Schwangerschaften nach Organtransplantation* u.
Kmemer-Hansen', E. Goepet" , 11, U. UbI/er?, M . Hi r=an 3 • C. f»ress:!, A. Kopp z. D. ttenne-tsruns", IJ. Kremer 4
lJro logischf' Klinik ([l irpktor: l'rof. Dr. 11. Kfnster halfen }" , Frauenklinik (Din' klnT: I'rof. Dr. 11. ~ laassl 2. Klndr-rklinik Hlirpklor : Prnf. lk E J. Schu lte)J, Chlrurgtsche Klin ik, ,\ bt. rur Al1g,'nw inchirurgi,> (f)irpktor : Prof. Dr. 11.W. S rhrelber}
Zusam nu-n fuss u ng~----
Schwa nge rsc ha ftsverlauf nod -ausgang bei 17 von 74 organtransplantierten Patientln neu rrcterc. Leher] de r Altersgruppe zwtschen 20 und 40 Jahren wurde n a naly slert. Die Sch....-an gerscha nen endete n in 3 FIUJell durch Fruhabnrt, in 5 Fiillen wurden sfe aus med izini· sc he r lnd lkatkm abgebrochen . Neun Kinder wurden zwtschen der 32 . und 40 . SSW lebend gehorcn. 6 s ponta n. 3 durch abdominale Sch nitle ntbind ung. Ein 800 g sc hweres Pr uhgeborcnes der 32. SSW versta rb am 2. t.obonstag. Ein Kind der 33. SS\\' hatte eine n persist ier enden Ductus a rte riosus Hotalli. ViN de r neun Kinder wa ren int rauteri n dyst roph . das Geburtsgewtcht welt erer ..j. Kind er entsp ra ch der 10. his 25 . Perzentile. Elne mutterlkhe \'a rirell a-Zoster- Infekt ion in der Friih schwan gerschaft sowte die Hea ktivieru ng eln er Her pes- stm plex-u txv l und Zyt omegalie -Virus-Infe ktion (C;\IV) im Laufe etner Sr hwa ngersch aft fllhrten nicht zu einer erken nba ren Schadlgu ng des Kindes od er de s Tra nsp lanta tes . Dip Immunsuppressive Therapie hei je dr ei Mun em bes tand in Azathiop rtn und l'red ntson (konventlnnell} bzw. au s Cyclos porin (( 5 :\) und Predntson oder au s der Kombination alter dre t Medlkam ente (Tr ipelt hera pie). die auch wahrend dcr Schwangerscha ften beib chel tcn wurde.lm Cegensatz zu den Neu ge bore nen . konvemtonell'' tbera pterter Mutter nelgte n dip Klnd er CSA-behandelter :'I-Ilitt£'r zu postpartater Hypokalz anue . Zwei Pattennnnen wa ren auBerha lb der Bun desrepub hk entbunden worden . in einem Fall kam PS du rch d ie Schwangcrschen zum Tra nsplantatverlust tro tz prirnar guter Funktion, in dem anden- n sta rb das se hr kleine Fruh geborene. Schwa ngerscha ften orga ntra lIspla ntierter, imm unsupprpssiv behandeltN Frauell sind Hisi koschwangersc ha ften flir :'I-Iutter. Trans plantat und :-;'eugeborenes ; nu r d ie interdiszipliniire Zusa mme na rbeit von Gynak ologen. Tra nsplantations- und Kinderiirzten fiihrt zu einer akzepta blen Hisikominderung.
Gl· burlsh. u. Fra uenheil k. 5011990 1798 -805 o Geurg Thi eme Vl'r lag Slu Ugart ' :\E'W York
Pregnancy rollnw ing- Orga n Trans pla ntation In 17 of74 pa tients. in the 20 - 40 yea rs of age group, wh o had und ergone an orga n transplantation (kidne y or liver). the CIlurSI' a nd out com e of pregnancy wer e evaluated . In three cases . the proguanctes en ded in premature mlscamage a nd in five rases th-y we re term iuatcd for medica l reasons. Nine infa nts wen ' born alive between the 32nd to the 40th week of gestation, six of them spon ta neously, three of them by a bdo mina l Caesarean sec tion . One of these infants born in the 32 nd week of gestation with a birth we ight of 800 gra ms died on th e second day after birt h . One infant born in the 33rd week of ges tation sho wed inc tdenco of a persistent d uctu s artor tos!s Botalli . l-our of the nfnr- 111 ' \\ h Ell"JlS suff er ed from intrau te rine dys tro phy. The birt h we ight of four fu rt her infants corresp onded to the 10th to 25th pe rcentile . Neither till' incidence of a maternal varicella zoster infection in the earl y stages of pregn an cy no r the reactivatio n of a herpes simplex (HSV) an d cyt omeg alta virus infection d uri ng the pre gnancy resulted in any percept ible damage to the infant or transplanLllurin g pregnancy. th ree or the mothers were treated with Iuuuunos upprossants. either with a combina tion of azathioprine a nd predmson« (con ventiona l) or cyclos portnc (CSI\ ) and predmsonu. or with a com bination of a ll three d rugs Itriple therap y]. As opposed to till' newborn of those moth ers. who had been treated conve ntiona lly, the newbor n of thos e treated with CS.. \ showed post parium a tendency towards hypocalcaemia. Two of the mothers gave birth to their infa nts outside th e Federa l Republic of Germany. In one of these cases the pre gnancy led to a rejection of thc tra nspla nt. in spite ofits hav ing functiOlwd we ll initia lly. In the seeond cas e the prematurely born infan t wa s v('ry sma ll a nd died at birth. Pregnancies following orga n transplanta tion and accompan ied by imm unos uppress ive treatment a re high-risk pregna ncics for mother. infant and transpla nt. Only an interdisciplinary cooperation of gynal'm logists . paf'd iat ricia ns a nd transplantation specia lists ca n adequately rf'd Uff' the risk involved .
• Ilt'rrn Prof. Dr, K. Tho lllSPII zum 75 , \' E'burtsta KK('widm(' l.
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im Unlve r shats-Krank enhaus Hamburg-Eppondnrf
Gl'bllrrsh.
frUIlt'nh ei/k . SO 11990j
Die a llgunu-lnun Schwangcrschafts risi ken we rden hei nor malt'rTransplant."lfunktion nicht als e rhobt a nzesehen (5. 11). ll iiuligkt'il un d Bode utung spezteller Htstken sind [ed oc h nicht au sretc hend bekanm. Die folgc'nd!' Analyst, dcr Schwa ngerschansvert aure von in Ha mhu rg nteren - und lebert ran splantierton l'a uen tin nen soll au f diel' rohh-matlk hlnwelson und Konzepro zu r Irtlhzeitlgen Erlwn nu ng oder \(>rmt~idu ng von ltislken era rbeno n helfen .
