G Model
MEDCLI-2801; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor de infeccio´n con el lactato, ya que este no es capaz de distinguir la infeccio´n de otras causas de sı´ndrome de respuesta inflamatoria ni, en principio, de sospechar la existencia de bacteriemia (hecho importante, que cambia la actitud diagno´stico-terape´utica del paciente en el SU)7. En este sentido, y aprovechando las bases de datos de distintos estudios sobre la neumonı´a adquirida en la comunidad (NAC) realizados por nuestro grupo6,8,9, hemos analizado retrospectivamente 424 pacientes con NAC atendidos en el SU (55 [13%] de ellos cumplı´an criterios de sepsis grave o shock se´ptico y 175 [41,3%] de sepsis sin hipotensio´n) utilizando el programa IBM1-SPSS1 Statistics 19 para Windows1 (pruebas de ji al cuadrado o exacta de Fisher, la t de Student y la U de MannWhitney, segu´n fueran aplicables, ası´ como el area under the curve-receiver operating characteristic [AUC-ROC, «a´rea bajo la curva-caracterı´stica operativa del receptor»] para calcular el rendimiento diagno´stico, considerando significativa una p < 0,05). En la tabla 1 se muestra la existencia de diferencias significativas y el rendimiento diagno´stico del lactato tanto en pacientes con sepsis (con/sin hipotensio´n) como en la totalidad de los pacientes con NAC. Y de forma especı´fica, reafirmando lo ˜ o et al.1, en el subgrupo de pacientes con NAC publicado por London y sepsis sin hipotensio´n, al comparar los pacientes con valores de lactato < 2,5 y 2,5 mmol/l se comprueba que la mortalidad a los 30 dı´as es de 2,5 frente a 17,5% (p < 0,001). De forma complementaria sabemos que una medicio´n de procalcitonina (PCT) > 1 ng/ml obtiene para la prediccio´n de bacteriemia un valor predictivo negativo (VPN) > 94%10, como han confirmado recientes estudios8,9 incluso con mejores resultados, al obtener un AUC-ROC de 0,98 (IC 95% 0,90-0,99) y un VPN > 98%. De la misma forma, es conocido que valores mayores de 2 y de 10 ng/ml de PCT se asocian a desarrollo posterior de sepsis grave o shock se´ptico y a mayor mortalidad, respectivamente4,6,8,10. Por todo ello consideramos que el lactato y la PCT pueden ser herramientas complementarias y de gran ayuda a la hora de valorar a todos los pacientes con NAC en el SU, y ası´ hemos establecido en la valoracio´n de la NAC en nuestro SU, al margen de su situacio´n hemodina´mica y de si cumplen o no criterios de sepsis, que pacientes con lactato > 2,5 mmol/l y/o PCT > 1 ng/ml no deben ser dados de alta (y al menos permanecer en observacio´n) al precisar una vigilancia y monitorizacio´n clı´nica de dichos para´metros para comprobar si existe aclaramiento o incremento de sus valores y poder tomar las
Capacidad del lactato y la procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias Power of lactate and procalcitonin to predict bacteremia and mortality in the Emergency Department Sr. Editor: Hemos leı´do con gran atencio´n el interesante estudio de ˜ o et al.1, recientemente publicado en MEDICINA CLI´NICA, en London relacio´n con la utilidad del lactato se´rico como factor prono´stico en pacientes con sepsis sin hipotensio´n en el Servicio de Urgencias (SU). Valoramos y compartimos sus conclusiones al afirmar que, en los pacientes que cumplen criterios de sepsis y que no presentan hipotensio´n en el SU, el lactato es un marcador fiable de mortalidad2 y se encuentran diferencias significativas en sus valores en relacio´n con la mortalidad presentada a los 28-30 dı´as3,4. No obstante, nos gustarı´a realizar algunas consideraciones. Por los datos publicados, la epidemiologı´a de las infecciones en su muestra difiere de la observada en un estudio reciente en ˜ a5, donde la prevalencia de sepsis grave o shock se´ptico solo Espan implica al 2% de los pacientes con infeccio´n en los SU (frente al 10% ˜ o et al1. en Colombia y en los casos de en el estudio de London neumonı´a en nuestro paı´s5), aunque la distribucio´n segu´n el foco u ˜ alan los propios autores, origen es comparable. Adema´s, como sen existe un potencial sesgo de clasificacio´n de los pacientes al haber utilizado, al menos en cada centro, distintas te´cnicas y calibraciones para obtener los valores del lactato. Por otro lado, tambie´n comentan que la solicitud del lactato se relaciona significativamente con la supervivencia de los pacientes, sin aclarar el porque´. Estamos convencidos, como hemos observado en nuestra experiencia6, que cuando se solicita el lactato (como prueba diagno´stica y prono´stica incluida en los paquetes de medidas a realizar en el SU) este hecho se asocia a un mejor abordaje y tratamiento precoz, por lo que la supervivencia es mayor. Pero, a que´ pacientes con infeccio´n se les debe solicitar la medicio´n del lactato?, solo a los que cumplan criterios de sepsis grave o shock se´ptico? o, en base a ˜ o et al.1, a todos los las conclusiones del trabajo de London pacientes con infeccio´n o solo a los que cumplan criterios de sepsis sin hipotensio´n? Y, por otro lado, podemos mejorar la valoracio´n prono´stica y diagno´stica en el SU combinando algu´n biomarcador ?
