Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014) 108S, S45—S52

Online verfügbar unter www.sciencedirect.com

ScienceDirect journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/zefq

SUPPLEMENT

Potenzialanalyse zu logopädischem Kommunikationstraining bei Aphasie nach Schlaganfall Potential analysis of research on speech therapy-led communication training in aphasia following stroke Sabrina Kempf a,∗, Norina Lauer a, Sabine Corsten b, Sebastian Voigt-Radloff c a

Hochschule Fresenius Idstein, Fachbereich Gesundheit & Soziales, Studiengang Logopädie B.Sc. Katholische Hochschule Mainz, Fachbereich Gesundheit & Pflege c Deutsches Cochrane Zentrum, Universitätsklinikum Freiburg b

SCHLÜSSELWÖRTER Potenzialanalyse; Aphasie; Lebensqualität, Partizipation, Logopädie, Sprachtherapie

∗

Zusammenfassung Gesundheitsproblem: Derzeit leiden in Deutschland ca. 100.000 Menschen an einer Aphasie. Diese Sprachstörung kann nach neurologischen Ereignissen wie Schlaganfall oder Schädelhirntrauma eintreten und führt bei den Betroffenen zu erheblichen Einbußen der Lebensqualität und sozialen Partizipation. Damit können Berufsunfähigkeit sowie soziale Isolation einhergehen. Für Betroffene ist der Erhalt und Rückgewinn der Autonomie sowohl beruflich als auch in der Familie und im Freundeskreis von essentieller Bedeutung. Autonomieverlust wird laut Studien als einschneidender erlebt als sprachliche Beeinträchtigungen. Betroffene wünschen sich eine Reduzierung dieser mit Aphasie assoziierten Einschränkungen. Eine Heilung der Störung ist in der chronischen Phase nicht möglich, sodass sich sprachtherapeutische Interventionen auf die Kompensation und einen besseren Umgang mit der Störung fokussieren müssen. Evidenzlage: Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2012 (Brady et al., 2012) belegt auf Basis von acht randomisierten Vergleichen mit 347 Teilnehmenden, dass Logopädie verglichen mit keiner Therapie positive Wirkung auf die funktionale Kommunikation von Klienten mit Aphasie hat (0,30 SMD; 95%-KI [0,08 bis 0,52]). Es konnte nicht gezeigt werden, ob eine spezifische Art des Trainings bessere Effekte erzielt. Die Endpunkte Lebensqualität und soziale Teilhabe wurden dabei nicht untersucht. Neuere Studien fanden erste Anhaltspunkte dafür, dass diese klientenzentrierten Endpunkte durch logopädisches Training der Kommunikation und Selbstbehauptung im Gruppensetting unter Einbezug der Kommunikationspartner positiv beeinflusst werden können.

Korrespondenzadresse: Sabrina Kempf, M.SC. Hochschule Fresenius Idstein, Fachbereich Gesundheit & Soziales, Studiengang Logopädie B.Sc. Dozentin und wissenschaftliche Mitarbeiterin FB Gesundheit & Soziales E-Mail: [email protected] (S. Kempf).

http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.08.002 1865-9217/

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S. Kempf et al. Forschungsempfehlung: Ein logopädisches Kommunikationstraining im Gruppensetting sollte manualisiert und auf Praktikabilität und Akzeptanz bei Menschen mit Aphasie und ihren Kommunikationspartnern getestet werden. Ebenso sollten in dieser Machbarkeitsstudie adäquate Erhebungsinstrumente für Lebensqualität und soziale Teilhabe pilotgetestet werden. Damit kann eine größere Wirksamkeitsstudie vorbereitet werden, die im Rahmen eines Comparative Effectiveness Research Projektes den bisherigen logopädischen Versorgungsstandard mit dem Zusatzangebot des neuen Kommunikationstrainings hinsichtlich der Effekte auf Lebensqualität und soziale Teilhabe vergleicht.

