Perioperative pharmacological management in patients with glaucoma.

ARTICLE IN PRESS

OFTAL-749; No. of Pages 11

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;xxx(xx):xxx–xxx

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia

Revisión

Manejo farmacológico perioperatorio en pacientes con glaucoma ˜ a , J.M. Martínez-de-la-Casa a,b,∗ , L. Pablo Júlvez b,c , I. Rodríguez Una J.A. Martínez Compadre d , J. García Feijoo a,b , J.I. Belda Sanchís e , M.I. Canut Jordana f , ˜ Negrete b,h y J.L. Urcelay Segura i , J. Hernández-Barahona Palma g , F.J. Munoz ˜ para el Consenso acerca del Manejo Farmacológico en nombre del Grupo Espanol Perioperatorio en pacientes con glaucoma a

˜ Hospital Clínico San Carlos, IdISSC, Madrid, Espana ˜ Red Temática de Investigación Cooperativa en Oftalmología (RETICS), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espana c Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espana ˜ d Hospital San Eloy, Baracaldo, Vizcaya, Espana ˜ e Hospital de Torrevieja, Alicante, Espana ˜ f Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona, Espana ˜ g Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, Espana ˜ h Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, Espana ˜ i Hospital General Universitario Gregorio Maranón, ˜ ˜ Madrid, Espana b

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

R E S U M E N

Historia del artículo:

Propósito de la revisión: Ante la necesidad de realizar una facoemulsificación, una cirugía

Recibido el 19 de febrero de 2014

filtrante o la combinación de ambas, pueden plantearse dudas sobre la conveniencia de

Aceptado el 25 de junio de 2014

mantener determinados fármacos antiglaucomatosos. El objetivo del presente trabajo es

On-line el xxx

unificar criterios que puedan orientar la práctica clínica diaria y que permitan desarrollar algoritmos de actuación en el preoperatorio y el postoperatorio de la cirugía filtrante o de

Palabras clave:

catarata.

Antiinflamatorios no esteroideos

Protocolos propuestos: En el preoperatorio de la cirugía de catarata, el uso de antiinflamatorios

Catarata

no esteroideos queda a criterio del cirujano, recomendándose el formato de monodosis. Se

Cirugía filtrante

plantea la suspensión de las prostaglandinas unos días antes de la cirugía. Los fármacos

Corticoides

sin conservantes favorecen la mejor recuperación de la superficie ocular (SO) tras la cirugía

Facoemulsificación

de catarata. Una vez eliminados todos los aspectos modificadores de la presión intraocular

Glaucoma

(PIO), se debe reevaluar la PIO basal, prefiriendo los fármacos hipotensores sin conservantes,

Prostaglandinas

en caso de necesitarlos. La utilización de hipotensores oculares y corticoides libres de conservantes en el preoperatorio de la cirugía de glaucoma reduce el riesgo de fracaso quirúrgico. Se recomienda interrumpir las prostaglandinas. En el postoperatorio de la cirugía de glaucoma los corticoides constituyen el tratamiento antiinflamatorio de elección, siendo preferibles aquellos libres de conservantes. Al reintroducir un tratamiento antiglaucomatoso, se deben evitar los conservantes para no potenciar la cicatrización.

∗

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Martínez-de-la-Casa). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.06.003 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

˜ I, et al. Manejo farmacológico perioperatorio en pacientes con glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. Cómo citar este artículo: Rodríguez Una http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.06.003


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Conclusiones: el presente protocolo de consenso persigue la unificación de las pautas de actuación con el fin de disminuir la incidencia de acontecimientos adversos y maximizar el resultado quirúrgico. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Perioperative pharmacological management in patients with glaucoma a b s t r a c t Keywords:

Review´s aim: When a phacoemulsification, a filtration surgery or a combined surgery are

Cataract

necessary, questions about the convenience of continuing certain antiglaucomatous drugs

Corticosteroids

could appear. The aim of this review article is to unify criteria that will guide daily cli-

Filtration surgery

nical practice and including the developing algorithms of action in the preoperative and

Glaucoma

postoperative periods of filtration surgery and/or cataract surgery.

Non-steroidal anti-inflammatory

Proposed protocols: In the preoperative period of cataract surgery, the use of non-steroidal

drugs (NSAIDs)

anti-inflammatory drugs is at the discretion of the surgeon, with the monodose presenta-

Phacoemulsification

tion being recommended. The suspension of prostaglandines a fewdays before the surgery

Prostaglandines

should be considered. Preservative-free drugs ensure a better recovery of the ocular surface (OS) after cataract surgery. Once all modifying factors of the intraocular pressure (IOP) have been removed, baseline IOP should be evaluated again, choosing preservative-free antiglaucomatous drugs when needed. The use of preservative-free ocular antihypertensive drugs and steroids in the preoperative period of glaucoma surgery reduces the risk of surgical failure. The interruption of prostaglandines is recommended. In the postoperative period of glaucoma surgery, steroids are the anti-inflammatory treatment of choice, the preservative-free ones being preferred. When reintroducing antiglaucomatous treatment, preservatives should be avoided to prevent scarring. The appropriate perioperative management of patients with glaucoma is essential to obtain a correct control of IOP, improve the situation of the OS, prevent complications and improve the result of the filtration surgery and cataract surgery. Conclusions: this protocol aims to unify the different lines of action in order to decrease the incidence of adverse events and maximize the surgical outcome. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2014 Sociedad Espanola reserved.