!Wit Iebrua r 1'170 bis Ende 198 9 wurdr-n in lIa rnburg 1>77 l'alil'ntl'n. darumr-r 23 4 Fraue n 13 4.6 ...,;,1. nteren tra ns pla ntiert. 87 Panenun nen w arr-n z um Zpitpun kt de- Transpla ntati on zwisrhen 20 un d 40 Jahre al t.j-l'durh n ur 7 1 von ihnen w iPSl'n min dl'Sll'ns drr-i Mon al l' elm- sta bile Tran splanta tfunkno n a ur, dil' alll'rd ings bI'i IWginn dl'r St"h w lIo ngl'rsrhaft nicht mehr in jedern Fall l'rh llltl' n war. Zw isc-hl' n J a nu ar 198 4 und I"k-zl' mb!'r t 989 wu rden 36 1.1'bI,rt ra ns pla nta liuTl l'n durrhgl'rtih rt. 20 155 .5 % ) der Rl'zip il' ntl' n ware n Freuen, daven 3 im AlIl' r zwlsc hen 20 un d
40 J ahren .
Ta b. 1 ~ht tiber doe bisher erioIgretCh beendelen Sdlw¥lf::erschalten nach OrgantranspLantallCWl: Pal.entlfl M. M.: Zd. n. lebertransplanlallon. ee UOOgen PaloentlTlOen: Zd. n. N,erernransplantalJon. (T. - Transplantatoon. HO.. Hamodoatyse. HWI - Hamwegsrlek1,I UO-lIltrautenne Dystrop/lle. A1.A - Azattlloprin. CSA - Cytlosponn A. Pred - Predmson). U.S.
A. A.
N8.
H.A.
32
29
31
23
33
Monate nach Tx
102
37
14
24
16
ImmunsupP!'essiOn
/I.lA + Pred.
AlA + Pred.
A1.A .. Pred.
CSA .. Pred.
CSA + Pred.
slab,l
e,ngeschranll1 4,0 -4,5
stabr
kompenSterle Retento n 2.0 - 2.5
stabil
stabil
Patent Alterbei EntbinOOng
M,H .
TX·Funklion
"(Krealimn) " SS
0,8
nachss (Krealimn)
siaM 1.5 -
1.3
La
6 aonate
10 Monale
j crrcenserteReteo-
HO
HO
to,
La
La
36 Monate
HO Hypertonus vor/nachSS
nell\l[" )
nein/(+)
nelA/{" )
Prole,nuoe vor/ nach SS
nelf\l(" )
(" YI+)
~nI .
$Kompl'kabonen
CMV·HSV·Reak\Mt!'
Go"'"""""" SS_'" fela~tale
~"""""
_...
-" '"'"
~'"
39 $SW
Sektit> 36.SSW
Bradykardie. IUO
IUO
< 25> 10
25
GeburtsgeWlCl'(
2700
2100
pos. HSV--ONA·Nach-
~
(Grarnm)
POStnalalt
~imUm
...
~mI .
ne,nlnein
.,.
neinlnein
",,,''
~
38. $SW
32,SSW
-" -" "IUO
IUO
HWI (Enterokokken.E. coil)
-", " .$SW
IUO
2 Tagep.p. vet·
Gewdllsper:zern,lt
79 cJ
10
< 10
25
2400
800
2990
~
""""''''''' """"" Hypokalzamoe
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Ilif! e rfolgretc he Orga nlra nsplantation fljhrt ln-ij uugen Frauen im Begdfall zur temeuu-nj Ff.,rtilitiil (12). DN Ktnd orwunsch ist nac h unse ron wit' de n Erfah ru ngen a nde re r Autoren (19 ) trutz Ke nnmis dor allgemet nen Hlslken mets t seh r a usgepragt. Steigcndn Tran splan ta tionszahlen seit de r EinfUhru ng von Cyclosporin A (CSA) als Alte rnative ode r Ergiinzung zur kon vent ionell en Immu nsuppre ss ion {mit AJ:a thioprin und Pred nison ) le ssen ktinflig eine Zuna hme von Schwa ngerscha ften iran splantlcrter Frauen erwarten . ~liiglic hl' muuerhche Hislken etner Schwa nge rsc ba n nach Organtransplan talion sind - u. U. irreversible - Funktionseinsch rallkung des lmplanuerten Organs. erhiihte Infl'ktio nsa nfalligkl'it un d Tendenx zur EPII-Gl'SloS('sowie verrn ehrte Abslo8ungsrt'aktionen (7_8 . 9 . 12. 13. 28 . 29 . 32). Kindhcberscits sind Mi8bildungen du rch tmmuusupp rc ssfve Medikam ent e od cr konn atale vtrustnreknoru-n . Aburtt, und Pruh geburten . intra ute r m.. wachsrumsrera rdteruug sowtc ad n-nah- Suppression und durch Immunsuppressiva ind uzte rte l.ymphoxytopente zu m-nnen (5. 9 .1 2. 13.1 4.1 8. 22. 34 . 38 .40).
11.
Gebllrtsh. Tab.I
/1.
I/. Km emer-ttonsen et al.
Fm uenheilk: SO (l ':J 90)
rcrtsetzuog
Patient
F. N.
M,P'
M.M .
F. O.
Alter bei ErltbiJ'l duJ'l g
37
25
31
24
MOJ'late
24
66
17
I'
CSA + Pred.
CSA, AlA + Pred.
CSA, AlA + Pred.
CSA, AlA + Pred
stabil
kcrroensrerte ReteJ'llion 2,0 - 2,3
stabil, OT/ PT < 20 Blli. 1.6 Krea. 0,9
eingeschriiJ'lkt 3J - 3.5
ecrrcenserte ReleJ'ltion
stahil
nach I x lmrra mseppresson
TX·FuJ'lktioJ'l ~'SS
(Kreatlnin)
1.0
nacnss
slabil
(KreatlniJ'l )
1.2
I
wccne
HO
1.9 Hypertonus vor/J'lachSS
nen/nem
+/+++
neiJ'llneiJ'l
+/+ +
J'l eiJ'l/nein
J'leinlneiJ'l
neiJ'l/(+)
+/ ++
Prctemcne vor/IlachSS SS·KomplikationeJ'l
nem
Pr,Hklampsie
Varizella·Zoster
Praeklampsie
Geburtsmodus SS·Woche
vorzelllger Blasensprung. YE. 38.SSW
sesnc 33. SSW
spontan 4O.SSW
Sektio 34. SSW
fetale.necratate Problerne
IUO
IUO
J'lelJ'l
IUO
Gewc btscerzeotne
< 10
< 25 > 10
;0
-c 10
GeburtsgewK:ht (Gramm)
2150
1680
3340
1550
poslnatale Besonderherten
Hypckalzarrue
oers. Ductus artec. Hypokalzamie
nelJ'l
Hypokalzditare Niere nl'rk ra nkllngen ste llten bei unse rem Kollpktiv keint' Intl' rru pt io-Indikation dar (34 ). Ein£' nicht un beacht lich groBziigige Indikationsstellung w r vorzei tigen Been d igu ng dt>r Schwa ngerscha ftcn. wit' ungewi sse Zukunft rur Tran sp lanla t, Mulle r und Kind . mag z. T, d ie hohe Gesamtza hl a n vorzeiligen Abbriiclwn cr klii.mn.
