Zur perkutan-transhepatischen Lyse von Konkrementen der Gallenblase
Die vorliegende Stiidic berichte1 über morpliologischti Rcfiinde an 1 5 Patienten, die einer perkutan transhepaliscti durchgeführten lokalen I.ysc mit Melliyltcrt.-ßutylether (MTBE) und - in1 Falle leicht kalzifizierb r Konkremente (11= 10).-mit Ethyleiidiaiiiiritotraessigsäure (EDTA) unterzogen wurden. Rei einer inaxirnalcn intravesikalon Kntheterverweild;iucr von vier Tagen wurde bei 1 2 Patienten eine komplett(: I.ysc erzielt. Wit. mittels der CT dargostcllt werden koriritt?, induzierten die eingesetzten Solventicn in der Mehrzahl der Fälle eine chemische Cholezystitis, die sich jedoch als inncrhalb von etwa. fiinf Wochen komplett riickbildungslahig erwies. Es wird gefnlgert. daß dio lokale Lyse bei bestimmten Typen von Steinen der Gallenblase eine effektive alternative Rchandlungstechriik darstellen kann, die aber. insbesondere im Hinblick auf kalzifizierte Konkremente, einer sorgfaltigen morpliologischeii Kontrolle bedarf. Perculancwus transhepatic dissoliition ofgallbladdcr --concreinenls -
The present study reports on morphological findings obtained from 15 patierits who were submitted to percutaneous transhepatic contact dissolution oT gallbladder concrenients with methyl-tert.-but.yl ether (MTRE) and - in case of slightly calcified gallstones (n = 10)- with ethylene diamine tct,raaceticacid (EDTA). At a maxinium intracystic catheter placement time of four days corripletc lysis was obtairied in 12 patients. As could be depicted by CT, the solvents induced significant regional or disseminated chemical cholecystitis in the rnajority of all cases. However, these changes proved to be cornpletely reversible wittiin aboiit five weeks. It is concluded ttiat with certain types of gallstones contact dissolution cari be an effective alternative therapeutic tcchnique whicli. tiowever, requires nieticulous rnorphological controlling in vicw of the time-consurning treatnient of calcified concrerncnts.
Fortschr. RÖntge11sI.r. 152.4 (1 990) 446 -4.52 O (;oorgl'hienie Verlag Stuttgart. New York
L)as Spektrum therapeulisclirr Möglichkeiten bei Vorliegen einer Clioli?zystolithiasis erfälirt zur Zeit eine Erweiterung in 1;orni der lokalen Lyse voii Konkrcmenten über perkutan transhepa1isc:h inserierte Katheter. Fallhcrichte zu diesem Verfahren liegeii von Allen und Mitarb. (1985) und von uun Sonnenberg (1986) vor. I5rstere Auloreri berichten über eine Patientin mit eiriern symptomatischen solitären Cholesteriristc?in der Gallenblase. Eine Cholezystekloniir wurde scitens der Patientin abgelehnt.. Ijbcr einen perkulan transhepatisch in dic Gallen blase eiiigeführten Katheter konntc das Konkrernont innerhalb eines Tages durch intralurninalc Applikation von Methyltert.-Butylethcr (MTBE) lysiert werden. Grundlage des interventionellen Procedere waren dabei mittels perkutan transhepatischer Gallcnwegsdrainagen (PTD) gewonrierie ErlXhrungen. Die eridoskopisch kontrollierte lntubation der Callcnblase ist zwar grundsätzlich rniiglich. dürfte jedoch aul'grund der häufig starken Schtängelurig des D. cysticus im iridividiiellen Fall iiictit mit der erforderlichen Sicherheit gelingen. Basis der Korikrcrncntlyse bildeten letztlich Erkenntnisse aus I!ntersuchungen zur Auflösung voii Gallrngangskonkrenienten über nasobiliarc Sonden (Leuschner und Mitarb.. 1981; Srr)oboclnik und Mitn.rb.. 1984). 7'hislle (1987) und l-iellstern lind Mitarb. (1988) zeigten dann an c:incm Patienlerikollcktiv. d s ß die lokale 1.ysc von cholesterinhaltigen Gallenblast:nstcinen mit Hilfe von MTRE unter beslirnrntcn Bedingungen griindsätzlich ein alternatives tlierapeutischcs Verfahreri darstellen kann. Die Airswahlkriterieri. welche an die einer lokalen 1,yse zuzuführenden Konkrerneritt! gestellt werden, sind derzeit eng gefaßt. In die bisher griillto Studie (75 Patienten) schlossen 'l'hislle und Mitarb. (1989) nur Cholesterinsteine ein, das heißt Knrikrcmente. welche irn CT keine Verkalkungen aufwiesen. Dabci ist die CT als serniquantitative Melhodc zur Bestirnrnurig des Cholesteringc!haltcs von Konkrerneritc!n einzustufen (Baron und Mitarb., 1988). Da die Computertomographie (CT) bei leichteren Kalzifikat,ionen (keine Abbildung von Steinen aul'der konventionellen Aufnahme) darüber hinaus auch deren Vcrteilungsmusler im St,cin gut aufiuzeigcn vermag, stellt sie aktuell die wichtigstc Untersuchungsrncthode bei der Auswahl leicht kalzifizierter Konkrernenle zur lokalen Lyse dar (Junowitz lind Mitarb.. 1989). Erfahrungen mit der Auflösurig von verkalkten biliären Gangkonkrerrientrn unter adjuvanter Vcrwendung von Ethylendiamiritetracssig-
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Iliidiologische Klinik Il.ril(sr: Prof. I)r. (;. Kaigon) uiid (;~isi.i.oc~i~tcrol~iscli Dictilewcrte von ca. 150 HG übersclirittcn. Dit. so ausgewäliltcn Patienten dcs vorliegenden Kollcktivs zeigten unabli?ingig voii der iiidividuellen Stcinzalil in 5 FäIIi~iistark chulestciinhaltigc Steine (mittlere Dichte irn C'l'unter 30 HU). i i i 10 1:älleii wnrcn coiiiputcrtomographisch iiberwicgeritl strukturierte Konkremente iiachweisbar. Dieso wicseri inkomplett.e Schalen «der fokale Ca-Ablagerurigen auf, deren mittlere (:T-Diclile bci maxiinnl 150 H U lag. In den nicht vcrkalkien Areale11 wurden I)ichtewertn um 30tllJ gemessen. Ziisätzlicli gab die (:T Aulschluß über die individuellt. Lagehwichurig zwischen (;allenblase lind [.eher. I:int+ relilcnde oder niir gering ausgcbildele Kontakifltichc zwischen Leber und (;allcnblase galt als Ausschlußkriterium. Milteis cines sonograptiisclien Funktioiistcstes (Messung des (;allenblacsnvolurrieiis vor und nach Gabe von (:crulrtid, .'>{tgs.c.) erfolgte der AusschlillJ cincr Obstruktion von D. cysticiis und D. cholcdochiis. War das Ergebnis dieser Untersiichung nicht. eindeutig, wurde zusätzlich eine i.v. Cholangiocholczystogmphie diirchgcführt. Einc bakl.eriolopsche Untersuchung von Blasengalle. welchc durcli Feinnadelpiinktion gewonncn wurde. ließ - in Zusamnienhang niit einer entsprechend felilendcn kliriischcn Symptomatik - das Vorliegen cincr relevanten Ctiolezystitis hinreichend sichcr aiisschlicßeii. Rei den in die Studic einbezogenen Patienten bestand keiiie grundsätzliche Kontrairidikation geRCn ein invasives Vorgehen (z.ß. Koagulopalhie). Alle Patientcn wiirden dariiber aufgeklärt. daß bei Aiiitretcn einer Komplikation eine Operation iintcr UmsLiinden notrallniäBig durchzuführen wfirc. Erster Schritt d e s iiltervcntionellen Procedere ziir lokalen I.yse w a r die Feinnadclpuiiktion d e r Gallenblase unter sonographischer Kontrolle (22 (lauge, Länge 9 cin: Lokalanästhesie: nüchterner Paticirit. Prämcdikatiori mit ßutylscopolarnin iind Pethidin). Dabei wurde in aller Regel ein interkostaler Zugang gewählt. Die traiishepatische Verlaufsstrecke d c r Nadel betrug etwa 2-3 c m . Die Punktionsnadel wurde s o angiilicrt. claß die ('~a11e n blase im proximalen bis niittlercn Längsachsendrittcl