KEYWORDS Potential analysis; aphasia; quality of life; participation; speech therapy

Summary Health problem: In Germany, about 100,000 people currently suffer from aphasia. This speech disorder occurs as a result of neurologic events such as stroke or traumatic brain injury. Aphasia causes major limitations in social participation and quality of life and can be associated with unemployability and social isolation. For affected persons, it is essential to regain and maintain autonomy in daily life, both at work and with family and friends. The loss of autonomy is perceived much more dramatically than the loss of speech. Clients wish to minimise this loss of autonomy in daily life. As full recovery is not achievable in chronic aphasia, treatment must focus on improved compensatory approaches and on supporting the clients’ coping strategies. Evidence base: Based on eight randomised comparisons including 347 participants, a recent Cochrane review (Brady et al., 2012) revealed that speech therapy — as compared with no treatment — had positive effects on functional communication in clients suffering from aphasia (0.30 SMD; 95% CI[0.08 to 0.52]). There was no evidence suggesting that one type of training was superior to the others. However, quality of life and social participation were not evaluated as outcomes. Recent studies found that speech therapy-led training for communication and selfefficacy and the integration of communication partners may have a positive impact on these client-centred outcomes. Implication for research: Speech therapy-led training for communication within a group setting should be manualised and pilot-tested with respect to feasibility and acceptance in a German sample of people with aphasia and their communication partners. Instruments measuring quality of life and social participation can be validated within the scope of this feasibility study. These research efforts are necessary to prepare a large-scale comparative effectiveness research trial comparing the effects of both usual speech therapy and speech therapy-led group communication training on quality of life and social participation.

Das Problem und die Folgen für die Betroffenen Die Aphasie ist eine Sprachstörung, die nach neurologischen Ereignissen wie Schlaganfall oder Schädelhirntrauma auftreten kann. Bei der Aphasie werden drei Verlaufsphasen unterschieden: Akutphase, Postakutphase und chronische Phase. Letzterer wird die Störung zugeteilt, wenn sie länger als 12 Monate besteht [2]. Die Störung äußert sich durch Beeinträchtigungen der sprachlichen Fähigkeiten auf den Ebenen des Sprachverständnisses und der Sprachproduktion (rezeptive und expressive Sprachmodalitäten). So können das Lesen, Schreiben, aber auch das Äußern einer Mitteilung und das Verstehen davon betroffen sein [1]. Daraus folgend lassen sich deutliche Einbußen in der Lebensqualität der von Aphasie Betroffenen feststellen, was zu Beeinträchtigungen in der sozialen Partizipation führt [3—5]. Es kommt häufig zu Berufsunfähigkeit [6,7] sowie sozialer Isolation [5,7] und Depressionen [8]. Hackett und Kollegen [34] zeigen in ihrem Review auf, dass etwa ein Drittel aller Überlebenden eines Schlaganfalls im Verlauf eine Depression entwickelt. Diese Aussage wird gestützt durch eine aktuelle 5-JahresFollow-up-Studie der Forschergruppe um Lincoln [35]. Die psychosozialen Folgen einer Aphasie verstärken sich mit zunehmendem Alter [9].

Interventionen im chronischen Stadium können nicht auf eine Heilung der Störung abzielen, sondern müssen sich stärker noch als in den vorhergehenden Phasen durch intensives Üben und Lernen auf Funktionsverbesserungen und die Verbesserung der sozialen und kommunikativen Teilhabe konzentrieren [2].

Klientenzentrierte Endpunkte Studien mit vertieften Interviews zeigten, dass Menschen mit Aphasie sich Verbesserungen der Partizipation sowohl im Berufs- als auch im Privatleben wünschen [5,7]. Die Endpunkte der bisherigen Wirksamkeitsstudien beziehen sich jedoch meist nur auf rezeptive oder expressive sprachliche Fähigkeiten, die nicht unmittelbar mit sozialer Teilhabe zusammenhängen [1,10]. Auch Fortschritte in der funktionalen Kommunikation, bei der sowohl durch verbale als auch durch nonverbale Äußerungen Wünsche und Bedürfnisse ausgedrückt werden, ermöglichen den Betroffenen nicht per se eine verbesserte soziale Partizipation. Eine ausschließliche Verbesserung der sprachlichen Funktion, wie sie in den meisten Untersuchungen standardisiert erhoben wird, spiegelt die Erwartungen der Betroffenen kaum wider. Geht man davon aus, dass soziale Partizipation einen wesentlichen Bestandteil der allgemeinen Lebensqualität darstellt,

