Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2016) 45, 214—225
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ÉTAT DES CONNAISSANCES
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale optimale de l’endométriose pelvienne. Imagerie et chirurgie de l’endométriose Pictures balance for optimal surgical management of pelvic endometriosis. Imaging and surgery of endometriosis A. Leroy a,∗, C. Garabedian a,c, T. Fourquet b, H. Azaïs a,c, B. Merlot a, P. Collinet a,c, C. Rubod a,c a
Service de chirurgie gynécologique, hôpital Jeanne-de-Flandre, centre hospitalier régional universitaire de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille, France b Centre d’imagerie de la femme, hôpital Jeanne-de-Flandre, centre hospitalier régional universitaire de Lille, 59037 Lille cedex, France c Faculté de médecine Henri-Warembourg, université Lille nord de France, avenue Eugène-Avinée, 59045 Lille, France Rec ¸u le 8 octobre 2015 ; avis du comité de lecture le 24 d´ ecembre 2015 ; définitivement accepté le 8 janvier 2016 Disponible sur Internet le 10 f´ evrier 2016
MOTS CLÉS Endométriose ; Chirurgie ; IRM ; Échographie ; Fertilité
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Résumé L’endométriose pelvienne est une pathologie bénigne fréquente que l’on trouve chez 10 à 15 % des femmes et chez 20 % des femmes infertiles. Elle a un impact sur la fertilité, mais aussi sur la vie quotidienne. En cas d’échec du traitement médical, le traitement chirurgical peut être proposé aux patientes. Pour fournir un traitement adéquat et donner l’information la plus claire aux patientes, il semble essentiel de réaliser un bilan d’imagerie préopératoire optimal. Ainsi, le but de ce travail est de définir les renseignements attendus par le chirurgien et les indications de chaque examen d’imagerie pour chaque compartiment du pelvis, permettant une prise en charge chirurgicale idéale de l’endométriose pelvienne. Nous ne discuterons pas des principes techniques d’imagerie et nous ne développerons pas les indications et les techniques chirurgicales. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (A. Leroy), [email protected] (C. Garabedian).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2016.01.003 0368-2315/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne
KEYWORDS Endometriosis; Surgery; Magnetic resonance imaging; Sonography; Fertility
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Summary Endometriosis is a frequent benign pathology that is found in 10—15% of women and in 20% of infertile women. It has an impact on fertility, but also in everyday life. If medical treatment fails, surgical treatment can be offered to the patient. To provide adequate treatment and give clearer information to patients, it seems essential to achieve an optimal preoperative imaging assessment. Thus, the aim of this work is to define the information expected by the surgeon and the indications of each imaging test for each compartment of the pelvis, allowing an ideal surgical management of pelvic endometriosis. We will not discuss imaging techniques’ principles and we will not develop the indications and surgical techniques. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’endométriose, qui est une pathologie inflammatoire chronique et progressive, touche 10—15 % des femmes et 20 % des femmes infertiles [1]. L’endométriose pelvienne profonde (EPP) qui atteint l’espace antérieur (cloison vésico-utérine, vésico-vaginale et vessie dans 8,5 % des cas) et surtout l’espace postérieur (ligament utéro-sacré dans 57 % des cas, torus utérin et rectosigmoïde dans 16 % des cas, tiers supérieur de la paroi vaginale postérieure dans 18,5 % des cas [2]) affecte 20 % des patientes souffrants d’endométriose. D’autres localisations sont possibles mais plus rares (le diaphragme, les cicatrices de césarienne, les cicatrices périnéales etc.). L’endométriose est une pathologie bénigne mais chronique avec un risque élevé de récidive et un impact important sur la qualité de vie de ces jeunes femmes que ce soit d’un point de vue social, psychologique ou sexuel. Son impact sur la fécondité est tout aussi important [3]. La prise en charge thérapeutique doit être fondée sur un examen clinique et iconographique précis, nécessaire pour évaluer l’extension de la maladie et offrir un traitement personnalisé et optimal à chaque patiente. La cartographie est donc essentielle pour déterminer la stratégie chirurgicale adaptée aux exigences de la patiente, en particulier pour les stades III et IV de l’American Fertility Society (AFS) [4]. Cette stratégie peut être discutée en réunion de concertation multidisciplinaire, regroupant des chirurgiens gynécologiques, des spécialistes de la fertilité, des radiologues, des chirurgiens viscéraux, des urologues, des psychologues et des spécialistes de la douleur [5]. L’objectif de notre travail est de définir les indications et les attentes des différentes techniques d’imagerie avant le traitement chirurgical de l’endométriose pelvienne profonde.
Compartiment antérieur Le compartiment antérieur comprend la vessie et les uretères. Les lésions d’endométriose du tractus urinaire sont associées à d’autres lésions pelviennes dans 50—75 % des cas [6]. Une atteinte vésicale survient chez environ 9 % des patientes atteintes d’endométriose [7] (Fig. 1).
Quelles sont les exigences préopératoires du chirurgien ? Devant une lésion du compartiment antérieur, il est important de différencier en préopératoire, un nodule isolé d’un nodule associé à de l’adénomyose externe pour une prise en charge thérapeutique optimale. En effet, une lésion unique d’endométriose peut potentiellement être prise en charge chirurgicalement de fac ¸on exclusive contrairement à un nodule associé à de l’adénomyose externe. En cas de nodule vésical ou de la cloison vésico-vaginale, il est important de définir sa taille, son emplacement par rapport aux uretères et son degré d’infiltration de la paroi vésicale pour informer la patiente du risque de cystectomie partielle et éventuellement de programmer la mise en place préopératoire de sonde double J. Enfin, en cas d’atteinte urétérale, il est important d’identifier une atteinte extrinsèque et/ou intrinsèque, d’évaluer s’il y a des retentissements sur le haut système urinaire, et de connaître l’emplacement de la sténose pour déterminer la procédure chirurgicale (urétérolyse vs réimplantation urétérale).
Quels sont les examens à effectuer ? L’échographie transvaginale est l’imagerie la plus précise pour diagnostiquer l’endométriose du compartiment antérieur [8]. Elle permet de déterminer la taille de la lésion et la profondeur de l’extension dans le détrusor. Elle met en évidence un nodule solide hypoéchogène avec des contours adhérant à la face postérieure du dôme vésical [8]. L’échographie rénale permet de diagnostiquer des hydronéphroses mais il est difficile d’évaluer les uretères s’ils ne sont pas dilatés. On peut observer des compressions urétérales par des endométriomes. L’échographie ne permet pas toujours d’observer des lésions endométriosiques responsables d’une symptomatologie urinaire. L’IRM peut être utilisée avec une spécificité importante pour le diagnostic de ces lésions. En effet, Bazot et al. ont rapporté, dans une étude sur l’IRM chez les patientes avec une suspicion clinique d’endométriose, une sensibilité de 88 %, une spécificité de 99 %, et une précision de 98 % pour le diagnostic d’endométriose vésicale [9].
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A. Leroy et al.
Figure 1 Atteinte vésico-utérine. Chez la même patiente : (a) IRM (séquence pondérée en T2, coupe transversale) : nodule de la cloison vésico-utérine (flèche) ; (b) IRM (séquence T1 avec saturation de la graisse, coupe axiale) : envahissement vésico-utérin avec spots hémorragiques (flèche) ; (c) IRM (séquence T2, coupe sagittale) : nodule de la cloison vésico-utérine avec adénomyose externe (flèche). Chez une autre patiente (d et e), vue laparoscopique d ‘un envahissement de la cloison vésico-utérine avant et après résection du nodule avec cystectomie partielle (visualisation des deux cathéters JJ et du cathéter de la vessie). Involvement vesicouterine. In the same patient: (a) MRI (T2-weighted sequence, transverse section): nodule vesicouterine wall (arrow); (b) MRI (T1 sequence with fat saturation, axial cut): vesico-uterine invasion with hemorrhagic spots (arrow); (c) MRI (T2 sequence, sagittal): nodule invading the vesico-uterine wall with outer facing adenomyosis (arrow). In another patient (d and e), laparoscopic view of an invasion of the vesicouterine septum before and after resection of the bladder wall (viewing two JJ catheters and catheter from the bladder).
En cystoscopie, pendant les menstruations, les lésions apparaissent plus congestionnées et œdémateuse. Cependant, l’aspect macroscopique des lésions change avec les différentes phases du cycle menstruel. Ainsi, des résultats endoscopiques et anatomopathologiques négatifs ne signifient pas nécessairement l’absence d’endométriose vésicale. Certaines équipes ne réalise pas de bilan endoscopique préopératoire considérant que l’évaluation des lésions se fera en peropératoire lors de l’ouverture vésicale si celleci est nécessaire et, qu’en cas de lésion siégeant à proximité du trigone, la pose de sondes urétérales pourra se faire dans le même temps opératoire [10]. Enfin, l’échographie 3D semble, selon Thonnon et al., avoir une efficacité, pour la détection des lésions vésicales, supérieure à la cystoscopie et au moins égale à l’IRM [11].
intention, aussi bien que l’IRM, pour le dépistage des lésions vésicales. L’évaluation préopératoire doit s’efforcer de rechercher l’adénomyose externe pour évaluer les différentes options chirurgicales. Pour finir, une atteinte urétérale et un retentissement rénal doivent systématiquement être recherchés car le pronostic rénal peut être mis en jeu en cas de compression ou d’envahissement urétéral important.
