Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de la litte´rature
Victimes fe´minines mineures d’agressions sexuelles : guide pratique pour l’examen et l’interpre´tation des le´sions ge´nitales Practical guide to the examination and interpretation of genital lesions of minor female victims of sexual assault A. Blanc *, F. Savall, F. Dedouit, N. Telmon Service de me´decine Le´gale, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhe`s–TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 6 novembre 2013 Accepte´ le 24 septembre 2014 Disponible sur Internet le 12 novembre 2014
Au travers d’une revue de la litte´rature concernant les victimes d’agressions sexuelles, les auteurs se proposent de clarifier les diffe´rentes e´tapes de l’examen et d’aider le praticien pour l’interpre´tation me´dicole´gale des le´sions. Les auteurs de´crivent les recommandations sur la fac¸on d’interroger les victimes afin d’augmenter la fiabilite´ des informations collecte´es. Les diffe´rentes donne´es me´dicales devant eˆtre recueillies, permettant d’orienter le diagnostic (symptoˆmes uroge´nitaux, trouble du comportement sexuel chez les enfants) ou aider a` l’interpre´tation des le´sions (aˆge pubertaire, usage de tampons. . .) sont pre´cise´es, ainsi que les diffe´rentes positions d’examen et leur association a` d’autres techniques comple´mentaires (sonde de Foley, colposcopie, bleu de toluidine). Les auteurs pre´sentent un arbre de´cisionnel simple qui pourra aider le praticien pour l’interpre´tation des de´chirures de l’hymen. Ils de´taillent la description et l’interpre´tation me´dicole´gale de toutes les le´sions ge´nitales que l’on peut rencontrer suite a` une agression sexuelles, ainsi que les pie`ges a` e´viter. Enfin, deux proble´matiques principales a` l’interpre´tation des le´sions sont de´taille´es, l’absence de le´sion apre`s pe´ne´tration et les le´sions ge´nitales accidentelles. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Agression sexuelle Techniques d’examens Interpre´tation des le´sions
A B S T R A C T
Keywords: Sexual assault Examination techniques Interpretation of injuries
Through a comprehensive review of the literature on sexual assault, the authors propose to clarify the different stages of the exam and help the practitioner to the forensic interpretation of lesions. The authors describe the basic principles that make consensus in how to interview victims in order to increase the reliability of the information collected. The various medical data that must be collected allowing to guide diagnosis (urogenital symptoms, sexual behaviour disorder) or facilitate the interpretation of lesions (age of puberty, use of tampons. . .) are specified as well as the different positions of examination and their association to other complementary techniques (Foley catheter, colposcopy, toluidine blue). The authors present a simple decision tree that can help the practitioner to interpret the laceration of the hymen. They detail the description and forensic interpretation of all genital lesions that may be encountered as a result of sexual assault, and the pitfalls to avoid. Finally, two main problems in the interpretation of lesions are described, the absence of injury after penetration and the accidental genital lesions. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Blanc). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.10.003 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
850
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
Les me´decins gyne´cologues et/ou le´gistes sont re´gulie`rement amene´s a` examiner les victimes d’agressions sexuelles. Cette e´valuation me´dicole´gale est complexe. Les difficulte´s concernent non seulement le de´but de la prise en charge avec la verbalisation ou non des faits en fonction de la victime et des questions pose´es mais aussi le choix des diffe´rentes techniques ou examens comple´mentaires re´alisables et enfin l’interpre´tation me´dicojudiciaire des le´sions. Il est difficile pour le praticien d’avoir une vision claire de tous ces aspects, compte tenu du nombre et du caracte`re peu homoge`ne des travaux publie´s sur le sujet. Une majorite´ de ces e´tudes sont nordame´ricaines, or en droit anglo-saxon, le juge fonde sa de´cision sur les preuves d’une culpabilite´ « hors de tout doute raisonnable », alors qu’en droit franc¸ais, le juge est autorise´ a` statuer selon son « intime conviction ». Cette diffe´rence d’appre´ciation influence l’interpre´tation des donne´es de l’examen, et l’appre´ciation que l’on peut porter quant a` leur compatibilite´ avec les faits. L’objectif de notre travail e´tait d’obtenir a` travers une revue de la litte´rature une synthe`se pragmatique des donne´es actuelles de la science me´dicole´gale, permettant d’aider le praticien dans toutes les e´tapes de l’examen des victimes d’agression sexuelles. La recherche bibliographique a e´te´ effectue´e sur la base de donne´es Medline, en utilisant l’outil en ligne Pubmed. Seuls, les articles en langue anglaise et franc¸aise ont e´te´ retenus. Les crite`res de recherche e´taient Genitalia, female [Mesh] et sex offenses [Mesh]. Les crite`res d’inte´reˆt se de´finissaient par les articles apportant des e´le´ments pertinents sur la me´thode d’examen et/ou l’interpre´tation des le´sions. Le re´sultat de la recherche a donne´ 518 re´fe´rences (dont 396 re´sume´s disponibles). Cent cinquante-deux re´fe´rences dont 114 articles ont e´te´ lues. Seules 70 re´fe´rences ont e´te´ conside´re´es comme pouvant re´pondre au crite`re d’inte´reˆt pre´alablement de´fini. L’interpre´tation et l’analyse des le´sions anales des victimes d’agression sexuelles feront l’objet d’un article se´pare´. 1. L’examen clinique 1.1. Interrogatoire Les donne´es sur l’histoire de l’agression sont indispensables a` l’e´valuation me´dicale [1]. Les questions suggestives ou coercitives peuvent conduire les victimes a` faire des de´clarations inexactes ou a` de´velopper une me´moire subjective re´elle pour un e´ve´nement qui n’a jamais eu lieu. Toutes les victimes, quel que soit l’aˆge, sont sensibles a` ces techniques suggestives, mais les enfants en bas aˆge sont plus vulne´rables. Il existe des recommandations [2] sur la fac¸on d’interroger les enfants victimes d’agression sexuelle. Le respect de quelques re`gles ame´liore la fiabilite´ des donne´es. Il faut e´viter les ide´es pre´conc¸ues et encourager les victimes a` parler des e´ve`nements pertinents dans leurs propres mots. L’interrogatoire doit aussi se porter sur les donne´es me´dicales. Les symptoˆmes uroge´nitaux (douleur, dysurie, saignement) bien que non spe´cifiques sont plus fre´quemment associe´s aux contacts ge´nito-ge´nitaux [3]. Les troubles fonctionnels doivent aussi eˆtre recherche´s (douleur abdominales, l’e´nure´sie et l’encopre´sie secondaire. . .), ainsi que les troubles du comportement, notamment ceux a` connotation sexuelle dont certains, inhabituels chez l’enfant peuvent faire e´voquer des abus sexuels [4–7].
et notamment des ecchymoses, des e´rosions, des traces de ˆ lures, en zone de pre´hension (face interne morsures ou des bru des bras, ou des cuisses) ou de de´fense (face poste´rieure des bras et des mains). L’examen doit se faire dans la mesure du possible en pre´sence d’un tiers notamment parame´dical. La technique d’examen doit eˆtre approprie´e et la moins invasive possible. La re´alisation d’un examen sous se´dation (me´lange e´quimolaire oxyge`ne protoxyde d’azote) est rarement indique´e mais peut eˆtre utile. 1.2.1. Positions d’examen L’examen est re´alise´ classiquement en de´cubitus dorsal ou position gyne´cologique. L’examen re´alise´ avec traction-se´paration des le`vres est plus performant pour la de´tection de le´sions qu’un simple e´cartement [8–10]. S’il persiste un doute sur les le´sions, il est recommande´ de poursuivre l’examen en de´cubitus ventral. En effet, chez les filles pre´pube`res, la position ge´nu-pectorale augmente la performance de l’examen [8,11]. 1.2.2. Techniques comple´mentaires de l’examen Pour les adolescentes en particulier, on utilise souvent un coton-tige ou une sonde de Foley pour de´plisser l’hymen [11]. L’utilisation de la sonde de Foley ame´liore significativement la performance de l’examen [12,13], en permettant aux bords de l’hymen de se de´ployer sur le ballonnet gonfle´ et en provoquant un minimum d’inconfort pour la patiente. Si le ballonnet gonfle´ sort spontane´ment pendant l’examen, on doit noter son diame`tre [14]. Si des pre´le`vements vaginaux sont ne´cessaires, ils doivent eˆtre faits avant l’examen a` la sonde de Foley afin d’e´viter toute contamination des pre´le`vements en vue d’analyses de biologie mole´culaire (extraction d’ADN). L’examen au spe´culum n’est pas pre´conise´ chez les enfants pre´pube`res. On ne l’utilise que lorsqu’on suspecte des le´sions intravaginales ou devant un saignement actif. Le toucher vaginal n’a pas d’utilite´ me´dicole´gale dans le cadre de l’examen de victime d’agression sexuelle. Le stade pubertaire des victimes d’agression sexuelle est important a` pre´ciser [15], car responsable de changement dans l’aspect et l’e´volution des le´sions ge´nitales, il influence l’interpre´tation me´dicole´gale. En l’absence de classification spe´cifique des changements de l’hymen avec la puberte´, on peut utiliser celle de Tanner fonde´e sur le de´veloppement des seins pour lequel il existe une bonne corre´lation [16]. 1.2.3. Techniques de sensibilisation Des techniques de sensibilisation peuvent eˆtre recommande´es. La colposcopie [17,18] et l’usage de colorant cellulaire comme le bleu de toluidine [19,20] ame´liorent la performance de l’examen en augmentant la fre´quence de de´tection des le´sions plus anciennes [21] par rapport a` l’examen visuel direct [19,21,22]. Le bleu de toluidine est plus performant que la colposcopie pour certaines le´sions (lace´rations, plaies ou e´rosions) mais moins pour d’autres (e´rythe`me et he´matomes) [20]. Des pre´cautions sont a` prendre quant a` l’utilisation du bleu de toluidine car il peut mettre en e´vidence des le´sions cre´e´es par l’examen gyne´cologique (e´cartement, traction, utilisation d’un spe´culum). Bien que rare, cette possibilite´ impose d’utiliser ce colorant de`s le de´but de l’examen [23]. Son utilisation n’alte`re pas les possibilite´s d’extraction d’ADN [24], son effet spermicide n’e´tant lie´ qu’a` une re´duction de la motilite´ des spermatozoı¨des [25].