Potenzialanalyse zu logopädischem Kommunikationstraining bei Aphasie nach Schlaganfall ist es vor dem Hintergrund einer chronischen Erkrankung mit andauernder Sprachstörung erforderlich, diese Endpunkte mehr in den Vordergrund zu rücken. Dabei sollte auch berücksichtigt werden, dass Lebensqualität ein multifaktorielles Konstrukt darstellt, das über die Teilhabe hinaus unter anderem auch die Dimensionen persönliche Entwicklung und Selbstbestimmung umfasst, die ebenfalls als Endpunkte angestrebt und untersucht werden sollten [11,12].

Folgen für die Gesellschaft Die Aphasie als Folge eines Schlaganfalls tritt bei etwa 1/3 aller Schlaganfallbetroffenen auf [13]. Bezugnehmend auf diese Studie liegt die Inzidenz der Aphasie in Deutschland mit 80 Mio. Einwohnern bei etwa 24.000 Neuerkrankungen pro Jahr (0,03%). Die Prävalenz der akuten bis chronischen Aphasie beträgt in Deutschland derzeit ca. 100.000 Betroffene [14]. Aufgrund des demographischen Wandels und der steigenden Überlebensrate durch die verbesserte medizinische Versorgung ist davon auszugehen, dass die Zahl der Schlaganfallbetroffenen deutlich zunehmen wird. Bis zum Jahr 2050 wird von Foerch und Kollegen [32] eine Zunahme von 68% bei Schlaganfallerkrankungen in Hessen erwartet. Die medizinisch-therapeutische Versorgung sieht die Rehabilitation der Aphasie sowohl im klinischen als auch im ambulanten Setting vor. Es besteht eine erhöhte Pflegebedürftigkeit für Betroffene eines Schlaganfalls. So konnten Diederichs und Kollegen [41] in ihrer Kohortenstudie feststellen, dass 22,5% der Betroffenen nach ihrem Schlaganfall einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt hatten. Bei 62% der Schlaganfallbetroffenen wird 12 Monate nach dem Ereignis eine Depression diagnostiziert [8]. Die Zahl der auf Grund einer Aphasie dauerhaft erwerbsunfähigen Personen ist hoch. Kleinere Studien belegen Erwerbsraten von 14-62% bei Menschen mit chronischer Aphasie im erwerbsfähigen Alter (8 von 31 Personen bei [15], 8 von 13 bei [16], 3 von 21 bei [6]).

Versorgungsstatus In Deutschland werden Klienten mit Aphasie in der Regel durch Sprachtherapeuten versorgt. Zu Beginn der Erkrankung, also im akuten Stadium, findet die Rehabilitation stationär in Krankenhäusern und daran anschließend in Rehabilitationseinrichtungen statt. Die Therapie erfolgt meist mehrfach in der Woche. Präzisere Angaben zur logopädischen Behandlung konnten auch aus der Analyse zur Klassifikation therapeutischer Leistungen [17] in neurologischen Rehabilitationskliniken der Rentenversicherungsträger nicht identifiziert werden [18]. Die Versorgung der chronischen Aphasie fällt im deutschen Gesundheitssystem in den Sektor der ambulant arbeitenden Sprachtherapeuten in sprachtherapeutischen bzw. logopädischen Praxen. Sie arbeiten auf Anordnung eines Arztes. Mittels der Heilmittelverordnung bestimmt der Arzt Menge, Frequenz und Dauer der Therapie. Dabei richtet er sich nach der Heilmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses [33]. So können maximal 60 Therapieeinheiten innerhalb des Regelfalls durchgeführt werden. Die empfohlene Frequenz der Therapie liegt bei ≥ 1 Einheit pro Woche. Abweichungen bedürfen einer Sondergenehmigung, welche

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vom Arzt veranlasst und vom Versicherungsträger zu prüfen und zu genehmigen ist. Beachtet man schließlich die letzte Leitlinie der Gesellschaft für Neurologie zur Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall [19], sollte Sprachtherapie sowohl im frühen als auch im fortgeschrittenen chronischen Stadium in hochintensiver Intervalltherapie mit circa 5-10 Stunden Therapie wöchentlich stattfinden. Im Jahr 2011 entfielen 13% der Gesamtverordnungen im Bereich Sprachtherapie auf die Indikation ,,Sprachstörungen nach Abschluss der Sprachentwicklung‘‘, wie sie für eine Aphasie nach Schlaganfall vom Arzt ausgestellt wird [20].

