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Moglichkeiten der Sonographie beim Patellaspitzen-Syndrom J. Jemsch, W. H. M. Castro. H. U. S ons, W. Winkelmann Medizinische Einrichtungen dcr Universitat Dusseldorf Onhopadische Klinik und Poliklinik

Ultrasound Evaluation of jumper's Knee 23 Pat ient s suffering from j umpe r's kne e were exa mined by so nogra phy. Using ultrasound imaging, we demonstrated pathologi c cha nges in the tendon. Rep rodu cib le documentation of the patella tendon was proved by using three specimens. In a control gro up of 110 norm al obje cts norm ative values for the size and structure of the tendon were documented. We present a

classification usin g ultrasound patterns. With this classifica tio n the di agn osis becomes objective and reproducible. Th e ph ysician ca n d ecid e which co nservative the ra py is

appro priate to this state o f the disease. the surgeo n gets informati on for th e o pe ratio n, a nd th e success of the th er apy ca n be documented .

Zusammenfass ung

Bei 23 Patienten mit Patell aspitzen -Syndrom wurd en so nog ra p hische Ver anderun gen d er Patellasehne d ok um ent iert . Die songra p hisehe Darst ellung der Sehn e wurde zuvor am l.eichenprap arat durchgefuh rt. An I 10 gesun d en Kont rollprobanden ermittelten wir Normw erte fur gesunde Sehn en . Es wird eine 50 nogra p hische Stadi eneint eilun g d es Krankh eitsbild es vo rgeschlage n. Dieses ka nn zur obje ktiven und reproduzierbaren Diagn ostik , zu r Planung de s kon servati ven Th er apiesch em as, zu r Oper ati on sp lanun g und zur VerJaufskont ro lle di en en .

Keyw ord s

Sc hliisselwdrte r

Pat ella tend on - Jumper 's kne e - C lassificati on

Patellarse hn e - Pat ellaspitzen-Synd rom Stadi en einteilun g

Einleitung

M ateria l und M ethoden

C hro nische Schmerzsynd rom e im Bereich des Kniege lenk es sind insbesonde re beim Sporti er beso nde rs haufi g, Eines d er ur siich lich en Krankheit sbilder ist d as soge na nnte Patellaspitzen-S yndrom. Nach Krahl ist es soga r d as ha ufigste Uberlastu ngssy nd ro rn am Kni egelenk ( 16). Es handelt sich bierb ei urn eine Inse rtionstend ino pathi e d er Patellar sehne (6, 22). Sie wird d eshalb a uch im angloamerikanischen Schri fttum als ..J urnper's Kn ee" be-

zei chnet. Dieser Begriff ist e in we nig irrefiihren d . da diese Inse rtio nstendo patbie nieht nur in d en Sprungdi sziplinen ( Ho.chsp rung, Weitsp run g), sonde rn au ch in a nd eren Sporta rte n wie Volleyb all , Fuflb all, Basketb all, Handball, G ewiehthebe n, Judo , Te nni s und im Skisp ort vork ommt ( 16,25,26). Die Patellaspitze ist nicht selte n sichtba r und tastb ar gesehwo llen und dru ckschm e rzhaft. Sie sch merzt bei m Strecken gege n Widerstand .

Es ist bisher jedoch noch nieht gelunge n, d ieser hiiufigen Spo rte rkra nkung objekt ive und reproduzie rbare diagnostisch e Kriterien zuzuordnen. Erst hierdu rch ware es moglich , eine sta d ie nspezifische Ther api e gezielt anzuwenden. Wir wo llen e ine so nogra phische Klassifikatio n vorstellen, welche d ie Erkra nku ng in 5 Stad ien einteilt und eine gez ielte T hera pie erlaubt.

