Übersicht
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Plastisch-chirurgische Therapieoptionen bei der nekrotisierenden Fasziitis Plastic-Surgical Treatment Options in Necrotising Fasciitis
Autoren
S. Altmann 1, F. Meyer 2, M. Infanger 1, H.-G. Damert 3
Institute
1 3
Schlüsselwörter " plastische Chirurgie l " nekrotisierende Fasziitis l " Wundinfektion l " Fournier‑Gangrän l " Vakuumtherapie l " myokutane Lappenplastik l Key words " plastic surgery l " necrotising fasciitis l " wound infection l " Fournierʼs gangrene l " vacuum therapy l " myocutaneous flaps l
Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R., Deutschland Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R., Deutschland Plastische, Ästhetische und Handchirurgie, HELIOS Bördeklinik, Oschersleben, Deutschland, vormals 1
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Unter einer nekrotisierenden Fasziitis (NF) versteht man eine seltene und lebensbedrohliche Infektion des Subkutangewebes und der Faszien. Charakteristisch ist die rasche Progredienz der Erkrankung im Zusammenhang mit einem starken inadäquaten Schmerz im betroffenen Areal. Da sowohl die Laborparameter als auch die Bildgebung unspezifisch sind, wird die Diagnose klinisch gestellt. Bereits bei Verdacht muss ein sofortiges radikales Débridement erfolgen, ergänzt durch eine intensivmedizinische Betreuung mit gezielter Antibiotikagabe. Nach Stabilisierung des Allgemeinzustands und der Wundsituation ist eine Defektdeckung und Rekonstruktion der Weichteile durch plastisch-chirurgische Maßnahmen möglich.
Necrotising fasciitis (NF) is considered a rare and possibly life-threatening infection of the subcutaneous tissue and of the fascia. A specific characteristic is the rapid progress of the disease associated with considerable local pain. Since laboratory parameters as well as imaging are only unspecific, diagnosis is set up clinically. Even in the case of a serious suspicion, an immediate and radical debridement has to be initiated, accompanied by intensive care and adequate antibiotic treatment. Only after stabilisation of the general physical condition and local – sometimes extensive – wound debridement, can coverage and reconstruction of soft tissue defects be appropriately performed by the measures and procedures of plastic surgery.
Einleitung
krotisierenden Fasziitis ist die 1883 von Fournier beschriebene Gangrän des Skrotums [4]. Die Mortalität dieser Erkrankung wird je nach Literatur zwischen 20 und 30 %, in Einzelfällen sogar bis zu 70 % angegeben [1–4].
!
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1545810 Zentralbl Chir 2015; 140: 205–209 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Dr. Silke Altmann Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R. Leipziger Straße 44 39120 Magdeburg Deutschland Tel.: 03 91/6 71 55 99 Fax: 03 91/6 71 55 88 [email protected]
Bei der nekrotisierenden Fasziitis (lat. Fasciitis necroticans) handelt es sich um eine schwere, durch Bakterien ausgelöste Infektion des subkutanen Gewebes, mit rascher Ausbreitung der Nekrose im Fettgewebe und in den Faszien. Auslöser können " Bagatellverletzungen (z. B. Insektenstich, Injektionen), " Traumen oder " Operationen sein [1].
Klassifikation Die Einteilung erfolgt nach den auslösenden Erregern in Typ 1 (ca. 80 %) = polymikrobielle Form, aerob-anaerobe Mischinfektion und Typ 2 = monomikrobielle Form, meist Streptokokken der Gruppe A [3, 5–9].
Symptomatik Epidemiologie Die Erkrankung tritt in Deutschland mit einer Inzidenz von ca. 0,4–1/100 000 Einwohnern auf [2]. Patienten mit geschwächtem Immunsystem, Alkohol- oder Drogenabusus, Störungen des Lymphabflusses, peripheren Durchblutungsstörungen oder Diabetiker sind häufiger betroffen [3]. Eine anogenitale Manifestationsform der ne-
Am Anfang stehen häufig unspezifische Symptome wie lokale Rötung, Schwellung und Fieber. Wegweisend ist nicht selten der disproportionale oder inadäquate Schmerz, welcher durch eine Ischämie der Faszie hervorgerufen wird. Die Schwellung und Rötung der Haut nimmt innerhalb kurzer Zeit zu, z. T. mit Blasenbildung. Weiterhin treten schwere systemische Symptome auf
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Zentralbl Chir 2015; 140: 205–209
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Abb. 1 a bis d 53-jährige Patientin mit Fettschürze und Rectusdiastase vor Abdominoplastik: a Präoperativer Befund. b Intraoperativer Befund vor Débridement bei nekrotisierender Fasziitis. c Nach Débridement und Wundkonditionierung. d Restdefekt nach Vakuumtherapie.
wie Fieber, Leukozytose, Tachykardie, Hypotension und mentale Einschränkungen bis zur Schocksymptomatik. Hautnekrosen treten oft erst verspätet auf. Für die Diagnostik sind die Anamnese und die Klinik entscheidend. Bei Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis muss immer eine notfallmäßige chirurgische Exploration erfolgen [10, 11]. Das Ziel dieser narrativen Kurzübersicht besteht darin, für dieses Krankheitsbild zu sensibilisieren, anhand von repräsentativen Fallbeispielen zu illustrieren und Möglichkeiten einer funktionalen und ästhetisch befriedigenden Defektdeckung aufzuzeigen.