Potenzial der neuen Intervention Brady und Kollegen [1] zeigten, dass eine logopädische Sprachtherapie die funktionale Kommunikation, also die Kommunikation mit allen zur Verfügung stehenden Ressourcen wie z. B. Gestik, Mimik, Umschreibung, verbessert. Dadurch kommt es zu einer besseren Leistungsfähigkeit im Sinne der kommunikativen Aktivität, die in einem weiteren Schritt von den Klienten in den sozialen Kontext eingebettet werden muss. So kann der Klient möglicherweise seine sozialen Bedürfnisse verbal und nonverbal besser äußern, jedoch bedingt dies nicht gleichzeitig, dass er diese Fähigkeit auch tatsächlich in der Interaktion mit anderen, also in der sozialen Teilhabe, umsetzt und diese entsprechend steigert. Es wird angenommen, dass Kommunikationsprogramme, die Betroffene und Angehörige, Betreuer oder Freiwillige einschließen, (1) die Kommunikationsfähigkeit der Klienten mit Aphasie, (2) die Interaktionsmuster zwischen Klienten und Angehörigen und (3) die soziale Partizipation verbessern können [10,21]. Sowohl die Einbeziehung fester Kommunikationspartner in die Therapie der Betroffenen als auch ein Training nur für die Kommunikationspartner sollen durch neu erworbenes Wissen über günstige und ungünstige Kommunikationsstrategien zu dieser verbesserten Interaktion führen [10]. Dadurch, dass der Fokus der Therapie auf die Interaktion mit anderen und Stärkung eigener Interessen gelegt wird, können die Betroffenen mehr Selbstsicherheit und neue Kompetenzen in der Kommunikation, Diskussion und Selbstbehauptung erlangen [21]. Damit einher geht ein gesteigertes Interesse an sozialer Partizipation [21]. Auch wenn die spezifische Wirkung der Interaktion in solchen Kommunikationsprogrammen bislang noch nicht nachgewiesen ist, konnte im Rahmen von semi-strukturierten Interviews ein Trend zur Verbesserung der Lebensqualität aufgezeigt werden [21]. Weitere Untersuchungen zeigen, dass narrativ ausgerichtete Therapieansätze Verbesserungen in der Lebensqualität der von Aphasie Betroffenen erzielen [22,23]. Bronken und Kollegen [22] untersuchten dabei in ihrer Einzelfallstudie, welche Faktoren sich durch die Interaktion und die Gespräche zwischen einer Betroffenen und deren Pflegerin positiv auf das Wohlbefinden der Betroffenen auswirken. Ein besonderer Stellenwert kommt hierbei dem gemeinsamen Erzählen zu. Ein biografisch-narrativer Therapieansatz fokussiert in Einzel- und Gruppensettings das Rekonstruieren der eigenen Lebensgeschichte durch Erzählung [23]. Die Forschergruppe fand heraus, dass diese interdisziplinäre

S48 Tabelle 1a

S. Kempf et al. Endpunktspezifische Evidenzlage, Logopädisches Sprachtraining vs. keine Intervention [1].

Endpunkte

Limitationen

Schwerwiegende Funktionale Kommunikation Einschränkunga,b,c,d,e 8 RCTs, 347 Teilnehmer 195 Experiment, 152 Kontrolle

Inkonsistenz

Indirektheit

Fehlende Präzision

Publikationsbias

Ergebnis

Keine Einschränkung

Geringe Einschränkungf

Keine Einschränkung

keine identifiziert

0,30 SMD; 95%-KI [0,08 bis 0,52]

a 4 Studien mit unklarer Randomisierung; b 1 Studie mit hohem Risiko in der Verblindung; c 5 Studien mit fehlender ITT Analyse; d 3 Studien mit unklarem Risiko für selektives Berichten; e 6 Studien mit unklarem Risiko bezüglich weiterer Bias; f Stadium reicht von akuter bis chronischer Aphasie SMD: Standardised Mean Difference; KI: Konfidenzintervall

Intervention zu signifikanten Verbesserungen im Bereich der Lebensqualität führt (ebd.).