Compartiment moyen L’endométriose du compartiment moyen inclut l’atteinte de l’utérus, des annexes, des ligaments larges, des ligaments ronds et du vagin. Les deux informations majeures avant la chirurgie sont la présence d’endométriome et la perméabilité tubaire, notamment dans un contexte d’infertilité.
Conclusion L’échographie transvaginale est un bon examen pour dépister l’endométriose dans le compartiment antérieur, mais l’IRM reste l’examen de choix, avec une excellente spécificité. Cependant, l’échographie 3D semble avoir une efficacité égale à l’IRM et pourrait être réalisée en 1re
Endométriome Les ovaires sont un site fréquent d’endométriose (20 à 40 % des cas). L’atteinte peut se manifester par des adhérences fibreuses au niveau de la fossette ovarienne ou par des kystes
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Figure 2 Endométriomes. Chez la même patiente : (a) échographie transvaginale : contenu finement échogène et homogène de l’endométriome ; (b) IRM (séquence T1 avec saturation de la graisse, coupe axiale) : hypersignal T1 caractéristique de l’endométriome (= sang) ; (c) IRM (séquence T2, coupe axiale) : volumineux endométriome (flèche rouge) avec uretère dilaté refoulé contre le psoas (flèche bleu) ; (d) IRM (séquence T2, coupe axiale centrée sur le rein : dilatation pyélo-calicielle ; (e) TDM (injecté, coupe coronale au temps veineux) : volumineux endométriome responsable d’une dilatation urétérale d’amont. Chez une autre patiente : (f) volumineux endométriome en cœlioscopie. Endometriomas. In the same patient: (a) transvaginal ultrasound: fine and homogeneous echogenic content of endometrioma; (b) MRI (T1 sequence with fat saturation, axial section): hyperintense signal characteristic of endometriomas (= blood); (c) MRI (T2 sequence, axial section): large endometrioma (red arrow) with dilated ureter pushed against the psoas (blue arrow); (d) MRI (T2 sequence, axial cut centered on the kidney: renal pelvis dilatation caliceal; (e) CT (injected, at coronal venous time): large endometrioma responsible for a large upstream ureteral dilatation. In another patient: (f) large endometrioma in laparoscopy.
chroniques dues à la rétention des saignements cycliques (endométriomes) [12] (Fig. 2). Quelles sont les exigences préopératoires du chirurgien ? Il est nécessaire de connaître la taille des endométriomes, leur nombre, et d’éliminer toute endométriose pelvienne profonde associée. Une dilatation urétérale par compression doit être recherchée en cas d’endométriome volumineux. De plus, il est important de connaître l’anamnèse des lésions, notamment le caractère récurrent ou non des endométriomes pour nous guider dans la décision chirurgicale. Enfin, il est également nécessaire de considérer l’impact que la chirurgie pourrait avoir sur la réserve ovarienne. Quels sont les examens à effectuer ? L’échographie est la méthode de choix pour identifier les endométriomes avec une sensibilité, une spécificité et des valeurs prédictives positives et négatives respectivement de 88,9, 91, 84,2 et 94,5 % pour l’échographie endovaginale [13]. La sensibilité et la spécificité de l’échographie endovaginale dans la différenciation entre un endométriome et d’autres kystes ovariens étaient respectivement de 83 et 89 % [14]. Cet examen permet aussi l’évaluation de la réserve ovarienne (tissus sains, nombre de follicules).
Dans une cohorte de 374 patientes avec des signes cliniques suspects de masses annexielles, Togashi et al. ont montré que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettait un diagnostic précis de 77 sur 86 endométriomes et l’exclusion du diagnostic d’endométriome chez 263 sur 268 autres masses gynécologiques avec ou sans hémorragie intra-kystique [15]. Il retrouvait pour le diagnostic global, une sensibilité, une spécificité et une précision de respectivement 90, 98 et 96 %. En effet, la recherche des endométriomes est importante car chez les patientes souffrants d’endométriose sans présence d’endométriomes, on observe un risque deux fois plus élevé d’autres localisations d’EPP [16]. Conclusion L’échographie pelvienne est le seul examen nécessaire dans la majorité des atteintes du compartiment moyen. En cas de signes cliniques et/ou échographiques, l’IRM peut être effectuée pour éliminer une endométriose pelvienne profonde associée ou permettre le diagnostic différentiel entre un endométriome et d’ autres kystes ovariens. Le compte rendu d’imagerie doit inclure le nombre et la taille des endométriomes, indiquer la présence ou l’absence de dilatation urétérale, spécifier le rapport avec les organes voisins (adhérences ovariennes rétro-utérine, adhérences
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Les trompes de Fallop Quelles sont les exigences préopératoires du chirurgien ? La chirurgie des hydrosalpinx permet une amélioration des taux de grossesses spontanée et après une fécondation in vitro [17,18]. Devant une endométriose et un désir de grossesse, il semble donc nécessaire d’évaluer la présence d’un hydrosalpinx ou d’une occlusion tubaire, même si l’aspect laparoscopique et le test de perméabilité tubaire au bleu de méthylène permettront d’objectiver la nécessité ou non d’un geste tubaire (plastie ou salpingectomie). Quels examens doivent être réalisés ? L’échographie est le premier examen d’imagerie à réaliser à la recherche de dilatation tubaire. L’ hystérosalpingographie (HSG) est une bonne méthode pour évaluer la distension et la perméabilité tubaire ainsi que le brassage péritonéal, mais les limites sont la nature invasive de l’ examen, les risques de spasme tubaire et de faux négatifs [19] ainsi que les risques infectieux. C’est pourquoi, la cœlioscopie avec test de perméabilité tubaire reste le gold standard pour l’évaluation tubaire et du brassage péritonéal. Sur l’IRM, il est difficile de différencier les lésions tubaires des atteintes ovariennes auxquelles elles sont souvent associées [20]. En effet, lorsque les ovaires sont accolés à l’utérus et qu’il existe des adhérences, la distinction entre un hématosalpinx et un endométriome peut être plus compliquée. La meilleure méthode d’évaluation de la perméabilité et de la morphologie tubaire n’est pas consensuelle. Conclusion L’ HSG est un bon examen préopératoire mais son caractère invasif, nous oblige à l’utiliser dans des indications précises. La laparoscopie couplée au test de perméabilité au bleu de méthylène permet d’objectiver des lésions tubaires et de réaliser la procédure thérapeutique adéquate.
Compartiment postérieur et lésions intestinales Quelles sont les exigences préopératoires du chirurgien ? Avant la chirurgie, il est nécessaire de connaître la nature des lésions, leur emplacement ainsi que leur extension. En ce qui concerne l’EPP de la face postérieure de l’utérus, il est essentiel de savoir s’il y a une adénomyose externe qui peut limiter la procédure chirurgicale ou la rendre incomplète. En cas de lésion intestinale, il est nécessaire de connaître le nombre, la taille, la focalité, la localisation exacte, le degré d’infiltration et de sténose et, enfin, la distance par rapport à la marge anale pour décider du type d’intervention (shaving rectal, résection discoïde, résection segmentaire) et afin de mieux informer la patiente du risque de stomie. L’envahissement vaginal doit également être recherché car la réalisation d’une colpectomie dans
A. Leroy et al. le même temps opératoire augmente le risque de fistule recto-vaginale [21,22]. Toutefois, les examens d’imageries sont certes nécessaires pour le bilan des lésions d’endométrioses mais ils viennent en complément de l’examen clinique indispensable, avec notamment l’examen au spéculum (qui permet la détection des lésions du cul de sac postérieur), le toucher vaginal et le toucher rectal.