1.2. Techniques d’examen
2. E´le´ments constate´s lors de l’examen me´dical et leur interpre´tation
L’examen doit eˆtre complet en recherchant en dehors des le´sions orales, anales ou ge´nitales, d’autres localisations de le´sions
L’examen permet la recherche d’e´le´ments ge´nitaux qui vont confirmer, e´voquer ou faire suspecter un e´ve`nement traumatique.
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
851
D’autres seront a` conside´rer comme normaux ou physiologiques. Certains de ces e´le´ments peuvent simuler des e´le´ments le´sionnels traumatiques et inversement. 50%
2.1. Hymen Des de´chirures de l’hymen peuvent eˆtre retrouve´es. De´finies comme une rupture de la membrane hyme´ne´ale, elles peuvent eˆtre en forme de « V » ou plus arrondi en forme de « U ». Leur interpre´tation ne´cessite la prise en compte de :
Déchirure superficielle
50%
Déchirure profonde
5 0%
Déchirure complète ou transsection
Fig. 2. Les trois niveaux de profondeur des de´chirures de l’hymen.
leur caracte`re re´cent ou ancien (non re´cent) ; leur localisation sur l’hymen ; leur profondeur ; et enfin du stade pubertaire de la victime.
2.1.1. De´chirures re´centes L’aspect re´cent, he´morragique ou ecchymotique de ces de´chirures, permet une datation (moins de 10 a` 15 jours selon l’importance de la le´sion initiale) [26] utile a` leur interpre´tation. En effet, toutes les de´chirures hyme´ne´ales re´centes confirment un me´canisme traumatique de pe´ne´tration [17,27–31] et ce quelle que soit leur profondeur ou leur localisation. 2.1.2. De´chirures non re´centes L’interpre´tation des le´sions non re´centes (absence d’he´morragie ou d’ecchymose hyme´ne´ale), plus difficile, ne´cessite la prise en compte d’autres crite`res de description en particulier leur localisation au niveau de l’hymen suivant un cadran horaire (la victime e´tant en position gyne´cologique, la partie ante´rieure correspondant a` 0 h et la partie poste´rieure a` 6 h (Fig. 1)). 2.1.2.1. De´chirures non re´centes ante´rieures. Ces de´chirures non re´centes ante´rieures (au-dessus de la ligne 3 h–9 h) correspondent a` des variations de la normale que l’on rencontre classiquement chez les enfants non abuse´s [32–35]. 2.1.2.2. De´chirures non re´centes poste´rieures. L’interpre´tation des de´chirures non re´centes situe´es a` la partie poste´rieure de l’hymen ne´cessite de prendre en compte un troisie`me crite`re : la profondeur de la le´sion. On distingue [11,36,37] trois niveaux de profondeurs (Fig. 2) : les de´chirures superficielles : infe´rieures a` 50 % de la largeur totale de l’hymen ; les de´chirures profondes : supe´rieures a` 50 % de la largeur totale de l’hymen mais qui restent incomple`tes, n’atteignant pas le sillon nympho hyme´ne´al ou la zone de fixation de l’hymen ; les de´chirures comple`tes (ou transsection) qui atteignent le sillon nympho hyme´ne´al (rupture comple`te de l’hymen).
0h Partie antérieure 9h
3h Partie postérieure 6h
Fig. 1. Localisation des le´sions de l’hymen sous forme d’un quadrant horaire.
Cette distinction de profondeur bien que critiquable, car parfois difficile a` pre´ciser [1], reste ne´anmoins tre`s utile a` l’interpre´tation du praticien. 2.1.2.2.1. De´chirures non re´centes poste´rieures superficielles. Les de´chirures superficielles non re´centes poste´rieures du bord hyme´ne´al doivent eˆtre conside´re´es comme des e´le´ments non pathologiques : fre´quences identiques (5 % vs 7 %) chez les victimes et non victimes [32,38]. 2.1.2.2.2. De´chirures non re´centes poste´rieures profondes. Les de´chirures hyme´ne´ales profondes non re´centes poste´rieures sont conside´re´es comme insuffisantes pour e´voquer avec certitude un e´ve`nement traumatique si elles sont isole´es mais compatibles en cas de contexte et ce quel que soit le stade pubertaire : pre´pube`res [31,32,39–41] ou pube`res [41,42]. 2.1.2.2.3. De´chirures non re´centes poste´rieures comple`tes. A` l’oppose´, les de´chirures non re´centes poste´rieures comple`tes sont en faveur d’un me´canisme traumatique de pe´ne´tration. Mais leur interpre´tation diffe`re selon le stade pubertaire de la victime. Chez les pre´pube`res, la pre´sence de cette le´sion indique avec certitude un me´canisme traumatique de pe´ne´tration [27,31,32,38,40]. En revanche, chez les pube`res, ce type de le´sion serait insuffisant pour affirmer un me´canisme traumatique de pe´ne´tration [41,42]. Cette interpre´tation anglo-saxonne nous paraıˆt trop stricte car ce doute ne repose que sur deux e´le´ments : la possibilite´ que ce type de le´sion soit secondaire a` l’application de tampons chez des personnes indemnes de pe´ne´tration. Or, ces cas sont rares [42,43] et un e´pisode douloureux (qualifie´ de me´morable) a` l’application d’un tampon est retrouve´ syste´matiquement, ce qui est de nature suffisante a` re´duire ce doute ; le caracte`re inconstant des de´chirures hyme´ne´ales comple`tes apre`s pe´ne´tration [41] que nous de´taillerons plus loin. En synthe`se, les de´chirures hyme´ne´ales non re´centes comple`tes poste´rieures de l’hymen chez les pube`res doivent eˆtre conside´re´es comme un argument en faveur de pe´ne´tration (notamment dans un contexte d’abus sexuel) et dans tous les cas au moins compatible avec une pe´ne´tration. Ces e´le´ments sont synthe´tise´s sur un organigramme de´cisionnel (Fig. 3). 2.1.3. Atte´nuation du mur poste´rieur de l’hymen L’atte´nuation du mur poste´rieur de l’hymen correspond a` une diminution de la largeur du rebord hyme´ne´al sans rupture. Une largeur restante de moins de 1 mm a` ce niveau est un e´le´ment tre`s fortement e´vocateur d’abus sexuel [34,39,40,44]. Cette atte´nuation re´sulterait de la cicatrisation partielle d’une de´chirure hyme´ne´ale plus profonde [26]. 2.1.4. Mesure de l’orifice hyme´ne´al L’utilisation de mesures au niveau de l’hymen a longtemps fait de´bat. Pour certains, la mesure du diame`tre hyme´ne´al pourrait aider au diagnostic d’une pe´ne´tration ante´rieure [45–47]. A`
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
852
Déchirure hyménéale
Récente 14, 23-27
Non Récente
Antérieure 28-31
Postérieure
Complète
Prépubère 23, 27, 28, 35, 36 a
Evoque un traumatisme de pénétration
Profonde 27, 28, 34, 37-38
Superficielle 28, 34
Pubère 37, 38 b
Insuffisant isolément mais évocateur si contexte
Physiologique ou variante de la normale
a : Interprétation des auteurs b : Interprétation Nord Américaine Fig. 3. Organigramme de´cisionnel devant une de´chirure hyme´ne´ale : a : interpre´tation des auteurs ; b : interpre´tation nord ame´ricaine.
contrario pour d’autres [9,44], ces mesures seraient trompeuses et ne devraient pas eˆtre utilise´es dans l’e´valuation d’enfants pre´sume´s victimes d’abus sexuels. On peut retenir les e´le´ments suivants : la mesure du diame`tre vertical n’a aucun inte´reˆt [44] ; le diame`tre horizontal de l’orifice hyme´ne´al, qui e´volue avec l’aˆge (en moyenne 1 mm par anne´e de vie) est significativement plus important chez les enfants victimes d’abus mais avec des sensibilite´s et spe´cificite´s peu importantes [48] (plusieurs facteurs de variabilite´ retrouve´s : (e´tat de relaxation [9], aˆge et poids de la patiente [34], position et me´thode d’examen [10,34]). Ainsi, seule une grande diffe´rence entre la valeur mesure´e et la valeur attendue de la mesure de diame`tre horizontal de l’orifice hyme´ne´al est suspecte d’abus sexuel mais ne suffit pas a` elle seule pour l’affirmer. 2.1.5. Autres le´sions hyme´ne´ales re´centes Les ecchymoses, he´matomes ou les he´morragies sousmuqueuses de l’hymen (en l’absence d’un processus infectieux connus ou d’une coagulopathie) sont des e´le´ments tre`s e´vocateurs d’un me´canisme traumatique de pe´ne´tration. [17,27–31]. 2.2. Autres le´sions ge´nitales 2.2.1. Ne´o-vascularisation La ne´o-vascularisation ou l’augmentation du re´seau vasculaire se rencontre classiquement dans les phe´nome`nes de cicatrisation
[17]. Quelle que soit sa localisation, elle est aspe´cifique car bien que fre´quente apre`s des abus sexuels, elle peut eˆtre due a` un facteur d’irritation locale ou a` des modifications physiologiques [32,39,49–51]. La spe´cificite´ et la sensibilite´ de ce signe restent tre`s faible [39,48–50]. 2.2.2. Dilatation ure´trale Le constat d’une dilatation ure´trale ne doit pas faire e´voquer des attouchements re´pe´te´s chez des petites filles. Pre´sent chez pre`s de 14,9 % des filles pre´pube`res non abuse´es [50,51], on doit la conside´rer comme normale. 2.2.3. E´rosions re´centes isole´es de la fourchette poste´rieure Ces le´sions indiquent avec certitude un me´canisme traumatique externe re´cent [17,27–29,31,37] : abus sexuels, traumatismes accidentels [28–30] ou rapports sexuels consentis en particulier chez les adolescentes [52]. 2.2.4. Cicatrices de la fourchette poste´rieure ou de la fossette naviculaire Elles correspondent a` une zone paˆle qui peuvent correspondre a` une cicatrice de le´sions secondaires a` des abus [17,27,28,30]. Elles restent difficiles a` interpre´ter en l’absence d’un traumatisme documente´. Des e´le´ments non pathologiques peuvent mimer ce type de cicatrice comme la ligne vestibulaire correspondant a` une ligne verticale me´diane, paˆle a` travers la fourchette poste´rieure et/ou la fossette naviculaire : de´couverte commune quel que soit l’aˆge [35,49,53,54].