U ltraschall i l ( 1990) 44- 47 © Georg Thiem e Verlag St uug art . New York

In der Ze it vorn 1. 9. 87 bis zum 3 1. 1. 89 wu rde n 23 Patienten mit Patellaspi tze n-Syndrom klinisch , ra d io log isch und sonogra phis ch u ntersu cht. Hierunter befand en sich 16 Mann er und 7 Frau en mit eine m Alter von 17 b is 37 Jahren (M W : 24 Jah re). Aile Pat ient en waren aktive Leistun gs- od er Freizeitsp o rtler. Der Zeit raurn der Besch werden variierte von eine r Woch e bis zu 18 Mon aten . In 3 Fallen wa ren beid e Kn iegelenke betroffen, so d aB insgesamt 26 patho logisch e Patella rseh en sonogra phisch u nte rsueht wurden. Aile Ultraseha llu nte rsuc hungen wurd en vo rn selben Unter suche r durchgefuh rt. In Vorversu ch en erfolgte zunachst d ie Dar stellu ng de r Sehne a n 3 nicht fixierten Leichenprap araten , D iese Untersuehu ngsmethod e mit sehrittweiser Prap a ration vo n anato mische n Strukturen wurde bereits mehrfach a ls G rund lage so nogra phische r Studien in der Literatur b eschrieb en ( 12, 2 I). Hier bei zeigte sich, dafs di e Sehne so wo h l im Lo ngitudinal- als a uch im Tran sversalsehn itt gut d a rste llba r ist. Ansc h lie13end wu rden a n 110 gesund en Probanden No rma lwerte fur di e Sehn endicke im Lan gsund Q ue rdurchme sse r gewo nne n. D er Mefspunkt war der Ube rga ng vom pro xim a len zu m mitt ler en Drittel de r Sehne . Di e Untersuchung wurde standardisiert in Riicken lage bei gestreektem Kni e durchgefiihrt.

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(Dire kto r: Prof. D r. K. P. Schulitz)

Moglichkeiten derS onographie heim Patellaspitzen-Syndrom

Ultras,"",," I I (19911)

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Als a p pa ra tive Ausriist ung sta nd e ine Sonograph ieeinheit mit 5-M Hz-Linear-Sch a llkop f (Siemens, So no line S L I) zu r Verfiigung. Z um A usgleich un rege lrna Biger Ge lenkko nturen wurde eine Vorlaufst reck e benutzt. Di e Dokumcn tati on erfo lgte mit Hilfe ei ne r Mult iforrnatkam c ra, eine m Th errno p rint er o de r direkt a uf 3 5-mmFilm .

1m Lo ngitudi na lsc h nitt bildet sich d as Lig. p ate llae als ge rade ve rla ufe nde Struktur mit in La ngsrich tung ziehe nde m homogen en Rel1exmuster a b. Ursp ru ng un d Ansa tz sind du rch d ie Totalrefle xio n der kn oche rne n Bezu gsp un kte mit dorsalern Sc ha llschatten leicht z u id entifizieren (Abb . I). Bei d er dyn amisch en Funktio nsp rufu ng JaBt sich di e Se hne im rela xie rten und im a ngespa rm ten Zusta nd d a rstel len (Abb, 2). Die gesunde Sehne gre nzt sich zum umgeb end en Peritendineum scha rf aboS ie ze igt im Ultrasc ha llb ild ei ne gla tte Obe rflac he. Die Dicke d e r ge sunden Sehn e b etr a gt im a-p . Durchmesser na ch unse ren Messu ngen zwische n 3 und 6 mm bei eine m Mittelwe rt vo n 4,3 mm . In der tra nsve rsal en Dar stellung zeigt sich d ie Se hne a ls ova la re Struktur (A bb , 3). Die lat eral e Au sd eh nung betrag t zwischen 17 und 25 mm be i einem M itt el we rt vo n 20,3 mm. Direkt unterhalb d es Pat ella pol es ist d e r a.-p. Du rchmesser ger ingfiigig di ck er a ls in de n iib rigen Se hnenabschn itte n. Wi r fa nd en keinen U nte rsc h ied in de r Se hnengeo metrie zwisc he n rechtem u nd linkem Bcin .

Abb. 1 Normae Patellarsehne imlongitudinalenSchnitt. Die Sehne kommt zwischendem subku tanen Fetlgewebe und dem Hotta-Fettkcrper zu r Darstellung. Das Peritendineum laBl sich gut von der Sehne abgrenzen.Das normale Sehnengewebe zeiqt teine homogene Binnenechos. Kranial tindet sich die Patella. Distal der Ansatz an derTibia. DieFemurkondvle zeigl erne echoarrne hyaline Knorpelautlaqe.

Bei d en Pat ienten mi t Pa tellaspitzen -Syndro m erga be n sic h unte rschied liche Ve randerungen der Se hne im so nogra ph ischen Bild . Diese Veriind erungen un terte ilten wir zum einen in rein geome trische und zum a nde ren in mehr strukturelle Verand erun gen der Sehne. D ie ge rings te Ve ra nd erung bestand in eine r Verbre iter ung d er Se hne a m dist alen Pa tella pol. D iese D ick en zun ahme im a.-p . Durchmesser (Abb. 4 ) fand sich bei 5 Patiente n mit e rst kurz da ue rnde n e he r akuten Besch werd en . Das Ausm af d er Seh nen sch wellung lie f pa ral lel zu m A usrnafs und d e r Dau er de r klini sch en Sympto ma tik. Weit ergeh en de Ve riinderu ngen de r gesa mten Sehne fa nd e n wir bei 14 Sp ortle rn . Bei noch no rrnale r Echoge nitiit ga b es Patella rsebnen , d ie ub er d ie gesa rnte Lan ge ver d ick t wa ren (Abb, 5).

