Übersichten Z Gerontol Geriat 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00391-013-0562-0 Eingegangen: 3. Januar 2013 Überarbeitet: 29. August 2013 Angenommen: 18. September 2013 Online publiziert: 9. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

R. Eckardt1 · E. Steinhagen-Thiessen1 · S. Kämpfe2 · N. Buchmann1 1 Forschungsgruppe Geriatrie der Charité Universitätsmedizin Berlin, Ev. Geriatriezentrum Berlin 2 Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen,

Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Hamburg

Polypharmazie und Arzneimitteltherapiesicherheit im Alter Strategien zur Verbesserung

Die medikamentöse Therapie ist mit 30 Mrd. jährlich verordneter Tagesdosen die am häufigsten durchgeführte medizinische Behandlung in Deutschland. Bei über 50.000 verfügbaren Arzneimitteln in Deutschland sind Anzahl und Art von Interaktionen sowie Nebenwirkungen von Arzneimitteln für Mediziner nur schwer zu überschauen [24]. Die meisten Arzneimittel werden in höherem Alter zur Behandlung chronischer Krankheiten und damit über einen langen Zeitraum eingenommen, teilweise sogar lebenslang. Umso erstaunlicher ist es, dass nur in 3,5% aller randomisierten kontrollierten Studien und in 1,2% aller Metaanalysen Personen über 65 Jahre eingeschlossen wurden [36]. Damit fehlt eine Datenbasis für valide medikamentöse Behandlungsempfehlungen. Insbesondere gibt es bis heute kaum hochrangige Studien zur Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Pharmakotherapie bei älteren Menschen, weder im häuslichen noch im klinischen Umfeld. Diese Tatsache sollte insbesondere in Hinblick auf die demographische Entwicklung in Deutschland Beachtung finden. Schätzungen des Statistischen Bundesamtes ergeben, dass bis zum Jahr 2050 etwa ein Drittel der Bevölkerung in Deutschland über 65 Jahre alt sein wird [11]. Nach Daten der Berliner Altersstudie liegen bei etwa 90% älterer Menschen über 70 Jahre mindestens eine und bei 30% fünf und mehr behand-

lungsbedürftige Erkrankungen vor [49]. Diese Multimorbidität geht meist mit der sog. Polypharmazie einher, die als gleichzeitige Gabe von mehr als fünf Arzneimitteln definiert werden kann [31]. Da neben der Quantität an Medikamenten auch ihre Zusammenstellung und der Wirkmechanismus von Bedeutung ist, wird Polypharmakotherapie heute teilweise auch unabhängig von der Anzahl der verordneten Medikamente definiert [59]. Nach Datenanalysen von drei deutschen Krankenversicherungen aus dem Jahr 2007 bei Personen über 65 Jahre nehmen Männer durchschnittlich 5,6 verschiedene Wirkstoffe zu sich und Frauen sogar 6,2 [62]. Jede dritte Person in Deutschland zwischen 75 und 85 Jahren erhält mehr als 8 Medikamente verordnet und bei bis zu 20% aller Personen über 60 Jahre kommen sogar 13 und mehr Wirkstoffe zum Einsatz [23]. Sog. Over-the-Counter-(OTC-)Präparate, die von den Patienten privat bezahlt werden, sind hier nicht mitgerechnet. Auch an dieser Stelle fehlen größere Studien, die den Effekt einer Reduktion von Medikamenten auf klinisch relevante Endpunkte beschreiben. Kleinere Studien geben hier unter bestimmten Voraussetzungen Hinweise auf eine Mortalitätssenkung [22]. Bei der Arzneimitteltherapie älterer Patienten besteht nicht nur die Gefahr einer Übermedikation. Auch eine Untermedikation konnte bei 64% ambulant behandelter Patienten nachgewiesen wer-

den, d. h. prinzipiell indizierte Medikamente wurden nicht verordnet [50]. Die Sicherheit und Verträglichkeit von Arzneimitteln sowie die Aufdeckung von unerwünschten Wirkungen und Ereignissen bei älteren, multimorbiden Patienten spielen eine große Rolle und bestimmen die weitere Behandlungsqualität. Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) wird definiert als „die Summe der Maßnahmen zur Erkennung, Vermeidung und Korrektur von Arzneimitteltherapie bedingten Gefährdungssituationen“ ([1], S. 1). Vor diesem Hintergrund ist es Anliegen der Autoren, die durch eine selektive Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed und Medline sowie in der Fachliteratur gefundenen nationalen sowie internationalen Empfehlungen zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit zusammenfassend darzustellen. Um die Besonderheiten und Schwierigkeiten bei der Pharmakotherapie des älteren Menschen zu verdeutlichen, werden nachfolgend Daten aufgeführt zu F unerwünschten Arzneimittelwirkungen, F unerwünschten Arzneimittelereignissen, F potenziell unangebrachten Medikamenten sowie F zu Medikationsfehlern und deren Ursachen.

