G Model
NEPHRO-808; No. of Pages 6 Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2015) xxx–xxx
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Article original
Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant Peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis Manel Jellouli a,*, Meriem Ferjani a, Kamel Abidi a, Yosra Hammi a, Ilhem Boutiba b, Ouns Naija a, Chokri Zarrouk a, Taieb Ben Abdallah c, Tahar Gargah a a b c
Service de pe´diatrie, hoˆpital Charles-Nicolles, Tunis, Tunisie Service de bacte´riologie, hoˆpital Charles-Nicolles, Tunis, Tunisie Service de me´decine interne et de ne´phrologie, hoˆpital Charles-Nicolles, Tunis, Tunisie
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 16 fe´vrier 2015 Accepte´ le 25 juin 2015
Introduction. – La pe´ritonite infectieuse (PI) sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale (DP) reste la complication la plus fre´quente chez l’enfant. Elle est redoutable car source de morbidite´ et de mortalite´. Nous avons recherche´ les facteurs de risque de survenue de PI sur cathe´ter de DP chez l’enfant. Me´thodes. – Nous avons effectue´ une e´tude re´trospective colligeant 85 patients sous DP sur dix ans dans le service de pe´diatrie de l’hoˆpital Charles-Nicolle de Tunis. Re´sultats. – L’incidence des PI e´tait de 0,75 e´pisode/patient-anne´e. Nous avons releve´ une pre´dominance des PI a` Gram positif. L’e´tude analytique a permis de retenir les facteurs de risque de survenue de PI suivants : l’hypotrophie (p = 0,0045), la modalite´ de DP manuelle (p = 0,02) et le de´lai court d’utilisation du cathe´ter apre`s son insertion (p = 0,02). La survenue pre´coce d’un premier e´pisode e´tait un facteur de risque de survenue d’autres e´pisodes (p = 0,0008). De plus, une corre´lation fortement positive (r = 0,869) a montre´ que plus le de´lai entre le de´but de la DP et le premier e´pisode e´tait court, plus le de´lai entre le premier et le deuxie`me e´pisode e´tait court. L’analyse des facteurs de risque de survenue de germes particuliers a re´ve´le´ l’association des ure´te´rostomies aux germes Gram ne´gatif (p = 0,018) et des infections des orifices de sorties et des tunellites aux germes Gram positif (p = 0,02). Conclusion. – Compte tenu de l’incidence importante de PI chez nos patients, une pre´vention primaire cible´e doit eˆtre mene´e. Les patients hypotrophes doivent eˆtre pris en charge sur le plan nutritionnel. La dialyse automatise´e doit eˆtre la me´thode privile´gie´e. ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Dialyse pe´ritone´ale Enfant Facteurs de risque Pe´ritonite
A B S T R A C T
Keywords: Children Peritoneal dialysis Peritonitis Risk factors
Background. – Peritonitis on catheter of dialysis represents the most frequent complication of the peritoneal dialysis (PD) in the pediatric population. It remains a significant cause of morbidity and mortality. In this study, we investigated the risk factors for peritonitis in children. Methods. – In this study, we retrospectively collected the records of 85 patients who were treated with PD within the past ten years in the service of pediatrics of the University Hospital Charles-Nicolle of Tunis. Results. – Peritonitis rate was 0.75 episode per patient-year. Notably, peritonitis caused by Gram-positive organisms were more common. Analysis of infection risk revealed three significant independent factors: the poor weight (P = 0.0045), the non-automated PD (P = 0.02) and the short delay from catheter insertion to starting PD (P = 0.02). The early onset peritonitis was significantly associated with frequent peritonitis episodes (P = 0.0008). The mean duration between the first and second episode of peritonitis was significantly shorter than between PD commencement and the first episode of peritonitis. We revealed a significant association between Gram-negative peritonitis and the presence of ureterostomy (0.018) and between Gram-positive peritonitis and the presence of exit-site and tunnel infections (0.02). Transition to permanent hemodialysis was needed in many children but no death occurred in patients with peritonitis.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Jellouli). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005 1769-7255/ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
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Conclusion. – Considering the important incidence of peritonitis in our patients, it is imperative to establish a targeted primary prevention. Nutritional care must be provided to children to avoid poor weight. The automated dialysis has to be the modality of choice. ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La dialyse pe´ritone´ale (DP) est la modalite´ de dialyse la plus fre´quemment utilise´e dans la prise en charge des enfants atteints d’insuffisance re´nale terminale (IRT). Son utilisation est en expansion continue dans de nombreux pays en voie de de´veloppement. Cette technique facile pre´serve la fonction re´nale re´siduelle [1], permet un meilleur controˆle de l’hypertension arte´rielle et de l’ane´mie, et impose moins de restrictions sur les apports nutritionnels et liquidiens. Par ailleurs, elle respecte la vie sociale et scolaire de l’enfant avec l’e´puration nocturne a` domicile [2]. Cependant, la DP pre´sente un risque majeur : la pe´ritonite infectieuse (PI). Elle est redoutable car source de morbidite´ et de mortalite´ non ne´gligeables [2]. Elle est e´galement la cause principale de l’e´chec de´finitif de cette modalite´ d’e´puration extra-re´nale imposant le transfert en he´modialyse, technique lourde et contraignante [3,4]. L’identification des facteurs de risque de survenue de PI permet d’avoir un plan d’action pour optimiser la pre´vention et ame´liorer le devenir des enfants en DP. L’objectif de notre e´tude e´tait de relever les facteurs de risque de survenue d’une PI sur cathe´ter de DP chez les enfants.
administre´ par voie intrape´ritone´ale. La dure´e totale du traitement e´tait de 15 jours. Le protocole the´rapeutique est pre´sente´ dans le Tableau 1. En cas de PI fongique, le traitement reposait sur le fluconazole pendant 15 jours associe´ a` l’ablation du cathe´ter du DP. Les caracte´ristiques cliniques, biologiques, bacte´riologiques et e´volutives des patients ayant eu une PI ont e´te´ e´tudie´es. Nous avons par ailleurs cherche´ s’il y a des facteurs de risque de survenue de PI : l’aˆge, le sexe, l’hypotrophie de´finie par un poids infe´rieur de 2 de´viations standard, l’e´tiologie de l’IRT, l’existence de stomie, les modalite´s de DP, les solutions de DP utilise´es, le de´lai d’utilisation du cathe´ter de DP apre`s son insertion. Nous avons utilise´ le logiciel SPSS1 20.0 pour la saisie et l’analyse statistique des donne´es. La survie globale sans PI a` partir du de´but de la DP a e´te´ e´tudie´e en e´tablissant une courbe de survie selon la me´thode de Kaplan-Meier. La comparaison entre deux variables qualitatives ou la recherche de liaison entre deux variables qualitatives (deux pourcentages) ont e´te´ faites par le test de x2 de Pearson, et par le test exact de Fisher en cas de signification statistique mais de non-validite´. Les liaisons entre deux variables quantitatives ont e´te´ e´tudie´es par le coefficient de corre´lation de Pearson. Un p < 0,05 e´tait significatif. 3. Re´sultats