Evidenzlage Das systematische Review von Brady und Kollegen [1] zeigte, dass sprachtherapeutische Interventionen im Vergleich zu keiner Intervention eine bessere funktionale Kommunikation der von Aphasie Betroffenen bewirken (Tab 1). Jedoch konnten keine spezifischen sprachtherapeutischen Behandlungsansätze identifiziert werden, die signifikant besser wirkten als andere. Angebote der sozialen Unterstützung hatten auf die funktionale Kommunikation ähnlich positive Effekte wie sprachtherapeutische Interventionen, führten aber zu höheren Abbruchraten und die Teilnehmer zeigten eine schlechtere Compliance gegenüber der Intervention (Tab 2). Hinsichtlich der klientenzentrierten Endpunkte von Lebensqualität und sozialer Teilhabe besteht eine Evidenzlücke. Sie werden in den bisher analysierten Studien nicht als Endpunkt definiert. Jedoch rücken neuere qualitative und mixed-methods Studien [21—23] diese Parameter in den Fokus ihrer Untersuchungen. Sie konnten positive Trends und signifikante Verbesserungen im Bereich der sozialen

Tabelle 1b

Partizipation und Lebensqualität aufzeigen. Außerhalb solcher qualitativen oder mixed-methods Studien mit kleiner Stichprobenzahl müssen Lebensqualität und soziale Teilhabe als klientenzentrierte Endpunkte des logopädischen Kommunikationstrainings noch als weitgehend unerforscht betrachtet werden. Der angenommene Wirkmechanismus beschreibt, dass sich funktionale Kommunikation positiv auf den Parameter Lebensqualität auswirken kann. Geht man davon aus, dass sprachliche Interaktion, Teilhabe am sozialen Leben sowie die Reduktion von Ängsten, Depression und sozialer Ablehnung der von Aphasie Betroffenen als elementare Bestandteile ihrer Lebensqualität anzusehen sind, können Einzelaspekte anhand der vorliegenden Literatur näher beleuchtet werden: Funktionale Kommunikation verbessert sich durch Sprachtherapie und soziale Unterstützung [1]. Ängste, Depression und soziale Ablehnung werden in Teilen durch Gruppenangebote reduziert [1]. Neuere Studien zeigen erste Hinweise, dass narrative Ansätze die Lebensqualität verbessern [22,23].

Übertragbarkeit in den Zielkontext Die identifizierten Studien mit Ausnahme der Studie von Corsten und Kollegen [23] entstammen dem

Endpunktspezifische Evidenzlage, Logopädisches Sprachtraining vs. soziale Unterstützung und Anregung [1].

Endpunkte

Limitationen

Inkonsistenz

Indirektheit

Fehlende Präzision

Publikationsbias

Ergebnis

Funktionale Kommunikation 2 RCTs, 232 Teilnehmer 120 Experiment, 112 Kontrolle

Geringe Einschränkunga,b,c

Keine Einschränkung

Geringe Einschränkungd

Keine Einschränkung

keine identifiziert

0,04 SMD; 95%-KI [-0,22 bis 0,29]

a hohes Risiko bei 1 Studie durch Nachbeobachtungsverluste; b Complianceproblematik; c unklares Risiko für selective reporting und wegen unterschiedlichem Durchschnittsalter der Interventions- und Kontrollgruppe; d Stadium reicht von akuter bis chronischer Aphasie

SMD: Stadardised Mean Difference; KI: Konfidenzintervall

Potenzialanalyse zu logopädischem Kommunikationstraining bei Aphasie nach Schlaganfall Tabelle 2

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Evidenzlücken.