Introducción Tanto el glaucoma como la catarata son enfermedades asociadas a la edad, por lo que es muy frecuente que coexistan en el mismo paciente. Más tarde o más temprano se planteará la necesidad de realizar una facoemulsificación, una cirugía filtrante o la combinación de ambas. Dado que se trata de pacientes habitualmente polimedicados con alteraciones profundas, en muchos casos, de la superficie ocular (SO), diversas medidas perioperatorias podrían modificar el control del paciente glaucomatoso de forma favorable o desfavorable. Por otro lado, frecuentemente se plantean dudas sobre la conveniencia de mantener determinados fármacos antiglaucomatosos, especialmente los análogos de prostaglandinas, antes y después de la cirugía de estos pacientes. No existen guías clínicas validadas sobre el manejo perioperatorio de los pacientes glaucomatosos que nos ayuden a resolver estas cuestiones, por lo que los autores han considerado de interés llevar a cabo esta revisión a partir

de su experiencia clínica y de la revisión de la literatura existente. En cualquier caso, la adaptación de estas pautas generales a cada paciente de forma individual resulta importante.

Objetivos - Unificar los criterios de un grupo de expertos en glaucoma, que puedan servir de orientación en la práctica clínica diaria. - Desarrollar algoritmos de actuación para el preoperatorio de la cirugía de catarata y para la cirugía filtrante en pacientes glaucomatosos. - Elaborar pautas de actuación en el postoperatorio de pacientes glaucomatosos que son intervenidos de catarata o de glaucoma. - Clarificar, en la medida de lo posible, la actuación respecto a los derivados de las prostaglandinas antes y después de la cirugía de catarata y glaucoma.


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Antibióticos tópicos en cirugía de catarata

Desarrollo

Post-cirugía

Pre-cirugía

Recomendaciones en el tratamiento preoperatorio de la cirugía de catarata (fig. 1) Aparte de las medidas de higiene palpebral, el tratamiento preoperatorio de las cataratas podría incluir el uso de antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Sí 7 días antes

No

Alternativa: - Cloranfenicol - Polimixina Btrimetoprim

Quinolonas de última generación (Moxifloxacino)

Fármacos antibióticos (fig. 2) El uso de los antibióticos preoperatoriamente es controvertido, aunque las guías recomiendan que, en el caso de utilizarse, sea el mismo antibiótico que se va a emplear en el postoperatorio, y que sea de amplio espectro, siendo las quinolonas de última generación las más empleadas1 . El uso de la profilaxis preoperatoria con antibióticos tópicos busca 2 objetivos fundamentalmente: reducir la flora microbiana en la película lagrimal precorneal previamente a la cirugía y permitir la difusión del antibiótico tópico hacia la cámara anterior. A pesar del uso tan generalizado que se hace de los antibióticos tópicos previamente a la cirugía, algunos oftalmólogos optan por no usarlos, mientras que otros consideran que tienen un papel relevante. Un informe reciente de Friling et al. en Suecia examinó ˜ antibióticos tópicos en un subgrupo de el valor de anadir pacientes y concluyó que el uso de colirios preoperatorios o postoperatorios no tenía efecto beneficioso sobre la clorhexidina al 0,05% preoperatoriamente y con la cefuroxima intracamerular al finalizar la cirugía2 . El informe del Registro Sueco de Cataratas (2013) mostró que no existía un ˜ beneficio estadísticamente significativo en el uso anadido de antibióticos tópicos ya fuera preoperatoriamente, postoperatoriamente o ambos, cuando se utilizaban de forma conjunta

Sí 2 semanas

Cirugía Figura 2 – Recomendaciones en el uso de antibióticos tópicos en el preoperatorio y postoperatorio de la cirugía de catarata.

con antibióticos intracamerulares. Esto podría ser debido a varios motivos. Por un lado, los niveles de antibiótico en el humor acuoso tras su aplicación tópica son extremadamente bajos comparados con los niveles que alcanzan en la lágrima; igualmente, estos fármacos presentan una elevada variabilidad interpaciente, y su potencial antimicrobiano se pierde debido a que gran parte de su volumen es drenado en el momento de la incisión quirúrgica. He et al. (2009) probaron a incrementar la frecuencia y la duración de los antibióticos tópicos preoperatorios sin encontrar una gran reducción de la flora conjuntival tras la administración de

Catarata Pre-cirugía

AINE

No

Post-cirugía

Tratamiento hipotensor

Corticoides

Sí algunos casos

Sí (casos seleccionados 1-3 días antes Retirar los Sustituir por tratamientos otros trataque lleven mientos sin prostaglandinas conservantes* 1-5 días (conveniente)


AINE

No

Retirar

Reevaluar PIO

Mantener otros tratamientos

Alta (o excesiva)

Normal (o adecuada)

Reintroducir ¿cuándo? Prostaglandinas

Betabloqueantes/IAC

Alfa-agonistas

> 30 días

Semana 1

Semana 1

Cirugía

*Para todo paciente que pueda beneficiarse de un tratamiento sin conservantes

Tratamiento sin conservantes*

Figura 1 – Recomendaciones en el tratamiento preoperatorio y postoperatorio de la cirugía de catarata. ˜ I, et al. Manejo farmacológico perioperatorio en pacientes con glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. Cómo citar este artículo: Rodríguez Una http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.06.003


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una fluoroquinolona de cuarta generación, 4 veces/día durante 3 días. Estos resultados indican no solo que no se ha establecido un claro beneficio con la instilación de antibióticos tópicos preoperatoriamente, sino que se podrían inducir resistencias bacterianas sin conseguir una erradicación completa de la población bacteriana en la SO3 .