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Übersichten

1. Medikament

unerwünschte Arzneimittelwirkung als unabhängiges neues Problem verkannt

zusätzliches Medikament

unerwünschte Arneimittelwirkung als unabhängiges neues Problem verkannt

Abb. 1 8 Verordnungskaskade. (Mod. nach [42]) Prävalenz pro 100 Versicherte (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10

alle Frauen Männer

5 0

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

Altersgruppe (Jahre)

Unerwünschte Arzneimittelereignisse und -wirkungen/ potenziell unangebrachte Medikamente Bei unerwünschten Arzneimittelereignissen (UAE) sollte zwischen unvermeidbaren, d. h. bei bestimmungsgemäßem Gebrauch auftretenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) und UAE unterschieden werden, die auf Medikationsfehlern beruhen und potenziell vermeidbar sind. UAE treten besonders häufig auf nach Einnahme von F Digitalisglykosiden, F Betablockern,

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≥95

Abb. 2 9 Prävalenz potenziell inadäquater Medikamente nach Altersgruppe. (Mod. nach [3])

F Diuretika, F Antidiabetika, F Antikoagulanzien, F nichtsteroidalen Antiphlogistika, F Psychopharmaka. Einer australischen Studie zufolge waren 30% aller stationären Aufnahmen bei über 75-Jährigen auf UAE zurückzuführen, wobei über die Hälfte als vermeidbar eingeschätzt wurde [13]. In einer Studie auf 12 internistischen und chirurgischen Stationen eines englischen Universitätsklinikums ereigneten sich UAE bei 14,7% aller Aufenthalte, wobei die Patienten mit UAE im Median älter waren und

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eine erheblich längere Zeit im Krankenhaus verblieben als Personen ohne Ereignisse [14]. Die aus Deutschland vorliegenden Daten aus regionalen Pharmakovigilanzprojekten kommen zu ähnlichen Ergebnissen [57]. Bei Heimbewohnern werden sogar knapp 50% der UAE als potenziell vermeidbar eingestuft [25]. Hinzu kommt, dass UAW mit bis zu 50-prozentiger Wahrscheinlichkeit nicht erkannt, sondern als neue Erkrankungen fehlinterpretiert und mit einem weiteren Medikament behandelt werden [39]. Dies ist in . Abb. 1 nochmals anhand der Verordnungskaskade, angelehnt an Rochon et al.[42], verdeutlicht. Neben der Belastung der Patienten durch UAW ist auch der ökonomische Faktor nicht unerheblich: So wurden die Kosten für UAW-induzierte Krankenhausbehandlungen in Deutschland im Zeitraum von 2003 bis 2007 auf etwa 350 Mio. EUR jährlich geschätzt [45]. Unabhängig von der Anzahl der verordneten Medikamente ist bei älteren Patienten das Problem des Gebrauchs sog. potenziell unangebrachter Arzneimittel (im Englischen „potentially inappropriate medication“, PIM) besonders zu beachten. „Unangebracht“ bedeutet dabei, dass die Auswahl des Arzneistoffs generell oder aber die Dosierung bzw. die Dauer der Therapie nicht empfehlenswert sind, da die potenziellen Risiken einen potenziellen Nutzen überwiegen, es sicherere Alternativen gibt oder die Therapie als nicht ausreichend effektiv gilt. Ein wichtiger Schritt für die Arzneimittelversorgung älterer Menschen in Deutschland stellt die PRISCUS-Liste dar, die 83 Wirkstoffe aus Arzneimitteln nennt, die auf dem deutschen Markt verfügbar sind und bei älteren Patienten zurückhaltend oder gar nicht verordnet werden sollten [28]. In der PRISCUS-Liste werden v. a. Psychopharmaka, Schmerz- und Beruhigungsmittel genannt, auch mit Hinweisen zu Alternativen, Dosierungen und zum Monitoring. Nach einer aktuellen Studie erhalten 28,3% älterer Menschen über 65 Jahre potenziell inadäquate Arzneimittel der PRISCUS-Liste, Frauen häufiger als Männer ( . Abb. 2, [3]).

Zusammenfassung · Abstract

Medikationsfehler und mögliche Ursachen Unter dem Begriff Medikationsfehler werden Fehler bei der Verordnung, Ausgabe oder Anwendung eines Arzneimittels unabhängig von etwaigen nachteiligen Konsequenzen zusammengefasst [61]. Somit können sowohl medizinisches Fachpersonal als auch der behandelte Patient selbst mögliche Fehlerquellen und somit ein Risiko für die Sicherheit des Patienten darstellen. Erschwert wird die Vermeidung von Medikationsfehlern bei älteren Patienten oft durch Einschränkungen in kognitiven, motorischen oder kommunikativen Bereichen. Aufgrund solcher Einflussfaktoren ergibt sich in wachsendem Maße auch für medizinisches Fachpersonal die Gefahr, unklare Befunde falsch zu interpretieren, woraus ungenaue Diagnosen oder Indikationen resultieren können. Wesentliche Quellen für Medikationsfehler stellen somit Multimorbidität und Polypharmazie genauso wie die Nichtberücksichtigung pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Veränderungen im Alter dar. Da eine Betreuung durch Personal aus verschiedenen medizinischen Fachgebieten notwendig ist, besteht zusätzlich bei Multimorbidität ein höheres Risiko für Fehl- und Doppelmedikationen sowie für potenziell unangebrachte Medikamente. Zudem kommen auch personelle Unterausstattung, Arbeitsverdichtung und Zeitdruck als Fehlerquellen infrage. So gab bei Untersuchungen des Pflege-Thermometers, einer Befragung von >10.000 in deutschen Krankenhäusern tätigen Pflegekräften, nur etwa ein Drittel der Pflegekräfte an, dass sie Patienten oft genug in einer Arbeitsschicht sehen und damit die Sicherheit ihrer Patienten gewährleisten können. Nur 40% der Befragten konnten die Einnahme der Medikation bei verwirrten Patienten ausreichend überwachen [15]. Nach Ergebnissen einer Studie an 36 stationären Einrichtungen wurden 19% der Medikamente fehlerhaft verabreicht, wobei am häufigsten ermittelt wurde [4] F eine falsche Einnahmezeit (8%), F das Vergessen einer Dosis (6%), F die Gabe einer falschen Dosis (3%).