xom gunsugen Ausga ng elner Schwangerschaft nach Ntere ntransplantauon be ricfuete erstmals MlIrray 1963 et al. (241. AlIl'rding s handelte es sich urn etne Le bendspende umer Zwillingen : Irnmunsuppr ession war nicht erforde rlich. Aus de r Zpit der noch kc nventionellen Therapie Niere ntr a nspla ntiener (A7.ath ioprin und Prednisou l Itegen meh rer a Berichte ube r Scbwangc rscb ansverlaufe ver 17. 29. 341. Graviditaten nicht nur Nieren-. sondern a uch l.ebert ra nspla ntierter unter CSA- oder Tripellht>rapie sind indessen au ch ke ine St>ltenheit rnehr 112. 13. 14. 22. 28. 33. 37. 40). Soga r iibN t'ine erfolgreiche Schwa nge rschaft einer simulta n tra ns plantie rte n (Nieren und Pankreasl Frau wurdc her ichtel l31. Einleitend isl be reils a ngcmer kt. da B die Schwa ngerscha ll or ga ntransp lantitl rter Patientinn t'n mit erhtlbliche n Pro blemen fU r Mutter, Kind und Transplantat einhergehc n kan n. Die Risiken rur d ie Muttt'r bestehen in der moglichen und u, U. bleibl'nden Funkt ionsl'inschran kung d£'s Organ s bis hin zum Verlust. ge ha uft aullrctend en EPIl-Gestosen. e rhohter bak ter ieller odp r vira ler Infe ktionsgt'rahrd ung bzw. Reakt ivierung 'Ion Virusi nfektC'n so.....ie in a llgemeinen ode r infl'ktinduzit>rten Rejek Uone n 17.8.9. 13.28.29.32.34). Als kindliche Risiken sind d ie t'rhOhte Frilhgebu rte nrate. die fela le Wachst urnsrelardie ru ng und eine \'ennehrte Inzide nl. an Mi8bildu ngen durch d ie miitter liche Immunsuppression ode r Virusinft' ktione n in Hetracht zu ziehe n (5. 10. 12. 14. 18.22.34. 40). Nach me hre ren Autoren wird empfohlen . die Schwa ngerscha ll nicht vor dt'm zwt'ite n Ja hr nach Transplanlation a nzustreben 128. 29. 401. Im Regelfall ist d ie Orga nfun ktion zu diesem Ze itpunkt relativ stabil. 6 unSI'rI'r Patientinne n mit vollt'ndeter SCh.....a ngerschall wurden jed uch 5chon vor dem zweiten Jah r nach Tra nspla ntation schwanger. Abgesf'hlm 'Ion der Patie ntin, df'ren Tran splan lat zu Beginn der Gravid itiil in der Funktioll
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Wt· isl. nicht [edoc h mitl l'ls DNA-II)'brid isieru ng diagnosuz jert wurde.
Geburlsh. u. Fr u/l l'lIheilk . 50 (1 ')90 j
deu tllch bcci ntrach tigt wa r. hntte n 4 Patientin nen kei ne bleibenden Iunkuon setn sch rank uugen . 1 Patie min gcla ngtc trotz Norma lfunktion des Transplantats 10 Muria te nach Entbindung erneut in die Nieren ersatzbeh and lungsbedurfug kett . Hier bel tst [edoch zu I n-ruck stcb ug en. daB dle se Paucnttn in (liner Region augerha lb med tztntschcr Opttm alve rsorgun g Im klimschen Vnllbild e tnor likla m ps !c e nt bunden und das Transplantat tnfolgc erltuener lschumte runkuon stos wurde. Ob sich otn tangeres Interva l! zwtsc hen Tra ns plan tatio n und Schwangc rsc ha tt tmme r giins tig a usw lr ken kan n . er schct nt fragli ch. nooison (8) ber icbte t ubcr ei ne Patientin, d ie 8 J ah re na ch Organem pfa ng sch wangcr u nd 11 Mon at e post partu m ern eut terminal nleront nsuffl zient wu rde. lmmerhin fanden wir die Erfa hrung J)uviso/ls mtndcs tcn s tetlweise insofern bcstaugt . als cs im Scb wan gorscha rtsverteu r unse rc r Patientin S Jah re nach Transpla nt ation his zu r (lcb ur t zu etnem stoug cn Kreatlnln anstie g von 0 .8 mg '}';, auf 1,5 mg 'Yo kurn. 8 Woclwn nach Entbi ndung zetgte slc h alJerdi ngs w iede r etne gebesserte Niercnfu nkt ion.
Gunter et al. (13) geben den Anteil blotbender Funkuonsnundoru ngen des Transp lantats na ch Gravtd ita l unWr konventionelJer Thera pit' mit 15 'X" untt'r CSABe ha ndlungjl~doc h hiiher mit 33 'X, (2 von 6) an. Fur beide Thera pieformtlll ha ben w ir t,twa gleiclw WN tll ltldiglich Ill'i Organe n m il se hon zu Begin n dtlr Sehw angersehafl deutlich eingesehra nkte r Fu nktion gefu nde n (33 , ;~ 'Y.,). Auller Belraeht so il hie r die 1'. lllltt'r des 1\00 g sc hwt'r en. fr(ihgeboren en und 2 TagI' nach ( jebu rt ve rs to rbenl' n Kindes blei bl1n ; Transplanlatnachsnrgn. Schwan ~w rse haft und Bt!lreuun g des Kindes erfol gten in ei nem Land . das als med izin iseh u nte rversorgt gilt. Die Patie nti n wu rde 36 Monate nach Entbi ndung wieder d ialyst·pllichtig. Ullberucksich tigt blt'iben m ull a uch dit~ MUller. die illl klillisclwn Vollbild der Eklampsie im Auslan d l!ntbundt·n wurde und 10 Mnna l(J spate r w ied er te rm ina l niert' ninsuffizien t war. Bei der in dt'r I.iteralur a nw tr d Tendt'1l Em pfnhlung. Schwa ngnrsc ha ftl>n nicht vor Abla uf von z\w i Jah ren !lac h Transplanta tion anzust reb t'n , spielt nieht nur der Gesichtspu nkt des dann meistens stabil en Tra ns planta tvl' rha llens ei ne nollt!. Gleiehe rmaBl!n Iw aehllieh ist dt!r Umsta nd. daB zu diesl'm Zt'itpu nkt d ie Dnsis dt' r immunsupp ressiven Med ikamen tll rela tiv nitldr ig a ngest'tzt werdtHl ka nn (28 . 29 . 40 ). Diese Feslstl'llll ng gilt allgemein fLi r Azathioprin. Pre d nison un d e SA, niehl a ber unbedi nh'1. fU r letzte res im Sehwa llgt'rsc ha ftsve rla uf. Mehre re Autort' n berichten tiller e inen ges teige rte ll CSA-Beda rf a b der etwa 24 . SSW (13. :n. 37). Dies!! Bnobach tu ngcn fa ndt' n wir bestiitil{l. 4 unsert'r Patien lin ncn . da runter auch d ie lebt!rtran splant ierte, hatte n a b der 24. SSW eine n erhiihten CS,\Beda rf. urn the rape utische Blllts piegel zu hal tt'n . " Is mtigliche Urs ad w n des PhanolTlens sind vc ra ndprle I'harlllilkokinetik in dpr Schwa nw!rsc ha ft. zUllnh lTlt·ndt·s (;t'samlkiirpervolu men . sinkt!nde r ll iimalnkrit w ie auch e ine te ihw' ise Mt'ta bolisierung des CSA d ureh die fetal e I.ebe r in Erwagllng zu ziehen (5 . 13, 33 ). Das lIypt'rtoniep ro blt,rn un lnr CSA-Tlw ra p ie w ird untersch ied lieh beu rtt' ilt I20 . 23. 26 ). Von un st'rtm jPwt'ils 3 CSA- lInd tri pelt hl!rapit>rten zt' i!.'te n d ie It'iwr- \lnd