Fármacos antiinflamatorios El papel de la cirugía de catarata como agente causal de edema macular cistoide (EMC) es bien conocido4 y la eficacia de los AINE es su profilaxis5 y tratamiento6–8 ha sido bien documentada. Se recomiendan fundamentalmente porque mantienen la midriasis durante la cirugía, lo que puede reducir el tiempo quirúrgico y la energía de ultrasonidos empleada. Además, mejoran la agudeza visual en el postoperatorio inmediato y reducen el riesgo de que el paciente presente un EMC9 . Sin embargo, otros trabajos publicados recientemente dudan de la eficacia de estos fármacos10 . Con ello, su uso quedaría como algo opcional a criterio del cirujano, recomendándose una dosis de 3 veces al día, de uno a 3 días antes de la cirugía, y preferentemente en formato de monodosis para evitar la toxicidad de los conservantes. Con respecto al uso de corticoides tópicos previamente a la cirugía de cataratas, no hay ninguna guía ni publicación que recomiende su uso preoperatorio, y solo estaría justificando en caso de existir una inflamación crónica intraocular (uveítis crónica) para intentar minimizar los efectos de esa inflamación en el postoperatorio11–13 . La elevada susceptibilidad de los pacientes con uveítis para desarrollar complicaciones postoperatorias se atribuye en parte a la combinación de la existencia de una uveítis crónica preexistente y a los desequilibrios de la barrera hematoacuosa inducidos por la cirugía. La barrera hematoacuosa puede verse comprometida durante varias semanas tras la cirugía de catarata, incluso en ojos sin uveítis. Un tratamiento antiinflamatorio perioperatorio es particularmente importante en estos pacientes, en los que la rotura prolongada de la barrera hematoacuosa facilita la migración y el paso de proteínas y células proinflamatorias. El adecuado control de las uveítis con un uso apropiado de corticoides tópicos e inmunosupresores sistémicos o fármacos biológicos resulta un requerimiento perioperatorio11 . La terapia antiinflamatoria suplementaria preoperatoria recomendada por Foster consiste en la administración de una gota de acetato de prednisolona al 1%, 8 veces/día, comenzando 2 días antes de la cirugía12 . En un trabajo más reciente, Grajewski propone incrementar el tratamiento tópico con acetato de prednisolona al 1% hasta 5 veces/día durante la semana previa a la cirugía13 .

Fármacos hipotensores Otra de las dudas que se plantea en los pacientes con glaucoma que van a ser intervenidos de catarata es si hay que suspender o no el tratamiento hipotensor, y cuánto tiempo antes habría que hacerlo. Lo primero que se debe valorar es si la medicación puede afectar al resultado de la cirugía. Por otro lado, también pueden darse picos de tensión al suspender ˜ nervios óptiel tratamiento hipotensor que pueden danar cos previamente comprometidos14 . Está documentada una relación entre el uso de análogos de las prostaglandinas y la aparición de EMC tras la cirugía de cataratas15–17 . Ciertos

estudios, así como series de casos, han relacionado el uso preoperatorio o postoperatorio continuado de prostaglandinas con la aparición de EMC16–18 , mientras que otros autores refieren que se trata de un fenómeno inusual y discuten la existencia de una relación causal17–20 . Parece que ciertos ojos presentan una susceptibilidad aumentada para desarrollar EMC, posiblemente asociada con anormalidades de la barrera hematorretiniana16–22 : rotura de la cápsula posterior, pérdida de vítreo, afaquia, cirugía de catarata complicada, historia previa de uveítis, diabetes, enfermedad retiniana inflamatoria o vascular, etc. Por el contrario, Miyake et al. sugirieron que el principal causante de EMC inducido por el uso de varios colirios era el conservante (cloruro de benzalconio, BAK)20 . Con los estudios disponibles no se ha podido establecer una clara relación causal entre uso de análogos de prostaglandinas y desarrollo de EMC en el postoperatorio temprano tras cirugía de cataratas. La ausencia de guías oficiales de las sociedades oftalmológicas refleja la falta de estudios prospectivos y ensayos clínicos en los que basarse e impide a los cirujanos practicar medicina basada en la evidencia en este aspecto tan cotidiano, sin embargo se recomienda su uso prudente en pacientes con factores de riesgo para edema macular21–24 . En la actualidad, la tendencia más extendida25 , y la que parece más recomendable según muchos autores26,27 , es suspender esta medicación tópica antes de la intervención. En el contexto quirúrgico, se recomienda no utilizar los análogos de prostaglandinas como primera línea de tratamiento y, en el caso de que fueran necesarios o de que existieran factores de riesgo para EMC, debe asociarse tratamiento con AINE18–28 . El periodo de suspensión del tratamiento previo a la cirugía sugerido es de 7 días, y el tiempo para reintroducirlo después de la cirugía está entre 30 (preferible) y 60 días del postoperatorio25,26 (fig. 1). El resto de la medicación hipotensora se podría mantener hasta el día de la intervención para minimizar el riesgo de picos hipertensivos previos a la cirugía.