Nachfolgende Studien noch ohne Ergebnisbewertung

Klientenrelevante Endpunkte

Kosten Langzeitwirkungen

Unerwünschte Effekte

• Nobis-Bosch et al. [38]: n = 18; intensive Sprachtherapie mit elektronischer Unterstützung vs. keine linguistische Therapie; primäre Endpunkte sprachliche, kommunikative und kognitive Fähigkeiten. • Godecke et al. [39]: n = 59; intensive Sprachtherapie vs. reguläre Sprachtherapie; primäre Endpunkte: funktionale Kommunikation und Schweregrad der Aphasie. • Nouwens et al. [40]: Studienprotokoll; n = 150; intensive kognitiv-linguistische Therapie vs. reguläre Therapie; primärer Endpunkt: verbale Alltagskommunikation. • Universitätsklinikum Münster, laufende multizentrische Studie [37]: n = 168; intensive Sprachtherapie vs. keine Sprachtherapie; primärer Endpunkt: kommunikative Fähigkeiten. • Lebensqualität und soziale Teilhabe werden in dem systematischen Review [1] nicht gesondert analysiert. • Aktuelle Untersuchungen zeigen bisher nur erste Anhaltpunkte zur Wirkung von logopädischem Kommunikationstraining auf Lebensqualität. ◦ Van der Gaag und Kollegen [21] fanden Hinweise, dass die Betroffenen durch eine interaktionsbasierte Intervention mehr Selbstsicherheit erlangen, die ihnen möglicherweise für eine verbesserte soziale Partizipation hilfreich sein können. ◦ Simmons-Mackie und Kollegen [10] zeigten, dass therapeutische Interventionen, die die Kommunikationspartner von Betroffenen schulen, zu besseren Interaktionsmustern führen können. ◦ Corsten et al. [23] konnten einen Zuwachs an Lebensqualität feststellen. ◦ Bronken et al. [22] konnten aufzeigen, dass gemeinsames Erzählen das psychosoziale Wohlbefinden der Betroffenen stärkt. • Weder das systematische Review noch die nachfolgenden Studien berichten über Kosten oder veränderte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. • Nur eine Studie aus dem systematischen Review und 3 der nachfolgenden Studien berichten über Effekte im Zeitraum nach der Therapie; und zwar van der Gaag und Kollegen [21] nach 6 Monaten, Corsten et al. [23] nach 3 Monaten und Bronken et al. [22] nach 2 Wochen sowie 6 und 12 Monaten • Brady et al. [1] berichten nicht über unerwünschte Effekte, zeigen jedoch, dass bei sozialen Unterstützungsangeboten die Compliance niedriger und die Abbruchrate höher ist als bei logopädischem Kommunikationstraining.

angloamerikanischen Sprachraum. Unterschiede in den Gesundheitssystemen sind bei der Übertragung der Intervention zu berücksichtigen. Die Therapie der chronischen Aphasie ist in Deutschland im ambulanten Sektor verortet. Die vom Arzt ausgestellte Heilmittelverordnung gibt die Rahmenbedingungen der Therapie vor. Diese Vorgaben sehen weder die in den Studien empfohlene hochfrequente Therapie noch den Einbezug Dritter in ein Kommunikationstraining oder eine spezifische Schulung der Kommunikationspartner vor. Die Infrastruktur der sprachtherapeutischen Einrichtungen und die grundlegende Qualifikation der Logopädinnen und Sprachtherapeutinnen in Deutschland sind dennoch geeignet, um die neue Intervention durchzuführen. Anpassungen bei Art und Menge der Verordnungen sowie Änderungen der Vorgaben in der Heilmittelrichtlinie müssten jedoch vor einem möglichen späteren Einsatz in der Versorgungsroutine vorgenommen werden. Des Weiteren muss bedacht werden, dass in den eingeschlossenen Studien Ko-Morbidität, Angaben zur sozialen Situation der Probanden und die Charakteristik der Abbrecher nicht immer ausreichend dargestellt werden. Die Studienteilnehmer der Originalstudien können insgesamt als vergleichbar gelten mit der Zielpopulation in Deutschland.

