Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) 43, 933—935
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM
Hémorragie du post-partum : recommandations pour la pratique clinique — Méthode et organisation Post-partum hemorrhage: Guidelines for clinical practice — Method and organization L. Sentilhes a,∗, F. Goffinet b,c,d, C. Vayssière e,f a
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France b Maternité Port-Royal, groupe hospitalier Cochin — Broca — Hôtel-Dieu, université Paris-Descartes, AP—HP, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France c Inserm U1153, équipe de recherche en épidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique (EPOPé), maternité Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France d DHU « Risques et grossesse », PRES Sorbonne Paris Cité, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France e Département de gynécologie-obstétrique, hôpital Paule-de-Viguier, CHU Toulouse/université Paul-Sabatier Toulouse-III, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France f UMR 1027 Inserm, université Paul-Sabatier Toulouse III, 118, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex 9, France
Rappel des objectifs des recommandations pour la pratique clinique (RPC) Le développement de plus en plus rapide des nouvelles techniques, la diffusion d’une quantité très importante d’informations dans la littérature médicale, font que le clinicien peut difficilement tout assimiler et, a fortiori, en faire la synthèse. D’où de grandes variations dans les pratiques
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Sentilhes).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.022 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
qui sont parfois inappropriées, voire inutiles. Cette situation a conduit de nombreux pays à mettre au point des recommandations concernant les traitements, le diagnostic, les moyens de prévention et la prise en charge des pathologies. Les recommandations visent à aider le clinicien à prendre une décision en lui offrant une synthèse disposant d’un niveau de preuve scientifique ou d’un accord professionnel pour essayer d’améliorer la prise en charge des mères et des futurs enfants à naître. Ces recommandations ont un but informatif. Elles ne sont absolument pas « médicalement opposables » et n’ont pas pour but d’être instrumentalisées lors de contentieux médicaux. Ainsi, un soignant (sage-femme, gynécologue
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L. Sentilhes et al.
Tableau 1 Niveaux de preuve et grades des recommandations. Quality of evidence assessment and classification of recommendation (Grades). Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques)
Grade des recommandations
Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte Niveau 3 Études cas — témoins Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas Niveau d’experts
A Preuve scientifique établie
B Présomption scientifique
Rappelons les cinq étapes qui ont permis au groupe de travail d’élaborer ces RPC : • désignation par le promoteur (CNGOF) des membres du comité d’organisation (avec un président et deux coordonnateurs) ; • élaboration des questions précises et désignation des experts par le comité d’organisation pour répondre à ces questions ; • analyse de la littérature par les experts et rédaction de conclusions provisoires en affectant un niveau de preuve pour chaque affirmation importante ; • les conclusions et les textes sont adressés à un grand nombre de lecteurs experts sur le sujet ou praticiens du secteur privé ou public. Les lecteurs rec ¸oivent des textes anonymisés et les commentaires des lecteurs sont également adressés au groupe de travail sous forme anonymisé ; • rédaction d’un texte court avec l’ensemble du groupe (comité d’organisation et experts) avec des recommandations assorties de grades après avoir pris en considération les critiques des lecteurs. Les sujets abordés par le groupe sont les suivants :
C Faible niveau de preuve
Accord professionnel
obstétricien, anesthésiste) a le libre choix de ne pas appliquer une recommandation élaborée par le groupe d’experts s’il estime que cette recommandation ne représente pas l’option la plus appropriée pour la prise en charge de la patiente dont il a la charge. Ceci est particulièrement vrai pour les recommandations de faible grade.
Méthodes La Haute Autorité de santé (HAS) a défini un certain nombre de principes méthodologiques objectifs que nous avons adoptés pour élaborer ces recommandations pour la pratique clinique (RPC). Cette démarche méthodologique est contraignante, mais est indispensable pour définir clairement les interventions sur la santé qui sont appropriées, celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles il existe une équivoque dans le niveau de preuve scientifique (Tableau 1).
