Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2013) 107, 611—621

Online verfügbar unter www.sciencedirect.com

ScienceDirect journal homepage: http://journals.elsevier.de/zefq

SCHWERPUNKT

Preparedness - Entscheidungen trotz Unsicherheit. Evaluation der Reaktionsbereitschaft von Pflegepersonal in Krankenhauskrisenübungen夽 Preparedness - decisions in the face of uncertainty. Evaluation of nurses’ response readiness in hospital emergency exercises Ramona Kupfer, Elisabeth Michalzik, Matthias Lenz ∗

Eingegangen/submitted 2. September 2013; überarbeitet/revised 19. Oktober 2013; akzeptiert/accepted 21. Oktober 2013

SCHLÜSSELWÖRTER Notfall- und Krisenbereitschaft; Krankenhausnotaufnahmen; Pflege; Kompetenz; Edukation; Qualität von Versorgung, Zugänglichkeit und Evaluation

夽 ∗

Zusammenfassung Ereignisse, in denen Gesundheit und Leben einer Vielzahl von Menschen gefährdet sind, stellen besondere Herausforderungen an alle an der Gesundheitsversorgung Beteiligten. Eine effiziente Reaktion erfordert meist plötzlich und unter Zeitdruck eine Vielzahl von Handlungsentscheidungen in einem wenig routinierten und damit von Unsicherheiten geprägten Kontext. Unter der Hypothese, dass kompetentes Personal die Wahrscheinlichkeit für eine effiziente Krisenreaktion erhöht, wurde ein Verfahren zur Evaluation krisenreaktionsrelevanter Kompetenzen von Pflegenden entwickelt. Für den deutschen Versorgungskontext relevante Kompetenzen wurden systematisch definiert und in beobachtbare Items operationalisiert. Über mehrere Phasen qualitativer Feldforschung wurde ein Rahmenkonzept für die Planung und Umsetzung der Kompetenzevaluation entwickelt. Die Benutzbarkeit des Evaluationsverfahrens wurde pilotiert und iterativ optimiert. Der entwickelte Evaluationsansatz birgt das Potential, Aus-und Weiterbildung im Rahmen der Curriculumentwicklung kompetenz- und lernzielbezogen zu konkretisieren.

Entwicklung und Validierung des CoCEP Evaluationsverfahrens werden im Rahmen der Versorgungsforschung vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert. Förderkennzeichen: VERSSTUD09-205. Korrespondenzadresse: Dr. phil. Matthias Lenz, Universität Hamburg, Fakultät für Mathematik, Informatik und Naturwissenschaften (MIN), Institut für Pharmazie, Gesundheitswissenschaften, Martin-Luther-King-Platz 6, 20146 Hamburg. Tel.: +49 40 42838 7232 E-Mail: [email protected] (M. Lenz).

1865-9217/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.10.023

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R. Kupfer et al. Summary Events in which the health and life of a large number of people are at stake impose particular challenges to all who are involved in healthcare. An effective response requires prompt decision-making under time pressure, in a context characterised by uncertainty and low routine. The hypothesis is that healthcare staffs’ preparedness-related competency increases response quality. An evaluation tool was developed to assess response-relevant competencies of emergency nurses. Competencies relevant to the German healthcare system were systematically defined and operationalised into observable items. Multiple phases of qualitative field studies were employed to develop a conceptual guide to planning and conducting the evaluation. The usability of the evaluation tool was piloted and iteratively optimised. The resulting evaluation approach has the potential to substantiate education and training in the context of curriculum development.

KEYWORDS Emergency preparedness; hospital emergency service; nursing; professional competence; education; healthcare quality, access and evaluation

Einleitung Die Bedrohung durch Unwetter, Terrorismus, biologische Gefahren und andere potentielle Auslöser von Großschadensereignissen ist real. Ereignisse, in denen Gesundheit und Leben einer Vielzahl von Menschen gefährdet sind, stellen besondere Herausforderungen an die Akteure des öffentlichen Gesundheitssystems. Unter Berücksichtigung der Vielfalt potentieller Bedrohungsfaktoren wurden auf politischer Ebene Initiativen zur Sicherung der Krisenbereitschaft (Preparedness) des öffentlichen Gesundheitssystems initiiert [1—4]. Ob bzw. inwiefern die Initiativen zu einer messbaren Verbesserung der Preparedness geführt haben, ist offen.

Evaluation von Preparedness Preparedness umfasst Aspekte der Planung, Organisation und Ausstattung, des Trainings und der Übung sowie der Evaluation und Verbesserung in Hinblick auf die Bewältigung von Krisenereignissen [5,6] (Abbildung 1). Diese Bewältigung erstreckt sich von der Prävention und langfristigen Vorbereitung (Prevention/Mitigation) über die unmittelbare Krisenreaktion (Response) bis hin zur Stabilisierung und Nachsorge (Recovery/Rehabilitation) [7]. Die valide Evaluation von Preparedness stellt eine methodische Herausforderung dar. Auf Grund der Heterogenität der

Planen

Evaluieren und Verbessern

Üben

Abbildung 1

Organisieren und Ausstatten

Trainieren

National Preparedness Cycle (adaptiert nach [6])