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
On peut aussi e´voquer la fusion ou l’accolement des bords des petites le`vres [32,33,49], constatation fre´quente chez les nourrissons et les jeunes enfants. Il est inhabituel qu’elle apparaisse pour la premie`re fois apre`s l’aˆge de 6 ans. Elle peut eˆtre lie´e a` une irritation chronique. 2.2.5. Variantes anatomiques de la normale De nombreux aspects au niveau vaginal correspondant a` des variantes de la normale [1,37] sont a` connaıˆtre pour e´viter des interpre´tations errone´es. Sans eˆtre exhaustif, on peut citer : les bandelettes pe´ri-hyme´ne´ales formant une liaison entre les structures pe´ri-hyme´ne´ale et la paroi du vestibule qui est une variante conge´nitale [33–35,49,50]. Elles sont rarement cause´es par un traumatisme. La sensibilite´ et la spe´cificite´ de se signe sont faibles [48] ; les colonnes ou creˆtes intravaginales : structures sure´leve´es s’e´tendant de la partie interne de l’hymen jusqu’a` l’inte´rieur du vagin, habituellement situe´es sur les parois late´rales ou poste´rieure. C’est une caracte´ristique normale des parois vaginales [33–35,50] conside´re´e a` tort comme cicatricielle ; le reliquat septal ou hymen en pont ou protube´rance hyme´ne´ale : Il s’agit d’un petit appendice allonge´, fixe´ au bord de l’hymen faisant saillie dans la lumie`re. Commune´ment situe´ sur la ligne me´diane du bord poste´rieur, il peut se´parer l’orifice hyme´ne´al en deux ouvertures distinctes ou plus. C’est une variante de la normale [33–35,50] a` moins qu’un septum intact ait e´te´ vu pre´ce´demment, car cela peut eˆtre (rarement) secondaire a` un traumatisme local. 3. Proble´matique de l’absence de le´sions On constate fre´quemment l’absence de le´sions significatives (de´chirures hyme´ne´ales comple`tes) apre`s pe´ne´tration et ce, quel que soit l’aˆge de la victime [32,39–41]. Les examens des enfants suspects d’abus sexuel sont conside´re´s comme normaux dans 82 a` 98 % des cas selon les se´ries [32,39]. En dehors des cas de de´clarations errone´es ou fausses, plusieurs explications possibles doivent eˆtre connues par le me´decin examinateur afin de pouvoir discuter que l’absence de le´sions n’exclue pas ne´cessairement les faits. 3.1. Phe´nome`nes de cicatrisation Il existe des phe´nome`nes de cicatrisation important qui modifient significativement les le´sions constate´es [17,26,27,31,55]. Les le´sions minimes (ecchymoses, he´matomes, e´rosions) cicatrisent totalement dans tous les cas [26,31,56]. Concernant les de´chirures hyme´ne´ales il faut retenir que : elles apparaissent moins profondes avec le temps et peuvent e´voluer en passant de de´chirure comple`te a` incomple`te, voire jusqu’a` l’absence totale de le´sion [17,26,27] ; la vitesse [57] et surtout l’intensite´ de cette cicatrisation [26] varient selon le stade pubertaire de l’enfant au moment du traumatisme : chez les enfants pre´pube`res (Stade 1 de Tanner), les de´chirures hyme´ne´ales cicatrisent rapidement (28 % de re´paration partielle et 22 % de cicatrisation comple`te [26]) mais restent assez stables tant que les enfants sont pre´pube`res, a` l’aˆge de la puberte´ (stade Tanner > 1), l’intensite´ de la cicatrisation est deux fois plus importantes par rapport a` l’aˆge pre´pube`re : passage de de´chirure comple`te a` incomple`te dans 52 % des cas et disparition des le´sions dans 38 % des cas [26]. Ce passage en phase pubertaire fait disparaıˆtre fre´quemment des e´le´ments cicatriciels visibles ante´rieurement [27].
853
La connaissance de la date des faits et du stade pubertaire est ne´cessaire pour l’interpre´tation me´dicole´gale des le´sions. Ainsi, l’absence de le´sion chez les enfants qui affirment avoir e´te´ victimes d’agressions sexuelles (non re´centes) reste compatible avec leurs de´clarations. C’est meˆme cette normalite´ de l’examen qui est attendue, compte tenu de la nature de la cicatrisation des plaies [58]. 3.2. Hymens « dilatables » chez les adolescentes et les jeunes femmes Ils correspondent a` des hymens autorisant une pe´ne´tration sans rupture jusqu’a` un certain diame`tre. E´voque´s par l’e´tude d’Adams et al. [42], ils ont e´te´ confirme´s par Kellogg et al. [41] qui notaient, chez des adolescentes enceintes juste apre`s ou juste avant une agression sexuelle, une absence de de´floration dans 82 % des cas. L’e´tude de Pokorny et al. [59] confirmait cette e´lasticite´ de l’hymen et notait qu’elle augmentait avec l’aˆge des patientes, le stade pubertaire selon Tanner et l’Indice de Masse Corporelle. Cette extensibilite´ de l’hymen peut expliquer l’absence de corre´lation entre une histoire re´elle de pe´ne´tration et les re´sultats de l’examen [40]. 3.3. Perception de pe´ne´tration chez les plus jeunes N’ayant jamais eu d’expe´rience ante´rieure, les jeunes filles peuvent interpre´ter un appui sur les organes ge´nitaux externe (coı¨t intercrural ou vulvaire) comme une re´elle pe´ne´tration [40]. L’e´tude d’Anderst et al. [60] montre que les enfants de plus de 10 ans ont une meilleure perception de la pe´ne´tration que ceux de moins de 10 ans.
4. Proble´matique des le´sions ge´nitales accidentelles 4.1. Traumatismes ge´nitaux accidentels Les traumatismes ge´nitaux accidentels sont peu fre´quents chez les enfants (0,2 % des enfants se pre´sentant aux urgences pe´diatriques) [61]. Les atteintes hyme´ne´ales accidentelles sont possibles mais rares. Les circonstances classiquement retrouve´es impliquent dans plus de 80 % un me´canisme d’enjambement ou de chevauchement et dans 5 % une pe´ne´tration [62]. La fre´quence des circonstances varie selon l’aˆge de l’enfant, de son de´veloppement et de ses activite´s [63]. En dehors des accidents motorise´s de la voie publique (cause la plus fre´quente), on retrouve principalement les accidents de ve´lo chez les enfants de moins de 9 ans et les agressions sexuelles chez les enfants de moins de 4 ans. Dans tous les cas, un e´ve`nement « me´morable » pre´ce´dant la le´sion est retrouve´ a` l’interrogatoire [28,64]. Les zones atteintes sont principalement les petites et les grandes le`vres, ainsi que la fourchette poste´rieure [61,65]. Les atteintes hyme´ne´ales accidentelles restent rares [61,62,65– 67] fre´quemment lie´es a` un phe´nome`ne de pe´ne´tration intervenant dans le me´canisme accidentel [64,68]. Les ruptures hyme´ne´ales comple`tes accidentelles sont exceptionnelles [61,62]. Enfin, il n’y a pas de relation significative entre rupture hyme´ne´ale et la pratique normale (sans accident) de l’e´quitation, de la gymnastique ou des sports vigoureux [43,69]. 4.2. Utilisation des tampons hygie´niques Il existe une seule e´tude portant sur l’utilisation des tampons hygie´niques comme causes accidentelles de le´sions de l’hymen [43] dont les re´sultats ont fait l’objet de 2 autres articles [69,70].
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
854
Dans l’e´tat actuel des connaissances on peut retenir : il n’y a pas a` ce jour suffisamment de preuve scientifique permettant d’exclure l’utilisation des tampons comme causes de de´chirures hyme´nales ; si cette possibilite´ existe, elle reste tre`s rare (2 a` 3 %) [42,43] et le plus souvent on retrouve la notion « inoubliable » de douleur et de difficulte´s a` l’application du ou des premiers tampons [10,42].
5. Conclusion Une revue de la litte´rature concernant les victimes d’agressions sexuelles permet de clarifier les diffe´rentes e´tapes de leur examen me´dicole´gal meˆme si l’analyse des le´sions ge´nitales reste difficile et technique. Cela justifie que le praticien ait une re´elle expe´rience me´dico-judiciaire dans le domaine [71]. Il existe encore des notions mal appre´hende´es. Notamment, l’absence de le´sion qui peut eˆtre compatible avec des faits d’agressions sexuelles. C’est aussi le cas de la « de´floration », recherche syste´matiquement pre´cise´e dans nos missions d’examen, qui n’est pas constante dans les faits (hymens dilatables), ni dans le temps (cicatrisation). Lorsqu’elle est pre´sente, la de´floration est certes un argument en faveur d’une pe´ne´tration mais son absence ne re´fute en rien cette dernie`re. Par une interpre´tation fonde´e sur les donne´es actuelles de la science, le me´decin pourra plus aise´ment pre´ciser si ces constatations infirment, confirment ou sont compatibles avec une agression sexuelle. Il pourra ainsi plus sereinement aider la justice dans l’appre´ciation des faits. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Adams JA. Medical evaluation of suspected child sexual abuse: 2011 update. J Child Sex Abus 2011;20(5):588–605. [2] Wakefield H. Guidelines on investigatory interviewing of children: what is the consensus in the scientific community? Am J Forensic Psychol 2006;24(3): 57–74. [3] DeLago C, Deblinger E, Schroeder C, Finkel MA. Girls who disclose sexual abuse: urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics 2008;122(2): 281–6. [4] Friedrich WN, Fisher J, Broughton D, Houston M, Shafran CR. Normative sexual behavior in children: a contemporary sample. Pediatrics 1998;101(4). [5] Friedrich WN, Fisher JL, Dittner CA, Acton R, Berliner L, Butler J, et al. Child sexual behavior inventory: normative, psychiatric, and sexual abuse comparisons. Child Maltreat 2001;6(1):37–49. [6] National Center on Sexual Behavior of Youth. Sexual development and sexual behavior problems in children ages 2-12. NCSBY Fact Sheet. 4:1-4. Available from: URL: https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/Archive/213186NCJRS.pdf. [7] Kellogg ND. Clinical report - The evaluation of sexual behaviors in children. Pediatrics 2009;124(3):992–8. [8] Boyle C, McCann J, Miyamoto S, Rogers K. Comparison of examination methods used in the evaluation of prepubertal and pubertal female genitalia: a descriptive study. Child Abuse Neglect 2008;32:229–43. [9] McCann J, Voris J, Simon M, Wells R. Comparison of genital examination techniques in prepubertal girls. Pediatrics 1990;85:182–7. [10] Myhre AK, Myklestad K, Adams JA. Changes in genital anatomy and microbiology in girls between age 6 and age 12 years: a longitudinal study. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:77–85. [11] Adams J. Guidelines for medical care of children evaluated for suspected sexual abuse: an update for 2008. Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20(5): 435–41. [12] Persaud DI, Squires JE, Rubin-Remer D. Use of Foley catheter to examine estrogenized hymens for evidence of sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10(2):83–5. [13] Jones JS, Dunnuck C, Rossman L, Wynn BN, Genco M. Adolescent Foley catheter technique for visualizing hymenal injuries in adolescent sexual assault. Acad Emerg Med 2003;10(9):1001–4. [14] White C. Genital injuries in adults. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2013;27:113–30.