Z Gerontol Geriat 2014 · [jvn]:[afp]–[alp]  DOI 10.1007/s00391-013-0562-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 R. Eckardt · E. Steinhagen-Thiessen · S. Kämpfe · N. Buchmann

Polypharmazie und Arzneimitteltherapiesicherheit im Alter. Strategien zur Verbesserung Zusammenfassung Hintergrund.  Bei adäquater Anwendung stellen Arzneimittel eine effektive und effiziente Intervention in der Versorgung von Patienten dar. Gerade bei älteren, multimorbiden Patienten kann es aber durch die gleichzeitige Einnahme vieler Arzneimittel, die sog. Polypharmazie, zu Risiken in der Verträglichkeit kommen. Zudem treten bei älteren Menschen infolge von altersspezifischen Veränderungen sowie Adhärenzproblemen häufiger unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf als bei jüngeren. Daher sollte gerade bei älteren Menschen die Indikation für eine Medikation individuell und sorgfältig nach einer realistischen Nutzen-Risiko-Abwägung sowie unter Berücksichtigung von Lebensqualität und Lebenserwartung gestellt werden.

Material und Methoden.  In diesem Beitrag werden einleitend die aktuelle medikamentöse Versorgungssituation von älteren Menschen dargestellt sowie Probleme identifiziert und analysiert. Ergebnisse.  Gestützt auf eine selektive Literaturrecherche werden Empfehlungen zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit zusammenfassend dargestellt. Schlüsselwörter Arzneimittel · Kombination von Medikamenten · Nebenwirkungen · Ungeeignete Arzneimittel · Ältere Menschen

Polypharmacy and drug prescription in the elderly. Strategies for optimization Abstract Background.  When used appropriately, drugs are an effective and efficient intervention in the care of patients. However, elderly, multimorbid patients are especially prone to adverse side effects caused by the simultaneous intake of many drugs—this effect is called polypharmacy. Furthermore, adverse medical effects occur more frequently with elderly people compared to younger patients. This is due to age-specific metabolic changes and issues with compliance and adherence. Therefore, the indication for medication should be taken carefully and individually especially for elderly patients, in order to develop a realistic risk–benefit ratio, taking

Neben diesen Faktoren können sich auch Veränderungen in der Körperfunktion eines Patienten ergeben, die im Verlauf eine zunächst adäquate Therapie zur Fehlmedikation werden lassen. Eine Studie konnte so eine fehlende Anpassung bei Niereninsuffizienz und eine fehlende Berücksichtigung des Patientengewichts als Hauptursachen einer Überdosierung identifizieren [35]. Insgesamt wird ersichtlich, dass ein großer Teil der Medikationsfehler vermeidbar wäre durch bessere

into consideration questions like quality of life and life expectancy. Materials and methods.  In this paper, the current medical care situation of elderly people is presented; problems are identified and analyzed. Results.  Supported by a selected literature search, recommendations for improving medication safety are summarized. Keywords Pharmaceutical preparations · Drug combinations · Adverse effects · Inappropriate prescribing · Elderly

F Zusammenarbeit, F Informationsaustausch, F Sorgfalt und F Qualifikation aller Beteiligten.

Maßnahmen zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit Die genannten Zahlen haben in der Fachliteratur wie auch in den Medien in den letzten Jahren dazu geführt, dass das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit mehr in den Vordergrund gerückt und nationa-

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Übersichten Tab. 1  Geriatrische Basisassessments im Überblick Geriatrisches Assessment Screening nach Lachs

Barthel-Index

Mini-Mental State Examination (MMSE) Geriatrische Depressionsskala (GDS) Soziale Situation nach Nikolaus Hand-Grip-Strength-Test Timed-Up-and-Go-Test (TUG) Mobilitätstest nach Tinetti Clock-completion-Test

Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) Mini Nutritional Assessment (MNA)

Informationsgewinn Erstbefragung des Patienten mit dem Ziel, Erkenntnisse über Risiken und Probleme, welche den weiteren Behandlungsverlauf bestimmen, zu gewinnen Gewichtete Skala zur Messung der funktionellen Selbstständigkeit bezüglich der Aktivitäten des täglichen Lebens Screening-Verfahren zur Feststellung kognitiver Defizite Fragebogen zur Erfassung depressiver Störungen Sozialfragebogen zur Klärung der sozialen Situation Messung der Handkraft Mobilitätstest Mobilitätstest zur Prüfung von Balance und Gang Zeichnen der Ziffer einer Uhr als neurologisches Assessment zur Prüfung komplexer Handlungsplanung und visuell-konstruktiver Fähigkeiten Erfassung der instrumentellen Fähigkeiten des täglichen Lebens Ernährungsfragebogen zur Einschätzung der Gefahr einer Mangelernährung

le Bestrebungen eingeleitet sowie umgesetzt wurden. Zu nennen sind hier Aktivitäten des Aktionsbündnisses Patientensicherheit und des Bundesministeriums für Gesundheit, das in Kooperation mit Akteuren im Gesundheitswesen das Thema AMTS seit 2007 im Rahmen eines Aktionsplans voranzubringen versucht [2]. Im Folgenden werden Maßnahmen für eine rationale, altersangepasste Arzneimitteltherapie älterer Patienten diskutiert.