Studienempfehlung Zu empfehlen ist eine Machbarkeitsstudie zur Durchführung einer hochintensiven sprachtherapeutischen Intervention in Form von professionell geleiteten Kommunikationsprogrammen. Diese beziehen neben den betroffenen Personen auch deren feste Kommunikationspartner ein. Der Fokus dieser Intervention sollte auf Grundlage der bereits vorliegenden Forschung auf Kommunikationsfähigkeiten, Gesprächen, Diskussionen und Selbstbehauptung liegen. Die logopädische Intervention kann als Gruppentherapie mit narrativem Ansatz angeboten werden. Die Gruppentherapie hat gegenüber der Einzeltherapie von Betroffenem und Bezugsperson den Vorteil, dass durch die bestehende Peer-Group ein Voneinander-Lernen sowie psychosoziale Unterstützung aus der gleichen Betroffenheit erfolgen kann. In der Gruppe können Kommunikationsstrategien anderer Betroffener und deren Angehörigen kennengelernt und für das eigene Miteinander adaptiert werden. Somit könnten die persönlich erlebten Einschränkungen durch die Gruppe relativiert werden. Ziel muss sein, durch eine Verbesserung des Selbstwertgefühles und der Kommunikationsfähigkeit zunächst das Interesse an sozialer Teilhabe zu steigern, um diese dann schließlich im Alltag verwirklichen zu können. Wichtig in der Ausgestaltung dieser Angebote muss die Erhaltung

S50 der Compliance der Klienten sein, welche möglicherweise mit der Intensität des Angebotes sowie deren Akzeptanz einhergeht. Diese Form der Intervention sollte an die reguläre sprachtherapeutische Intervention zur Verbesserung der sprachlichen Fähigkeiten und der funktionalen Kommunikation im Einzelsetting anknüpfen und die dort erzielten Erfolge in den kommunikativen Alltag übertragen und festigen. Einzuordnen ist diese Form der Intervention folglich in die postakute und chronische Phase, da dort die Rehabilitation maßgeblich im ambulanten Setting erfolgt und die Klienten in dieser Phase auf ein stabileres Netzwerk zurückgreifen können als im akuten Stadium. Dabei sollte in weiteren Untersuchungen auch die Erfassung der Endparameter bezüglich des multidimensionalen Konstrukts Lebensqualität differenzierter gestaltet werden. So könnte nicht nur Teilhabe differenzierter in verschiedenen Bereichen wie Arbeit, Familie und Freizeit abgebildet werden. Auch könnte das Identitätsempfinden in den Blick genommen werden. Zudem könnte auch eine Ausweitung des sprachtherapeutischen Auftrags darin bestehen, auf verschiedene Art lebensqualitätsorientierte Ziele anzusteuern. Erste Studien, spezifisch am Selbstkonzept unter Berücksichtigung sprachtherapeutischer Expertise zu arbeiten, weisen in diese Richtung [22,24]. Letztlich muss die Forschung auch untersuchen, inwieweit Lebensqualität und Partizipation trennscharf voneinander abgegrenzt werden können und wie lebensqualitätsbasierte Ziele präzise zu formulieren sind. Die in der Machbarkeitsstudie zu untersuchende Intervention sollte die aufgezeigten positiven Trends [1,10,21] sowie erste Evidenz aus qualitativen und mixed-methods Studien [22,23] berücksichtigen und in die Konzeption aufnehmen. Darüber hinaus ist es erforderlich, verschiedene Dimensionen der Lebensqualität wie z.B. soziale Partizipation in der Evaluation getrennt voneinander und adäquat mit den von Aphasie betroffenen Menschen zu erheben. Ein Instrument, welches die Lebensqualität in unterschiedlichen Dimensionen erfasst, ist der WHO Quality of Life-Fragebogen (WHOQOL-BREF; [25,26]). Er umfasst 4 unterschiedliche Bereiche, die dem Konstrukt der Lebensqualität zugehörig sind: Physisches Wohlbefinden, Psychisches Wohlbefinden, Soziale Beziehungen und Umwelt. Diese werden mittels einer 5-stufigen Likert-Skala bewertet, sodass ein Einblick in die unterschiedlichen Dimensionen aus Sicht der Angehörigen gewonnen werden kann. Für die Erfassung der Betroffenenperspektive kann derzeit auf das Instrument Aachener Lebensqualitätsinventar (ALQI; [27]) zurückgegriffen werden. Die Selbsteinschätzung der Lebensqualität wird quantitativ vorgenommen und ermöglicht darüber hinaus eine Fremdbeurteilung durch Angehörige oder Pflegende. Dadurch können mit dem gleichen Instrument unterschiedliche Sichtweisen aufgezeigt werden [28]. Alternativ kann auf die Stroke and Aphasia Quality of Life Scale 39 [29] zurückgegriffen werden. Dies ist ein reliables und valides Instrument aus dem englischsprachigen Raum, welches die Lebensqualität bei Betroffenen erfasst und wurde von Stiegert [36] für das Deutsche adaptiert. Wichtig ist es dabei, dass die Lebensqualität in ihren einzelnen Dimensionen erfasst wird und so untersucht werden kann, ob die logopädische Intervention Verbesserungen der Lebensqualität insgesamt und auch auf einzelnen Ebenen erzielen kann. Können die genannten Voraussetzungen