[15] Pillai M. Forensic examination of suspected child victims of sexual abuse in the UK: a personal view. J Forensic Leg Med 2005;12:57–63. [16] Yordan EE, Yordan RA. The hymen and tanner staging of the breast. J Pediatr Adolesc Gynecol 1992;5(2):76–9. [17] Finkel MA. Anogenital trauma in sexually abused children. Pediatrics 1989;84: 317–22. [18] Templeton DJ, Williams A. Current issues in the use of colposcopy for examination of sexual assault victims. Sex Health 2006;3(1):5–10. [19] McCauley J, Guzinski G, Welch R, Gorman R, Osmers F. Toluidine blue in the corroboration of rape in the adult victim. Am J Emerg Med 1987;5(2):105–8. [20] Zink T, Fargo JD, Baker RB, Buschur V, Fisher BS, Sommers V. Comparaison of methods for identifying ano-genital injury after consensual intercourse. J Emerg Med 2010;39(1):113–8. [21] Astrup BS, Ravn P, Lauritsen J, Thomsen JL. Nature, frequency and duration of genital lesions after consensual sexual intercourse - Implications for legal proceedings. Forensic Sci Int 2012;219:50–6. [22] Slaughter L, Brown CRV, Crowley S, Peck R. Patterns of genital injury in female sexual assault victims. Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):609–16. [23] Jones JS, Dunnuck C, Rossman L, Wynn BN, Nelson-Horan NC. Significance of toluidine blue positive findings after speculum examination for sexual assault. Am J Emerg Med 2004;22:201–3. [24] Hochmeister MN, Whelan M, Borer UV, Gehrig C, Binda S, Berzlanovich A, et al. Effects of toluidine blue and destaining reagents used in sexual assault examinations on the ability to obtain DNA profiles from postcoital vaginal swabs. J Forensic Sci 1997;42(2):316–9. [25] Green TR, Fellman JH, Wolf DP. Human spermicidal activity of inorganic and organic oxidants. Fertil Steril 2001;76(1):157–62. [26] McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics 2007;119: 1094–106. [27] McCann J, Voris J, Simon M. Genital injuries resulting from sexual abuse: a longitudinal study. Pediatrics 1992;89:307–17. [28] Boos SC. Accidental hymenal injury mimicking sexual trauma. Pediatrics 1999;103:1287–90. [29] Herrmann B, Crawford J. Genital injuries in prepubertal girls from inline skating accidents. Pediatrics 2002;110(2):16. [30] Boos SC, Rosas AJ, Boyle C, McCann J. Anogenital injuries in child pedestrians run over by low-speed motor vehicles: four cases with findings that mimic child sexual abuse. Pediatrics 2003;112:77–84. [31] Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T. Healing patterns in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries associated with sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics 2003;112:829–37. [32] Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM, Mishaw CO, Friedrich WN, Grady JJ. A case-control study of anatomic changes resulting from sexual abuse. Am J Obstet Gynecol 2000;182(4):820–34. [33] Berenson AB, Hayes JM, Bailey RK, Heger AH, Jean Emans S. Appearance of the hymen in prepubertal girls. Pediatrics 1992;89:387–94. [34] Berenson AB, Grady JJ. A longitudinal study of hymenal development from 3 to 9 years of age. J Pediatr 2002;140:600–7. [35] Berenson AB, Heger AH, Andrews S. Appearance of the hymen in newborns. Pediatrics 1991;87:458–65. [36] Kellogg N. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005;116: 506–12. [37] Adams JA, Kaplan RA, Starling SP, Mehta NH, Finkel MA, Botash AS, et al. Guidelines for medical care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20:163–72. [38] Heger A, Ticson L, Velasquez O, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Neglect 2002;26: 645–59. [39] Heger AH, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T, McConnell G, et al. Appearance of the genitalia in girls selected for nonabuse: review of hymenal morphology and nonspecific findings. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15: 27–35. [40] Adams JA, Harper K, Knudson S, Revilla J. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: it’s normal to be normal. Pediatrics 1994;94: 310–7. [41] Kellogg ND, Menard SW, Santos A. Genital anatomy in pregnant adolescents: ‘‘normal’’ does not mean ‘‘nothing happened’’. Pediatrics 2004;113:67–9. [42] Adams JA, Botash AS, Kellogg N. Differences in hymenal morphology between adolescent girls with and without a history of consensual sexual intercourse. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:280–5. [43] Emans SJ, Woods ER, Allred EN, Grace E. Hymenal findings in adolescent women: impact of tampon use and consensual sexual activity. J Pediatr 1994;125(1):153–60. [44] Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM, Mishaw CO, Friedrich WN, Grady JJ. Use of hymenal measurements in the diagnosis of previous penetration. Pediatrics 2002;109:228–35. [45] Cantwell HB. Vaginal inspection as it relates to child sexual abuse in girls under thirteen. Child Abuse Neglect 1983;7(2):171–6. [46] Pugno PA. Genital findings in prepubertal girls evaluated for sexual abuse. A different perspective on hymenal measurements. Arch Fam Med 1999;8(5): 403–6. [47] Edgardh K, Von Krogh G, Ormstad K. Adolescent girls investigated for sexual abuse. History physical findings and legal outcome. Forensic Sci Int 1999;104: 1–15.
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855 [48] Berkoff MC, Zolotor AJ, Makoroff KL, Thackeray JD, Shapiro RA, Runyan DK. Has this prepubertal girl been sexually abused. JAMA 2008;300(23):2779–92. [49] Myhre AK, Berntzen K, Bratlid D. Genital anatomy in non-abused preschool girls. Acta Pædiatr 2003;92:1453–62. [50] McCann J, Wells R, Voris S, Voris J. Genital findings in prepubertal girls selected for nonabuse: a descriptive study. Pediatrics 1990;86:428–39. [51] Gardner J. Descriptive study of genital variation in healthy, nonabused premenarchal girls. J Pediatr 1992;120(2):251–7. [52] Jones JS, Rossman L, Hartman M, Alexander CC. Anogenital injuries in adolescents after consensual sexual intercourse. Acad Emerg Med 2003;10: 1378–83. [53] Kellogg ND, Parra JM. Linea vestibularis: a previously undescribed normal genital structure in female neonates. Pediatrics 1991;87(6):926–9. [54] Kellogg ND, Parra JM. Linea vestibularis: follow-up of a normal genital structure. Pediatrics 1993;92(3):453–6. [55] McCann J, Voris J. Perianal injuries resulting from sexual abuse: a longitudinal study. Pediatrics 1993;91(2):390–7. [56] McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of nonhymenal genital injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics 2007;120:1000–11. [57] Watkeys JM, Price LD, Upton PM, Maddocks A. The timing of medical examination following an allegation of sexual abuse: is this an emergency? Arch Dis Child 2008;93(10):851–6. [58] Berkowitz CD. Healing of genital injuries. J Child Sex Abus 2011;20:537–47. [59] Pokorny SF, Murphy JG, Preminger MK. Circumferential hymen elasticity. A marker of physiologic maturity. J Reprod Med 1998;43(11):943–8. [60] Anderst J, Kellogg N, Jung I. Reports of repetitive penile-genital penetration often have no definitive evidence of penetration. Pediatrics 2009;124: 403–9.