Prioritätensetzung Bei der medikamentösen Behandlung älterer, multimorbider Patienten empfiehlt sich zunächst eine Priorisierung der zu behandelnden Krankheiten und Symptome vorzunehmen, d. h. jede Krankheit nicht isoliert zu betrachten und evidenzbasiert zu behandeln, sondern die Therapieauswahl nach individuellen Faktoren zu gestalten [6]. Persönliche Präferenzen und der Erhalt an Lebensqualität sollten hier im Kontext der Lebenserwartung und Prognose des Patienten maßgebliche Zielgrößen darstellen. Neben diesen patientenseitigen Faktoren sollten medikationsbezogene Faktoren, wie die erforderliche Therapiezeit bis zum Eintritt einer prognoseverbessernden Wirkung, berücksichtigt und regelmäßig neu evaluiert werden [27]. Welches Medika-

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ment im Einzelfall wichtig für den Patienten ist, sollte individuell unter Miteinbeziehung des Patienten, seiner sozialen Situation und seiner Therapieziele im Hinblick auf die tatsächliche Realisierbarkeit diskutiert und stufenweise in die Tat umgesetzt werden [51]. Oft kann ein kurativer Ansatz den chronischen Erkrankungen sowie der Multimorbidität im Alter nicht gerecht werden. Bei Patienten mit deutlich verminderter Lebenserwartung ist eine häufigere und besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen und eher ein palliativer Ansatz zu wählen. Es stellt sich jedoch die Frage, wer eine solche Priorisierung durchführen soll. Ein Allgemeinmediziner wird hierzu teilweise andere Präferenzen haben als z. B. ein Kardiologe. Aus diesem Grund wären weitere groß angelegte Studien, in welche insbesondere auch multimorbide Patienten eingeschlossen würden, notwendig, um die Effekte von Pharmakotherapie und Polypharmakotherapie in verschiedenen Subpopulationen zu beleuchten [58]. Dies würde zu einer Erleichterung der Entscheidungsfindung bei der Priorisierung von Medikamenten beitragen. Ein erster Schritt in diese Richtung erfolgte 2012 mit der Aktualisierung der Beers-Liste. Neben potenziell inadäquaten Medikamenten wird in dieser Liste auch besonders auf Symptome und

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Funktionszustände von Patienten eingegangen, die einen Einfluss auf die Priorisierung von Medikamenten haben können. Des Weiteren findet in dieser Veröffentlichung eine Angabe von Evidenzqualität und Empfehlungsgrad der jeweiligen Therapieoption statt. So wird z. B. für die Gabe von Aspirin zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse darauf aufmerksam gemacht, dass die Anwendung im Alter von >80 Jahren mit Vorsicht erfolgen sollte. Gleichzeitig wird auch darauf hingewiesen, dass diese Aussage in der Literatur nur schlecht belegt ist und der Empfehlungsgrad somit als schwach eingestuft werden muss [56].

Geriatrisches Assessment Zur Erfassung des physischen, kognitiven, affektiven und sozialen Status älterer Menschen wird eine funktionsorientierte geriatrische Diagnostik, das geriatrische Assessment, empfohlen. Durch verschiedene Assessmentinstrumente lassen sich altersbedingte Risiken und Funktionseinschränkungen wie erhöhte Sturzgefahr oder eingeschränkte Kognition ermitteln, welche einen Einfluss auf die Wirksamkeit und Risiken der Arzneimitteltherapie haben (. Tab. 1, [8, 38]). In einer Studie von Ellis et al. [18] konnte gezeigt werden, dass sich bei notfallmäßig stationär aufgenommenen Patienten durch Anwendung geriatrischer Assessments die Überlebenswahrscheinlichkeit innerhalb von 12 Monaten gegenüber einer herkömmlichen Behandlungsweise erhöhte sowie mehr Patienten innerhalb dieses Zeitraums noch selbstständig zu Hause leben konnten. In anderen Studien hatte die Durchführung eines geriatrischen Assessments eine Reduktion des Medikamentenverbrauchs und eine Rationalisierung der Arzneimitteltherapie zur Folge sowie eine Verbesserung der Prognose und Reduktion der Krankenhausverweildauer [34, 52]. Mithilfe der Assessmentergebnisse kann bei den Patienten auch die praktische Umsetzbarkeit der medikamentösen Verordnungen geprüft werden, z. B. die Fähigkeit zum Öffnen einer Blisterverpackung, zum Abzählen von Tropfen, zum Lesen eines Beipackzettels oder zur Durchführung von Injektionen. Bei Problemen, welche die ordnungsgemä-

Checklisten/ Scores

Förderung von Compliance, Adhärenz und Konkordanz

Geriatrisches Assessment Nutzung medizinischer Informatik

Verbesserung von Aus-, Fort- und Weiterbildung

multidisziplinäre Zusammenarbeit

Prioritätensetzung

Therapiesicherheit

Medikationscheck

Polypharmazie

Medikations -fehler UAW

(potenziell) unangebrachte Medikamente

Abb. 3 8 Positive (blau) und negative (rot) Einflussfaktoren auf die Therapiesicherheit