Beispielhafte Patientenklientel und Vorgehen !
Die nekrotisierende Fasziitis ist eine foudroyant verlaufende Weichgewebsinfektion, die eine sofortige und radikale Resektion des betroffenen Gewebes erfordert. In der eigenen Klinik wurden in den letzten 15 Jahren 31 Patienten mit einer nekrotisierenden Fasziitis behandelt, davon waren 14 Patienten in der Urologie mit der Diagnose Fournier-Gangrän vorbehandelt. In den meisten Fällen wurden die Patienten mit großen Weichteildefekten zur Defektdeckung aus anderen Kliniken zugewiesen. Bei den Patienten handelte es sich oftmals um ältere und multimorbide Männer (n = 20) und Frauen (n = 11). Aber auch bei ästhetischen Eingriffen wie beispielsweise Liposuktionen oder Abdominoplastiken kann die nekrotisierende Fasziitis als Komplikation vorkommen. Das durchschnittliche Alter lag bei 54 (Streubreite: 34–82) Jahren. Entscheidend für eine suffiziente Therapie ist ein schnelles und radikales Débridement mit Resektion aller infizierten oder nekrotischen Areale. In Einzelfällen muss sogar über eine Amputation betroffener Extremitäten nachgedacht werden („life before limb“). Zur korrekten Diagnosestellung und Therapie sind mikrobiologische Abstriche zu gewinnen und das Gewebe sollte histologisch untersucht werden. Bis zur endgültigen Keimfreiheit können serielle Débridements oder Vakuumkonditionierungen notwendig werden. Zur definitiven Defektdeckung eignen sich " freie Spalt- oder Vollhauttransplantate, " lokale Lappenplastiken wie auch " ein freier Gewebetransfer.
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" Abb. 1): Fallbeispiel 1 (l
Eine 53-jährige Patientin erhielt aufgrund einer Fettschürze mit Rectusdiastase eine Abdominoplastik. Am 3. postoperativen Tag wurde die Patientin mit reizlosen Wundverhältnissen und bei Wohlbefinden aus der stationären Behandlung entlassen. Bei der Wiedervorstellung in der hiesigen Sprechstunde 3 Tage später war die Bauchdecke stark gerötet und gespannt. Es bestand ein diffuser Druckschmerz. Die Patientin berichtete über Fieber. Daraufhin erfolgte am gleichen Tag die operative Revision. Intraoperativ zeigte sich eine ausgedehnte Nekrose der Subkutis. Die vordere Rectusscheide war ebenfalls partiell nekrotisch. Es wurde ein ausgiebiges Débridement und eine zunächst offene Wundbehandlung durchgeführt. Anschließend erfolgten mehrfache Verbandswechsel in Narkose mit erneutem Nachdébridement. Nach Stabilisierung der Wundverhältnisse wurde der Defekt schrittweise verkleinert und eine Vakuumversiegelung angelegt. Ein ca. 5 × 6 cm großer Restdefekt wurde durch ein Spalthauttransplantat verschlossen. Es konnte damit ein stabiler Defektverschluss erzielt werden. Die Patientin war mit dem erreichten Ergebnis zufrieden und lehnte eine spätere Narbenkorrektur ab. Eine Wiedervorstellung ist nicht mehr erfolgt. " Abb. 2): Fallbeispiel 2 (l
Eine 53-jährige Patientin hatte sich an ihrem Fahrradsattel unglücklich gestoßen und eine kleine Wunde im Bereich des linken Perineums zugezogen. Über diese Eintrittspforte entstand eine nekrotisierende Fasziitis. Als Nebenerkrankungen sind ein Diabetes mellitus Typ 2 und eine Adipositas bekannt. Die primäre Behandlung erfolgte in der Klinik für Allgemeinchirurgie mit zahlreichen Wundrevisionen und Vakuumbehandlung. Es erfolgte dann die Übernahme in die eigene Abteilung zur Defektdeckung. Der Defekt bestand über die gesamte Fläche der linken Oberschenkelrückseite mit zusätzlicher Taschenbildung kranial, zur Gesäßfalte reichend. Das Areal konnte durch eine Spalthauttransplantation und Transposition der vorhandenen Tasche im Gesäßbereich verschlossen werden. Die Wundheilung gestaltete sich etwas prologiert. Eine Nachdeckung mit Spalthaut wurde durch die Patientin abgelehnt, sodass einzelne Restdefekte sekundär heilten. Nach prolongierter Wundheilung zeigten sich reizlos eingeheilte Spalthauttransplantate. Die Behandlung wurde 4 Wochen nach Entlassung beendet.
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rechts. Dadurch konnte präsakral ein sicherer Defektverschluss mit einem stabilen Weichteilpolster erzielt werden. Bei komplikationslosem Wundheilungsverlauf mit regelrechter Einheilung des Lappens wurde der Patient am 11. postoperativen Tag aufgrund kardiopulmonaler Probleme heimatnah in eine internistische Klinik verlegt. Der weitere Verlauf ist nicht bekannt.