Versorgungskontexte und der Unvorhersagbarkeit und Vielschichtigkeit potentieller Szenarien, ist insbesondere die Response auf reale Ereignisse kaum systematisch zu erfassen und zu evaluieren. Response ist multifaktoriell und wird durch individuelle und institutionelle Fähigkeiten bestimmt, koordiniert zu agieren. Zwar können Praxisleitlinien in manchen Fällen als Quasi-Goldstandard für die individuelle Versorgung herangezogen werden, deren Brauchbarkeit für die Evaluation einer komplexen Response ist jedoch limitiert. Eine methodische Alternative zur Evaluation von Realereignissen stellen unterschiedliche Formen von Preparedness-Übungen dar [8—15]. Sie dienen dazu, Personal mit Notfallplänen vertraut zu machen, Zusammenarbeit zu trainieren und Mängel in der Alarmplanung zu identifizieren [13,16,17]. Übungen können zur Evaluation auf individueller Ebene, Organisationsebene oder Systemebene genutzt werden [18]. International wurden Evaluationsinstrumente entwickelt und publiziert [11—14,16,17,19—27], wobei Uneinigkeit besteht, welche Faktoren tatsächlich zu Preparedness beitragen [11—13]. Für die meisten Instrumente fehlt Evidenz zu deren Validität und Reliabilität [11,12]. Publizierte Evaluationsverfahren fokussieren typischerweise verfügbare Kapazitäten (surge capacity) oder das Befolgen von Alarmplänen [11—14,28]. Dies sind wichtige, aber nicht die einzigen Prädiktoren für eine erfolgreiche Response. Wie die Krisenfälle der letzten Dekade eindrücklich illustriert haben, erscheint die adäquate und koordinierte Funktionsfähigkeit (Capability [14]) des Systems von entscheidender Bedeutung. Zentral sind dabei Kompetenzen und Fertigkeiten des an der Krisenreaktion beteiligten Personals, um der Eigendynamik und Komplexität der Situation gewachsen zu sein [28—30].

Kompetenz Kompetenz kann definiert werden als komplexes Konstrukt aus vorhandenem und erlernbarem Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten [31,32], die für die Funktionsfähigkeit eines Organisationssystems entscheidend sind. Grundlegend sind dabei das Vermögen und die Bereitschaft zum verantwortungsvollen Handeln in veränderlichen Problemkontexten. Ein realitätsnahes Setting, wie es sich im Rahmen einer Krisenübung darbietet, kann die Agierenden mit einer solchen herausfordernden Dynamik und Abweichung von vertrauten

Preparedness - Evaluation der Reaktionsbereitschaft von Krankenpflegepersonal Situationen konfrontieren. Kompetenz kann dabei nicht direkt beobachtet werden, sondern bedarf einer Operationalisierung in Performanz (vgl. z.B. [32—34]). Performanz tritt dabei in Form von beobachtbaren Tätigkeiten in Erscheinung. Aus dem situationsspezifischen Agieren und Interagieren werden Rückschlüsse auf zu Grunde liegende Kompetenzen gezogen. Wenn in Gruppen agiert wird, ist die kollektive Performanz des Teams bedeutsam, denn individuelle Defizite können in einem kompetenten Team aufgefangen werden. Daher fokussiert das im Projekt CoCEP (Core Competencies to Assure Public Health Emergency Preparedness) entwickelte Evaluationsverfahren im Rahmen von Krankenhauskrisenübungen jeweils die Gesamtleistung des beobachteten Teams.

Ziele Ausgehend von der Hypothese, dass kompetentes Personal die Wahrscheinlichkeit für eine effiziente Response erhöht, wurde im Projekt CoCEP ein Verfahren mit dem Ziel entwickelt, krisenreaktionsrelevante Kompetenzen valide und reliabel zu evaluieren. Der Fokus liegt dabei prototypisch auf der Berufsgruppe der Pflegenden als eine der Hauptakteure im Bereich zentrale Notaufnahme (ZNA).

Methoden Entwicklung und Evaluation des Verfahrens orientieren sich am aktuellen methodischen Leitfaden des britischen medizinischen Forschungsrates für die Entwicklung und Evaluation komplexer Interventionen (UK Medical Research Council [35]). Entsprechend dessen Phasen 1 (theoretische Fundierung) und 2 (Pilotierung und Machbarkeit) wurden multiple methodische Schritte iterativ durchlaufen: Zunächst wurden Datenbasis und Evaluationskonzept über systematische Literaturanalysen und Feldstudien entwickelt, dann folgten Konstruktion und qualitative Evaluation des Verfahrens.

Datenbasis Als Datenbasis wurde ein umfassender, für den deutschen Versorgungskontext relevanter Kompetenzkatalog generiert. Zu Projektbeginn (02/2012) erfolgte eine systematische Recherche in den Datenbanken PubMed, EMBASE, und PsycInfo (Box 1). Auch wurden die Referenzlisten

Box 1: Generische Suchstrategie (PubMed) (nurse OR nurses OR nursing) AND (Competence OR competency OR competencies OR ‘‘Professional Competence/education’’[Mesh] OR ‘‘Professional Competence/standards’’[Mesh] OR ‘‘Health Personnel/education’’[Mesh] OR ‘‘Health Personnel/organization and administration’’[Mesh]) AND (preparedness OR readiness OR ‘‘emergency response’’ OR disaster OR ‘‘public health emergency’’ OR ‘‘mass casualty’’ OR ‘‘Disaster Medicine/education’’[Mesh] OR ‘‘Disaster Medicine/organization and administration’’[Mesh])