Recomendaciones en el tratamiento postoperatorio de la cirugía de catarata (fig. 1) El tratamiento postoperatorio en cirugía de catarata podría incorporar la utilización de antibióticos, corticoides y AINE en diferente combinación y régimen, según las preferencias del oftalmólogo. Hasta la fecha, no existen evidencias en estudios controlados de que una pauta sea mejor que las demás1 . En el momento actual, la elección de antisepsis postoperatoria queda en manos del cirujano, que es quien mejor puede evaluar el ambiente postoperatorio, la presencia de complicaciones y otros factores de riesgo relacionados con el paciente o el procedimiento29 . Algunos cirujanos pautan antibióticos postoperatorios en dosis frecuentes cuando ocurren complicaciones en la intervención o ante alteraciones de la cicatrización conocidas. Las fluoroquinolonas se sitúan en la actualidad como el agente favorito en aplicación tópica en nuestro medio por su relativo amplio espectro, su buena penetración del epitelio corneal y su disponibilidad comercial. El uso de antibióticos tópicos suele abarcar un periodo de 2 semanas, en general con dosis de 3-4 veces/día. No se aconseja usar antibióticos tópicos más allá de 2 semanas después de




la cirugía, a menos que existan razones médicas para ello29 (fig. 2). No obstante, se empieza a ver un incremento en la tasa de resistencias a estos agentes, con una consecuente reducción de la eficacia antibacteriana del tratamiento tópico, especialmente en la cámara anterior. Por otro lado, se ha visto que la omisión de los colirios postoperatorios no se relaciona con un crecimiento en las tasas de endoftalmitis30 . La indicación de corticoides tópicos suele abarcar un periodo de 2 a 4 semanas, en general con dosis decrecientes, comenzando por 4-6 veces/día y habitualmente empleando dexametasona o prednisolona en formulación con o sin conservantes según características del paciente, elección del médico oftalmólogo y disponibilidad. La adición de AINE no parece aportar ningún beneficio adicional tras la facoemulsificación estándar sin complicaciones10 . En ocasiones, la utilización de AINE se realiza junto a corticoides, o bien se incorporan a continuación y tras la supresión de estos. Están especialmente indicados en casos en los que se prevé o se evidencia una mayor inflamación, así como en respondedores a corticoides. Los pacientes con mayor riesgo de respuesta hipertensiva cortisónica son: jóvenes, miopes altos y pacientes con glaucoma31 . En estos casos es recomendable suprimir los corticoides antes de los 10 primeros días poscirugía y sustituir por un AINE hasta completar tratamiento. En casos de respuesta cortisónica confirmada con elevación grave de la presión intraocular ˜ (PIO) o bien con elevación moderada en pacientes con dano glaucomatoso avanzado previo, se aconseja la interrupción inmediata de corticoides. Todos los pacientes en tratamiento corticoideo deberían estar sujetos a monitorización de la PIO. La reintroducción de los hipotensores oculares, en lo posible, debería demorarse hasta la reevaluación tensional una vez desaparezcan factores modificadores como viscoelásticos, inflamación, edema corneal, corticoides, etc. Es conveniente retrasar la administración de prostaglandinas un mes, ya que existen casos descritos de inflamación ocular, inducción de EMC16,18 y reactivación herpética32 , y durante este tiempo puede permanecer un efecto hipotensor residual del fármaco si se suspendió justo antes de ser intervenido. El resto de medicamentos, salvo los mióticos, podrían emplearse desde el inicio del postoperatorio en caso de ser necesario. Los mióticos alteran la barrera hematoacuosa, aumentando la inflamación, y pueden crear sinequias posteriores; por este motivo, está contraindicado su uso. Los beta-bloqueantes, alfa-agonistas e inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) tópicos se pueden usar de forma segura desde fases iniciales (7 primeros días tras la cirugía)33 , teniendo en consideración factores sistémicos, alergias y edema corneal. Los beta-bloqueantes y alfa-adrenérgicos en fases precoces tienen el inconveniente del efecto inhibidor de la producción de acuoso; en fases más tardías muestran unas características en ambos aspectos similares a las que muestran en ojos fáquicos34 . Las prostaglandinas en fases iniciales, durante el periodo inflamatorio postoperatorio, pueden presentar una eficacia muy reducida. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica comparten con beta-bloqueantes y alfa-adrenérgicos el inconveniente de la inhibición de producción de acuoso. Su inhibición en endotelio no tiene repercusión sobre córneas normales; sin embargo,

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˜ podría suponer un riesgo anadido de edema en caso de córneas comprometidas35 . El empleo de medicación sin conservantes puede favorecer la mejor recuperación de la SO poscirugía36 . La intervención de catarata puede considerarse una nueva situación basal para el paciente con tratamiento hipotensor ocular previo, por ello la escala terapéutica no necesariamente coincidirá con la anterior a la cirugía. La cirugía de catarata puede generar o agravar un síndrome de ojo seco, ya que son muchos los factores que pueden afec˜ epitelial corneal inducido por tar a la SO. Al margen del dano los colirios anestésicos y otros principios activos, así como los conservantes usados en el postoperatorio (principalmente el BAK)37 , el propio trauma quirúrgico induce alteraciones en la superficie que no se van a normalizar hasta varias semanas o incluso meses después, causadas por la apertura forzada de los párpados, la arquitectura de la incisión corneal, largos periodos de exposición a la luz del microscopio38 , cirugías prolongadas39 , etc., aparte de los posibles traumatismos mecánicos que la superficie pueda sufrir durante la cirugía (erosiones, desecación, etc.). Estos factores alteran la organización normal de la inervación corneal, causan cambios patológicos de la córnea y las molestias asociadas40 , ocasionan un efecto adverso en los valores de las pruebas exploratorias de ojo seco, incluso en pacientes sin ojo seco previo a la cirugía; no sucede lo mismo con la energía de ultrasonidos utilizada durante la facoemulsificación, que parece carecer de influencia en el resultado de dichas pruebas38 . El mal uso de colirios es también uno de los principales factores patogénicos del ojo seco tras cirugía de catarata. Por ello, el tratamiento tópico debe ser cuidadosamente administrado tanto antes como después de la intervención para evitar o reducir la aparición de este síndrome. Se recomienda el uso de lágrimas artificiales y colirios humectantes en estos individuos41 , administrados a demanda en función de la sintomatología.