855
[61] Bond GR, Dowd MD, Landsman I, Rimsza M. Unintentional perineal injury in prepubescent girls: a multicenter, prospective report of 56 girls. Pediatrics 1995;95:628–31. [62] Spitzer RF, Kives S, Caccia N, Ornstein M, Goia C, Allen LM. Retrospective review of unintentional female genital trauma at a pediatric referal center. Pediatr Emerg Care 2008;24(12):831–5. [63] Scheidler MG, Shultz BL, Schall L, Ford RHR. Mechanisms of blunt perineal injury in female pediatric patients. J Pediatr Surg 2000;35:1317–9. [64] Muram D. The medical evaluation in cases of child sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001;14:55–64. [65] Dowd MD, Fitzmaurice L, Knapp JF, Mooney D. The interpretation of urogenital findings in children with staddle injuries. J Pediatr Surg 1994;29(1):7–10. [66] Spitzer RF, Kives S, Caccia N, Ornstein M, Schuh S, Allen LM. Retrospective Review of Unintentional Female Genital Trauma at the Hospital for Sick Children. In NASPAG 21st Annual Clinical Meeting. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20(2):S143. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpag.2007.03.080. [67] Ibqal CW, Jrebi NY, Zielinski MD, Benavente-Chenhalls LA, Cullinane DC, Zietlow SP, et al. Patterns of accidental genital trauma in young girls and indications for operative management. J Pediatr Surg 2010;45:930–3. [68] Adams JA. Medical evaluation of suspected child sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004;17:191–7. [69] Emans SJ, Woods ER, Allred EN, Grace E. Hymenal findings in adolescent women: impact of tampon use and consensual sexual activity. J Clin Forensic Med 1995;2:167–9. [70] Goodyear-Smith FA, Laidlaw TM. Can tampon use cause hymen changes in girls who have not had sexual intercourse? A review of the literature. Forensic Sci Int 1998;94:147–53. [71] Abriat F, Benali L, Gromb S. Examen de l’hymen chez les mineures dans un contexte d’agression sexuelle. Gynecol Obstet Fertil 2012;40:129–33.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de la litte´rature
Victimes fe´minines mineures d’agressions sexuelles : guide pratique pour l’examen et l’interpre´tation des le´sions ge´nitales Practical guide to the examination and interpretation of genital lesions of minor female victims of sexual assault A. Blanc *, F. Savall, F. Dedouit, N. Telmon Service de me´decine Le´gale, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhe`s–TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 6 novembre 2013 Accepte´ le 24 septembre 2014 Disponible sur Internet le 12 novembre 2014
Au travers d’une revue de la litte´rature concernant les victimes d’agressions sexuelles, les auteurs se proposent de clarifier les diffe´rentes e´tapes de l’examen et d’aider le praticien pour l’interpre´tation me´dicole´gale des le´sions. Les auteurs de´crivent les recommandations sur la fac¸on d’interroger les victimes afin d’augmenter la fiabilite´ des informations collecte´es. Les diffe´rentes donne´es me´dicales devant eˆtre recueillies, permettant d’orienter le diagnostic (symptoˆmes uroge´nitaux, trouble du comportement sexuel chez les enfants) ou aider a` l’interpre´tation des le´sions (aˆge pubertaire, usage de tampons. . .) sont pre´cise´es, ainsi que les diffe´rentes positions d’examen et leur association a` d’autres techniques comple´mentaires (sonde de Foley, colposcopie, bleu de toluidine). Les auteurs pre´sentent un arbre de´cisionnel simple qui pourra aider le praticien pour l’interpre´tation des de´chirures de l’hymen. Ils de´taillent la description et l’interpre´tation me´dicole´gale de toutes les le´sions ge´nitales que l’on peut rencontrer suite a` une agression sexuelles, ainsi que les pie`ges a` e´viter. Enfin, deux proble´matiques principales a` l’interpre´tation des le´sions sont de´taille´es, l’absence de le´sion apre`s pe´ne´tration et les le´sions ge´nitales accidentelles. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Agression sexuelle Techniques d’examens Interpre´tation des le´sions
A B S T R A C T
Keywords: Sexual assault Examination techniques Interpretation of injuries
Through a comprehensive review of the literature on sexual assault, the authors propose to clarify the different stages of the exam and help the practitioner to the forensic interpretation of lesions. The authors describe the basic principles that make consensus in how to interview victims in order to increase the reliability of the information collected. The various medical data that must be collected allowing to guide diagnosis (urogenital symptoms, sexual behaviour disorder) or facilitate the interpretation of lesions (age of puberty, use of tampons. . .) are specified as well as the different positions of examination and their association to other complementary techniques (Foley catheter, colposcopy, toluidine blue). The authors present a simple decision tree that can help the practitioner to interpret the laceration of the hymen. They detail the description and forensic interpretation of all genital lesions that may be encountered as a result of sexual assault, and the pitfalls to avoid. Finally, two main problems in the interpretation of lesions are described, the absence of injury after penetration and the accidental genital lesions. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Blanc). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.10.003 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
850
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
Les me´decins gyne´cologues et/ou le´gistes sont re´gulie`rement amene´s a` examiner les victimes d’agressions sexuelles. Cette e´valuation me´dicole´gale est complexe. Les difficulte´s concernent non seulement le de´but de la prise en charge avec la verbalisation ou non des faits en fonction de la victime et des questions pose´es mais aussi le choix des diffe´rentes techniques ou examens comple´mentaires re´alisables et enfin l’interpre´tation me´dicojudiciaire des le´sions. Il est difficile pour le praticien d’avoir une vision claire de tous ces aspects, compte tenu du nombre et du caracte`re peu homoge`ne des travaux publie´s sur le sujet. Une majorite´ de ces e´tudes sont nordame´ricaines, or en droit anglo-saxon, le juge fonde sa de´cision sur les preuves d’une culpabilite´ « hors de tout doute raisonnable », alors qu’en droit franc¸ais, le juge est autorise´ a` statuer selon son « intime conviction ». Cette diffe´rence d’appre´ciation influence l’interpre´tation des donne´es de l’examen, et l’appre´ciation que l’on peut porter quant a` leur compatibilite´ avec les faits. L’objectif de notre travail e´tait d’obtenir a` travers une revue de la litte´rature une synthe`se pragmatique des donne´es actuelles de la science me´dicole´gale, permettant d’aider le praticien dans toutes les e´tapes de l’examen des victimes d’agression sexuelles. La recherche bibliographique a e´te´ effectue´e sur la base de donne´es Medline, en utilisant l’outil en ligne Pubmed. Seuls, les articles en langue anglaise et franc¸aise ont e´te´ retenus. Les crite`res de recherche e´taient Genitalia, female [Mesh] et sex offenses [Mesh]. Les crite`res d’inte´reˆt se de´finissaient par les articles apportant des e´le´ments pertinents sur la me´thode d’examen et/ou l’interpre´tation des le´sions. Le re´sultat de la recherche a donne´ 518 re´fe´rences (dont 396 re´sume´s disponibles). Cent cinquante-deux re´fe´rences dont 114 articles ont e´te´ lues. Seules 70 re´fe´rences ont e´te´ conside´re´es comme pouvant re´pondre au crite`re d’inte´reˆt pre´alablement de´fini. L’interpre´tation et l’analyse des le´sions anales des victimes d’agression sexuelles feront l’objet d’un article se´pare´. 1. L’examen clinique 1.1. Interrogatoire Les donne´es sur l’histoire de l’agression sont indispensables a` l’e´valuation me´dicale [1]. Les questions suggestives ou coercitives peuvent conduire les victimes a` faire des de´clarations inexactes ou a` de´velopper une me´moire subjective re´elle pour un e´ve´nement qui n’a jamais eu lieu. Toutes les victimes, quel que soit l’aˆge, sont sensibles a` ces techniques suggestives, mais les enfants en bas aˆge sont plus vulne´rables. Il existe des recommandations [2] sur la fac¸on d’interroger les enfants victimes d’agression sexuelle. Le respect de quelques re`gles ame´liore la fiabilite´ des donne´es. Il faut e´viter les ide´es pre´conc¸ues et encourager les victimes a` parler des e´ve`nements pertinents dans leurs propres mots. L’interrogatoire doit aussi se porter sur les donne´es me´dicales. Les symptoˆmes uroge´nitaux (douleur, dysurie, saignement) bien que non spe´cifiques sont plus fre´quemment associe´s aux contacts ge´nito-ge´nitaux [3]. Les troubles fonctionnels doivent aussi eˆtre recherche´s (douleur abdominales, l’e´nure´sie et l’encopre´sie secondaire. . .), ainsi que les troubles du comportement, notamment ceux a` connotation sexuelle dont certains, inhabituels chez l’enfant peuvent faire e´voquer des abus sexuels [4–7].
et notamment des ecchymoses, des e´rosions, des traces de ˆ lures, en zone de pre´hension (face interne morsures ou des bru des bras, ou des cuisses) ou de de´fense (face poste´rieure des bras et des mains). L’examen doit se faire dans la mesure du possible en pre´sence d’un tiers notamment parame´dical. La technique d’examen doit eˆtre approprie´e et la moins invasive possible. La re´alisation d’un examen sous se´dation (me´lange e´quimolaire oxyge`ne protoxyde d’azote) est rarement indique´e mais peut eˆtre utile. 1.2.1. Positions d’examen L’examen est re´alise´ classiquement en de´cubitus dorsal ou position gyne´cologique. L’examen re´alise´ avec traction-se´paration des le`vres est plus performant pour la de´tection de le´sions qu’un simple e´cartement [8–10]. S’il persiste un doute sur les le´sions, il est recommande´ de poursuivre l’examen en de´cubitus ventral. En effet, chez les filles pre´pube`res, la position ge´nu-pectorale augmente la performance de l’examen [8,11]. 1.2.2. Techniques comple´mentaires de l’examen Pour les adolescentes en particulier, on utilise souvent un coton-tige ou une sonde de Foley pour de´plisser l’hymen [11]. L’utilisation de la sonde de Foley ame´liore significativement la performance de l’examen [12,13], en permettant aux bords de l’hymen de se de´ployer sur le ballonnet gonfle´ et en provoquant un minimum d’inconfort pour la patiente. Si le ballonnet gonfle´ sort spontane´ment pendant l’examen, on doit noter son diame`tre [14]. Si des pre´le`vements vaginaux sont ne´cessaires, ils doivent eˆtre faits avant l’examen a` la sonde de Foley afin d’e´viter toute contamination des pre´le`vements en vue d’analyses de biologie mole´culaire (extraction d’ADN). L’examen au spe´culum n’est pas pre´conise´ chez les enfants pre´pube`res. On ne l’utilise que lorsqu’on suspecte des le´sions intravaginales ou devant un saignement actif. Le toucher vaginal n’a pas d’utilite´ me´dicole´gale dans le cadre de l’examen de victime d’agression sexuelle. Le stade pubertaire des victimes d’agression sexuelle est important a` pre´ciser [15], car responsable de changement dans l’aspect et l’e´volution des le´sions ge´nitales, il influence l’interpre´tation me´dicole´gale. En l’absence de classification spe´cifique des changements de l’hymen avec la puberte´, on peut utiliser celle de Tanner fonde´e sur le de´veloppement des seins pour lequel il existe une bonne corre´lation [16]. 1.2.3. Techniques de sensibilisation Des techniques de sensibilisation peuvent eˆtre recommande´es. La colposcopie [17,18] et l’usage de colorant cellulaire comme le bleu de toluidine [19,20] ame´liorent la performance de l’examen en augmentant la fre´quence de de´tection des le´sions plus anciennes [21] par rapport a` l’examen visuel direct [19,21,22]. Le bleu de toluidine est plus performant que la colposcopie pour certaines le´sions (lace´rations, plaies ou e´rosions) mais moins pour d’autres (e´rythe`me et he´matomes) [20]. Des pre´cautions sont a` prendre quant a` l’utilisation du bleu de toluidine car il peut mettre en e´vidence des le´sions cre´e´es par l’examen gyne´cologique (e´cartement, traction, utilisation d’un spe´culum). Bien que rare, cette possibilite´ impose d’utiliser ce colorant de`s le de´but de l’examen [23]. Son utilisation n’alte`re pas les possibilite´s d’extraction d’ADN [24], son effet spermicide n’e´tant lie´ qu’a` une re´duction de la motilite´ des spermatozoı¨des [25].
