Langenbecks Arch Chir (1990) 375:272-277

Langenbecks ArchivfarChirllrgie © Springer-Verlag 1990

Postaggressionsstoffwechsel und Periduralan isthesie: Kataboliebeeinflussung durch Narkoseverfahren? M. Zitzelsberger 1, K.W. Jauch 1 und C. Sirtl 2 1 ChirurgischeKlinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. E W. Schildberg)der Ludwig-Maximilians-Universitfit, Klinikum Groghadern, MarchioninistraBe15, D-8000 Mfinchen70 2 Klinik ffir Anfisthesiologie(Direktor: Prof. Dr. H. Laubenthal), St. Josef-Hospita!Bochum, Universit~itsklinikehemals Institut ffir Anfisthesiologie(Direktor: Prof. Dr. K. Peter) der Ludwig-Ma×imilians-Universit/itMtinchen Eingegangen am23. August 1989

Postaggressive metabolism and peridural anaesthesia: can the catabolic state be influenced by the choice of anaesthesia?

Summary. Postoperative catabolic state of metabolism represents a danger for patients in regard to protein degradation. As postoperative nutrition seems already quite optimal, we examined if anaesthesia, predominantly peridural anaesthesia, would be able to reduce postaggressive metabolism. 20 patients with gastrectomy or subtotal gastric resection were randomized either for a combined anaesthesia with PDA and intubation or for balanced fentanyl analgesia. In both groups the typical characteristics of postaggressive metabolism could be demonstrated without any difference.

Key words: Postaggressive metabolism Peridural anaesthesia

Zusammenfassung. Die postoperative Stoffwechselumstellung, als Postaggressionssyndrom bekannt, stellt durch den Proteinabbau eine Gef/ihrdung ffir den Patienten bis hin zu Nahtinsuffizienz dar. Nachdem die postoperative Ern/ihrungstherapie weitgehend optimiert erscheint, sollte untersucht werden, ob durch spezielle Narkoseverfahren, v.a. durch Periduralan~isthesie (PDA) eine Reduktion des Postaggressionssyndroms bei Oberbaucheingriffen erreicht werden kann. 20 Patienten mit Gastrektomie oder subtotaler Magenresektion wurden randomisiert einer Kombinationsan/isthesie aus PDA und Intubation oder einer balanzierten Fentanylnarkose zugeordnet. Beide Gruppen zeigten ohne Unterschied die typischen Merkmale des Postaggressionssyndroms. Durch PDA konnte gegeniiber der balanzierten Fentanylnarkose keine weitere Reduktion der Katabolie erzielt werden.

Der Postaggressionsstoffwechseh Gefahr in der Chirurgie! Nach schwerem Trauma, Verbrennungen und operativen Eingriffen setzt eine Stoffwechselumstellung ein, welche Postaggressionssyndrom genannt wird. Ausgel6st werden diese Ver/inderungen durch nervale Stressafferenzen und m6glicherweise lokale Mediatoren, die fiber einen zentralen Steuerungsprozel3 eine ~nderung der hormonellen Stoffwechselkreise nach sich ziehen [16]. Das Postaggressionssyndrom ist gekennzeichnet durch eine dominierende Energiebereitstellung und vermehrten Energieverbrauch. Klinisch chemisch ist diese Stoffwechselphase durch die erheblich gesteigerte endogene Glukoneogenese, Lipolyse und Proteolyse mit erh6hter Wfirmeproduktion und Stickstoffausscheidung charakterisiert. Zwischen Intensit/it und Einwirkungsdauer eines Traumas einerseits, sowie Ausmal3 und Dauer des Postaggressionssyndroms andererseits, besteht eine enge Korrelation [10]. Vor allem der stark gesteigerte Proteinabbau stellt eine groge Gefahr dar, da anabole Vorg/inge ffir die Wundheilung und Abwehr bakterieller Infektionen erforderlich sind. Parameter ffir die Proteinkatabolie sind neben dem Abfall von kurzlebigen Proteinen und Immunglobulinen v. a. der globale Stickstoffverlust im Urin [13]. Stickstoff liegt im Organismus nahezu ausschliel31ich als Funktions- oder Struktureiweil3 vor, wobei 50 g Stickstoffverlust etwa dem gesamten Eiweil3gehalt unserer Leber oder einem Gewebsverlust von 1500-1700 g entsprechen [9, 10]. Nach den eigenen Messungen haben Patienten nach Gastrektomie einen Stickstoffverlust von bis zu 17 g pro Tag. Die m6gliche Geffihrdung unserer Patienten durch das Postaggressionssyndrom in Form allgemeiner k6rperlicher und muskul/irer Schw/iche bis bin zur Nahtinsuffizienz oder Infektabwehrschwfiche wird so offensichtlich. Die Bemfihungen der letzten Jahre waren deshalb v. a. darauf ausgerichtet, durch Optimierung postoperativer Ern/ihrungsregime diesen Substanzverlust m6glichst gering zu halten. Nach L6hlein kann durch Zufuhr von 350 g Kohlenhydraten pro Tag eine Verbesserung der kumulativen Stickstoffbilanz um etwa 25 % erreicht werden