Abb. 2 a und b 53-jährige Patientin mit Defekt am linken dorsalen Oberschenkel bei NF: a Präoperativer Befund bei Übernahme mit granuliertem Defekt. b Z. n. Spalthauttransplantation.
" Abb. 3): Fallbeispiel 3 (l
Ein 78-jähriger Patient erkrankte an einem ischiorektalen Abszess, welcher durch ihn zunächst verschleppt wurde. Nach Zunahme der Beschwerdesymptomatik erfolgte dann die Vorstellung in einem auswärtigen Krankenhaus. Trotz Spaltung und Débridement entwickelte sich eine Fournier-Gangrän. An Begleiterkrankungen waren bei diesem Patienten ein Diabetes mellitus, eine Linksherzinsuffizienz, eine Niereninsuffizienz, ein Lungenödem und ein Vorhofflimmern bekannt. Nach mehrfachen Interventionen und einer Anus-praeter-Anlage erfolgte die Verlegung des Patienten zur Defektdeckung in die eigene Klinik. Bei der Übernahme zeigte sich ein ca. 10 × 12 cm großer Weichteildefekt rechts-gluteal und präsakral, bis nach perianal reichend, sowie ein ca. 8 × 8 cm großer Defekt am Skrotum. Die Defektdeckung erfolgte durch einen Primärverschluss am Skrotum und einen lokalen myokutanen Gluteus-maximus-Insellappen von
Im letzten Beispiel wird über eine 36-jährige Patientin mit einer nekrotisierenden Fasziitis und Kompartmentsyndrom am linken Unterschenkel berichtet. Anamnestisch ist bei dieser Frau eine Panniculitis nodularis non suppurativa febrilis et recidivans (Pfeiffer-Weber-Christian-Syndrom) und ein Diabetes mellitus bekannt. Die Übernahme in die eigene Abteilung erfolgte von der Intensivstation nach bereits mehrfachen Débridements und lateraler Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom. Es bestanden multiple ausgedehnte Defekte am linken Unterschenkel mit frei liegender Tibiavorderkante vom Tibiakopf bis zum mittleren Drittel. Weitere Defekte bestanden am Sprunggelenk, am Fußrücken und im weiteren Verlauf des Unterschenkels. Aufgrund des frei liegenden Knochens und der Größe der Defekte wurde zur Defektdeckung die Indikation für einen frei transplantierten Muskellappen gestellt. Nach einem erneuten Débridement erfolgte die Defektdeckung durch einen freien Latissimus-dorsiLappen und Spalthaut. Der Unterschenkel konnte dadurch erhalten werden. Durch den Verlust der Peroneusmuskulatur muss die Patientin jedoch eine Peroneusschiene tragen.
Zusammenfassung !
Die nekrotisierende Fasziitis ist eine fulminante Infektion der Faszien und Unterhaut mit einer hohen Letalität [1–11]. Differenzialdiagnostisch sind " ein Erysipel, " eine eitrige Zellulitis oder " eine Phlegmone
Abb. 3 a bis d 78-jähriger Patient mit Z. n. Fournier-Gangrän: a, b Präoperativer Befund nach Wundkonditionierung. c, d Postoperativ nach Sekundärnaht skrotal und Gluteus-maximus-Lappen gluteal.
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" Abb. 4): Fallbeispiel 4 (l
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Abb. 4 a bis c 36-jährige Patientin mit nekrotisierender Fasziitis und Kompartmentsyndrom: a Präoperativer Befund mit frei liegender Tibia und multiplen Weichteildefekten. b, c Postoperativer Befund nach Defektdeckung durch freien Latissimusdorsi-Lappen und Spalthaut.
in Betracht zu ziehen [3, 11]. Betroffene Körperregionen sind mit ca. 47% die unteren Extremitäten und mit ca. 17 % die ano- und urogenitale Region [2, 6].
Pathogenese Durch Hautläsionen oder Ulzerationen kommt es zu einer Bakterieninvasion in das Subkutangewebe. Bakterientoxine und lytische Enzyme dienen als Wegbereiter. Durch die perivaskuläre Inflammation entstehen venöse Mikrothromben und eine arterielle Vaskulitis. Daraus folgt eine Reduzierung des kapillären Blutflusses mit nachfolgend fortschreitender Nekrose. Typische bakterielle Erreger sind Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, E. coli, Enterobacter-Spezies und Anaerobier [8].
Diagnose Die Diagnosestellung erfolgt hauptsächlich klinisch. Im Frühstadium zeigen sich eine diffuse Rötung, Überwärmung und Schwellung im betroffenen Areal. Typisch ist ein starker inadäquater Schmerz. Im weiteren Verlauf können Blasen entstehen. Die Ödembildung oder Induration nimmt zu. Teilweise ist eine Fluktuation nachweisbar. Erst im späteren Stadium kommt es dann zu Hämorrhagien, Epidermolysen und Hautnekrosen bis zur Gangrän. Im Labor besteht eine unspezifische Leukozytose und CRP-Erhöhung [2, 4, 6, 8]. In der Bildgebung zeigen sich sonografisch liquide Faszienareale [8]. Im Röntgen können Veränderungen der Weichgewebsdichte und Luftansammlungen sichtbar sein. Auch in der CT/MRT zeigen sich unspezifische Charakteristika wie phlegmonöse Veränderungen des Unterhautgewebes und Abszedierungen. Eventuell ist eine Flächen- und Tiefenausdehnung abschätzbar. Der Informationsgewinn steht meist jedoch in keinem Verhältnis zum Zeitaufwand und deshalb sollte die Bildgebung den Therapiebeginn nicht verschleppen.
