Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(2):83–88
Original
Presencia de ganglios intramamarios en la linfogammagrafía prequirúrgica para localizar el ganglio centinela. Relevancia clínica Z. Nogareda a,c , A. Álvarez a,c , P. Perlaza a , F.X. Caparrós b , I. Alonso b , P. Paredes a y S. Vidal-Sicart a,∗ a
Servei de Medicina Nuclear (CDI), Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na Servei d’Obstetricia i Ginecologia (ICGON), Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 10 de agosto de 2014 Aceptado el 17 de octubre de 2014 On-line el 26 de noviembre de 2014
Objetivo: Entre las vías de drenaje linfático de un tumor mamario se encuentran las correspondientes a la cadena axilar (la más frecuente) y a las regiones extraaxilares. Dentro de estas últimas existen los denominados ganglios intramamarios (GIM). El objetivo de este estudio fue valorar la incidencia de GIM en nuestra casuística y estudiar la evolución de las pacientes que presentaron GIM en la linfogammagrafía. Material y métodos: Se han evaluado 38 pacientes (de un total de 1.725) que presentaron un GIM en la linfogammagrafía preoperatoria. Durante el acto quirúrgico, utilizando una sonda detectora, se procedió a su localización y exéresis. Posteriormente a su resección y meticuloso rastreo del lecho quirúrgico, se realizó linfadenectomía axilar en los casos en los que el ganglio centinela (GC) axilar fue positivo para metástasis. En aquellas pacientes con GC axilar negativo y GIM positivo (GIM+) se realizó también, con excepción de un caso, linfadenectomía axilar. Resultados: Se obtuvo el GIM en 34/38 pacientes estudiadas (89,5%), porque en 3 (8%) no se encontró tejido linfoide en el análisis anatomopatológico y en una (3%) no se detectó el GIM en la cirugía. Se localizaron 10 GIM metastásicos (26%) y los 24 casos restantes (63%) resultaron libres de metástasis. Durante el seguimiento clínico una de las pacientes con GIM+ desarrolló metástasis hepáticas. Las 33 pacientes restantes no presentaron recidiva. No disponemos del seguimiento de 3 pacientes. Conclusiones: Recomendamos realizar biopsia del GIM y del GC axilar cuando ambos se detecten mediante linfogammagrafía, y que el manejo axilar dependa únicamente del estatus del GC axilar. Según los datos de diversos autores y nuestra experiencia, parece razonable omitir la linfadenectomía axilar cuando nos encontremos ante un GIM+ sin afectación axilar asociada. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Ganglios intramamarios Linfogammagrafía Cáncer de mama Ganglio centinela
Presence of intramammary lymph nodes in the preoperative lymphoscintigraphy to locate the sentinel lymph node. Clinical significance a b s t r a c t Keywords: Intramammary nodes Lymphoscintigraphy Breast cancer Sentinel node
Objective: The routes of lymphatic drainage from a breast cancer are the axilla (the most frequent) and the extra axillary regions. Among the latter, there are the so-called intrammamary lymph nodes (IMLN). This study has aimed to assess the incidence of IMLNs in our patients and study the evolution of these cases with IMLN in the lymphoscintigraphy. Material and methods: Thirty-eight patients (out of 1725) with IMLN in the pre-operative lymphoscintigraphy were assessed. During the surgical procedure, using a gamma probe, IMLNs were located and excised. After their harvesting, a meticulous surgical field scan was performed. When the axillary sentinel node was positive for metastasis, a complete axillary lymphadenectomy was performed. In those where the axillary sentinel node was negative and IMLN was positive (IMLN+), axillary lymphadenectomy was also performed, except for one case. Results: Thirty-four out of the 38 IMLNs were obtained (89.5%), because no lymphatic tissue was found in pathology analysis in three cases (8%) and in one patient (3%) IMLN was not found during surgery. Ten (26%) metastatic IMLNs were located and the remaining 24 IMLNs cases (63%) were metastasis-free. During the clinical follow-up, one patient with IMLN+ developed hepatic metastases. The remaining 33 patients did not present any recurrence. No follow-up data were available for three patients.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Vidal-Sicart). http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2014.10.006 2253-654X/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
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Conclusions: IMLN and axillary sentinel node biopsy are recommended when both are depicted in preoperative lymphoscintigraphy. The axilla treatment will only depend on the axillary sentinel node status. Based on the data from other authors and our own experience, avoiding the axillary lymphadenectomy when a metastatic IMLN without axillary involvement seems reasonable. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SEMNIM. All rights reserved.