1.2. Techniques d’examen
2. E´le´ments constate´s lors de l’examen me´dical et leur interpre´tation
L’examen doit eˆtre complet en recherchant en dehors des le´sions orales, anales ou ge´nitales, d’autres localisations de le´sions
L’examen permet la recherche d’e´le´ments ge´nitaux qui vont confirmer, e´voquer ou faire suspecter un e´ve`nement traumatique.
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
851
D’autres seront a` conside´rer comme normaux ou physiologiques. Certains de ces e´le´ments peuvent simuler des e´le´ments le´sionnels traumatiques et inversement. 50%
2.1. Hymen Des de´chirures de l’hymen peuvent eˆtre retrouve´es. De´finies comme une rupture de la membrane hyme´ne´ale, elles peuvent eˆtre en forme de « V » ou plus arrondi en forme de « U ». Leur interpre´tation ne´cessite la prise en compte de :
Déchirure superficielle
50%
Déchirure profonde
5 0%
Déchirure complète ou transsection
Fig. 2. Les trois niveaux de profondeur des de´chirures de l’hymen.
leur caracte`re re´cent ou ancien (non re´cent) ; leur localisation sur l’hymen ; leur profondeur ; et enfin du stade pubertaire de la victime.
2.1.1. De´chirures re´centes L’aspect re´cent, he´morragique ou ecchymotique de ces de´chirures, permet une datation (moins de 10 a` 15 jours selon l’importance de la le´sion initiale) [26] utile a` leur interpre´tation. En effet, toutes les de´chirures hyme´ne´ales re´centes confirment un me´canisme traumatique de pe´ne´tration [17,27–31] et ce quelle que soit leur profondeur ou leur localisation. 2.1.2. De´chirures non re´centes L’interpre´tation des le´sions non re´centes (absence d’he´morragie ou d’ecchymose hyme´ne´ale), plus difficile, ne´cessite la prise en compte d’autres crite`res de description en particulier leur localisation au niveau de l’hymen suivant un cadran horaire (la victime e´tant en position gyne´cologique, la partie ante´rieure correspondant a` 0 h et la partie poste´rieure a` 6 h (Fig. 1)). 2.1.2.1. De´chirures non re´centes ante´rieures. Ces de´chirures non re´centes ante´rieures (au-dessus de la ligne 3 h–9 h) correspondent a` des variations de la normale que l’on rencontre classiquement chez les enfants non abuse´s [32–35]. 2.1.2.2. De´chirures non re´centes poste´rieures. L’interpre´tation des de´chirures non re´centes situe´es a` la partie poste´rieure de l’hymen ne´cessite de prendre en compte un troisie`me crite`re : la profondeur de la le´sion. On distingue [11,36,37] trois niveaux de profondeurs (Fig. 2) : les de´chirures superficielles : infe´rieures a` 50 % de la largeur totale de l’hymen ; les de´chirures profondes : supe´rieures a` 50 % de la largeur totale de l’hymen mais qui restent incomple`tes, n’atteignant pas le sillon nympho hyme´ne´al ou la zone de fixation de l’hymen ; les de´chirures comple`tes (ou transsection) qui atteignent le sillon nympho hyme´ne´al (rupture comple`te de l’hymen).
0h Partie antérieure 9h
3h Partie postérieure 6h
Fig. 1. Localisation des le´sions de l’hymen sous forme d’un quadrant horaire.
Cette distinction de profondeur bien que critiquable, car parfois difficile a` pre´ciser [1], reste ne´anmoins tre`s utile a` l’interpre´tation du praticien. 2.1.2.2.1. De´chirures non re´centes poste´rieures superficielles. Les de´chirures superficielles non re´centes poste´rieures du bord hyme´ne´al doivent eˆtre conside´re´es comme des e´le´ments non pathologiques : fre´quences identiques (5 % vs 7 %) chez les victimes et non victimes [32,38]. 2.1.2.2.2. De´chirures non re´centes poste´rieures profondes. Les de´chirures hyme´ne´ales profondes non re´centes poste´rieures sont conside´re´es comme insuffisantes pour e´voquer avec certitude un e´ve`nement traumatique si elles sont isole´es mais compatibles en cas de contexte et ce quel que soit le stade pubertaire : pre´pube`res [31,32,39–41] ou pube`res [41,42]. 2.1.2.2.3. De´chirures non re´centes poste´rieures comple`tes. A` l’oppose´, les de´chirures non re´centes poste´rieures comple`tes sont en faveur d’un me´canisme traumatique de pe´ne´tration. Mais leur interpre´tation diffe`re selon le stade pubertaire de la victime. Chez les pre´pube`res, la pre´sence de cette le´sion indique avec certitude un me´canisme traumatique de pe´ne´tration [27,31,32,38,40]. En revanche, chez les pube`res, ce type de le´sion serait insuffisant pour affirmer un me´canisme traumatique de pe´ne´tration [41,42]. Cette interpre´tation anglo-saxonne nous paraıˆt trop stricte car ce doute ne repose que sur deux e´le´ments : la possibilite´ que ce type de le´sion soit secondaire a` l’application de tampons chez des personnes indemnes de pe´ne´tration. Or, ces cas sont rares [42,43] et un e´pisode douloureux (qualifie´ de me´morable) a` l’application d’un tampon est retrouve´ syste´matiquement, ce qui est de nature suffisante a` re´duire ce doute ; le caracte`re inconstant des de´chirures hyme´ne´ales comple`tes apre`s pe´ne´tration [41] que nous de´taillerons plus loin. En synthe`se, les de´chirures hyme´ne´ales non re´centes comple`tes poste´rieures de l’hymen chez les pube`res doivent eˆtre conside´re´es comme un argument en faveur de pe´ne´tration (notamment dans un contexte d’abus sexuel) et dans tous les cas au moins compatible avec une pe´ne´tration. Ces e´le´ments sont synthe´tise´s sur un organigramme de´cisionnel (Fig. 3). 2.1.3. Atte´nuation du mur poste´rieur de l’hymen L’atte´nuation du mur poste´rieur de l’hymen correspond a` une diminution de la largeur du rebord hyme´ne´al sans rupture. Une largeur restante de moins de 1 mm a` ce niveau est un e´le´ment tre`s fortement e´vocateur d’abus sexuel [34,39,40,44]. Cette atte´nuation re´sulterait de la cicatrisation partielle d’une de´chirure hyme´ne´ale plus profonde [26]. 2.1.4. Mesure de l’orifice hyme´ne´al L’utilisation de mesures au niveau de l’hymen a longtemps fait de´bat. Pour certains, la mesure du diame`tre hyme´ne´al pourrait aider au diagnostic d’une pe´ne´tration ante´rieure [45–47]. A`
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
852
Déchirure hyménéale
Récente 14, 23-27
Non Récente
Antérieure 28-31
Postérieure
Complète
Prépubère 23, 27, 28, 35, 36 a
Evoque un traumatisme de pénétration
Profonde 27, 28, 34, 37-38
Superficielle 28, 34
Pubère 37, 38 b
Insuffisant isolément mais évocateur si contexte
Physiologique ou variante de la normale
a : Interprétation des auteurs b : Interprétation Nord Américaine Fig. 3. Organigramme de´cisionnel devant une de´chirure hyme´ne´ale : a : interpre´tation des auteurs ; b : interpre´tation nord ame´ricaine.
contrario pour d’autres [9,44], ces mesures seraient trompeuses et ne devraient pas eˆtre utilise´es dans l’e´valuation d’enfants pre´sume´s victimes d’abus sexuels. On peut retenir les e´le´ments suivants : la mesure du diame`tre vertical n’a aucun inte´reˆt [44] ; le diame`tre horizontal de l’orifice hyme´ne´al, qui e´volue avec l’aˆge (en moyenne 1 mm par anne´e de vie) est significativement plus important chez les enfants victimes d’abus mais avec des sensibilite´s et spe´cificite´s peu importantes [48] (plusieurs facteurs de variabilite´ retrouve´s : (e´tat de relaxation [9], aˆge et poids de la patiente [34], position et me´thode d’examen [10,34]). Ainsi, seule une grande diffe´rence entre la valeur mesure´e et la valeur attendue de la mesure de diame`tre horizontal de l’orifice hyme´ne´al est suspecte d’abus sexuel mais ne suffit pas a` elle seule pour l’affirmer. 2.1.5. Autres le´sions hyme´ne´ales re´centes Les ecchymoses, he´matomes ou les he´morragies sousmuqueuses de l’hymen (en l’absence d’un processus infectieux connus ou d’une coagulopathie) sont des e´le´ments tre`s e´vocateurs d’un me´canisme traumatique de pe´ne´tration. [17,27–31]. 2.2. Autres le´sions ge´nitales 2.2.1. Ne´o-vascularisation La ne´o-vascularisation ou l’augmentation du re´seau vasculaire se rencontre classiquement dans les phe´nome`nes de cicatrisation
[17]. Quelle que soit sa localisation, elle est aspe´cifique car bien que fre´quente apre`s des abus sexuels, elle peut eˆtre due a` un facteur d’irritation locale ou a` des modifications physiologiques [32,39,49–51]. La spe´cificite´ et la sensibilite´ de ce signe restent tre`s faible [39,48–50]. 2.2.2. Dilatation ure´trale Le constat d’une dilatation ure´trale ne doit pas faire e´voquer des attouchements re´pe´te´s chez des petites filles. Pre´sent chez pre`s de 14,9 % des filles pre´pube`res non abuse´es [50,51], on doit la conside´rer comme normale. 2.2.3. E´rosions re´centes isole´es de la fourchette poste´rieure Ces le´sions indiquent avec certitude un me´canisme traumatique externe re´cent [17,27–29,31,37] : abus sexuels, traumatismes accidentels [28–30] ou rapports sexuels consentis en particulier chez les adolescentes [52]. 2.2.4. Cicatrices de la fourchette poste´rieure ou de la fossette naviculaire Elles correspondent a` une zone paˆle qui peuvent correspondre a` une cicatrice de le´sions secondaires a` des abus [17,27,28,30]. Elles restent difficiles a` interpre´ter en l’absence d’un traumatisme documente´. Des e´le´ments non pathologiques peuvent mimer ce type de cicatrice comme la ligne vestibulaire correspondant a` une ligne verticale me´diane, paˆle a` travers la fourchette poste´rieure et/ou la fossette naviculaire : de´couverte commune quel que soit l’aˆge [35,49,53,54].