2. Me´thodes Il s’agissait d’une e´tude re´trospective re´alise´e dans le service de pe´diatrie de l’hoˆpital universitaire Charles-Nicolle de Tunis, du 1er janvier 2004 au 31 de´cembre 2013. Nous avons inclus tous les patients ayant une IRT traite´s par dialyse pe´ritone´ale et avons exclu ceux dont la DP a dure´ moins de 3 mois. Tous les patients e´taient aˆge´s de moins de 20 ans, sauf un qui refusait initialement le transfert dans un service d’adultes. La pe´ritonite infectieuse est suspecte´e devant un liquide de dialyse pe´ritone´ale (LDP), trouble et/ou des douleurs abdominales. Le diagnostic est confirme´ devant un LDP ayant se´journe´ au moins deux heures dans la cavite´ pe´ritone´ale, contenant plus de 100 e´le´ments blancs par mm3, avec plus de 50 % de polynucle´aires neutrophiles, un examen direct avec coloration Gram positif et une culture bacte´riologique du LDP positive [5]. La tunellite est de´finie par la pre´sence d’e´rythe`me au niveau du trajet sous-cutane´ du cathe´ter, de sensibilite´ et/ou d’un e´coulement purulent. L’infection de l’orifice du cathe´ter est de´finie selon des crite`res de l’ISPD par un e´coulement purulent au niveau de l’orifice de sortie [5]. Les PI ont e´te´ traite´es par une antibiothe´rapie empirique visant a` la fois les germes Gram positifs et les Gram ne´gatifs : il s’agissait d’une association d’une ce´phalosporine de 3e ge´ne´ration, d’un glycopeptide, administre´s par voie intraveineuse, a` un aminoside
Au total, 85 patients e´taient sous DP durant la pe´riode de suivi de 10 ans. La dure´e totale moyenne de la DP e´tait de 18,1 12 mois (3,5–75 mois). L’aˆge moyen de de´but de la DP e´tait de 9,3 5,7 ans (29 jours–23 ans). Soixante-quatorze de nos patients (87 %) avaient be´ne´ficie´ d’une dialyse automatise´e (DPA), 69 % des patients avaient pre´sente´ au moins un e´pisode de PI, soit 81 e´pisodes. La dialyse pe´ritone´ale continue ambulatoire (DPCA) e´tait effectue´e chez 11 patients (13 %) qui ont pre´sente´ 16 e´pisodes de PI. Le de´lai moyen entre la mise en place du cathe´ter et le de´but de la DP e´tait de 3,9 4,6 jours (me´diane = 2). L’utilisation du cathe´ter e´tait pre´coce (< 7 jours) dans 80 % des cas (Tableau 2). La dure´e totale de la DP e´tait de 128,84 anne´es. Soixante et un patients (71,8 %) avaient pre´sente´ au moins 1 e´pisode de PI sur un cumul de suivi de 128,8 anne´es. Le nombre total d’e´pisodes de PI e´tait de 97, soit 82,8 e´pisodes de PI pour 100 malades-anne´e. Trentehuit patients (62,3 %) avaient pre´sente´ 1 seul e´pisode de PI (39,1 %). Vingt-trois patients avaient pre´sente´ 2 e´pisodes ou plus de PI. Le nombre maximal de PI e´tait de 4, de´cele´ chez 4 patients. La densite´ d’incidence des PI e´tait de 0,75 e´pisode/patient-anne´e. Au sein de notre population, 40 %, 32 % et 18 % de nos patients en DP avaient surve´cu sans PI respectivement au 12e, 24e et 36e mois (Fig. 1). Tous les patients e´taient traite´s selon le protocole de´ja` mentionne´. L’antibiothe´rapie initiale a e´te´ maintenue dans 61 e´pisodes (63 %) et
Tableau 1 Antibiothe´rapie empirique au sein de notre service. Classe
DCI
Dose de charge (j1)
Dose d’entretien
Rythme
Voie
Dure´e
CGIII
Ceftazidime Vancomycine ou Teicoplanine Amikacine
50 mg/kg, 2/j
50 10 10 20
j1 : 2 prises, puis 1 prise/24 h 1 fois par semaine j1 : 2 prises, puis 1 prise/24 h
IVD IVL IVL IP
15 jours 2 semaines 15 jours 3–5 jours
Glycopeptides Aminosides
10 mg/kg, 2/j
mg/kg/j mg/kg/semaine mg/kg/j mg/poche de 2 litres
CGIII : ce´phalosporine de 3e ge´ne´ration ; IVL : voie intraveineuse lente ; IP : voie intrape´ritone´ale ; IVD : intraveineuse directe ; DCI : de´nomination commune internationale.
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
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NEPHRO-808; No. of Pages 6 M. Jellouli et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2015) xxx–xxx Tableau 2 Caracte´ristique de la population. Caracte´ristiques
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Tableau 3 Re´partition des diffe´rents germes isole´s sur le liquide de dialyse pe´ritone´ale. Total n = 85 (%)
Patients avec pe´ritonites n = 61 (%)
ˆ ge de de´but de la DP A < 2 ans 16 (19) 13 (21,5) 2–5 ans 13 (15) 10 (16,5) > 6 ans 56 (66) 38 (62) Sexe 35 (57) Garc¸ons 51 (60) 34 (40) 26 (43) Filles E´tiologie de l’insuffisance re´nale 27 (44) Uropathie malformative 35 (41) He´re´ditaire 28 (33) 20 (33) Ne´phropathie glome´rulaire 11 (13) 8 (13) Inde´termine´e 6 (7) 4 (6,5) Autres 5 (6) 2 (3,5) Poids < –2 DS 24 (28) 17 (28) –2 DS 61 (72) 44 (72) Taille < –2 DS 30 (35) 24 (39) –2 DS 55 (65) 37 (61) Ante´ce´dents Infection urinaire 40 (47) 30 (49) Chirurgie abdominale 9 (10,5) 7 (11,5) Stomies Ve´sicostomie 7 (8) 7 (11,5) Ne´phrostomie 4 (5) 2 (3) Ure´te´rostomie 4 (5) 4 (6,5) E´nure´sie 12 (14) 12 (20) Anurie 10 (12) 8 (13) Liquide hypertonique 53 (62) 37 (60,5) De´lai entre la mise en place du cathe´ter et le de´but de la DP < 7 jours 68 (80) 52 (85) 7 jours 17 (20) 9 (15) Modalite´ de DP DPA 74 (87) 51 (84) DPCA 11 (13) 10 (16) Changement du cathe´ter 64 (75) 41 (67)
Patients sans pe´ritonites n = 24 (%)
Germe Gram positif Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcusfaecalis Staphylococcus hominis Gemellamorbillorum Staphylococcus lugdunensis Gram ne´gatif Klebsiellapneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacterbaumanii Enterobacteraeruginosa Klebsiellaoxytoca Escherichia coli Enterobactercloacae Serratiaorodifera Fungique Candida albicans Culture ne´gative Total
3 (12,5) 3 (12,5) 18 (75) 16 (67) 8 (33) 8 8 3 2 3
(33,5) (33,5) (12,5) (8) (12,5)
7 (29) 17 (71) 6 (25) 18 (75) 10 (42) 2 (8,5) 0 (0) 2 (8,5) 0 (0) 2 (8,5) 2 (8,5) 16 (67) 17 (71) 7 (29) 23 (96) 1 (4) 23 (96)
DP : dialyse pe´ritone´ale ; DPA : dialyse pe´ritone´ale automatise´e ; DPCA : dialyse pe´ritone´ale continue ambulatoire
adapte´e selon l’antibiogramme dans 36 e´pisodes (37 %). Dans la PI a` culture polymicrobienne, l’antibiothe´rapie initiale a e´te´ change´e par de l’imipene`me selon les re´sistances cumule´es des deux germes isole´s. Les infections de l’orifice de sortie et les tunellites e´taient les portes d’entre´es majoritaires (45 %). Les PI associe´es a` une infection de l’orifice du cathe´ter e´taient dues a` des Gram positifs dans 52 % des cas, et les PI associe´es aux tunellites e´taient secondaires a` des Gram positifs dans 33 % des cas (p = 0,002). Les cultures positives ont re´ve´le´ des Gram positifs dans 56 % des cas et les Gram ne´gatifs dans 40 % des cas (Tableau 3). Les Gram ne´gatifs avaient une re´sistance globale de 38 % secondaire a` des souches b-lactamase a` spectre e´largi (BLSE). Les tests avec la ceftazidime avaient trouve´
Nombre
Pourcentage (%)
20 7 2 2 1 1
20,6 7,2 2,1 2,1 1 1
5 5 4 4 2 1 1 1
5,2 5,2 4,1 4,1 2,1 1 1 1
1 40 97
1 41,3 100
23 % de re´sistance parmi les Gram ne´gatifs, et les tests a` l’amikacine 7,1 % de re´sistance. Aucune re´sistance a` la vancomycine n’a e´te´ observe´e avec les Gram positifs. Des souches de staphylocoque me´ti-re´sistant e´taient isole´es dans 21,4 %. Les complications rapporte´es e´taient :
re´cidive (5 %) ; re´currence (6,5 %) ; he´modialyse temporaire (10 %) ; he´modialyse de´finitive (16,4 %).
Le changement de cathe´ter lors de la PI e´tait indique´ chez 19 patients : dysfonctionnement du cathe´ter (15 cas) ; PI re´cidivantes (3 cas) ; PI fungique (1 cas). L’arreˆt de´finitif de la DP a e´te´ indique´ chez 66 % des patients et impute´ aux e´pisodes de PI dans 19,7 % des cas. Aucun de´ce`s n’a e´te´ impute´ a` la PI. L’e´tude analytique a permis de retenir les facteurs de risque de survenue de PI suivants (Tableau 4) : l’hypotrophie (p = 0,0045) ; la modalite´ de DP manuelle (p = 0,02) ; le de´lai court d’utilisation du cathe´ter apre`s son insertion (p = 0,02). La survenue pre´coce d’un premier e´pisode e´tait un facteur de risque de survenue d’autres e´pisodes (p = 0,0008). De plus, une corre´lation fortement positive (r = 0,869) a montre´ que plus le de´lai entre le de´but de la DP et le premier e´pisode e´tait court, plus le de´lai entre le premier et le deuxie`me e´pisode e´tait court. L’analyse des facteurs de risque de survenue de germes particuliers a re´ve´le´ l’association des ure´te´rostomies aux germes a` Gram ne´gatif (p = 0,018) et des infections des orifices de sorties et des tunellites aux germes a` Gram positif (p = 0,002). 4. Discussion
Figure 1. Probabilite´ de rester suivi sans de´velopper de pe´ritonite.