ße Einnahme von Medikamenten behindern, wie Sehminderung, kognitive Defizite oder eingeschränkte manuelle Geschicklichkeit, ist der Einsatz von Dosierungshilfen sinnvoll. Solche einfachen Hilfsmittel wie Tablettenteiler, Flaschenöffner, normale Verschlüsse anstelle kindersicherer oder Skalenlupen zum Lesen von Insulineinheiten können preisgünstig in der Apotheke bezogen werden. Leider werden geriatrische Assessments außerhalb der Geriatrie noch nicht flächendeckend und zu wenig eingesetzt. Eine Steigerung ihrer Nutzbarkeit ist anzustreben.

Förderung von Compliance, Adhärenz und Konkordanz Der Begriff Compliance beschreibt, inwiefern ein Patient die durch den Arzt veranlassten Anordnungen (z. B. Medikamenteneinnahme) umsetzt. Um nicht dem Patienten die alleinige Verantwortung für einen Therapieerfolg zu geben, wird heute der Begriff Adhärenz präferiert, der implizieren soll, dass sowohl Arzt als auch Patient an einer erfolgreichen Therapie beteiligt sind. Im Vormarsch ist ebenfalls die Verwendung des Begriffes Konkordanz, der nochmals unterstreichen soll, dass

Therapieziele gemeinsam durch Patient und Arzt erarbeitet werden sollten. Schätzungen zufolge nehmen durchschnittlich 25% aller Patienten ihre verordnete Medikation nicht korrekt ein [16], bei vielen Langzeitbehandlungen liegen die Compliance-Raten nur bei 40–50%. Zur Verbesserung dieser sollten Patienten und die sie betreuenden Personen zunächst über die aktuelle Therapie informiert und beraten sowie für ihre Verantwortung bei der Risikominimierung sensibilisiert werden. In dem Kontext wurde im Rahmen des Aktionsplans 2008/2009 des Bundesministeriums für Gesundheit zur Vermeidung von Polypharmazie und zur Reduktion ungeeigneter Verschreibungen ein Merkblatt für Patienten mit Tipps für eine sichere Arzneimitteltherapie entwickelt. Dieses enthält einen detaillierten Medikationsplan zu allen Medikamenten, die der Patient von seinen behandelnden Ärzten verschrieben bekommt, einschließlich aller Mittel, die ohne Rezept in der Apotheke gekauft wurden [10]. Der Medikationsplan sollte übersichtlich und gut lesbar sein und folgende Angaben enthalten: F Einnahmezeitpunkt, F Art der Einnahme, F Dosierung.

Bei jeder neuen Verordnung, v. a. beim Übergang von stationärer zu ambulanter Behandlung, wird eine Aktualisierung des Medikationsplans empfohlen, da häufig gerade nach einer Krankenhausbehandlung Medikamente weitergeführt bzw. nicht mehr beendet werden, obwohl die Indikation bzw. das medizinische Problem nicht mehr besteht. Durch Einführung des Medikationsabgleichs konnte die Anzahl inkorrekter Medikationspläne um 90% [60] sowie von Medikationsfehlern um 40% gesenkt werden [40]. Ferner stellt der Einsatz eines Kombinationspräparates, der sog. Polypill, also der Kombination aus verschiedenen Arzneimittelwirkstoffen in einer Tablette eine Möglichkeit dar, die Adhärenz von Patienten zu verbessern. Inwiefern dies jedoch, insbesondere bei älteren Patienten auch zur Verringerung von UAW oder Wechselwirkungen führt, bleibt unklar. So stellt eine Metaanalyse von Elley et al. [17] aus dem Jahr 2012 die bereits weit verbreitete Anwendung von Polypills infrage, insbesondere in Hinblick auf Nutzen und Verträglichkeit. Nicht nur Patienten und Angehörige, sondern auch Ärzte und Pflegekräfte sind für Risiken der Arzneimitteltherapie zu sensibilisieren: Beim Auftreten einer neuen Symptomatik oder einer vermeintlich neuen Erkrankung sollten UAE immer in Betracht gezogen werden. Dies gilt insbesondere bei Sturzereignissen oder kognitiven Verschlechterungen. Auch dem Apotheker stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, um eine ausreichende Therapietreue sicherzustellen. Hierzu gehören edukative Maßnahmen, ein regelmäßiges Monitoring von Therapieergebnissen (z. B. Blutdruckmessung mit Dokumentation) sowie elektronische Beobachtungssysteme [47]. Als Folge altersphysiologischer Veränderungen zeigen Medikamente bei älteren Patienten oft eine stärkere Wirkung, v. a. aber eine längere Wirkdauer. Es empfiehlt sich daher, zur Verbesserung der Verträglichkeit und Adhärenz eine niedrige Anfangsdosis zu wählen und eine langsame Dosiserhöhung der Medikamente nach dem Motto „start low, go slow“ vorzunehmen. Zusätzlich sollten die individuelle häusliche Versorgungssituation des Patienten und der Grad der Pflegeabhän-

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Übersichten gigkeit berücksichtigt werden. Dabei gilt es, gerade bei hilfsbedürftigen, älteren Patienten möglichst einfache Dosierungsschemata anzuwenden (z. B. durch Reduktion der Einnahmezeitpunkte oder Verwendung von Kombinationspräparaten), die geeignete Darreichungsform von Medikamenten auszuwählen und damit die Anwendbarkeit und Schluckbarkeit der Medikamente sicherzustellen. Medikamentendispenser für einen Tag oder eine Woche erleichtern zudem eine übersichtliche und korrekte Medikamenteneinnahme.