Introducción El estado de los ganglios linfáticos es uno de los principales factores pronósticos en el cáncer de mama, y su conocimiento es imprescindible para la estadificación de la enfermedad1 . En la actualidad, la biopsia del ganglio centinela (GC) es el patrón oro para la estadificación de los ganglios regionales y ha conseguido evitar la linfadenectomía axilar y su consiguiente morbilidad en la mayoría de pacientes con cáncer de mama inicial2 . Entre las posibles vías de drenaje linfático de un tumor primario de mama se encuentran las correspondientes a la cadena axilar (la más frecuente) y a las regiones extraaxilares (cadena mamaria interna, supraclavicular). Otra opción de drenaje linfático la constituyen los denominados ganglios intramamarios (GIM)3 . Se definen como GIM aquellos rodeados de parénquima mamario4 , diferenciándose así de los de localización axilar baja5,6 . Se localizan con mayor frecuencia en el cuadrante súpero-externo (CSE), aunque pueden encontrarse en cualquiera de los cuadrantes. La incidencia de GIM varía ampliamente del 0,2% al 12% si se detectan mediante linfogammagrafía3,7 . Si se identifican en piezas de anatomía patológica la variabilidad es mayor y oscila del 1 al 48%6,8 . El porcentaje de metástasis detectadas en estos ganglios oscila entre el 21 y el 34%9,10 . Según el American Joint Committee on Cancer la afectación metastásica de estos ganglios tiene el mismo valor en la estadificación que la de los ganglios axilares ipsilaterales, y existen estudios que sugieren que son factor de mal pronóstico1 . Una revisión reciente de la experiencia del MD Anderson Cancer Center llegó a la conclusión de que la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global fueron significativamente más cortas en el grupo con metástasis en GIM11 . El objetivo de este estudio fue valorar la incidencia de GIM en nuestra casuística y estudiar la evolución de las pacientes que presentaron GIM en la linfogammagrafía. Material y métodos Pacientes Se revisaron todas las pacientes incluidas de forma prospectiva en el registro de datos del Servicio de Medicina Nuclear desde enero de 1999 a noviembre de 2013. Un total de 1.725 pacientes con cáncer de mama cumplían criterios para la realización de biopsia del GC. Treinta y ocho pacientes presentaron drenaje a GIM. En 4 pacientes el tumor había sido resecado en una cirugía previa a la realización de la biopsia del GC. La mediana de seguimiento clínico fue de 65 meses (rango ˜ 7 meses-15 anos). No se dispone de información sobre el seguimiento de 3 pacientes. Linfogammagrafía El día previo a la intervención quirúrgica se administraron, de forma intratumoral en la mayoría de casos, 111 MBq de 99m Tcnanocoloide (Nanocoll® GE Saluggia, Italia). El volumen inyectado varió entre 0,2-0,5 ml en función de la técnica empleada. En las
lesiones mamarias no palpables, donde se utiliza mayoritariamente la técnica ROLL, el volumen era de 0,2 ml, inyectándose bajo control ecográfico, con aguja de 20-22 G. En el resto de casos, lesiones palpables o calcificaciones extensas, el volumen fue de 0,5 ml mediante punción intratumoral o, en algunos casos, subareolar/subdérmica. La localización de la punción fue la siguiente: 3 casos peritumoral, 26 intratumoral, 4 subdérmica, 5 subareolar. Posteriormente a la administración del radiotrazador se adquirieron imágenes planares de la región torácica, precoces y tardías (a los 30 min y 2 h, respectivamente), de 180 s por imagen, en 3 proyecciones para optimizar la localización del GC (anterior, oblicua y lateral), así como SPECT/TC de las regiones de interés en 8 casos (a partir de junio del 2007) (fig. 1). A continuación se procedió al marcaje sobre la piel de la paciente de la localización anatómica aproximada del GC, en proyección oblicua y con ayuda de un puntero de 57 Co, que serviría como referencia para la identificación intraoperatoria. Para la adquisición de las imágenes se utilizó una gammacámara de un cabezal (E-Cam, Siemens, Erlangen, Alemania) con colimador de baja energía y alta resolución. En caso de realizar SPECT/TC, se empleó una gammacámara Infinia Hawkeye 4 (GE, Wauwatosa, WI, EE. UU.). La reconstrucción de las imágenes de SPECT/TC se realizó en una estación de trabajo (Xeleris, GE) y las imágenes de volumerendering se generaron con el software Osirix MD (Pixmeo SARL, Berna, Suiza). Se consideraron como GC aquellos ganglios con conexión directa al tumor, el ganglio único de aparición precoz-tardía en territorio de drenaje linfático del tumor, así como el ganglio no único que aparece entre el sitio de inyección y el GC de la región linfática de drenaje o el ganglio no único de aparición temprana y captación creciente en las imágenes tardías.