crl'a0l wurclc!. Kiin etwa tangentialer Eintritt der Nadel in d a s Orgnnliirrien wurdn nach Möglichkeit vermieden. Ziir bessercn Kontrollc d e r nachfolgenden Manipulationcri ~vrii.d(id a s (;allenblasenlumcn leicht kontrastiert. f:in d a n n über clie Feirinadel cingebrachtcr Führungsdraht (0.018 inch) dir!iite als 1.citschiene für ein Metallstilet1 mit zentraler Bohrung und 5-F-Tefloriliülse (Fa. Pflugbeil. lilünchcn). Dieser Katheter sicherte d e n Ziigaiig für dic: Inscrtioii d e s dcliiiitiven I,ysekall.ieters ü b e r einen halbstnrrc?n 1)rc~ht.mit Iäiigerom flexiblen Endteil. Alle vcrweiidcrleii Kathctortypcn hcsalJen Pigtailkoiifiguration (Kalit>erslä-rkcn von 5- 8 F, Material Polyäthylen od(!r Polyurrtlian. Sonderanfertigurigen Fa. Angiomed. Karlsruhe). Die Kathctorschlirigcn (in BinzcllXlleri doppclt präformiert) wicsc!ri I)urchmesser von bis zu 3.5cm auf, wobei dio SeilIücher jeweils irii Bereich d e s Innenkrümmcrs lagen. Die Positionierurig d e s Pigtails in d e r Galleiiblase erfolgte nach klöglichkoit dergestalt, da13 die zii lysierenderi Konkrcnientc von der Kat.heterschlingo urnfaßt wurden. Der a d äcliiat plazierte Katlieler wiirde in deutlicheni Abstand von d e r kutanen Eintrittspforte niittcls Pflaster fixiert. Nach c:rTolgter Kattieterinsertiori wurden vor 'Therapiebeginn zwei fiir die Durchführung der lokalen Lyse wichtige Voluiiiina bostiiiimt: a ) d a s rninimnlt: Flüssigkcit~svoluinen,welchcs ausreichte, urn alle Korikrernento vollständig zu bcnelzen (Bcnetzungsvoliinieri). sowic b) jeiies Volumen, w ~ l c h e scincn i.lberlaiif d e r instillicrteii 1:lüssigkeit in d a s ableitendv (;allengangsystem induzierte (i'berlaufvoliiinen). Die Bestimmung erfolgte mittels Koritrastmittel [relcbrix 380) in Verdünniing init physiologischer Koclisalzliisung (ca. 1: 7). Beidc Volumina wurden iinter d e r Therapie kontrolliert. Die Quantität.eri d e r a.pplizierten Lösungsmittel orientierten sich a m Benetzungsvolumen. Als Basismedium Tür die Konkrementlyse dicinte pcroxydl'reier Methyl-1ert.-Biitylether (MTRE, analyserirein, Firnia Merck, Darmstadt). Diese Substanz wurde z u r Auflösung von Cholestcriristeinen ohne weitere Zusätzc angewendet. Bei Vorliogen von kalzilizierten Konkrementen wiirde irn Wechsel mit MTBE zusätzlich EthyIcndiamintetraessigsäure (EDTA. l %ig, pH 9.5) eingesetzt. Die rnanuelle Iristillation beider Solventien erfolgte unter relativ hohem Druck. Die entsprechenden Volumina wurden über mehrere Minuten hin und her bewegt und d a n n möglichst quantitativ durch Aspiration zurückgewonnen. Entsprechende Applikatioiiszyklen wurden in Intervallen von ca. 15 Minuten mehrfach wiederholt, wobei die Gesarntdauer von Applikationszyklen und -intervalleri letztlich weitgehend von d e r Toleranz d e r Patienten gegenüber den Solventieri bestimmt wurde. Das Verhalten d e r Gallenblasensteine untcr Einwirkung d e r lytischen Medien wurde dur(:ti Transkatlieter-Cholezystograpliie und Sonographie überwacht. Dabei wurde die Röntgenkontrolle jeweils morgcns vor Beginn und ahcnds nach Beendigung d e r Beliandlungszyklcn durchgeführt. Uariiber hinaus erfolgten Röntgenuntersuchungen bei Aurlreten iiirier kontrollbedürftig erscheinenden klinischen Symptomatik. In orilsprechonden Fiilleri wurde in d e r Regel zusätzlich (!in Cl' erstellt. Neben der eingangs erwähnten CT zrir cheriiischcn Charakterisierung d e r Konkrciniente wiirde bei kurzon Lysezciten ein CT routinemÄl3ig vor Bcc+ndigung clcr Therapie oder, bei über einen längeren Zcitraurn laiifcnder 'l'hera-
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Z111~perktr/un-~rctnst1rputische11 I.ysc~1-011A'orikrenienterr der ( i ( ~ l l e ~ t l i
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152.4
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Abb. 1 a lnkornplett schalenformig kalzifi ziertes Konkrerrient mit zeiitralem Cholesterinanteil. Mittlere CT-Dichte irn Bereich der Schale um 80 HU, im Zentrum um 25 HU. Status vor Beginn des intewentionellen Procedere.
Abb. 1b Dasselbe Konkrement irnTranskatheter-Cholezystogramm. Kontrastrnittelgabe uber 5-F-Katheterdes Einführungsbesteckes.
Abb. 1 C Statusnach Lyse mittels EDTA und MTBE (Behandlungsdaueretwa 25 Std.). Applikation der Substanzen uber 7-FPiptail.
pie, ari jcdoni Rchandlungstag durchgefii hrt (Sektorscari der (;alleiiblasc:nrcgion, Schichtdicke 5 rnrn). Dic maximale Verweildaucr der K ~ t h c t c rbetrug 4 'rage. Niich s. C . InJektion von Ceruleticl ( 5 pg) orl'olgte das Zieheii des Kathr:tcrs über einen I:ührungsdralii. untci. Uiirchleuclitungskontrolle. Vor Zichcn des Katlieters war in allen I:älleri die Durcligängigkcit dcs nbleiteiideii (~arigsystonisnachgewieSen worden. Bei Verwcndiing von Kathetern mit einer Kaliberstiirke von inelir als 5 F wurden abscliließeiid bis zu 2 ml Fibrinkleber paravesikal inji~iert('l'issiicol. Irrirriuno (;iribH. Heidclberg).
Die Patieiiteri des Kollektivs zeigteii cntsprechend den Einschlußkriterieii der Studie einen relativ großflächigen Kontakt zwischen Lebnr und Gallenblase. Die 1;estlegung von kutaner Punktioiisstelle und Angulieriing des Einführuiigsbestccknc zur Erzielurig einer adäquatcin trnnshepatischen Vt:rlaiifsstrecke war rriit Hilfc der Sonographie gut möglich. Mit Ausnahme von einern Fall wurde die initinle Punktion aus interkostaler Position durchgeführt. Bei einer Patientin lag die Gallenblase sehr tief, so daß die Punktion rechts epigastrisch criblgte. Die nach Punktion der (;a.llenblasc durchgeführte semitransparentt! Kontrastieruiig des I.urncns erleichterte die Kathctereinlage und ergab eine gute Dernarkierung der radioluzenten (;alleriblascnkonkremente. Die verwendeten 5-FPigtail-Katheter aus Polyäthylen waren problemlos in die Gallenblase einzuführen, dagegen waren bei den in 3 Fällen verwendeten Polyurethan-Kathetern 8-F-Bougierungeri des Stichkanales erforderlich. Die Katheterschliiigen wurden irr1 L,urncn der Gallenblase jeweils s o plaziert. daß sie die zu lysierenden Konkremente urnfaßtcn. Rei Vorliegen multipler Steine oder bei Veränderurigen der 1,agebcziehung zwischen Konkrement lind Pigtail waren vcrcinzell Korrekturen der Katheterposition vorzunelinieri. Dies galt auch Kir cinc intrnperitoiieale Verwerfung des Lysekatheters. Die Volumendeterniinierung dcr zti applizierenden Solventien ergab für das Uerietxungsvolumen ca. 5-1 5 ml. für das ÜberlaufVolumen Ca. 15-45 rnl. Diese Wertt? crwiesen sich unter dcr Behandlung als dtwtlich variabel. Eine vor Beginn der lokalcn Lyse vorgenornrneno kurzzeitige maxinialo Füllung der Gallenblase mit vcrdiinntem~ontrastniittellicl!, bci keinem der Patienten an der Kathetereintrittspforte eint? Extravasation erkennen. Rci Vorliegen von (:holosterinsteinen wurde ausschließlic:h mit MTBE gespült. Die jeweils pro Zyklus instillierte Äthermengc ergab sich aus den1 Benc:tzungsvolumcn. In etwa einem Drittel der Fälle waren bereits nach 1.ysezciten von wenigen Stundon infolge stärkerer Schrrierzen im rechten Oberbauch zuriehmendc Verlängerungen der Applikationsintervalle erforderlich. Bei diesen Patienten waren durch Gabe eines Spasinolytikurnc (ßutylscopolamin) und gegebenenfalls eines Analgetikums (Piritramid) dennoch adäquate ellkktivc 1.ysezeiten zu erzielen. Randständig kalzifizierte Korikrc!rncnte (Abb. 1) wurden zuriächst mit EDi'A behandelt. Die pcriodisch instillierten Volurnina orientierten sich ebenfalls arn ßenetzungsvolunlen. Dieses Vorgehen reduzierte bei 1,ysezeiten von 1-5 Std. den Kalziurngchalt der äußeren Schale deutlich. Der Prozeß koriiite rriittels CT kontrolliert werden. Nach particllcr Uisintegratiori der Kalkschale wurde zusäkzlich
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448 Fortschr. Rö~itgcristr. -
ZLL pe~kiclan-/rcir!shepa/rsi~hr~i ~ Lllse oorj Korzkr~n~enten cler Gulli~~iDlase -
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Abb.2 a Multiple Ctiolesterinsteine der Gallenblase (mittlere CT-Dichteum 30 HU), Transkathe. ter-Cholezystogramm unmittelbarvor Beginn der lokalen Lyse.