Reintroducción de fármacos hipotensores La PIO observada en el postoperatorio va a determinar la reintroducción de fármacos hipotensores. Pero, además, existen otras variables a considerar, siendo las más relevantes: a) La historia natural de la propia enfermedad (ver recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) en sus guías Preferred practice pattern guidelines, en cuanto a considerar el efecto hipotensor de la cirugía de la catarata en el manejo del paciente poscirugía de catarata), y fundamentalmente: - Conocer si estamos ante una hipertensión ocular o glaucoma. Se le atribuye a la facoemulsificación de la catarata una reducción de la PIO en pacientes sin glaucoma42–45 . - El tipo de glaucoma: de ángulo abierto o bien por cierre angular, pudiendo reducir o incluso eliminar los fármacos hipotensores, principalmente en el último supuesto46–48 , mientras que en pacientes con glaucoma de ángulo abierto la reducción de la PIO asociada a la cirugía de catarata mediante facoemulsificación puede tener un efecto limitado46,49 . - La fase evolutiva del glaucoma, ajustando la dosificación a partir de la PIO objetivo marcada. b) Las características sistémicas del paciente que puedan condicionar el uso de ciertos principios activos atendiendo a


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su estado general (por ejemplo, el uso de beta-bloqueantes en pacientes con bradicardia, cardiopatías o enfermedad pulmonar obstructiva). c) Los posibles efectos adversos tópicos de los diferentes principios activos. d) Patologías oculares previas coexistentes (síndrome de ojo seco, alteraciones de la SO atribuidas a algunos fármacos hipotensores antiglaucomatosos tópicos, etc.). e) Las posibles alteraciones de la SO atribuibles a los fármacos antiinflamatorios utilizados en el postoperatorio de catarata. Con relación a las 2 últimas variables (d y e), cabe resaltar que existen numerosos estudios que demuestran el efecto adverso de la medicación tópica crónica sobre la SO50,51 , ya que incrementa la expresión de marcadores de la inflamación, citocinas proinflamatorias52 y los signos y síntomas de la inflamación, lo cual adquiere especial importancia después de una cirugía, en la que los mediadores de la inflamación están activos y no sería recomendable potenciarlos. Los efectos adversos inflamatorios sobre la SO disminuyen al emplear principios activos sin conservantes. Por tanto, debería ser prioritario el uso de fármacos hipotensores sin conservantes en el postoperatorio de catarata. Existen varios mecanismos que pueden alterar la PIO en el postoperatorio de catarata como serían los mediadores de la inflamación, el tratarse de un respondedor a los corticoides y el uso intraoperatorio de viscoelásticos, entre los más importantes. Por ello, se aconseja eliminar todos los aspectos modificadores de la PIO, esperar a que no existan posibles interferencias y reevaluar la PIO basal. Generalmente esto es posible entre el primer y el tercer mes. Solamente así es posible, conociendo la PIO basal posquirúrgica, marcar cuál debería ser la PIO objetivo. Ya se ha comentado anteriormente cómo el tipo de glaucoma puede

Antibióticos tópicos en cirugía de glaucoma

Post-cirugía

Pre-cirugía

No

Sí

(más frecuente) Iniciar 7 días antes

Inmediato

A largo plazo

3-4 veces /día durante 7días

(opción no extendida)

Más frecuente: fluorquinolonas

Cirugía

Alternativa: -Aminoglucósidos -Polimixina B-trimetoprim

Figura 4 – Recomendaciones en el uso de antibióticos tópicos en el preoperatorio y postoperatorio de la cirugía de glaucoma.

condicionar una reducción o no de la PIO asociada a la cirugía de catarata42–49 .

Recomendaciones en el tratamiento preoperatorio de la cirugía de glaucoma (figs. 3 y 4) Manejo de la medicación hipotensora antes de la cirugía antiglaucomatosa Existe un amplio consenso sobre la suspensión de fármacos hipotensores tras cualquier tipo de cirugía antiglaucomatosa. Sin embargo, no hay acuerdo ni pauta común a la hora de aconsejar la interrupción de dicho tratamiento en la fase preoperatoria.