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Tabla 1 Valores del lactato en los pacientes con neumonı´a en el Servicio de Urgencias
Todos los pacientes con NAC (n = 424) Pacientes con criterios de sepsis sin hipotensio´n (n = 175) Pacientes con sepsis grave o shock se´ptico (n = 55)
Supervivientes a los 30 dı´as
Fallecidos a los 30 dı´as
p
AUC-ROC (IC 95%)
393 (92,7); 1,50 (0,91) 169 (95,5); 1,67 (0,92) 39 (67,3); 2,10 (0,93)
31 (7,3); 3,10 (1,17) 8 (4,5); 2,93 (0,84) 18 (32,7); 3,46 (1,18)
< 0,001 0,003 0,011
0,85 (0,78-0,92) 0,80 (0,69-0,91) 0,82 (0,69-0,95)
AUC-ROC: area under the curve-receiver operating characteristic («a´rea bajo la curva-caracterı´stica operativa del receptor»); DE: desviacio´n esta´ndar; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NAC: neumonı´a adquirida en la comunidad. Datos expresados en nu´mero de casos (porcentaje); media (DE) de lactato en mmol/l
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˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.023
Co´mo citar este artı´culo: Julia´n-Jime´nez A, et al. Poder del lactato y la procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.023
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decisiones terape´uticas oportunas segu´n la evolucio´n de los mismos4,10. Y tambie´n, segu´n los resultados comentados, de forma arbitraria hemos protocolizado que un paciente con lactato > 2,5 mmol/l y PCT > 10 ng/ml sin hipotensio´n deberı´a ser valorado por el Servicio de Medicina Intensiva para el seguimiento o ingreso del paciente en dicha unidad debido a la gran probabilidad de evolucionar a shock se´ptico y a una mayor mortalidad (p < 0,001)4,6. A la espera de los resultados de un estudio metodolo´gicamente correcto bajo estas afirmaciones, consideramos adecuado solicitar a nuestros pacientes con NAC la determinacio´n del lactato y de la PCT para mejorar la atencio´n a nuestros pacientes. Bibliografı´a ˜ o J, Leo´n AL, Rodrı´guez F, Barrera L, de la Rosa G, Dennis R, et al. Lactato 1. London se´rico en urgencias como factor prono´stico en pacientes con sepsis sin hipotensio´n. Med Clin (Barc). 2013;141:246–51. 2. Julia´n-Jime´nez A. Biomarcadores de infeccio´n en urgencias: cua´les pueden sernos u´tiles? Emergencias. 2012;24:343–5. 3. Kruse O, Grunnet N, Barfod C. Blood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: A systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19:74. 4. Julia´n-Jime´nez A, Candel-Gonza´lez FJ, Gonza´lez del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamacio´n e infeccio´n en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.01.005. ˜ era 5. Martı´nez Ortiz de Za´rate M, Gonza´lez del Castillo J, Julia´n-Jime´nez A, Pin Salmero´n P, Llopis Roca F, Guardiola Tey JM, en representacio´n del grupo INFURG-SEMES. Estudio INFURG-SEMES: epidemiologı´a de las infecciones en los Servicios de Urgencias Hospitalarios y evolucio´n en la u´ltima de´cada. Emergencias. 2013;25:368–78.
6. Julia´n-Jime´nez A, Parejo Miguez R, Cuena Boy R, Palomo de los Reyes MJ, Laı´n Tere´s N, Lozano Ancı´n A. Intervenciones para mejorar el manejo de la neumonı´a adquirida en la comunidad desde el servicio de urgencias. Emergencias. 2013;25:379–92. 7. Tudela P, Prat C, Lacoma A, Mo`dol JM. Biomarcadores y sospecha de infeccio´n en los servicios de urgencias. Med Clin (Barc). 2012;139:33–7. 8. Julia´n-Jime´nez A, Timo´n Zapata J, Laserna Mendieta EJ, Sicilia-Bravo I, Palomode los Reyes MJ, Cabezas-Martı´nez A, et al. Poder diagno´stico y prono´stico de los biomarcadores para mejorar el manejo de la neumonı´a adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013, http:// dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.04.015. 9. Julia´n-Jime´nez A, Timo´n Zapata J, Laserna Mendieta EJ, Parejo Miguez R, Flores Chacartegui M, Gallardo Schall P. Capacidad de la procalcitonina para predecir bacteriemia en pacientes con neumonı´a adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.046. 10. Tudela P, Prat C, Lacoma A, Mo`dol JM, Domı´nguez J, Gime´nez M, et al. Biomarcadores para la prediccio´n en urgencias de infeccio´n bacteriana, bacteriemia y gravedad. Emergencias. 2012;24:348–56.
