ Transfusionstrigger und Indikationsstellung bei EK-Transfusion ▷ intra- und postoperative blutsparende Maßnahmen ▷ Datenerhebung und -aufbereitung ▷ Marketing und Schaffung eines „PBM-WirGefühls“ ▷ Schulungsmaßnahmen und Wissensvermittlung im Bereich Hämotherapie und PBM
Dr. med. Markus M. Müller1, PD Dr. med. Patrick Meybohm2, Dr. med. Christof Geisen1, Prof. Dr. med. Thomas Schmitz-Rixen3, Prof. Dr. med. Hubert Serve4, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Erhard Seifried1, Prof. Dr. med. Dr. Kai Zacharowski2 1
Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie Frankfurt am Main, DRK-Blutspendedienst BadenWürttemberg – Hessen und Universitätsklinikum Frankfurt
2
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie (KAIS) am Universitätsklinikum Frankfurt
3
Zentrum der Chirurgie: Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie am Universitätsklinikum Frankfurt
4
Medizinische Klinik II: Hämatologie und Onkologie, Rheumatologie, Infektiologie, Therapie der HIVErkrankung am Universitätsklinikum Frankfurt
Interessenkonflikt Das Patient-Blood-Management-Projekt des Universitätsklinikums Frankfurt wird gesponsort durch die Fa. Vifor Pharma, B. Braun Melsungen, CSL Behring und Fresenius Kabi. Kai Zacharowski hat darüber hinausgehend Zuwendungen von den genannten Firmen erhalten. Markus M. Müller hat daneben Honorare erhalten für Vorträge von Fresenius Kabi und Cerus sowie für seine Beratertätigkeit von Novartis Pharma Inc. Thomas Schmitz-Rixen ist zusätzlich im Beratergremium der B. Braun Melsungen tätig. Die anderen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literaturverzeichnis 1 http://www.who.int/bloodsafety/events/gfbs_01_pbm/en/ (Stand: 26.03.2014) 2 Seifried E, Klueter H, Weidmann C et al. How much blood is needed? Vox Sang 2011; 100: 10–21 3 Gombotz H, Zacharowski K, Spahn DR, Hrsg. Patient Blood Management. Stuttgart: Thieme; 2013 4 http://www.aktion-sauberehaende.de/index.htm (Stand: 26.03.2014) 5 Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcareassociated infection prevention. J Hosp Infect 2009; 73: 305–315
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1373806
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Kernaussagen
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Wie geht das praktisch? ̶ Die interdisziplinäre Zusammenarbeit
Patient Blood Management (PBM) als ein multidisziplinäres, evidenzbasiertes Behandlungskonzept zur Reduktion von Anämie und Blutverlust muss am einzelnen Krankenhaus einrichtungsadaptiert verwirklicht werden. Die Implementierung eines PBMProgramms wird eine herausfordernde, in jedem Fall aber lohnende Aufgabe sein. Der folgende Beitrag zeigt am Beispiel des Universitätsklinikums Frankfurt, wie eine solche Implementierung vonstatten gehen kann und was dabei alles bedacht werden muss. Warum „Patient Blood Management“? Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) fordert seit 2011 die Einführung eines „Patient Blood Management“-Konzepts [1]. Aufgrund medizinischer, gesellschaftlicher und ökonomischer Veränderungen wird Blut zu einer zunehmend knappen Ressource [2] – und das weltweit. Gleichzeitig gibt es Hinweise darauf, dass die Bluttransfusion als Transplantation des flüssigen Organs Blut durchaus mit Risiken verbunden sein könnte, die in der Vergangenheit nicht ausreichend bekannt waren bzw. berücksichtigt wurden. In diesem Zusammenhang werden Morbiditätsrisiken wie Sepsis, Niereninsuffizienz und Myokardinfarkt, aber auch Mortalitätsrisiken diskutiert. Die Studien beinhalten bisher retrospektive Datenauswertungen, sodass eine echte Kausalität zwischen der Transfusion als Auslöser und dem negativen klinischen Ausgang nicht belegt werden kann. Dennoch ist es entscheidend, solchen Hinweisen nachzugehen und Transfusionen nur nach strenger Indikationsstellung durchzuführen. ▶ Um diesen Herausforderungen zu begegnen, wurde ein standardisiertes, evidenzbasiertes, multimodales, klinisches Behandlungsmodell, das Patient Blood Management (PBM), entwickelt (Übersichten in [3]). Aktuelles multizentrisches Projekt Seit Mitte 2012 koordiniert die Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie des Universitätsklinikums Frankfurt zusammen mit dem Institut für Transfusionsmedizin und Immun-
hämatologie, DRK-Blutspendedienst BadenWürttemberg – Hessen, ein klinisches multizentrisches Projekt zur Implementierung eines PBMProgramms, in Kooperation mit den Universitätsklinika Bonn, Kiel und Münster. Dabei handelt es sich um ein klinisches Projekt zur Steigerung der Patientensicherheit, das alle erwachsenen, stationär aufgenommen Patienten aus den chirurgischen Kliniken umfasst.