Notre e´tude re´trospective a` propos de 85 enfants sous DP a re´ve´le´ une fre´quence particulie`rement e´leve´e des PI avec une
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
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Tableau 4 Facteurs de risque de survenue de pe´ritonite infectieuse au cours de la dialyse pe´ritone´ale. Facteurs de risque ˆ ge A < 2 ans 2 ans Sexe Masculin Fe´minin Uropathie malformative Oui Non Poids –2 DS > –2 DS Taille –2 DS > –2 DS Albumine < 30 g/L 30 g/L Ante´ce´dents d’infection urinaire Oui Non Ve´sicostomie Oui Non Ne´phrostomie Oui Non Ure´te´rostomie Oui Non E´nure´sie Oui Non Anurie Oui Non Liquide hypertonique Oui Non De´lai d’utilisation du cathe´ter < 7 jours 7 jours Modalite´ de dialyse Manuelle Automatise´e
Nombre de patients
Nombre d’e´pisodes de pe´ritonites
Dure´e totale de la dialyse (anne´es)
Incidence en e´pisode/patient-anne´e
16 69
22 75
24 104,8
0,91 0,71
51 34
60 37
78,8 50
0,77 0,74
35 50
47 50
62 65,8
0,74 0,75
61 24
60 37
96,6 32,1
0,62 1,15
55 30
54 43
83,1 45,7
0,64 0,94
26 54
26 58
36,4 83,1
0,71 0,69
40 45
54 43
64,4 64,4
0,83 0,66
7 78
12 85
17,5 111,3
0,68 0,76
4 81
3 94
5,7 123,1
0,52 0,76
4 81
9 88
8,5 120,3
1,05 0,76
12 73
18 79
24,7 104
0,72 0,75
10 75
11 86
15,7 113
0,69 0,76
53 32
61 36
79 49,7
0,77 0,72
68 17
87 10
103,7 25
0,83 0,68
11 74
16 81
11,9 116,9
1,34 0,74
p 0,3
0,92
1
0,0045
0,07
0,91
0,31
0,88
0,8
0,73
1
1
0,83
0,02
0,02
densite´ d’incidence de 0,75 e´pisode/patient-anne´e versus 0,68 e´pisode/patient-anne´e dans les e´tudes multicentriques internationales [6]. Trois facteurs de risque de survenue d’une PI agissant de fac¸on inde´pendante ont pu eˆtre de´gage´s de cette e´tude : l’hypotrophie (p = 0,004), le de´lai d’utilisation du cathe´ter infe´rieur a` 7 jours apre`s sa mise en place (p = 0,02) et la DPCA (p = 0,02). La survenue d’une PI dans les six premiers mois de de´but de la DP e´tait un facteur de risque de survenue d’autres e´pisodes (p = 0,008). Ces facteurs sont indispensables a` l’e´tablissement de mesures pre´ventives de survenue de PI adapte´es a` notre population et de strate´gies the´rapeutiques des PI guide´es selon notre propre carte bacte´riologique. L’incidence annuelle des PI varie selon les e´tudes (Tableau 5). Dans le dernier rapport annuel de la base de donne´es des essais cliniques et des e´tudes collaboratives nord-ame´ricaines pe´diatriques du rein (NAPRTCS), l’incidence e´tait de 0,64 e´pisode/ patient-anne´e (un e´pisode tous les 18,8 mois) [3]. Cette incidence e´tait en nette re´gression comparativement au rapport de l’anne´e 1997 ou` elle e´tait de 0,91 [3]. En effet, dans le monde et au cours de la dernie`re de´cennie, il y a eu une constante de´croissance de l’incidence des PI graˆce aux ame´liorations technologiques de la DP, des techniques d’insertion des cathe´ters, a` la diminution du
recours a` la dialyse manuelle, ainsi qu’a` une meilleure e´ducation des patients et de leurs parents [7–11]. Bien que l’incidence des PI chez les adultes a connu une baisse atteignant 0,23 a` 0,29 e´pisode/ patient-anne´e [12,13], cette complication demeure plus fre´quente chez les enfants. Dans notre e´tude, l’incidence e´tait e´leve´e : ˆ aux mauvaises 0,75 e´pisode/patient-anne´e. Ceci pourrait eˆtre du conditions socio-e´conomiques et culturelles de notre population. Cela peut aussi s’expliquer par le taux e´leve´ des adolescents dans notre e´tude qui n’adhe`rent pas aux mesures d’hygie`ne. Nos re´sultats rejoignent les diffe´rentes e´tudes qui ont re´ve´le´ que 50 a` 60 % des e´pisodes de PI ont e´te´ cause´s par des bacte´ries Gram positif, 20 a` 30 % par des germes Gram ne´gatif, environ 2 % par des champignons [9]. Les variations du spectre des bacte´ries entre les diffe´rents centres sont probablement multifactorielles et peuvent inclure les influences environnementales, l’aˆge des patients, les divers aspects relatifs au choix et a` la configuration du cathe´ter, aux soins de l’orifice de sortie du cathe´ter et a` l’utilisation de la prophylaxie par une antibiothe´rapie locale [14,15]. La fre´quence e´leve´e des cultures ne´gatives dans notre se´rie est l’un des points faibles qu’il faut souligner. Au Mexique, en Turquie, en Arabie Saoudite et en Asie [16,17], le taux de culture ne´gative variait de 36 a` 67 %, alors qu’il ne de´passait pas les 11 a`
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
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Tableau 5 Comparaison de notre se´rie avec les diffe´rentes e´tudes mene´es en milieu pe´diatrique. Se´rie
Type de l’e´tude
Pays
Pe´riode d’e´tude
Dure´e de l’e´tude (anne´es)
Nombre des patients sous DP
Nombre de patients ayant une PI
Nombre total d’e´pisodes de PI
Incidence (e´pisode/ patient-anne´e)
Lee [11] NAPRTCS [2] Chiu [31] Lai [32] Bordado [33]
Core´e E´tats-Unis Japon Chine Australie-Nouvelle Ze´lande Bre´sil Italie Arabie Saoudite Taiwan Turquie Afrique du Sud
1987–2011 1993–2010 2002–2006 1996–2003 2003–2007
25 17 4 7 4
57 7039 30 32 167
23 1844 9 8 57
57 4248 17 11 100
0,43 0,64 0,22 0,149 0,71
Abraha˜o [34] Vidal [35] Mirza [16] Tsai [36] Aksu [37] Raaijmakers [18]
Re´trospective Registre Re´trospective Re´trospective Registre (ANZDATA Registry) Re´trospective Registre Re´trospective Re´trospective Re´trospective Re´trospective
2004–2006 1995–2007 1987–1993 1997–2008 1995–2005 2000–2008
3 12 6 12 10 8
30 84 64 29 93 67
15 42 41 13 Non pre´cise´ Non pre´cise´
Notre se´rie
Re´trospective
Tunisie
2004–2013
10
84
61
35 86 120 24 147 129
97
0,42 0,57 0,42 0,22 0,66 1 e´pisode par 4,3 patient-mois 2,8 e´pisodes/ patient-anne´e (extreˆmes : 0–21,2) 0,75
DP : dialyse pe´ritone´ale ; PI : pe´ritonite infectieuse
23 % en Ame´rique, en Argentine et en Europe [17]. Les analyses de l’IPPR n’ont pas montre´ de diffe´rences dans les techniques de culture [18]. Les causes e´taient probablement dues a` une antibiothe´rapie pre´alable, une erreur du pre´le`vement, de la conservation, ou encore de l’acheminement. Une e´tude sud-africaine mene´e en 2010 a analyse´ le poids et la taille de 67 patients en DP, mais n’a pas permis d’e´tablir leur roˆle comme facteur de risque de PI [10]. Dans notre e´tude, une diffe´rence statistiquement significative a e´te´ observe´e chez les patients hypotrophes avec une densite´ d’incidence de 1,15 e´pisode/patient-anne´e contre 0,62 chez les patients eutrophiques ˆ aux faibles de´fenses (p = 0,0045). Ceci pourrait eˆtre du immunitaires chez ces patients, mais d’autres e´tudes sont ne´cessaires pour le confirmer. Contrairement a` nos re´sultats, Cleper et al. n’incriminaient pas le de´lai d’utilisation du cathe´ter dans la survenue de PI, mais insistaient sur l’importance de retarder l’utilisation du cathe´ter apre`s sa mise en place et d’initier la dialyse apre`s 4 semaines [19]. Cette dure´e permettait la gue´rison optimale des plaies, e´vitant les fuites de dialysat qui exposent a` l’e´chec de la DP. De meˆme, selon Rahim et al., ce de´lai n’e´tait pas un facteur de risque d’infection [20]. Pour Auron et al., ce de´lai e´tait un facteur de risque de survenue de PI [21]. Plusieurs e´tudes ont de´montre´ la plus forte incidence des PI en cas de DPCA comparativement a` la DPA [3,18,22]. Une e´tude core´enne faite sur une dure´e de 15 ans, de 1986 a` 2011, a meˆme re´ve´le´ une incidence 8 fois supe´rieure en dialyse manuelle qu’en dialyse automatise´e [11]. Les branchements et les de´branchements des sacs en dialyse manuelle sont des proce´dures « a` haut risque » en raison du potentiel de contamination [23–25]. Le de´lai moyen entre le de´but de la DP et la survenue du premier e´pisode dans notre se´rie e´tait plus long que dans d’autres e´tudes [11]. Mais ce de´lai e´tait pre´coce (< 6 mois) dans pre`s de deux tiers des cas et a repre´sente´ un facteur de risque de survenue d’autres e´pisodes (p = 0,008). L’e´tude israe´lienne, mene´e par Cleper et al., a mis en e´vidence la relation entre la survenue pre´coce du premier e´pisode de PI (< 6 mois) et le risque accru de survenue ulte´rieure d’autres e´pisodes (p = 0,0092) [19]. Ces donne´es ont aussi e´te´ avance´es par une e´tude multicentrique ame´ricaine selon laquelle ce de´lai influencerait le taux ulte´rieur de PI [25]. Les raisons ne sont pas claires, mais il s’agit probablement d’une erreur d’exe´cution de la DP ou d’alte´ration du cathe´ter pre´disposant alors a` la survenue d’autres e´pisodes.