273 [11]. D u r c h die G a b e v o n A m i n o s f i u r e n k a n n s o w o h l die G e s a m t p r o t e i n s y n t h e s e des O r g a n i s m u s , als a u c h die A1b u m i n s y n t h e s e d e r L e b e r s i g n i f i k a n t gesteigert w e r d e n . M a n scheint j e d o c h in d e r p o s t o p e r a t i v e n E r n / i h r u n g s t h e r a p i e j e t z t a n gewisse G r e n z e n gestol3en zu sein, d a eine weitere E r h 6 h u n g d e r S u b s t r a t z u f u h r sich n i c h t in einer w e i t e r e n R e d u k t i o n des P o s t a g g r e s s i o n s s t o f f w e c h sels fiul3ert, s o n d e r n s o g a r z u r B e l a s t u n g w e r d e n k a n n . A u s d i e s e m G r u n d scheint es d r i n g e n d e r f o r d e r l i c h , d e n P o s t a g g r e s s i o n s s t o f f w e c h s e l k a u s a l a n z u g e h e n u n d bereits im E n t s t e h e n abzuschw/ichen.

Fragestellung N a c h d e m ftir U n t e r b a u c h e i n g r i f f e ein gtinstiger m e t a b o lischer E f f e k t d e r P D A n a c h g e w i e s e n w u r d e [1], sollte die F r a g e b e a n t w o r t e t w e r d e n , o b es bei g r o g e n O b e r b a u c h eingriffen d u r c h i n t r a o p e r a t i v e K o m b i n a t i o n s n a r k o s e aus t h o r a k a l e r B u p i v a c a i n a p p l i k a t i o n ( P D A ) u n d I n t u b a t i o n s n a r k o s e m i t p o s t o p e r a t i v e r k o n t i n u i e r l i c h e r perid u r a l e r S c h m e r z b l o c k a d e i m Vergleich zu einer b a l a n zierten F e n t a n y l n a r k o s e zu einer R e d u k t i o n des P o s t a g gressionssyndroms kommt.

Patientengut und Methodik In die Studie wurden 20 Mfinner und Frauen zwischen 20 und 75 Jahren aufgenommen, die wegen eines kurativ resektablen Magenkarzinoms zur Gastrektomie oder subtotalen Magenresektion anstanden. Nicht in diese Untersuchung aufgenommen wurden Patienten mit einer Abweichung vom Broca-Index von mehr als 20%, Patienten mit Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz (Kreatinin fiber 1,3 mg%), Leberinsuffizienz (Cholinesterase unter 2500, Spontanquick unter 80%), Hyperlipidfimie oder anderweitiger Stoffwechselerkrankung. Ebenfalls ausgeschlossen wurden Patienten mit Metastasen, lokal nicht kurativ operablen Karzinomen oder einer Tumorerkrankung in der Anamnese. Eine Malnutrition wurde durch prfioperative Albuminbestimmung, Bestimmung der Lymphozyten und anthropometrische Messungen (Trizeptshautfalte, Armmuskelumfang) ausgeschlossen. Pr/ioperativ wurden die Patienten randomisiert und entweder einer balanzierten Fentanylnarkose oder einer Gruppe mit PDAKombinationsnarkose zugeordnet. In beiden Gruppen war die Basisnarkose gleich. Nach Vorgabe von 0,1 0,2 mg Fentanyl erfolgte die Narkoseeinleitung mit Thiopental, sowie die Intubation nach Prfikurarisieren mit Succinyl. Die Anfisthesie erfolgte balanziert mit Lachgas-Sauerstoffgemisch 1:1, sowie Enfluran. Die Narkoseverfahren unterschieden sich in die beiden folgenden Gruppen:

GruppeL Fentanylnarkose (sog. ITN-Gruppe, ftir Intubationsnarkose). Hier wurde intraoperativ eine primS.re Fentanylgabe von 0,3-0,5 mg verabreicht. Fentanyl wurde in Dosen yon 0,1-0,2 mg nachgespritzt, bevor es zu klinischen Zeichen einer weniger tiefen Narkose kam (Blutdruckanstieg, Transpiration, TrfinenfluB). Alle Narkosen wurden vom selben Anfisthesisten (C.S.) fiberwacht. Die postoperative Analgesie wurde nach Bedarf mit einem Opiat (Pritramid) i.v. oder i.m. aufrechterhalten. Ziel war soweit m6glich Schmerzfreiheit zu erzielen.

GruppeII." Kombinationsnarkose mit Periduralanfisthesie (sog. PDA-Gruppe). Vor der Intubation wurde ein PDA-Katheter in H6he Th 7 - 8 plaziert. Nach fiblicher Testdosis erfolgte die Gabe

von Bupivacain 0,5% ca. 0,7 ml pro Segment, entsprechend etwa 8-12ml. Ziel war eine Ausdehnung der PDA nach kranial bis einschliel31ich Th 2 3. Nach 35 min wurde die Ausdehnung der PDA mittels Pin-prick-Test, Temperaturdiskrimination und Prfifung der motorischen Blockade beim autochthonen Aufsitzen geprtift. Die Narkose wurde dann wie oben beschrieben eingeleitet. Die PDA wurde durch laufende Injektion von Bupivacain 0,5% aufrechterhalten. Die Fortffihrung der postoperativen Analgesie erfolgte mittels Bupivacainperfusor 0,125% mit einem Minimum von 12 ml/h und einem Maximum von 20 ml/h bis zum 5. postoperativen Tag. Bei nicht ausreichender Analgesie wurden Einzeldosen von 5-10 ml 0,25% Bupivacain nachinjiziert. In beiden Gruppen erfolgten bis einschliel31ich des 5. postoperativen Tages tfigliche Kontrollen der klinischen Parameter, des Routinelabors und zweimal tfiglich die Ausffillung eines Schmerzfragebogens.

Laborparameter Im Blut wurden bestimmt: Glukose, kleines Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin und Harnstoff, Cholinesterase und Gesamteiweil3 sowie Transaminasen, Triglyceride, Glycerin, freie FettsS.uren und Laktat. Im 24-h-Sammelurin wurden bestimmt: Glukose, Gesamtstickstoff, Harnstoffstickstoff, e-Aminostickstoff und grol3molekulares EiweiB.

Klinische Parameter Tfiglich erhoben wurden Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, K6rpergewicht, Drainagesekret, erforderliche Schmerzmittelmenge sowie erforderliche Volumengabe und Begleitmedikation. Besonders beachtet wurden klinische Zeichen postoperativer Komplikationen wie Angina pectoris, Dyspnoe, Pneumonie, Wundinfekt.

Schmerzfragebogen Zu festgesetzten Zeiten wurde der Patient zweimal t/iglich gebeten, seine Schmerzen, seine Angst und seine Befindlichkeit auf einer Analogskala einzustufen. Es wurde eine standardisierte Schmerzbefragung und eine freie Verbalisierung durchgefiihrt. Desgleichen wurde ein standardisierter psychologischer Fragebogen nach Zerssen, ein sog. Befindlichkeitsinventar (Beltz-Verlag) abgefragt. Dies sollte erlauben, echte Schmerzen von depressiver Verstimmung oder Angst zu trennen. Bei den Patienten mit PDA wurde die Anfisthesiezone mit Pin-prick-Test, Temperaturdiskrimination und motorischer Blockade dokumentiert.