Glaucoma Pre-cirugía

Corticoides

Iniciar 2-4 semanas antes

Post-cirugía

No

Corticoides


AINE Sí 1-3 días antes

≥ 4 semanas


AINES

Sí (casos seleccionados)

Valorar necesidad de introducir tratamiento

No

Retirar Sustituir Mantener No

Sí Tratamiento sin conservantes*

Reintroducir

Prastaglandinas

Cirugía

A partir de 30 días

*Para todo paciente que pueda beneficiarse de un tratamiento sin conservantes

Betabloqueantes/IAC

Alfa-agonistas

Al día siguiente

Al día siguiente

Tratamiento sin conservantes*

Figura 3 – Recomendaciones en el tratamiento preoperatorio y postoperatorio de la cirugía de glaucoma. ˜ I, et al. Manejo farmacológico perioperatorio en pacientes con glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. Cómo citar este artículo: Rodríguez Una http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.06.003



Beneficios teóricos de la suspensión preoperatoria La interrupción de la terapia hipotensora tópica pretende lograr una serie de beneficios orientados al pronóstico quirúrgico. Por un lado, reducir el impacto sobre la tasa de fracaso y, por otro, reducir el riesgo de complicaciones pre- y postoperatorias. La cicatrización conjuntival es la causa más común de fracaso quirúrgico de los procedimientos filtrantes. La presencia de factores que potencien esta cicatrización va a incrementar este riesgo. En este sentido, el efecto proinflamatorio de ciertos fármacos hipotensores así como la alteración de la SO relacionada con el uso crónico de fármacos antiglaucomatosos tópicos con conservantes habituales actuarían negativamente53 . Para mejorar la situación de la SO en el momento de la cirugía filtrante, se ha propuesto el uso de fluorometolona tópica o en su defecto AINE tópicos 4 semanas antes de la intervención54 . Por otro lado, el mantenimiento de ciertos fármacos hasta el momento de la cirugía puede, en teoría, favorecer la aparición o incrementar la severidad de ciertas complicaciones. Los principios activos con perfil proinflamatorio (parasimpaticomiméticos y prostaglandinas) podrían favorecer una mayor rotura de la barrera hematoacuosa y sus ˜ en este sentido, ante la presenconsecuencias. Cabe senalar, cia concomitante de prostaglandinas o BAK, un incremento teórico del riesgo de EMC en ojos predispuestos. Del mismo modo, la persistencia del efecto inhibidor de la producción de acuoso (beta-bloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica y alfa-adrenérgicos) en las primeras fases del postoperatorio va a reducir el efecto lavado que supone una correcta circulación de acuoso. Por otro lado, la reducción del flujo a través del procedimiento filtrante podría disminuir la eficacia del mismo. Sin embargo, y a modo de resumen, no parece imprescindible la suspensión de todos los fármacos. Este consejo parece limitarse a la interrupción de las prostaglandinas y a evitar el uso de fármacos con conservantes en el periodo preoperatorio, según el consenso al que ha llegado este grupo de expertos.

Inconvenientes de la suspensión preoperatoria La interrupción preoperatoria del tratamiento hipotensor durante un determinado periodo de tiempo debería, lógicamente, dar lugar a un incremento de la PIO y a una fase de ˜ glaucodescontrol tensional. Como es bien sabido, el dano matoso se produce por la persistencia a medio/largo plazo de niveles lesivos de tensión y no es frecuente que incrementos tensionales moderados durante periodos limitados de tiempo ˜ glaucomatoso. den lugar a progresiones del dano Sin embargo, ante casos con neuropatía óptica glaucomatosa avanzada, con alto riesgo de progresión, se deberá proceder con extremo cuidado, planteándose la sustitución de los fármacos tópicos por hipotensores vía sistémica. Es lógico pensar que, en cualquiera de los casos, es imprescindible un seguimiento estrecho de la PIO para vigilar la respuesta individual a la interrupción del tratamiento, especialmente en caso de que nuestra pauta de preparación preoperatoria incluya la administración de corticoides. Los ojos con glaucoma son, como es bien conocido, más frecuentemente cortico-respondedores, si bien la fluorometolona, por su baja penetración, presenta un menor riesgo de hipertensión secundaria. Finalmente, la actitud de

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interrumpir la medicación exige un adecuado manejo de los tiempos de espera quirúrgicos y una adecuada capacidad de predecir fechas de intervenciones, para evitar la prolongación en el tiempo de esta situación de tratamiento «subterapéutico».

Puntos a clarificar acerca de la suspensión prequirúrgica del tratamiento Aunque desde un punto de vista teórico existen razones para aconsejar la interrupción del tratamiento, no está bien establecido el tiempo mínimo a partir del cual cabe esperar una reducción/eliminación de los posibles efectos negativos de la medicación sobre una cirugía filtrante. Es posible que para la eliminación del efecto proinflamatorio o la desaparición del efecto inhibidor de la producción de acuoso sea suficiente con un periodo de una o 2 semanas; sin embargo, falta por establecer de manera precisa el momento óptimo de la suspensión de fármacos y conservantes, así como la introducción de corticoides, al objeto de revertir la situación de alteración de la SO y fibrosis conjuntival, de cara a un mejor pronóstico en cuanto a la eficacia hipotensora de la cirugía filtrante. Parece demostrado que el tratamiento médico tópico prolongado del glaucoma aumenta la fibrosis y la cicatrización subconjuntival en el postoperatorio de la cirugía filtrante55 . Ha podido demostrarse que la administración de AINE tópicos así como de fluorometolona tópica 4 veces al día desde un mes antes de la trabeculectomía consiguen reducir la necesidad de realizar revisiones con aguja en el postoperatorio y una mayor reducción de la PIO final, especialmente con la fluorometolona tópica56 . Algunos autores han propuesto que el diclofenaco 0,1% tópico es al menos igual de efectivo que el tratamiento corticoideo tópico con dexametasona 0,1%, y que resulta incluso mejor en algunas series en términos de número de medicaciones para el glaucoma tras la cirugía, valor de PIO o morfología de la ampolla57 . Tampoco existe un acuerdo general sobre las diferentes posibilidades de suspensión: evitar fármacos con conservantes, suspender todos los principios activos o alguno de ellos selectivamente, sustituir por otros tópicos menos lesivos, sustituir por hipotensores vía oral o, directamente, mantener sin tratamiento hipotensor.