Qualitätssicherung Mit dem Ziel der Qualitätssicherung erfolgt für die Startphase von 24 Monaten eine prospektive Datenerfassung und -auswertung als epidemiologisches Begleitforschungsprojekt (www.clinicaltrials.gov NCT01820949) durch das Institut für Biostatistik und mathematische Modellierung am Universitätsklinikum Frankfurt.
Vorschläge für das Arbeitsprogramm zur Implementierung eines PBM Allgemeine Vorbereitungen und Voraussetzungen
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Intensive Vorbereitung und Betreuung Ein PBM-Programm in einer Klinik zu etablieren und dauerhaft im Krankenhaus zu verankern, bedarf der intensiven Vorbereitung und Betreuung. Mittel- und langfristig profitieren sowohl Krankenhaus als auch Patienten von einem gelebten PBM-Projekt. In der Außenwirkung kann ein solches Projekt zur Qualitätsverbesserung und damit zur Schärfung des Profils des Krankenhauses beitragen. Je besser es gelingt, das PBM-Projekt in die Tagesroutine zu überführen und je mehr am Ende auch die zuweisenden Kollegen und die umgebenden Krankenhäuser vom Wert dieses Programms überzeugt sind, umso eher wird der langfristige Erfolg gesichert.
Müller MM, Meybohm P, Geisen C et al. Patient Blood Management – Wie geht das praktisch? ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 266–272
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I Klinikumsleitung und Transfusionskommission Wie bei jedem klinischen Projekt sollte auch beim PBM-Programm die Klinikumsleitung bzw. der Klinikumsvorstand über den geplanten Ablauf vorab informiert werden. Ebenso hat sich bewährt, das Projekt in der Sitzung der Transfusionskommission allen Beteiligten vorzustellen und ein positives Votum der Transfusionskommission hierzu einzuholen.