Cirugía En quirófano, tras la inducción anestésica, se procedió a la localización del GC mediante una sonda detectora de radiación gamma (Navigator, RMD, Watertown, MA, EE. UU.) en la región anatómica observada en las imágenes preoperatorias. En 14 pacientes en los que utilizando la gammacámara convencional se visualizaron ganglios próximos al punto de inyección o de ligera intensidad de captación, se completó el estudio mediante gammacámara por˜ adquiriendo tátil (Sentinella S102, Oncovision, Valencia, Espana), imágenes intraoperatorias. Durante la cirugía fue considerado «ganglio centinela» el previamente definido mediante la linfogammagrafía que, frecuentemente, coincide con el de mayor actividad en el proceso de localización intraoperatoria con la sonda detectora de entre todos los ganglios de la cadena linfática de drenaje. Posteriormente a su resección se realizó un meticuloso rastreo del lecho quirúrgico, resecándose también todos aquellos ganglios cuya actividad fuera superior al 10% de la actividad máxima detectada. Se completó la linfadenectomía axilar en aquellos casos en que el estudio del GC axilar fue positivo tanto para micrometástasis como para macrometástasis en todos los casos excepto en 2 con micrometástasis en los que se omitió la linfadenectomía. En los casos de GC axilar negativo y GIM positivo se realizó también, con excepción de un caso, una linfadenectomía axilar.
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Figura 1. Linfogammagrafía. Imagen planar, proyección oblicua anterior izquierda (A), con material plomado enmascarando la zona de inyección (B), visualizándose con más claridad el ganglio centinela intramamario (flecha) y los ganglios axilares. Reconstrucción en 3D (C).
Anatomía patológica El estudio peroperatorio de los todos los GC resecados se efectuó mediante sección seriada cada 2 mm, impronta citológica y tinción de hematoxilina-eosina. Los GC negativos se estudiaron de forma diferida mediante inmunohistoquímica con determinación de citoqueratina CAM5.212 , de elevada sensibilidad (100% para macrometástasis) y especificidad. Las metástasis fueron divididas en 3 grupos: macrometástasis, cuando el nido tumoral medía más de 2 mm, micrometástasis, para dimensiones entre 0,2 y 2 mm y células tumorales aisladas (CTA) < 0,2 mm. Desde septiembre del 2012 el estudio del GC se realiza mediante la técnica OSNA. Todos los ganglios linfáticos de la linfadenectomía axilar fueron estudiados mediante tinción estándar de hematoxilina-eosina. Resultados ˜ 1999 al 2013 se realizaron en nuestro centro un Desde el ano total de 1.725 linfogammagrafías en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, identificándose 38 (2,2%) casos de GIM. En 8 casos (21%), además de las imágenes planares, se realizó SPECT-TC, lo que permitió localizar anatómicamente las captaciones previamente visualizadas. La mediana de edad al diagnóstico de este grupo de pacientes ˜ (RIQ 13). El diagnóstico histológico de la lesión tumofue de 57 anos ral primaria fue de carcinoma ductal in situ en 5 casos, carcinoma ductal infiltrante en 27 casos, carcinoma lobulillar infiltrante en 3 casos y otros en 3 casos. En las tablas 1 y 2 se muestra la localización del tumor y las características clinicopatológicas de las pacientes.
Tabla 1 Número de casos por localización topográfica del tumor Localización del tumor
Número de casos: 38
UCI CSE UCE Retroareolar CSI CIE CII UCS Bilaterala CIE + UCS UCE + CIE Otros
5 11 2 1 4 2 2 3 2 1 1 4
CIE: cuadrante ínfero-externo; CII: cuadrante ínfero-interno; CSE: cuadrante súpero-externo; CSI: cuadrante súpero-interno; UCE: unión cuadrantes externos; UCI: unión cuadrantes inferiores; UCS: unión cuadrantes superiores. a Mama derecha (CIE+) mama izquierda (UCI) // mama derecha (CSE+) mama izquierda (CII).