D’autres facteurs de risque ont e´te´ analyse´s par les diffe´rentes e´tudes. D’apre`s l’e´tude de l’IPPR, les facteurs de risque de survenue de PI e´taient :
la contamination (12 %) ; l’infection de la sortie du cathe´ter et les tunellites (7 %) ; les perforations et le dysfonctionnement du cathe´ter (2,1 %) ; la pre´sence d’une gastrostomie (7 %) ; la pre´sence d’une ure´te´rostomie (5,5 %).
Il a e´galement e´te´ rapporte´ dans la litte´rature qu’avec les cathe´ters a` manchon unique, plus le temps de survenue du premier e´pisode de PI e´tait court, plus l’incidence de PI e´tait plus e´leve´e comparativement au cathe´ter a` double manchons [25–28]. L’infection de l’orifice du cathe´ter est statistiquement corre´le´e a` la survenue non seulement de PI, mais aussi a` la survenue de plus d’un e´pisode, comme cela a e´te´ de´montre´ dans une e´tude autrichienne [22], et cette meˆme tendance a e´te´ retrouve´e dans notre se´rie. Raaijmakers et al. ont montre´ que les mauvaises conditions socio-e´conomiques e´taient propices a` un taux plus e´leve´ d’infections comparativement aux bonnes conditions (p = 0,02) [20]. D’apre`s une e´quipe australienne, les patients vivant en zone tropicale ont pre´sente´ plus de PI [29]. Aucun de nos patients ne recevait des solutions biocompatibles. Ceci ne nous a pas permis d’e´tudier la place de ces solutions dans la survenue de PI. Cho et al., dans l’e´tude Cochrane, ont trouve´ que l’utilisation de ces solutions permet une augmentation de la diure`se et une ame´lioration de la fonction re´nale re´siduelle apre`s 12 mois d’utilisation [30]. Cependant, ces solutions ne semblent pas ame´liorer le taux de PI, la survie de la technique et du patient. Le protocole the´rapeutique de notre e´tude e´tait utilise´ depuis plus que 15 ans dans notre service, il e´tait adapte´ aux conditions de l’hoˆpital vu qu’avant nous n’avions pas d’unite´ de DP propre a` notre service, qui a vu le jour en octobre 2013. Les infirmiers de garde n’e´taient pas tous familiarise´s avec la DP. Par ailleurs, l’objectif de notre e´tude e´tait, entre autres, d’adapter la prise en charge en fonction de l’e´cologie bacte´rienne et ceci en se re´fe´rant aux recommandations de l’ISPD. A` notre connaissance, l’e´tude que nous avons mene´e constitue la 1re e´tude tunisienne s’inte´ressant aux facteurs pre´dictifs de survenue de PI sur cathe´ter de DP dans la population pe´diatrique. Les points forts e´taient le grand nombre de patients inclus et le
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
G Model
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recul de 10 ans ayant permis de mieux caracte´riser le profil e´volutif des patients a` moyen et long termes. Notre e´tude pre´sente les limitations inhe´rentes de toute e´tude re´trospective. Nous n’avons pas pu e´tablir une e´valuation objective du degre´ d’e´ducation des personnes exe´cutant la DP a` domicile, de leur statut socioe´conomique, et nous n’avons pas pu tracer le profil de portage du Staphylococcus aureus de tous les patients. D’autres e´tudes prospectives sont ne´cessaires afin d’e´tablir un protocole de soins de l’orifice du cathe´ter (mole´cules, fre´quence) et le profit de the´rapies topiques chez les enfants. L’e´tablissement de protocoles de traitement des infections de l’orifice de sortie et des tunellites spe´cifiques a` l’enfant est e´galement primordial avant que l’infection ne diffuse au pe´ritoine. D’autres e´tudes sont e´galement ne´cessaires pour fixer la pe´riode optimale de traitement pour les enfants ayant une PI afin d’assurer la gue´rison, d’e´viter la se´lection de souches re´sistantes et d’e´viter les complications, en particulier l’e´chec de´finitif de la DP. 5. Conclusion Compte tenu de la densite´ d’incidence importante de PI chez nos patients, une pre´vention primaire cible´e doit eˆtre mene´e, en s’appuyant sur un programme de formation bien codifie´, prolonge´ et exe´cute´ par un personnel spe´cialise´. Une remise a` niveau pe´riodique de ce personnel s’impose, ainsi qu’une re´e´valuation syste´matique de la technique de DP a` chaque e´pisode infectieux. Les patients hypotrophes doivent eˆtre pris en charge sur le plan nutritionnel. La dialyse automatise´e doit eˆtre la me´thode privile´gie´e. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Nongnuch A, Assanatham M, Panorchan K, Davenport A. Strategies for preserving residualrenalfunctioninperitoneal dialysispatients. Clin Kidney J 2015;8:202–11. [2] Bakkaloglu SA. Prevention of peritonitis in children: emerging concepts. Perit Dial Int 2009;29:186–9. [3] Benefield MR, Mc Donald R, Sullivan EK, Stablein DM. The 2011 annual report transplantation in children: report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Pediatr Transplant 2011;2:152–67. [4] Silverstein DM, Wilcox JE. Outcome of accidental peritoneal dialysis catheter holes or tip exposure. Pediatr Nephrol 2010;25:1147–51. [5] Warady BA, Schaefer F, Holloway M, Alexander S, Kandert M, Piraino B, et al. Consensus guidelines for the treatment of peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2000;20:610–24. [6] Chadha V, Schaefer F, Warady BA. Dialysis-associated peritonitis in children. Pediatr Nephrol 2010;25:425–40. [7] Burkart JM, Hylander B, Durnell-Figel T, Roberts D. Comparison of peritonitis rates during long-term use of standard spike versus Ultraset in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Perit Dial Int 1990;10(1):41–3. [8] Burkart J, Jordan JR, Durnell TA, LD C. Comparison of exit-site infections in disconnect versus nondisconnect systems for peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1992;12:317–20. [9] Valeri A, Radhakrishnan J, Vernocci L, Carmichael LD, Stern L. The epidemiology of peritonitis in acute peritoneal dialysis: A comparison between open- and closed-drainage systems. Am J Kidney Dis 1993;21:300–9. [10] Monteon F, Correa-Rotter R, Paniagua R, Amato D, Hurtado ME, Medina JL, et al. Prevention of peritonitis with disconnect systems in CAPD: A randomized controlled trial. Kidney Int 1998;54:2123–8. [11] Lee KO, Park SJ, Kim JH, Lee JS, Kim PK, Shin JI. Outcomes of peritonitis in children on peritoneal dialysis: a 25-year experience at Severance Hospital. Yonsei Med J 2013;54:983–9.