Checklisten/Scores Zur Identifizierung einer inadäquaten Therapie bzw. Beurteilung der Notwendigkeit eines bestimmten Arzneimittels und damit zur Priorisierung von Medikamenten sind inzwischen verschiedene Ansätze implementiert, v. a. Negativlisten wie die Beers-Liste oder die erwähnte PRISCUS-Liste. Ein neuer Ansatz ist die zusätzliche positive Bewertung von Arzneimitteln und die Auswahl sinnvoller, evidenzbasierter Pharmaka bei älteren Patienten, wie in den START- und STOPPKriterien sowie in der FORTA-Klassifikation umgesetzt. Die START(„screening tool to alert doctors to right treatment“)und STOPP(„screening tool of older persons prescriptions“)-Kriterien wurden von Experten in Irland entwickelt und sind für den deutschen Arzneimittelmarkt nur bedingt geeignet [21]. Die von Wehling eingeführte FORTA(„fit for the aged“)-Klassifikation teilt Medikamente dabei in Kategorie A mit eindeutig positiver NutzenRisiko-Bewertung, Kategorie D mit Substanzen, die fast immer vermieden werden sollten, und die Zwischenstufen B und C ein [20]. Nachteile internationaler PIMListen sind die nur begrenzte Übertragbarkeit auf den deutschen Markt, da etliche der dort genannten Arzneimittel hierzulande nicht im Handel sind und sich Verschreibungspraktiken und Therapieempfehlungen in den einzelnen Ländern unterscheiden. Auch werden bei diesen Checklisten prinzipiell nur einzelne Arzneimittel und Krankheiten bewertet, ohne Berücksichtigung von Multimorbidität und Arzneimittelwechselwirkungen. Der klinische Einfluss auf Verschreibungs-

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praxis und patientenrelevante Ergebnisse ist bislang nicht ausreichend geklärt [19]. Validität und Praktikabilität müssen noch weiter belegt werden. Trotz der genannten Limitationen stellen Checklisten wie die PRISCUS-Liste eine gute Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt dar. Zur Beurteilung der Angemessenheit einer Medikation eignet sich auch der MAI-Index (Medication Appropriateness Index), der mithilfe eines einfachen Fragenkatalogs von 10 Fragen den Einsatz eines bestimmten Medikaments bewertet [26]. Die Gefahr von unerwünschten Arzneimittelwirkungen kann in Ergänzung durch Berechnung eines Risiko­scores, in den verschiedene Risikofaktoren wie die Anzahl der eingenommenen Medikamente, vorausgegangene UAW, Erfassung von Komorbiditäten und Erkrankungen wie Herz- und Niereninsuffizienz sowie Lebererkrankungen einfließen, abgeschätzt werden [12].

Bereitstellung und Verbesserung von Informationen Für die Partizipation von Patienten an der Therapieentscheidung bedarf es einer verständlichen Darstellung von Nutzen und möglichen Risiken der Arzneimittel. Neben den mündlichen Informationen von Ärzten oder Apothekern ist die sog. Packungsbeilage wesentlicher Bestandteil der Informationsvermittlung. Diese Fachinformationen werden vielfach als zu lang und unverständlich empfunden und führen etwa bei jedem Vierten dazu, dass Medikamente inkorrekt oder gar nicht eingenommen werden. Eine Studie aus Deutschland untersuchte bei 1000 Personen >50 Jahre Präferenzen für Fachinformationen. Im Ergebnis bevorzugten die Teilnehmer einfach gestaltete und übersichtliche Beipackzettel in klarem und dezent farbigen Design, wobei die Präferenzen auch vom Alter und Bildungsgrad abhängig waren [46]. Inzwischen sind Verfahrensanweisungen zur Verbesserung der Fachinformationen, insbesondere bzgl. Wechselwirkungen und Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz vom BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) in Kraft gesetzt, die an die Bedürfnisse des verordnenden Arztes, aber

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auch an die der Patienten angepasst sind. Einen sinnvollen Beitrag für eine erhöhte Arzneimitteltherapiesicherheit leisten die Webseite des DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) und das Portal für Arzneimittelinformationen des Bundes und der Länder (PharmNet.Bund), betrieben beim DIMDI (http://www.dimdi.de). Sie ermöglichen durch kostenlosen Zugriff auf Fach- und Gebrauchsinformationen sowie administrative Daten eine zuverlässige Recherche. Der Aufbau einer zentralen Datei über Medikationsfehler ist in Deutschland noch nicht etabliert. Zusätzlich gibt es aktuell ein neues Angebot des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), welches monatlich auf der Grundlage von Auswertungen der PRISCUS-Liste Kennzahlen zur Verordnung potenziell inadäquater Medikation (PIM) für ältere Menschen zur Verfügung stellt. In einem sog. Rx-Trendbericht wird zudem monatlich über die Entwicklung sämtlicher bundesweit erfolgter Arzneimittelverordnungen berichtet. Eine weitere Option für eine Verbesserung der AMTS könnte die flächendeckende Einführung und Nutzung einer elektronischen Gesundheitskarte darstellen. Darüber erhalten Ärzte und Apotheker mehr und genauere Informationen für die Auswahl oder Abgabe eines Arzneimittels. Aktuell können Apotheken unerwünschte Wechselwirkungen sowie Fehl- oder Doppelverordnungen nur dann prüfen, wenn die Arzneimittel in derselben Apotheke ausgegeben wurden.