Perfiles de los fármacos de cara a la suspensión preoperatoria a) Según principio activo: de los fármacos habitualmente utilizados como hipotensores, el grupo de las prostaglandinas es el más relacionado con un posible efecto negativo sobre la futura cirugía filtrante y, por ello, podría ser aconsejable su interrupción previa a la cirugía. No parece obligatoria la suspensión del resto de hipotensores, si bien de cara a no bloquear la producción de acuoso podría evitarse su uso los días previos a la intervención. b) Según presencia de conservantes: es bien conocido su efecto negativo sobre la SO (especialmente del BAK). Dada la disponibilidad actual, sería aconsejable la utilización tanto de hipotensores oculares como de corticoides libres de conservantes en el periodo preoperatorio58 .



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Recomendaciones en el tratamiento postoperatorio de la cirugía de glaucoma (fig. 3) Hemos de diferenciar el tratamiento postoperatorio habitual y rutinario tras la cirugía filtrante y la actuación ante la aparición de signos de fracaso59 . a) Tratamiento antibiótico: el uso profiláctico de antibióticos tópicos en el postoperatorio no parece alterar la flora conjuntival60 y no previene la aparición de episodios recurrentes de infecciones de la ampolla61 o de endoftalmitis60 . En cualquier caso, el consenso actual recomienda implantar tratamiento antibiótico tópico 3-4 veces al día durante la primera semana del postoperatorio. Su uso más prolongado es innecesario y podría determinar efectos adversos sobre la SO tanto por el principio activo como por el conservante (fig. 4). Por otro lado, el uso intermitente y crónico de antibióticos tópicos tras trabeculectomía se ha asociado con un incremento del riesgo de endoftalmitis relacionada con la ampolla62 . b) Tratamiento antiinflamatorio: en el tratamiento postoperatorio habitual, es importante mantener el tratamiento antiinflamatorio el tiempo y con la intensidad suficiente para evitar una cicatrización exagerada y, por tanto, un fracaso de la cirugía filtrante. c) Corticoides tópicos: el uso postoperatorio de corticoides tópicos, concretamente el acetato de prednisolona 1%, está más extendido y constituye el tratamiento antiinflamatorio de elección. Según una encuesta en Australia y Nueva Zelanda, el 54% de los cirujanos utiliza corticoides tópicos tras trabeculectomía durante 1-2 meses63 . El manejo intensivo postoperatorio de la cicatrización conjuntival determina la PIO final y el uso de corticoides debe valorarse contra la aparición de ampolla, pudiendo ser necesarios incluso durante 4 meses63 . Las recomendaciones actuales determinan que, a pesar del riesgo bajo de catarata, los esteroides tópicos deben usarse por periodos prolongados de tiempo, especialmente en los casos de alto riesgo de fracaso de la cirugía, para mejorar la tasa de éxito de la trabeculectomía64 . Se ha propuesto su uso 8 veces/día durante una semana, seguido de 4 veces/día durante 3 semanas más, 2 veces/día durante 4 semanas y una vez/día durante la última semana. Concretamente, la pauta dependerá de la técnica utilizada, siendo necesario el uso de esteroides tópicos de forma más intensa y prolongada en los dispositivos de drenaje (unos 3 meses) que en la trabeculectomía (1,5-2 meses) y, en esta también de forma más intensa y prolongada que en procedimientos no perforantes (alrededor de un mes). Si se dispone de antiinflamatorios sin conservante, a igualdad de efecto, deberían ser preferibles. d) AINE: solamente unos pocos estudios han investigado la utilidad de los AINE en la cirugía de glaucoma, siendo una de sus posibles utilidades la prevención de la elevación de la PIO (mejorando los resultados de la trabeculectomía) en el postoperatorio, asociada al uso de corticoides65 . Existe una referencia que indica que el diclofenaco tópico podría ser equivalente al uso de corticoides tópicos en el postoperatorio de la trabeculectomía con mitomicina66 , por lo que no existe evidencia que soporte su uso aislado en una trabeculectomía estándar. No hay evidencia científica

que haya evaluado su utilidad en la cirugía no perforante del glaucoma. En ambos tipos de procedimientos, los AINE ˜ tópicos podrían tener un papel como tratamiento anadido a los corticoides tópicos en casos seleccionados con una mayor respuesta inflamatoria o riesgo de fracaso. En este mismo sentido se recomienda el uso de AINE tópico 3 veces/día durante 2 semanas tras la realización de una goniopunción en la esclerectomía profunda no perforante. En implantes de drenaje, un reciente estudio retrospec˜ tivo sugiere que anadir ketorolaco a los corticoides tópicos puede reducir la necesidad de estos y mejorar la eficacia hipotensora67 . Por otro lado, otro trabajo prospectivo ˜ que el uso de ketorolaco tópico puede ser más efiresena caz que la dexametasona y reducir la fase hipertensiva del postoperatorio; sin embargo, produce más problemas de fuga de la incisión y de retracción conjuntival68 . Teniendo en cuenta todo ello, podríamos concluir que el uso de AINE (concretamente ketorolaco) tópico podría ser de utilidad asociado a corticoides tópicos en el postoperatorio de los implantes de drenaje.

