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Referate

Perkutane Intervention bei KHK: Medikamente oder Bypass als Alternative? Forscher haben die PCI mit medikamentöser Therapie und Bypass-Operation verglichen. M

JAMA Intern Med 2014; 174: 232–240 Hintergrund: Bei stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) dominiert derzeit in der klinischen Praxis oft die Revaskularisation relevanter Stenosen mittels perkutaner Intervention (PCI). Bisherige Studien liefern dazu jedoch widersprüchliche Ergebnisse. Stergiopoulos et al. legten nun eine Metaanalyse randomisierter Studien vor, die dieses Vorgehen mit einer optimierten rein medikamentösen Therapie (MT) verglichen. Methoden: Bei der Datenbankrecherche wurden klinischen Studien gesucht, bei denen Patienten mit stabiler KHK randomisiert entweder mit perkutaner Revaskularisation plus leitliniengerechter MT oder ausschließlich medikamentös behandelt

wurden. 5 prospektive Studien mit insgesamt 4064 Patienten mit objektiv nachgewiesener relevanter Koronarstenose (myokardialer Ischämie) wurden in die Analyse eingeschlossen (2016 PCI + MT, 2048 MT). Die Nachbeobachtungszeit betrug im Median 5 Jahre. Ergebnisse: Todesfälle kamen bei 6,5% der invasiv behandelten und 7,3% der konservativ behandelten Patienten vor (Odds Ratio [OR] 0,90; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,71–1,16; p=0,42; I2=0%). Ebenfalls nicht signifikante Ergebnisse fanden sich für nicht tödliche Herzinfarkte (9,2% vs. 7,6%; OR 1,24; 95%-KI 0,99—1,56), ungeplante Revaskularisation (18,3% vs. 28,4%; OR 0,64; 95%-KI 0,35–1,17) und Angina (20,3% vs. 23,3%; OR 0,91; 95%-KI 0,57–1,44).

Folgerung: Bei Patienten mit stabiler Angina und myokardialer Ischämie bringt eine PCI keine Vorteile hinsichtlich Gesamtsterblichkeit, Infarktrate, erneuter Revaskularisation oder Angina-Beschwerden gegenüber optimierter MT. Die Autoren erklären dies mit der bereits seit längerem diskutierten Hypothese, dass Myokardinfarkte meist nicht von symptomatischen Stenosen ausgehen, sondern auf Plaque-Rupturen andernorts beruhen. Diese wiederum würden durch systemische Prozesse verursacht, die mit Medikamenten besser zu beeinflussen seien als mit einer lokalisierten Intervention. Dr. med. Peter Pommer, Oberammergau

Koronararterielle Bypass-Operation neuer Standard bei koronarer Mehrgefäßerkrankung? JAMA Intern Med 2014; 174: 223–230 Hintergrund: Mehrere vergleichende Studien bei koronarer Mehrgefäßerkrankung ergaben bei PCI und koronararterieller Bypass (CABG)-Operation hinsichtlich Mortalität und Myokardinfarkt ähnliche Raten. Aufgrund der nicht eindeutigen Überlegenheit der operativen Methode und des weniger invasiven Charakters der PCI wird letztere Methode tendenziell bevorzugt. Trotz der großen Anzahl an Studien zu diesem Thema fehlt allen die statistische „Power“, um einen Unterschied hinsichtlich der Langzeitmortalität festzustellen. Sipahi et al. haben nun eine Metaanalyse vorgelegt, die das statistische Problem lösen und Aufschluss über die Auswirkungen von PCI vs. CABG auf Langzeitmortalität und Morbidität geben soll. Methoden: Es wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Dabei wurde nach randomisiert-kontrollierten klinischen Studien gesucht, die CABG-

Operation und PCI direkt verglichen. Eingeschlossen wurden 6 Studien mit insgesamt 6055 Patienten (3023 CABG, 3032 PCI). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 4,1 Jahre. Ergebnisse: Die CABG-Operation senkte die Gesamtsterblichkeit signifikant gegenüber dem interventionellen Vorgehen: relatives Risiko (RR) 0,73 (95%-KI 0,62–0,86; p