Quels sont les examens à effectuer ? Cloison recto-vaginale, ligaments utéro-sacrés et vagin L’ échographie transvaginale (TVS) pour le diagnostic d’atteinte utéro-sacré, vaginale et recto-vaginale a une sensibilité respectivement de 80,8, 50 et 11 % et une spécificité de 75, 96 et 100 % [23]. Bazot et al. retrouvaient, dans leur étude sur l’IRM pour le diagnostic préopératoire d’atteinte utéro-sacré, vaginale et recto-vaginale, une sensibilité respectivement de 76, 76 et 80 % et une spécificité 83, 95 et 97,8 % [9]. Ces résultats ont été confirmés par Jarlot et al. [24]. Autrement dit, l’IRM possède une sensibilité supérieure à l’échographie notamment en cas d’atteinte recto-vaginale et vaginale. Dans le cadre d’un bilan de dépistage, on préféra un examen avec une meilleure sensibilité (Fig. 3). Endométriose colorectale Nous avons évalué six examens recensés dans la littérature pour le diagnostic d’endométriose colique : l’échographie transvaginale, l’échographie transvaginale combinée avec du gel de contraste endo-rectal (ETV-GER), l’échographie endo-rectale (EER), l’IRM, le coloscanner avec distension colique par de l’eau, le coloscanner à l’air et enfin, la coloscopie (Fig. 4). L’échographie transvaginale seule (ETS) et combinée avec du gel d’échographie endo-rectal (ETV-GER). Dans une revue de dix études évaluant la valeur diagnostique de l’échographie transvaginale (ETS) pour la détection préopératoire non invasive d’endométriose intestinale, la sensibilité et la spécificité étaient estimée à 91 et 98 % ; les rapports de vraisemblances (RV) positifs et négatifs étaient de 30,36 et 0,09 ; et les valeurs prédictives positives et négatives de 98 et 95 %, respectivement [25]. Après avoir comparé l’échographie transvaginale seule à l’échographie transvaginale associée à l’utilisation d’un gel d’échographie endo-rectal, la différence entre les deux techniques n’était pas statistiquement significative [26,27]. Cependant, l’ETV-GER avait une plus grande précision que les ETV à diagnostiquer l’endométriose recto-vaginale [27]. L’ETV-GER était significativement plus précise que l’ETV pour déterminer la présence d’infiltration endométriosique atteignant au moins la musculeuse de la paroi rectale. La sensibilité de l’ ETV-GER pour identifier des lésions rectales était de 97 %, la spécificité de 100 %, la valeur prédictive positive de 100 % et la valeur prédictive négative de 91,3 %. L’ETV-GER était plus douloureuse que l’ETV. La rectosonographie en 3D. Cet examen consiste en la réalisation, après préparation colorectale par lavement, d’une échographie 3D avec injection de sérum physiologique intrarectal. Dans l’étude de Philip et al., comparant la rectosonographie 3D à l’IRM dans le diagnostic des atteintes
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Figure 3 Nodule de la cloison recto-vaginale. Chez une même patiente : (a) IRM (séquence pondérée en T2, coupe sagittale) : nodule infiltrant la cloison recto-vaginale avec envahissement de la charnière recto-sigmoïdienne (flèche) ; (b) IRM (séquence T2, coupe axiale) : nodule infiltrant la cloison recto-vaginale avec envahissement de la charnière recto-sigmoïdienne (flèche); (c) IRM (séquence T1 avec saturation de la graisse, coupe axiale) : envahissement recto-sigmoïdien avec spots hémorragiques. Chez une autre patiente : (d) vue laparoscopique avant la dissection d’un envahissement de la cloison recto-vaginale. Nodule of the rectovaginal septum. In the same patient: (a) MRI (T2-weighted sequence, sagittal): nodule infiltrating rectovaginal septum with invasion of recto-sigmoid hinge (arrow); (b) MRI (T2 sequence, axial section): nodule infiltrating rectovaginal septum with invasion of recto-sigmoid hinge (arrow); (c) MRI (T1 sequence with fat saturation, axial cut): recto-sigmoid invasion with hemorrhagic spots. In another patient: (d) laparoscopic view before dissection of an invasion of the vaginal front wall.
recto-sigmoidiennes, on retrouvait une concordance de 96 % entre les 2 examens. En utilisant l’IRM comme examen de référence, la rectosonographie 3D possédait une sensibilité de 95 % et une spécificité de 97 % [28]. Cet examen d’imagerie semble être une nouvelle technique intéressante pour le diagnostic d’endométriose recto-sigmoïdienne et semble être mieux toléré que l’IRM [28]. L’échographie endo-rectale (EER). Bazot et al. ont comparé la précision de l’ ETV et de l’EER pour le diagnostic de l’endométriose pelvienne profonde [23]. Pour le diagnostic d’endométriose intestinale, ils avaient respectivement une sensibilité de 92,6 et 88,9 %, une spécificité de 100 et 92,6 %, une valeur prédictive positive de 100 et 96 % et une valeur prédictive négative de 87 et 80,6 %. Dans une étude rétrospective de 38 patientes consécutives, avec des symptômes d’endométriose pelvienne profonde ayant eu une résection colorectale laparoscopique, Rossi et al. ont évalué la précision diagnostique de l’EER réalisée en préopératoire. Ils ont conclu que l’EER était un outil précieux pour la détection de l’endométriose rectale. Cependant, ils ont aussi montré que l’EER était moins performante pour détecter l’atteinte de la sous-muqueuse rectale et ne pouvait pas, par conséquent, être utilisée pour choisir entre une résection intestinale et une approche chirurgicale plus conservatrice [29]. De plus,
ces deux types d’approches chirurgicales varient selon les chirurgiens. L’IRM. L’IRM pelvienne permet le diagnostic des localisations digestives avec une spécificité et une sensibilité allant de 75 à 88 % et de 98 à 100 % [30,31]. Elle a une bonne corrélation avec le siège de la lésion (bas rectum, du sigmoïde ou recto-sigmoïde) et avec l’évaluation du niveau inférieur de la lésion rectale par rapport à la marge anale. Toutefois, elle ne précise pas l’extension de l’endométriose dans la paroi intestinale. Ainsi, Chapron et al. ont comparé la précision de l’échographie endo-rectale (EER) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour prédire l’envahissement de la paroi rectale. La sensibilité et la valeur prédictive négative de l’ EER (97,1 et 97,7 %) étaient plus élevée que celle de l’IRM (76,5 et 85,2 %), suggérant que l’EER est plus performant que l’IRM pour dépister l’atteinte rectale chez les patientes présentant une EPP [32]. Ces résultats sont contraires à ceux de Bazot et al. qui retrouvaient une précision similaire, pour les deux méthodes d’imagerie, dans le diagnostic d’endométriose colorectale [33]. Il est vrai que l’IRM présente comme limite essentielle, la distinction entre une atteinte séreuse et/ou musculeuse ainsi qu’une sensibilité de 70 % pour les atteintes du vagin et de la cloison recto-vaginale. Selon Chassang, ces limites
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A. Leroy et al.
Figure 4 Lésion digestive avec atteinte de la muqueuse recto-sigmoïdienne. Chez la même patiente : (a) IRM (séquence pondérée en T2, coupe sagittale) : nodule du torus avec infiltration et sténose de la charnière recto-sigmoïdienne ; (b) coloscanner à l’eau (injecté au temps veineux, coupe sagittale) : atteinte de la muqueuse rectale avec sténose de la lumière digestive ; (c) coloscanner à l’eau (injecté au temps veineux, coupe axiale) : atteinte de la muqueuse rectale avec sténose de la lumière digestive. Chez une autre patiente : (d) vue macroscopique après résection d’une lésion digestive sténosante avec atteinte de la muqueuse rectale. Gastrointestinal mucosal lesion with damage recto-sigmoid. In the same patient: (a) MRI (T2-weighted sequence, sagittal section): nodule torus with infiltration and stenosis of the recto-sigmoid hinge; (b) coloscanner with water (injected into the venous phase, sagittal) invasion of the rectal mucosa with stenosis of the digestive lumen; (c) coloscanner with water (injected into the venous phase, axial section) invasion of the rectal mucosa with stenosis of the digestive lumen. In another patient: (d) macroscopic view after resection of stenotic digestive lesion with achievement of the rectal mucosa.
peuvent être diminuées par l’opacification vaginale et rectale par du gel échographique. En effet, on retrouve dans leur étude, une augmentation de la sensibilité de l’IRM à 90,3 %, la visualisation de lésions de plus petite taille et surtout un gain diagnostique pour les lésions vaginales et de la cloison recto-vaginale [34]. Coloscanner avec distension colique à l’eau. Le coloscanner (coloTDM) peut faire le diagnostic d’endométriose intestinale car il permet une évaluation des différentes couches de la paroi intestinale (séreuse, musculeuse, muqueuse et sous-muqueuse) [35]. Biscaldi et al. ont évalué l’efficacité du coloscanner pour déterminer la présence et la profondeur des lésions d’endométrioses intestinales [36]. Chez 75 des 76 patientes atteintes d’endométriose intestinale, le coloscanner a permis de détecter des lésions évocatrices de nodules endométriosiques. Le coloscanner a permis d’identifier 110 (94,8 %) des 116 nodules d’endométrioses intestinales enlevés lors de la chirurgie ; les six nodules non diagnostiqués au coloscanner étaient situés sur le rectum. Le coloscanner a correctement évalué le degré d’infiltration des 34 nodules atteignant la séreuse.
Par ailleurs, on constate une sous-estimation du degré d’infiltration, au coloscanner, pour 6 nodules atteignant la sous-muqueuse. Le coloTDM avait une sensibilité de 98,7 %, une spécificité de 100 %, une valeur prédictive positive de 100 % et une valeur prédictive négative de 95,7 % dans l’identification des lésions d’endométriose intestinale. Si nous comparons la sensibilité et la spécificité du coloTDM et de l’échographie vaginale avec gel endorectal retrouvée dans les études citées ci dessus, le coloTDM semble avoir une meilleure sensibilité que l’échographie vaginale avec gel endorectal dans le dépistage des lésions rectales et de leur degré d’infiltration. Coloscanner à l’air. Une des dernières techniques décrite est la coloscopie virtuelle basée sur le scanner. Cet examen est effectué en insufflant de l’air dans le rectum distal associé à une injection intraveineuse de produit de contraste. Ensuite, une reconstruction en 3D des images permet la visualisation de la lumière du rectum et du côlon [37]. Vassilieff et al. ont inclus 27 patientes dont l’envahissement colorectal avait été évalué par IRM et par échographie endorectale. Avant toute intervention chirurgicale, ils ont
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne effectué une coloscopie virtuelle leur permettant d’évaluer avec précision chez 24 des 27 patientes, le nombre de lésions et leurs hauteurs par rapport à l’anus (sensibilité de 88 %). Pour Vassilieff et al., la coloscopie virtuelle fournit des renseignements importants pour évaluer le degré et la hauteur de la sténose digestive provoquée par l’endométriose colorectale. Cet examen vient compléter les données fournies par l’IRM, l’ETV et l’EER, et permettrait d’envisager plus précisément le retentissement des lésions d’endométriose sur la fonction digestive et d’adapter le traitement chirurgical à chaque patiente, en sélectionnant de manière plus restrictive les indications de résection colorectale [38]. Coloscopie et échoendoscopie rectale. Selon, les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF 2006, la coloscopie n’a pas d’intérêt dans le bilan préopératoire (grade C) [39]. L’échoendoscopie rectale est le moyen le plus fiable pour mesurer la distance exacte entre le bord inférieur de la lésion et la marge anale [40]. Elle étudie précisément le degré d’infiltration de la paroi recto-sigmoïdienne. Cependant, sa valeur ajoutée par rapport à l’échographie endovaginale réalisée par un opérateur expérimenté est faible [40]. C’est pourquoi certaines équipes ne la recommandent plus dans le bilan systématique préopératoire des lésions recto-sigmoïdiennes mais la recommandent en cas de doute ou de discordance radioclinique [41].