deckung kommt dann die gesamte Bandbreite der Plastischen Chirurgie zur Anwendung. Man sollte immer die für den Patienten schonendste, zum Erfolg führende Möglichkeit zur Defektdeckung wählen. Primäre Wundverschlüsse sind nur selten möglich, da i. d. R. nach Débridement große Defektareale vorliegen. Nach sauberer Granulation können auch große Wundflächen mit Spalthauttransplantaten verschlossen werden. Voraussetzung ist ein infektfreier Wundgrund ohne frei liegende funktionelle Strukturen wie Knochen, Sehnen oder Nerven. Bei kleineren Arealen liefern auch Vollhauttransplantate ästhetisch ansprechende und funktionelle Resultate. Oftmals sind jedoch große Defektareale mit frei liegendem Knochen oder anderen funktionellen Strukturen entstanden, die eine gestielte oder auch freie Lappenplastik benötigen. In den meisten Fällen ist eine Defektdeckung durch ortsständige lokale myokutane oder fasziokutane Lappen möglich. Aber durch die heute verfügbare, gut etablierte Mikrochirurgie sind auch freie Lappenplastiken bei multimorbiden oder älteren Patienten mit vertretbarem Risiko möglich. Der Erhalt der Extremität und eine suffiziente Defektdeckung haben einen großen Einfluss auf die weitere Lebensqualität oder Selbstständigkeit des Patienten [12–14]. Amputationen sollten daher nur bei nicht beherrschbarer Infektion oder funktionsloser Extremität durchgeführt werden.
Fazit !
Durch eine schnelle Diagnostik und ein radikales chirurgisches Eingreifen kann die Letalität der nekrotisierenden Fasziitis deutlich gesenkt werden. Eine gute Kooperation zwischen den chirurgischen Fachgebieten, den Intensivmedizinern und Mikrobiologen ist die Grundlage für eine schnelle und erfolgreiche Therapie dieser schweren und lebensbedrohlichen Infektion.
Therapie Entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung ist ein schnelles und radikales Débridement. Nur durch chirurgische Maßnahmen kann der fulminante Verlauf gestoppt werden. Auch ausgedehnte Gewebeverluste oder Amputationen müssen dafür in Kauf genommen werden [1–11]. Das weitere Vorgehen erfordert ein enges interdisziplinäres Vorgehen zwischen Chirurgie/Plastischer Chirurgie/Urologie, Intensivmedizinern und Mikrobiologie. Nach dem initialen Débridement sind in der Regel mehrere Nachdébridements erforderlich. Die Zeit bis zum endgültigen Defektverschluss kann durch eine Vakuumtherapie oder durch die Auflage von künstlichen Matrizes überbrückt werden. Für die Defekt-
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Interessenkonflikt: Nein Literatur 1 Sigterman TA, Gorissen KJ, Dolmans DE. Fasciitis necroticans after elective hernia inguinal surgery. Case Rep Surg 2014; 2014: 981262 2 Heitmann C, Pelzer M, Bickert B et al. Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis. Chirurg 2001; 72: 168–173 3 Bassetti S, Piso RJ, Itin P. Haut- und Weichteilinfektionen: Zellulitis, Erysipel und nekrotisierende Fasziitis. Schweiz Med Forum 2013; 672–677 4 Arena G, Pietrantuono G, Buccino E et al. Fournierʼs gangrene complicating hematologic malignancies: a case report and review of literature. Mediterr J Hematol Infect Dis 2013; 5: e2013067
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11 Thoma W, Metz J. Fasciitis necroticans- erysipelas grangrenosum: two different clinical entities? Z Hautkr 1981; 56: 777–785 12 Altmann S, Damert HG. Die plastische Versorgung von Weichteildefekten nach Endoprothetik an der unteren Extremität. Zentralbl Chir 2013; 138: e36 13 Altmann S, Damert HG. Der Mensch als Ersatzteilspender. Zentralbl Chir 2013; 138: 611–615 14 Damert HG, Altmann S, Stübs P et al. [What do general, abdominal and vascular surgeons need to know on plastic surgery – aspects of plastic surgery in the field of general, abdominal and vascular surgery]. Zentralbl Chir 2015; 140: 67–73
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5 Vick R, Carson CC. Fournierʼs disease. Urol Clin North Am 1999; 26: 841–849 6 Ryssel H, Germann G, Riedel K et al. Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasziitis. Chirurg 2007; 78: 1123–1129 7 Sarani B, Strong M, Pascual J et al. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Coll Surg 2009; 208: 279–288 8 Kujath P, Eckmann C. Die nekrotisierende Fasziitis und schwere Weichteilinfektionen durch Gruppe-A-Streptokokken. Dtsch Ärztebl 1998; 37: 408–413 9 Mishra SP, Singh S, Gupta SK. Necrotizing soft tissue infections: surgeonʼs prospective. Int J Inflam 2013; 2013: 609628 10 Rosseel B, Peters O, van der Tempel G et al. Fasciitis necroticans. Acta Chir Belg 1986; 86: 52–56
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Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R., Deutschland Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R., Deutschland Plastische, Ästhetische und Handchirurgie, HELIOS Bördeklinik, Oschersleben, Deutschland, vormals 1
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Unter einer nekrotisierenden Fasziitis (NF) versteht man eine seltene und lebensbedrohliche Infektion des Subkutangewebes und der Faszien. Charakteristisch ist die rasche Progredienz der Erkrankung im Zusammenhang mit einem starken inadäquaten Schmerz im betroffenen Areal. Da sowohl die Laborparameter als auch die Bildgebung unspezifisch sind, wird die Diagnose klinisch gestellt. Bereits bei Verdacht muss ein sofortiges radikales Débridement erfolgen, ergänzt durch eine intensivmedizinische Betreuung mit gezielter Antibiotikagabe. Nach Stabilisierung des Allgemeinzustands und der Wundsituation ist eine Defektdeckung und Rekonstruktion der Weichteile durch plastisch-chirurgische Maßnahmen möglich.