Erndhrungsregime Alle Patienten erhielten ab dem Eintreffen auf der Wachstation eine Standardinfusion mit Aminos~iuren und Zuckeraustauschstoffen in einer Dosierung von 40 ml pro kg K6rpergewicht und Tag (Intrafusion 3,5%, SX-E, Firma Pfrimmer). Bei diesem Regime werden 1,4 g Aminosfiuren pro kg K6rpergewicht sowie 1,2 g Sorbit und 1,2 Xylit pro kg K6rpergewicht zugeffihrt. Die Energiezufuhr ist mit 15,2 kcal pro kg K6rpergewicht hypokalorisch. Bei Bedarf erfolgte zus/itzlich die Gabe von Kristalloiden, Kolloiden in Form von Hydroxyfithylstfirkeund ggf. Erythrozyten. Auf die Gabe yon Humanalbumin wurde verzichtet.

274 Ergebnisse

Klinische Parameter Es bestanden keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen, was die Altersverteilung, Gr613e, Gewicht, postoperative Herzfrequenz, Blutdruckverhalten, Urinvolumen, intraoperativen Blutverlust und Transfusionspflichtigkeit anbetrifft (Tabelle 1). Als einzig wesentlichen Unterschied kann man herausstellen, dab die PDA-

PDA n=lO ITN n= 10 5

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Patienten im Schnitt intraoperativ um 1,3 1 mehr Fliissigkeitsvolumen als Zufuhr ben6tigten. Dies ist wohl auf eine initiale Umverteilung des Blutvolumens durch die Sympathikolyse der PDA zu erkl/iren. Bezfiglich der Schmerzempfindung bestand kein Unterschied in beiden Gruppen, wie in Abb. i am Beispiel der Analogskala des "pain score" zu sehen ist.

Kontrollparameter im Labor Es bestanden keine Unterschiede in den als Kontrollparameter durchgeffhrten Laborwerten: Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff und Kreatinin. Diese Werte befanden sich immer im Normbereich. Das Serumeiwei6 zeigte die bekannte Verlaufskurve. Bei pr/ioperativ im Normbereich befindlichen Werten zwischen 7 und 8 rag% findet, sich ein Abfall des Gesamteiweil3es am 1. postoperativen (pOp) Tag bis auf Werte um 5 mg/dl. Diese Werte haben am Ende des 5. pOp Tages gerade eben die untere Normgrenze wieder erreicht (Tabelle 2).

1 | ....

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~

~

pr~i OP

OP

~

l. pOP 2. pOP Tage

Stoffwechselparameter

~

i

I

3. pOP

~-.pOP

5. pOP

Abb. 1. Pain Score. Dargestellt ist der Mittelwertsverlauf der Schmerzselbsteinschfitzung der Patienten an Hand einer von 0-10 reichenden Analogskala

Tabelle 1. Klinische Parameter (Verteilungsmuster der klinischen Parameter in den beiden Gruppen in Mittelwerten von je 10 Patienten pro Gruppe; Standardabweichung in Klammern) Parameter

PDA-Gruppe

ITN-Gruppe

Alter 58,40 Jahre (± 11,14) 60,30Jahre Gewicht 73,70 kg (_+ 8,30) 67,10kg Intraoperativer 660,00 ml (_+333,38) 529,00ml Blutverlust Intraoperativ 0,19 mg (± 0,08) 1,26mg erhaltene Fentanyldosis Intraoperative 29,00ml (± 7,69) 0,00 ml Bupivacaindosis

(± 11,36) (_+ 12,36) (±240,99) (_+ 0,82)

(_+ 0,00)

Bei den Triglyceriden finder sich am 1. pOp Tag nahezu dasselbe Niveau wie pr/ioperativ. Der Kurvenverlauf beider Gruppen bleibt im Normbereich, bis auf den 5. pOp Tag, an dem sich die Werte im oberen Referenzniveau oder dariiber befinden. Beim freien Glycerin findet sich ein geringer Anstieg der Werte von 1,2 mmol/1 prfioperativ auf 1,5 retool/1. Im weiteren Verlauf bleiben die Kurven auf diesem Niveau. Im allgemeinen wird angenommen, dab die freien Fetts/iuren ein direktes Korrelat fiir den OperationsstreB darstellen und somit im Prinzip parallel der Entwicklung des pain score verlaufen sollten. Dies ist jedoch nicht der Fall (Tabelle 2). Die Kurven beider Gruppen zeigen einen parallelen Verlauf oberhalb des Normbereiches fiir fibernacht fastende, gesunde Personen, aber keine Zeichen einer gesteigerten Lipolyse. Beim Serumlaktat zeigt sich in beiden Gruppen kein wesentlicher Unterschied. Bemerkt werden soll dazu, dab bei einzelnen Patienten der PDAGruppe es zu einem ausgeprfigten Anstieg des Laktats am 1. pOp Tag kam. In einer Arbeit von Cooper [3] wird ein fihnliches Ph/inomen ffir die PDA der unteren K6rperh/ilfte beschrieben. D o r t wird ein massiver Anstieg des