Agustı´n Julia´n-Jime´neza,*, Jose´ Antonio Ma´rquez Alonsob, Elisa Ferna´ndez Elı´asb y Manuel Flores-Chacarteguia a
Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espan˜a b Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Julia´n-Jime´nez).
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Co´mo citar este artı´culo: Julia´n-Jime´nez A, et al. Poder del lactato y la procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.023
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Carta al Editor de infeccio´n con el lactato, ya que este no es capaz de distinguir la infeccio´n de otras causas de sı´ndrome de respuesta inflamatoria ni, en principio, de sospechar la existencia de bacteriemia (hecho importante, que cambia la actitud diagno´stico-terape´utica del paciente en el SU)7. En este sentido, y aprovechando las bases de datos de distintos estudios sobre la neumonı´a adquirida en la comunidad (NAC) realizados por nuestro grupo6,8,9, hemos analizado retrospectivamente 424 pacientes con NAC atendidos en el SU (55 [13%] de ellos cumplı´an criterios de sepsis grave o shock se´ptico y 175 [41,3%] de sepsis sin hipotensio´n) utilizando el programa IBM1-SPSS1 Statistics 19 para Windows1 (pruebas de ji al cuadrado o exacta de Fisher, la t de Student y la U de MannWhitney, segu´n fueran aplicables, ası´ como el area under the curve-receiver operating characteristic [AUC-ROC, «a´rea bajo la curva-caracterı´stica operativa del receptor»] para calcular el rendimiento diagno´stico, considerando significativa una p < 0,05). En la tabla 1 se muestra la existencia de diferencias significativas y el rendimiento diagno´stico del lactato tanto en pacientes con sepsis (con/sin hipotensio´n) como en la totalidad de los pacientes con NAC. Y de forma especı´fica, reafirmando lo ˜ o et al.1, en el subgrupo de pacientes con NAC publicado por London y sepsis sin hipotensio´n, al comparar los pacientes con valores de lactato < 2,5 y 2,5 mmol/l se comprueba que la mortalidad a los 30 dı´as es de 2,5 frente a 17,5% (p < 0,001). De forma complementaria sabemos que una medicio´n de procalcitonina (PCT) > 1 ng/ml obtiene para la prediccio´n de bacteriemia un valor predictivo negativo (VPN) > 94%10, como han confirmado recientes estudios8,9 incluso con mejores resultados, al obtener un AUC-ROC de 0,98 (IC 95% 0,90-0,99) y un VPN > 98%. De la misma forma, es conocido que valores mayores de 2 y de 10 ng/ml de PCT se asocian a desarrollo posterior de sepsis grave o shock se´ptico y a mayor mortalidad, respectivamente4,6,8,10. Por todo ello consideramos que el lactato y la PCT pueden ser herramientas complementarias y de gran ayuda a la hora de valorar a todos los pacientes con NAC en el SU, y ası´ hemos establecido en la valoracio´n de la NAC en nuestro SU, al margen de su situacio´n hemodina´mica y de si cumplen o no criterios de sepsis, que pacientes con lactato > 2,5 mmol/l y/o PCT > 1 ng/ml no deben ser dados de alta (y al menos permanecer en observacio´n) al precisar una vigilancia y monitorizacio´n clı´nica de dichos para´metros para comprobar si existe aclaramiento o incremento de sus valores y poder tomar las
Capacidad del lactato y la procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias Power of lactate and procalcitonin to predict bacteremia and mortality in the Emergency Department Sr. Editor: Hemos leı´do con gran atencio´n el interesante estudio de ˜ o et al.1, recientemente publicado en MEDICINA CLI´NICA, en London relacio´n con la utilidad del lactato se´rico como factor prono´stico en pacientes con sepsis sin hipotensio´n en el Servicio de Urgencias (SU). Valoramos y compartimos sus conclusiones al afirmar que, en los pacientes que cumplen criterios de sepsis y que no presentan hipotensio´n en el SU, el lactato es un marcador fiable de mortalidad2 y se encuentran diferencias significativas en sus valores en relacio´n con la mortalidad presentada a los 28-30 dı´as3,4. No obstante, nos gustarı´a realizar algunas consideraciones. Por los datos publicados, la epidemiologı´a de las infecciones en su muestra difiere de la observada en un estudio reciente en ˜ a5, donde la prevalencia de sepsis grave o shock se´ptico solo Espan implica