Necrotising fasciitis (NF) is considered a rare and possibly life-threatening infection of the subcutaneous tissue and of the fascia. A specific characteristic is the rapid progress of the disease associated with considerable local pain. Since laboratory parameters as well as imaging are only unspecific, diagnosis is set up clinically. Even in the case of a serious suspicion, an immediate and radical debridement has to be initiated, accompanied by intensive care and adequate antibiotic treatment. Only after stabilisation of the general physical condition and local – sometimes extensive – wound debridement, can coverage and reconstruction of soft tissue defects be appropriately performed by the measures and procedures of plastic surgery.
Einleitung
krotisierenden Fasziitis ist die 1883 von Fournier beschriebene Gangrän des Skrotums [4]. Die Mortalität dieser Erkrankung wird je nach Literatur zwischen 20 und 30 %, in Einzelfällen sogar bis zu 70 % angegeben [1–4].
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1545810 Zentralbl Chir 2015; 140: 205–209 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Dr. Silke Altmann Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R. Leipziger Straße 44 39120 Magdeburg Deutschland Tel.: 03 91/6 71 55 99 Fax: 03 91/6 71 55 88 [email protected]
Bei der nekrotisierenden Fasziitis (lat. Fasciitis necroticans) handelt es sich um eine schwere, durch Bakterien ausgelöste Infektion des subkutanen Gewebes, mit rascher Ausbreitung der Nekrose im Fettgewebe und in den Faszien. Auslöser können " Bagatellverletzungen (z. B. Insektenstich, Injektionen), " Traumen oder " Operationen sein [1].
Klassifikation Die Einteilung erfolgt nach den auslösenden Erregern in Typ 1 (ca. 80 %) = polymikrobielle Form, aerob-anaerobe Mischinfektion und Typ 2 = monomikrobielle Form, meist Streptokokken der Gruppe A [3, 5–9].
Symptomatik Epidemiologie Die Erkrankung tritt in Deutschland mit einer Inzidenz von ca. 0,4–1/100 000 Einwohnern auf [2]. Patienten mit geschwächtem Immunsystem, Alkohol- oder Drogenabusus, Störungen des Lymphabflusses, peripheren Durchblutungsstörungen oder Diabetiker sind häufiger betroffen [3]. Eine anogenitale Manifestationsform der ne-
Am Anfang stehen häufig unspezifische Symptome wie lokale Rötung, Schwellung und Fieber. Wegweisend ist nicht selten der disproportionale oder inadäquate Schmerz, welcher durch eine Ischämie der Faszie hervorgerufen wird. Die Schwellung und Rötung der Haut nimmt innerhalb kurzer Zeit zu, z. T. mit Blasenbildung. Weiterhin treten schwere systemische Symptome auf
Altmann S et al. Plastisch-chirurgische Therapieoptionen bei …
Zentralbl Chir 2015; 140: 205–209
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
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Abb. 1 a bis d 53-jährige Patientin mit Fettschürze und Rectusdiastase vor Abdominoplastik: a Präoperativer Befund. b Intraoperativer Befund vor Débridement bei nekrotisierender Fasziitis. c Nach Débridement und Wundkonditionierung. d Restdefekt nach Vakuumtherapie.
wie Fieber, Leukozytose, Tachykardie, Hypotension und mentale Einschränkungen bis zur Schocksymptomatik. Hautnekrosen treten oft erst verspätet auf. Für die Diagnostik sind die Anamnese und die Klinik entscheidend. Bei Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis muss immer eine notfallmäßige chirurgische Exploration erfolgen [10, 11]. Das Ziel dieser narrativen Kurzübersicht besteht darin, für dieses Krankheitsbild zu sensibilisieren, anhand von repräsentativen Fallbeispielen zu illustrieren und Möglichkeiten einer funktionalen und ästhetisch befriedigenden Defektdeckung aufzuzeigen.
Beispielhafte Patientenklientel und Vorgehen !