Nicht alles auf einmal Sinnvoll ist weiterhin, das PBM-Programm der Klinik initial sowohl auf einen Bereich als auch auf die konkrete klinische Umsetzung zu fokussieren. In Frankfurt haben wir beispielsweise mit den elektiven chirurgischen Eingriffen begonnen und uns auf die Umsetzung aller 3 Säulen des PBM-Programms (siehe weitere Topthema-Beiträge von Müller et al. und Fischer et al. in diesem Heft) im klinischen Alltag für diese Patientengruppen konzentriert. Es ist geplant, das PBM-Programm im weiteren Verlauf auch auf andere Kliniken wie z. B. die Innere Medizin auszuweiten. Alle Mitarbeiter einbinden Ähnlich wie bei anderen klinischen Projekten, z. B. beim HygieneProjekt „Saubere Hände [4], ist es wichtig, von Beginn an alle Klinikmitarbeiter einzubinden. Wenn auch aus dem letztgenannten Projekt bislang keine abschließenden Publikationen entstanden sind, so zeigt sich doch durch die vielen Erfahrungsberichte der beteiligten Kliniken, wie weit die Erkenntnisse zur Verminderung nosokomialer Infektionen durch Händedesinfektion bereits, wie von der WHO gefordert [5], verbreitet werden konnten. Schwerpunkte der Aufklärungs- und Informationskampagnen sind die ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter der Ambulanzen, Stationen und des Operationszentrums. In Frankfurt hat es sich als günstig herausgestellt, das PBM-Projekt mit den operativen Einheiten zu beginnen. Interdisziplinäre und -professionelle Kerngruppe Als sehr hilfreich hat es sich bei uns in Frankfurt erwiesen, eine PBM-Kerngruppe bestehend aus Ärzten und Pflegekräften zu bilden. Dabei sollten verschiedene Fachgebiete mit einbezogen werden. Für uns gehören die Bereiche Anästhesiologie und Transfusionsmedizin unabdingbar zum Frankfurter PBM-Zentrum und jedes der beiden Fachgebiete stellt 3 Fachärzte für die PBM-Kerngruppe. Weiterhin gehören wissenschaftliche Mitarbeiter und Anästhesiepfleger sowie Intensivschwestern
Bildnachweis: KH Krauskopf
Detaillierte Arbeitsanweisung Für den geregelten Ablauf ist zu empfehlen, die Inhalte des konkreten PBM-Programms der Klinik in einer detaillierten Arbeitsanweisung festzuschreiben. Diese Arbeitsanweisung sollte in das Qualitätsmanagementhandbuch zur Hämotherapie eingefügt werden.
in wechselnder Zusammensetzung zu dieser Kernmannschaft. Ein regelmäßiges Treffen und enger E-Mail-Kontakt verhindern, dass der Elan dieser Kerngruppe nachlässt.
Weitere Kompetenzen für präoperatives PBM Um ein präoperatives PBM-Projekt mit Anämieabklärung für Patienten vor Elektiveingriffen im Krankenhaus etablieren zu können, benötigt das PBM-Kernteam in aller Regel weitere Kompetenzen. Sinnvoll ist es, einen hämatologisch versierten Internisten, einen Gastroenterologen sowie einen gynäkologischen Facharzt mit in das Team zu integrieren. Diese Kollegen können nicht nur die Anämieabklärung auf das notwendige spezifische Facharztniveau heben, sondern langfristig auch die „Kristallisationskeime“ für die Ausweitung des PBM-Projekts in die übrigen Kliniken darstellen. Information und Feedback Wichtig ist darüber hinaus, alle weiteren direkt betroffenen Kollegen, insbesondere die der chirurgischen Fachgebiete, durch regelmäßige Besuche und Informationsangebote sowie Fortbildungen an der interessanten Entwicklung zu beteiligen. Hier hilft ein wissenschaftliches Begleitprogramm sehr, in dem Zwischenergebnisse in Schulungen und Fortbildungen der jeweiligen Kliniken vorgestellt und diskutiert werden können. Gleiches gilt auch für das Pflegepersonal, das regelmäßig besucht und informiert wird. ▶ Durch diese regelmäßigen Gespräche erfährt das PBM-Kernteam auch frühzeitig, wenn sich in bestimmten Bereichen Schwierigkeiten und Probleme anbahnen.
Müller MM, Meybohm P, Geisen C et al. Patient Blood Management – Wie geht das praktisch? ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 266–272
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Bluttransfusion könnten mit Risiken verbunden sein, die in der Vergangenheit nicht ausreichend bekannt waren bzw. berücksichtigt wurden. Sie sollten daher nur nach strenger Indikationsstellung vorgenommen werden. Mithilfe des Patient Blood Managements können Anämie und Blutverlust reduziert und damit die Patientensicherheit und die Versorgungsqualität verbessert werden.
