Leitthema Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:100–103 DOI 10.1007/s00063-013-0299-y Eingegangen: 18. Dezember 2013 Angenommen: 16. Januar 2014 Online publiziert: 13. März 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Redaktion

C. Dodt, München W. Schreiber, Wien

Die Messung biologischer Signale direkt am Patienten (Point-of-careTestung, POCT) gehört in der Notfallmedizin seit langem zum Standard und schließt im Rettungsdienst die Blutzuckermessung, die transkutane Messung der Sauerstoffsättigung und seit jüngerer Zeit die Messung der exspiratorischen CO2- Konzentration bei intubierten Patienten ein. Im engeren Sinne wird unter POCT vorwiegend die patientennahe Messung von Blutund Urinwerten verstanden. Die Konzentration der Zentrallabore auf wenige große Standorte und die damit verbundene Leistungsreduktion von Präsenzlaboren an Krankenhäusern hat dazu geführt, dass POCT verstärkt in Akutbereichen der Krankenhäuser nachgefragt wird. Dabei sind einerseits neue technologische Entwicklungen vorteilhaft, die Messergebnisse in der Qualität eines Zentrallabors erlauben, Andererseits sind erhöhte Qualitätsstandards zu beachten. Dabei gilt die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (RiliBäk) [2, 10], die eine Reihe aufwendiger Maßnahmen, wie z. B. die Durchführung von Kontrollmessungen durch den Anwender, vorschreibt (http://www. bundesaerztekammer.de/downloads/RiliBAeK-Labor_092013.pdf. Zugegriffen: 10. Februar­ 2014). Die Folge ist, dass POCT in der Klinik zunehmend mit informationstechnologischer Unterstützung und

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M. Möckel · J. Searle Arbeitsbereich Notfallmedizin/Rettungsstellen/CPU, Campus Virchow Klinikum und Campus Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Point-of-care-Testung in der präklinischen Notfallmedizin in Kooperation des zuständigen Zentrallabors mit den Anwendern durchgeführt wird. Die Vorstellung von POCT als sog. Streifentest mit visueller Ablesung gehört der Vergangenheit an. Es stellt sich die Frage, F welche Biomarker für die präklinische Notfallmedizin in welchen Einsatzgebieten von Interesse sein könnten, F welche technischen und organisatorischen Voraussetzungen dafür erforderlich sind und F welchen nachgewiesenen Nutzen der Einsatz dieser Verfahren in der Praxis hat.

Einsatz in der präklinischen Notfallmedizin Potenzielle Marker In der präklinischen Notfallmedizin ist die Bestimmung von Laborwerten von Interesse, wenn sich daraus unmittelbar therapeutische Konsequenzen ableiten lassen, die einen Vorteil für den Patienten versprechen. Bereits etabliert und unmittelbar verständlich ist hier die Bestimmung des Blutzuckers. Die Feststellung einer Hypoglykämie gibt zur Gabe­ von Glukose Anlass. Es ist allerdings zu bedenken, dass bei klinischem Verdacht einer Hypoglykämie auch ohne vorherigen Test die Gabe von Glukose intravenös gefahrlos möglich und erfolgreich wäre. Umgekehrt könnte es durch Anwendungsfehler beim Test (z. B. Ver-

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wendung von Händedesinfektionsmittel statt Alkoholspray) zu falsch positiven Ergebnissen kommen und so eine zielführende Therapie verhindert werden. Dieses Beispiel soll deutlich machen, dass allein die theoretische Überlegung nicht ausreichend ist, eine praktische Anwendung zu rechtfertigen. In . Tab. 1 sind potenzielle­ neue für die prähospitale Phase interessante Biomarker aufgelistet. Für die meisten dieser Marker gibt es kleine Studien, in denen überwiegend die Machbarkeit einer prähospitalen Messung untersucht wird. POCT Verfahren müssen, über die theoretischen Überlegungen hinaus, praktisch sinnvoll und anwendbar sein.

Infobox 1  Kriterien und Voraussetzungen für POCT in der präklinischen Notfallmedizin F Ein klinischer Bedarf wurde an einer Fall-

serie identifiziert (praktische Konsequenzen aus der Messung sind wahrscheinlich). F Ein potentiell nützlicher Marker wurde identifiziert. F Ein geeignetes Instrument steht zur Verfügung. F Die sichere Interpretation ist gewähr­ leistet (ggf. mithilfe von Telemedizin). F Ein umfassendes Qualitätsmanagement kann implementiert werden. F Die Messung wird in den Gesamtprozess der Versorgung eingebettet (Standards der aufnehmenden Kliniken). F Kostengünstige Alternativen stehen nicht zur Verfügung.