11. Kroemer-ttansen et al.
2 nlr-rentransplantlerte Patlerutnnen keine Anslieg t! dor Blutd ruck werte. Selbs t bel etner Pa ttent !n mit praextsten tern Hyperton us und schon zu Beginn de r Schwa ngcrsc haft etn ges chra nkte r Tr a ns pla nt atfu nktion bane CSA keim-n Hinfluf auf das Hlutdruckverh alten . als wcgen zu uch men dcr Anamlslerung uborwlogend a us kln dllch or Ind ikation Aza th iuprin rudu xiert und dafiir d in CSA-Dosis crhoht wu rde. Eillt! weitere P atienfin rnit scho n vnrbns tehendn m lIoeh druck entwtckelte . allerdings hei gtetchxetug sich verscblechtcrnder Orga nrunkuo n. ein krisenhaftes Blutd ruckverhattcn untcr de r notwcndtg gew ordenen CSA-lroslsstelgt-r ung. Nach Azathiopri ner hbhu ng und Reduzk-ru ng der CSA-Med ikat ion stahilisiert un sich d ie Blutdru ekwerte. Von einer Paucmtn wa rcn kcin e zuveru tsslgcn Angaben zu crta ngcn . Sornlt kou ncn w lr d ie eher ko ntrove rs beh andenc Prago dcr CSA-assozii erten Hypertuuie n ur in etn cm Fall IJPstatiw'n. Des m it bis zu 27 % angege ben o Auftreten von EPII-r ung ei rwr Zytu megali l'. Cha ra klt>ristisd w Blasclwn a n Nase ulld I.ip pell zeigtt' n s ich bt'i dt'rst'lben I'atit'nlin - eben falls illl 2. Trinw non - nac h Beak tivierllng d ner Ilerpes-simplexInfe ktion. Ein posiliver CMV- lgM-Tite r w ar bis zu r 34. SSW nae hw llisb a r. Pers istenz fu r IISV-lgM bestand bis 8 Wochen naeh Entb indung. !lit' insbt's tllld pf(' Ilach Virusinff'ktionen gelegentlich gelriggerten Absto!3u ngsrt'aklionen blieb en bt'i Iw iden Patienti llllt' n jt'doc h au s (2). \Vd clw Fnlgen ei n Virus infekl in dt' r Schw an gersehaft fUr das Kind haben ka nn . ist z. T. vorn Zeitpunkt der Infektion ab ha ngig 16 . C) . 15). Zu MilIb ildungtm soli es vor allem wa hrt 'lld dl'f Organogl1rH~S{! kom nwn . Sl ii ubli I't al. (36) bl'fichw n tiber d ie (;e bu rt tlines m ikro zepha !t'n Kindl'S bt'i konn ataler CMV- [nfe ktinn eint>r n iernntr a nsplantit>rte n Patil!nti n. Koall ulld Afiif{er 11 fJ ) stellte n ei nc CMV-Hea ktivierung wahrelld der (;ravid itat ei ne r nit'fpn transplilntierten Piltinntin fest. die j cd och ohn e Auswirk un g a uf Tra nspl a nlat und Kind blieb ; a nd ercrseits wa r
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S0 2
oine e m eute nea kttvterung bel dorsetben Pa ttentln der Anla f zu r Inl crru pti o. Der
Ausga ng
einer
Var izelleninfektlnn
ha ngt neben dum zeu punkt insbosonderc von der Ccgcn wart r nutterlicher IgG-Antikorper ab (6 , 9 ). Insg esamr gilt da s Hisiko ctnc s kongcnnetcn VarizulJensynd roms im I . und 2. Trimennn eher a ls gering. VZV- Erkra nkungen des Kind es un m ittelb a r urn den ueb urtstc rm tn kdnuen dagege n schwer verlau fan (6, 9). un ter Bcrtlcksich tigun g des Ze ttpun ktes der ln fekt lon und na ch scrctogtschcr nosumrn un g des Immunslatus der Mutt er ergab stch in unser um Pall kelne Notwundigkelt fur prophylakt fsche xta una b men . Im negensatz xu m vartzcua -zoster, bet dem muuertichc Anukcrpc r etnen rola uvcn Schutz vur prana taler Infcktion ge wiihrleisten , s ind bei C M v~ und li S\'Infcklionen die Kinder a uch seropositive r MUtter dem Ilisiko voll a usgesetzt (6 , 9 , 17). Eine reaktiviene lnfc ktiou der Sch wa ngcren ka nn I. U kindlic hcr Schadlgung fllhrun [Mikr oze p halie. Mikrophth almie, intrakra nid le Kalz fflkatinnenl. ehe r jcdoch ist da m it bet mu uerlichcr Prlma rinfekuon in der Phase der l-ruhschwa ngerschaft I.U rec bne n (9). And ers als bel de r Zytomegnlte soli d ill intrautertnc Herpes slmplex-Infuk tlon ntch t mit dem Ubc rtcbcn des f ctc n verein bar sein (9 ). Da s Ncuge boren c u nserer Pattennn mi t CMV- u nd IISV-Bea ktivierung hal, soweit erken nba r. keine MiBbild ungen . Ab der 2H. SSW wa rp n j l'doch Wa(:hst um sIllinderung und gelegentliche fptale Hradyka rd ie n (ca . 801 J\.lin.) zu bllobachten. n ie echo kardiogra ph ischell Untersuch ungen ergaben allerd ings eine normale IIerza nalornie, un d in dl' n letzlc n Schw3ngers cha flSwuchl' 1l bestand wied er c ine norma le IIMzfre quenz. Das in dpr 39 . SS\\' m it 2700 g gebore ne Kind w ies wiihrpnd dcr ersle n be ide n J.ebe ns woc hl'll (line au lfga[i!' des Kmdr-s etne r meremran splanuerten MuU{"r. Dt sch , rued. wsehr. 101 1197 61. 4 14. ]7 \fonkataramanan. R.• B. "on!'ru. C. C. P. wa ng. G. J . Hurc kha rt. S. N. Cenns. 1: E. Starz]; Cyclospertne an d its metabolnr-s in mothe r and baby. Transplantation 4b 1198/11. 468 . lJ< WolfT . F.. 1\. 11. Schk-ns kt'r. K. ll . " N·u k,·r. P. \\ll'na nd .:\1. \ 1a ho. A . KnitI' : Risil:.t'n der Schwangf'fS(' ha ft nach Nh-rerura nsptamation . Dtsch . med. wsch r. 109 11984 1. 172 1. J " Wu lf. K.-II. . 11.-1>. Jung. W. Kil nzel: me Plazentain suffl zienzHetrarhtun gen zur Pat hoph ysio lngit' un d Klinik. Nledersaehsisches An:tl· bla U 1X Ill,l721. 505 . ~" Zil'~l" nh agl· n. U. J.. G. Crom bac h. M. Dn-ckm a nn . E. Zehn te r.P Wil'n an d. C. A Baldam us : &hw ang,· rst~h a ft unter Cyduspo rin-
Medikatiun nech Nierentransplanta uon. Drsch . med . w schr. 113 11')1'1 8 ' . aeu.
Or. /II t'll. I' r ike Km t'lI/er·lla lls(·" "rllin Illr rnne re Ml'dil in Uro l"b"isch{" Unlv-Klinik Eppendorf Martin is tr. 5 2 211tMllla m burg 20 /)r. med.