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Fachwissen: Topthema
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Präoperative Anämiediagnostik und Behandlung elektiver Patienten
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Dieses wichtige, wenn auch häufig schwierig umzusetzende Teilprojekt wird detailliert im Beitrag von Müller et al. in diesem Heft ab q S. 246 bearbeitet und diskutiert. Der interessierte Leser sei auf diesen Beitrag hingewiesen.
Transfusionstrigger und Indikation bei EK-Transfusion / intra- und postoperative blutsparende Maßnahmen
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Diese beiden Teilprojekte werden ausführlich im Beitrag von Fischer et al. in diesem Heft ab q S. 256 vorgestellt.
Daten erheben und aufbereiten
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Transfusionspraxis Die Transfusionsraten (TR), definiert als Anteil transfundierter Patienten innerhalb einer bestimmten Patientenpopulation,
schwanken stark von Land zu Land und zwischen klinischen Einrichtungen. Als weitere Kennziffer wird der Transfusionsindex (TI) verwendet, d.h. die durchschnittliche Anzahl verabreichter Blutkomponenten pro Patient einer definierten Patientenpopulation. Als Transfusions-Gesamt-Index (TGI) wird das Produkt aus Transfusionsrate und -index bezeichnet. Durch Vergleich der genannten Indizes kann die Transfusionspraxis auch inter- und intrainstitutionell im Sinne eines Benchmarkings analysiert werden.
Outcome der Patienten PBM zielt als klinisches Projekt nicht vordergründig darauf ab, den Blutkomponentenverbrauch zu reduzieren. Vielmehr soll die Patientensicherheit gesteigert werden. Darum ist die Erhebung klinischer „Outcome“Parameter zur Bewertung einer bedarfsgerechten Hämotherapie essenziell. Kennzahlen und relevante Parameter Im Frankfurter PBM-Projekt wurden die in q Tab. 1 dargestellten, ohnehin routinemäßig erfassten Parameter als Kennzahlen gewählt. Als mögliche Ursachen der Transfusionsvariabilität wurden insbesondere folgende Parameter identifiziert: ▶ Prävalenz und Ausmaß der präoperativen Anämie ▶ Ausmaß perioperativer Blutverluste ▶ Höhe der als Transfusionstrigger festgelegten Hämoglobinkonzentration
Tab. 1
Die Verabreichung der meisten Transfusionen ist abhängig von 3 modifizierbaren Faktoren: ▶ dem Ausmaß einer präoperativ bestehenden Anämie, ▶ dem Ausmaß der perioperativ erlittenen Blutverluste und ▶ dem angewandten Transfusionstrigger. Benchmark-Studien im Rahmen des Patient Blood Managements sollten daher nicht allein den Verbrauch an Blutkomponenten messen, sondern auch „Key Performance“-Indikatoren für Anämieund Blutungsmanagement, die wesentliche Bestandteile des PBM sind.
Im Frankfurter PBM-Programm erhobene Parameter Demografie der Transfusionsempfänger ▶ Alter bei Aufnahme ▶ Geschlecht ▶ Entlassungsart (Tod) angewendete Blutkomponenten und -produkte ▶ Anzahl der transfundierten Blutprodukte jeweils am Operationstag und während des gesamten Krankenhausaufenthalts ▷ Erythrozytenkonzentrate (EK) ▷ Frischplasmen (FFP) ▷ Thrombozytenkonzentrate (TK) ▷ Verbrauch von Gerinnungsprodukten (PPSB, Fibrinogen, rFVIIa, FXIII) Outcome der Transfusionsempfänger ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶
Krankenhausmortalität Sepsis Pneumonie akutes Nierenversagen neuer Myokardinfarkt nach stationärer Aufnahme neuer Schlaganfall nach stationärer Aufnahme Gesamt-Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation Krankenhausverweildauer (Entlassungsdatum – Aufnahmedatum) Hämoglobinwert (bei Aufnahme präoperativ sowie vor Entlassung)
„PBM-Marketing“ und Schaffung eines klinikinternen „PBM-Wir-Gefühls“
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Um, ähnlich wie beim klinischen Hygiene-Projekt „Saubere Hände“, ein erfolgreich abteilungs- und professionsübergreifendes Programm im Krankenhaus langfristig zu etablieren, sind auch für das PBM-Projekt Marketing-Aspekte zu berücksichtigen.