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der eingeschlossenen Arbeiten nach relevanten Titeln durchsucht. Eingeschlossen wurden Arbeiten, in denen pflegerelevante Kompetenzen mit Bezug zu Katastrophenfällen und anderen Krisensituationen, wie dem Massenanfall von Verletzten und Erkrankten, systematisch recherchiert oder entwickelt wurden. Ausgeschlossen wurden Arbeiten mit intransparenter Methodik und Erscheinungsdatum vor 2001. Aus allen eingeschlossenen Arbeiten wurden Kompetenzen und Fertigkeiten extrahiert, die Pflegende auf ZNA in Krisensituationen zeigen sollten. Der Kompetenzkatalog wurde von zwei Gesundheitswissenschaftlern (Autoren RK und ML) ins Deutsche übersetzt und im Sinne einer Adaption an das deutsche Versorgungssystem stellenweise umformuliert. Es folgte eine Rückübersetzung durch eine britische Muttersprachlerin sowie ein anschließender Abgleich mit den englischen Originalfassungen. Wo erforderlich, wurden die deutschen Übersetzungen im Konsens revidiert. Es wurde eine adaptierte Delphi-Studie durchgeführt [36,37]. Ziel waren Revision, Ergänzung des vorgeschlagenen Kompetenzkatalogs und Konsentierung unter Berücksichtigung des deutschen Versorgungskontextes. Zunächst wurde der Kompetenzkatalog in ein Online-Befragungstool [38] eingepflegt. Inhaltliche und strukturelle Verständlichkeit wurden qualitativ mit Think-Aloud Methode [39] pilotiert. Die Benutzbarkeit wurde mittels Usability-Test evaluiert [40—43]. Insgesamt wurden 117 Experten aus ganz Deutschland (Pflegewissenschaftler, Wissenschaftler aus den Bereichen Notfall- und Katastrophenmedizin, leitendes ZNA Pflegepersonal und Pflegepersonal mit mehrjähriger pflegepraktischer Erfahrung) zur Teilnahme am Delphi-Verfahren eingeladen. In jeder der 3 Delphi-Runden waren die aufgelisteten Kompetenzen und Fertigkeiten über 5-Punkt-Likert-Skalen (nicht relevant (-2) bis sehr relevant (2)) einzustufen und bei Bedarf über Kommentarfelder Anmerkungen und Ergänzungen vorzunehmen. Ein Expertenkonsens wurde für die Runden 1 und 2 über einen Cut Off-Point von 75%, für Runde 3 über einen Cut Off-Point von 51%, definiert. Konsentierte Inhalte konnten in den Folgerunden eingesehen, jedoch nicht erneut von den Teilnehmern eingestuft werden. Zur Bearbeitung hatten die Teilnehmer pro Runde mindestens 2 Wochen Zeit. Bei Nichtbearbeitung wurden nach etwa 10 Tagen Erinnerungsmails an die Teilnehmer verschickt.

Konzeptentwicklung Es wurde ein Rahmenkonzept entwickelt, welches die Planung und Umsetzung der Evaluation unterstützen soll. Um potentielle Bereiche zu definieren, in denen Pflegende während der Response spezifische Funktionen und Tätigkeiten ausüben, wurden relevante Versorgungsstrukturen und Funktionen über Besichtigungen von ZNA und halbstrukturierte Einzelinterviews mit ZNA-Stationsleitungen exploriert. Die identifizierten Felder wurden in einem ,,Modell funktionsbezogener Beobachtungsbereiche‘‘ zusammengefasst. Verständlichkeit und Vollständigkeit wurden mit 12 wissenschaftlichen Mitarbeitern und Studierenden der Berufsschullehrerbildung für Gesundheitsheitsberufe der Universität Hamburg qualitativ evaluiert und iterativ optimiert. Für die Inhaltsvalidierung wurde das Modell Alarmplanbeauftragten aus Kliniken in Hamburg, Frankfurt

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R. Kupfer et al.

Abbildung 2

Fluss Diagramm systematische Recherche

und Berlin, sowie ZNA-Stationsleitungen und erfahrenen Organisatoren und Beobachtern von Krisenübungen zur Ergänzung und Kommentierung vorgelegt. Zur Identifizierung weiterer evaluationsrelevanter Aspekte wurden insgesamt 3 Krisenübungen in Hamburger und Berliner Kliniken beobachtet sowie Krankenhausalarmpläne und bestehende Evaluationsinstrumente gesichtet.

Konstruktion und Pilotierung In Anlehnung an das Rahmenkonzept erfolgte die Entwicklung des Evaluationsverfahrens mit Standardmethoden [44,45]. Kompetenzen und Fertigkeiten wurden von 2 Mitgliedern des Forschungsteams operationalisiert, d.h. zusammengefasst, spezifiziert und tätigkeitsbezogen aufgeschlüsselt. Skalenniveau und Struktur der Beobachtungs- bzw. Evaluationsbögen wurden unter Kenntnisnahme bekannter Evaluationsinstrumente festgelegt. Es wurden Krisenszenarien mit exemplarischen Handlungssituationen entwickelt. 2 Mitglieder des Forschungsteams ordneten den Szenarien unabhängig voneinander die Fertigkeiten aus dem Kompetenzkatalog zu, die Pflegende in den jeweiligen Situationen zeigen sollten. Abweichungen der Zuordnung wurden im Anschluss diskutiert, die betroffenen Fertigkeiten auf inhaltliche Eindeutigkeit geprüft und im Konsens bei Bedarf erneut umformuliert. Die Szenarien wurden in Computersimulationen integriert. Unter deren Zuhilfenahme wurden strukturelle Verständlichkeit und Benutzbarkeit des Evaluationsverfahrens pilotiert. Pilotierung und iterative Optimierung erfolgten auf Basis von 2 Workshops mit jeweils 6 Teilnehmern, welche die

Computersimulation und anschließende Fokusgruppeninterviews umfassten.