S. Kempf et al. im Rahmen einer Machbarkeitsstudie geschaffen werden, sollte eine randomisierte kontrollierte Wirksamkeitsstudie mit adäquater Fallzahlberechnung angestrebt werden, die die Endpunkte Lebensqualität, soziale Partizipation, Kosten und unerwünschte Ergebnisse erhebt. Im Sinne des Comparative Effectiveness Research [30] sollten die Effekte des neuen Kommunikationstrainings in Kombination mit der funktionsorientierten Therapie mit denen des bisherigen logopädischen Versorgungsstandards verglichen werden.

Details zur Recherche Die Recherche zur Evidenzlage folgte dem Leitfaden des Deutschen Cochrane Zentrums [31]. Zunächst wurde die Fragestellung mit PICOS (Patient-Intervention-ComparisonOutcome-Studydesign) präzisiert. Die Suche begann mittels des PIO-Formats nach Cochrane-Reviews, weiteren systematischen Reviews und Projekten in den Datenbanken DIMDI DAHTA und IQWIQ. Genutzte Schlagwörter waren ,,Aphasie‘‘, ,,Sprachstörung‘‘, ,,Schlaganfall Folgen‘‘. Es folgten Schritt PIO-S2 und 3 des Leitfadens, wozu folgende komplexe Suchstrategie für die Recherche nach weiteren Studien in MEDLINE via Pubmed gewählt wurde: ((((((((((client[Title/Abstract]) OR patient[Title/ Abstract]) OR aphas*[Title/Abstract]) AND adult[MeSH Terms])) AND (((((((speech therap*[Title/Abstract]) OR language therap*[Title/Abstract]) OR (speech and language therap*[Title/Abstract])) OR group therapy[Title/Abstract]) OR support group[Title/Abstract]) OR self-help group[Title/Abstract]) OR intervention [Title/Abstract])) AND (((quality of life[Title/Abstract]) OR life-quality[Title/Abstract]) OR social participation[Title/Abstract])) AND communication) AND Clinical Trial[ptyp])) NOT cancer Zusätzlich wurde eine vereinfachte Suchstrategie gewählt, die im folgenden Prozess auch für die Recherchen in CINAHL, EMBASE und Speechbite verwendet wurde. Die Schlagwörter lauteten: ((adult) AND aphas*) AND social participation). Des Weiteren wurden die Datenbanken der relevanten Webseiten www.ebrsr.com (,,aphasia‘‘) und www.ncepmaps. org (Fokus auf ,,treatment‘‘) händisch recherchiert. Auf die Einstellung von Filtern, wie sie im Leitfaden empfohlen werden, wurde aufgrund der geringen Datenlage verzichtet, um so die bestmögliche Evidenz für das vorliegende Gesundheitsproblem ermitteln zu können. Auf diese Weise konnten mehr als 20 potentielle Artikel recherchiert werden, von denen letztlich drei (Referenzen) für die vorliegende Fragestellung und Potenzialanalyse verwendet werden konnten. Schließlich wurden weitere zwei Referenzen hinzugefügt, die den Autorinnen bekannt, aber nicht in pubmed gelistet sind.

Interessenskonflikt Alle Autoren des Beitrags Potentialanalyse zu logopädischem Kommunikationstraining bei Aphasie nach Schlaganfall versichern, dass sie in keinem Interessenskonflikt gestanden haben oder stehen.

Potenzialanalyse zu logopädischem Kommunikationstraining bei Aphasie nach Schlaganfall

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