Conclusion En cas de lésion postérieure, l’IRM est l’examen d’imagerie de choix pour une bonne cartographie des lésions. De plus, il permet d’évaluer le rapport des lésions avec les structures nerveuses et vasculaire du pelvis. En cas de lésion des ligaments utéro-sacrés et/ou du torus, le rapport anatomique entre la lésion et l’uretère doit être étudié et détaillé. En cas de lésion de la cloison rectovaginale, il important de savoir s’il y a une atteinte rectale et/ou vaginale grâce à l’IRM. En cas de lésions intestinales, le nombre, le degré d’infiltration, le pourcentage de sténose sur la lumière intestinale et l’emplacement précis des lésions doivent être précisés. En général, pour le diagnostic des lésions colorectales, on préférera utiliser l’IRM et le coloTDM. Pour le dépistage des lésions sigmoïdiennes, le coloTDM sera plus performant, l’IRM et la rectosonographie 3D pourront être utilisées en seconde intention. Ensuite, l’atteinte rectale pourra être détectée, de fac ¸on équivalente, avec le coloTDM et l’échographie endorectale. L’IRM et l’échographie endovaginale pourront être utilisées en seconde intention. Cependant, pour préciser la distance de la lésion par rapport à la marge anale, le coloTDM sera le meilleur examen. Enfin, l’évaluation du degré d’infiltration rectale sera plus performante avec le coloTDM à l’eau. L’échographie endovaginale avec gel endorectal pourra être utilisée en seconde intention. Ainsi, en fonction des symptômes de la patiente, le chirurgien peut avoir recours à des examens d’imageries supplémentaires, permettant de préciser les caractéristiques de ces lésions intestinales et, par conséquent, d’évaluer la nécessité d’un geste plus ou moins radical et d’affiner le risque de stomie.
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Endométriose grêlique, iléocæcale et de l’appendice Les localisations digestives les plus fréquentes sont au niveau rectal et de la jonction recto-sigmoïdienne (65,7 %), suivies des localisations sigmoïdiennes (17,4 %), iléales (4,7 %), iléocæcales (4,1 %) et appendiculaires (6,4 %) [42]. L’endométriose iléale est le plus souvent asymptomatique, elle est alors diagnostiquée de manière fortuite à l’occasion d’une intervention abdominale [43]. L’occlusion intestinale aiguë par sténose de la dernière anse iléale due à une endométriose envahissant la musculeuse et à la fibrose réactionnelle est un mode de révélation possible de l’endométriose iléocæcale [44]. Le coloTDM couplé à une opacification basse à l’eau ou au produit de contraste, permet la visualisation de nodule d’endométriose au niveau de la jonction iléocæcale [45,46]. En effet, le reflux iléal est généralement suffisant pour visualiser la plupart des localisations grêliques. Couplé à un temps tardif en seconde intention, il permet des reconstructions multiplanaires et la mesure des distances entre les lésions et les repères anatomiques (marge anale, valvule iléocæcale) [47]. L’endométriose appendiculaire est soit asymptomatique, soit responsable de douleurs pelviennes aiguës ou chroniques. Le diagnostic préopératoire de l’endométriose localisée au niveau de l’appendice est exceptionnel étant donné que les lésions ne peuvent être mises en évidence ni par l’examen clinique, ni par les examens paracliniques [48]. Une atteinte appendiculaire doit donc toujours être recherchée lors d’une cœlioscopie pour endométriose. Rousset a analysé, dans une étude prospective chez 33 patientes, l’efficacité de l’entéroIRM dans le diagnostic des lésions d’endométrioses situées au-dessus de la jonction recto-sigmoïdienne en le comparant à l’analyse peropératoire et histologique. Il retrouvait 7 patientes sans lésions et 26 patientes avec lésions dont 4 atteintes iléales, 2 iléocæcales, 3 cæcales, 3 appendiculaires et 14 atteintes sigmoïdiennes. Dans cette étude, la sensibilité de l’entéroIRM variait de 92 à 95 % selon les 2 radiologues et la spécificité était de 100 % quel que soit le radiologue interprétant les images. Ces résultats montrent que l’entéroIRM semble être précis dans le diagnostic préopératoire et la cartographie des lésions d’endométriose intestinales situés au-dessus de la jonction recto-sigmoïdienne [49].
Conclusion Les localisations sigmoïdiennes, coliques, cæco-appendiculaires ou grêliques terminales sont plus facilement diagnostiquées à l’aide du coloscanner [36]. Celui-ci permet de les localiser par rapport à la marge anale ou à la valvule iléocæcale. Cependant, l’entéroIRM permettrait le diagnostic des lésions situées au-dessus de la jonction recto-sigmoïdienne. En conclusion, en cas de forte suspicion cliniques de lésions digestives grêliques ou iléocæcales, le coloTDM et l’enteroIRM semblent être deux examens de qualité pour le diagnostic de ces lésions. Aux vues de cette revue de la littérature, l’ensemble des éléments à rechercher et des imageries à réaliser selon les compartiments du pelvis est résumé dans la Fig. 5. Ce tableau pourrait être utilisé comme une check-list dans le bilan préopératoire de l’endométriose.
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A. Leroy et al.
Figure 5
Le bilan radiologique avant le traitement chirurgical de l’endométriose pelvienne.
The radiological assessment before surgical treatment of pelvic endometriosis.
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne
Autres localisations La recherche des autres localisations permet aux chirurgiens d’avoir un bilan exhaustif avant une prie en charge chirurgicale.
Endométriose diaphragmatique La douleur cataméniale pulmonaire et de l’épaule, préférentiellement droite, avec irradiation jusqu’au cou ou au bras, doit faire évoquer le diagnostic d’endométriose diaphragmatique [39,50]. En présence de ces symptômes, l’imagerie de première intention repose sur le scanner thoracique sans injection qui permet d’éliminer des diagnostics différentiels et de localiser les anomalies [51]. Pour une étude plus spécifiques des lésions, l’IRM centrée sur les coupoles et sur l’hémidiaphragme droit, permet la visualisation d’hyper signal sur des séquences T1, T2 et STIR, correspondant à des spots hémorragiques évocateurs d’endométrioses [52].
Endométriose pariétale Elle peut être cicatricielle ou secondaire à l’implantation d’endomètre au niveau d’une cicatrice suite à une intervention chirurgicale ou obstétricale [53]. Dans de rares cas, on retrouve ces localisations pariétales, notamment au niveau ombilical et de la paroi abdominale sans intervention chirurgicale préalable. Cette endométriose est responsable de douleurs cataméniales et se retrouve sous forme de nodule cutané palpable. L’échographie permet de suspecter la présence d’un nodule endométriosique dans la majorité des cas mais peut être limitée pour le diagnostic différentiel avec d’autre masse pariétale comme les lipomes, les tumeurs desmoïdes, les lymphangiomes ou les hémangiomes [54,55]. L’IRM et le scanner permettent de faire le diagnostic différentiel [54,55]. Cependant, l’IRM est plus sensible que le scanner pour la détection des petites lésions [56], notamment grâce à sa capacité à détecter le signal hémorragique de la lésion [57].
Conclusion L’endométriose pelvienne peut avoir un grand nombre de localisations différentes et être explorée par différents examens d’imagerie. L’échographie reste l’imagerie de première intention, en raison de sa disponibilité immédiate, d’un accès facile et d’un moindre coût. L’IRM pelvienne permet d’identifier l’ensemble des localisations endométriosiques avec un degré élevé de précision, en particulier au niveau du torus, des ligaments utéro-sacrés, de la partie supérieure du vagin, ou de l’intestin. Son interprétation doit être réalisée de fac ¸on systématique en décrivant tous les niveaux du pelvis. L’IRM pourra être complétée d’un coloTDM dans le cadre du bilan d’endométriose intestinale. Selon les recommandations du CNGOF, des réunions multidisciplinaires axées sur l’endométriose pelvienne profonde ont été développées au cours des dernières années afin de faciliter une approche pluridisciplinaire de
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cette maladie et d’offrir un traitement approprié à chaque patiente [39]. Un bilan d’imagerie préopératoire complet est clairement nécessaire pour identifier l’ensemble des lésions d’endométrioses afin d’anticiper les questions du chirurgien et d’offrir une stratégie thérapeutique optimale et la meilleure information pour la patiente.
Déclaration de liens d’intérêts Dr Rubod a des conflits d’intérêts avec Olympus (démonstration opératoire).