Ergebnisse Datenbasis Aus 1625 identifizierten Arbeiten wurden 28 Volltexte für den Einschluss beurteilt. 11 Volltexte wurden ausgeschlossen [46—56] (zusätzliche (online), Tabelle e1). 17 relevante Publikationen wurden extrahiert [29,30,57—71] (Abbildung 2; zusätzliche (online), Tabelle e2). Hinzu kam eine aktuell konsentierte Sammlung berufsgruppenübergreifender Kernkompetenzen für alle Gesundheitsprofessionen aus dem Projekt ,,Terrorism Injuries: Information, Dissemination and Exchange‘‘ (TIIDE) der American Medical Association [28]. Insgesamt wurden 9 Kernkompetenzen, untergliedert in 70 Fähigkeiten und Fertigkeiten, extrahiert und als Datenbasis zusammengestellt (siehe CoCEP-Homepage [72]). An der Pilotierung des Delphi-Befragungstools nahmen 9 Studierende teil. Pilotierung und Optimierung erfolgten iterativ über 2 Runden. Der optimierte Katalog umfasste 9 Kernkompetenzen, untergliedert in 65 Fähigkeiten und Fertigkeiten [73,74]. Der Usability-Test mit 5 wissenschaftlichen Mitarbeitern ergab keine Nutzungsbarrieren. Am Delphi-Verfahren beteiligten sich 46 von 117 eingeladenen Experten (Tabelle 1). Insgesamt nahmen 32 Experten an allen 3 Runden zwischen Februar und Mai 2012 teil. Konsens wurde über einen Katalog aus 71 Fertigkeiten erreicht, untergliedert in 9 Kompetenzdomänen [73,74]: Eigene

Preparedness - Evaluation der Reaktionsbereitschaft von Krankenpflegepersonal Tabelle 1

Basisdaten Stichprobe Delphi-Verfahren.

Stichprobe

Weiblich (N = 46)

Geschlechtszugehörigkeit (weiblich)

17 (37,0%)

615

men des Übungsgeschehens, in Form von Reizen bzw. Provokationen.

Konstruktion und Pilotierung

Rolle, Situationsbewusstsein, Kommunikation, Sicherheit, Versorgungskapazitäten, Klinisches Management, Public Health, Ethik und Recht (Gesamtergebnis des DelphiVerfahrens, siehe zusätzliche (online), Tabelle e3 sowie CoCEP-Homepage [72]).

Auf Basis der Pilotierungs-Workshops wurden Kompetenzen und Fertigkeiten mit dem Ziel besserer Verständlichkeit und eindeutiger Abgrenzbarkeit umformuliert und zusammengefasst. In diesem Kontext kristallisierten sich inhaltliche Zusammenhänge zwischen Domänen heraus: Acht der 9 Domänen wurden zu 4 Beobachtungsschwerpunkten (,,Eigene Rolle & Kommunikation‘‘, ,,Situationsbewusstsein & Sicherheit‘‘, ,,Klinisches Management‘‘ und ,,Versorgungskapazitäten & Public Health‘‘) mit insgesamt 33 zu bewertenden Items zusammengefasst. Die Domäne ,,Ethik‘‘ wurde dabei entsprechend der 4 Schwerpunkte aufgeteilt und integriert. Die Domäne ,,Recht‘‘ konnte nicht integriert werden. Sie wird derzeit hinsichtlich ihrer Relevanz und Implikationen für die Handlungsebene der Pflege geprüft. Jedes Item wurde darüber hinaus anhand von Indikatoren (Beispiele von Tätigkeiten, an denen sich die jeweilige Fertigkeit beurteilen lassen könnte) aufgeschlüsselt (Tabelle 2). Die Indikatoren werden in einem erläuternden Evaluationshandbuch aufgelistet (siehe CoCEP-Homepage [72]). Zu jedem der 4 Beobachtungsschwerpunkte wurden jeweils ein Beobachtungs- und ein Auswertungsbogen entwickelt (siehe CoCEP-Homepage [72]). Der während des Übungsgeschehens auszufüllende Beobachtungsbogen bietet Raum für Notizen, die beim anschließenden Bearbeiten des Auswertungsbogens zur Bewertung herangezogen werden sollen. Auf den Auswertungsbögen ist zu jedem Item eine teambezogene Bewertung von ,,voll und ganz‘‘ über ,,teils/teils‘‘ bis ,,gar nicht‘‘ über 5-Punkt-Likert-Skalen vorzunehmen. Zudem soll jedes Item hinsichtlich seiner Bedeutsamkeit für das spezifische Szenario über eine 3stufige Skala gewichtet werden, da nicht jede Performanz in jedem Krisenszenario die gleiche Relevanz aufweist. Auf Basis von Bewertung und Gewichtung wird für jeden Beobachtungsschwerpunkt schließlich ein Gesamtscore gebildet. Items, die nicht beobachtet werden konnten, gehen nicht in den Score ein.