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Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant Peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis Manel Jellouli a,*, Meriem Ferjani a, Kamel Abidi a, Yosra Hammi a, Ilhem Boutiba b, Ouns Naija a, Chokri Zarrouk a, Taieb Ben Abdallah c, Tahar Gargah a a b c
Service de pe´diatrie, hoˆpital Charles-Nicolles, Tunis, Tunisie Service de bacte´riologie, hoˆpital Charles-Nicolles, Tunis, Tunisie Service de me´decine interne et de ne´phrologie, hoˆpital Charles-Nicolles, Tunis, Tunisie
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 16 fe´vrier 2015 Accepte´ le 25 juin 2015
Introduction. – La pe´ritonite infectieuse (PI) sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale (DP) reste la complication la plus fre´quente chez l’enfant. Elle est redoutable car source de morbidite´ et de mortalite´. Nous avons recherche´ les facteurs de risque de survenue de PI sur cathe´ter de DP chez l’enfant. Me´thodes. – Nous avons effectue´ une e´tude re´trospective colligeant 85 patients sous DP sur dix ans dans le service de pe´diatrie de l’hoˆpital Charles-Nicolle de Tunis. Re´sultats. – L’incidence des PI e´tait de 0,75 e´pisode/patient-anne´e. Nous avons releve´ une pre´dominance des PI a` Gram positif. L’e´tude analytique a permis de retenir les facteurs de risque de survenue de PI suivants : l’hypotrophie (p = 0,0045), la modalite´ de DP manuelle (p = 0,02) et le de´lai court d’utilisation du cathe´ter apre`s son insertion (p = 0,02). La survenue pre´coce d’un premier e´pisode e´tait un facteur de risque de survenue d’autres e´pisodes (p = 0,0008). De plus, une corre´lation fortement positive (r = 0,869) a montre´ que plus le de´lai entre le de´but de la DP et le premier e´pisode e´tait court, plus le de´lai entre le premier et le deuxie`me e´pisode e´tait court. L’analyse des facteurs de risque de survenue de germes particuliers a re´ve´le´ l’association des ure´te´rostomies aux germes Gram ne´gatif (p = 0,018) et des infections des orifices de sorties et des tunellites aux germes Gram positif (p = 0,02). Conclusion. – Compte tenu de l’incidence importante de PI chez nos patients, une pre´vention primaire cible´e doit eˆtre mene´e. Les patients hypotrophes doivent eˆtre pris en charge sur le plan nutritionnel. La dialyse automatise´e doit eˆtre la me´thode privile´gie´e. ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Dialyse pe´ritone´ale Enfant Facteurs de risque Pe´ritonite
A B S T R A C T
Keywords: Children Peritoneal dialysis Peritonitis Risk factors
Background. – Peritonitis on catheter of dialysis represents the most frequent complication of the peritoneal dialysis (PD) in the pediatric population. It remains a significant cause of morbidity and mortality. In this study, we investigated the risk factors for peritonitis in children. Methods. – In this study, we retrospectively collected the records of 85 patients who were treated with PD within the past ten years in the service of pediatrics of the University Hospital Charles-Nicolle of Tunis. Results. – Peritonitis rate was 0.75 episode per patient-year. Notably, peritonitis caused by Gram-positive organisms were more common. Analysis of infection risk revealed three significant independent factors: the poor weight (P = 0.0045), the non-automated PD (P = 0.02) and the short delay from catheter insertion to starting PD (P = 0.02). The early onset peritonitis was significantly associated with frequent peritonitis episodes (P = 0.0008). The mean duration between the first and second episode of peritonitis was significantly shorter than between PD commencement and the first episode of peritonitis. We revealed a significant association between Gram-negative peritonitis and the presence of ureterostomy (0.018) and between Gram-positive peritonitis and the presence of exit-site and tunnel infections (0.02). Transition to permanent hemodialysis was needed in many children but no death occurred in patients with peritonitis.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Jellouli). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005 1769-7255/ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
G Model
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Conclusion. – Considering the important incidence of peritonitis in our patients, it is imperative to establish a targeted primary prevention. Nutritional care must be provided to children to avoid poor weight. The automated dialysis has to be the modality of choice. ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La dialyse pe´ritone´ale (DP) est la modalite´ de dialyse la plus fre´quemment utilise´e dans la prise en charge des enfants atteints d’insuffisance re´nale terminale (IRT). Son utilisation est en expansion continue dans de nombreux pays en voie de de´veloppement. Cette technique facile pre´serve la fonction re´nale re´siduelle [1], permet un meilleur controˆle de l’hypertension arte´rielle et de l’ane´mie, et impose moins de restrictions sur les apports nutritionnels et liquidiens. Par ailleurs, elle respecte la vie sociale et scolaire de l’enfant avec l’e´puration nocturne a` domicile [2]. Cependant, la DP pre´sente un risque majeur : la pe´ritonite infectieuse (PI). Elle est redoutable car source de morbidite´ et de mortalite´ non ne´gligeables [2]. Elle est e´galement la cause principale de l’e´chec de´finitif de cette modalite´ d’e´puration extra-re´nale imposant le transfert en he´modialyse, technique lourde et contraignante [3,4]. L’identification des facteurs de risque de survenue de PI permet d’avoir un plan d’action pour optimiser la pre´vention et ame´liorer le devenir des enfants en DP. L’objectif de notre e´tude e´tait de relever les facteurs de risque de survenue d’une PI sur cathe´ter de DP chez les enfants.
administre´ par voie intrape´ritone´ale. La dure´e totale du traitement e´tait de 15 jours. Le protocole the´rapeutique est pre´sente´ dans le Tableau 1. En cas de PI fongique, le traitement reposait sur le fluconazole pendant 15 jours associe´ a` l’ablation du cathe´ter du DP. Les caracte´ristiques cliniques, biologiques, bacte´riologiques et e´volutives des patients ayant eu une PI ont e´te´ e´tudie´es. Nous avons par ailleurs cherche´ s’il y a des facteurs de risque de survenue de PI : l’aˆge, le sexe, l’hypotrophie de´finie par un poids infe´rieur de 2 de´viations standard, l’e´tiologie de l’IRT, l’existence de stomie, les modalite´s de DP, les solutions de DP utilise´es, le de´lai d’utilisation du cathe´ter de DP apre`s son insertion. Nous avons utilise´ le logiciel SPSS1 20.0 pour la saisie et l’analyse statistique des donne´es. La survie globale sans PI a` partir du de´but de la DP a e´te´ e´tudie´e en e´tablissant une courbe de survie selon la me´thode de Kaplan-Meier. La comparaison entre deux variables qualitatives ou la recherche de liaison entre deux variables qualitatives (deux pourcentages) ont e´te´ faites par le test de x2 de Pearson, et par le test exact de Fisher en cas de signification statistique mais de non-validite´. Les liaisons entre deux variables quantitatives ont e´te´ e´tudie´es par le coefficient de corre´lation de Pearson. Un p < 0,05 e´tait significatif. 3. Re´sultats