Tabelle 2. Stoffwechselparameter. Aufgefiihrt sind die Mittelwerte je 10 Patienten einer Gruppe und die jeweilige Standardabweichung Neutralfette (mm mol/1)

prfiOP /.pOP 2. pOP 3. pOP 4. pOP 5. pOP

Freie Fetts/iuren (ram tool/1

Glycerin (mmol/1)

Laktat (mmol/1)

Gesamteiweil3 (mg/dl)

PDA

ITN

PDA

ITN

PDA

ITN

PDA

ITN

1,53___0,63 1,41_+0,32 2,16_+0,51 2,29_+0,73 2,43+0,70 3,37_+0,71

1,44_+0,44 1,04±0,37 1,64±0,38 1,94+0,67 2,08_+0,68 2,14_+0,80

0,76+0,34 0,66_+0,20 0,62_+0,16 0,83±0,40 0,82_+0,37 0,92±0,21

0,56_+0,29 0,69±0,44 0,60_+0,14 0,60_+0,13 0,66±0,29 0,67_+0,23

0,11±0,07 0,14_+0,10 0,14±0,06 0,16_0,04 0,16_+0,12 0,18_+0,08

0,13±0,12 0,16__0,07 0,12_+0,04 0,12±0,07 0,12±0,10 0,17_+0,06

0,69___0,24 0,85_+0,53 1,30±0,49 0,87_+0,15 0,59_+0,23 0,49_+0,11 . . . . 0,79_+0,65 0,54_+0,27

PDA

ITN

7,10___0,54 6,80±0,31 4,60_+0,66 4,70±0,98 5,30_+0,74 4,70___0,48 5,90_+0,76 5,80_+0,44

275 - -

PDA

---

ITN n=10

n:10

160 -

//

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pr~ OP

OP

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1.pOP 2.pOP &pOP Tage

~

~,pOP

5.pOP

Abb. 2. Blutglukose. Aufgetragen sind die Mittelwerte aus je 10 Patienten pro Gruppe sowie die Standardabweichungen. Der unterlegte Bereich stellt den Normbereich dar

$000

PDA n=lO ITN n=10

x~

k500

Laktats ohne einen gteichzeitigen Anstieg des Pyruvats gezeigt und durch eine Reduktion des Muskelblutflusses infolge der PDA erklfirt. Es kommt zu einer anaeroben Stoffwechsellage in der Muskulatur mit entsprechender Laktatproduktion. In den Abb. 2, 3 und 4 werden Beweise ffir den bei beiden Patientengruppen nach wie vor aktiven Postaggressionsstoffwechsel dargestellt. Bei der Glukose zeigt sich der typische Verlauf mit in beiden Gruppen gleich ausgeprfigter Hyperglukosfimie von etwa 140 mg/dl. Bereits am 2. pOp Tag befinden sich jedoch die Blutzuckerwerte wieder innerhalb des gfiltigen Normbereichs. Abbildung 3 zeigt die Cholinesterase, welche in beiden Gruppen von normalen Werten um 5000 U/1 auf gut die H/ilfte am 1. pOp Tag abffillt. Bis zum 3. pOp Tag kommt es zu einem weiteren Abfall, der anschliel3end bis zum 5. pOp Tag nur teilweise wieder ausgeglichen werden kann. Die Cholinesterase geh6rt zu den kurzlebigen viszeralen Funktionsproteinen, die im Postaggressionsstoffwechsel als erste abgebaut und ffir die Gtukoneogenese verwendet werden. In Abb. 4 wird die Gesamtstickstoffausscheidung im Urin bei den beiden Patientengruppen wiedergegeben. Es zeigen sich hier deutliche Zeichen einer katabolen Stoffwechselsituation mit t/iglichen Urinstickstoffverlusten yon 14-15 g pro Tag ohne Unterschied im Narkoseverfahren.