Konzeptentwicklung

Diskussion

Zur Feldexploration wurden zwischen Juni und September 2012 ZNA- Besichtigungen in 7 Hamburger Kliniken des Konzerns Asklepios und 7 Einzelinterviews mit ZNAStationsleitungen durchgeführt. Das daraus entwickelte Modell funktionsbezogener Beobachtungsbereiche wurde von 31 Experten deutschlandweit begutachtet. 12 Teilnehmer nahmen Ergänzungen und Kommentierungen vor, nach denen das Modell im Anschluss von der Arbeitsgruppe modifiziert wurde (Abbildung 3). Das Modell bildet eine Komponente des Rahmenkonzepts, welches auf Basis der Feldexploration zu einer Evaluationsmatrix weiterentwickelt wurde. Die Matrix ermöglicht eine Aufschlüsselung und Kategorisierung der Kompetenzen und Fertigkeiten hinsichtlich möglicher Krisenszenarien, Übungsphasen, Beobachtungsbereiche, Beobachtungsperspektiven sowie möglicher gezielter Interventionen im Rah-

Zur Identifizierung einer validen Datenbasis für das Evaluationsverfahren wurde systematisch international recherchiert. Um Konsens zur Relevanz der identifizierten Kompetenzen für den deutschen Versorgungskontext zu erzielen, wurden deutschlandweit Pflegeexperten einbezogen. Das Rahmenkonzept, welches die Planung und Umsetzung der Evaluation unterstützen soll, wurde unter Berücksichtigung von Krankenhausalarmplänen sowie auf Basis umfangreicher Feldexploration entwickelt. Aktuell durchläuft das Verfahren weitere iterative Pilotierungs- und Optimierungsprozesse. Die Entwicklung eines Instruments mit bestmöglicher Messgüte stellt eine große Herausforderung dar. Um eine hohe Reliabilität und Validität zu gewährleisten, muss die Evaluation vom Evaluationsprozess und dem Beobachter weitestgehend unabhängig sein und auf validen Standards

Vorerfahrungen Vertraut mit dem Kompetenzbegriff Vertraut mit dem Thema Bereitschaft Beteiligt an Entwicklung von Kompetenzmessverfahren Beteiligt an Leitung von Katastrophenübungen Beteiligt an Evaluation von Übungen Beteiligt an Forschung zu Katastrophenbereitschaft Beteiligt an einem Delphi-Verfahren Autorenschaft bei einer oder mehrerer Publikationen in wissenschaftlichen Fachzeitschriften

46 (100%) 36/46 (78,3%) 14 (30,4%) 14 (30,4%) 11 (23,9%) 2 (4,3%) 15 (32,6%) 19 (41,3%)

Erfahrung als ZNA-Leitung trifft nicht zu < 1 Jahr 1-5 Jahre 6-10 Jahre >10 Jahre

18/46 (39,1%) 2/46 (4,3%) 13/46 (28,3%) 5/46 (10,9%) 8/46 (17,4%)

Perspektive Pflegepraxis Pflegewissenschaft Medizin Andere*

24/46 (52,2%) 15/46 (32,6%) 1/46 (2,2%) 6/46 (13,0%)

* u.a. Abteilungsleitung mit administrativem Schwerpunkt, Betrieb- und Pflegemanagement und Berufspädagogik

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R. Kupfer et al.

Abbildung 3

Modell funktionsbezogener Beobachtungsbereiche

beruhen. Allerdings ist die Begutachtung eines Verhaltens durch einen Beobachter prinzipiell von dessen Wissen und Erfahrung und auch vom Beobachtungskontext abhängig. Hinzu kommt, dass es für die Response auf vielfältige potentielle Krisenszenarien keinen Goldstandard geben kann. Eine gute Reliabilität soll vor allem durch Standardisierung der Beobachtung erzielt werden. Hierzu werden parallel zum Evaluationsverfahren ein Handbuch sowie ein Beobachtertraining entwickelt. Um eine gute Validität zu erzielen, wurde systematisch ein ,,Kompetenzstandard‘‘ definiert. Allerdings ist der entwickelte ,,Kompetenzstandard‘‘ ein Konstrukt, das letztlich auf Fallanalysen und Expertenmeinungen basiert. Auch wenn sich eine gute Validität und Reliabilität im Rahmen von Übungen zeigen sollte, diese fragile Evidenz bleibt die größte Limitierung des Verfahrens. Der entwickelte ,,Kompetenzstandard‘‘ umfasst neben organisatorischen, kommunikativen, ethischen und sozialen Aspekten auch Fragestellungen des klinischen Managements (z.B. Dekontaminationsmaßnahmen). Insbesondere zur Beurteilung der Qualität klinischer Maßnahmen sollte Evidenz aus klinischen Studien hinzugezogen werden. Eine entsprechende systematische Aufarbeitung war in diesem Projekt jedoch nicht vorgesehen. Je stärker die Beobachter ihre Beurteilung an der bestverfügbaren Evidenz ausrichten, desto eher kann das CoCEP-Evaluationsverfahren langfristig einen positiven Einfluss auf die Qualität der Patientenversorgung nehmen.