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
On peut aussi e´voquer la fusion ou l’accolement des bords des petites le`vres [32,33,49], constatation fre´quente chez les nourrissons et les jeunes enfants. Il est inhabituel qu’elle apparaisse pour la premie`re fois apre`s l’aˆge de 6 ans. Elle peut eˆtre lie´e a` une irritation chronique. 2.2.5. Variantes anatomiques de la normale De nombreux aspects au niveau vaginal correspondant a` des variantes de la normale [1,37] sont a` connaıˆtre pour e´viter des interpre´tations errone´es. Sans eˆtre exhaustif, on peut citer : les bandelettes pe´ri-hyme´ne´ales formant une liaison entre les structures pe´ri-hyme´ne´ale et la paroi du vestibule qui est une variante conge´nitale [33–35,49,50]. Elles sont rarement cause´es par un traumatisme. La sensibilite´ et la spe´cificite´ de se signe sont faibles [48] ; les colonnes ou creˆtes intravaginales : structures sure´leve´es s’e´tendant de la partie interne de l’hymen jusqu’a` l’inte´rieur du vagin, habituellement situe´es sur les parois late´rales ou poste´rieure. C’est une caracte´ristique normale des parois vaginales [33–35,50] conside´re´e a` tort comme cicatricielle ; le reliquat septal ou hymen en pont ou protube´rance hyme´ne´ale : Il s’agit d’un petit appendice allonge´, fixe´ au bord de l’hymen faisant saillie dans la lumie`re. Commune´ment situe´ sur la ligne me´diane du bord poste´rieur, il peut se´parer l’orifice hyme´ne´al en deux ouvertures distinctes ou plus. C’est une variante de la normale [33–35,50] a` moins qu’un septum intact ait e´te´ vu pre´ce´demment, car cela peut eˆtre (rarement) secondaire a` un traumatisme local. 3. Proble´matique de l’absence de le´sions On constate fre´quemment l’absence de le´sions significatives (de´chirures hyme´ne´ales comple`tes) apre`s pe´ne´tration et ce, quel que soit l’aˆge de la victime [32,39–41]. Les examens des enfants suspects d’abus sexuel sont conside´re´s comme normaux dans 82 a` 98 % des cas selon les se´ries [32,39]. En dehors des cas de de´clarations errone´es ou fausses, plusieurs explications possibles doivent eˆtre connues par le me´decin examinateur afin de pouvoir discuter que l’absence de le´sions n’exclue pas ne´cessairement les faits. 3.1. Phe´nome`nes de cicatrisation Il existe des phe´nome`nes de cicatrisation important qui modifient significativement les le´sions constate´es [17,26,27,31,55]. Les le´sions minimes (ecchymoses, he´matomes, e´rosions) cicatrisent totalement dans tous les cas [26,31,56]. Concernant les de´chirures hyme´ne´ales il faut retenir que : elles apparaissent moins profondes avec le temps et peuvent e´voluer en passant de de´chirure comple`te a` incomple`te, voire jusqu’a` l’absence totale de le´sion [17,26,27] ; la vitesse [57] et surtout l’intensite´ de cette cicatrisation [26] varient selon le stade pubertaire de l’enfant au moment du traumatisme : chez les enfants pre´pube`res (Stade 1 de Tanner), les de´chirures hyme´ne´ales cicatrisent rapidement (28 % de re´paration partielle et 22 % de cicatrisation comple`te [26]) mais restent assez stables tant que les enfants sont pre´pube`res, a` l’aˆge de la puberte´ (stade Tanner > 1), l’intensite´ de la cicatrisation est deux fois plus importantes par rapport a` l’aˆge pre´pube`re : passage de de´chirure comple`te a` incomple`te dans 52 % des cas et disparition des le´sions dans 38 % des cas [26]. Ce passage en phase pubertaire fait disparaıˆtre fre´quemment des e´le´ments cicatriciels visibles ante´rieurement [27].
853
La connaissance de la date des faits et du stade pubertaire est ne´cessaire pour l’interpre´tation me´dicole´gale des le´sions. Ainsi, l’absence de le´sion chez les enfants qui affirment avoir e´te´ victimes d’agressions sexuelles (non re´centes) reste compatible avec leurs de´clarations. C’est meˆme cette normalite´ de l’examen qui est attendue, compte tenu de la nature de la cicatrisation des plaies [58]. 3.2. Hymens « dilatables » chez les adolescentes et les jeunes femmes Ils correspondent a` des hymens autorisant une pe´ne´tration sans rupture jusqu’a` un certain diame`tre. E´voque´s par l’e´tude d’Adams et al. [42], ils ont e´te´ confirme´s par Kellogg et al. [41] qui notaient, chez des adolescentes enceintes juste apre`s ou juste avant une agression sexuelle, une absence de de´floration dans 82 % des cas. L’e´tude de Pokorny et al. [59] confirmait cette e´lasticite´ de l’hymen et notait qu’elle augmentait avec l’aˆge des patientes, le stade pubertaire selon Tanner et l’Indice de Masse Corporelle. Cette extensibilite´ de l’hymen peut expliquer l’absence de corre´lation entre une histoire re´elle de pe´ne´tration et les re´sultats de l’examen [40]. 3.3. Perception de pe´ne´tration chez les plus jeunes N’ayant jamais eu d’expe´rience ante´rieure, les jeunes filles peuvent interpre´ter un appui sur les organes ge´nitaux externe (coı¨t intercrural ou vulvaire) comme une re´elle pe´ne´tration [40]. L’e´tude d’Anderst et al. [60] montre que les enfants de plus de 10 ans ont une meilleure perception de la pe´ne´tration que ceux de moins de 10 ans.
4. Proble´matique des le´sions ge´nitales accidentelles 4.1. Traumatismes ge´nitaux accidentels Les traumatismes ge´nitaux accidentels sont peu fre´quents chez les enfants (0,2 % des enfants se pre´sentant aux urgences pe´diatriques) [61]. Les atteintes hyme´ne´ales accidentelles sont possibles mais rares. Les circonstances classiquement retrouve´es impliquent dans plus de 80 % un me´canisme d’enjambement ou de chevauchement et dans 5 % une pe´ne´tration [62]. La fre´quence des circonstances varie selon l’aˆge de l’enfant, de son de´veloppement et de ses activite´s [63]. En dehors des accidents motorise´s de la voie publique (cause la plus fre´quente), on retrouve principalement les accidents de ve´lo chez les enfants de moins de 9 ans et les agressions sexuelles chez les enfants de moins de 4 ans. Dans tous les cas, un e´ve`nement « me´morable » pre´ce´dant la le´sion est retrouve´ a` l’interrogatoire [28,64]. Les zones atteintes sont principalement les petites et les grandes le`vres, ainsi que la fourchette poste´rieure [61,65]. Les atteintes hyme´ne´ales accidentelles restent rares [61,62,65– 67] fre´quemment lie´es a` un phe´nome`ne de pe´ne´tration intervenant dans le me´canisme accidentel [64,68]. Les ruptures hyme´ne´ales comple`tes accidentelles sont exceptionnelles [61,62]. Enfin, il n’y a pas de relation significative entre rupture hyme´ne´ale et la pratique normale (sans accident) de l’e´quitation, de la gymnastique ou des sports vigoureux [43,69]. 4.2. Utilisation des tampons hygie´niques Il existe une seule e´tude portant sur l’utilisation des tampons hygie´niques comme causes accidentelles de le´sions de l’hymen [43] dont les re´sultats ont fait l’objet de 2 autres articles [69,70].
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855
854
Dans l’e´tat actuel des connaissances on peut retenir : il n’y a pas a` ce jour suffisamment de preuve scientifique permettant d’exclure l’utilisation des tampons comme causes de de´chirures hyme´nales ; si cette possibilite´ existe, elle reste tre`s rare (2 a` 3 %) [42,43] et le plus souvent on retrouve la notion « inoubliable » de douleur et de difficulte´s a` l’application du ou des premiers tampons [10,42].
5. Conclusion Une revue de la litte´rature concernant les victimes d’agressions sexuelles permet de clarifier les diffe´rentes e´tapes de leur examen me´dicole´gal meˆme si l’analyse des le´sions ge´nitales reste difficile et technique. Cela justifie que le praticien ait une re´elle expe´rience me´dico-judiciaire dans le domaine [71]. Il existe encore des notions mal appre´hende´es. Notamment, l’absence de le´sion qui peut eˆtre compatible avec des faits d’agressions sexuelles. C’est aussi le cas de la « de´floration », recherche syste´matiquement pre´cise´e dans nos missions d’examen, qui n’est pas constante dans les faits (hymens dilatables), ni dans le temps (cicatrisation). Lorsqu’elle est pre´sente, la de´floration est certes un argument en faveur d’une pe´ne´tration mais son absence ne re´fute en rien cette dernie`re. Par une interpre´tation fonde´e sur les donne´es actuelles de la science, le me´decin pourra plus aise´ment pre´ciser si ces constatations infirment, confirment ou sont compatibles avec une agression sexuelle. Il pourra ainsi plus sereinement aider la justice dans l’appre´ciation des faits. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Adams JA. Medical evaluation of suspected child sexual abuse: 2011 update. J Child Sex Abus 2011;20(5):588–605. [2] Wakefield H. Guidelines on investigatory interviewing of children: what is the consensus in the scientific community? Am J Forensic Psychol 2006;24(3): 57–74. [3] DeLago C, Deblinger E, Schroeder C, Finkel MA. Girls who disclose sexual abuse: urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics 2008;122(2): 281–6. [4] Friedrich WN, Fisher J, Broughton D, Houston M, Shafran CR. Normative sexual behavior in children: a contemporary sample. Pediatrics 1998;101(4). [5] Friedrich WN, Fisher JL, Dittner CA, Acton R, Berliner L, Butler J, et al. Child sexual behavior inventory: normative, psychiatric, and sexual abuse comparisons. Child Maltreat 2001;6(1):37–49. [6] National Center on Sexual Behavior of Youth. Sexual development and sexual behavior problems in children ages 2-12. NCSBY Fact Sheet. 4:1-4. Available from: URL: https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/Archive/213186NCJRS.pdf. [7] Kellogg ND. Clinical report - The evaluation of sexual behaviors in children. Pediatrics 2009;124(3):992–8. [8] Boyle C, McCann J, Miyamoto S, Rogers K. Comparison of examination methods used in the evaluation of prepubertal and pubertal female genitalia: a descriptive study. Child Abuse Neglect 2008;32:229–43. [9] McCann J, Voris J, Simon M, Wells R. Comparison of genital examination techniques in prepubertal girls. Pediatrics 1990;85:182–7. [10] Myhre AK, Myklestad K, Adams JA. Changes in genital anatomy and microbiology in girls between age 6 and age 12 years: a longitudinal study. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:77–85. [11] Adams J. Guidelines for medical care of children evaluated for suspected sexual abuse: an update for 2008. Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20(5): 435–41. [12] Persaud DI, Squires JE, Rubin-Remer D. Use of Foley catheter to examine estrogenized hymens for evidence of sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10(2):83–5. [13] Jones JS, Dunnuck C, Rossman L, Wynn BN, Genco M. Adolescent Foley catheter technique for visualizing hymenal injuries in adolescent sexual assault. Acad Emerg Med 2003;10(9):1001–4. [14] White C. Genital injuries in adults. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2013;27:113–30.
