(~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Roanim,
LETTRES .,~ LA REDACTION
11 • 475, 1992
Dec6s postoperatoire d'une malade atteinte d'un volumineux meningiome M a d a m e M., 41 ans, est adress6e p o u r un carcin o m e in situ du col ut6rin. Dans ses ant6c6dents, on note des c6phal6es intermittentes depuis une dizaine d'annEes, entra~nant la prise rEguli6re de 3 5 g de parac6tamol par jour. I1 faut noter aussi la presence de plusieurs malaises avec perte de connaissance durant quelques secondes et une certaine apathie au cours des trois derniers mois. Ces cEphalEes et malaises n'ont alertE personne et ont EtE rapportEs aux probl6mes personnels et familiaux de la patiente. Le carcinome du col utErin est traitE par conisation sous anesthEsie gEnErale, en ventilation spontanEe, associant 2 mg de midazolam, 3 i x g - k g -t de fentanyl, 2,5 m g . kg -1 de propofol, suivis d'une perfusion continue de ce dernier h raison de 7 r a g - k g -1 h -1 pendant 40 min. L'anesthEsie gEnErale dure une heure et la patiente se reveille 10 rain apr6s la fin de l'anesthEsie en salle de rEveil. La patiente se plaint de douleurs abdominales et re~oit 2 g de proparacEtamol par voie i.v. qui calment partiellement les douleurs, suivis une heure plus tard de 10 mg de nalbuphine par voie sous-cutanEe. A la 4 e heure postopEratoire, s'installe un coma profond, cote 4 sur l'6chelle de Glasgow. La patiente est aussit6t mise sous oxyg6ne, tandis que l'administration de 0,4 mg de naloxone n'amEliore pas l'Etat de conscience. L ' e x a m e n neurologique note un myosis gauche, une mydriase droite arEactive, des r6flexes corn6ens presents, une paralysie faciale droite, des m o u v e m e n t s de dEcErEbration aux m e m b r e s supdrieurs et en flexion aux m e m b r e s infErieurs, avec une motilitE ~ la stimulation plus faible h gauche. Le reste de l'examen clinique reste sans particularitE, avec n o t a m m e n t une pression artErielle ~ 140/ 80 m m H g et une ventilation normale. Les gaz du sang en ventilation spontanEe sous 5 1 - m i n -l d'oxyg6ne montrent un p H ~ 7,40, une Paco2 41,5 m m H g et une Pao2 fi 140 m m H g . La patiente est transfErEe dans un service de neurochirurgie. Le scanner cEr6bral met en Evidence une tumeur occupant l'espace frontal polaire droit avec un oed6me pErilEsionnel tr6s important, un effet de masse majeur et des signes d'engagement sous la faux du cerveau et d ' e n g a g e m e n t temporal. L'artEriographie carotidienne confirme la volumineuse masse frontale droite hypervascularisEe par les branches corticales cErEbrales antEricures et par le syst6me mEningE moyen. Devant
ces donn6es cliniques et radiologiques, le diagnostic de m6ningiome est 6voqu6. La patiente est intub6e, ventil6e et re~oit un traitement anticeddmateux associant 1,5 g • kg 1 de mannitol et 0,5 m g . kg -l de dexam6thasone. Elle est op6r6e le jour m6me pour ex6r6se totale du m6ningiome. L'6tat neurologique reste alt6r6 en p6riode postop6ratoire et aucune am61ioration de la vigilance n'est observ6e. Au 3 e jour postop6ratoire, le scanner c6r6bral montre une extension des 16sions c6r6brales avec une hypodensit6 touchant tout le territoire c6r6bral post6rieur droit. I1 s'y associe un engagement sous la faux et une hypodensit6 frontale droite. Au 7 e jour, la patiente est totalement ar6active, en mydriase bilat6rale ar6active et les r6flexes corn6ens sont abolis. Deux 61ectroenc6phalogrammes iso61ectriques confirment la mort c6r6brale. Cette observation p e r m e t d'illustrer deux 616ments importants ; le premier est souvent n6glig6 car banal et le second souvent m6connu car heureusement rare. D ' u n e part, l'examen pr6anesth6siq.ue ne doit pas n6gliger les c6phal6es, quel que solt ieur contexte de survenue, surtout si elles s'accompagnent de malaises et de pertes de connaissance ; d'autre part, le retard de r6veil postanesth6sique ou le coma apr6s un r6veil transitoire peut 6tre r6v61ateur d'une tumeur c6r6brale [1, 2]. Non seulement l'anesth6sie g6n6rale mais l'anesth6sie p6ridurale et la rachianesth6sie peuvent 6tre r6v61atrices d'une affection neurologique m6connue. Bien entendu, ~ c6t6 des causes pr6existantes, il en existe aussi des intercurrentes (h6morragie, accident vasculaire c6r6bral, embolie c6r6brale, thrombose du tronc basilaire en particulier). A. BOUTROS, J.P. LAPORTE Service d'Anesth6sie Centre Hospitalier Intercommunal 94000 Cr6teil
BIBLIOGRAPHIE
1. FRASER ACL, GOAT VA. Unrecognised presentation of a meningioma. Anaesthesia, 38:128-131, 1983. 2. LAMERC, BELLECC, RAGGUENEAUJJ, PAYEND, ECHTERE . Coma postanesth6sique, diagnostic et traitement (pp 269292). In: Le r6veil de l'anesth6sie, JEPU, Arnette, Paris, 1989.