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ÉTAT DES CONNAISSANCES
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale optimale de l’endométriose pelvienne. Imagerie et chirurgie de l’endométriose Pictures balance for optimal surgical management of pelvic endometriosis. Imaging and surgery of endometriosis A. Leroy a,∗, C. Garabedian a,c, T. Fourquet b, H. Azaïs a,c, B. Merlot a, P. Collinet a,c, C. Rubod a,c a
Service de chirurgie gynécologique, hôpital Jeanne-de-Flandre, centre hospitalier régional universitaire de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille, France b Centre d’imagerie de la femme, hôpital Jeanne-de-Flandre, centre hospitalier régional universitaire de Lille, 59037 Lille cedex, France c Faculté de médecine Henri-Warembourg, université Lille nord de France, avenue Eugène-Avinée, 59045 Lille, France Rec ¸u le 8 octobre 2015 ; avis du comité de lecture le 24 d´ ecembre 2015 ; définitivement accepté le 8 janvier 2016 Disponible sur Internet le 10 f´ evrier 2016
MOTS CLÉS Endométriose ; Chirurgie ; IRM ; Échographie ; Fertilité
∗
Résumé L’endométriose pelvienne est une pathologie bénigne fréquente que l’on trouve chez 10 à 15 % des femmes et chez 20 % des femmes infertiles. Elle a un impact sur la fertilité, mais aussi sur la vie quotidienne. En cas d’échec du traitement médical, le traitement chirurgical peut être proposé aux patientes. Pour fournir un traitement adéquat et donner l’information la plus claire aux patientes, il semble essentiel de réaliser un bilan d’imagerie préopératoire optimal. Ainsi, le but de ce travail est de définir les renseignements attendus par le chirurgien et les indications de chaque examen d’imagerie pour chaque compartiment du pelvis, permettant une prise en charge chirurgicale idéale de l’endométriose pelvienne. Nous ne discuterons pas des principes techniques d’imagerie et nous ne développerons pas les indications et les techniques chirurgicales. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (A. Leroy), [email protected] (C. Garabedian).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2016.01.003 0368-2315/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne
KEYWORDS Endometriosis; Surgery; Magnetic resonance imaging; Sonography; Fertility
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Summary Endometriosis is a frequent benign pathology that is found in 10—15% of women and in 20% of infertile women. It has an impact on fertility, but also in everyday life. If medical treatment fails, surgical treatment can be offered to the patient. To provide adequate treatment and give clearer information to patients, it seems essential to achieve an optimal preoperative imaging assessment. Thus, the aim of this work is to define the information expected by the surgeon and the indications of each imaging test for each compartment of the pelvis, allowing an ideal surgical management of pelvic endometriosis. We will not discuss imaging techniques’ principles and we will not develop the indications and surgical techniques. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’endométriose, qui est une pathologie inflammatoire chronique et progressive, touche 10—15 % des femmes et 20 % des femmes infertiles [1]. L’endométriose pelvienne profonde (EPP) qui atteint l’espace antérieur (cloison vésico-utérine, vésico-vaginale et vessie dans 8,5 % des cas) et surtout l’espace postérieur (ligament utéro-sacré dans 57 % des cas, torus utérin et rectosigmoïde dans 16 % des cas, tiers supérieur de la paroi vaginale postérieure dans 18,5 % des cas [2]) affecte 20 % des patientes souffrants d’endométriose. D’autres localisations sont possibles mais plus rares (le diaphragme, les cicatrices de césarienne, les cicatrices périnéales etc.). L’endométriose est une pathologie bénigne mais chronique avec un risque élevé de récidive et un impact important sur la qualité de vie de ces jeunes femmes que ce soit d’un point de vue social, psychologique ou sexuel. Son impact sur la fécondité est tout aussi important [3]. La prise en charge thérapeutique doit être fondée sur un examen clinique et iconographique précis, nécessaire pour évaluer l’extension de la maladie et offrir un traitement personnalisé et optimal à chaque patiente. La cartographie est donc essentielle pour déterminer la stratégie chirurgicale adaptée aux exigences de la patiente, en particulier pour les stades III et IV de l’American Fertility Society (AFS) [4]. Cette stratégie peut être discutée en réunion de concertation multidisciplinaire, regroupant des chirurgiens gynécologiques, des spécialistes de la fertilité, des radiologues, des chirurgiens viscéraux, des urologues, des psychologues et des spécialistes de la douleur [5]. L’objectif de notre travail est de définir les indications et les attentes des différentes techniques d’imagerie avant le traitement chirurgical de l’endométriose pelvienne profonde.
Compartiment antérieur Le compartiment antérieur comprend la vessie et les uretères. Les lésions d’endométriose du tractus urinaire sont associées à d’autres lésions pelviennes dans 50—75 % des cas [6]. Une atteinte vésicale survient chez environ 9 % des patientes atteintes d’endométriose [7] (Fig. 1).
Quelles sont les exigences préopératoires du chirurgien ? Devant une lésion du compartiment antérieur, il est important de différencier en préopératoire, un nodule isolé d’un nodule associé à de l’adénomyose externe pour une prise en charge thérapeutique optimale. En effet, une lésion unique d’endométriose peut potentiellement être prise en charge chirurgicalement de fac ¸on exclusive contrairement à un nodule associé à de l’adénomyose externe. En cas de nodule vésical ou de la cloison vésico-vaginale, il est important de définir sa taille, son emplacement par rapport aux uretères et son degré d’infiltration de la paroi vésicale pour informer la patiente du risque de cystectomie partielle et éventuellement de programmer la mise en place préopératoire de sonde double J. Enfin, en cas d’atteinte urétérale, il est important d’identifier une atteinte extrinsèque et/ou intrinsèque, d’évaluer s’il y a des retentissements sur le haut système urinaire, et de connaître l’emplacement de la sténose pour déterminer la procédure chirurgicale (urétérolyse vs réimplantation urétérale).
Quels sont les examens à effectuer ? L’échographie transvaginale est l’imagerie la plus précise pour diagnostiquer l’endométriose du compartiment antérieur [8]. Elle permet de déterminer la taille de la lésion et la profondeur de l’extension dans le détrusor. Elle met en évidence un nodule solide hypoéchogène avec des contours adhérant à la face postérieure du dôme vésical [8]. L’échographie rénale permet de diagnostiquer des hydronéphroses mais il est difficile d’évaluer les uretères s’ils ne sont pas dilatés. On peut observer des compressions urétérales par des endométriomes. L’échographie ne permet pas toujours d’observer des lésions endométriosiques responsables d’une symptomatologie urinaire. L’IRM peut être utilisée avec une spécificité importante pour le diagnostic de ces lésions. En effet, Bazot et al. ont rapporté, dans une étude sur l’IRM chez les patientes avec une suspicion clinique d’endométriose, une sensibilité de 88 %, une spécificité de 99 %, et une précision de 98 % pour le diagnostic d’endométriose vésicale [9].
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A. Leroy et al.
Figure 1 Atteinte vésico-utérine. Chez la même patiente : (a) IRM (séquence pondérée en T2, coupe transversale) : nodule de la cloison vésico-utérine (flèche) ; (b) IRM (séquence T1 avec saturation de la graisse, coupe axiale) : envahissement vésico-utérin avec spots hémorragiques (flèche) ; (c) IRM (séquence T2, coupe sagittale) : nodule de la cloison vésico-utérine avec adénomyose externe (flèche). Chez une autre patiente (d et e), vue laparoscopique d ‘un envahissement de la cloison vésico-utérine avant et après résection du nodule avec cystectomie partielle (visualisation des deux cathéters JJ et du cathéter de la vessie). Involvement vesicouterine. In the same patient: (a) MRI (T2-weighted sequence, transverse section): nodule vesicouterine wall (arrow); (b) MRI (T1 sequence with fat saturation, axial cut): vesico-uterine invasion with hemorrhagic spots (arrow); (c) MRI (T2 sequence, sagittal): nodule invading the vesico-uterine wall with outer facing adenomyosis (arrow). In another patient (d and e), laparoscopic view of an invasion of the vesicouterine septum before and after resection of the bladder wall (viewing two JJ catheters and catheter from the bladder).
En cystoscopie, pendant les menstruations, les lésions apparaissent plus congestionnées et œdémateuse. Cependant, l’aspect macroscopique des lésions change avec les différentes phases du cycle menstruel. Ainsi, des résultats endoscopiques et anatomopathologiques négatifs ne signifient pas nécessairement l’absence d’endométriose vésicale. Certaines équipes ne réalise pas de bilan endoscopique préopératoire considérant que l’évaluation des lésions se fera en peropératoire lors de l’ouverture vésicale si celleci est nécessaire et, qu’en cas de lésion siégeant à proximité du trigone, la pose de sondes urétérales pourra se faire dans le même temps opératoire [10]. Enfin, l’échographie 3D semble, selon Thonnon et al., avoir une efficacité, pour la détection des lésions vésicales, supérieure à la cystoscopie et au moins égale à l’IRM [11].
intention, aussi bien que l’IRM, pour le dépistage des lésions vésicales. L’évaluation préopératoire doit s’efforcer de rechercher l’adénomyose externe pour évaluer les différentes options chirurgicales. Pour finir, une atteinte urétérale et un retentissement rénal doivent systématiquement être recherchés car le pronostic rénal peut être mis en jeu en cas de compression ou d’envahissement urétéral important.