2. Me´thodes Il s’agissait d’une e´tude re´trospective re´alise´e dans le service de pe´diatrie de l’hoˆpital universitaire Charles-Nicolle de Tunis, du 1er janvier 2004 au 31 de´cembre 2013. Nous avons inclus tous les patients ayant une IRT traite´s par dialyse pe´ritone´ale et avons exclu ceux dont la DP a dure´ moins de 3 mois. Tous les patients e´taient aˆge´s de moins de 20 ans, sauf un qui refusait initialement le transfert dans un service d’adultes. La pe´ritonite infectieuse est suspecte´e devant un liquide de dialyse pe´ritone´ale (LDP), trouble et/ou des douleurs abdominales. Le diagnostic est confirme´ devant un LDP ayant se´journe´ au moins deux heures dans la cavite´ pe´ritone´ale, contenant plus de 100 e´le´ments blancs par mm3, avec plus de 50 % de polynucle´aires neutrophiles, un examen direct avec coloration Gram positif et une culture bacte´riologique du LDP positive [5]. La tunellite est de´finie par la pre´sence d’e´rythe`me au niveau du trajet sous-cutane´ du cathe´ter, de sensibilite´ et/ou d’un e´coulement purulent. L’infection de l’orifice du cathe´ter est de´finie selon des crite`res de l’ISPD par un e´coulement purulent au niveau de l’orifice de sortie [5]. Les PI ont e´te´ traite´es par une antibiothe´rapie empirique visant a` la fois les germes Gram positifs et les Gram ne´gatifs : il s’agissait d’une association d’une ce´phalosporine de 3e ge´ne´ration, d’un glycopeptide, administre´s par voie intraveineuse, a` un aminoside
Au total, 85 patients e´taient sous DP durant la pe´riode de suivi de 10 ans. La dure´e totale moyenne de la DP e´tait de 18,1 12 mois (3,5–75 mois). L’aˆge moyen de de´but de la DP e´tait de 9,3 5,7 ans (29 jours–23 ans). Soixante-quatorze de nos patients (87 %) avaient be´ne´ficie´ d’une dialyse automatise´e (DPA), 69 % des patients avaient pre´sente´ au moins un e´pisode de PI, soit 81 e´pisodes. La dialyse pe´ritone´ale continue ambulatoire (DPCA) e´tait effectue´e chez 11 patients (13 %) qui ont pre´sente´ 16 e´pisodes de PI. Le de´lai moyen entre la mise en place du cathe´ter et le de´but de la DP e´tait de 3,9 4,6 jours (me´diane = 2). L’utilisation du cathe´ter e´tait pre´coce (< 7 jours) dans 80 % des cas (Tableau 2). La dure´e totale de la DP e´tait de 128,84 anne´es. Soixante et un patients (71,8 %) avaient pre´sente´ au moins 1 e´pisode de PI sur un cumul de suivi de 128,8 anne´es. Le nombre total d’e´pisodes de PI e´tait de 97, soit 82,8 e´pisodes de PI pour 100 malades-anne´e. Trentehuit patients (62,3 %) avaient pre´sente´ 1 seul e´pisode de PI (39,1 %). Vingt-trois patients avaient pre´sente´ 2 e´pisodes ou plus de PI. Le nombre maximal de PI e´tait de 4, de´cele´ chez 4 patients. La densite´ d’incidence des PI e´tait de 0,75 e´pisode/patient-anne´e. Au sein de notre population, 40 %, 32 % et 18 % de nos patients en DP avaient surve´cu sans PI respectivement au 12e, 24e et 36e mois (Fig. 1). Tous les patients e´taient traite´s selon le protocole de´ja` mentionne´. L’antibiothe´rapie initiale a e´te´ maintenue dans 61 e´pisodes (63 %) et
Tableau 1 Antibiothe´rapie empirique au sein de notre service. Classe
DCI
Dose de charge (j1)
Dose d’entretien
Rythme
Voie
Dure´e
CGIII
Ceftazidime Vancomycine ou Teicoplanine Amikacine
50 mg/kg, 2/j
50 10 10 20
j1 : 2 prises, puis 1 prise/24 h 1 fois par semaine j1 : 2 prises, puis 1 prise/24 h
IVD IVL IVL IP
15 jours 2 semaines 15 jours 3–5 jours
Glycopeptides Aminosides
10 mg/kg, 2/j
mg/kg/j mg/kg/semaine mg/kg/j mg/poche de 2 litres
CGIII : ce´phalosporine de 3e ge´ne´ration ; IVL : voie intraveineuse lente ; IP : voie intrape´ritone´ale ; IVD : intraveineuse directe ; DCI : de´nomination commune internationale.
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
G Model
NEPHRO-808; No. of Pages 6 M. Jellouli et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2015) xxx–xxx Tableau 2 Caracte´ristique de la population. Caracte´ristiques
3
Tableau 3 Re´partition des diffe´rents germes isole´s sur le liquide de dialyse pe´ritone´ale. Total n = 85 (%)
Patients avec pe´ritonites n = 61 (%)
ˆ ge de de´but de la DP A < 2 ans 16 (19) 13 (21,5) 2–5 ans 13 (15) 10 (16,5) > 6 ans 56 (66) 38 (62) Sexe 35 (57) Garc¸ons 51 (60) 34 (40) 26 (43) Filles E´tiologie de l’insuffisance re´nale 27 (44) Uropathie malformative 35 (41) He´re´ditaire 28 (33) 20 (33) Ne´phropathie glome´rulaire 11 (13) 8 (13) Inde´termine´e 6 (7) 4 (6,5) Autres 5 (6) 2 (3,5) Poids < –2 DS 24 (28) 17 (28) –2 DS 61 (72) 44 (72) Taille < –2 DS 30 (35) 24 (39) –2 DS 55 (65) 37 (61) Ante´ce´dents Infection urinaire 40 (47) 30 (49) Chirurgie abdominale 9 (10,5) 7 (11,5) Stomies Ve´sicostomie 7 (8) 7 (11,5) Ne´phrostomie 4 (5) 2 (3) Ure´te´rostomie 4 (5) 4 (6,5) E´nure´sie 12 (14) 12 (20) Anurie 10 (12) 8 (13) Liquide hypertonique 53 (62) 37 (60,5) De´lai entre la mise en place du cathe´ter et le de´but de la DP < 7 jours 68 (80) 52 (85) 7 jours 17 (20) 9 (15) Modalite´ de DP DPA 74 (87) 51 (84) DPCA 11 (13) 10 (16) Changement du cathe´ter 64 (75) 41 (67)
Patients sans pe´ritonites n = 24 (%)
Germe Gram positif Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcusfaecalis Staphylococcus hominis Gemellamorbillorum Staphylococcus lugdunensis Gram ne´gatif Klebsiellapneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacterbaumanii Enterobacteraeruginosa Klebsiellaoxytoca Escherichia coli Enterobactercloacae Serratiaorodifera Fungique Candida albicans Culture ne´gative Total
3 (12,5) 3 (12,5) 18 (75) 16 (67) 8 (33) 8 8 3 2 3
(33,5) (33,5) (12,5) (8) (12,5)
7 (29) 17 (71) 6 (25) 18 (75) 10 (42) 2 (8,5) 0 (0) 2 (8,5) 0 (0) 2 (8,5) 2 (8,5) 16 (67) 17 (71) 7 (29) 23 (96) 1 (4) 23 (96)
DP : dialyse pe´ritone´ale ; DPA : dialyse pe´ritone´ale automatise´e ; DPCA : dialyse pe´ritone´ale continue ambulatoire
adapte´e selon l’antibiogramme dans 36 e´pisodes (37 %). Dans la PI a` culture polymicrobienne, l’antibiothe´rapie initiale a e´te´ change´e par de l’imipene`me selon les re´sistances cumule´es des deux germes isole´s. Les infections de l’orifice de sortie et les tunellites e´taient les portes d’entre´es majoritaires (45 %). Les PI associe´es a` une infection de l’orifice du cathe´ter e´taient dues a` des Gram positifs dans 52 % des cas, et les PI associe´es aux tunellites e´taient secondaires a` des Gram positifs dans 33 % des cas (p = 0,002). Les cultures positives ont re´ve´le´ des Gram positifs dans 56 % des cas et les Gram ne´gatifs dans 40 % des cas (Tableau 3). Les Gram ne´gatifs avaient une re´sistance globale de 38 % secondaire a` des souches b-lactamase a` spectre e´largi (BLSE). Les tests avec la ceftazidime avaient trouve´
Nombre
Pourcentage (%)
20 7 2 2 1 1
20,6 7,2 2,1 2,1 1 1
5 5 4 4 2 1 1 1
5,2 5,2 4,1 4,1 2,1 1 1 1
1 40 97
1 41,3 100
23 % de re´sistance parmi les Gram ne´gatifs, et les tests a` l’amikacine 7,1 % de re´sistance. Aucune re´sistance a` la vancomycine n’a e´te´ observe´e avec les Gram positifs. Des souches de staphylocoque me´ti-re´sistant e´taient isole´es dans 21,4 %. Les complications rapporte´es e´taient :
re´cidive (5 %) ; re´currence (6,5 %) ; he´modialyse temporaire (10 %) ; he´modialyse de´finitive (16,4 %).
Le changement de cathe´ter lors de la PI e´tait indique´ chez 19 patients : dysfonctionnement du cathe´ter (15 cas) ; PI re´cidivantes (3 cas) ; PI fungique (1 cas). L’arreˆt de´finitif de la DP a e´te´ indique´ chez 66 % des patients et impute´ aux e´pisodes de PI dans 19,7 % des cas. Aucun de´ce`s n’a e´te´ impute´ a` la PI. L’e´tude analytique a permis de retenir les facteurs de risque de survenue de PI suivants (Tableau 4) : l’hypotrophie (p = 0,0045) ; la modalite´ de DP manuelle (p = 0,02) ; le de´lai court d’utilisation du cathe´ter apre`s son insertion (p = 0,02). La survenue pre´coce d’un premier e´pisode e´tait un facteur de risque de survenue d’autres e´pisodes (p = 0,0008). De plus, une corre´lation fortement positive (r = 0,869) a montre´ que plus le de´lai entre le de´but de la DP et le premier e´pisode e´tait court, plus le de´lai entre le premier et le deuxie`me e´pisode e´tait court. L’analyse des facteurs de risque de survenue de germes particuliers a re´ve´le´ l’association des ure´te´rostomies aux germes a` Gram ne´gatif (p = 0,018) et des infections des orifices de sorties et des tunellites aux germes a` Gram positif (p = 0,002). 4. Discussion
Figure 1. Probabilite´ de rester suivi sans de´velopper de pe´ritonite.