1:"ckhard Goept'1
Univ-Frauenklinik Eppe ndorf Ma rtinis tr. 5 2 2000 Hamburg 20
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S cllU'(l/Igerschujlell Iluch
Kmemer-Hansen', E. Goepet" , 11, U. UbI/er?, M . Hi r=an 3 • C. f»ress:!, A. Kopp z. D. ttenne-tsruns", IJ. Kremer 4
lJro logischf' Klinik ([l irpktor: l'rof. Dr. 11. Kfnster halfen }" , Frauenklinik (Din' klnT: I'rof. Dr. 11. ~ laassl 2. Klndr-rklinik Hlirpklor : Prnf. lk E J. Schu lte)J, Chlrurgtsche Klin ik, ,\ bt. rur Al1g,'nw inchirurgi,> (f)irpktor : Prof. Dr. 11.W. S rhrelber}
Zusam nu-n fuss u ng~----
Schwa nge rsc ha ftsverlauf nod -ausgang bei 17 von 74 organtransplantierten Patientln neu rrcterc. Leher] de r Altersgruppe zwtschen 20 und 40 Jahren wurde n a naly slert. Die Sch....-an gerscha nen endete n in 3 FIUJell durch Fruhabnrt, in 5 Fiillen wurden sfe aus med izini· sc he r lnd lkatkm abgebrochen . Neun Kinder wurden zwtschen der 32 . und 40 . SSW lebend gehorcn. 6 s ponta n. 3 durch abdominale Sch nitle ntbind ung. Ein 800 g sc hweres Pr uhgeborcnes der 32. SSW versta rb am 2. t.obonstag. Ein Kind der 33. SS\\' hatte eine n persist ier enden Ductus a rte riosus Hotalli. ViN de r neun Kinder wa ren int rauteri n dyst roph . das Geburtsgewtcht welt erer ..j. Kind er entsp ra ch der 10. his 25 . Perzentile. Elne mutterlkhe \'a rirell a-Zoster- Infekt ion in der Friih schwan gerschaft sowte die Hea ktivieru ng eln er Her pes- stm plex-u txv l und Zyt omegalie -Virus-Infe ktion (C;\IV) im Laufe etner Sr hwa ngersch aft fllhrten nicht zu einer erken nba ren Schadlgu ng des Kindes od er de s Tra nsp lanta tes . Dip Immunsuppressive Therapie hei je dr ei Mun em bes tand in Azathiop rtn und l'red ntson (konventlnnell} bzw. au s Cyclos porin (( 5 :\) und Predntson oder au s der Kombination alter dre t Medlkam ente (Tr ipelt hera pie). die auch wahrend dcr Schwangerscha ften beib chel tcn wurde.lm Cegensatz zu den Neu ge bore nen . konvemtonell'' tbera pterter Mutter nelgte n dip Klnd er CSA-behandelter :'I-Ilitt£'r zu postpartater Hypokalz anue . Zwei Pattennnnen wa ren auBerha lb der Bun desrepub hk entbunden worden . in einem Fall kam PS du rch d ie Schwangcrschen zum Tra nsplantatverlust tro tz prirnar guter Funktion, in dem anden- n sta rb das se hr kleine Fruh geborene. Schwa ngerscha ften orga ntra lIspla ntierter, imm unsupprpssiv behandeltN Frauell sind Hisi koschwangersc ha ften flir :'I-Iutter. Trans plantat und :-;'eugeborenes ; nu r d ie interdiszipliniire Zusa mme na rbeit von Gynak ologen. Tra nsplantations- und Kinderiirzten fiihrt zu einer akzepta blen Hisikominderung.
Gl· burlsh. u. Fra uenheil k. 5011990 1798 -805 o Geurg Thi eme Vl'r lag Slu Ugart ' :\E'W York
Pregnancy rollnw ing- Orga n Trans pla ntation In 17 of74 pa tients. in the 20 - 40 yea rs of age group, wh o had und ergone an orga n transplantation (kidne y or liver). the CIlurSI' a nd out com e of pregnancy wer e evaluated . In three cases . the proguanctes en ded in premature mlscamage a nd in five rases th-y we re term iuatcd for medica l reasons. Nine infa nts wen ' born alive between the 32nd to the 40th week of gestation, six of them spon ta neously, three of them by a bdo mina l Caesarean sec tion . One of these infants born in the 32 nd week of gestation with a birth we ight of 800 gra ms died on th e second day after birt h . One infant born in the 33rd week of ges tation sho wed inc tdenco of a persistent d uctu s artor tos!s Botalli . l-our of the nfnr- 111 ' \\ h Ell"JlS suff er ed from intrau te rine dys tro phy. The birt h we ight of four fu rt her infants corresp onded to the 10th to 25th pe rcentile . Neither till' incidence of a maternal varicella zoster infection in the earl y stages of pregn an cy no r the reactivatio n of a herpes simplex (HSV) an d cyt omeg alta virus infection d uri ng the pre gnancy resulted in any percept ible damage to the infant or transplanLllurin g pregnancy. th ree or the mothers were treated with Iuuuunos upprossants. either with a combina tion of azathioprine a nd predmson« (con ventiona l) or cyclos portnc (CSI\ ) and predmsonu. or with a com bination of a ll three d rugs Itriple therap y]. As opposed to till' newborn of those moth ers. who had been treated conve ntiona lly, the newbor n of thos e treated with CS.. \ showed post parium a tendency towards hypocalcaemia. Two of the mothers gave birth to their infa nts outside th e Federa l Republic of Germany. In one of these cases the pre gnancy led to a rejection of thc tra nspla nt. in spite ofits hav ing functiOlwd we ll initia lly. In the seeond cas e the prematurely born infan t wa s v('ry sma ll a nd died at birth. Pregnancies following orga n transplanta tion and accompan ied by imm unos uppress ive treatment a re high-risk pregna ncics for mother. infant and transpla nt. Only an interdisciplinary cooperation of gynal'm logists . paf'd iat ricia ns a nd transplantation specia lists ca n adequately rf'd Uff' the risk involved .
• Ilt'rrn Prof. Dr, K. Tho lllSPII zum 75 , \' E'burtsta KK('widm(' l.
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im Unlve r shats-Krank enhaus Hamburg-Eppondnrf
Gl'bllrrsh.
frUIlt'nh ei/k . SO 11990j
Die a llgunu-lnun Schwangcrschafts risi ken we rden hei nor malt'rTransplant."lfunktion nicht als e rhobt a nzesehen (5. 11). ll iiuligkt'il un d Bode utung spezteller Htstken sind [ed oc h nicht au sretc hend bekanm. Die folgc'nd!' Analyst, dcr Schwa ngerschansvert aure von in Ha mhu rg nteren - und lebert ran splantierton l'a uen tin nen soll au f diel' rohh-matlk hlnwelson und Konzepro zu r Irtlhzeitlgen Erlwn nu ng oder \(>rmt~idu ng von ltislken era rbeno n helfen .