Müller MM, Meybohm P, Geisen C et al. Patient Blood Management – Wie geht das praktisch? ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 266–272
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Auch die Transfusionskommission und die Klinikumsleitung bzw. der Krankenhausvorstand sollten regelmäßig über die Entwicklung des Projekts und die Zwischenergebnisse strukturiert informiert werden. Falls nötig, kann in einem solchen Prozess auch erneut ein Votum für eine Ergänzung des PBM-Projekts oder eine Modifikation desselben eingeholt werden.
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„Wir-Gefühl“ Das PBM-Programm wird dann erfolgreich und fest im Krankenhaus etabliert, wenn sich sowohl Pflege- als auch ärztliches Personal dieses Programm zu eigen machen, PBM als „ihr“ Projekt auffassen und sich ein „Wir machen das!“-Gefühl ausbreitet. Das erleben wir durch viel Werbung auch auf emotionaler Ebene. Der Slogan „Patient Blood Management.de – Wir sind dabei!“ ist an der Klinik auf Buttons, Aufklebern, Plakaten, Flyern, Kugelschreibern, T-Shirts, Hemden, Hosen und Beachflags, ja sogar auf Strampelanzügen für unsere allerkleinsten Fans immer präsent. Infoplakate auf allen Stationen und in den Ambulanzen, vor der Cafeteria und der Kantine, PBM-Informationstage für das Pflegepersonal und für die Ärzte mit unseren „laufenden Blutstropfen“: All diese Aktionen dienen der Aufmerksamkeit. Bei einem lokalen Charity-Lauf nehmen die Klinikmitarbeiter mit dem PBM-Logo auf den Laufshirts teil und kommen mit anderen Teilnehmern über Patient Blood Management ins Gespräch und erleben so das PBM-Projekt als „ihr Projekt“. Entscheidend aber ist, dass nicht nur der Button an die Bereichskleidung geheftet wird, sondern das „Ich bin dabei!“ auch im Alltag ankommt. Pressekonferenz Der Beginn des Projekts eignet sich besonders für eine Pressekonferenz der Krankenhausleitung. Dabei kann diese, unterstützt von der Öffentlichkeitsarbeit und der PBM-Kerngruppe, das PBM-Projekt als Initiative der Klinik zur Qualitätsverbesserung und Erhöhung der Patientensicherheit vorstellen und gleichzeitig betonen, dass das Projekt deutschlandweit derzeit in den Krankenhäusern begonnen und damit eine seit 2 Jahren bestehende Forderung der Weltgesundheitsorganisation umgesetzt wird. Regelmäßig über Zwischenstände informieren Das PBM-Kernteam sollte sich bemühen, in regelmäßigen Abständen Zwischenstände des PBMProjekts in krankenhausinternen Zeitschriften oder auf der Homepage sowohl den eigenen Mitarbeitern als auch Patienten und Besuchern nahezubringen. Regelmäßige Rundmails an alle beteiligten Mitarbeiter im ärztlichen und pflegerischen Bereich können helfen, den Elan in den Abteilungen, welche die Arbeitsanweisungen umzusetzen haben, nicht erlahmen zu lassen. Bei uns entstand sogar so etwas wie ein freundschaftlicher Wettstreit, welche Abteilung denn die Vorgaben mit dem höchsten Prozentsatz umzusetzen in der Lage ist.