Mit zu ne h mend er Beschwe rdedaue r zeiglen sich au ch strukture lle Veriinderungen . In d er verd icklen Se hne nahm di e Echoge nitiit in 3 Fiillen d eu tlich zu ( Abb , 6). In 3 Fiille n wa r d ie G renzsch icht zum Peritend ineum un regel rnafsig und we llig (s. Abb . 7). Wiihrend di e hyp o ech ogene Verdi ckung vorw iege nd in den a kute n Pha se n z u beobacht en wa r, zeigten sich di e strukturellen un d Obe rfl a chenvera nd er unge n nur in chronisc he n Stadie n. Ruptu ren der Sehne ko nnten wir in unsere m Krankengut nicht beo bachten . Von 2 Patienten mit strukturelle n Veran de rungen liegen histol o gi sche Befund e vo n intraopera tiv gewo nne nem Se hne nma te ria l vo r. Hierbei zeigte n sich fettige Dege nerat io nen der Fibri lle n mit fibri noi d er Verquellun g, Rilsbi ldun gen lind d eu tlich ern St ruktur ve rlust. Die Lo ka lisatio n der degen e rativen Veranderungen ents prache n de m praoperati ven sonog ra phische n Befund.

Abb. 2 Gesunde Patetarsehne im relaxierlen(links) uno arcesoenraen Zustand (rectus}

Abb.3 Normale Patellarsehne imtransversalen Schnill. Die homogene Sehnenstruktu r zeiqt sich ovalar imOuerschnrtt und isl vom echoreichen Peritendineum umgeben.

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Ergebnisse

Ultrasch alt II ( 19911)

J. Jerosch, W. If. M . Castro. H. V. S OilS . W. Wink elmann

Tab. 1 Klmische Stadieneinteih mq des Patellaspilzen-Syndroms (Krahl

1980) Stadium I:

Schmerz bei Belaslung

Stadium II:

s cnmerz bei Sponbeqinnuno nach Beendigung

StadiumIII:

Schmerz wahrend des Sports und danach

StadiumIV:

Schmerz bei Antaqsbetastunq, Sportunrnoqlich

Stadium V:

Ruptur der Sehne

Tab. 2 Sonographische Sladieneinteilung des Patellaspilzen-Syndroms

Stadium I:

Normale Patellarsehne

StadiumII:

Verdickungamdistalen Palellapol

Stadium III:

Verdickungder gesamlen Sehne. normaleEchoqenitat : glatteObertlache

Stadium IVa

Verdickungdergesamten Sehne: erh6hte Echoqenitat : qlatte Obertlache

Stadiuml Vb:

Verdickungder gesamlen Sehne: erhohteEchoqerutat : unreqelmabiqe Obernache

s tecumv :

Sehnenruptur

Abb.4 EcnoarrneVerdickunq der Patel1arsehneim Ansatztereicham distalen Patellapol (Stadium II).

Disk ussion Das Pat ellaspit zen-Syndrorn tritt haufi g bei Spo rta rten mit erho hter Belastung d es Kn iestr eckapparates auf (6, 16, 19, 25). Der Patient klagt uber belastungsab hiingige Schmerze n a m distalen Pat ellapol. Diese wer den beson d ers in Knieh eu gung, z. B. beim Aufstehcn aus d er Hocke, heim Treppe nsteige n, nach lan ger ern Sitzen od er bei Sprunghe lastunge n angegehen . Bei der klinischen Untersu chung find et sich ein lokalisierter Dru ckschmerz a m unt eren Pat etlap ol, Radi o logisch sind erst im fo rtgeschritten en Stadium Veranderungen nach weisbar . Diese reich en vo n Rarefizierungen der Insertio nszone am d ista len Patel la pe l his hin zu r Spo rnhild ung in di esem Bereich ( 15).

Abb.5 Echoarme Verdickung der Patellarsehne im gesamten venae!mit normalerEcnoqenital (Stadium III).