~000 k\

3500

Diskussion

3000

Mehrere Arbeiten konnten zeigen, dab bei Eingriffen im kleinen Becken oder Unterbauch, v.a. bei gyn/ikologischen Eingriffen, durch die Periduralan/isthesie eine Reduktion des Postaggressionssyndroms erzielt werden kann. So konnte Gordon [6] 1973 darstellen, dal3 es bei intraoperativer Applikation yon Bupivacain peridural zu einer Reduktion des perioperativen Kortisolanstieges kommt. Dies war bei Allgemeinan~isthesie allein nicht der Fall. Enquist [5] konnte 1977 zeigen, dab eine Blockade der Schmerzempfindung von Th4-S5 bei gleichzeitiger Allgemeinan/isthesie den Anstieg yon Plasmakortisol und gleichzeitig Glukose verhindert. Cooper [3] schliet3lich untersuchte 1979 eine gr66ere Anzahl yon Stoffwechselparametern bei Kombination yon Epidural- und Intubationsanfisthesie. Sie konnte zeigen, dab zwar Plasmakortison und das Wachstumshormon noch anstiegen, dab aber die hyperglyk/imische Stoffwechselantwort, wie sie sonst zu finden ist, verhindert werden kann. Eine Verbesserung der Stickstoffbilanz am 4. und 5. Tag um 50% wies schliel31ich Brandt [1] bei Patientinnen nach Hysterektomie durch Periduralan~isthesie nach. Es scheint also fiir Eingriffe im Unterbauch bewiesen, dab durch Verwendung der Periduralan/isthesie es zumindest zu einer Reduktion der schmerzbedingten Hormonausschfittung und des damit verbundenen Postaggressionssyndroms kommt. Da das Postaggressionssyndrom bei Oberbaucheingriffen wesentlich ausgepr/igter ist, lag es nahe zu fiberpriifen, ob die beschriebenen Effekte auch fiir den thorakoabdominalen Obergang zutreffen. Bei der Gesamtbetrachtung unserer Untersuchungsergebnisse mug

2500 pr~i OP

OP

1.pOP 2,pOP 3.pOP ~+.pOP 5.pOP Tage

Abb. 3. Cholinesterase. Aufgetragen sind die Mittelwerte aus je 10 Patienten pro Gruppe und die Standardabweichung

POA n = 10 ITN n=10

17 15 .~. ~,~

13

"~.~ ~

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~ 11 ,~ i~

9 7 5 ~

pr~ OP

~. . . . . . .

OP

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~

1. pOP 2.pOP 3.pOP ~.pOP 5. pOP Tage

Abb. 4. Ges~tstickstoff im 24-h-Urin. Aufgetragen sind die Mittelwerte aus je 10 Patienten pro Gruppe und die Standardabweichung