˜ medio del tumor primario fue de 15 mm (5-40 mm); El tamano 28 casos (74%) fueron T1, y 10 (26%) fueron T2. Se realizó cirugía conservadora en 30 pacientes (79%) y mastectomía en las 8 restantes (21%). En 4 (11%) pacientes el GIM no fue finalmente identificado; uno de ellos por no ser detectado durante la cirugía y los 3 restantes por no identificarse tejido linfoide en el material remitido para el estudio anatomopatológico. De los restantes, 24 (63%) fueron negativos y 10 (26%) presentaron infiltración metastásica, tratándose de micrometástasis en 3 casos y de macrometástasis en 7. Tabla 2 Características clinicopatológicas de los pacientes con detección quirúrgica de GIM (n = 34) GIM+ (n = 10) Casos (%)
GIM− (n = 24) Casos (%)
nos) Edad (a˜ Media Rango
55,9 29-74
57,1 41-74
Tama˜ no del tumor (mm) Media Rango
16,1 8-29
15,6 5-40
Tipo histológico In situ Ductal infiltrante Lobulillar infiltrante Otros
0 9 (90) 0 1 (10)
4 (16,7) 16 (66,7) 3 (12,5) 1 (4,1)
Grado histológico In situ I II III No disponible
0 6 (60) 2 (20) 1 (10) 1 (10)
4 (16,7) 5 (20,8) 9 (37,5) 2 (8,3) 4 (16,7)
Invasión linfovascular Sí No No disponible
2 (20) 7 (70) 1 (10)
2 (8,3) 17 (70,8) 5 (20,8)
Receptores hormonales RE+/RP+ RE+/RP− RE−/RP+ RE−/RP− No disponible
4 (40) 3 (30) 0 2 (20) 1 (10)
13 (54,2) 5 (20,8) 0 3 (12,5) 3 (12,5)
Afectación axilar GC− GC+ Células tumorales aisladas Micrometástasis Macrometástasis No GC
5 (50) 4 (40) 1 (10) 2 (20) 1 (20) 1 (10)a
17 (70,8) 4 (16,7) 0 2 (20) 2 (20) 3 (12,5)b
Características
a
No se detectó en la linfogammagrafía. Uno no se detectó en la linfogammagrafía. Dos no fueron extirpados por ser considerados ganglios secundarios. b
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De las 10 pacientes con metástasis en el GIM (GIM+), en 9 se trató de un carcinoma ductal infiltrante y en uno de un carcinoma papilar infiltrante. Fueron tratadas mediante tumorectomía 7 (70%), y 3 (30%) con mastectomía. Se observó infiltración del GC axilar asociada en 4 de ellas, realizándose linfadenectomía axilar en todas excepto una, ya que únicamente presentaba células tumorales aisladas (CTA). De estas 3 pacientes, la primera presentó 3 ganglios positivos de 9 extirpados, la segunda, un positivo de 10, y la última no presentó afectación de ninguno de los 7 ganglios extirpados. Cinco pacientes con el GC axilar negativo fueron tratadas con linfadenectomía axilar excepto en un caso; no se hallaron ganglios adicionales positivos en estas linfadenectomías. La paciente a la que no se le realizó vaciamiento axilar no presenta recidiva en el momento actual. La paciente restante con GIM+ mostró una micrometástasis en el mismo y no se evidenció GC axilar asociado; no obstante, se realizó linfadenectomía sin demostrarse metástasis en ninguno de los 11 ganglios extirpados. La mediana de seguimiento fue de 65 meses (rango 7 meses˜ No disponemos de datos de 3 pacientes. Uno de los casos 15 anos). que presentó GIM+ e infiltración axilar asociada desarrolló metástasis hepáticas. Cuatro de las 24 pacientes con GIM negativo mostraron GC axilar positivo, 2 de ellas con micrometástasis y 2 con macrometástasis, realizándose en estas 2 últimas linfadenectomía axilar y omitiéndose en las micrometástasis. En este grupo de pacientes con GIM negativo no se han observado recidivas hasta el momento. En los casos con GIM+ se observó una mayor proporción de infiltración linfovascular en el tumor primario con respecto a los casos GIM negativos (2/10 frente a 2/24), así como un mayor porcentaje de infiltración axilar asociada (4/10 frente a 4/24).