Ausblick Ein Beobachtertraining sowie das Evaluationshandbuch werden parallel zum Evaluationsverfahren derzeit pilotiert und weiterentwickelt. Im Rahmen multipler Krankenhauskrisenübungen erfolgt zudem die Validierung des Evaluationsverfahrens. Reliabilität wird mit Hilfe standardisierter computersimulierter Szenarien getestet. Bereits im ersten Projektabschnitt von CoCEP hat sich gezeigt, dass die Response von Multi- und Interdisziplinarität geprägt ist. So sind nicht alle Aufgaben im Rahmen der Krisenbewältigung im ZNA-Bereich trennscharf auf die verschiedenen Professionen verteilt. Mediziner, Pflegende sowie Personal der Administration arbeiten Hand in Hand und teilen Funktions- und Tätigkeitsbereiche. Die zu beobachtende Performanz einer Berufsgruppe hängt dabei nicht selten von der Performanz der anderen Disziplinen ab und kann vor diesem Hintergrund zum Teil kaum isoliert beobachtet und beurteilt werden. Es ist anzunehmen, dass die Qualität der Response stark von der Gesamtperformanz des Versorgungsteams, einschließlich multidisziplinärer Zusammenarbeit und Schnittstellenarbeit, abhängig ist. Daher erscheint langfristig ein berufsgruppenübergreifender Fokus sinnvoll. Die derzeitige Fokussierung auf die Berufsgruppe der Pflegenden als eine der Hauptakteure im Bereich ZNA, erschien jedoch aus Gründen der Machbarkeit und Projektorganisation sinnvoll.

Preparedness - Evaluation der Reaktionsbereitschaft von Krankenpflegepersonal Tabelle 2

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Beobachtungsschwerpunkte, Items und Indikatoren.

Items Beobachtungsschwerpunkt: Eigene Rolle & Kommunikation 1. Pflegende halten sich im Rahmen der multidisziplinären Zusammenarbeit an die Hierarchie und die Befehlskette. 2. Pflegende finden und nutzen maßgebliche/ zuverlässige Informationsquellen.

3. Pflegende verwenden die im Alarmplan vorgesehenen Notfallkommunikationsvorrichtungen korrekt. 4. Pflegende sorgen für einen kontrollierten Informationsaustausch.

5. Pflegende beachten die Bedürfnisse aller Alters- und Bevölkerungsgruppen bei der Kommunikation von Risiken. 6. Pflegende kommunizieren mit Betroffenen in angemessener Form und zeigen dabei soziale Kompetenz. 7. Pflegende verhalten sich bei der Kommunikation mit Medien und Presse entsprechend ihrer dienstlichen Verantwortung. 8. Pflegende verhalten sich bei der Kommunikation mit persönlichen Kontakten (eigene Freunde/ Familie) entsprechend ihrer dienstlichen Verantwortung. Beobachtungsschwerpunkt: Situationsbewusstsein & Sicherheit 1. Die Pflegenden führen eine Bestandsaufnahme der Situation und des Versorgungsbedarfs adäquat (gewissenhaft und gleichzeitig zügig) durch. 2. Die Pflegenden prüfen die Auswirkungen pflegerischer Maßnahmen situationsgerecht und korrigieren ggf. Versorgungsentscheidungen.

3. Die Pflegenden wenden die persönliche Schutzausrüstung und Eigenschutzmaßnahmen korrekt an. 4. Die Pflegenden wenden Maßnahmen zur Aufrechterhaltung einer sicheren Umgebung für den Patienten an. 5. Die Pflegenden stellen den Bedarf für Isolations-, Quarantäne- und Dekontaminationsmaßnahmen korrekt fest und ergreifen bedarfsgerechte Maßnahmen. Beobachtungsschwerpunkt: Klinisches Management 1. Das pflegerische Handeln orientiert sich am Prinzip der Triage (prioritätengeleitete Zuteilung/ Rationierung von Gesundheitsleistungen).

Exemplarische Indikatoren

Neu eintreffende Pflegende wenden sich unmittelbar an die Mitarbeiterregistrierung und übernehmen die ihnen dort zugewiesenen Tätigkeiten. Pflegende informieren sich bei Bedarf bei den richtigen übergeordneten Instanzen (z. B. Bereichsleitung, Leitender Notarzt, Krankenhauseinsatzleitung, Feuerwehreinsatzzentrale). Pflegende wissen, welche Kommunikationsvorrichtungen laut Alarmplan verwendet werden sollen (z.B. Stationstelefone, personenbezogene Telefone, Megaphon. . .). Pflegende leiten Informationen so weiter (durch Einhaltung formaler Gesprächswege und Methoden, z.B. nur über bestimmte ernannte Sprecher), dass diese genau diejenigen erreichen für die sie vorgesehen sind. Pflegende berücksichtigen im Verlauf, wie sich die Informationen auf die Umgebung auswirken und korrigieren ggf. Missverständnisse. Pflegende reagieren auf Informationsbedarf von Patienten und Angehörigen mit Verständnis Pflegende geben der Presse keine Auskunft bzgl. der Situation und der Betroffenen (außer in KEL/ Pressestelle). Pflegende bewahren Vertraulichkeit im Rahmen der Kommunikation mit persönlichen Kontakten (geben keine vertraulichen personenbezogenen Informationen an private Kontakte weiter).