Tab. 1  Biomarker für potenzielle Messung in der präklinischen Notfallmedizin Biomarker Potenzieller Nutzen Potenziell geeignete Methode/Instrument verfügbara Laktat [16] Verbesserte Einschätzung von Patienten mit Sepsis/Schock Kardiales Troponin [7] Frühe Kategorisierung von Patienten mit Brustschmerzen Hämoglobin/Hämatokrit und Verbesserte Einschätzung von Patienten mit Blutgase [9] Blutungen, Trauma, Schock und Reanimation FABP („fatty acid-binding protein“, Ausschluss Myokardinfarkt [5, 8]) INR („international normalized Verwendung bei Schlaganfall (vor Lyse), ratio“, [1]) und weitere Blutung und Schock Gerinnungstests Natriuretische Peptide [11, 17] Ergänzend bei Patienten mit akuter Herz­ insuffizienz D-Dimer [12, 14] Ausschluss Lungenarterienembolie (LuAE) und Aortendissektion Toxikologische Schnelltests [6]

Schnelle Identifizierung gängiger Substanzen (Opiate, Benzodiazepine, Kokain etc.)

Bisher nicht als POCT mit präklinischer Anwendungsoption verfügbar Copeptin [15] Früher Ausschluss eines prognostisch relevanten Myokardinfarkts Prokalzitonin [13] Frühe Sepsisdiagnostik

Anmerkungen Insbesondere auch pädiatrische Traumapatienten Ggf. gezieltere Zuweisung in geeignete Kliniken mit „chest pain unit“/Herzkatheter Ggf. auch vor Gabe von Antikoagulanzien; keine Daten zu Hämoglobin/Hämatokritbestimmung verfügbar Nutzen zusätzlich zu Troponin fraglich Präklinisch bisher nur INR verfügbar

Großer Graubereich; schwierige Interpretation Nur bei Patienten mit niedriger und mittlerer Wahrscheinlichkeit (z. B. nach Wells-Score) für LuAE sinnvoll; präklinische Nutzung für Diagnostik der Aortendissektion fraglich Hohe Fehlerrate der verfügbaren Tests; Fehlinterpretation (falschnegativ) gefährlich; neue Speicheltests sehr interessant jedoch ohne ausreichende klinische Studiendaten; Uringewinnung akut mitunter problematisch; Bluttests als POCT nicht verfügbar In Kombination mit kardialem Troponin Ggf. zur Steuerung von präklinischer Antibiotikagabe

aZur Wahrung der Produktneutralität werden keine Angaben zu Herstellern gemacht; unter dem betreffenden Marker sind jedoch verfügbare Anbieter leicht zu finden.

POCT Point-of-care-Testung.

Einsatzgebiete In einer Übersichtsarbeit zur POCT, die die Literatur bis zum Jahr 2009 zusammenfasst, werden präklinische Anwendungen nur qualitativ erwähnt, jedoch keine entsprechen Studien berichtet [10]. Eine Arbeit von Di Serio et al. [3] beschäftigt sich mit dem Einsatz von POCT in der Luftrettung. Allerdings werden hier nur Sekundärtransporte berücksichtigt und praktische Messungen an Probanden statt an Patienten referiert. Messungen­ von pH, pCO2, PO2, Natrium, Kalium, Glukose, Kalzium und Hämatokrit waren bei diesen mit dem „i-STAT® analyser“ zuverlässig möglich. In dieser Arbeit wird allerdings an dem extremen Beispiel der Luftrettung auch besonders der Einfluss der Umgebung herausgestellt: Hierzu­ gehört die Temperatur und Luftfeuchtigkeit, der Platzmangel, Vibrationen und Erschütterungen, die möglicherweise einen Einfluss auf die Ergebnisse haben könnten. Obwohl im bodengebunden Rettungsdienst diese Einflüsse weniger stark ausgeprägt sind, muss dennoch