[15] Pillai M. Forensic examination of suspected child victims of sexual abuse in the UK: a personal view. J Forensic Leg Med 2005;12:57–63. [16] Yordan EE, Yordan RA. The hymen and tanner staging of the breast. J Pediatr Adolesc Gynecol 1992;5(2):76–9. [17] Finkel MA. Anogenital trauma in sexually abused children. Pediatrics 1989;84: 317–22. [18] Templeton DJ, Williams A. Current issues in the use of colposcopy for examination of sexual assault victims. Sex Health 2006;3(1):5–10. [19] McCauley J, Guzinski G, Welch R, Gorman R, Osmers F. Toluidine blue in the corroboration of rape in the adult victim. Am J Emerg Med 1987;5(2):105–8. [20] Zink T, Fargo JD, Baker RB, Buschur V, Fisher BS, Sommers V. Comparaison of methods for identifying ano-genital injury after consensual intercourse. J Emerg Med 2010;39(1):113–8. [21] Astrup BS, Ravn P, Lauritsen J, Thomsen JL. Nature, frequency and duration of genital lesions after consensual sexual intercourse - Implications for legal proceedings. Forensic Sci Int 2012;219:50–6. [22] Slaughter L, Brown CRV, Crowley S, Peck R. Patterns of genital injury in female sexual assault victims. Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):609–16. [23] Jones JS, Dunnuck C, Rossman L, Wynn BN, Nelson-Horan NC. Significance of toluidine blue positive findings after speculum examination for sexual assault. Am J Emerg Med 2004;22:201–3. [24] Hochmeister MN, Whelan M, Borer UV, Gehrig C, Binda S, Berzlanovich A, et al. Effects of toluidine blue and destaining reagents used in sexual assault examinations on the ability to obtain DNA profiles from postcoital vaginal swabs. J Forensic Sci 1997;42(2):316–9. [25] Green TR, Fellman JH, Wolf DP. Human spermicidal activity of inorganic and organic oxidants. Fertil Steril 2001;76(1):157–62. [26] McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics 2007;119: 1094–106. [27] McCann J, Voris J, Simon M. Genital injuries resulting from sexual abuse: a longitudinal study. Pediatrics 1992;89:307–17. [28] Boos SC. Accidental hymenal injury mimicking sexual trauma. Pediatrics 1999;103:1287–90. [29] Herrmann B, Crawford J. Genital injuries in prepubertal girls from inline skating accidents. Pediatrics 2002;110(2):16. [30] Boos SC, Rosas AJ, Boyle C, McCann J. Anogenital injuries in child pedestrians run over by low-speed motor vehicles: four cases with findings that mimic child sexual abuse. Pediatrics 2003;112:77–84. [31] Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T. Healing patterns in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries associated with sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics 2003;112:829–37. [32] Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM, Mishaw CO, Friedrich WN, Grady JJ. A case-control study of anatomic changes resulting from sexual abuse. Am J Obstet Gynecol 2000;182(4):820–34. [33] Berenson AB, Hayes JM, Bailey RK, Heger AH, Jean Emans S. Appearance of the hymen in prepubertal girls. Pediatrics 1992;89:387–94. [34] Berenson AB, Grady JJ. A longitudinal study of hymenal development from 3 to 9 years of age. J Pediatr 2002;140:600–7. [35] Berenson AB, Heger AH, Andrews S. Appearance of the hymen in newborns. Pediatrics 1991;87:458–65. [36] Kellogg N. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005;116: 506–12. [37] Adams JA, Kaplan RA, Starling SP, Mehta NH, Finkel MA, Botash AS, et al. Guidelines for medical care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20:163–72. [38] Heger A, Ticson L, Velasquez O, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Neglect 2002;26: 645–59. [39] Heger AH, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T, McConnell G, et al. Appearance of the genitalia in girls selected for nonabuse: review of hymenal morphology and nonspecific findings. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15: 27–35. [40] Adams JA, Harper K, Knudson S, Revilla J. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: it’s normal to be normal. Pediatrics 1994;94: 310–7. [41] Kellogg ND, Menard SW, Santos A. Genital anatomy in pregnant adolescents: ‘‘normal’’ does not mean ‘‘nothing happened’’. Pediatrics 2004;113:67–9. [42] Adams JA, Botash AS, Kellogg N. Differences in hymenal morphology between adolescent girls with and without a history of consensual sexual intercourse. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:280–5. [43] Emans SJ, Woods ER, Allred EN, Grace E. Hymenal findings in adolescent women: impact of tampon use and consensual sexual activity. J Pediatr 1994;125(1):153–60. [44] Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM, Mishaw CO, Friedrich WN, Grady JJ. Use of hymenal measurements in the diagnosis of previous penetration. Pediatrics 2002;109:228–35. [45] Cantwell HB. Vaginal inspection as it relates to child sexual abuse in girls under thirteen. Child Abuse Neglect 1983;7(2):171–6. [46] Pugno PA. Genital findings in prepubertal girls evaluated for sexual abuse. A different perspective on hymenal measurements. Arch Fam Med 1999;8(5): 403–6. [47] Edgardh K, Von Krogh G, Ormstad K. Adolescent girls investigated for sexual abuse. History physical findings and legal outcome. Forensic Sci Int 1999;104: 1–15.
A. Blanc et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 849–855 [48] Berkoff MC, Zolotor AJ, Makoroff KL, Thackeray JD, Shapiro RA, Runyan DK. Has this prepubertal girl been sexually abused. JAMA 2008;300(23):2779–92. [49] Myhre AK, Berntzen K, Bratlid D. Genital anatomy in non-abused preschool girls. Acta Pædiatr 2003;92:1453–62. [50] McCann J, Wells R, Voris S, Voris J. Genital findings in prepubertal girls selected for nonabuse: a descriptive study. Pediatrics 1990;86:428–39. [51] Gardner J. Descriptive study of genital variation in healthy, nonabused premenarchal girls. J Pediatr 1992;120(2):251–7. [52] Jones JS, Rossman L, Hartman M, Alexander CC. Anogenital injuries in adolescents after consensual sexual intercourse. Acad Emerg Med 2003;10: 1378–83. [53] Kellogg ND, Parra JM. Linea vestibularis: a previously undescribed normal genital structure in female neonates. Pediatrics 1991;87(6):926–9. [54] Kellogg ND, Parra JM. Linea vestibularis: follow-up of a normal genital structure. Pediatrics 1993;92(3):453–6. [55] McCann J, Voris J. Perianal injuries resulting from sexual abuse: a longitudinal study. Pediatrics 1993;91(2):390–7. [56] McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of nonhymenal genital injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics 2007;120:1000–11. [57] Watkeys JM, Price LD, Upton PM, Maddocks A. The timing of medical examination following an allegation of sexual abuse: is this an emergency? Arch Dis Child 2008;93(10):851–6. [58] Berkowitz CD. Healing of genital injuries. J Child Sex Abus 2011;20:537–47. [59] Pokorny SF, Murphy JG, Preminger MK. Circumferential hymen elasticity. A marker of physiologic maturity. J Reprod Med 1998;43(11):943–8. [60] Anderst J, Kellogg N, Jung I. Reports of repetitive penile-genital penetration often have no definitive evidence of penetration. Pediatrics 2009;124: 403–9.
855
[61] Bond GR, Dowd MD, Landsman I, Rimsza M. Unintentional perineal injury in prepubescent girls: a multicenter, prospective report of 56 girls. Pediatrics 1995;95:628–31. [62] Spitzer RF, Kives S, Caccia N, Ornstein M, Goia C, Allen LM. Retrospective review of unintentional female genital trauma at a pediatric referal center. Pediatr Emerg Care 2008;24(12):831–5. [63] Scheidler MG, Shultz BL, Schall L, Ford RHR. Mechanisms of blunt perineal injury in female pediatric patients. J Pediatr Surg 2000;35:1317–9. [64] Muram D. The medical evaluation in cases of child sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001;14:55–64. [65] Dowd MD, Fitzmaurice L, Knapp JF, Mooney D. The interpretation of urogenital findings in children with staddle injuries. J Pediatr Surg 1994;29(1):7–10. [66] Spitzer RF, Kives S, Caccia N, Ornstein M, Schuh S, Allen LM. Retrospective Review of Unintentional Female Genital Trauma at the Hospital for Sick Children. In NASPAG 21st Annual Clinical Meeting. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20(2):S143. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpag.2007.03.080. [67] Ibqal CW, Jrebi NY, Zielinski MD, Benavente-Chenhalls LA, Cullinane DC, Zietlow SP, et al. Patterns of accidental genital trauma in young girls and indications for operative management. J Pediatr Surg 2010;45:930–3. [68] Adams JA. Medical evaluation of suspected child sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004;17:191–7. [69] Emans SJ, Woods ER, Allred EN, Grace E. Hymenal findings in adolescent women: impact of tampon use and consensual sexual activity. J Clin Forensic Med 1995;2:167–9. [70] Goodyear-Smith FA, Laidlaw TM. Can tampon use cause hymen changes in girls who have not had sexual intercourse? A review of the literature. Forensic Sci Int 1998;94:147–53. [71] Abriat F, Benali L, Gromb S. Examen de l’hymen chez les mineures dans un contexte d’agression sexuelle. Gynecol Obstet Fertil 2012;40:129–33.