al 2% de los pacientes con infeccio´n en los SU (frente al 10% ˜ o et al1. en Colombia y en los casos de en el estudio de London neumonı´a en nuestro paı´s5), aunque la distribucio´n segu´n el foco u ˜ alan los propios autores, origen es comparable. Adema´s, como sen existe un potencial sesgo de clasificacio´n de los pacientes al haber utilizado, al menos en cada centro, distintas te´cnicas y calibraciones para obtener los valores del lactato. Por otro lado, tambie´n comentan que la solicitud del lactato se relaciona significativamente con la supervivencia de los pacientes, sin aclarar el porque´. Estamos convencidos, como hemos observado en nuestra experiencia6, que cuando se solicita el lactato (como prueba diagno´stica y prono´stica incluida en los paquetes de medidas a realizar en el SU) este hecho se asocia a un mejor abordaje y tratamiento precoz, por lo que la supervivencia es mayor. Pero, a que´ pacientes con infeccio´n se les debe solicitar la medicio´n del lactato?, solo a los que cumplan criterios de sepsis grave o shock se´ptico? o, en base a ˜ o et al.1, a todos los las conclusiones del trabajo de London pacientes con infeccio´n o solo a los que cumplan criterios de sepsis sin hipotensio´n? Y, por otro lado, podemos mejorar la valoracio´n prono´stica y diagno´stica en el SU combinando algu´n biomarcador ?
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Tabla 1 Valores del lactato en los pacientes con neumonı´a en el Servicio de Urgencias
Todos los pacientes con NAC (n = 424) Pacientes con criterios de sepsis sin hipotensio´n (n = 175) Pacientes con sepsis grave o shock se´ptico (n = 55)
Supervivientes a los 30 dı´as
Fallecidos a los 30 dı´as
p
AUC-ROC (IC 95%)
393 (92,7); 1,50 (0,91) 169 (95,5); 1,67 (0,92) 39 (67,3); 2,10 (0,93)
31 (7,3); 3,10 (1,17) 8 (4,5); 2,93 (0,84) 18 (32,7); 3,46 (1,18)
< 0,001 0,003 0,011
0,85 (0,78-0,92) 0,80 (0,69-0,91) 0,82 (0,69-0,95)
AUC-ROC: area under the curve-receiver operating characteristic («a´rea bajo la curva-caracterı´stica operativa del receptor»); DE: desviacio´n esta´ndar; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NAC: neumonı´a adquirida en la comunidad. Datos expresados en nu´mero de casos (porcentaje); media (DE) de lactato en mmol/l
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˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.023
Co´mo citar este artı´culo: Julia´n-Jime´nez A, et al. Poder del lactato y la procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.023
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6. Julia´n-Jime´nez A, Parejo Miguez R, Cuena Boy R, Palomo de los Reyes MJ, Laı´n Tere´s N, Lozano Ancı´n A. Intervenciones para mejorar el manejo de la neumonı´a adquirida en la comunidad desde el servicio de urgencias. Emergencias. 2013;25:379–92. 7. Tudela P, Prat C, Lacoma A, Mo`dol JM. Biomarcadores y sospecha de infeccio´n en los servicios de urgencias. Med Clin (Barc). 2012;139:33–7. 8. Julia´n-Jime´nez A, Timo´n Zapata J, Laserna Mendieta EJ, Sicilia-Bravo I, Palomode los Reyes MJ, Cabezas-Martı´nez A, et al. Poder diagno´stico y prono´stico de los biomarcadores para mejorar el manejo de la neumonı´a adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013, http:// dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.04.015. 9. Julia´n-Jime´nez A, Timo´n Zapata J, Laserna Mendieta EJ, Parejo Miguez R, Flores Chacartegui M, Gallardo Schall P. Capacidad de la procalcitonina para predecir bacteriemia en pacientes con neumonı´a adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.046. 10. Tudela P, Prat C, Lacoma A, Mo`dol JM, Domı´nguez J, Gime´nez M, et al. Biomarcadores para la prediccio´n en urgencias de infeccio´n bacteriana, bacteriemia y gravedad. Emergencias. 2012;24:348–56.
Agustı´n Julia´n-Jime´neza,*, Jose´ Antonio Ma´rquez Alonsob, Elisa Ferna´ndez Elı´asb y Manuel Flores-Chacarteguia a
Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espan˜a b Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Julia´n-Jime´nez).
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Co´mo citar este artı´culo: Julia´n-Jime´nez A, et al. Poder del lactato y la procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.023