!Wit Iebrua r 1'170 bis Ende 198 9 wurdr-n in lIa rnburg 1>77 l'alil'ntl'n. darumr-r 23 4 Fraue n 13 4.6 ...,;,1. nteren tra ns pla ntiert. 87 Panenun nen w arr-n z um Zpitpun kt de- Transpla ntati on zwisrhen 20 un d 40 Jahre al t.j-l'durh n ur 7 1 von ihnen w iPSl'n min dl'Sll'ns drr-i Mon al l' elm- sta bile Tran splanta tfunkno n a ur, dil' alll'rd ings bI'i IWginn dl'r St"h w lIo ngl'rsrhaft nicht mehr in jedern Fall l'rh llltl' n war. Zw isc-hl' n J a nu ar 198 4 und I"k-zl' mb!'r t 989 wu rden 36 1.1'bI,rt ra ns pla nta liuTl l'n durrhgl'rtih rt. 20 155 .5 % ) der Rl'zip il' ntl' n ware n Freuen, daven 3 im AlIl' r zwlsc hen 20 un d
40 J ahren .
Ta b. 1 ~ht tiber doe bisher erioIgretCh beendelen Sdlw¥lf::erschalten nach OrgantranspLantallCWl: Pal.entlfl M. M.: Zd. n. lebertransplanlallon. ee UOOgen PaloentlTlOen: Zd. n. N,erernransplantalJon. (T. - Transplantatoon. HO.. Hamodoatyse. HWI - Hamwegsrlek1,I UO-lIltrautenne Dystrop/lle. A1.A - Azattlloprin. CSA - Cytlosponn A. Pred - Predmson). U.S.
A. A.
N8.
H.A.
32
29
31
23
33
Monate nach Tx
102
37
14
24
16
ImmunsupP!'essiOn
/I.lA + Pred.
AlA + Pred.
A1.A .. Pred.
CSA .. Pred.
CSA + Pred.
slab,l
e,ngeschranll1 4,0 -4,5
stabr
kompenSterle Retento n 2.0 - 2.5
stabil
stabil
Patent Alterbei EntbinOOng
M,H .
TX·Funklion
"(Krealimn) " SS
0,8
nachss (Krealimn)
siaM 1.5 -
1.3
La
6 aonate
10 Monale
j crrcenserteReteo-
HO
HO
to,
La
La
36 Monate
HO Hypertonus vor/nachSS
nell\l[" )
nein/(+)
nelA/{" )
Prole,nuoe vor/ nach SS
nelf\l(" )
(" YI+)
~nI .
$Kompl'kabonen
CMV·HSV·Reak\Mt!'
Go"'"""""" SS_'" fela~tale
~"""""
_...
-" '"'"
~'"
39 $SW
Sektit> 36.SSW
Bradykardie. IUO
IUO
< 25> 10
25
GeburtsgeWlCl'(
2700
2100
pos. HSV--ONA·Nach-
~
(Grarnm)
POStnalalt
~imUm
...
~mI .
ne,nlnein
.,.
neinlnein
",,,''
~
38. $SW
32,SSW
-" -" "IUO
IUO
HWI (Enterokokken.E. coil)
-", " .$SW
IUO
2 Tagep.p. vet·
Gewdllsper:zern,lt
79 cJ
10
< 10
25
2400
800
2990
~
""""''''''' """"" Hypokalzamoe
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Ilif! e rfolgretc he Orga nlra nsplantation fljhrt ln-ij uugen Frauen im Begdfall zur temeuu-nj Ff.,rtilitiil (12). DN Ktnd orwunsch ist nac h unse ron wit' de n Erfah ru ngen a nde re r Autoren (19 ) trutz Ke nnmis dor allgemet nen Hlslken mets t seh r a usgepragt. Steigcndn Tran splan ta tionszahlen seit de r EinfUhru ng von Cyclosporin A (CSA) als Alte rnative ode r Ergiinzung zur kon vent ionell en Immu nsuppre ss ion {mit AJ:a thioprin und Pred nison ) le ssen ktinflig eine Zuna hme von Schwa ngerscha ften iran splantlcrter Frauen erwarten . ~liiglic hl' muuerhche Hislken etner Schwa nge rsc ba n nach Organtransplan talion sind - u. U. irreversible - Funktionseinsch rallkung des lmplanuerten Organs. erhiihte Infl'ktio nsa nfalligkl'it un d Tendenx zur EPII-Gl'SloS('sowie verrn ehrte Abslo8ungsrt'aktionen (7_8 . 9 . 12. 13. 28 . 29 . 32). Kindhcberscits sind Mi8bildungen du rch tmmuusupp rc ssfve Medikam ent e od cr konn atale vtrustnreknoru-n . Aburtt, und Pruh geburten . intra ute r m.. wachsrumsrera rdteruug sowtc ad n-nah- Suppression und durch Immunsuppressiva ind uzte rte l.ymphoxytopente zu m-nnen (5. 9 .1 2. 13.1 4.1 8. 22. 34 . 38 .40).
11.
Gebllrtsh. Tab.I
/1.
I/. Km emer-ttonsen et al.
Fm uenheilk: SO (l ':J 90)
rcrtsetzuog
Patient
F. N.
M,P'
M.M .
F. O.
Alter bei ErltbiJ'l duJ'l g
37
25
31
24
MOJ'late
24
66
17
I'
CSA + Pred.
CSA, AlA + Pred.
CSA, AlA + Pred.
CSA, AlA + Pred
stabil
kcrroensrerte ReteJ'llion 2,0 - 2,3
stabil, OT/ PT < 20 Blli. 1.6 Krea. 0,9
eingeschriiJ'lkt 3J - 3.5
ecrrcenserte ReleJ'ltion
stahil
nach I x lmrra mseppresson
TX·FuJ'lktioJ'l ~'SS
(Kreatlnin)
1.0
nacnss
slabil
(KreatlniJ'l )
1.2
I
wccne
HO
1.9 Hypertonus vor/J'lachSS
nen/nem
+/+++
neiJ'llneiJ'l
+/+ +
J'l eiJ'l/nein
J'leinlneiJ'l
neiJ'l/(+)
+/ ++
Prctemcne vor/IlachSS SS·KomplikationeJ'l
nem
Pr,Hklampsie
Varizella·Zoster
Praeklampsie
Geburtsmodus SS·Woche
vorzelllger Blasensprung. YE. 38.SSW
sesnc 33. SSW
spontan 4O.SSW
Sektio 34. SSW
fetale.necratate Problerne
IUO
IUO
J'lelJ'l
IUO
Gewc btscerzeotne
< 10
< 25 > 10
;0
-c 10
GeburtsgewK:ht (Gramm)
2150
1680
3340
1550
poslnatale Besonderherten
Hypckalzarrue
oers. Ductus artec. Hypokalzamie
nelJ'l
Hypokalzditare Niere nl'rk ra nkllngen ste llten bei unse rem Kollpktiv keint' Intl' rru pt io-Indikation dar (34 ). Ein£' nicht un beacht lich groBziigige Indikationsstellung w r vorzei tigen Been d igu ng dt>r Schwa ngerscha ftcn. wit' ungewi sse Zukunft rur Tran sp lanla t, Mulle r und Kind . mag z. T, d ie hohe Gesamtza hl a n vorzeiligen Abbriiclwn cr klii.mn.