Compartiment moyen L’endométriose du compartiment moyen inclut l’atteinte de l’utérus, des annexes, des ligaments larges, des ligaments ronds et du vagin. Les deux informations majeures avant la chirurgie sont la présence d’endométriome et la perméabilité tubaire, notamment dans un contexte d’infertilité.
Conclusion L’échographie transvaginale est un bon examen pour dépister l’endométriose dans le compartiment antérieur, mais l’IRM reste l’examen de choix, avec une excellente spécificité. Cependant, l’échographie 3D semble avoir une efficacité égale à l’IRM et pourrait être réalisée en 1re
Endométriome Les ovaires sont un site fréquent d’endométriose (20 à 40 % des cas). L’atteinte peut se manifester par des adhérences fibreuses au niveau de la fossette ovarienne ou par des kystes
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne
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Figure 2 Endométriomes. Chez la même patiente : (a) échographie transvaginale : contenu finement échogène et homogène de l’endométriome ; (b) IRM (séquence T1 avec saturation de la graisse, coupe axiale) : hypersignal T1 caractéristique de l’endométriome (= sang) ; (c) IRM (séquence T2, coupe axiale) : volumineux endométriome (flèche rouge) avec uretère dilaté refoulé contre le psoas (flèche bleu) ; (d) IRM (séquence T2, coupe axiale centrée sur le rein : dilatation pyélo-calicielle ; (e) TDM (injecté, coupe coronale au temps veineux) : volumineux endométriome responsable d’une dilatation urétérale d’amont. Chez une autre patiente : (f) volumineux endométriome en cœlioscopie. Endometriomas. In the same patient: (a) transvaginal ultrasound: fine and homogeneous echogenic content of endometrioma; (b) MRI (T1 sequence with fat saturation, axial section): hyperintense signal characteristic of endometriomas (= blood); (c) MRI (T2 sequence, axial section): large endometrioma (red arrow) with dilated ureter pushed against the psoas (blue arrow); (d) MRI (T2 sequence, axial cut centered on the kidney: renal pelvis dilatation caliceal; (e) CT (injected, at coronal venous time): large endometrioma responsible for a large upstream ureteral dilatation. In another patient: (f) large endometrioma in laparoscopy.
chroniques dues à la rétention des saignements cycliques (endométriomes) [12] (Fig. 2). Quelles sont les exigences préopératoires du chirurgien ? Il est nécessaire de connaître la taille des endométriomes, leur nombre, et d’éliminer toute endométriose pelvienne profonde associée. Une dilatation urétérale par compression doit être recherchée en cas d’endométriome volumineux. De plus, il est important de connaître l’anamnèse des lésions, notamment le caractère récurrent ou non des endométriomes pour nous guider dans la décision chirurgicale. Enfin, il est également nécessaire de considérer l’impact que la chirurgie pourrait avoir sur la réserve ovarienne. Quels sont les examens à effectuer ? L’échographie est la méthode de choix pour identifier les endométriomes avec une sensibilité, une spécificité et des valeurs prédictives positives et négatives respectivement de 88,9, 91, 84,2 et 94,5 % pour l’échographie endovaginale [13]. La sensibilité et la spécificité de l’échographie endovaginale dans la différenciation entre un endométriome et d’autres kystes ovariens étaient respectivement de 83 et 89 % [14]. Cet examen permet aussi l’évaluation de la réserve ovarienne (tissus sains, nombre de follicules).
Dans une cohorte de 374 patientes avec des signes cliniques suspects de masses annexielles, Togashi et al. ont montré que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettait un diagnostic précis de 77 sur 86 endométriomes et l’exclusion du diagnostic d’endométriome chez 263 sur 268 autres masses gynécologiques avec ou sans hémorragie intra-kystique [15]. Il retrouvait pour le diagnostic global, une sensibilité, une spécificité et une précision de respectivement 90, 98 et 96 %. En effet, la recherche des endométriomes est importante car chez les patientes souffrants d’endométriose sans présence d’endométriomes, on observe un risque deux fois plus élevé d’autres localisations d’EPP [16]. Conclusion L’échographie pelvienne est le seul examen nécessaire dans la majorité des atteintes du compartiment moyen. En cas de signes cliniques et/ou échographiques, l’IRM peut être effectuée pour éliminer une endométriose pelvienne profonde associée ou permettre le diagnostic différentiel entre un endométriome et d’ autres kystes ovariens. Le compte rendu d’imagerie doit inclure le nombre et la taille des endométriomes, indiquer la présence ou l’absence de dilatation urétérale, spécifier le rapport avec les organes voisins (adhérences ovariennes rétro-utérine, adhérences
218 des fossettes ovariennes), la présence de salpinx, d’éliminer une EPP et d’évaluer la réserve ovarienne.
Les trompes de Fallop Quelles sont les exigences préopératoires du chirurgien ? La chirurgie des hydrosalpinx permet une amélioration des taux de grossesses spontanée et après une fécondation in vitro [17,18]. Devant une endométriose et un désir de grossesse, il semble donc nécessaire d’évaluer la présence d’un hydrosalpinx ou d’une occlusion tubaire, même si l’aspect laparoscopique et le test de perméabilité tubaire au bleu de méthylène permettront d’objectiver la nécessité ou non d’un geste tubaire (plastie ou salpingectomie). Quels examens doivent être réalisés ? L’échographie est le premier examen d’imagerie à réaliser à la recherche de dilatation tubaire. L’ hystérosalpingographie (HSG) est une bonne méthode pour évaluer la distension et la perméabilité tubaire ainsi que le brassage péritonéal, mais les limites sont la nature invasive de l’ examen, les risques de spasme tubaire et de faux négatifs [19] ainsi que les risques infectieux. C’est pourquoi, la cœlioscopie avec test de perméabilité tubaire reste le gold standard pour l’évaluation tubaire et du brassage péritonéal. Sur l’IRM, il est difficile de différencier les lésions tubaires des atteintes ovariennes auxquelles elles sont souvent associées [20]. En effet, lorsque les ovaires sont accolés à l’utérus et qu’il existe des adhérences, la distinction entre un hématosalpinx et un endométriome peut être plus compliquée. La meilleure méthode d’évaluation de la perméabilité et de la morphologie tubaire n’est pas consensuelle. Conclusion L’ HSG est un bon examen préopératoire mais son caractère invasif, nous oblige à l’utiliser dans des indications précises. La laparoscopie couplée au test de perméabilité au bleu de méthylène permet d’objectiver des lésions tubaires et de réaliser la procédure thérapeutique adéquate.
Compartiment postérieur et lésions intestinales Quelles sont les exigences préopératoires du chirurgien ? Avant la chirurgie, il est nécessaire de connaître la nature des lésions, leur emplacement ainsi que leur extension. En ce qui concerne l’EPP de la face postérieure de l’utérus, il est essentiel de savoir s’il y a une adénomyose externe qui peut limiter la procédure chirurgicale ou la rendre incomplète. En cas de lésion intestinale, il est nécessaire de connaître le nombre, la taille, la focalité, la localisation exacte, le degré d’infiltration et de sténose et, enfin, la distance par rapport à la marge anale pour décider du type d’intervention (shaving rectal, résection discoïde, résection segmentaire) et afin de mieux informer la patiente du risque de stomie. L’envahissement vaginal doit également être recherché car la réalisation d’une colpectomie dans
A. Leroy et al. le même temps opératoire augmente le risque de fistule recto-vaginale [21,22]. Toutefois, les examens d’imageries sont certes nécessaires pour le bilan des lésions d’endométrioses mais ils viennent en complément de l’examen clinique indispensable, avec notamment l’examen au spéculum (qui permet la détection des lésions du cul de sac postérieur), le toucher vaginal et le toucher rectal.