276 jedoch konstatiert werden, dab durch die kombinierte Peridural- Allgemeinan/isthesie mit Bupivacain eine Reduktion des Postaggressionsstoffwechsel im Vergleich zu einer balanzierten Fentanylan/isthesie nicht m6glich war. In beiden Kollektiven fanden sich die typischen Merkmale der postaggressiven Proteolyse. Nachdem von klinischer Sicht her die Patienten in der PDA-Gruppe beztiglich ihrer Orthostasereaktion bei Mobilisation und beztiglich der klinischen Schmerzkontrolle eine ausreichende und nicht weiter zu steigernde Lokalan/isthetikadosis erhielten, mul3 yon einer durch peridurale Lokalan/isthesie nicht beeinflul3baren Katabolie ausgegangen werden. Bis jetzt ist immer noch nicht geklfirt, durch welche hormonellen Faktoren und lokale Faktoren es zur Ausl6sung des Postaggressionsstoffwechsels kommt. Es ist unbekannt, zu welchem Anteil die viszeralen Afferenzen des autonomen Nervensystems beitragen. Parasympathische Afferenzen k6nnen durch eine Periduralan/isthesie tiberhaupt nicht erreicht werden, da der N. vagus extraspinal verl/iuft und erst im Halsmark in H6he C4 in das Zentralnervensystem eintritt. Bislang sind theoretisch m6gliche im Bereich des Grenzsstranges vertikal und extrapsinal aufsteigende Afferenzen nicht ausgeschlossen. Interessante Aspekte hierzu ergeben sich aus den Arbeiten von Shirasaka [14]. Er fand bei Gastrektomien, dab durch intraoperative Blockade des N. vagus mit Lokalanfisthetika die Katabolie nicht zu beeinflussen war. Allerdings konnte durch die lokale Blockade der Nn. splanchnici der intraoperative Anstieg yon Plasmakortisol, Glukose, freien Fetts/iuren und Adrenalin gebremst werden. Hinsichtlich der m6glichen Blockadetechniken und Pharmaka sind dabei einige Aspekte zu beachten. Bupivacain ist aufgrund physikochemischer Besonderheiten schlecht in der Lage, in die Fettphasen der Myelinscheiden einzudringen im Vergleich mit anderen Lokalanfisthetika [7] und kann dadurch m6glicherweise zwar die Schmerzempfindung, nicht aber andere Afferenzen blockieren. Lidocain k6nnte hier Vorteile bieten. Bupivacain jedoch weist die geringsten kardiovaskul/iren Nebenwirkungen auf und gilt als das klinisch sicherste Lokalan/isthetikum. Heavner [8] konnte nachweisen, dab die grol3teils unmyelinisierten postganglion/iren Neurone, welche von den Grenzstrangganglien zu den Organen ziehen, die dreifache Dosis an Lokalanfisthetikum zur Blockade ben6tigen, wie pr/iganglion/ire myelinisierte Nervenfasern. Es k6nnte demnach durchaus sein, dab durch Anwendung anderer Substanzen eine bessere Blockade der nervalen Afferenzen zu erreichen ist. Interessant sind in diesem Zusammenhang auch die neueren Untersuchungen von Tsuji [15], der bei Gastrektomien durch eine Periduralblockade mit Morphin eine Reduktion der Stickstoffausscheidung erreichte. Ein Grund f~r den nichtbeobachteten Unterschied zwischen den beiden Gruppen k6nnte auch die bereits metabolisch wirksame balanzierte Fentanylnarkose darstellen. Cooper u. Hall [4] konnten hier bereits zeigen, dab es unter einer Dosis von 50 gg Fentanyl pro kg K6rpergewicht zu einer signifikanten Reduktion der Hyperglyk/imie und des Plasmakortisolanstiegs 30 und 90 min nach Operation kommt. Wegen postoperativer Atemde-

pression wurde der Weg der hochdosierten Fentanylnarkose jedoch als kritisch und gef/ihrlich abgelehnt. Ober den weiteren postoperativen Verlauf wurden in dieser Arbeit keine Angaben gemacht. Brandt hingegen [2] konnte unter hohen Dosen yon Morphin bei herzchirurgischen Patienten keine Verbesserung der Stickstoffbilanz beobachten. Es erscheint uns jedoch m6glich, dab die hohe Fentanyldosierung bei unserer Vergleichsgruppe bereits eine weitgehende zentrale Hemmung der Strel3antwort hervorgerufen hat, wodurch eine weitere Verbesserung der Eiweil3stoffwechselsituation durch Blockade der Schmerzafferenzen mit PDA nicht m6glich war. Dies unterstreicht einmal mehr die Beachtung der Kontrollgruppen bei solchen Stoffwechseluntersuchungen. Obwohl wir in unserem Kollektiv keine Bestimmung der Katecholamine und des Kortisols durchfiihrten, darf davon ausgegangen werden, dag durch beide An~isthesieverfahren im Vergleich. zu einer herk6mmlichen Intubationsnarkose eine Reduktion der Hormonantwort, wie mehrfach belegt, erreicht wurde [1-7]. Vom klinischen Bild her erschien dabei die jeweilige Schmerzmittelmedikation im Vergleich zu unserem Routinevorgehen an der oberen Grenze zu liegen, nachdem bei einzelnen Patienten durchaus kurzfristige Hypotensionen, Orthostaseprobleme oder motorische Paresen beobachtet werden mul3ten. Diese Beobachtung spricht zumindest nicht ftir eine unzureichende Periduralan/isthesie und ein dadurch bedingter fehlender Nachweis der Stoffwechselwirksamkeit. Wenngleich durch unsere Untersuchungen kein Vortell der Periduralan/isthesie beziiglich des Metabolismus aufgezeigt werden konnte, so sollte diese Methode wegen ihrer Vorteile, z.B. bei der Zwerchfellatmung [12] nicht abgelehnt werden. Wir m/issen jedoch aufgrund unserer Erfahrungen, die wir w/ihrend der Studie sammelten, zugeben, dal3 die logistische Handhabung eines Periduralkatheters sowohl intraoperativ als auch v. a. postoperativ pflege- und fiberwachungsintensiv ist und einer Einarbeitungsperiode fiir die betreuenden ~rzte und Schwestern bedarf. Es erscheint abschliel3end, dab nicht nur auf dem Gebiet der postoperativen Substratzufuhr, sondern auch im Bereich der intra- und postoperativen Anfisthesietechnik ein weitgehendes Optimum des klinisch Realisierbaren erreicht ist. Eine Behandlungschance zur weiteren Reduzierung des Postaggressionsstoffwechsels erscheint demnach am ehesten entweder durch direkte hormonale Einflul3nahme oder durch Einflul3nahme auf Mediatorebene m6glich. Vorstellbar w/iren hier nach Aufkl/irung der katabolieverantwortlichen Mediatoren eine Hemmung der Mediatorfreisetzung, eine Blockade ihrer Wirkung oder die Gabe von gegens/itzlich wirkenden Substanzen.