Aus-, Fort- und Weiterbildung Das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit sollte verstärkt in der Aus-, Fortund Weiterbildung von Ärzten, Apothekern und Pflegenden Berücksichtigung finden. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Landes- und Bundesärztekammer tragen dem durch regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen und Setzen von Schwerpunkten in den Bereichen Arzneimitteltherapiesicherheit und Pharmakotherapie bereits Rechnung. Durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung erschien anlässlich einer Tagung zum Thema „Arzneimitteltherapiesicherheit – Herausforderungen für

die ambulante Versorgung“ die Broschüre „Mehr Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie“ mit Tipps und Lösungsstrategien für eine sichere Medikation in der ärztlichen Praxis. Auch die im Jahr 2013 erschienene hausärztliche Leitlinie zum Thema „Multimedikation“ stellt eine hilfreiche Unterstützung dar [5]. Positiv ist ebenso die Einführung einer Zusatzbezeichnung als Fachapotheker für geriatrische Pharmazie an einigen Apothekerkammern zu bewerten. In den Pflegeberufen gibt es seit einigen Jahren verstärkte Bestrebungen, Pflegekräfte für die Risiken der Arzneimitteltherapie und für die Übernahme von Verantwortung im Medikationsprozess zu sensibilisieren sowie durch eine Weiterbildung zu sog. Medikationsbeauftragten zu qualifizieren. Beispiele aus anderen Ländern zeigen, dass akademisch gebildete Pflegekräfte (z. B. „nurse practitioners“) mehr Verantwortung und Autonomie in der Arzneimittelbehandlung erhalten können [29]. In Deutschland stehen diese Strategien erst am Anfang, was mit einem hohen Maß an Rechtsunsicherheit bezüglich der Verantwortungsübernahme in der Kooperation von Ärzten und Pflegepersonal zu tun hat [32]. So hat sich auch das 2005 in Ostdeutschland entwickelte Modellprojekt AGnES (arztentlastende gemeindenahe e-health-gestützte systemische Intervention) mit Einsatz speziell qualifizierter Gemeindeschwestern bzw. Arzthelferinnen, die im Rahmen von Hausbesuchen bei den Patienten auch eine Kontrolle der Medikamente vornehmen können, nicht flächendeckend durchgesetzt.

Beitrag der medizinischen Informatik Die medizinische Informatik hat in den letzten Jahren verschiedene Systeme erarbeitet, die den Medikationsprozess unterstützen und so zur Medikationssicherheit beitragen können. Dazu gehören F die Implementierung EDV-gestützter Verordnungssysteme (CPOE, „computerized physician order entry“), ggf. verbunden mit einer AMTS-Prüfung durch Medikationsüberwachungsinstrumente (CDS, „clinical decision support“),

F die Zubereitung und Verteilung der Arzneimittel („dispenser“, „unit dose“/Multi-Dose-Systeme und „e-blister“) sowie F der Einsatz von Fehlermanagementsystemen (z. B. „clinical reporting system“, CIRS). Darüber hinaus kommt dem Thema der Bereitstellung und Standardisierung von pharmazeutischem Wissen (Arzneimittelinformationssysteme, Fachdatenbanken) eine immer größere Bedeutung zu. Obwohl solche Systeme in Deutschland zwar sowohl für den stationären wie auch ambulanten Sektor angeboten werden, sind sie bisher nur in wenigen Einrichtungen implementiert [53]. Die geringe Anwendung elektronischer Verordnungssysteme wird einerseits darauf zurückgeführt, dass viele Faktoren wie die Gegebenheiten der Einrichtung (z. B. kleineres Allgemeinkrankenhaus versus großes, hochspezialisiertes Klinikum), klinische Abläufe, finanzielle und technische Ressourcen, Mitarbeiterführung und kontinuierliches Nutzertraining zu berücksichtigen sind. Andererseits werden widersprüchliche Studienergebnisse angegeben, die eine Vergleichbarkeit und Übertragbarkeit auf Deutschland erschweren, da verschiedene Systeme, Settings, Interventionen und Zeiträume betrachtet werden [53]. Unterstützungssysteme, die ein Übermaß an Warnungen und Hinweisen produzieren, können dazu führen, dass die Nutzer solche Warnhinweise ignorieren und wegklicken [55]. Insgesamt aber berichten die Studien übereinstimmend eine signifikante Reduktion der Medikationsfehlerrate. So konnte einer Studie aus den USA zufolge die Häufigkeit von Verordnungsfehlern durch elektronische Verordnungsunterstützung um 81% reduziert werden [33]. Auch konnte mithilfe eines computergestützten Zugriffs auf das vollständige Medikationsprofil der Patienten und Warnungen über potenzielle Verschreibungsprobleme ein geringeres Auftreten von PIM-Verordnungen bei Hausärzten beobachtet werden [54]. Inwieweit elektronische Verordnungssysteme auch zu Kosteneinsparungen führen bzw. eine positive Kosten-Nutzen-Relation aufweisen, wird widersprüchlich bewertet. So berichten Studien über deutliche monetäre Effek-