Die nekrotisierende Fasziitis ist eine foudroyant verlaufende Weichgewebsinfektion, die eine sofortige und radikale Resektion des betroffenen Gewebes erfordert. In der eigenen Klinik wurden in den letzten 15 Jahren 31 Patienten mit einer nekrotisierenden Fasziitis behandelt, davon waren 14 Patienten in der Urologie mit der Diagnose Fournier-Gangrän vorbehandelt. In den meisten Fällen wurden die Patienten mit großen Weichteildefekten zur Defektdeckung aus anderen Kliniken zugewiesen. Bei den Patienten handelte es sich oftmals um ältere und multimorbide Männer (n = 20) und Frauen (n = 11). Aber auch bei ästhetischen Eingriffen wie beispielsweise Liposuktionen oder Abdominoplastiken kann die nekrotisierende Fasziitis als Komplikation vorkommen. Das durchschnittliche Alter lag bei 54 (Streubreite: 34–82) Jahren. Entscheidend für eine suffiziente Therapie ist ein schnelles und radikales Débridement mit Resektion aller infizierten oder nekrotischen Areale. In Einzelfällen muss sogar über eine Amputation betroffener Extremitäten nachgedacht werden („life before limb“). Zur korrekten Diagnosestellung und Therapie sind mikrobiologische Abstriche zu gewinnen und das Gewebe sollte histologisch untersucht werden. Bis zur endgültigen Keimfreiheit können serielle Débridements oder Vakuumkonditionierungen notwendig werden. Zur definitiven Defektdeckung eignen sich " freie Spalt- oder Vollhauttransplantate, " lokale Lappenplastiken wie auch " ein freier Gewebetransfer.
Altmann S et al. Plastisch-chirurgische Therapieoptionen bei …
" Abb. 1): Fallbeispiel 1 (l
Eine 53-jährige Patientin erhielt aufgrund einer Fettschürze mit Rectusdiastase eine Abdominoplastik. Am 3. postoperativen Tag wurde die Patientin mit reizlosen Wundverhältnissen und bei Wohlbefinden aus der stationären Behandlung entlassen. Bei der Wiedervorstellung in der hiesigen Sprechstunde 3 Tage später war die Bauchdecke stark gerötet und gespannt. Es bestand ein diffuser Druckschmerz. Die Patientin berichtete über Fieber. Daraufhin erfolgte am gleichen Tag die operative Revision. Intraoperativ zeigte sich eine ausgedehnte Nekrose der Subkutis. Die vordere Rectusscheide war ebenfalls partiell nekrotisch. Es wurde ein ausgiebiges Débridement und eine zunächst offene Wundbehandlung durchgeführt. Anschließend erfolgten mehrfache Verbandswechsel in Narkose mit erneutem Nachdébridement. Nach Stabilisierung der Wundverhältnisse wurde der Defekt schrittweise verkleinert und eine Vakuumversiegelung angelegt. Ein ca. 5 × 6 cm großer Restdefekt wurde durch ein Spalthauttransplantat verschlossen. Es konnte damit ein stabiler Defektverschluss erzielt werden. Die Patientin war mit dem erreichten Ergebnis zufrieden und lehnte eine spätere Narbenkorrektur ab. Eine Wiedervorstellung ist nicht mehr erfolgt. " Abb. 2): Fallbeispiel 2 (l
Eine 53-jährige Patientin hatte sich an ihrem Fahrradsattel unglücklich gestoßen und eine kleine Wunde im Bereich des linken Perineums zugezogen. Über diese Eintrittspforte entstand eine nekrotisierende Fasziitis. Als Nebenerkrankungen sind ein Diabetes mellitus Typ 2 und eine Adipositas bekannt. Die primäre Behandlung erfolgte in der Klinik für Allgemeinchirurgie mit zahlreichen Wundrevisionen und Vakuumbehandlung. Es erfolgte dann die Übernahme in die eigene Abteilung zur Defektdeckung. Der Defekt bestand über die gesamte Fläche der linken Oberschenkelrückseite mit zusätzlicher Taschenbildung kranial, zur Gesäßfalte reichend. Das Areal konnte durch eine Spalthauttransplantation und Transposition der vorhandenen Tasche im Gesäßbereich verschlossen werden. Die Wundheilung gestaltete sich etwas prologiert. Eine Nachdeckung mit Spalthaut wurde durch die Patientin abgelehnt, sodass einzelne Restdefekte sekundär heilten. Nach prolongierter Wundheilung zeigten sich reizlos eingeheilte Spalthauttransplantate. Die Behandlung wurde 4 Wochen nach Entlassung beendet.
Zentralbl Chir 2015; 140: 205–209
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rechts. Dadurch konnte präsakral ein sicherer Defektverschluss mit einem stabilen Weichteilpolster erzielt werden. Bei komplikationslosem Wundheilungsverlauf mit regelrechter Einheilung des Lappens wurde der Patient am 11. postoperativen Tag aufgrund kardiopulmonaler Probleme heimatnah in eine internistische Klinik verlegt. Der weitere Verlauf ist nicht bekannt.
Abb. 2 a und b 53-jährige Patientin mit Defekt am linken dorsalen Oberschenkel bei NF: a Präoperativer Befund bei Übernahme mit granuliertem Defekt. b Z. n. Spalthauttransplantation.