1. Épidémiologie de l’hémorragie du post-partum. 2. Prise en charge anténatale des patientes à risque d’hémorragie du post-partum (hors anomalies de l’insertion placentaire). 3. Prévention clinique et pharmacologique de l’hémorragie du post-partum. 4. Prise en charge obstétricale initiale en cas d’hémorragie du post-partum après un accouchement par voie basse (hors sulprostone). 5. Prise en charge initiale par l’anesthésiste-réanimateur d’une hémorragie du post-partum dans les suites d’un accouchement par voie basse. 6. Prise en charge obstétricale en cas d’hémorragie du post-partum qui persiste malgré les mesures initiales ou qui est sévère d’emblée, après accouchement par voie basse. 7. Prise en charge anesthésique d’une hémorragie du postpartum sévère ou résistant au traitement médical. 8. Prise en charge des hémorragies sévères du postpartum : indications, technique et résultats de l’embolisation artérielle. 9. Prise en charge chirurgicale d’une hémorragie du postpartum. 10. Spécificités obstétricales et anesthésiques de la prise en charge d’une hémorragie du post-partum associée à la césarienne. 11. Hémorragie du post-partum : transport interhospitalier. 12. Gestion des produits sanguins en maternité. 13. Les anomalies d’insertion placentaires. 14. Hémorragie secondaire du post-partum. Concernant les niveaux de preuve observés (NP), trois précisions méritent d’être clarifiées pour aider le lecteur à la compréhension de la cotation et de la formulation de ces RPC :
Hémorragie du post-partum : méthode et organisation
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• le groupe de travail a privilégié le présent pour le temps des verbes quand le NP est élevé (NP1 et NP2, voire exceptionnellement NP3 quand toutes les études sont concordantes pour l’événement étudié) ; dans le cas contraire, le conditionnel est privilégié ; • deux évènements étudiés de la même étude ont pu être cotés différemment (NP2 pour l’un et NP3 pour l’autre par exemple) si l’un des évènements était le critère de jugement principal de l’étude et l’autre, un des critères de jugement secondaire, ou si la puissance statistique de l’étude était considérée comme insuffisante pour l’un des deux critères étudiés. • la méthodologie entre les textes longs et le texte court est identique : pour tous les textes (longs et court), la qualité scientifique de l’étude citée est évaluée par un niveau de preuve (NP) tandis que la force de la recommandation, élaborée à partir des données scientifiques, est évaluée par un grade.
seraient opposables. Comme toujours lors de l’élaboration des RPC, nous sommes conscients qu’en marge des situations classiques et habituelles, le praticien devra s’adapter à certaines situations particulières ou inattendues impliquant des décisions, dictées par ses connaissances et son expérience, qui n’entrent pas forcément dans ces recommandations. On trouve, comme à chaque fois, des recommandations qui s’imposent, car à fort niveau de preuve ; mais il existe aussi des avis d’experts (ou accords professionnels), dès lors que les recommandations à faible niveau de preuve font l’unanimité parmi les experts et le comité d’organisation. Ces avis d’experts ont alors comme objectif d’aider les soignants dans la prise en charge quotidienne des patientes dont ils ont la responsabilité. Nous espérons que ces RPC participeront à l’amélioration des pratiques.
Comme pour chacune des RPC, il s’agit de recommandations de professionnels qui s’adressent aux professionnels pour les aider et ne sont en aucun cas des obligations qui leur
Loïc Sentilhes est consultant pour le laboratoire Ferring. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Déclaration d’intérêts
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HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM
Hémorragie du post-partum : recommandations pour la pratique clinique — Méthode et organisation Post-partum hemorrhage: Guidelines for clinical practice — Method and organization L. Sentilhes a,∗, F. Goffinet b,c,d, C. Vayssière e,f a
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France b Maternité Port-Royal, groupe hospitalier Cochin — Broca — Hôtel-Dieu, université Paris-Descartes, AP—HP, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France c Inserm U1153, équipe de recherche en épidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique (EPOPé), maternité Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France d DHU « Risques et grossesse », PRES Sorbonne Paris Cité, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France e Département de gynécologie-obstétrique, hôpital Paule-de-Viguier, CHU Toulouse/université Paul-Sabatier Toulouse-III, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France f UMR 1027 Inserm, université Paul-Sabatier Toulouse III, 118, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex 9, France
Rappel des objectifs des recommandations pour la pratique clinique (RPC) Le développement de plus en plus rapide des nouvelles techniques, la diffusion d’une quantité très importante d’informations dans la littérature médicale, font que le clinicien peut difficilement tout assimiler et, a fortiori, en faire la synthèse. D’où de grandes variations dans les pratiques
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Sentilhes).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.022 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
qui sont parfois inappropriées, voire inutiles. Cette situation a conduit de nombreux pays à mettre au point des recommandations concernant les traitements, le diagnostic, les moyens de prévention et la prise en charge des pathologies. Les recommandations visent à aider le clinicien à prendre une décision en lui offrant une synthèse disposant d’un niveau de preuve scientifique ou d’un accord professionnel pour essayer d’améliorer la prise en charge des mères et des futurs enfants à naître. Ces recommandations ont un but informatif. Elles ne sont absolument pas « médicalement opposables » et n’ont pas pour but d’être instrumentalisées lors de contentieux médicaux. Ainsi, un soignant (sage-femme, gynécologue
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L. Sentilhes et al.