Falls möglich, sollte auch die lokale Presse immer wieder über den Fortgang des Projekts informiert werden. Die Vorbereitung eines Pressetextes, von Bildern oder einer Pressemappe kann oft ein Mitarbeiter der Öffentlichkeitsarbeit wirksam unterstützen. Im weiteren Verlauf hilft auch das Begleitforschungsprojekt, aus dessen Zwischenauswertungen immer wieder Zwischenergebnisse in die regelmäßigen PBM-Newsletter, die Schulungseinheiten sowie Zeitungsartikel, Rundfunkinterviews und Fernsehberichte einfließen. So können die Zwischenberichte aktuell und spannend gehalten werden, v. a. aber auch konkret und für die Mitarbeiter „begreifbar“, weil aus eigenen Daten gespeist.
Publikationen Wissenschaftliche Publikationen auch in deutschsprachigen Zeitschriften tragen dazu bei, das PBM-Programm und das Team im Krankenhaus bekannt zu machen und das Interesse der Kollegen anzufachen. Dabei profitieren gerade später in das PBM-Projekt einsteigende Krankenhäuser sehr von veröffentlichten Daten und Ergebnissen, aber auch von Schwierigkeiten und Problemen der „early birds“. Tag der offenen PBM-Ambulanz Ein „Tag der offenen PBM-Ambulanz“ hilft, auch die zuweisenden Kollegen und die niedergelassenen Fachärzte ins Boot zu holen. Dabei sollte das lokale PBM-Projekt idealerweise in Vorträgen und Workshops begreifbar gemacht, sollten Probleme und Fragen aufgenommen und diskutiert und den Kollegen sollte die klare Botschaft vermittelt werden, dass hier Qualitätsverbesserung und Sicherheit der Patienten im Vordergrund stehen. Mittelfristig können auch die zuweisenden Kollegen dafür gewonnen werden, die Patienten vor elektiven Eingriffen selbst bereits besser ab- und aufgeklärt in die Klinik zu überweisen. ▶ Damit weitet sich das PBM-Team auch auf den niedergelassenen Bereich aus. PBM-Netzwerk Die Zusammenarbeit im deutschen PBM-Netzwerk hilft, mit anderen PBMZentren vernetzt zu arbeiten und sich der bereits vorhandenen Formblätter und Arbeitsanweisungen, ggf. auch der Marketing-Unterlagen zu bedienen, um nicht alles neu erarbeiten zu müssen (q www.patientbloodmanagement.de).
Schulungsmaßnahmen und Wissensvermittlung zu Hämotherapie und PBM
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Wichtiger Bestandteil Ein wesentlicher Baustein eines gelebten PBM-Programms ist die Wissensvermittlung und die Schulung aller an der Hämotherapie Beteiligten ̶ sowohl im pflegerischen als auch im ärztlichen Sektor.
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Patientensicherheit im Vordergrund In erster Linie müssen die Krankenhausmitarbeiter das PBM als ein Projekt zur Verbesserung der Diagnoseund Behandlungsqualität der Patienten, also als ein Projekt zur Erhöhung der Patientensicherheit und der Versorgungsqualität begreifen.