Die klinische Stadi en einteilung o rientiert sich a n den Symptornen und d er spo rtlichen Belastb ark eit. Die O riginalklassilikation vo n Blazina et al. (6) wird vor allem im a ngloa merika nischen Raum a nerka nnt und wurde seitde m nu r ge ringfiigig mo di fiziert (20). 1m d eut sch en Spra chra um hat sich die Klassifizierung nach Krah l ( 16) durch gesetzt (Tah. I). Pathogen etisch werde n konstitutione lle und belastungsb cd ingte Ursac hen beschri eben (9, 19). In den letzten Jah ren gew inne n rnuskul ar-fun ktion elle Entstehungs mec ha nisme n zun ehm end a n Bed eutung (26) . Heim Uhersch reiten de s Dehnbarkeitsm aximums de r Patellursehn e konnen Mikro rupturen result ieren (3, 10, 14, 17, 18). Die Th erapi e reicht vo n Ruh igstellun g und physikalisch er Th erapi e his zu r ope rativen Revision ( I, 6, 16). Differenti aldiagno stisch sollte gru nd siitzlich eine C ho nd ropathia pa tellae, cine Bursitis pr aep atellari s so wie ein M.Osgood-Sch latt er au sgeschl ossen werde n (2, 4, 5, 7). Bildgehende Verfahren zur differenti aldi agnostischcn Ab klarung sow ic zur rep rodu zier baren Objektivierung und Sta d ieneinteilung der Erkrankung liegen bisher noch nich t vor. Au fgrund unserer Erfa hrungen stellen wir eine so nographische Einteilu ng in 5 Stad ien vo r (Ta h.2).

Abb. 6 Verdickungder Patellarsehnemil hyperdensen Arealen(Stadium IVa)

Abb. 7 Verdickung der Patetarsehnemit unreqelmabiqer Obertlache und unscharlerAbgrenzung zumPeritendineum (Stadium IVb).

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MijglichkeiJell der S onographie beim Patellaspitzen-Syndrom

In den fru hen Stadi en I und II ermog licht d ie ko nse rvat ive Th erapie in eine m hoh en Prozentsatz die Aushe ilung, O ftrnals kommen d ie Spo rt ier j ed och nicht zu Beginn der Beschwerd en in iirztliche Beh and lun g, so nde rn ers t nach der Ch ro nifizie rung d es Krankh eitsbi ldes. In so lchen Situ at ion en erla ubt die Son ographi e eine obje ktive Darstellun g de r patho logischen Veriind erungen . Du rch die pr iioperat ive Lokalisat ion der d egen erativen Veranderun gen ist d ie O peratio nspla nung erleichte rt. Kontro llun tersu chungen erlaube n eine Th erap iek ont ro lle.

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eingereicht : 10. 2. 89

angenommen : 30. 2. 89

Dr. med. J>c."J"el"·o".I,, cI,', -,--,-M edizi nis ch e Ein rich tu ngen d cr U nivc rsitiit )) usscl d o rf Orthop:id isch e Kl in ik u n d Po liklin ik M o o renstra Ue 5 D -400 0 D usse ld o rf I

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Die Sonogra phie des Kn iegelenk es begann Anfa ng der 70er Jahre mit d er Diagn ostik vo n Po plitealzysten (8). Miltler weile gibt es Bericht e iiber die Da rstellung von Meni skus und Kreuzbiind ern (2 1, 23, 24). Noch weniger Arbeiten linden sich ube r den Kni estr eckapparat. Hier hab en Wiesell et al. (27) tiber d ie so nograp hische Diagnostik eine r Qu adri zep sr uptur bericht et. FOri/ag e et a l. ( I I) vero ffe ntlichte n Unte rsuch unge n tiber norma le und pat ho logische Befunde a m Liga mentum pate llae. In Ube reinstimmung mit H ien et al. ( 13) ersc he int uns die Beu rteilun g von Seh ne nbinne nec hos schwierig. Bereits leichte Abwe ich unge n vo n den sta nda rd isierten Sch allebe nen fiihren zu Rcfl cxrnusteranderungen im Sehnengewebe d urch unt erschied liches Auftreffen d es Scha llstrahles auf d ie d en Sc ha ll relle ktie rende n Fib rillen. Aus d iesem G ru nd haben wir auf eine Klassifizierun g verzichtet, welche d as Schallmu ster als Hauptkriterium hat. Unse re Stadi en einteilung o rientiert sich hauptsachl ich an geo metrische n Veran derun gen der Sehne. Nebe n d em Vort eil der Weicht eil-Differcntialdiagnostik ( Bursitis, Tendopathie) ermog licht diese Klassilikation eine sta d ienorientierte indi vidu elle Beh and lu ng d es Sportl ers.

Ultrasclia ll JJ( J990)