Abb.3 a Derselbe Patient wiein Abb. 2. Hyper. perfundierle Wandstrukturen der Gallenblase sowie ödematöse Schwellungmit Gaseinlagerung im Be reich desperivesikalen Fettgewebesunter der Behandlung mit MTBF. Noch leichter Steinschlick (.sludge"). Deutliche reaktive duodenale Hypotonie. Abb. 3 b Komplette Ruckbildungder morpholo gischen Veranderungennach Ca. funf Wochen. Die Gallenblase ist jetzt frei von residuellenStrukturen (sonographischbestatigt).
mit MTBE gespiilt. Die alterniercnd(ir1 Applikationszyklen wurden dann entweder bis zur vollständigen Konkreriientlyse oder bis zum Erreichen d(:r als Limit gcsotzten maximalen Knthoterverweildaiior von 4 Tagori fortgeführt. (Abb. 1). Der (;esamtvcrbrauch an Solvoritien betrug für den rcinon Äther etwa 1 bis 1 l/z Liter, Kr die 1 %ige EDTAI.iisung etwa bis 1 1.iter. Diescs Vorgehen fiihrtn bei '12 Patieriten zur I.yse der Konkremente. In entsprt:chenclen Fällen waren niit Hilfe der Transkatheter-Chol~zyctographie keinc griilJeren Steinc mehr riachwcisbilr, doch ließcn sich wicdorholl unstrukturierle Kontrastnii~lelaussparungon im Siririe von Stcinschlick (.,sludgc:") oder sehr klcirie uinschriebeiie Füllungsdefekte bcobaclilen (Abh. 4). Entsprecliende Korrelate waren auch sonographisch darstellbar, sie zeigten in der Rcgol keine clorsalo Schallauslöschung. In 3 Fällen kalzifizierter Steine warori iiii Cholezystogramrn definierte Restkonkrerncntc abgrenzbar. Es gelang innerhalb der vorgegebcnen Zc:itspaiine nicht., diese weiter zu verkleincrri.
Die den 1,ystiprozeß kontrollicrcnde morphologisc:he Untersiichung zeigte bei allen Pat,ienten eine deutliche Reaktion dcr Gallenblase auf dir: Applikation dcr Solveiitien. Diese demarkierte sich ini koritrastmittclgc:stützten CT als Verdickung dor (;alleiiblasenwand rriit begleitender ä u s g ~ p r ä g t e rHyperperrusion. Darühor Iiinaus trat in 1.1 Fällen einc stärkere ödematöse Inlillration pcrivosikaler Fettgewcbsstrukturen aiif (Abb. 3). Diese Inliltrale. welche borcits am Ende des crst,i:ri Beliandlungstages beobachtct werden konnten, crwiesen sich im wcit.c:reii Verlauf dcs I.yseprozesses hinsichtlich ihres Schweregrades als progredient. Am 2. bis 4.'l'ag der lokal(?n Lyse waren innerhalb der Zono iidematöser Schwcllurig streifcnfiirniige Verdichtungeri abgrenzbar, wc!l(:he sich zum T(!il als perfiindiert c:rwieseil. L)ie pcrivesikalen Infiltrationeii konnten mit streifigen AuslAuf't!rri bis an Duodcnuni, Gerotas i;nszic! urid M. psoas hera[ireichen. Nach vc:ritral wurden cntsprechende Prozesse durch dem Onieiituni
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Abb.2 b Statusnach Lyseder Konkremente mit. tels MTBE (Behandlungsdaueretwa 2 Tage), leichler Kontrastmittelaustritt in die he~atovesikale Grenzschicht. Leichte Reduktion des~olurnensder Gallenblasegegenüber dein Statusvor Betiandlungsbeginn.
Röntgenslr. 1:52.1
lenblascnlumen in die hepatovesikalc Crcnzschicht (Ahb. 2). Rci Vorlicgcn solcher Vcränd(.rungc:n wi~rdc?die lokale I.yse abgebroc:hen. Wie die Durc:hleuctilungskonlrolleii aiiläßlicli der 'I'ranskalheler-Cliolezystogramme zeigten, war die passive Beweglichkeit der Gallenblasenwand hci ITiillungodcr Absaugiing dcs Inhaltcs durch dic striiktiirc:IIcn V(:rändoriingen vorgloic:hswc:isc: ~vt:nig eingeschränkt. Es war lediglich eine Verkleinerung des Uenelzungs- und ÜberlatifYulumens nachweisbar. Die bei allen Patienten vor Ziehen des Katheters durchgeführte Prüfung der 1)iirchgängigkcit dcs ableitenden biliären (;angsystems lic!li in ki!iric:m Fall c:inon Vcrschluß crkcnncn.
Abb. 4 a Transkatheter-Cholezystogramm,Darstellungvon vier großeren Konkrementen(Durchmesseretwa 1 crn, mittlere CT-Dichteum 25 HU). Status nach Einlage eines 5-F-Pigtail-Katheters.
:In systeinisclien Nebenwirkungen lralen bei allen Patienten unterschiedlich ausgeprägte Darmatonien a.iif. ubelkeit und Erbrechen wurden in unterschiedlichom Schwcrcgrad cbcnf'alls bei allen Patienten beobachLet, korinleri aber durch Verlängeiung der Spülintcirvallc beherrscht werden. Die iritesiiiiale Resorption von MTBE bei Überlauf aus der Gallenblase war a n deullicheii Ätlierkonzentra.tionen in der exspirierten LuTt erkennbar. Nur in cincm Fall w i r d c ein leichter Anstieg der Konzentration von 1.eberenzyrneri irn Serum gemessen. Eine Paticntin dcs vorliegenden Kolleklivs wurde elwa ariderthalb Wochen nach lokaler Lyse wegen einer ausgedehnten subphrenischen 1~lüssigkeitsansan1mlungpunktiert und. da eitriges Matcrial gewonnen wurde, laparotomiert. Sie hatte zuvor keine Fieberschübo und kcine peritoncale Reizung gezeigt Iin Zuge der cliirurgischen Intervention wurde eine Cholezystektomie durchgeführt. Dabei erwies sich die subhepatisch und paravesikal vorgefundene purulente Flüssigkeit auch in der Kultur als steril. Die Gallenblase selbst war steinkc!i. Rei dcr Transkathctcr-Cholezystographie vor Absctiluß der Lysebehandlung war in diesem Fall ein Reflux von Koiitrastmittel erillang der transhepatischen Katheterverlaufsstrecke aufgefallen.
Radiologische Nachkontrollen ergaben bei aller1 übrigen Patienten eine kontinuicrlichc Riickbildung auch ausgeprägler perivesikaler Veränderungen, welcho innerhalb von 4-5 Wochen etwa abgesc:hlosseri war (Ahb. 3). Lediglich vereinzelt waren nach dieser Zeitspanne noch diskrctc strcifcnförmige Verdichtungen im perivesikaieri Fettgewebt: iihgrc:nzbar. Dic in allen Fällen beobachlete Verdickung und Hyperperl'usion dcr Gallcnblascnwand war ebenfalls komplett zurückgebild(!t. Diskussion Abb.4 b Untersuchungvor Beendigungder lokalen Lyse nach zweiTagen. Bei Kontrastierung der Gallenblaseetwa mit dem Benetzungsvolurnenwerden kleine umschriebene residuelle Strukturen sowie leichter SteinschIick(.sludge") demarkiert. Beide Komponenten waren zwei Tage später sonographisch nicht mehr nachweisbar.