Quels sont les examens à effectuer ? Cloison recto-vaginale, ligaments utéro-sacrés et vagin L’ échographie transvaginale (TVS) pour le diagnostic d’atteinte utéro-sacré, vaginale et recto-vaginale a une sensibilité respectivement de 80,8, 50 et 11 % et une spécificité de 75, 96 et 100 % [23]. Bazot et al. retrouvaient, dans leur étude sur l’IRM pour le diagnostic préopératoire d’atteinte utéro-sacré, vaginale et recto-vaginale, une sensibilité respectivement de 76, 76 et 80 % et une spécificité 83, 95 et 97,8 % [9]. Ces résultats ont été confirmés par Jarlot et al. [24]. Autrement dit, l’IRM possède une sensibilité supérieure à l’échographie notamment en cas d’atteinte recto-vaginale et vaginale. Dans le cadre d’un bilan de dépistage, on préféra un examen avec une meilleure sensibilité (Fig. 3). Endométriose colorectale Nous avons évalué six examens recensés dans la littérature pour le diagnostic d’endométriose colique : l’échographie transvaginale, l’échographie transvaginale combinée avec du gel de contraste endo-rectal (ETV-GER), l’échographie endo-rectale (EER), l’IRM, le coloscanner avec distension colique par de l’eau, le coloscanner à l’air et enfin, la coloscopie (Fig. 4). L’échographie transvaginale seule (ETS) et combinée avec du gel d’échographie endo-rectal (ETV-GER). Dans une revue de dix études évaluant la valeur diagnostique de l’échographie transvaginale (ETS) pour la détection préopératoire non invasive d’endométriose intestinale, la sensibilité et la spécificité étaient estimée à 91 et 98 % ; les rapports de vraisemblances (RV) positifs et négatifs étaient de 30,36 et 0,09 ; et les valeurs prédictives positives et négatives de 98 et 95 %, respectivement [25]. Après avoir comparé l’échographie transvaginale seule à l’échographie transvaginale associée à l’utilisation d’un gel d’échographie endo-rectal, la différence entre les deux techniques n’était pas statistiquement significative [26,27]. Cependant, l’ETV-GER avait une plus grande précision que les ETV à diagnostiquer l’endométriose recto-vaginale [27]. L’ETV-GER était significativement plus précise que l’ETV pour déterminer la présence d’infiltration endométriosique atteignant au moins la musculeuse de la paroi rectale. La sensibilité de l’ ETV-GER pour identifier des lésions rectales était de 97 %, la spécificité de 100 %, la valeur prédictive positive de 100 % et la valeur prédictive négative de 91,3 %. L’ETV-GER était plus douloureuse que l’ETV. La rectosonographie en 3D. Cet examen consiste en la réalisation, après préparation colorectale par lavement, d’une échographie 3D avec injection de sérum physiologique intrarectal. Dans l’étude de Philip et al., comparant la rectosonographie 3D à l’IRM dans le diagnostic des atteintes
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne
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Figure 3 Nodule de la cloison recto-vaginale. Chez une même patiente : (a) IRM (séquence pondérée en T2, coupe sagittale) : nodule infiltrant la cloison recto-vaginale avec envahissement de la charnière recto-sigmoïdienne (flèche) ; (b) IRM (séquence T2, coupe axiale) : nodule infiltrant la cloison recto-vaginale avec envahissement de la charnière recto-sigmoïdienne (flèche); (c) IRM (séquence T1 avec saturation de la graisse, coupe axiale) : envahissement recto-sigmoïdien avec spots hémorragiques. Chez une autre patiente : (d) vue laparoscopique avant la dissection d’un envahissement de la cloison recto-vaginale. Nodule of the rectovaginal septum. In the same patient: (a) MRI (T2-weighted sequence, sagittal): nodule infiltrating rectovaginal septum with invasion of recto-sigmoid hinge (arrow); (b) MRI (T2 sequence, axial section): nodule infiltrating rectovaginal septum with invasion of recto-sigmoid hinge (arrow); (c) MRI (T1 sequence with fat saturation, axial cut): recto-sigmoid invasion with hemorrhagic spots. In another patient: (d) laparoscopic view before dissection of an invasion of the vaginal front wall.
recto-sigmoidiennes, on retrouvait une concordance de 96 % entre les 2 examens. En utilisant l’IRM comme examen de référence, la rectosonographie 3D possédait une sensibilité de 95 % et une spécificité de 97 % [28]. Cet examen d’imagerie semble être une nouvelle technique intéressante pour le diagnostic d’endométriose recto-sigmoïdienne et semble être mieux toléré que l’IRM [28]. L’échographie endo-rectale (EER). Bazot et al. ont comparé la précision de l’ ETV et de l’EER pour le diagnostic de l’endométriose pelvienne profonde [23]. Pour le diagnostic d’endométriose intestinale, ils avaient respectivement une sensibilité de 92,6 et 88,9 %, une spécificité de 100 et 92,6 %, une valeur prédictive positive de 100 et 96 % et une valeur prédictive négative de 87 et 80,6 %. Dans une étude rétrospective de 38 patientes consécutives, avec des symptômes d’endométriose pelvienne profonde ayant eu une résection colorectale laparoscopique, Rossi et al. ont évalué la précision diagnostique de l’EER réalisée en préopératoire. Ils ont conclu que l’EER était un outil précieux pour la détection de l’endométriose rectale. Cependant, ils ont aussi montré que l’EER était moins performante pour détecter l’atteinte de la sous-muqueuse rectale et ne pouvait pas, par conséquent, être utilisée pour choisir entre une résection intestinale et une approche chirurgicale plus conservatrice [29]. De plus,
ces deux types d’approches chirurgicales varient selon les chirurgiens. L’IRM. L’IRM pelvienne permet le diagnostic des localisations digestives avec une spécificité et une sensibilité allant de 75 à 88 % et de 98 à 100 % [30,31]. Elle a une bonne corrélation avec le siège de la lésion (bas rectum, du sigmoïde ou recto-sigmoïde) et avec l’évaluation du niveau inférieur de la lésion rectale par rapport à la marge anale. Toutefois, elle ne précise pas l’extension de l’endométriose dans la paroi intestinale. Ainsi, Chapron et al. ont comparé la précision de l’échographie endo-rectale (EER) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour prédire l’envahissement de la paroi rectale. La sensibilité et la valeur prédictive négative de l’ EER (97,1 et 97,7 %) étaient plus élevée que celle de l’IRM (76,5 et 85,2 %), suggérant que l’EER est plus performant que l’IRM pour dépister l’atteinte rectale chez les patientes présentant une EPP [32]. Ces résultats sont contraires à ceux de Bazot et al. qui retrouvaient une précision similaire, pour les deux méthodes d’imagerie, dans le diagnostic d’endométriose colorectale [33]. Il est vrai que l’IRM présente comme limite essentielle, la distinction entre une atteinte séreuse et/ou musculeuse ainsi qu’une sensibilité de 70 % pour les atteintes du vagin et de la cloison recto-vaginale. Selon Chassang, ces limites
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A. Leroy et al.
Figure 4 Lésion digestive avec atteinte de la muqueuse recto-sigmoïdienne. Chez la même patiente : (a) IRM (séquence pondérée en T2, coupe sagittale) : nodule du torus avec infiltration et sténose de la charnière recto-sigmoïdienne ; (b) coloscanner à l’eau (injecté au temps veineux, coupe sagittale) : atteinte de la muqueuse rectale avec sténose de la lumière digestive ; (c) coloscanner à l’eau (injecté au temps veineux, coupe axiale) : atteinte de la muqueuse rectale avec sténose de la lumière digestive. Chez une autre patiente : (d) vue macroscopique après résection d’une lésion digestive sténosante avec atteinte de la muqueuse rectale. Gastrointestinal mucosal lesion with damage recto-sigmoid. In the same patient: (a) MRI (T2-weighted sequence, sagittal section): nodule torus with infiltration and stenosis of the recto-sigmoid hinge; (b) coloscanner with water (injected into the venous phase, sagittal) invasion of the rectal mucosa with stenosis of the digestive lumen; (c) coloscanner with water (injected into the venous phase, axial section) invasion of the rectal mucosa with stenosis of the digestive lumen. In another patient: (d) macroscopic view after resection of stenotic digestive lesion with achievement of the rectal mucosa.
peuvent être diminuées par l’opacification vaginale et rectale par du gel échographique. En effet, on retrouve dans leur étude, une augmentation de la sensibilité de l’IRM à 90,3 %, la visualisation de lésions de plus petite taille et surtout un gain diagnostique pour les lésions vaginales et de la cloison recto-vaginale [34]. Coloscanner avec distension colique à l’eau. Le coloscanner (coloTDM) peut faire le diagnostic d’endométriose intestinale car il permet une évaluation des différentes couches de la paroi intestinale (séreuse, musculeuse, muqueuse et sous-muqueuse) [35]. Biscaldi et al. ont évalué l’efficacité du coloscanner pour déterminer la présence et la profondeur des lésions d’endométrioses intestinales [36]. Chez 75 des 76 patientes atteintes d’endométriose intestinale, le coloscanner a permis de détecter des lésions évocatrices de nodules endométriosiques. Le coloscanner a permis d’identifier 110 (94,8 %) des 116 nodules d’endométrioses intestinales enlevés lors de la chirurgie ; les six nodules non diagnostiqués au coloscanner étaient situés sur le rectum. Le coloscanner a correctement évalué le degré d’infiltration des 34 nodules atteignant la séreuse.
Par ailleurs, on constate une sous-estimation du degré d’infiltration, au coloscanner, pour 6 nodules atteignant la sous-muqueuse. Le coloTDM avait une sensibilité de 98,7 %, une spécificité de 100 %, une valeur prédictive positive de 100 % et une valeur prédictive négative de 95,7 % dans l’identification des lésions d’endométriose intestinale. Si nous comparons la sensibilité et la spécificité du coloTDM et de l’échographie vaginale avec gel endorectal retrouvée dans les études citées ci dessus, le coloTDM semble avoir une meilleure sensibilité que l’échographie vaginale avec gel endorectal dans le dépistage des lésions rectales et de leur degré d’infiltration. Coloscanner à l’air. Une des dernières techniques décrite est la coloscopie virtuelle basée sur le scanner. Cet examen est effectué en insufflant de l’air dans le rectum distal associé à une injection intraveineuse de produit de contraste. Ensuite, une reconstruction en 3D des images permet la visualisation de la lumière du rectum et du côlon [37]. Vassilieff et al. ont inclus 27 patientes dont l’envahissement colorectal avait été évalué par IRM et par échographie endorectale. Avant toute intervention chirurgicale, ils ont
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne effectué une coloscopie virtuelle leur permettant d’évaluer avec précision chez 24 des 27 patientes, le nombre de lésions et leurs hauteurs par rapport à l’anus (sensibilité de 88 %). Pour Vassilieff et al., la coloscopie virtuelle fournit des renseignements importants pour évaluer le degré et la hauteur de la sténose digestive provoquée par l’endométriose colorectale. Cet examen vient compléter les données fournies par l’IRM, l’ETV et l’EER, et permettrait d’envisager plus précisément le retentissement des lésions d’endométriose sur la fonction digestive et d’adapter le traitement chirurgical à chaque patiente, en sélectionnant de manière plus restrictive les indications de résection colorectale [38]. Coloscopie et échoendoscopie rectale. Selon, les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF 2006, la coloscopie n’a pas d’intérêt dans le bilan préopératoire (grade C) [39]. L’échoendoscopie rectale est le moyen le plus fiable pour mesurer la distance exacte entre le bord inférieur de la lésion et la marge anale [40]. Elle étudie précisément le degré d’infiltration de la paroi recto-sigmoïdienne. Cependant, sa valeur ajoutée par rapport à l’échographie endovaginale réalisée par un opérateur expérimenté est faible [40]. C’est pourquoi certaines équipes ne la recommandent plus dans le bilan systématique préopératoire des lésions recto-sigmoïdiennes mais la recommandent en cas de doute ou de discordance radioclinique [41].