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Fachwissen: Topthema
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Für Ärzte Durch das Spiel mit unterschiedlichen Techniken und Verfahren der Wissensvermittlung bleiben die Schulungen für alle Beteiligten spannend. Wir haben uns in Frankfurt zu Beginn für die ärztlichen Kollegen für den klassischen Kurzvortrag in den Frühbesprechungen entschieden, weil das den Kollegen v. a. in den operativen Fächern in ihrer Tagesplanung entgegenkommt. Aber auch hier ergab sich im Verlauf der regelmäßigen Kurzvorträge in jeder Abteilung in 3-monatigen Abständen inzwischen eine Verschiebung: weg von allgemeinen Hinweisen zur Hämotherapie, hin zur konkreten Präsentation der Zwischenergebnisse der aktuell zu schulenden Abteilung. Es ist spannend zu sehen, wie die Kollegen positive Entwicklungen begrüßen und bei weniger positiven Entwicklungen Ursachenforschung betreiben. Das Leben des Projekts hängt von solchen Entwicklungen und generell von der Beschäftigung mit den Inhalten des PBMProgramms ab. Für das Pflegepersonal Für das Pflegepersonal hat sich zu Beginn die Kurzdiskussion an einem Stationsposter zum PBM-Projekt (q Abb. 1) bewährt. In ca. 10̶15 min pro Station oder Ambulanz werden von Mitgliedern des PBM-Kernteams die wichtigsten Aspekte für die konkrete Stationsarbeit vorgestellt und diskutiert. Dabei zeigt sich, dass oft ganz konkrete Ängste und Probleme hinsichtlich der Umsetzung des PBMProjekts auf der Station, aber auch Fragen und Schwierigkeiten in der konkreten Durchführung und Dokumentation einer Bluttransfusion in diesem Setting mit 5̶10 Mitarbeitern deutlich offener und „ehrlicher“ kommuniziert werden als in größeren Gruppen. Auch von diesem Vorgehen haben wir sowohl für das PBM-Kernteam als auch für die einzelnen Stationen und Ambulanzen profitiert.
teilen. Vorteile sind die Nutzung ausgeprägter Synergieeffekte sowie das Bewusstsein eines einheitlichen Informations- und Wissensstandes.
Zentraler Zugriff Im zentralen Qualitätsmanagement werden die Arbeitsanweisungen und Algorithmen, die Formblätter und Checklisten zum Download für die Stationen und Ambulanzen, aber auch für das Projektteam niedergelegt. Dadurch wird das Qualitätsziel, die erfolgreiche, durchdringende und dauerhafte Implementierung des PBM im Krankenhaus, wesentlich erleichtert. Einbindung der Transfusionskommission Die Einbindung der Transfusionskommission und der Transfusionsbeauftragten jeder Abteilung oder Klinik ist für den Erfolg eines PBM-Programms obligat. Das PBM-Projekt muss von der Transfusionskommission und ihren Mitgliedern nicht nur verabschiedet und auf den Weg gebracht werden. Die dort versammelten Experten für die Hämotherapie sind die wichtigste Quelle, aus der sich das PBM-Kernteam personell und inhaltlich speist. ▶ Nur wenn es mittelfristig gelingt, aus den Transfusionsbeauftragten PBM-Beauftragte zu machen, wird sich das PBM-Projekt langfristig in der Klinik erfolgreich etablieren.
Fazit Die Etablierung eines Patient Blood Management-Projekts (PBM-Projekts) an einem Krankenhaus ist kein einfaches, aber ein lohnenswertes Unterfangen, das der Qualitätsverbesserung in der Patientenversorgung dient und zur Erhöhung der Patientensicherheit beiträgt. Um ein PBM-Projekt im Krankenhaus zu etablieren und fest zu verankern, ist die Unterstützung des Klinikumsvorstands sowie der Transfusionskommission wichtig. Ein PBMKernteam, bestehend aus ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern, trägt die PBMGrundsätze in die tägliche Routine und hilft, sicherlich auftretende Probleme zu lösen. Eine Vernetzung im regionalen und überregionalen Bereich mit anderen PBM-Gruppen ist hilfreich, um Synergien zu nutzen und Probleme und Widerstände gemeinsam zu überwinden. ◀
Schulungsunterlagen Praktisch werden die Schulungsunterlagen als Pakete für ca. 15-minütige Schulungen zentral auf einem Server abgelegt. Das PBM-Kernteam hat zu allen Dokumenten Zugang und kann sie bei Bedarf auch weiter ver-
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Besonderen Wert legen wir auf eine wiederholte Wissensvermittlung und -auffrischung mit immer wieder neuen Aspekten zur Hämotherapie und zum PBM-Programm sowie auf das Beantworten von für die Teilnehmer interessanten Fragen. Während zu Beginn die Wissensvermittlung eindeutig im Vordergrund steht, entwickeln sich die Mitarbeiter mehr und mehr zu PBM-Experten, deren Erfahrungen und konkrete Probleme auf Station, in der Ambulanz oder im OP für das PBMKernteam von unschätzbarem Wert sind. Dadurch verändert die Schulung ihr Gesicht und wird mehr zum Workshop, in dem Erfahrungen ausgetauscht und Probleme gelöst werden.