niajus zuzurechnende Strukturen begrenzt. Eine leichte duodenale Atonie konnte vereinzelt beobachtet werden. An 4 Paticntcn lief) sich cino Gaseinlagerung in das perivosikale Fettgewebe iiachweisen (Abb. 3). Diese Nleralioiieri gingen von der Region der vesikalen Katheterdurcliführung aus, blieben aber auf das hepatische Gallenblasenlager beschränkt. Die Transkathctcr-Cholezystographie zeigtc bei dicscn Paticntcn in dcr Region dcr Punktionsstclle einon lcichtereri Kontrastrniltelauslrill aus derri Gal-
Die systcmischc I.yse kleiner biliärer Konkremente karin. wenn es sich um rcinr! Cholcstcrinstcinc handelt. über eine orale Behandlung mit Chenodeoxycholsäure (ßarzzirzger und Mitarb.. 1972; Bell und Miiarb.. 1972) und mit Ursodeoxycholsäure (Nakagawa und Mitarb., 1977) erzielt werden. Diese Thcrapieform ist jedoch wenig eriolgrei(:h bei großen Cholcsterinsteinen. wKhrend kalziumhallige Konkrernenle selbst bei kleinen Durchrncssern für diese Behaiidlungsforrn ein AusschlulJkriteriurn darstellen. Mit Hilfe des Verfahrens der lokalen Lyse karin auch bci Nachweis multipler größerer Konkremente und uriter IJrnständcn auch hci Vorliegen von Kalzifikationen Steinfreiheil erreich1 wcrdon. Rclcvante morphologische Veränderurigeii der (;alleriblas~irn Zuge der Rchandlung mit M'I'UE wurden von keiner der eingangs genannton
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450 Fortschr. -
Zur perkutan-trarishepalischetr Lyse uori Konkrcrncilten der Gnller~ .. -. ~
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Arbeitsgruppen beschrieben. Allerdings beschränkten sich entsprechende Kontrollen neben der Soiiographie im wesentlichen auf die Erstellung von Transkatheter-Cholezystogrammen. Konventionelle Darstellungen vermögen jedoch insbesondere in den Anfangsstadien Veränderungen der Gallenblasenwandung nicht nachzuweisen. Die Sonographie kann im Falle der lokalen Lyse durch Schallschatten von Konkrementen und Katheter sowie durch lu~ninalcLufteinschlüsse oder Dampfblasen (Siedepunkt von MTBE 55°C) beeinträchtigt werden. Der systernatischc Einsatz der durch diese Faktoren nicht negativ beeinflußten CT sollte daher anliand des vorliegeriden Patientenkollektivs Hinweise auf mögliche morphologisch faßbare lokale Nebenwirkungen der Lysetherapie geben, und zwar dies iim so mehr, als die Ausdehnung des Beharidluiigskonzeptes auf kalzifizierte Konkremente eine Verlängeriing der Lysezeiten impliziert (Leuschner und Mitarb., 1988). Das interventionelle Procedere der Katlietcrinsertion beruht in seinen Grundzügen auf dem etabliertcn Verfahren der perkutanen traiishepatischeri Drainage des biliären Gangsystems. Bei der Plazicrung eines Kathcters im Gallenblasenlumen ist dic Vermeidung einer Distension des Organs von besonderer Bedeutung, da diese vom Patienten als dumpfer Schmerz wahrgenommen wird und über vagalc Reaktionen zii ijbelkeit oder Erbrechen fuhren kann. Verlagerungen der elastischen Galleriblase können, insbesondere bei der Penetration kaliberstärkerer Katheter, durch palpatorischen Gegendruck von der Körpermittellinie her weitgehend vermicden werden. Wichtig crscheint. daß die Durchführung der Katheter in einem hepatisch adäquat fixierten Abschnitt der Gallenblase erfolgt. Die CT gibt hierzu eine gute topographische Orientierung. Fehlpunktionen sind zu vermeiden, d a die Gefahr einer zusätzlichen 1,eckage mit Austritt von Solventien und Galle besteht. Wichtig ist das Umfassen der zu lysicrenden Steine init dem Pigtail, d a dann bei Iristillation der SolvenLien die Zielstrukturen besonders gut erfaßt werden und 'l'urhulenzen an der Stcinoberfläche die I.yse beschleunigen (Allen und Mitarb., 1983). Die Anordnung der Seitliicher des Katheters arri Innenkrümmer unterstützt dieser1 Effekt und bewirkt darüber hinaus, daß die Gallenblasenwandung dem PreDstrahl der Solventien nicht direkt ausgesetzt wird. Kleinlumige Katheter (5-F, z. R. Typ Hellstern, Firma Angiomed. Karlsruhe) sind zwar bei der Einführiing in die (;allenblase weniger traumat.isierend. sie weiseii jedoch beim Spülvorgang einen hohen Widerstand auf. llesiduelle Strukturen im Sinne von Debris lassen sich über dünne Katheter schlechter absaugen. Hinsichtlich der Resistenz des Kathetermateriales gegenüber MTBE waren keine für die Durchführung der Lysc relevanten Unterschiede zwischen Polyäthylen und Polyurethan zii crkennen. Eine gewisse Rigidität des Katheters kann von Vorteil sein, da die Galleriblase dann in eine scheibenähnliche Form gebracht wird. welche eine gute Erfassung der Konkremente gestattet. Darüber hinaus wird eine Dislokation der Steine aus der Katheterschlinge weitgehend verhindert. Eine Obstruktion des hepatischen Stichkanalcs nacli Katheterentfernung ist nach bisheriger Erfahriing nicht unbedint erforderlich. wenn das Kaliber der verwendeten Kathcter 5-F nicht überschreitet. Die ausgcdehnte ödematöse Infiltration des perivesikalen Gewebcs bei prolongicrten Lysezeiten dürftc zu einer Abdichtung der vesikalen Punktionsstelle baitrageii. Hilfreich erscheint eine iinmit-
Tab. 1 Lokale LysevonSteinen der Gallenblase --Emschlußkr~ter~en symplornalische Patienten Konkrementnachweis durch Sonographie kein Nachweis kalkdichter Konkremente auf der Leeraufnahme fehlende Abbildungder Steine im CToder strukturierte Kalzifikationen unter 150 HU regelrechte Gallenblasenkontrak!ilitat
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wesentliche Ausschlußkr~ter~en klinisch apparenteakiite oder chronischeCholezystil~s Verschlußdes D cysticus Inoperabilitat
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telbar vor Entfernung des Lysekatheters durch Ceruietid induzierte maximale Kontraktion der Gallenblasc. Trotz comput~rtomographischnachweisbarer deutlicher Reaktion der (;allenblasenwand bei Abschlul3 der Lysc ist die Kontraktilität des Organes kauin eingeschräiikt. Die vorliegenden Ilntersuchungen bestätigen. daß Cholesterinsteine d o t l11. r ~ C. i k . Wer:ltslrr. K. /l. Sch~~nlacher, H. Uitsch~cneic:Cornpiitertomographic eva.liiation of radioluccnt gallstoncs in vivo. Gastrointcst. Hadiol. 15 (1 990) 58 -60 Lectscl?ner. ll.. L). W"~rbs,tl. Ba~cr/tgtirtl,E: B. Helui. M . ClasS C I ~ Altcrnatingtrcatmcntofcomnion : bilcductstoncs with inodiIird (;MO(: aiitl ßA-ED'TA soli~tiniiby iinsohilinry ti~be.Scnrid. J . Castroerit. 16 (1981) 497-503 Lsuschner. U., U . M,'usieiuitz. H . B«~~nigcirtl, iM. L ~ ~ ~ ~ s c hKn. e r . Iei~ornclrr~. ,Y. Klicir.. 11. 1;rrnk; nissoliitioii 0 r ~ ~ I ~ icliolestnri~l ti~d stones and of bruwri aiid black pignierit siorirs o f i.he gallbladdcr. Digestion Y9 (1988) 100- 110 Nnkriynwa. .Y.. .I. Mnkino. 7: Ishiznki. I,. Dolii: Dissolutioii 01' cholesterol gallstories by iirsodeosychcilic acid. I.aricel 11 (1977) 367-369 11o1i.Toirr~t~irIrerg, E.. 11. 1;. I I o J ~ r ~ u.I. r ~Ni ~r.o ~ ~ L o l c ~ rC.~ tR.~ sb47.1. ticlz: Call~toi~ecIi~~oIutio~i witli rr~etl~yl-terl-butyl ethervia perciitancous cholccystotomy: s~icccssand caveats. Amer. J. Hocnt6 ~ 0 1 146 . (1 986) 865 -867 Su>obodnik, W . . J. G. Wechsler. U. Klüppelherg. H. I/l/ertzel, J. D. Iucilltnbcr, tl. Baurr?qiirtl. U Junge, I j . L)itsc/~tineil: Auflösung voii Rwidivsteinen ini Cholsdochiis durch inodiliziertc Spiilhehandlung iiber ririe nasobiliäre Verweilsoiide. Dtscli. Med. Wochcnsclir. 109 (1984) 1232 -1236 Thisllc. .J. I,.. G. I,. Cr~rlsorl.A. R. Ilof~~in~irl. h.. F. 1.0 R ~ ~ s sI,. o. Flijnn. H . L. McCarlhy, (;. 1.. Flynn, W J . Higuchi, V. K . Hlrbayclr?: hlonooctanoin. a dissolution agcnt for rctaincd cholcstcrol gnllstones: physicnl propei-ties nnd clinicnl npplicntion. Cnstroenterology 78 (1980) 1016-1022 I'histle, J L,.: Dircct contact dissolution of gallstoncs. Scminars i r i liver disense. VoI. 7. No. 3 (1987) 31 1 -316 Thislle, J. L., G. R. Mny, C. E: Benrler, H. J . Willi(~ms, A. J. LeI'. 1:: Nelson, G.J. I'eine, B. 7: I'etersen, J. .McC'tcllough:Dis1lo.1~. solution ol'cholssterol gnllblnddei. stones by rnethyl tert-bi~tyl ether administered by psrculaneous transtiepatic catheter. N . Eng]. J. Mcd. 320 (1989) 633-639 Vrrru. R. P.. .I. E. G c ~ ~ i e.I.n .7oouli. IV. .I. Ilogn~z.N . Korlo~).E. T. Steuinrt: Gallstorie dissolutioii usirig rnono-uctanoin iniiision through an cndoscopically placcd nasobiliary cathctcr. Am. J . C;nstroentsrol. 77 (1 982) 227- 230
K. A. Schiin~acher Hadiologie I Univ. Klinik [llm Bereich Ol~ercrEselsberg Itobert-Koch-StraOv D-7900 Ulm
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452 Fortscllr Rontycnstr 152.4
Die vorliegende Stiidic berichte1 über morpliologischti Rcfiinde an 1 5 Patienten, die einer perkutan transhepaliscti durchgeführten lokalen I.ysc mit Melliyltcrt.-ßutylether (MTBE) und - in1 Falle leicht kalzifizierb r Konkremente (11= 10).-mit Ethyleiidiaiiiiritotraessigsäure (EDTA) unterzogen wurden. Rei einer inaxirnalcn intravesikalon Kntheterverweild;iucr von vier Tagen wurde bei 1 2 Patienten eine komplett(: I.ysc erzielt. Wit. mittels der CT dargostcllt werden koriritt?, induzierten die eingesetzten Solventicn in der Mehrzahl der Fälle eine chemische Cholezystitis, die sich jedoch als inncrhalb von etwa. fiinf Wochen komplett riickbildungslahig erwies. Es wird gefnlgert. daß dio lokale Lyse bei bestimmten Typen von Steinen der Gallenblase eine effektive alternative Rchandlungstechriik darstellen kann, die aber. insbesondere im Hinblick auf kalzifizierte Konkremente, einer sorgfaltigen morpliologischeii Kontrolle bedarf. Perculancwus transhepatic dissoliition ofgallbladdcr --concreinenls -
The present study reports on morphological findings obtained from 15 patierits who were submitted to percutaneous transhepatic contact dissolution oT gallbladder concrenients with methyl-tert.-but.yl ether (MTRE) and - in case of slightly calcified gallstones (n = 10)- with ethylene diamine tct,raaceticacid (EDTA). At a maxinium intracystic catheter placement time of four days corripletc lysis was obtairied in 12 patients. As could be depicted by CT, the solvents induced significant regional or disseminated chemical cholecystitis in the rnajority of all cases. However, these changes proved to be cornpletely reversible wittiin aboiit five weeks. It is concluded ttiat with certain types of gallstones contact dissolution cari be an effective alternative therapeutic tcchnique whicli. tiowever, requires nieticulous rnorphological controlling in vicw of the time-consurning treatnient of calcified concrerncnts.