In der Chaosphase: Pflegende beurteilen gemeinsam mit dem anwesenden Arzt ob/wie bereits anwesende ,,normale Notaufnahmepatienten‘‘ weiterversorgt werden können. Pflegende beobachten, wie pflegerische Interventionen (z.B. Umlagerung, Druckverband) sich auf den Patienten auswirken und ändern die Interventionen bei Bedarf (z.B.: nicht effektiven Druckverband verstärken/ OP in Betracht ziehen, etc.). Pflegende wenden Maßnahmen zum Eigenschutz an, bevor sie sich der Patientenversorgung zuwenden. Pflegende gewährleisten einen sicheren Transport von Patienten zwischen den Funktions- und Behandlungsbereichen (z.B. durch Hochstellen von Bettgittern). Notaufnahmepersonal sichert im Infektionsfall sofort die Isolierung des Patienten und seiner möglichen Kontaktpersonen.

Pflegende führen keine Behandlungsmaßnahmen (Legen von Zugängen, Lebensrettende Basismaßnahmen, Abnahme von Verbänden. . .) durch, sondern konzentrieren sich auf die Assistenz bei der Sichtung und ggf. Dokumentation.

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R. Kupfer et al.

Tabelle 2 (Fortsetzung ) Items

Exemplarische Indikatoren

2. Die Pflegenden berücksichtigen bei der pflegerischen Anamnese und Diagnostik körperliche und psychische Reaktionen auf die Krisensituation.

Pflegende beachten bei der Anamnese und Diagnostik mögliche Erkrankungen und Verletzungsmuster, die in der spezifischen Krisensituation besonders wahrscheinlich sind (z.B.: Schleudertrauma nach Zugunglück, Knalltrauma nach Explosion). Pflegende kontrollieren Vitalparameter korrekt und erkennen, wann lebensrettende Basismaßnahmen erforderlich sind.

3. Die Pflegenden wenden lebensrettende und therapeutische Basismaßnahmen (Sicherung von Atmung und Kreislauf, Primärversorgung von Wunden) korrekt an. 4. Die Pflegenden zeigen einen sicheren Umgang bei der Verabreichung von Arzneimitteln insbesondere bei vasoaktiven und analgesierenden Substanzen. 5. Die Pflegenden berücksichtigen individuelle krisenbedingte Verhaltensreaktionen bei Patienten und Angehörigen und leisten bedarfsgerechte psychologische Unterstützung. 6. Die Pflegenden gehen situationsgerecht auf den kulturellen, sozialen und religiösen Hintergrund der Patienten, der Verstorbenen und der Angehörigen ein. 7. Die Pflegenden reagieren situationsgerecht auf die körperlichen und psychischen Versorgungsbedürfnisse von Helfern. 8. Die Pflegenden führen eine situationsgerechte Dokumentation durch.

9. Die Pflegenden bereiten Patienten adäquat auf den Weitertransport (z.B. Verlegung) vor. 10. Die Pflegenden erkennen die Grenzen ihrer eigenen Fähigkeiten und suchen ggf. nach geeigneter Unterstützung. 11. Die Pflegenden beachten beim Delegieren von Maßnahmen fachliche Qualifikationen, Gesetze und Vorschriften sowie die Besonderheiten der Krisensituation. 12. Die Pflegenden leiten Patienten entsprechend der körperlichen und psychischen Versorgungsbedürfnisse an andere Fachdisziplinen weiter. 13. Die Pflegenden priorisieren in vielschichtigen/ chaotischen Situationen angemessen ihre Maßnahmen.

Pflegende stellen sicher, dass das richtige Arzneimittel, in der richtigen Dosierung, über den richtigen Applikationsweg (oral, subkutan, intramuskulär und intravenös), zum richtigen Zeitpunkt dem richtigen Patienten verabreicht wird. Pflegende leisten bei Bedarf psychologische Erste Hilfe, sie... - schirmen Patienten vor der Öffentlichkeit ab - bieten angemessenen Körperkontakt zur Beruhigung - hören aktiv zu und sprechen oder stellen Fragen in ruhigem Tonfall (sprechen auch zu Bewusstlosen)... Pflegende bemühen sich für Patienten und Angehörige, die kein Deutsch verstehen, um Möglichkeiten der Verständigung und Übersetzung. Pflegende gehen auf körperliche und psychische Versorgungsbedürfnisse einzelner Helfer ein, indem sie Maßnahmen ergreifen oder diese an andere Fachdisziplinen weiterleiten, z.B. Kriseninterventionsteam. Pflegende dokumentieren die wesentlichen diagnostischen Ergebnisse, Notfall- und Pflegemaßnahmen sowie den Verlauf zeitnah und verwenden die im jeweiligen Haus vorgesehenen Dokumentationswege korrekt. Pflegende stellen sicher, dass die für die Verlegung notwendigen Dokumente vorhanden sind. Pflegende wenden sich bei Überforderung an die ihnen unmittelbar übergeordnete Instanz und bitten um Unterstützung. Pflegende delegieren nur die Maßnahmen an Hilfskräfte für die keine besondere fachliche Expertise erforderlich ist (z.B.: das Besorgen von Materialien). Pflegende fordern bei Bedarf weitere Fachspezialisten an, z.B. Psychologen/Kriseninterventionsteams, etc.

14. Die Pflegenden entwickeln durch kritisches und flexibles Denken Lösungen für Pflegeprobleme, die aus der Krisensituation entstehen.