xom gunsugen Ausga ng elner Schwangerschaft nach Ntere ntransplantauon be ricfuete erstmals MlIrray 1963 et al. (241. AlIl'rding s handelte es sich urn etne Le bendspende umer Zwillingen : Irnmunsuppr ession war nicht erforde rlich. Aus de r Zpit der noch kc nventionellen Therapie Niere ntr a nspla ntiener (A7.ath ioprin und Prednisou l Itegen meh rer a Berichte ube r Scbwangc rscb ansverlaufe ver 17. 29. 341. Graviditaten nicht nur Nieren-. sondern a uch l.ebert ra nspla ntierter unter CSA- oder Tripellht>rapie sind indessen au ch ke ine St>ltenheit rnehr 112. 13. 14. 22. 28. 33. 37. 40). Soga r iibN t'ine erfolgreiche Schwa nge rschaft einer simulta n tra ns plantie rte n (Nieren und Pankreasl Frau wurdc her ichtel l31. Einleitend isl be reils a ngcmer kt. da B die Schwa ngerscha ll or ga ntransp lantitl rter Patientinn t'n mit erhtlbliche n Pro blemen fU r Mutter, Kind und Transplantat einhergehc n kan n. Die Risiken rur d ie Muttt'r bestehen in der moglichen und u, U. bleibl'nden Funkt ionsl'inschran kung d£'s Organ s bis hin zum Verlust. ge ha uft aullrctend en EPIl-Gestosen. e rhohter bak ter ieller odp r vira ler Infe ktionsgt'rahrd ung bzw. Reakt ivierung 'Ion Virusi nfektC'n so.....ie in a llgemeinen ode r infl'ktinduzit>rten Rejek Uone n 17.8.9. 13.28.29.32.34). Als kindliche Risiken sind d ie t'rhOhte Frilhgebu rte nrate. die fela le Wachst urnsrelardie ru ng und eine \'ennehrte Inzide nl. an Mi8bildu ngen durch d ie miitter liche Immunsuppression ode r Virusinft' ktione n in Hetracht zu ziehe n (5. 10. 12. 14. 18.22.34. 40). Nach me hre ren Autoren wird empfohlen . die Schwa ngerscha ll nicht vor dt'm zwt'ite n Ja hr nach Transplanlation a nzustreben 128. 29. 401. Im Regelfall ist d ie Orga nfun ktion zu diesem Ze itpunkt relativ stabil. 6 unSI'rI'r Patientinne n mit vollt'ndeter SCh.....a ngerschall wurden jed uch 5chon vor dem zweiten Jah r nach Tra nspla ntation schwanger. Abgesf'hlm 'Ion der Patie ntin, df'ren Tran splan lat zu Beginn der Gravid itiil in der Funktioll
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Wt· isl. nicht [edoc h mitl l'ls DNA-II)'brid isieru ng diagnosuz jert wurde.
Geburlsh. u. Fr u/l l'lIheilk . 50 (1 ')90 j
deu tllch bcci ntrach tigt wa r. hntte n 4 Patientin nen kei ne bleibenden Iunkuon setn sch rank uugen . 1 Patie min gcla ngtc trotz Norma lfunktion des Transplantats 10 Muria te nach Entbindung erneut in die Nieren ersatzbeh and lungsbedurfug kett . Hier bel tst [edoch zu I n-ruck stcb ug en. daB dle se Paucnttn in (liner Region augerha lb med tztntschcr Opttm alve rsorgun g Im klimschen Vnllbild e tnor likla m ps !c e nt bunden und das Transplantat tnfolgc erltuener lschumte runkuon stos wurde. Ob sich otn tangeres Interva l! zwtsc hen Tra ns plan tatio n und Schwangc rsc ha tt tmme r giins tig a usw lr ken kan n . er schct nt fragli ch. nooison (8) ber icbte t ubcr ei ne Patientin, d ie 8 J ah re na ch Organem pfa ng sch wangcr u nd 11 Mon at e post partu m ern eut terminal nleront nsuffl zient wu rde. lmmerhin fanden wir die Erfa hrung J)uviso/ls mtndcs tcn s tetlweise insofern bcstaugt . als cs im Scb wan gorscha rtsverteu r unse rc r Patientin S Jah re nach Transpla nt ation his zu r (lcb ur t zu etnem stoug cn Kreatlnln anstie g von 0 .8 mg '}';, auf 1,5 mg 'Yo kurn. 8 Woclwn nach Entbi ndung zetgte slc h alJerdi ngs w iede r etne gebesserte Niercnfu nkt ion.
Gunter et al. (13) geben den Anteil blotbender Funkuonsnundoru ngen des Transp lantats na ch Gravtd ita l unWr konventionelJer Thera pit' mit 15 'X" untt'r CSABe ha ndlungjl~doc h hiiher mit 33 'X, (2 von 6) an. Fur beide Thera pieformtlll ha ben w ir t,twa gleiclw WN tll ltldiglich Ill'i Organe n m il se hon zu Begin n dtlr Sehw angersehafl deutlich eingesehra nkte r Fu nktion gefu nde n (33 , ;~ 'Y.,). Auller Belraeht so il hie r die 1'. lllltt'r des 1\00 g sc hwt'r en. fr(ihgeboren en und 2 TagI' nach ( jebu rt ve rs to rbenl' n Kindes blei bl1n ; Transplanlatnachsnrgn. Schwan ~w rse haft und Bt!lreuun g des Kindes erfol gten in ei nem Land . das als med izin iseh u nte rversorgt gilt. Die Patie nti n wu rde 36 Monate nach Entbi ndung wieder d ialyst·pllichtig. Ullberucksich tigt blt'iben m ull a uch dit~ MUller. die illl klillisclwn Vollbild der Eklampsie im Auslan d l!ntbundt·n wurde und 10 Mnna l(J spate r w ied er te rm ina l niert' ninsuffizien t war. Bei der in dt'r I.iteralur a nw tr d Tendt'1l Em pfnhlung. Schwa ngnrsc ha ftl>n nicht vor Abla uf von z\w i Jah ren !lac h Transplanta tion anzust reb t'n , spielt nieht nur der Gesichtspu nkt des dann meistens stabil en Tra ns planta tvl' rha llens ei ne nollt!. Gleiehe rmaBl!n Iw aehllieh ist dt!r Umsta nd. daB zu diesl'm Zt'itpu nkt d ie Dnsis dt' r immunsupp ressiven Med ikamen tll rela tiv nitldr ig a ngest'tzt werdtHl ka nn (28 . 29 . 40 ). Diese Feslstl'llll ng gilt allgemein fLi r Azathioprin. Pre d nison un d e SA, niehl a ber unbedi nh'1. fU r letzte res im Sehwa llgt'rsc ha ftsve rla uf. Mehre re Autort' n berichten tiller e inen ges teige rte ll CSA-Beda rf a b der etwa 24 . SSW (13. :n. 37). Dies!! Bnobach tu ngcn fa ndt' n wir bestiitil{l. 4 unsert'r Patien lin ncn . da runter auch d ie lebt!rtran splant ierte, hatte n a b der 24. SSW eine n erhiihten CS,\Beda rf. urn the rape utische Blllts piegel zu hal tt'n . " Is mtigliche Urs ad w n des PhanolTlens sind vc ra ndprle I'harlllilkokinetik in dpr Schwa nw!rsc ha ft. zUllnh lTlt·ndt·s (;t'samlkiirpervolu men . sinkt!nde r ll iimalnkrit w ie auch e ine te ihw' ise Mt'ta bolisierung des CSA d ureh die fetal e I.ebe r in Erwagllng zu ziehen (5 . 13, 33 ). Das lIypt'rtoniep ro blt,rn un lnr CSA-Tlw ra p ie w ird untersch ied lieh beu rtt' ilt I20 . 23. 26 ). Von un st'rtm jPwt'ils 3 CSA- lInd tri pelt hl!rapit>rten zt' i!.'te n d ie It'iwr- \lnd