für jedes Testszenario ein Ablaufstandard festgelegt werden. Di Serio et al. [4] untersuchten in einer früheren Studie die Messung von kardialem­ Troponin I mit derselben POCT-Methode (i-STAT®) im Rettungsdienst und in Kombination mit telemedizinischer Übertragung der Ergebnisse. In dieser Studie wurde die Machbarkeit des Ansatzes an 53 Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTEACS) gezeigt. Ein wesentliches Ergebnis war die verkürzte „turnaround time“ (TAT) von im median 12 min bei POCT verglichen mit 40 min im Krankenhauslabor. Einflüsse auf Prozessablauf bzw. Outcomevariablen wurden nicht untersucht. Zudem ist zu berücksichtigen, dass das genannte POCT-Gerät bei Messungen von kardialem Troponin nicht bewegt werden darf und dies auch „im Feld“ sicherzustellen ist. Zudem wird bei der letztgenannten Studie deutlich, dass zu unterscheiden ist, ob POCT-Methoden durch Ärzte oder Assistenzpersonal vorgenommen werden sollen. In letzterem Fall ist eine Kombination mit telemedizinischen Methoden na-

hezu unabdingbar. Der Einsatz von POCT in der Präklinik stellt aufgrund der Umgebungsbedingungen eine Herausforderung dar, der durch standardisierte Ablaufplanung Rechnung getragen werden sollte.

Technische und organisatorische Voraussetzungen Die hohe Variabilität der präklinischen Einsatzbedingungen erfordert eine individualisierte und detaillierte Planung, falls POCT eingeführt werden soll. Dabei sind die folgenden Punkte unbedingt zu berücksichtigen: F messtechnische Aspekte, F Qualitätsmanagement, F Standards für die Anwendung (wann, bei welchen Patienten, bei welchen nicht), F Regeln der Interpretation und der praktischen Konsequenzen (ggf. Telemedizin).

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Zusammenfassung · Abstract

Nachgewiesener Nutzen Die Idee zur präklinischen POCTLabordiagnostik geht von der Annahme aus, dass die möglichst frühzeitige Kenntnis bestimmter Biomarker zur Verbesserung der Patientenversorgung beitragen könnte. Zum jetzigen Zeitpunkt liegt keine Studie vor, die den prognostischen oder ökonomischen Nutzen einer präklinischen POCT in der Notfallversorgung belegt. Vor diesem Hintergrund und der Tatsache, dass für zahlreiche theoretisch interessante Marker zumindest die Machbarkeit einer präklinischen Anwendung gezeigt werden konnte, sollte die Nutzung von POCT in der präklinischen Notfallmedizin von prozessualen Aspekten abhängig gemacht werden. Bisher liegen keine Studien vor, die den Nutzen von POCT-Verfahren in der Präklinik belegen. . Infobox 1 nennt Kriterien und Voraussetzungen für die POCT im Rettungsdienst.

Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:100–103  DOI 10.1007/s00063-013-0299-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Möckel · J. Searle

Point-of-care-Testung in der präklinischen Notfallmedizin Zusammenfassung Hintergrund.  Die Messung biologischer Sig­ nale direkt am Patienten (Point-of-care-Testung, POCT) gehört in der Notfallmedizin seit langem zum Standard. Sie wird vom Anwender nachgefragt, wenn Ergebnisse schnell und planbar vorliegen müssen bzw. eine Einsendung der Probe einen unverhältnismäßig hohen Aufwand erfordert. Neben der als Schnelltest etablierten β-HCG-Bestimmung im Urin, sowie der Messung von Laktat, Blutgasen, kardialem Troponin, Hämoglobin und Hämatokrit sind Copeptin, fettsäurebindendes Protein („fatty acid-binding protein“,FABP), Prokalzitonin, Gerinnungswerte, natri­ uretische Peptide, D-Dimer und toxikologische Substanzen für zukünftige POCT besonders interessant. Fragestellung.  Der Artikel erörtert den sinnvollen Einsatz von Point-of-care-Messverfahren in der präklinischen Notfallmedizin. Ergebnisse.  Der Einsatz von POCT ist von verschiedenen Faktoren, wie dem strukturel-

len Umfeld, der Verfügbarkeit eines geeigneten Instruments sowie der entsprechenden Referenzverfahren im Zentrallabor, abhängig. Darüber hinaus spielen ökonomische Fragen und Qualitätsaspekte eine Rolle. Schlussfolgerungen.  POCT entwickelt sich aktuell insbesondere in den Rettungsstellen für zahlreiche Marker zum Standardverfahren, da Krankenhauslabore zunehmend fusionieren und für Notfallanalytik immer weniger Ressourcen zur Verfügung stehen. In Ländern mit hoher Krankenhausdichte sollte die präklinische POCT jedoch auf das notwendige Mindestmaß beschränkt werden. Schlüsselwörter Testung am Krankenbett · Labor · Preparationsstandard  · Biomarker · Qualitätssicherung