Fracaso de la cirugía filtrante Ante los primeros signos de fracaso, se recomienda una serie de medidas escalonadas, siendo la primera intensificar el tratamiento antiinflamatorio con corticoides69 . Aunque todo lo que hay publicado se refiere a corticoides con conservantes, parece lógico que, a igualdad de potencia, se recomiende el uso de corticoide sin conservante, para reducir la respuesta cicatricial en mayor medida. En caso de tener que reintroducir tratamiento antiglaucomatoso, siempre que sea posible, se debe intentar que no lleve conservante para no potenciar la cicatrización que ya se está produciendo, siendo recomendable no utilizar prostaglandinas durante el primer mes. El tipo de tratamiento antiglaucomatoso se seleccionaría en función de las condiciones locales y sistémicas del paciente.

Tratamiento de los picos hipertensos posquirúrgicos Aunque los niveles de PIO tras facoemulsificación suelen normalizarse durante las primeras 24 h postoperatorias, la elevación de la PIO es una de las complicaciones más frecuentes tras la cirugía de catarata mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular y requiere un manejo específico. Los cirujanos deben estar alerta y determinar situaciones de variabilidad en la PIO (alta y baja) que pueden ocurrir en ojos normales, glaucomatosos y sospechosos de glaucoma durante el primer día tras la cirugía70 . No se conoce el mecanismo exacto por el que se produce la elevación de la PIO en el postoperatorio; se atribuye a muchas razones, incluyendo la oclusión de la malla trabecular por retención de viscoelástico y material cristaliniano, células inflamatorias, etc. Estos incrementos tensionales son estadísticamente más frecuentes y generalmente más elevados en los pacientes con glaucoma44,71 . El momento de la primera comprobación postoperatoria de PIO es muy variable entre oftalmólogos: el mismo día de la cirugía, al día siguiente, durante la primera semana, a las 2 semanas o por encima de 14 días72 . Dentro del manejo de los picos hipertensivos, una posible estrategia sería su prevención. En la actualidad, no se dispone de guías específicas para la profilaxis de los picos hipertensivos en la cirugía no complicada de catarata. Existen trabajos




contradictorios sobre el efecto de los fármacos hipotensores en la prevención de los picos hipertensivos postoperatorios. Borazan comparó la efectividad de brinzolamida 1%, brimonidina 0,2%, acetazolamida 250 mg oral, acetilcolina intracamerular y timolol 0,5% con resultados similares en todos ellos en cuanto a la reducción de los picos hipertensivos en el postoperatorio precoz de la facoemulsificación73 . La instilación inmediata tras la cirugía de dorzolamida tópica también ha demostrado su efectividad en la reducción de la PIO durante las primeras 24 h del postoperatorio74 . Son aún más controvertidos a este respecto los resultados de los estudios con análogos de las prostaglandinas, que no parecen mostrar ningún efecto beneficioso. Unal encontró que el uso profiláctico de una gota de bimatoprost antes de la facoemulsificación no obtenía diferencias significativas con respecto a placebo en los niveles de PIO a las 3 h de la cirugía, pero sí reducía significativamente la PIO tras 24 h75 . En cambio, Lai no evidenció una reducción significativa de la PIO en las primeras 24 h del periodo postoperatorio con la utilización de una dosis única de latanoprost tras la cirugía, mientras que una dosis única de timolol gel consiguió dicho descenso apenas tras 2 h y hasta las primeras 24 h después de la cirugía76 . Recordamos que, en el momento actual, las recomendaciones propuestas aconsejan ser prudentes a la hora de utilizar este grupo farmacológico en el contexto quirúrgico (no utilizarlo o usarlo ˜ de AINE). acompanado En cuanto al empleo de combinaciones fijas (2 h antes de la cirugía y 4, 8 y 24 h tras la cirugía), se han obtenido resultados satisfactorios para prevenir la elevación de la PIO con latanoprost/timolol (reducción de PIO en las primeras 8 h y 24 h poscirugía77 y dorzolamida/timolol (reducción de PIO a las 6 h y a las 24 h tras la facoemulsificación), aunque no previenen completamente los picos hipertensivos77,78 . A pesar de todo ello, en el Reino Unido, el 87% de los cirujanos que realizan profilaxis de los picos hipertensivos prefieren la acetazalomida oral a los agentes hipotensores tópicos72 . En el momento actual, el uso preoperatorio de hipotensores no ha demostrado claramente ser eficaz para evitar esta complicación. Dentro de las aportaciones de esta revisión, podríamos destacar la importancia de mejorar el estado de la SO previamente a la cirugía, con el uso de antiinflamatorios en algunos casos y evitando o sustituyendo los fármacos antiglaucoma˜ tosos con conservantes por otros sin ellos para evitar el dano a la SO. Cada vez hay más evidencia de que estas medidas podrían mejorar el resultado de la cirugía filtrante del glaucoma.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Grupo de consenso creado a instancia de los laboratorios MSD. Las opiniones reflejadas en el manuscrito son el resultado del consenso de los miembros del mismo.

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