Fortschr. RÖntge11sI.r. 152.4 (1 990) 446 -4.52 O (;oorgl'hienie Verlag Stuttgart. New York
L)as Spektrum therapeulisclirr Möglichkeiten bei Vorliegen einer Clioli?zystolithiasis erfälirt zur Zeit eine Erweiterung in 1;orni der lokalen Lyse voii Konkrcmenten über perkutan transhepa1isc:h inserierte Katheter. Fallhcrichte zu diesem Verfahren liegeii von Allen und Mitarb. (1985) und von uun Sonnenberg (1986) vor. I5rstere Auloreri berichten über eine Patientin mit eiriern symptomatischen solitären Cholesteriristc?in der Gallenblase. Eine Cholezystekloniir wurde scitens der Patientin abgelehnt.. Ijbcr einen perkulan transhepatisch in dic Gallen blase eiiigeführten Katheter konntc das Konkrernont innerhalb eines Tages durch intralurninalc Applikation von Methyltert.-Butylethcr (MTBE) lysiert werden. Grundlage des interventionellen Procedere waren dabei mittels perkutan transhepatischer Gallcnwegsdrainagen (PTD) gewonrierie ErlXhrungen. Die eridoskopisch kontrollierte lntubation der Callcnblase ist zwar grundsätzlich rniiglich. dürfte jedoch aul'grund der häufig starken Schtängelurig des D. cysticus im iridividiiellen Fall iiictit mit der erforderlichen Sicherheit gelingen. Basis der Korikrcrncntlyse bildeten letztlich Erkenntnisse aus I!ntersuchungen zur Auflösung voii Gallrngangskonkrenienten über nasobiliarc Sonden (Leuschner und Mitarb.. 1981; Srr)oboclnik und Mitn.rb.. 1984). 7'hislle (1987) und l-iellstern lind Mitarb. (1988) zeigten dann an c:incm Patienlerikollcktiv. d s ß die lokale 1.ysc von cholesterinhaltigen Gallenblast:nstcinen mit Hilfe von MTRE unter beslirnrntcn Bedingungen griindsätzlich ein alternatives tlierapeutischcs Verfahreri darstellen kann. Die Airswahlkriterieri. welche an die einer lokalen 1,yse zuzuführenden Konkrerneritt! gestellt werden, sind derzeit eng gefaßt. In die bisher griillto Studie (75 Patienten) schlossen 'l'hislle und Mitarb. (1989) nur Cholesterinsteine ein, das heißt Knrikrcmente. welche irn CT keine Verkalkungen aufwiesen. Dabci ist die CT als serniquantitative Melhodc zur Bestirnrnurig des Cholesteringc!haltcs von Konkrerneritc!n einzustufen (Baron und Mitarb., 1988). Da die Computertomographie (CT) bei leichteren Kalzifikat,ionen (keine Abbildung von Steinen aul'der konventionellen Aufnahme) darüber hinaus auch deren Vcrteilungsmusler im St,cin gut aufiuzeigcn vermag, stellt sie aktuell die wichtigstc Untersuchungsrncthode bei der Auswahl leicht kalzifizierter Konkrernenle zur lokalen Lyse dar (Junowitz lind Mitarb.. 1989). Erfahrungen mit der Auflösurig von verkalkten biliären Gangkonkrerrientrn unter adjuvanter Vcrwendung von Ethylendiamiritetracssig-
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Iliidiologische Klinik Il.ril(sr: Prof. I)r. (;. Kaigon) uiid (;~isi.i.oc~i~tcrol~iscli Dictilewcrte von ca. 150 HG übersclirittcn. Dit. so ausgewäliltcn Patienten dcs vorliegenden Kollcktivs zeigten unabli?ingig voii der iiidividuellen Stcinzalil in 5 FäIIi~iistark chulestciinhaltigc Steine (mittlere Dichte irn C'l'unter 30 HU). i i i 10 1:älleii wnrcn coiiiputcrtomographisch iiberwicgeritl strukturierte Konkremente iiachweisbar. Dieso wicseri inkomplett.e Schalen «der fokale Ca-Ablagerurigen auf, deren mittlere (:T-Diclile bci maxiinnl 150 H U lag. In den nicht vcrkalkien Areale11 wurden I)ichtewertn um 30tllJ gemessen. Ziisätzlicli gab die (:T Aulschluß über die individuellt. Lagehwichurig zwischen (;allenblase lind [.eher. I:int+ relilcnde oder niir gering ausgcbildele Kontakifltichc zwischen Leber und (;allcnblase galt als Ausschlußkriterium. Milteis cines sonograptiisclien Funktioiistcstes (Messung des (;allenblacsnvolurrieiis vor und nach Gabe von (:crulrtid, .'>{tgs.c.) erfolgte der AusschlillJ cincr Obstruktion von D. cysticiis und D. cholcdochiis. War das Ergebnis dieser Untersiichung nicht. eindeutig, wurde zusätzlich eine i.v. Cholangiocholczystogmphie diirchgcführt. Einc bakl.eriolopsche Untersuchung von Blasengalle. welchc durcli Feinnadelpiinktion gewonncn wurde. ließ - in Zusamnienhang niit einer entsprechend felilendcn kliriischcn Symptomatik - das Vorliegen cincr relevanten Ctiolezystitis hinreichend sichcr aiisschlicßeii. Rei den in die Studic einbezogenen Patienten bestand keiiie grundsätzliche Kontrairidikation geRCn ein invasives Vorgehen (z.ß. Koagulopalhie). Alle Patientcn wiirden dariiber aufgeklärt. daß bei Aiiitretcn einer Komplikation eine Operation iintcr UmsLiinden notrallniäBig durchzuführen wfirc. Erster Schritt d e s iiltervcntionellen Procedere ziir lokalen I.yse w a r die Feinnadclpuiiktion d e r Gallenblase unter sonographischer Kontrolle (22 (lauge, Länge 9 cin: Lokalanästhesie: nüchterner Paticirit. Prämcdikatiori mit ßutylscopolarnin iind Pethidin). Dabei wurde in aller Regel ein interkostaler Zugang gewählt. Die traiishepatische Verlaufsstrecke d c r Nadel betrug etwa 2-3 c m . Die Punktionsnadel wurde s o angiilicrt. claß die ('~a11e n blase im proximalen bis niittlercn Längsachsendrittcl
crl'a0l wurclc!. Kiin etwa tangentialer Eintritt der Nadel in d a s Orgnnliirrien wurdn nach Möglichkeit vermieden. Ziir bessercn Kontrollc d e r nachfolgenden Manipulationcri ~vrii.d(id a s (;allenblasenlumcn leicht kontrastiert. f:in d a n n über clie Feirinadel cingebrachtcr Führungsdraht (0.018 inch) dir!iite als 1.citschiene für ein Metallstilet1 mit zentraler Bohrung und 5-F-Tefloriliülse (Fa. Pflugbeil. lilünchcn). Dieser Katheter sicherte d e n Ziigaiig für dic: Inscrtioii d e s dcliiiitiven I,ysekall.ieters ü b e r einen halbstnrrc?n 1)rc~ht.mit Iäiigerom flexiblen Endteil. Alle vcrweiidcrleii Kathctortypcn hcsalJen Pigtailkoiifiguration (Kalit>erslä-rkcn von 5- 8 F, Material Polyäthylen od(!r Polyurrtlian. Sonderanfertigurigen Fa. Angiomed. Karlsruhe). Die Kathctorschlirigcn (in BinzcllXlleri doppclt präformiert) wicsc!ri I)urchmesser von bis zu 3.5cm auf, wobei dio SeilIücher jeweils irii Bereich d e s Innenkrümmcrs lagen. Die Positionierurig d e s Pigtails in d e r Galleiiblase erfolgte nach klöglichkoit dergestalt, da13 die zii lysierenderi Konkrcnientc von der Kat.heterschlingo urnfaßt wurden. Der a d äcliiat plazierte Katlieler wiirde in deutlicheni Abstand von d e r kutanen Eintrittspforte niittcls Pflaster fixiert. Nach c:rTolgter Kattieterinsertiori wurden vor 'Therapiebeginn zwei fiir die Durchführung der lokalen Lyse wichtige Voluiiiina bostiiiimt: a ) d a s rninimnlt: Flüssigkcit~svoluinen,welchcs ausreichte, urn alle Korikrernento vollständig zu bcnelzen (Bcnetzungsvoliinieri). sowic b) jeiies Volumen, w ~ l c h e scincn i.lberlaiif d e r instillicrteii 1:lüssigkeit in d a s ableitendv (;allengangsystem induzierte (i'berlaufvoliiinen). Die Bestimmung erfolgte mittels Koritrastmittel [relcbrix 380) in Verdünniing init physiologischer Koclisalzliisung (ca. 1: 7). Beidc Volumina wurden iinter d e r Therapie kontrolliert. Die Quantität.eri d e r a.pplizierten Lösungsmittel orientierten sich a m Benetzungsvolumen. Als Basismedium Tür die Konkrementlyse dicinte pcroxydl'reier Methyl-1ert.