11. Kroemer-ttansen et al.
2 nlr-rentransplantlerte Patlerutnnen keine Anslieg t! dor Blutd ruck werte. Selbs t bel etner Pa ttent !n mit praextsten tern Hyperton us und schon zu Beginn de r Schwa ngcrsc haft etn ges chra nkte r Tr a ns pla nt atfu nktion bane CSA keim-n Hinfluf auf das Hlutdruckverh alten . als wcgen zu uch men dcr Anamlslerung uborwlogend a us kln dllch or Ind ikation Aza th iuprin rudu xiert und dafiir d in CSA-Dosis crhoht wu rde. Eillt! weitere P atienfin rnit scho n vnrbns tehendn m lIoeh druck entwtckelte . allerdings hei gtetchxetug sich verscblechtcrnder Orga nrunkuo n. ein krisenhaftes Blutd ruckverhattcn untcr de r notwcndtg gew ordenen CSA-lroslsstelgt-r ung. Nach Azathiopri ner hbhu ng und Reduzk-ru ng der CSA-Med ikat ion stahilisiert un sich d ie Blutdru ekwerte. Von einer Paucmtn wa rcn kcin e zuveru tsslgcn Angaben zu crta ngcn . Sornlt kou ncn w lr d ie eher ko ntrove rs beh andenc Prago dcr CSA-assozii erten Hypertuuie n ur in etn cm Fall IJPstatiw'n. Des m it bis zu 27 % angege ben o Auftreten von EPII-r ung ei rwr Zytu megali l'. Cha ra klt>ristisd w Blasclwn a n Nase ulld I.ip pell zeigtt' n s ich bt'i dt'rst'lben I'atit'nlin - eben falls illl 2. Trinw non - nac h Beak tivierllng d ner Ilerpes-simplexInfe ktion. Ein posiliver CMV- lgM-Tite r w ar bis zu r 34. SSW nae hw llisb a r. Pers istenz fu r IISV-lgM bestand bis 8 Wochen naeh Entb indung. !lit' insbt's tllld pf(' Ilach Virusinff'ktionen gelegentlich gelriggerten Absto!3u ngsrt'aklionen blieb en bt'i Iw iden Patienti llllt' n jt'doc h au s (2). \Vd clw Fnlgen ei n Virus infekl in dt' r Schw an gersehaft fUr das Kind haben ka nn . ist z. T. vorn Zeitpunkt der Infektion ab ha ngig 16 . C) . 15). Zu MilIb ildungtm soli es vor allem wa hrt 'lld dl'f Organogl1rH~S{! kom nwn . Sl ii ubli I't al. (36) bl'fichw n tiber d ie (;e bu rt tlines m ikro zepha !t'n Kindl'S bt'i konn ataler CMV- [nfe ktinn eint>r n iernntr a nsplantit>rte n Patil!nti n. Koall ulld Afiif{er 11 fJ ) stellte n ei nc CMV-Hea ktivierung wahrelld der (;ravid itat ei ne r nit'fpn transplilntierten Piltinntin fest. die j cd och ohn e Auswirk un g a uf Tra nspl a nlat und Kind blieb ; a nd ercrseits wa r
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S0 2
oine e m eute nea kttvterung bel dorsetben Pa ttentln der Anla f zu r Inl crru pti o. Der
Ausga ng
einer
Var izelleninfektlnn
ha ngt neben dum zeu punkt insbosonderc von der Ccgcn wart r nutterlicher IgG-Antikorper ab (6 , 9 ). Insg esamr gilt da s Hisiko ctnc s kongcnnetcn VarizulJensynd roms im I . und 2. Trimennn eher a ls gering. VZV- Erkra nkungen des Kind es un m ittelb a r urn den ueb urtstc rm tn kdnuen dagege n schwer verlau fan (6, 9). un ter Bcrtlcksich tigun g des Ze ttpun ktes der ln fekt lon und na ch scrctogtschcr nosumrn un g des Immunslatus der Mutt er ergab stch in unser um Pall kelne Notwundigkelt fur prophylakt fsche xta una b men . Im negensatz xu m vartzcua -zoster, bet dem muuertichc Anukcrpc r etnen rola uvcn Schutz vur prana taler Infcktion ge wiihrleisten , s ind bei C M v~ und li S\'Infcklionen die Kinder a uch seropositive r MUtter dem Ilisiko voll a usgesetzt (6 , 9 , 17). Eine reaktiviene lnfc ktiou der Sch wa ngcren ka nn I. U kindlic hcr Schadlgung fllhrun [Mikr oze p halie. Mikrophth almie, intrakra nid le Kalz fflkatinnenl. ehe r jcdoch ist da m it bet mu uerlichcr Prlma rinfekuon in der Phase der l-ruhschwa ngerschaft I.U rec bne n (9). And ers als bel de r Zytomegnlte soli d ill intrautertnc Herpes slmplex-Infuk tlon ntch t mit dem Ubc rtcbcn des f ctc n verein bar sein (9 ). Da s Ncuge boren c u nserer Pattennn mi t CMV- u nd IISV-Bea ktivierung hal, soweit erken nba r. keine MiBbild ungen . Ab der 2H. SSW wa rp n j l'doch Wa(:hst um sIllinderung und gelegentliche fptale Hradyka rd ie n (ca . 801 J\.lin.) zu bllobachten. n ie echo kardiogra ph ischell Untersuch ungen ergaben allerd ings eine normale IIerza nalornie, un d in dl' n letzlc n Schw3ngers cha flSwuchl' 1l bestand wied er c ine norma le IIMzfre quenz. Das in dpr 39 . SS\\' m it 2700 g gebore ne Kind w ies wiihrpnd dcr ersle n be ide n J.ebe ns woc hl'll (line au lfga[i!' des Kmdr-s etne r meremran splanuerten MuU{"r. Dt sch , rued. wsehr. 101 1197 61. 4 14. ]7 \fonkataramanan. R.• B. "on!'ru. C. C. P. wa ng. G. J . Hurc kha rt. S. N. Cenns. 1: E. Starz]; Cyclospertne an d its metabolnr-s in mothe r and baby. Transplantation 4b 1198/11. 468 . lJ< WolfT . F.. 1\. 11. Schk-ns kt'r. K. ll . " N·u k,·r. P. \\ll'na nd .:\1. \ 1a ho. A . KnitI' : Risil:.t'n der Schwangf'fS(' ha ft nach Nh-rerura nsptamation . Dtsch . med. wsch r. 109 11984 1. 172 1. J " Wu lf. K.-II. . 11.-1>. Jung. W. Kil nzel: me Plazentain suffl zienzHetrarhtun gen zur Pat hoph ysio lngit' un d Klinik. Nledersaehsisches An:tl· bla U 1X Ill,l721. 505 . ~" Zil'~l" nh agl· n. U. J.. G. Crom bac h. M. Dn-ckm a nn . E. Zehn te r.P Wil'n an d. C. A Baldam us : &hw ang,· rst~h a ft unter Cyduspo rin-
Medikatiun nech Nierentransplanta uon. Drsch . med . w schr. 113 11')1'1 8 ' . aeu.
Or. /II t'll. I' r ike Km t'lI/er·lla lls(·" "rllin Illr rnne re Ml'dil in Uro l"b"isch{" Unlv-Klinik Eppendorf Martin is tr. 5 2 211tMllla m burg 20 /)r. med.
1:"ckhard Goept'1
Univ-Frauenklinik Eppe ndorf Ma rtinis tr. 5 2 2000 Hamburg 20
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S cllU'(l/Igerschujlell Iluch