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Postervorlage für Stationen am Universitätsklinikum Frankfurt
Bildnachweis: Patrick Meybohm
Abb. 1
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I ▶ Patient Blood Management (PBM) als ein multidisziplinäres, evidenzbasiertes Behandlungskonzept zur Reduktion von Anämie und Blutverlust muss am einzelnen Krankenhaus einrichtungsadaptiert verwirklicht werden. ▶ Eine nachhaltige Unterstützung durch die Krankenhausleitung mit Bereitstellung der notwendigen Ressourcen für Personal und Material sowie durch die Transfusionskommission ist unabdingbar. ▶ Zur Etablierung eines PBM-Projekts sollte ein PBM-Kernteam gebildet werden, bestehend aus Anästhesisten, Chirurgen, Internisten und Transfusionsmedizinern sowie motivierten Pflegekräften. ▶ Das Arbeitsprogramm zur Implementierung eines PBM-Programms an der eigenen Klinik kann sich aus folgenden Teilprojekten zusammensetzen: ▷ allgemeine Vorbereitungen und Voraussetzungen zur Implementierung ▷ präoperative Anämiediagnostik und Behandlung elektiv zu operierender Patienten ▷ Transfusionstrigger und Indikationsstellung bei EK-Transfusion ▷ intra- und postoperative blutsparende Maßnahmen ▷ Datenerhebung und -aufbereitung ▷ Marketing und Schaffung eines „PBM-WirGefühls“ ▷ Schulungsmaßnahmen und Wissensvermittlung im Bereich Hämotherapie und PBM
Dr. med. Markus M. Müller1, PD Dr. med. Patrick Meybohm2, Dr. med. Christof Geisen1, Prof. Dr. med. Thomas Schmitz-Rixen3, Prof. Dr. med. Hubert Serve4, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Erhard Seifried1, Prof. Dr. med. Dr. Kai Zacharowski2 1
Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie Frankfurt am Main, DRK-Blutspendedienst BadenWürttemberg – Hessen und Universitätsklinikum Frankfurt
2
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie (KAIS) am Universitätsklinikum Frankfurt
3
Zentrum der Chirurgie: Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie am Universitätsklinikum Frankfurt
4
Medizinische Klinik II: Hämatologie und Onkologie, Rheumatologie, Infektiologie, Therapie der HIVErkrankung am Universitätsklinikum Frankfurt
Interessenkonflikt Das Patient-Blood-Management-Projekt des Universitätsklinikums Frankfurt wird gesponsort durch die Fa. Vifor Pharma, B. Braun Melsungen, CSL Behring und Fresenius Kabi. Kai Zacharowski hat darüber hinausgehend Zuwendungen von den genannten Firmen erhalten. Markus M. Müller hat daneben Honorare erhalten für Vorträge von Fresenius Kabi und Cerus sowie für seine Beratertätigkeit von Novartis Pharma Inc. Thomas Schmitz-Rixen ist zusätzlich im Beratergremium der B. Braun Melsungen tätig. Die anderen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literaturverzeichnis 1 http://www.who.int/bloodsafety/events/gfbs_01_pbm/en/ (Stand: 26.03.2014) 2 Seifried E, Klueter H, Weidmann C et al. How much blood is needed? Vox Sang 2011; 100: 10–21 3 Gombotz H, Zacharowski K, Spahn DR, Hrsg. Patient Blood Management. Stuttgart: Thieme; 2013 4 http://www.aktion-sauberehaende.de/index.htm (Stand: 26.03.2014) 5 Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcareassociated infection prevention. J Hosp Infect 2009; 73: 305–315
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1373806
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