te [30, 44]. Allerdings weisen die Studien mitunter methodische Mängel auf (durch z. B. unterschiedlich eingeführte Systeme und damit verbundene Kosten sowie ein unterschiedliches Ausmaß an Effekten); eine Übertragbarkeit der Ergebnisse auf das deutsche Gesundheitssystem wird daher als limitiert angesehen [53]. Auch sind kommerzielle Systeme häufig noch nicht auf den speziellen Einsatz bei geriatrischen Patienten abgestimmt. Es bleibt abschließend zu bemerken, dass nach aktueller Studienlage nicht klar beantwortet werden kann, inwieweit solche Systeme auch Outcome-Parameter wie Morbidität, Funktionalität und Mortalitätsrate beeinflussen [48]. Diesen Zusammenhang gilt es, in den kommenden Jahren intensiver zu untersuchen.

Multidisziplinäre Zusammenarbeit Um die Arzneimittelversorgung besser aufeinander abzustimmen und damit effektiver und sicherer zu machen, sollte nicht nur die individuelle Kompetenz aller am Medikationsprozess beteiligten Personen gestärkt, sondern auch die Zusammenarbeit und Kommunikation aller beteiligten Akteure (Hausarzt, Fachärzte, Apotheker, Pflegekräfte, Patient und Angehörige) verbessert und intensiviert werden. So können Auswirkungen der Arzneimitteltherapie z. B. von Pflegekräften an Ärzte und Apotheker berichtet und damit evtl. erforderliche Anpassungen und Veränderungen umgesetzt werden [43]. Besonders neue Symptome wie Stürze oder eine Verschlechterung kognitiver Leistungen sollten frühzeitig erkannt und abgeklärt werden. In stationären Pflegeeinrichtungen werden teilweise schon Teams aus medikationsbeauftragter Pflegefachkraft und heimversorgendem Apotheker gebildet, welche die Medikation und mögliche Nebenwirkungen regelmäßig prüfen, diese gegenüber den behandelnden Ärzten berichten und Lösungsvorschläge anbieten. In angloamerikanischen Ländern ist diese Form der Zusammenarbeit der Berufsgruppen bereits etabliert. So konnte in einer Studie an 52 australischen Pflegeheimen durch die Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegekräften mit klinischen Pharmazeuten die Medikationssicherheit durch niedrigere Ver-

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Übersichten schreibungen an Medikamenten wie Benzodiazepinen und nichtsteroidalen Antiphlogistika erhöht werden [41]. In einer anderen Studie kam es durch Einbindung von Pharmazeuten, welche die Medikation akutstationärer Patienten mit überwachten, zu einer Reduktion von PIM zwischen Aufnahme und Entlassung [9]. Zudem konnte durch Einsatz von „consultant pharmacists“ und eine darauf aufbauende intensivierte Zusammenarbeit mit Ärzten und Pflegekräften 47% der Kosten in der Arzneimittelversorgung/-therapie gespart werden [7]. Inwiefern solche Interventionen jedoch einen positiven Effekt auf klinisch relevante Endpunkte haben, bleibt unklar. Eine Metaanalyse von Patterson et al. [37] aus dem Jahr 2012 kommt jedoch zu dem Schluss, dass Methoden zur Verbesserung der Arzneimitteltherapie positive Einflüsse auf die Verordnung von PIM und UAW haben können.

Fazit für die Praxis F Zur Verbesserung der Arzneimitteltherapie und -sicherheit älterer Menschen sollten rational und individuell auf den Patienten abgestimmte Lösungen unter besonderer Berücksichtigung des zu erwartenden Nutzens und möglicher Risiken zum Einsatz kommen. F Gleichzeitig bedarf es einer Erhöhung der Kompetenz aller am Versorgungsprozess beteiligten Akteure (Patient, Angehörige, Ärzte, Pharmazeuten, Pflegekräfte) mit Ausbau geriatrischer Expertise und Wissen um geriatriespezifische Probleme einschließlich praxisnaher Fort- und Weiterbildungen. F Bei zusätzlich verbesserter Kommunikation untereinander und Verbindung organisatorischer Schnittstellen, insbesondere zwischen stationärer und ambulanter Versorgung, können Auswirkungen der Arzneimitteltherapie rechtzeitig erkannt, dokumentiert, weitergegeben und damit evtl. notwendige Anpassungen und Veränderungen in Gang gesetzt werden. F Auch eine nachhaltige Organisationsstruktur sowie Qualitätssicherungs-

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maßnahmen der Versorgungsabläufe mit Implementierung EDV-gestützter Verordnungssysteme können auf Dauer zu mehr Sicherheit, Qualität und Effizienz im Medikamentenmanagement beitragen (. Abb. 3).

Korrespondenzadresse Dr. R. Eckardt Forschungsgruppe Geriatrie der Charité Universitätsmedizin Berlin, Ev. Geriatriezentrum Berlin Reinickendorfer Str. 61, 13347 Berlin [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  R. Eckardt, S. Steinhagen-Thiessen, S. Kämpfe, N. Buchmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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