Tableau 1 Niveaux de preuve et grades des recommandations. Quality of evidence assessment and classification of recommendation (Grades). Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques)
Grade des recommandations
Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte Niveau 3 Études cas — témoins Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas Niveau d’experts
A Preuve scientifique établie
B Présomption scientifique
Rappelons les cinq étapes qui ont permis au groupe de travail d’élaborer ces RPC : • désignation par le promoteur (CNGOF) des membres du comité d’organisation (avec un président et deux coordonnateurs) ; • élaboration des questions précises et désignation des experts par le comité d’organisation pour répondre à ces questions ; • analyse de la littérature par les experts et rédaction de conclusions provisoires en affectant un niveau de preuve pour chaque affirmation importante ; • les conclusions et les textes sont adressés à un grand nombre de lecteurs experts sur le sujet ou praticiens du secteur privé ou public. Les lecteurs rec ¸oivent des textes anonymisés et les commentaires des lecteurs sont également adressés au groupe de travail sous forme anonymisé ; • rédaction d’un texte court avec l’ensemble du groupe (comité d’organisation et experts) avec des recommandations assorties de grades après avoir pris en considération les critiques des lecteurs. Les sujets abordés par le groupe sont les suivants :
C Faible niveau de preuve
Accord professionnel
obstétricien, anesthésiste) a le libre choix de ne pas appliquer une recommandation élaborée par le groupe d’experts s’il estime que cette recommandation ne représente pas l’option la plus appropriée pour la prise en charge de la patiente dont il a la charge. Ceci est particulièrement vrai pour les recommandations de faible grade.
Méthodes La Haute Autorité de santé (HAS) a défini un certain nombre de principes méthodologiques objectifs que nous avons adoptés pour élaborer ces recommandations pour la pratique clinique (RPC). Cette démarche méthodologique est contraignante, mais est indispensable pour définir clairement les interventions sur la santé qui sont appropriées, celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles il existe une équivoque dans le niveau de preuve scientifique (Tableau 1).
1. Épidémiologie de l’hémorragie du post-partum. 2. Prise en charge anténatale des patientes à risque d’hémorragie du post-partum (hors anomalies de l’insertion placentaire). 3. Prévention clinique et pharmacologique de l’hémorragie du post-partum. 4. Prise en charge obstétricale initiale en cas d’hémorragie du post-partum après un accouchement par voie basse (hors sulprostone). 5. Prise en charge initiale par l’anesthésiste-réanimateur d’une hémorragie du post-partum dans les suites d’un accouchement par voie basse. 6. Prise en charge obstétricale en cas d’hémorragie du post-partum qui persiste malgré les mesures initiales ou qui est sévère d’emblée, après accouchement par voie basse. 7. Prise en charge anesthésique d’une hémorragie du postpartum sévère ou résistant au traitement médical. 8. Prise en charge des hémorragies sévères du postpartum : indications, technique et résultats de l’embolisation artérielle. 9. Prise en charge chirurgicale d’une hémorragie du postpartum. 10. Spécificités obstétricales et anesthésiques de la prise en charge d’une hémorragie du post-partum associée à la césarienne. 11. Hémorragie du post-partum : transport interhospitalier. 12. Gestion des produits sanguins en maternité. 13. Les anomalies d’insertion placentaires. 14. Hémorragie secondaire du post-partum. Concernant les niveaux de preuve observés (NP), trois précisions méritent d’être clarifiées pour aider le lecteur à la compréhension de la cotation et de la formulation de ces RPC :
Hémorragie du post-partum : méthode et organisation
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• le groupe de travail a privilégié le présent pour le temps des verbes quand le NP est élevé (NP1 et NP2, voire exceptionnellement NP3 quand toutes les études sont concordantes pour l’événement étudié) ; dans le cas contraire, le conditionnel est privilégié ; • deux évènements étudiés de la même étude ont pu être cotés différemment (NP2 pour l’un et NP3 pour l’autre par exemple) si l’un des évènements était le critère de jugement principal de l’étude et l’autre, un des critères de jugement secondaire, ou si la puissance statistique de l’étude était considérée comme insuffisante pour l’un des deux critères étudiés. • la méthodologie entre les textes longs et le texte court est identique : pour tous les textes (longs et court), la qualité scientifique de l’étude citée est évaluée par un niveau de preuve (NP) tandis que la force de la recommandation, élaborée à partir des données scientifiques, est évaluée par un grade.
seraient opposables. Comme toujours lors de l’élaboration des RPC, nous sommes conscients qu’en marge des situations classiques et habituelles, le praticien devra s’adapter à certaines situations particulières ou inattendues impliquant des décisions, dictées par ses connaissances et son expérience, qui n’entrent pas forcément dans ces recommandations. On trouve, comme à chaque fois, des recommandations qui s’imposent, car à fort niveau de preuve ; mais il existe aussi des avis d’experts (ou accords professionnels), dès lors que les recommandations à faible niveau de preuve font l’unanimité parmi les experts et le comité d’organisation. Ces avis d’experts ont alors comme objectif d’aider les soignants dans la prise en charge quotidienne des patientes dont ils ont la responsabilité. Nous espérons que ces RPC participeront à l’amélioration des pratiques.
Comme pour chacune des RPC, il s’agit de recommandations de professionnels qui s’adressent aux professionnels pour les aider et ne sont en aucun cas des obligations qui leur
Loïc Sentilhes est consultant pour le laboratoire Ferring. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Déclaration d’intérêts