" Abb. 3): Fallbeispiel 3 (l
Ein 78-jähriger Patient erkrankte an einem ischiorektalen Abszess, welcher durch ihn zunächst verschleppt wurde. Nach Zunahme der Beschwerdesymptomatik erfolgte dann die Vorstellung in einem auswärtigen Krankenhaus. Trotz Spaltung und Débridement entwickelte sich eine Fournier-Gangrän. An Begleiterkrankungen waren bei diesem Patienten ein Diabetes mellitus, eine Linksherzinsuffizienz, eine Niereninsuffizienz, ein Lungenödem und ein Vorhofflimmern bekannt. Nach mehrfachen Interventionen und einer Anus-praeter-Anlage erfolgte die Verlegung des Patienten zur Defektdeckung in die eigene Klinik. Bei der Übernahme zeigte sich ein ca. 10 × 12 cm großer Weichteildefekt rechts-gluteal und präsakral, bis nach perianal reichend, sowie ein ca. 8 × 8 cm großer Defekt am Skrotum. Die Defektdeckung erfolgte durch einen Primärverschluss am Skrotum und einen lokalen myokutanen Gluteus-maximus-Insellappen von
Im letzten Beispiel wird über eine 36-jährige Patientin mit einer nekrotisierenden Fasziitis und Kompartmentsyndrom am linken Unterschenkel berichtet. Anamnestisch ist bei dieser Frau eine Panniculitis nodularis non suppurativa febrilis et recidivans (Pfeiffer-Weber-Christian-Syndrom) und ein Diabetes mellitus bekannt. Die Übernahme in die eigene Abteilung erfolgte von der Intensivstation nach bereits mehrfachen Débridements und lateraler Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom. Es bestanden multiple ausgedehnte Defekte am linken Unterschenkel mit frei liegender Tibiavorderkante vom Tibiakopf bis zum mittleren Drittel. Weitere Defekte bestanden am Sprunggelenk, am Fußrücken und im weiteren Verlauf des Unterschenkels. Aufgrund des frei liegenden Knochens und der Größe der Defekte wurde zur Defektdeckung die Indikation für einen frei transplantierten Muskellappen gestellt. Nach einem erneuten Débridement erfolgte die Defektdeckung durch einen freien Latissimus-dorsiLappen und Spalthaut. Der Unterschenkel konnte dadurch erhalten werden. Durch den Verlust der Peroneusmuskulatur muss die Patientin jedoch eine Peroneusschiene tragen.
Zusammenfassung !
Die nekrotisierende Fasziitis ist eine fulminante Infektion der Faszien und Unterhaut mit einer hohen Letalität [1–11]. Differenzialdiagnostisch sind " ein Erysipel, " eine eitrige Zellulitis oder " eine Phlegmone
Abb. 3 a bis d 78-jähriger Patient mit Z. n. Fournier-Gangrän: a, b Präoperativer Befund nach Wundkonditionierung. c, d Postoperativ nach Sekundärnaht skrotal und Gluteus-maximus-Lappen gluteal.
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Zentralbl Chir 2015; 140: 205–209
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" Abb. 4): Fallbeispiel 4 (l
Übersicht
Abb. 4 a bis c 36-jährige Patientin mit nekrotisierender Fasziitis und Kompartmentsyndrom: a Präoperativer Befund mit frei liegender Tibia und multiplen Weichteildefekten. b, c Postoperativer Befund nach Defektdeckung durch freien Latissimusdorsi-Lappen und Spalthaut.
in Betracht zu ziehen [3, 11]. Betroffene Körperregionen sind mit ca. 47% die unteren Extremitäten und mit ca. 17 % die ano- und urogenitale Region [2, 6].
Pathogenese Durch Hautläsionen oder Ulzerationen kommt es zu einer Bakterieninvasion in das Subkutangewebe. Bakterientoxine und lytische Enzyme dienen als Wegbereiter. Durch die perivaskuläre Inflammation entstehen venöse Mikrothromben und eine arterielle Vaskulitis. Daraus folgt eine Reduzierung des kapillären Blutflusses mit nachfolgend fortschreitender Nekrose. Typische bakterielle Erreger sind Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, E. coli, Enterobacter-Spezies und Anaerobier [8].
Diagnose Die Diagnosestellung erfolgt hauptsächlich klinisch. Im Frühstadium zeigen sich eine diffuse Rötung, Überwärmung und Schwellung im betroffenen Areal. Typisch ist ein starker inadäquater Schmerz. Im weiteren Verlauf können Blasen entstehen. Die Ödembildung oder Induration nimmt zu. Teilweise ist eine Fluktuation nachweisbar. Erst im späteren Stadium kommt es dann zu Hämorrhagien, Epidermolysen und Hautnekrosen bis zur Gangrän. Im Labor besteht eine unspezifische Leukozytose und CRP-Erhöhung [2, 4, 6, 8]. In der Bildgebung zeigen sich sonografisch liquide Faszienareale [8]. Im Röntgen können Veränderungen der Weichgewebsdichte und Luftansammlungen sichtbar sein. Auch in der CT/MRT zeigen sich unspezifische Charakteristika wie phlegmonöse Veränderungen des Unterhautgewebes und Abszedierungen. Eventuell ist eine Flächen- und Tiefenausdehnung abschätzbar. Der Informationsgewinn steht meist jedoch in keinem Verhältnis zum Zeitaufwand und deshalb sollte die Bildgebung den Therapiebeginn nicht verschleppen.