Notre e´tude re´trospective a` propos de 85 enfants sous DP a re´ve´le´ une fre´quence particulie`rement e´leve´e des PI avec une
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
G Model
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Tableau 4 Facteurs de risque de survenue de pe´ritonite infectieuse au cours de la dialyse pe´ritone´ale. Facteurs de risque ˆ ge A < 2 ans 2 ans Sexe Masculin Fe´minin Uropathie malformative Oui Non Poids –2 DS > –2 DS Taille –2 DS > –2 DS Albumine < 30 g/L 30 g/L Ante´ce´dents d’infection urinaire Oui Non Ve´sicostomie Oui Non Ne´phrostomie Oui Non Ure´te´rostomie Oui Non E´nure´sie Oui Non Anurie Oui Non Liquide hypertonique Oui Non De´lai d’utilisation du cathe´ter < 7 jours 7 jours Modalite´ de dialyse Manuelle Automatise´e
Nombre de patients
Nombre d’e´pisodes de pe´ritonites
Dure´e totale de la dialyse (anne´es)
Incidence en e´pisode/patient-anne´e
16 69
22 75
24 104,8
0,91 0,71
51 34
60 37
78,8 50
0,77 0,74
35 50
47 50
62 65,8
0,74 0,75
61 24
60 37
96,6 32,1
0,62 1,15
55 30
54 43
83,1 45,7
0,64 0,94
26 54
26 58
36,4 83,1
0,71 0,69
40 45
54 43
64,4 64,4
0,83 0,66
7 78
12 85
17,5 111,3
0,68 0,76
4 81
3 94
5,7 123,1
0,52 0,76
4 81
9 88
8,5 120,3
1,05 0,76
12 73
18 79
24,7 104
0,72 0,75
10 75
11 86
15,7 113
0,69 0,76
53 32
61 36
79 49,7
0,77 0,72
68 17
87 10
103,7 25
0,83 0,68
11 74
16 81
11,9 116,9
1,34 0,74
p 0,3
0,92
1
0,0045
0,07
0,91
0,31
0,88
0,8
0,73
1
1
0,83
0,02
0,02
densite´ d’incidence de 0,75 e´pisode/patient-anne´e versus 0,68 e´pisode/patient-anne´e dans les e´tudes multicentriques internationales [6]. Trois facteurs de risque de survenue d’une PI agissant de fac¸on inde´pendante ont pu eˆtre de´gage´s de cette e´tude : l’hypotrophie (p = 0,004), le de´lai d’utilisation du cathe´ter infe´rieur a` 7 jours apre`s sa mise en place (p = 0,02) et la DPCA (p = 0,02). La survenue d’une PI dans les six premiers mois de de´but de la DP e´tait un facteur de risque de survenue d’autres e´pisodes (p = 0,008). Ces facteurs sont indispensables a` l’e´tablissement de mesures pre´ventives de survenue de PI adapte´es a` notre population et de strate´gies the´rapeutiques des PI guide´es selon notre propre carte bacte´riologique. L’incidence annuelle des PI varie selon les e´tudes (Tableau 5). Dans le dernier rapport annuel de la base de donne´es des essais cliniques et des e´tudes collaboratives nord-ame´ricaines pe´diatriques du rein (NAPRTCS), l’incidence e´tait de 0,64 e´pisode/ patient-anne´e (un e´pisode tous les 18,8 mois) [3]. Cette incidence e´tait en nette re´gression comparativement au rapport de l’anne´e 1997 ou` elle e´tait de 0,91 [3]. En effet, dans le monde et au cours de la dernie`re de´cennie, il y a eu une constante de´croissance de l’incidence des PI graˆce aux ame´liorations technologiques de la DP, des techniques d’insertion des cathe´ters, a` la diminution du
recours a` la dialyse manuelle, ainsi qu’a` une meilleure e´ducation des patients et de leurs parents [7–11]. Bien que l’incidence des PI chez les adultes a connu une baisse atteignant 0,23 a` 0,29 e´pisode/ patient-anne´e [12,13], cette complication demeure plus fre´quente chez les enfants. Dans notre e´tude, l’incidence e´tait e´leve´e : ˆ aux mauvaises 0,75 e´pisode/patient-anne´e. Ceci pourrait eˆtre du conditions socio-e´conomiques et culturelles de notre population. Cela peut aussi s’expliquer par le taux e´leve´ des adolescents dans notre e´tude qui n’adhe`rent pas aux mesures d’hygie`ne. Nos re´sultats rejoignent les diffe´rentes e´tudes qui ont re´ve´le´ que 50 a` 60 % des e´pisodes de PI ont e´te´ cause´s par des bacte´ries Gram positif, 20 a` 30 % par des germes Gram ne´gatif, environ 2 % par des champignons [9]. Les variations du spectre des bacte´ries entre les diffe´rents centres sont probablement multifactorielles et peuvent inclure les influences environnementales, l’aˆge des patients, les divers aspects relatifs au choix et a` la configuration du cathe´ter, aux soins de l’orifice de sortie du cathe´ter et a` l’utilisation de la prophylaxie par une antibiothe´rapie locale [14,15]. La fre´quence e´leve´e des cultures ne´gatives dans notre se´rie est l’un des points faibles qu’il faut souligner. Au Mexique, en Turquie, en Arabie Saoudite et en Asie [16,17], le taux de culture ne´gative variait de 36 a` 67 %, alors qu’il ne de´passait pas les 11 a`
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
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Tableau 5 Comparaison de notre se´rie avec les diffe´rentes e´tudes mene´es en milieu pe´diatrique. Se´rie
Type de l’e´tude
Pays
Pe´riode d’e´tude
Dure´e de l’e´tude (anne´es)
Nombre des patients sous DP
Nombre de patients ayant une PI
Nombre total d’e´pisodes de PI
Incidence (e´pisode/ patient-anne´e)
Lee [11] NAPRTCS [2] Chiu [31] Lai [32] Bordado [33]
Core´e E´tats-Unis Japon Chine Australie-Nouvelle Ze´lande Bre´sil Italie Arabie Saoudite Taiwan Turquie Afrique du Sud
1987–2011 1993–2010 2002–2006 1996–2003 2003–2007
25 17 4 7 4
57 7039 30 32 167
23 1844 9 8 57
57 4248 17 11 100
0,43 0,64 0,22 0,149 0,71
Abraha˜o [34] Vidal [35] Mirza [16] Tsai [36] Aksu [37] Raaijmakers [18]
Re´trospective Registre Re´trospective Re´trospective Registre (ANZDATA Registry) Re´trospective Registre Re´trospective Re´trospective Re´trospective Re´trospective
2004–2006 1995–2007 1987–1993 1997–2008 1995–2005 2000–2008
3 12 6 12 10 8
30 84 64 29 93 67
15 42 41 13 Non pre´cise´ Non pre´cise´
Notre se´rie
Re´trospective
Tunisie
2004–2013
10
84
61
35 86 120 24 147 129
97
0,42 0,57 0,42 0,22 0,66 1 e´pisode par 4,3 patient-mois 2,8 e´pisodes/ patient-anne´e (extreˆmes : 0–21,2) 0,75
DP : dialyse pe´ritone´ale ; PI : pe´ritonite infectieuse
23 % en Ame´rique, en Argentine et en Europe [17]. Les analyses de l’IPPR n’ont pas montre´ de diffe´rences dans les techniques de culture [18]. Les causes e´taient probablement dues a` une antibiothe´rapie pre´alable, une erreur du pre´le`vement, de la conservation, ou encore de l’acheminement. Une e´tude sud-africaine mene´e en 2010 a analyse´ le poids et la taille de 67 patients en DP, mais n’a pas permis d’e´tablir leur roˆle comme facteur de risque de PI [10]. Dans notre e´tude, une diffe´rence statistiquement significative a e´te´ observe´e chez les patients hypotrophes avec une densite´ d’incidence de 1,15 e´pisode/patient-anne´e contre 0,62 chez les patients eutrophiques ˆ aux faibles de´fenses (p = 0,0045). Ceci pourrait eˆtre du immunitaires chez ces patients, mais d’autres e´tudes sont ne´cessaires pour le confirmer. Contrairement a` nos re´sultats, Cleper et al. n’incriminaient pas le de´lai d’utilisation du cathe´ter dans la survenue de PI, mais insistaient sur l’importance de retarder l’utilisation du cathe´ter apre`s sa mise en place et d’initier la dialyse apre`s 4 semaines [19]. Cette dure´e permettait la gue´rison optimale des plaies, e´vitant les fuites de dialysat qui exposent a` l’e´chec de la DP. De meˆme, selon Rahim et al., ce de´lai n’e´tait pas un facteur de risque d’infection [20]. Pour Auron et al., ce de´lai e´tait un facteur de risque de survenue de PI [21]. Plusieurs e´tudes ont de´montre´ la plus forte incidence des PI en cas de DPCA comparativement a` la DPA [3,18,22]. Une e´tude core´enne faite sur une dure´e de 15 ans, de 1986 a` 2011, a meˆme re´ve´le´ une incidence 8 fois supe´rieure en dialyse manuelle qu’en dialyse automatise´e [11]. Les branchements et les de´branchements des sacs en dialyse manuelle sont des proce´dures « a` haut risque » en raison du potentiel de contamination [23–25]. Le de´lai moyen entre le de´but de la DP et la survenue du premier e´pisode dans notre se´rie e´tait plus long que dans d’autres e´tudes [11]. Mais ce de´lai e´tait pre´coce (< 6 mois) dans pre`s de deux tiers des cas et a repre´sente´ un facteur de risque de survenue d’autres e´pisodes (p = 0,008). L’e´tude israe´lienne, mene´e par Cleper et al., a mis en e´vidence la relation entre la survenue pre´coce du premier e´pisode de PI (< 6 mois) et le risque accru de survenue ulte´rieure d’autres e´pisodes (p = 0,0092) [19]. Ces donne´es ont aussi e´te´ avance´es par une e´tude multicentrique ame´ricaine selon laquelle ce de´lai influencerait le taux ulte´rieur de PI [25]. Les raisons ne sont pas claires, mais il s’agit probablement d’une erreur d’exe´cution de la DP ou d’alte´ration du cathe´ter pre´disposant alors a` la survenue d’autres e´pisodes.