-Biitylether (MTRE, analyserirein, Firnia Merck, Darmstadt). Diese Substanz wurde z u r Auflösung von Cholestcriristeinen ohne weitere Zusätzc angewendet. Bei Vorliogen von kalzilizierten Konkrementen wiirde irn Wechsel mit MTBE zusätzlich EthyIcndiamintetraessigsäure (EDTA. l %ig, pH 9.5) eingesetzt. Die rnanuelle Iristillation beider Solventien erfolgte unter relativ hohem Druck. Die entsprechenden Volumina wurden über mehrere Minuten hin und her bewegt und d a n n möglichst quantitativ durch Aspiration zurückgewonnen. Entsprechende Applikatioiiszyklen wurden in Intervallen von ca. 15 Minuten mehrfach wiederholt, wobei die Gesarntdauer von Applikationszyklen und -intervalleri letztlich weitgehend von d e r Toleranz d e r Patienten gegenüber den Solventieri bestimmt wurde. Das Verhalten d e r Gallenblasensteine untcr Einwirkung d e r lytischen Medien wurde dur(:ti Transkatlieter-Cholezystograpliie und Sonographie überwacht. Dabei wurde die Röntgenkontrolle jeweils morgcns vor Beginn und ahcnds nach Beendigung d e r Beliandlungszyklcn durchgeführt. Uariiber hinaus erfolgten Röntgenuntersuchungen bei Aurlreten iiirier kontrollbedürftig erscheinenden klinischen Symptomatik. In orilsprechonden Fiilleri wurde in d e r Regel zusätzlich (!in Cl' erstellt. Neben der eingangs erwähnten CT zrir cheriiischcn Charakterisierung d e r Konkrciniente wiirde bei kurzon Lysezciten ein CT routinemÄl3ig vor Bcc+ndigung clcr Therapie oder, bei über einen längeren Zcitraurn laiifcnder 'l'hera-
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Z111~perktr/un-~rctnst1rputische11 I.ysc~1-011A'orikrenienterr der ( i ( ~ l l e ~ t l i
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152.4
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Abb. 1 a lnkornplett schalenformig kalzifi ziertes Konkrerrient mit zeiitralem Cholesterinanteil. Mittlere CT-Dichte irn Bereich der Schale um 80 HU, im Zentrum um 25 HU. Status vor Beginn des intewentionellen Procedere.
Abb. 1b Dasselbe Konkrement irnTranskatheter-Cholezystogramm. Kontrastrnittelgabe uber 5-F-Katheterdes Einführungsbesteckes.
Abb. 1 C Statusnach Lyse mittels EDTA und MTBE (Behandlungsdaueretwa 25 Std.). Applikation der Substanzen uber 7-FPiptail.
pie, ari jcdoni Rchandlungstag durchgefii hrt (Sektorscari der (;alleiiblasc:nrcgion, Schichtdicke 5 rnrn). Dic maximale Verweildaucr der K ~ t h c t c rbetrug 4 'rage. Niich s. C . InJektion von Ceruleticl ( 5 pg) orl'olgte das Zieheii des Kathr:tcrs über einen I:ührungsdralii. untci. Uiirchleuclitungskontrolle. Vor Zichcn des Katlieters war in allen I:älleri die Durcligängigkcit dcs nbleiteiideii (~arigsystonisnachgewieSen worden. Bei Verwcndiing von Kathetern mit einer Kaliberstiirke von inelir als 5 F wurden abscliließeiid bis zu 2 ml Fibrinkleber paravesikal inji~iert('l'issiicol. Irrirriuno (;iribH. Heidclberg).
Die Patieiiteri des Kollektivs zeigteii cntsprechend den Einschlußkriterieii der Studie einen relativ großflächigen Kontakt zwischen Lebnr und Gallenblase. Die 1;estlegung von kutaner Punktioiisstelle und Angulieriing des Einführuiigsbestccknc zur Erzielurig einer adäquatcin trnnshepatischen Vt:rlaiifsstrecke war rriit Hilfc der Sonographie gut möglich. Mit Ausnahme von einern Fall wurde die initinle Punktion aus interkostaler Position durchgeführt. Bei einer Patientin lag die Gallenblase sehr tief, so daß die Punktion rechts epigastrisch criblgte. Die nach Punktion der (;a.llenblasc durchgeführte semitransparentt! Kontrastieruiig des I.urncns erleichterte die Kathctereinlage und ergab eine gute Dernarkierung der radioluzenten (;alleriblascnkonkremente. Die verwendeten 5-FPigtail-Katheter aus Polyäthylen waren problemlos in die Gallenblase einzuführen, dagegen waren bei den in 3 Fällen verwendeten Polyurethan-Kathetern 8-F-Bougierungeri des Stichkanales erforderlich. Die Katheterschliiigen wurden irr1 L,urncn der Gallenblase jeweils s o plaziert. daß sie die zu lysierenden Konkremente urnfaßtcn. Rei Vorliegen multipler Steine oder bei Veränderurigen der 1,agebcziehung zwischen Konkrement lind Pigtail waren vcrcinzell Korrekturen der Katheterposition vorzunelinieri. Dies galt auch Kir cinc intrnperitoiieale Verwerfung des Lysekatheters. Die Volumendeterniinierung dcr zti applizierenden Solventien ergab für das Uerietxungsvolumen ca. 5-1 5 ml. für das ÜberlaufVolumen Ca. 15-45 rnl. Diese Wertt? crwiesen sich unter dcr Behandlung als dtwtlich variabel. Eine vor Beginn der lokalcn Lyse vorgenornrneno kurzzeitige maxinialo Füllung der Gallenblase mit vcrdiinntem~ontrastniittellicl!, bci keinem der Patienten an der Kathetereintrittspforte eint? Extravasation erkennen. Rci Vorliegen von (:holosterinsteinen wurde ausschließlic:h mit MTBE gespült. Die jeweils pro Zyklus instillierte Äthermengc ergab sich aus den1 Benc:tzungsvolumcn. In etwa einem Drittel der Fälle waren bereits nach 1.ysezciten von wenigen Stundon infolge stärkerer Schrrierzen im rechten Oberbauch zuriehmendc Verlängerungen der Applikationsintervalle erforderlich. Bei diesen Patienten waren durch Gabe eines Spasinolytikurnc (ßutylscopolamin) und gegebenenfalls eines Analgetikums (Piritramid) dennoch adäquate ellkktivc 1.ysezeiten zu erzielen. Randständig kalzifizierte Korikrc!rncnte (Abb. 1) wurden zuriächst mit EDi'A behandelt. Die pcriodisch instillierten Volurnina orientierten sich ebenfalls arn ßenetzungsvolunlen. Dieses Vorgehen reduzierte bei 1,ysezeiten von 1-5 Std. den Kalziurngchalt der äußeren Schale deutlich. Der Prozeß koriiite rriittels CT kontrolliert werden. Nach particllcr Uisintegratiori der Kalkschale wurde zusäkzlich
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448 Fortschr. Rö~itgcristr. -
ZLL pe~kiclan-/rcir!shepa/rsi~hr~i ~ Lllse oorj Korzkr~n~enten cler Gulli~~iDlase -
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Abb.2 a Multiple Ctiolesterinsteine der Gallenblase (mittlere CT-Dichteum 30 HU), Transkathe. ter-Cholezystogramm unmittelbarvor Beginn der lokalen Lyse.