Kritische Würdigung In der präklinischen Notfallmedizin wird insbesondere in Deutschland mit seiner hohen Dichte an arztbesetzten Rettungsmitteln immer wieder über erweiterte diagnostische Maßnahmen diskutiert. Hierzu zählt neben dem kardiovaskulären und pulmonalen Monitoring, die präklinische Notfallsonographie und die Messung von biochemischen Markern (POCT im engeren Sinne), die Gegenstand dieser Arbeit ist. Die verfügbare Datenlage ist beschränkt und umfasst meist lediglich kleine­ Machbarkeitsstudien. Nur eine Arbeit beschäftigt sich mit strukturellen und prozessualen Aspekten, dies allerdings in der sekundären Luftrettung [3]. Für neue Biomarker (Copeptin, Prokalzitonin), die z. B. in der Therapie kardiovaskulärer Notfälle, wie der akuten Herzinsuffizienz (AHF) und dem akuten Koronarsyndrom (ACS), eingesetzt werden könnten, fehlen bisher geeignete Instrumente. In der Diskussion einer frühzeitigen Antibiotikatherapie bei Sepsisverdacht, die bereits präklinisch eingeleitet werden könnte, besteht zur Differenzierung der Therapie ebenfalls Bedarf an diesen neuen Markern, insbesonde-

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Point-of-care testing in preclinical emergency medicine Abstract Background.  Measurement of biological signals directly at the patient (point-of-care testing, POCT) is an established standard in emergency medicine when test results are needed quickly and within a reliable time frame or if external testing requires a disproportionate effort. Currently, the rapid test for β-HCG in urine and POCT measurement of lactate, blood gases, cardiac tropinin, haemoglobin, and hematocrit are well established in emergency medicine. POCT of copeptin, fatty acid-binding proteins (FABP), procalcitonin, coagulation values, natriuretic peptides, D-dimer, and toxicological substances are of future interest. Objectives.  In this article, the appropriate use of point-of-care testing in prehospital emergency medicine is discussed. Results.  Application of POCT is dependent of the underlying conditions, the availability

re wenn Transportzeiten von >1 h erwartet werden.

Fazit für die Praxis F Es bleibt zu beachten, dass mehr und schnelle Diagnostik durch POCT nicht

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of appropriate devices, and of suitable reference methods in a central laboratory. In addition, economical and quality aspects play an important role. Conclusions.  In emergency departments, POCT is currently developing into a standard measuring method for a number of markers because hospital laboratories are increasingly being merged and consequently reduce their emergency-analytic services. In countries with a high density of hospitals, how­ ever, preclinical POCT should be reduced to the minimum necessary. Keywords Bedside testing · Laboratory · Preparations, standard  · Biomarkers · Quality assurance

zwangsläufig besser sein muss, sondern auch Gefahren birgt. Beispielsweise bedingt die Entscheidung zur POCT von Troponin bei Herzinfarktverdacht möglicherweise gleichzeitig die Notwendigkeit, länger vor Ort bleiben zu müssen, da die verfüg-

Lesetipp baren Geräte während der Messung nicht bewegt werden dürfen. F Die Verfügbarkeit von POCT könnte auch überflüssige Messungen (z. B. beim ST-Hebungsinfarkt) triggern. Stellt man sich vor, dass sogar Entscheidungen für verschiedene Analyte zu fällen wären, verkompliziert die POCT den Prozess nicht unerheblich und verschiedenste Fehler können, evtl. sogar unbemerkt, auftreten. F Auf der Basis der verfügbaren Daten kann festgestellt werden, dass es für weitere Marker in der präklinischen Notfallmedizin aktuell nur Ideen und Hypothesen, aber keine gesicherten Indikationen gibt. Dies zeigt den Bedarf an entsprechenden Studien auf. F Die Etablierung neuer POCT-Verfahren im Rettungsdienst sollte sorgfältig geplant und in den Gesamtprozess der Versorgung eingebettet werden (. Infobox 1). Bevorzugt sollten solche Projekte durch klinische Studien begleitet werden.

Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. M. Möckel Arbeitsbereich Notfallmedizin/ Rettungsstellen/CPU, Campus Virchow Klinikum und Campus Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  M. Möckel und J. Searle geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

  4. Di Serio F, Lovero R, Leone M et al (2006) Integration between the tele-cardiology unit and the central laboratory: methodological and clinical evaluation of point-of-care testing cardiac marker in the ambulance. Clin Chem Lab Med 44:768–773   5. Ecollan P, Collet JP, Boon G et al (2007) Pre-hospital detection of acute myocardial infarction with ultra-rapid human fatty acid-binding protein (HFABP) immunoassay. Int J Cardiol 119:349–354   6. Gjerde H, Langel K, Favretto D, Verstraete AG (2013) Detection of 4 benzodiazepines in oral fluid as biomarker for presence in blood. Ther Drug Monit (Epub ahead of print)   7. Herlitz J, Svensson L (2008) The value of biochemical markers for risk stratification prior to hospital admission in acute chest pain. Acute Card Care 10:197–204   8. Ilva T, Lund J, Porela P et al (2009) Early markers of myocardial injury: cTnI is enough. Clin Chim Acta 400:82–85   9. Jousi M, Reitala J, Lund V et al (2010) The role of pre-hospital blood gas analysis in trauma resuscitation. World J Emerg Surg 5:10 10. Junker R, Schlebusch H, Luppa PB (2010) Point-ofcare testing in hospitals and primary care. Dtsch Arztebl Int 107:561–567 11. Klemen P, Golub M, Grmec S (2009) Combination of quantitative capnometry, N-terminal pro-brain natriuretic peptide, and clinical assessment in differentiating acute heart failure from pulmonary disease as cause of acute dyspnea in pre-hospital emergency setting: study of diagnostic accuracy. Croat Med J 50:133–142 12. Leick J, Ham C, Böning A et al (2013) „Standard operating procedures“ zur Diagnostik und Therapie des akuten Aortensyndroms. Kardiologe 7:326–345 13. Maisel A, Neath SX, Landsberg J et al (2012) Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnoea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. Eur J Heart Fail 14:278–286 14. Schellhaas A, Walther A, Konstantinides S, Bottiger BW (2010) The diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism. Dtsch Arztebl Int 107:589– 595 15. Searle J, Danne O, Muller C, Mockel M (2011) Biomarkers in acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention. Minerva Cardioangiol 59:203–223 16. Shah A, Guyette F, Suffoletto B et al (2013) Diagnostic accuracy of a single point-of-care prehospital serum lactate for predicting outcomes in pediatric trauma patients. Pediatr Emerg Care 29:715–719 17. Shah K, Terracciano GJ, Jiang K et al (2010) Comparability of results between point-of-care and automated instruments to measure B-type natriuretic peptide. West J Emerg Med 11:44–48

CME-Fortbildung zu Arteriosklerose Hierzulande ist Arteriosklerose eine der häufigsten Gefäßerkrankungen; 18% der Frauen und 28% der Männer in der Altersgruppe über 65 Jahre sind betroffen. Im Zuge der ACTION (Arteriosklerose – Circulation und Training InformatiOns Netzwerk)-Kampagne der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäß­ medizin (DGG) wurde nun auch ganz aktuell ein CME-Artikel zum Thema Arterio­ sklerose publiziert. Lesen Sie in CME Premium-Fortbildung für die medizinische Praxis 2/2014 den Artikel „Verstopften Leitungen vorbeugen – Epidemiologie und Prävention der Arteriosklerose“ und sammeln Sie im Anschluss drei CME-Punkte in der Springer Medizin e.Akademie (www.springermedizin.de/eAkademie/). Mit der ACTION –Kampagne trägt die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) zur Aufklärung, Information und Prävention über Arteriosklerose bei. Interessiert Sie dieser Artikel? Bestellen Sie die Zeitschrift CME direkt bei unserem Kundenservice zum Preis von je EUR 37,– zzgl. Versandkosten. So erreichen Sie unseren Kundenservice: Springer Customer Service Center GmbH Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221 345-4303 Fax: +49 6221 345-4229 E-Mail: [email protected]

Literatur   1. Barnes-Jewish Hospital (2013) Barnes-Jewish Hospital applies lean methodology to acute stroke care, maximizing resources and slashing door-toneedle times. ED Manag 25:13–17   2. Bundesärztekammer (2008) Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen. Dtsch Ärztebl 105:341–355   3. Di Serio F, Petronelli MA, Sammartino E (2010) Laboratory testing during critical care transport: point-of-care testing in air ambulances. Clin Chem Lab Med 48:955–961

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