Literatur

1. Brandt MR, Fernandes A, Mordhorst R, Kehlet H (1978) Epidural analgesie improves postoperativenitrogen balance. Br Med J 1:1106 2. Brandt MR, Korshin J, Prange Hansen A, Hummer L, Nistrup Madsen S, Rygg I, Kehlet H (1978) Influence of morphine

277

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

anaesthesia on the endocrine metabolic response to open-heart surgery. Acta Anaesth Scand 22:400 Cooper GM, Holdcroft A, Hall GM, Alaghband-Zadeh J (1979) Epidural analgesia and the metabolic response to surgery. Can Anaesth Soc J 26:381 Cooper GM, Paterson JL, Ward ID, Hall GM (1981) Fentanyl and the metabolic response to gastric surgery. Anaesthesia 36:667 Enquist A, Brandt MG, Fernandes A, Kehlet H (1977) The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic responses to surgery. Acta Anaesth Scand 21:330 Gordon HN, Scott DB, Robb IWP (1973) Modification of plasma corticosteroid concentrations during and after surgery by epidural blockade. Br Med J 1:581 Hasenbos M, Liem TH, Kerkkamp H, Gielen M (1988) The influence of high thoracic epidural analgesia on the cardiovascular system. Acta Anaesthesiol Belg 39:49 Heavner JE, de Jong RH (1974) Lidocaine blocking concentrations for B- and C-nerve fibers. Anaesthesiology 40:228 Heller L (1968) Die parenterale ErnS.hrung in der Frauenheilkunde. Geburtshilfe Frauenheilkd 28:848

10. Jiirgens P (1982) Der postoperative Aminos/iurenstoffwechsel. Infusionstherapie 9:74 11. L6hlein D (1984) Proteinsparende Mechanismen der parenteralen Ern/ihrung. II. Mitteilung: klinische Aspekte. Infusionstherapie 11:114 12. Mankikian B, Cantineau JP, Bertrand M, Kieffer E, Sartene R, Viars P (1988) Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery. Anaesthesiology 68:379 13. Sachs M, Asskali F, F6rster H, Ungeheuer E (1988) Untersuchungen fiber den Postaggressionsstoffwechsel nach Laparotomien und Thoracotomien. Chirurg 59:24 14. Shirasaka C, Tsuji H, Asoh T, Takeuchi Y (1986) Role of the splanchnic nerves in endocrine and metabolic response to abdominal surgery. Br J Surg 73:142 15. Tsuji H, Shirasaka C, Asoh T, Uchida I (1987) Effects of epidural administration of local anaesthetics or morphine on post-operative nitrogen loss and catabolic hormones. Br J Surg 74:421-425 16. Wilmore DW, Long JM, Mason AD, Pruitt BA (1976) Stress in surgical patients as a neurophysiologic reflex response. Surg Gynecol Obstet 142:257