Abb.3 a Derselbe Patient wiein Abb. 2. Hyper. perfundierle Wandstrukturen der Gallenblase sowie ödematöse Schwellungmit Gaseinlagerung im Be reich desperivesikalen Fettgewebesunter der Behandlung mit MTBF. Noch leichter Steinschlick (.sludge"). Deutliche reaktive duodenale Hypotonie. Abb. 3 b Komplette Ruckbildungder morpholo gischen Veranderungennach Ca. funf Wochen. Die Gallenblase ist jetzt frei von residuellenStrukturen (sonographischbestatigt).
mit MTBE gespiilt. Die alterniercnd(ir1 Applikationszyklen wurden dann entweder bis zur vollständigen Konkreriientlyse oder bis zum Erreichen d(:r als Limit gcsotzten maximalen Knthoterverweildaiior von 4 Tagori fortgeführt. (Abb. 1). Der (;esamtvcrbrauch an Solvoritien betrug für den rcinon Äther etwa 1 bis 1 l/z Liter, Kr die 1 %ige EDTAI.iisung etwa bis 1 1.iter. Diescs Vorgehen fiihrtn bei '12 Patieriten zur I.yse der Konkremente. In entsprt:chenclen Fällen waren niit Hilfe der Transkatheter-Chol~zyctographie keinc griilJeren Steinc mehr riachwcisbilr, doch ließcn sich wicdorholl unstrukturierle Kontrastnii~lelaussparungon im Siririe von Stcinschlick (.,sludgc:") oder sehr klcirie uinschriebeiie Füllungsdefekte bcobaclilen (Abh. 4). Entsprecliende Korrelate waren auch sonographisch darstellbar, sie zeigten in der Rcgol keine clorsalo Schallauslöschung. In 3 Fällen kalzifizierter Steine warori iiii Cholezystogramrn definierte Restkonkrerncntc abgrenzbar. Es gelang innerhalb der vorgegebcnen Zc:itspaiine nicht., diese weiter zu verkleincrri.
Die den 1,ystiprozeß kontrollicrcnde morphologisc:he Untersiichung zeigte bei allen Pat,ienten eine deutliche Reaktion dcr Gallenblase auf dir: Applikation dcr Solveiitien. Diese demarkierte sich ini koritrastmittclgc:stützten CT als Verdickung dor (;alleiiblasenwand rriit begleitender ä u s g ~ p r ä g t e rHyperperrusion. Darühor Iiinaus trat in 1.1 Fällen einc stärkere ödematöse Inlillration pcrivosikaler Fettgewcbsstrukturen aiif (Abb. 3). Diese Inliltrale. welche borcits am Ende des crst,i:ri Beliandlungstages beobachtct werden konnten, crwiesen sich im wcit.c:reii Verlauf dcs I.yseprozesses hinsichtlich ihres Schweregrades als progredient. Am 2. bis 4.'l'ag der lokal(?n Lyse waren innerhalb der Zono iidematöser Schwcllurig streifcnfiirniige Verdichtungeri abgrenzbar, wc!l(:he sich zum T(!il als perfiindiert c:rwieseil. L)ie pcrivesikalen Infiltrationeii konnten mit streifigen AuslAuf't!rri bis an Duodcnuni, Gerotas i;nszic! urid M. psoas hera[ireichen. Nach vc:ritral wurden cntsprechende Prozesse durch dem Onieiituni
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Abb.2 b Statusnach Lyseder Konkremente mit. tels MTBE (Behandlungsdaueretwa 2 Tage), leichler Kontrastmittelaustritt in die he~atovesikale Grenzschicht. Leichte Reduktion des~olurnensder Gallenblasegegenüber dein Statusvor Betiandlungsbeginn.
Röntgenslr. 1:52.1
lenblascnlumen in die hepatovesikalc Crcnzschicht (Ahb. 2). Rci Vorlicgcn solcher Vcränd(.rungc:n wi~rdc?die lokale I.yse abgebroc:hen. Wie die Durc:hleuctilungskonlrolleii aiiläßlicli der 'I'ranskalheler-Cliolezystogramme zeigten, war die passive Beweglichkeit der Gallenblasenwand hci ITiillungodcr Absaugiing dcs Inhaltcs durch dic striiktiirc:IIcn V(:rändoriingen vorgloic:hswc:isc: ~vt:nig eingeschränkt. Es war lediglich eine Verkleinerung des Uenelzungs- und ÜberlatifYulumens nachweisbar. Die bei allen Patienten vor Ziehen des Katheters durchgeführte Prüfung der 1)iirchgängigkcit dcs ableitenden biliären (;angsystems lic!li in ki!iric:m Fall c:inon Vcrschluß crkcnncn.
Abb. 4 a Transkatheter-Cholezystogramm,Darstellungvon vier großeren Konkrementen(Durchmesseretwa 1 crn, mittlere CT-Dichteum 25 HU). Status nach Einlage eines 5-F-Pigtail-Katheters.
:In systeinisclien Nebenwirkungen lralen bei allen Patienten unterschiedlich ausgeprägte Darmatonien a.iif. ubelkeit und Erbrechen wurden in unterschiedlichom Schwcrcgrad cbcnf'alls bei allen Patienten beobachLet, korinleri aber durch Verlängeiung der Spülintcirvallc beherrscht werden. Die iritesiiiiale Resorption von MTBE bei Überlauf aus der Gallenblase war a n deullicheii Ätlierkonzentra.tionen in der exspirierten LuTt erkennbar. Nur in cincm Fall w i r d c ein leichter Anstieg der Konzentration von 1.eberenzyrneri irn Serum gemessen. Eine Paticntin dcs vorliegenden Kolleklivs wurde elwa ariderthalb Wochen nach lokaler Lyse wegen einer ausgedehnten subphrenischen 1~lüssigkeitsansan1mlungpunktiert und. da eitriges Matcrial gewonnen wurde, laparotomiert. Sie hatte zuvor keine Fieberschübo und kcine peritoncale Reizung gezeigt Iin Zuge der cliirurgischen Intervention wurde eine Cholezystektomie durchgeführt. Dabei erwies sich die subhepatisch und paravesikal vorgefundene purulente Flüssigkeit auch in der Kultur als steril. Die Gallenblase selbst war steinkc!i. Rei dcr Transkathctcr-Cholezystographie vor Absctiluß der Lysebehandlung war in diesem Fall ein Reflux von Koiitrastmittel erillang der transhepatischen Katheterverlaufsstrecke aufgefallen.
Radiologische Nachkontrollen ergaben bei aller1 übrigen Patienten eine kontinuicrlichc Riickbildung auch ausgeprägler perivesikaler Veränderungen, welcho innerhalb von 4-5 Wochen etwa abgesc:hlosseri war (Ahb. 3). Lediglich vereinzelt waren nach dieser Zeitspanne noch diskrctc strcifcnförmige Verdichtungen im perivesikaieri Fettgewebt: iihgrc:nzbar. Dic in allen Fällen beobachlete Verdickung und Hyperperl'usion dcr Gallcnblascnwand war ebenfalls komplett zurückgebild(!t. Diskussion Abb.4 b Untersuchungvor Beendigungder lokalen Lyse nach zweiTagen. Bei Kontrastierung der Gallenblaseetwa mit dem Benetzungsvolurnenwerden kleine umschriebene residuelle Strukturen sowie leichter SteinschIick(.sludge") demarkiert. Beide Komponenten waren zwei Tage später sonographisch nicht mehr nachweisbar.