Conclusion En cas de lésion postérieure, l’IRM est l’examen d’imagerie de choix pour une bonne cartographie des lésions. De plus, il permet d’évaluer le rapport des lésions avec les structures nerveuses et vasculaire du pelvis. En cas de lésion des ligaments utéro-sacrés et/ou du torus, le rapport anatomique entre la lésion et l’uretère doit être étudié et détaillé. En cas de lésion de la cloison rectovaginale, il important de savoir s’il y a une atteinte rectale et/ou vaginale grâce à l’IRM. En cas de lésions intestinales, le nombre, le degré d’infiltration, le pourcentage de sténose sur la lumière intestinale et l’emplacement précis des lésions doivent être précisés. En général, pour le diagnostic des lésions colorectales, on préférera utiliser l’IRM et le coloTDM. Pour le dépistage des lésions sigmoïdiennes, le coloTDM sera plus performant, l’IRM et la rectosonographie 3D pourront être utilisées en seconde intention. Ensuite, l’atteinte rectale pourra être détectée, de fac ¸on équivalente, avec le coloTDM et l’échographie endorectale. L’IRM et l’échographie endovaginale pourront être utilisées en seconde intention. Cependant, pour préciser la distance de la lésion par rapport à la marge anale, le coloTDM sera le meilleur examen. Enfin, l’évaluation du degré d’infiltration rectale sera plus performante avec le coloTDM à l’eau. L’échographie endovaginale avec gel endorectal pourra être utilisée en seconde intention. Ainsi, en fonction des symptômes de la patiente, le chirurgien peut avoir recours à des examens d’imageries supplémentaires, permettant de préciser les caractéristiques de ces lésions intestinales et, par conséquent, d’évaluer la nécessité d’un geste plus ou moins radical et d’affiner le risque de stomie.
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Endométriose grêlique, iléocæcale et de l’appendice Les localisations digestives les plus fréquentes sont au niveau rectal et de la jonction recto-sigmoïdienne (65,7 %), suivies des localisations sigmoïdiennes (17,4 %), iléales (4,7 %), iléocæcales (4,1 %) et appendiculaires (6,4 %) [42]. L’endométriose iléale est le plus souvent asymptomatique, elle est alors diagnostiquée de manière fortuite à l’occasion d’une intervention abdominale [43]. L’occlusion intestinale aiguë par sténose de la dernière anse iléale due à une endométriose envahissant la musculeuse et à la fibrose réactionnelle est un mode de révélation possible de l’endométriose iléocæcale [44]. Le coloTDM couplé à une opacification basse à l’eau ou au produit de contraste, permet la visualisation de nodule d’endométriose au niveau de la jonction iléocæcale [45,46]. En effet, le reflux iléal est généralement suffisant pour visualiser la plupart des localisations grêliques. Couplé à un temps tardif en seconde intention, il permet des reconstructions multiplanaires et la mesure des distances entre les lésions et les repères anatomiques (marge anale, valvule iléocæcale) [47]. L’endométriose appendiculaire est soit asymptomatique, soit responsable de douleurs pelviennes aiguës ou chroniques. Le diagnostic préopératoire de l’endométriose localisée au niveau de l’appendice est exceptionnel étant donné que les lésions ne peuvent être mises en évidence ni par l’examen clinique, ni par les examens paracliniques [48]. Une atteinte appendiculaire doit donc toujours être recherchée lors d’une cœlioscopie pour endométriose. Rousset a analysé, dans une étude prospective chez 33 patientes, l’efficacité de l’entéroIRM dans le diagnostic des lésions d’endométrioses situées au-dessus de la jonction recto-sigmoïdienne en le comparant à l’analyse peropératoire et histologique. Il retrouvait 7 patientes sans lésions et 26 patientes avec lésions dont 4 atteintes iléales, 2 iléocæcales, 3 cæcales, 3 appendiculaires et 14 atteintes sigmoïdiennes. Dans cette étude, la sensibilité de l’entéroIRM variait de 92 à 95 % selon les 2 radiologues et la spécificité était de 100 % quel que soit le radiologue interprétant les images. Ces résultats montrent que l’entéroIRM semble être précis dans le diagnostic préopératoire et la cartographie des lésions d’endométriose intestinales situés au-dessus de la jonction recto-sigmoïdienne [49].
Conclusion Les localisations sigmoïdiennes, coliques, cæco-appendiculaires ou grêliques terminales sont plus facilement diagnostiquées à l’aide du coloscanner [36]. Celui-ci permet de les localiser par rapport à la marge anale ou à la valvule iléocæcale. Cependant, l’entéroIRM permettrait le diagnostic des lésions situées au-dessus de la jonction recto-sigmoïdienne. En conclusion, en cas de forte suspicion cliniques de lésions digestives grêliques ou iléocæcales, le coloTDM et l’enteroIRM semblent être deux examens de qualité pour le diagnostic de ces lésions. Aux vues de cette revue de la littérature, l’ensemble des éléments à rechercher et des imageries à réaliser selon les compartiments du pelvis est résumé dans la Fig. 5. Ce tableau pourrait être utilisé comme une check-list dans le bilan préopératoire de l’endométriose.
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A. Leroy et al.
Figure 5
Le bilan radiologique avant le traitement chirurgical de l’endométriose pelvienne.
The radiological assessment before surgical treatment of pelvic endometriosis.
Bilan iconographique pour une prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne
Autres localisations La recherche des autres localisations permet aux chirurgiens d’avoir un bilan exhaustif avant une prie en charge chirurgicale.
Endométriose diaphragmatique La douleur cataméniale pulmonaire et de l’épaule, préférentiellement droite, avec irradiation jusqu’au cou ou au bras, doit faire évoquer le diagnostic d’endométriose diaphragmatique [39,50]. En présence de ces symptômes, l’imagerie de première intention repose sur le scanner thoracique sans injection qui permet d’éliminer des diagnostics différentiels et de localiser les anomalies [51]. Pour une étude plus spécifiques des lésions, l’IRM centrée sur les coupoles et sur l’hémidiaphragme droit, permet la visualisation d’hyper signal sur des séquences T1, T2 et STIR, correspondant à des spots hémorragiques évocateurs d’endométrioses [52].
Endométriose pariétale Elle peut être cicatricielle ou secondaire à l’implantation d’endomètre au niveau d’une cicatrice suite à une intervention chirurgicale ou obstétricale [53]. Dans de rares cas, on retrouve ces localisations pariétales, notamment au niveau ombilical et de la paroi abdominale sans intervention chirurgicale préalable. Cette endométriose est responsable de douleurs cataméniales et se retrouve sous forme de nodule cutané palpable. L’échographie permet de suspecter la présence d’un nodule endométriosique dans la majorité des cas mais peut être limitée pour le diagnostic différentiel avec d’autre masse pariétale comme les lipomes, les tumeurs desmoïdes, les lymphangiomes ou les hémangiomes [54,55]. L’IRM et le scanner permettent de faire le diagnostic différentiel [54,55]. Cependant, l’IRM est plus sensible que le scanner pour la détection des petites lésions [56], notamment grâce à sa capacité à détecter le signal hémorragique de la lésion [57].
Conclusion L’endométriose pelvienne peut avoir un grand nombre de localisations différentes et être explorée par différents examens d’imagerie. L’échographie reste l’imagerie de première intention, en raison de sa disponibilité immédiate, d’un accès facile et d’un moindre coût. L’IRM pelvienne permet d’identifier l’ensemble des localisations endométriosiques avec un degré élevé de précision, en particulier au niveau du torus, des ligaments utéro-sacrés, de la partie supérieure du vagin, ou de l’intestin. Son interprétation doit être réalisée de fac ¸on systématique en décrivant tous les niveaux du pelvis. L’IRM pourra être complétée d’un coloTDM dans le cadre du bilan d’endométriose intestinale. Selon les recommandations du CNGOF, des réunions multidisciplinaires axées sur l’endométriose pelvienne profonde ont été développées au cours des dernières années afin de faciliter une approche pluridisciplinaire de
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cette maladie et d’offrir un traitement approprié à chaque patiente [39]. Un bilan d’imagerie préopératoire complet est clairement nécessaire pour identifier l’ensemble des lésions d’endométrioses afin d’anticiper les questions du chirurgien et d’offrir une stratégie thérapeutique optimale et la meilleure information pour la patiente.
Déclaration de liens d’intérêts Dr Rubod a des conflits d’intérêts avec Olympus (démonstration opératoire).
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