D’autres facteurs de risque ont e´te´ analyse´s par les diffe´rentes e´tudes. D’apre`s l’e´tude de l’IPPR, les facteurs de risque de survenue de PI e´taient :
la contamination (12 %) ; l’infection de la sortie du cathe´ter et les tunellites (7 %) ; les perforations et le dysfonctionnement du cathe´ter (2,1 %) ; la pre´sence d’une gastrostomie (7 %) ; la pre´sence d’une ure´te´rostomie (5,5 %).
Il a e´galement e´te´ rapporte´ dans la litte´rature qu’avec les cathe´ters a` manchon unique, plus le temps de survenue du premier e´pisode de PI e´tait court, plus l’incidence de PI e´tait plus e´leve´e comparativement au cathe´ter a` double manchons [25–28]. L’infection de l’orifice du cathe´ter est statistiquement corre´le´e a` la survenue non seulement de PI, mais aussi a` la survenue de plus d’un e´pisode, comme cela a e´te´ de´montre´ dans une e´tude autrichienne [22], et cette meˆme tendance a e´te´ retrouve´e dans notre se´rie. Raaijmakers et al. ont montre´ que les mauvaises conditions socio-e´conomiques e´taient propices a` un taux plus e´leve´ d’infections comparativement aux bonnes conditions (p = 0,02) [20]. D’apre`s une e´quipe australienne, les patients vivant en zone tropicale ont pre´sente´ plus de PI [29]. Aucun de nos patients ne recevait des solutions biocompatibles. Ceci ne nous a pas permis d’e´tudier la place de ces solutions dans la survenue de PI. Cho et al., dans l’e´tude Cochrane, ont trouve´ que l’utilisation de ces solutions permet une augmentation de la diure`se et une ame´lioration de la fonction re´nale re´siduelle apre`s 12 mois d’utilisation [30]. Cependant, ces solutions ne semblent pas ame´liorer le taux de PI, la survie de la technique et du patient. Le protocole the´rapeutique de notre e´tude e´tait utilise´ depuis plus que 15 ans dans notre service, il e´tait adapte´ aux conditions de l’hoˆpital vu qu’avant nous n’avions pas d’unite´ de DP propre a` notre service, qui a vu le jour en octobre 2013. Les infirmiers de garde n’e´taient pas tous familiarise´s avec la DP. Par ailleurs, l’objectif de notre e´tude e´tait, entre autres, d’adapter la prise en charge en fonction de l’e´cologie bacte´rienne et ceci en se re´fe´rant aux recommandations de l’ISPD. A` notre connaissance, l’e´tude que nous avons mene´e constitue la 1re e´tude tunisienne s’inte´ressant aux facteurs pre´dictifs de survenue de PI sur cathe´ter de DP dans la population pe´diatrique. Les points forts e´taient le grand nombre de patients inclus et le
Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
G Model
NEPHRO-808; No. of Pages 6 M. Jellouli et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2015) xxx–xxx
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recul de 10 ans ayant permis de mieux caracte´riser le profil e´volutif des patients a` moyen et long termes. Notre e´tude pre´sente les limitations inhe´rentes de toute e´tude re´trospective. Nous n’avons pas pu e´tablir une e´valuation objective du degre´ d’e´ducation des personnes exe´cutant la DP a` domicile, de leur statut socioe´conomique, et nous n’avons pas pu tracer le profil de portage du Staphylococcus aureus de tous les patients. D’autres e´tudes prospectives sont ne´cessaires afin d’e´tablir un protocole de soins de l’orifice du cathe´ter (mole´cules, fre´quence) et le profit de the´rapies topiques chez les enfants. L’e´tablissement de protocoles de traitement des infections de l’orifice de sortie et des tunellites spe´cifiques a` l’enfant est e´galement primordial avant que l’infection ne diffuse au pe´ritoine. D’autres e´tudes sont e´galement ne´cessaires pour fixer la pe´riode optimale de traitement pour les enfants ayant une PI afin d’assurer la gue´rison, d’e´viter la se´lection de souches re´sistantes et d’e´viter les complications, en particulier l’e´chec de´finitif de la DP. 5. Conclusion Compte tenu de la densite´ d’incidence importante de PI chez nos patients, une pre´vention primaire cible´e doit eˆtre mene´e, en s’appuyant sur un programme de formation bien codifie´, prolonge´ et exe´cute´ par un personnel spe´cialise´. Une remise a` niveau pe´riodique de ce personnel s’impose, ainsi qu’une re´e´valuation syste´matique de la technique de DP a` chaque e´pisode infectieux. Les patients hypotrophes doivent eˆtre pris en charge sur le plan nutritionnel. La dialyse automatise´e doit eˆtre la me´thode privile´gie´e. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Nongnuch A, Assanatham M, Panorchan K, Davenport A. Strategies for preserving residualrenalfunctioninperitoneal dialysispatients. Clin Kidney J 2015;8:202–11. [2] Bakkaloglu SA. Prevention of peritonitis in children: emerging concepts. Perit Dial Int 2009;29:186–9. [3] Benefield MR, Mc Donald R, Sullivan EK, Stablein DM. The 2011 annual report transplantation in children: report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Pediatr Transplant 2011;2:152–67. [4] Silverstein DM, Wilcox JE. Outcome of accidental peritoneal dialysis catheter holes or tip exposure. Pediatr Nephrol 2010;25:1147–51. [5] Warady BA, Schaefer F, Holloway M, Alexander S, Kandert M, Piraino B, et al. Consensus guidelines for the treatment of peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2000;20:610–24. [6] Chadha V, Schaefer F, Warady BA. Dialysis-associated peritonitis in children. Pediatr Nephrol 2010;25:425–40. [7] Burkart JM, Hylander B, Durnell-Figel T, Roberts D. Comparison of peritonitis rates during long-term use of standard spike versus Ultraset in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Perit Dial Int 1990;10(1):41–3. [8] Burkart J, Jordan JR, Durnell TA, LD C. Comparison of exit-site infections in disconnect versus nondisconnect systems for peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1992;12:317–20. [9] Valeri A, Radhakrishnan J, Vernocci L, Carmichael LD, Stern L. The epidemiology of peritonitis in acute peritoneal dialysis: A comparison between open- and closed-drainage systems. Am J Kidney Dis 1993;21:300–9. [10] Monteon F, Correa-Rotter R, Paniagua R, Amato D, Hurtado ME, Medina JL, et al. Prevention of peritonitis with disconnect systems in CAPD: A randomized controlled trial. Kidney Int 1998;54:2123–8. [11] Lee KO, Park SJ, Kim JH, Lee JS, Kim PK, Shin JI. Outcomes of peritonitis in children on peritoneal dialysis: a 25-year experience at Severance Hospital. Yonsei Med J 2013;54:983–9.
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Pour citer cet article : Jellouli M, et al. Pe´ritonite infectieuse sur cathe´ter de dialyse pe´ritone´ale chez l’enfant. Ne´phrol ther (2015), http:// dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.06.005