deckung kommt dann die gesamte Bandbreite der Plastischen Chirurgie zur Anwendung. Man sollte immer die für den Patienten schonendste, zum Erfolg führende Möglichkeit zur Defektdeckung wählen. Primäre Wundverschlüsse sind nur selten möglich, da i. d. R. nach Débridement große Defektareale vorliegen. Nach sauberer Granulation können auch große Wundflächen mit Spalthauttransplantaten verschlossen werden. Voraussetzung ist ein infektfreier Wundgrund ohne frei liegende funktionelle Strukturen wie Knochen, Sehnen oder Nerven. Bei kleineren Arealen liefern auch Vollhauttransplantate ästhetisch ansprechende und funktionelle Resultate. Oftmals sind jedoch große Defektareale mit frei liegendem Knochen oder anderen funktionellen Strukturen entstanden, die eine gestielte oder auch freie Lappenplastik benötigen. In den meisten Fällen ist eine Defektdeckung durch ortsständige lokale myokutane oder fasziokutane Lappen möglich. Aber durch die heute verfügbare, gut etablierte Mikrochirurgie sind auch freie Lappenplastiken bei multimorbiden oder älteren Patienten mit vertretbarem Risiko möglich. Der Erhalt der Extremität und eine suffiziente Defektdeckung haben einen großen Einfluss auf die weitere Lebensqualität oder Selbstständigkeit des Patienten [12–14]. Amputationen sollten daher nur bei nicht beherrschbarer Infektion oder funktionsloser Extremität durchgeführt werden.
Fazit !
Durch eine schnelle Diagnostik und ein radikales chirurgisches Eingreifen kann die Letalität der nekrotisierenden Fasziitis deutlich gesenkt werden. Eine gute Kooperation zwischen den chirurgischen Fachgebieten, den Intensivmedizinern und Mikrobiologen ist die Grundlage für eine schnelle und erfolgreiche Therapie dieser schweren und lebensbedrohlichen Infektion.
Therapie Entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung ist ein schnelles und radikales Débridement. Nur durch chirurgische Maßnahmen kann der fulminante Verlauf gestoppt werden. Auch ausgedehnte Gewebeverluste oder Amputationen müssen dafür in Kauf genommen werden [1–11]. Das weitere Vorgehen erfordert ein enges interdisziplinäres Vorgehen zwischen Chirurgie/Plastischer Chirurgie/Urologie, Intensivmedizinern und Mikrobiologie. Nach dem initialen Débridement sind in der Regel mehrere Nachdébridements erforderlich. Die Zeit bis zum endgültigen Defektverschluss kann durch eine Vakuumtherapie oder durch die Auflage von künstlichen Matrizes überbrückt werden. Für die Defekt-
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Interessenkonflikt: Nein Literatur 1 Sigterman TA, Gorissen KJ, Dolmans DE. Fasciitis necroticans after elective hernia inguinal surgery. Case Rep Surg 2014; 2014: 981262 2 Heitmann C, Pelzer M, Bickert B et al. Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasciitis. Chirurg 2001; 72: 168–173 3 Bassetti S, Piso RJ, Itin P. Haut- und Weichteilinfektionen: Zellulitis, Erysipel und nekrotisierende Fasziitis. Schweiz Med Forum 2013; 672–677 4 Arena G, Pietrantuono G, Buccino E et al. Fournierʼs gangrene complicating hematologic malignancies: a case report and review of literature. Mediterr J Hematol Infect Dis 2013; 5: e2013067
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Übersicht
11 Thoma W, Metz J. Fasciitis necroticans- erysipelas grangrenosum: two different clinical entities? Z Hautkr 1981; 56: 777–785 12 Altmann S, Damert HG. Die plastische Versorgung von Weichteildefekten nach Endoprothetik an der unteren Extremität. Zentralbl Chir 2013; 138: e36 13 Altmann S, Damert HG. Der Mensch als Ersatzteilspender. Zentralbl Chir 2013; 138: 611–615 14 Damert HG, Altmann S, Stübs P et al. [What do general, abdominal and vascular surgeons need to know on plastic surgery – aspects of plastic surgery in the field of general, abdominal and vascular surgery]. Zentralbl Chir 2015; 140: 67–73
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5 Vick R, Carson CC. Fournierʼs disease. Urol Clin North Am 1999; 26: 841–849 6 Ryssel H, Germann G, Riedel K et al. Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei nekrotisierender Fasziitis. Chirurg 2007; 78: 1123–1129 7 Sarani B, Strong M, Pascual J et al. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Coll Surg 2009; 208: 279–288 8 Kujath P, Eckmann C. Die nekrotisierende Fasziitis und schwere Weichteilinfektionen durch Gruppe-A-Streptokokken. Dtsch Ärztebl 1998; 37: 408–413 9 Mishra SP, Singh S, Gupta SK. Necrotizing soft tissue infections: surgeonʼs prospective. Int J Inflam 2013; 2013: 609628 10 Rosseel B, Peters O, van der Tempel G et al. Fasciitis necroticans. Acta Chir Belg 1986; 86: 52–56
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