LETTRES .,~ LA REDACTION
11 • 475, 1992
Dec6s postoperatoire d'une malade atteinte d'un volumineux meningiome M a d a m e M., 41 ans, est adress6e p o u r un carcin o m e in situ du col ut6rin. Dans ses ant6c6dents, on note des c6phal6es intermittentes depuis une dizaine d'annEes, entra~nant la prise rEguli6re de 3 5 g de parac6tamol par jour. I1 faut noter aussi la presence de plusieurs malaises avec perte de connaissance durant quelques secondes et une certaine apathie au cours des trois derniers mois. Ces cEphalEes et malaises n'ont alertE personne et ont EtE rapportEs aux probl6mes personnels et familiaux de la patiente. Le carcinome du col utErin est traitE par conisation sous anesthEsie gEnErale, en ventilation spontanEe, associant 2 mg de midazolam, 3 i x g - k g -t de fentanyl, 2,5 m g . kg -1 de propofol, suivis d'une perfusion continue de ce dernier h raison de 7 r a g - k g -1 h -1 pendant 40 min. L'anesthEsie gEnErale dure une heure et la patiente se reveille 10 rain apr6s la fin de l'anesthEsie en salle de rEveil. La patiente se plaint de douleurs abdominales et re~oit 2 g de proparacEtamol par voie i.v. qui calment partiellement les douleurs, suivis une heure plus tard de 10 mg de nalbuphine par voie sous-cutanEe. A la 4 e heure postopEratoire, s'installe un coma profond, cote 4 sur l'6chelle de Glasgow. La patiente est aussit6t mise sous oxyg6ne, tandis que l'administration de 0,4 mg de naloxone n'amEliore pas l'Etat de conscience. L ' e x a m e n neurologique note un myosis gauche, une mydriase droite arEactive, des r6flexes corn6ens presents, une paralysie faciale droite, des m o u v e m e n t s de dEcErEbration aux m e m b r e s supdrieurs et en flexion aux m e m b r e s infErieurs, avec une motilitE ~ la stimulation plus faible h gauche. Le reste de l'examen clinique reste sans particularitE, avec n o t a m m e n t une pression artErielle ~ 140/ 80 m m H g et une ventilation normale. Les gaz du sang en ventilation spontanEe sous 5 1 - m i n -l d'oxyg6ne montrent un p H ~ 7,40, une Paco2 41,5 m m H g et une Pao2 fi 140 m m H g . La patiente est transfErEe dans un service de neurochirurgie. Le scanner cEr6bral met en Evidence une tumeur occupant l'espace frontal polaire droit avec un oed6me pErilEsionnel tr6s important, un effet de masse majeur et des signes d'engagement sous la faux du cerveau et d ' e n g a g e m e n t temporal. L'artEriographie carotidienne confirme la volumineuse masse frontale droite hypervascularisEe par les branches corticales cErEbrales antEricures et par le syst6me mEningE moyen. Devant
ces donn6es cliniques et radiologiques, le diagnostic de m6ningiome est 6voqu6. La patiente est intub6e, ventil6e et re~oit un traitement anticeddmateux associant 1,5 g • kg 1 de mannitol et 0,5 m g . kg -l de dexam6thasone. Elle est op6r6e le jour m6me pour ex6r6se totale du m6ningiome. L'6tat neurologique reste alt6r6 en p6riode postop6ratoire et aucune am61ioration de la vigilance n'est observ6e. Au 3 e jour postop6ratoire, le scanner c6r6bral montre une extension des 16sions c6r6brales avec une hypodensit6 touchant tout le territoire c6r6bral post6rieur droit. I1 s'y associe un engagement sous la faux et une hypodensit6 frontale droite. Au 7 e jour, la patiente est totalement ar6active, en mydriase bilat6rale ar6active et les r6flexes corn6ens sont abolis. Deux 61ectroenc6phalogrammes iso61ectriques confirment la mort c6r6brale. Cette observation p e r m e t d'illustrer deux 616ments importants ; le premier est souvent n6glig6 car banal et le second souvent m6connu car heureusement rare. D ' u n e part, l'examen pr6anesth6siq.ue ne doit pas n6gliger les c6phal6es, quel que solt ieur contexte de survenue, surtout si elles s'accompagnent de malaises et de pertes de connaissance ; d'autre part, le retard de r6veil postanesth6sique ou le coma apr6s un r6veil transitoire peut 6tre r6v61ateur d'une tumeur c6r6brale [1, 2]. Non seulement l'anesth6sie g6n6rale mais l'anesth6sie p6ridurale et la rachianesth6sie peuvent 6tre r6v61atrices d'une affection neurologique m6connue. Bien entendu, ~ c6t6 des causes pr6existantes, il en existe aussi des intercurrentes (h6morragie, accident vasculaire c6r6bral, embolie c6r6brale, thrombose du tronc basilaire en particulier). A. BOUTROS, J.P. LAPORTE Service d'Anesth6sie Centre Hospitalier Intercommunal 94000 Cr6teil
BIBLIOGRAPHIE
1. FRASER ACL, GOAT VA. Unrecognised presentation of a meningioma. Anaesthesia, 38:128-131, 1983. 2. LAMERC, BELLECC, RAGGUENEAUJJ, PAYEND, ECHTERE . Coma postanesth6sique, diagnostic et traitement (pp 269292). In: Le r6veil de l'anesth6sie, JEPU, Arnette, Paris, 1989.