Pflegende kümmern sich als Bestandteil des multidisziplinären Versorgungsteams in der Alarmierungsphase mit um das Patientenmanagement. Pflegende passen Pflegestandards an die verfügbaren Ressourcen an, z.B. weichen auf freistehende Räumlichkeiten aus, um hochfrequentierte Bereiche zu entlasten.

Beobachtungsschwerpunkt: Versorgungskapazitäten & Public Health 1. Die Pflegenden berücksichtigen die im Krankenhaus verfügbaren Versorgungskapazitäten (z.B. zusätzliche Betten). 2. Pflegende, welche Mitglieder der KEL sind, berücksichtigen die Versorgungskapazitäten, die außerhalb des Krankenhauses verfügbar sind. (z.B. schnell lieferbare Medikamente)

Pflegende greifen auf Reserven, wie z. B. Liegen und Rollstühle im Keller zurück, um dem gesteigerten Patientenaufkommen gerecht zu werden. Pflegende in der KEL fordern für die Versorgung von Betroffenen Kriseninterventionsteams an, wenn die psychologische Betreuung die Kapazitäten des Hauses übersteigt.

Preparedness - Evaluation der Reaktionsbereitschaft von Krankenpflegepersonal

619

Tabelle 2 (Fortsetzung ) Items

Exemplarische Indikatoren

3. Die Pflegenden berücksichtigen häufig auftretende Konsequenzen von Katastrophenfällen für die öffentliche Gesundheitsversorgung.

Pflegende erkennen, dass die Regelversorgung von Notaufnahmepatienten im Krisenfall nicht wie bisher weitergeführt werden kann und ergreifen Maßnahmen um möglichst viele Ressourcen zur Versorgung von Krisen-Patienten zu schaffen (z. B. Patienten entlassen oder verlegen). Pflegende kümmern sich besonders um Kinder, deren Eltern nicht vor Ort sind. Sie versuchen durch Anwesenheit, Sprechen und leichten Körperkontakt dem Kind die Angst zu nehmen.

4. Die Pflegenden wenden Pflegemaßnahmen an, welche die Bedürfnisse von Individuen besonders verletzlicher Bevölkerungsgruppen (z.B. behinderte Menschen) berücksichtigen. 5. Die Pflegenden kooperieren bei der Versorgung besonders verletzlicher Individuen (z.B. behinderte Menschen) bedarfsgerecht mit Hilfsorganisationen. 6. Pflegende, welche Mitglied der KEL sind, arbeiten mit geeigneten Personen und Einrichtungen zusammen, um Überlebende mit Familienmitgliedern und Nahestehenden wieder zusammenzubringen.

Unter der langfristigen Zielsetzung einer nachhaltigen Verbesserung der Versorgungsqualität in Krisensituationen, sollte das Evaluationsverfahren um weitere aktive Komponenten [35] ergänzt werden. Hierzu zählen eine Anleitung zur kompetenzorientierten Übungsplanung und die Entwicklung von Curricula. Eine kompetenzorientierte Übungsplanung sollte Problemstellungen systematisch integrieren, die den als relevant konsentierten Kompetenzen und Fertigkeiten entsprechen. Konkret könnten z.B. Verletztendarsteller Pflegende gezielt provozieren. Die Beobachtbarkeit einzelner Fertigkeiten bliebe dann weniger dem Zufall oder der unvorhersehbaren Eigendynamik der Situation überlassen. Das Rahmenkonzept des Evaluationsverfahrens stellt somit eine Umsetzungshilfe für die Entwicklung von Übungsszenarien dar. Als Grundstein für eine Curriculumentwicklung birgt der entwickelte Evaluationsansatz das Potential, Aus- und Weiterbildung im Bereich ,,Preparedness‘‘ kompetenz- und lernzielbezogen zu konkretisieren. Ob das Verfahren die Versorgungsqualität in realen Krisensituationen verbessern kann, wird wohl offen bleiben. Krisenereignisse treten selten und dann meist plötzlich auf. Ob das Verfahren im Vergleich zum üblichen Vorgehen hinsichtlich Performanz in Übungssituationen und anderer Surrogate effektiv und kosteneffektiv ist, müsste in randomisiert-kontrollierten Studien nachgewiesen werden.

Danksagung Die Autoren danken Detlef Cwojdzinski, Elke HusterNowack, Dagmar Jensen, Hans-Georg Jung, Heinzpeter Moecke, Stefan Oppermann und Markus Strehl für das kontinuierliche Einbringen ihrer Expertise sowie ihre Unterstützung im Rahmen der Organisation und Durchführung der Feldforschung.

Pflegende nutzen Versorgungszelte von Hilfsorganisationen und geben nicht verletzte, behinderte Menschen in einem Krisenfall in die Obhut von Mitarbeitern der Hilfsorganisationen. Pflegende in der KEL halten Kontakt mit der Personenauskunftsstelle der Polizei, um Angehörigen Auskunft über Betroffene zu ermöglichen.

Interessenkonflikte Hiermit erklären die Autoren, dass kein Interessenkonflikt gemäß den Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals vorliegt.

Appendix A. Zusätzliche Daten Zusätzliche Daten verbunden mit diesem Artikel können in der Online-Version gefunden werden bei doi:10.1016/j.zefq. 2013.10.023.

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