niajus zuzurechnende Strukturen begrenzt. Eine leichte duodenale Atonie konnte vereinzelt beobachtet werden. An 4 Paticntcn lief) sich cino Gaseinlagerung in das perivosikale Fettgewebe iiachweisen (Abb. 3). Diese Nleralioiieri gingen von der Region der vesikalen Katheterdurcliführung aus, blieben aber auf das hepatische Gallenblasenlager beschränkt. Die Transkathctcr-Cholezystographie zeigtc bei dicscn Paticntcn in dcr Region dcr Punktionsstclle einon lcichtereri Kontrastrniltelauslrill aus derri Gal-
Die systcmischc I.yse kleiner biliärer Konkremente karin. wenn es sich um rcinr! Cholcstcrinstcinc handelt. über eine orale Behandlung mit Chenodeoxycholsäure (ßarzzirzger und Mitarb.. 1972; Bell und Miiarb.. 1972) und mit Ursodeoxycholsäure (Nakagawa und Mitarb., 1977) erzielt werden. Diese Thcrapieform ist jedoch wenig eriolgrei(:h bei großen Cholcsterinsteinen. wKhrend kalziumhallige Konkrernenle selbst bei kleinen Durchrncssern für diese Behaiidlungsforrn ein AusschlulJkriteriurn darstellen. Mit Hilfe des Verfahrens der lokalen Lyse karin auch bci Nachweis multipler größerer Konkremente und uriter IJrnständcn auch hci Vorliegen von Kalzifikationen Steinfreiheil erreich1 wcrdon. Rclcvante morphologische Veränderurigeii der (;alleriblas~irn Zuge der Rchandlung mit M'I'UE wurden von keiner der eingangs genannton
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450 Fortschr. -
Zur perkutan-trarishepalischetr Lyse uori Konkrcrncilten der Gnller~ .. -. ~
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Arbeitsgruppen beschrieben. Allerdings beschränkten sich entsprechende Kontrollen neben der Soiiographie im wesentlichen auf die Erstellung von Transkatheter-Cholezystogrammen. Konventionelle Darstellungen vermögen jedoch insbesondere in den Anfangsstadien Veränderungen der Gallenblasenwandung nicht nachzuweisen. Die Sonographie kann im Falle der lokalen Lyse durch Schallschatten von Konkrementen und Katheter sowie durch lu~ninalcLufteinschlüsse oder Dampfblasen (Siedepunkt von MTBE 55°C) beeinträchtigt werden. Der systernatischc Einsatz der durch diese Faktoren nicht negativ beeinflußten CT sollte daher anliand des vorliegeriden Patientenkollektivs Hinweise auf mögliche morphologisch faßbare lokale Nebenwirkungen der Lysetherapie geben, und zwar dies iim so mehr, als die Ausdehnung des Beharidluiigskonzeptes auf kalzifizierte Konkremente eine Verlängeriing der Lysezeiten impliziert (Leuschner und Mitarb., 1988). Das interventionelle Procedere der Katlietcrinsertion beruht in seinen Grundzügen auf dem etabliertcn Verfahren der perkutanen traiishepatischeri Drainage des biliären Gangsystems. Bei der Plazicrung eines Kathcters im Gallenblasenlumen ist dic Vermeidung einer Distension des Organs von besonderer Bedeutung, da diese vom Patienten als dumpfer Schmerz wahrgenommen wird und über vagalc Reaktionen zii ijbelkeit oder Erbrechen fuhren kann. Verlagerungen der elastischen Galleriblase können, insbesondere bei der Penetration kaliberstärkerer Katheter, durch palpatorischen Gegendruck von der Körpermittellinie her weitgehend vermicden werden. Wichtig crscheint. daß die Durchführung der Katheter in einem hepatisch adäquat fixierten Abschnitt der Gallenblase erfolgt. Die CT gibt hierzu eine gute topographische Orientierung. Fehlpunktionen sind zu vermeiden, d a die Gefahr einer zusätzlichen 1,eckage mit Austritt von Solventien und Galle besteht. Wichtig ist das Umfassen der zu lysicrenden Steine init dem Pigtail, d a dann bei Iristillation der SolvenLien die Zielstrukturen besonders gut erfaßt werden und 'l'urhulenzen an der Stcinoberfläche die I.yse beschleunigen (Allen und Mitarb., 1983). Die Anordnung der Seitliicher des Katheters arri Innenkrümmer unterstützt dieser1 Effekt und bewirkt darüber hinaus, daß die Gallenblasenwandung dem PreDstrahl der Solventien nicht direkt ausgesetzt wird. Kleinlumige Katheter (5-F, z. R. Typ Hellstern, Firma Angiomed. Karlsruhe) sind zwar bei der Einführiing in die (;allenblase weniger traumat.isierend. sie weiseii jedoch beim Spülvorgang einen hohen Widerstand auf. llesiduelle Strukturen im Sinne von Debris lassen sich über dünne Katheter schlechter absaugen. Hinsichtlich der Resistenz des Kathetermateriales gegenüber MTBE waren keine für die Durchführung der Lysc relevanten Unterschiede zwischen Polyäthylen und Polyurethan zii crkennen. Eine gewisse Rigidität des Katheters kann von Vorteil sein, da die Galleriblase dann in eine scheibenähnliche Form gebracht wird. welche eine gute Erfassung der Konkremente gestattet. Darüber hinaus wird eine Dislokation der Steine aus der Katheterschlinge weitgehend verhindert. Eine Obstruktion des hepatischen Stichkanalcs nacli Katheterentfernung ist nach bisheriger Erfahriing nicht unbedint erforderlich. wenn das Kaliber der verwendeten Kathcter 5-F nicht überschreitet. Die ausgcdehnte ödematöse Infiltration des perivesikalen Gewebcs bei prolongicrten Lysezeiten dürftc zu einer Abdichtung der vesikalen Punktionsstelle baitrageii. Hilfreich erscheint eine iinmit-
Tab. 1 Lokale LysevonSteinen der Gallenblase --Emschlußkr~ter~en symplornalische Patienten Konkrementnachweis durch Sonographie kein Nachweis kalkdichter Konkremente auf der Leeraufnahme fehlende Abbildungder Steine im CToder strukturierte Kalzifikationen unter 150 HU regelrechte Gallenblasenkontrak!ilitat
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wesentliche Ausschlußkr~ter~en klinisch apparenteakiite oder chronischeCholezystil~s Verschlußdes D cysticus Inoperabilitat
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telbar vor Entfernung des Lysekatheters durch Ceruietid induzierte maximale Kontraktion der Gallenblasc. Trotz comput~rtomographischnachweisbarer deutlicher Reaktion der (;allenblasenwand bei Abschlul3 der Lysc ist die Kontraktilität des Organes kauin eingeschräiikt. Die vorliegenden Ilntersuchungen bestätigen. daß Cholesterinsteine d o t l11. r ~ C. i k . Wer:ltslrr. K. /l. Sch~~nlacher, H. Uitsch~cneic:Cornpiitertomographic eva.liiation of radioluccnt gallstoncs in vivo. Gastrointcst. Hadiol. 15 (1 990) 58 -60 Lectscl?ner. ll.. L). W"~rbs,tl. Ba~cr/tgtirtl,E: B. Helui. M . ClasS C I ~ Altcrnatingtrcatmcntofcomnion : bilcductstoncs with inodiIird (;MO(: aiitl ßA-ED'TA soli~tiniiby iinsohilinry ti~be.Scnrid. J . Castroerit. 16 (1981) 497-503 Lsuschner. U., U . M,'usieiuitz. H . B«~~nigcirtl, iM. L ~ ~ ~ ~ s c hKn. e r . Iei~ornclrr~. ,Y. Klicir.. 11. 1;rrnk; nissoliitioii 0 r ~ ~ I ~ icliolestnri~l ti~d stones and of bruwri aiid black pignierit siorirs o f i.he gallbladdcr. Digestion Y9 (1988) 100- 110 Nnkriynwa. .Y.. .I. Mnkino. 7: Ishiznki. I,. Dolii: Dissolutioii 01' cholesterol gallstories by iirsodeosychcilic acid. I.aricel 11 (1977) 367-369 11o1i.Toirr~t~irIrerg, E.. 11. 1;. I I o J ~ r ~ u.I. r ~Ni ~r.o ~ ~ L o l c ~ rC.~ tR.~ sb47.1. ticlz: Call~toi~ecIi~~oIutio~i witli rr~etl~yl-terl-butyl ethervia perciitancous cholccystotomy: s~icccssand caveats. Amer. J. Hocnt6 ~ 0 1 146 . (1 986) 865 -867 Su>obodnik, W . . J. G. Wechsler. U. Klüppelherg. H. I/l/ertzel, J. D. Iucilltnbcr, tl. Baurr?qiirtl. U Junge, I j . L)itsc/~tineil: Auflösung voii Rwidivsteinen ini Cholsdochiis durch inodiliziertc Spiilhehandlung iiber ririe nasobiliäre Verweilsoiide. Dtscli. Med. Wochcnsclir. 109 (1984) 1232 -1236 Thisllc. .J. I,.. G. I,. Cr~rlsorl.A. R. Ilof~~in~irl. h.. F. 1.0 R ~ ~ s sI,. o. Flijnn. H . L. McCarlhy, (;. 1.. Flynn, W J . Higuchi, V. K . Hlrbayclr?: hlonooctanoin. a dissolution agcnt for rctaincd cholcstcrol gnllstones: physicnl propei-ties nnd clinicnl npplicntion. Cnstroenterology 78 (1980) 1016-1022 I'histle, J L,.: Dircct contact dissolution of gallstoncs. Scminars i r i liver disense. VoI. 7. No. 3 (1987) 31 1 -316 Thislle, J. L., G. R. Mny, C. E: Benrler, H. J . Willi(~ms, A. J. LeI'. 1:: Nelson, G.J. I'eine, B. 7: I'etersen, J. .McC'tcllough:Dis1lo.1~. solution ol'cholssterol gnllblnddei. stones by rnethyl tert-bi~tyl ether administered by psrculaneous transtiepatic catheter. N . Eng]. J. Mcd. 320 (1989) 633-639 Vrrru. R. P.. .I. E. G c ~ ~ i e.I.n .7oouli. IV. .I. Ilogn~z.N . Korlo~).E. T. Steuinrt: Gallstorie dissolutioii usirig rnono-uctanoin iniiision through an cndoscopically placcd nasobiliary cathctcr. Am. J . C;nstroentsrol. 77 (1 982) 227- 230
K. A. Schiin~acher Hadiologie I Univ. Klinik [llm Bereich Ol~ercrEselsberg Itobert-Koch-StraOv D-7900 Ulm
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