Discusión Los GIM representan una vía de posible diseminación regional del cáncer de mama fuera de la axila9,11,13 . Las primeras publicaciones en tomar en consideración estos ganglios datan de los ˜ ochenta. En 1983 Egan and McSweeney5 encontraron 45 GIM anos (28%) en 158 piezas de mastectomía, observando que la existencia de un GIM+ en pacientes con estadio i estaba relacionada con un peor pronóstico, sin que este hecho se relacionase con una evolución desfavorable en los pacientes con estadio ii. Desde entonces, numerosos grupos han estudiado el significado clínico y la prevalencia, siendo esta última de difícil valoración debido a la baja detección y a la gran variedad de métodos diagnósticos empleados en la misma7,14 . En 1999 Rull et al.15 describieron por primera vez en un caso clínico la detección de un GIM mediante biopsia selectiva de GC. Existen pocos estudios sobre la identificación de estos ganglios exclusivamente por linfogammagrafía. Su prevalencia en las series revisadas oscila entre el 0,2% (22 de 9632)7 y el 12% (18 de 159)3 . En nuestro caso, la prevalencia obtenida fue del 2,2% (38 de 1.725), siendo una cifra muy similar a la alcanzada por otros grupos16 . Intra ˜ et al.7 senalan que esta disparidad en los datos de prevalencia puede ser debida a variaciones en la técnica de inyección, en el volumen de la misma y en el radiofármaco utilizado. Es sabido que los resultados de la localización del GC varían según cuál sea la vía de inyección del radiotrazador; así, la administración intratumoral proporciona un mayor porcentaje de detección de ganglios extraaxilares, entre los que se incluyen los GIM, seguida de la peritumoral17 . Uren et al.3 localizaron un 56% de ganglios extraaxilares utilizando inyección peritumoral. En nuestro centro, la principal vía de administración del trazador es intratumoral/peritumoral. De los 38 casos con GIM, en 29 (76,3%) la vía de inyección fue profunda y solo 9 (23,7%) fueron detectados utilizando inyecciones superficiales (subdérmica/subareolar).
Asimismo, es importante tener en cuenta que las escisiones tumorales previas también pueden aumentar la detección de drenajes extraaxilares18 . La intensa actividad que genera el radiotrazador en el sitio de inyección y su proximidad con los GIM han provocado que su localización sea difícil15,19 . El SPECT/TC, debido a su mejor contraste y resolución, ha sido de gran ayuda en este sentido, ya que pone de manifiesto ganglios no visualizados en las imágenes planares y aquellos cercanos al sitio de inyección, permite distinguir contaminaciones del radiotrazador de verdaderos ganglios y mejora la localización anatómica de las captaciones, facilitando de este modo el abordaje quirúrgico14,20,21 . De cualquier modo, en nuestra pro˜ pia experiencia20 y en la de Van der Ploeg et al.21 se senala que la SPECT/TC no sustituye a la linfogammagrafía, sino que la complementa y se debería utilizar siempre en los casos considerados problemáticos (ganglios en cabeza y cuello, tronco, extraaxilares y profundos). En ocasiones, y a pesar de la realización de las imágenes planares y SPECT/TC, la localización de los GIM en el acto quirúrgico se convierte en todo un desafío. El uso combinado de la sonda gammadetectora y las imágenes en tiempo real obtenidas a través de una gammacámara portátil (fig. 2) permite aumentar la tasa de detección de aquellos ganglios cercanos al sitio de inyección ˜ que presenten una tenue captación o que no se encuentren tenidos por el colorante, en caso de que se utilice22 . La 7.a edición de la AJCC dispone que un GIM debe ser considerado como un ganglio axilar cuando presenta afectación metastásica y, por tanto, ser tratado como N123 (si la metástasis es mayor de 0,2 mm) incluso cuando la axila es negativa. Las cifras de GIM+ obtenidas en las publicaciones revisadas oscilan entre el 21%9 y el 34%10 . En nuestra serie, los GIM+ supusieron un 26% del total (10 de 38), un número parecido al ˜ obtenido por Intra et al.7 . Sin embargo, como bien senalan Andrés et al.14 , si se hace referencia al global de los pacientes, estos porcentajes disminuyen considerablemente, en nuestro caso del 26 al 0,6%. Determinados factores, como son el grado histológico, el estadio, la tasa de invasión linfovascular y la infiltración tumoral axilar, están asociados con la afectación metastásica de los GIM9,11,24,25 . Según el estudio de Guth et al.11 , los pacientes con GIM+ presentaban cánceres más agresivos, incluyendo tasas más altas de invasión linfovascular (55% vs 11%) y afectación linfática axilar (75% vs. 54%), y eran más frecuentemente multifocales (50% vs 11%). De este modo, la presencia de un GIM metastásico estaría relacionada con una disminución de la supervivencia global y de la supervivencia libre de enfermedad9,24,25 . En nuestro caso, ningún paciente con carcinoma ductal in situ presentó GIM+ (16,7% GIM sin metástasis frente a 0% GIM+). Se observaron porcentajes más elevados de invasión linfovascular en los casos con GIM+ (20% frente al 8,3%) y presentaban más frecuentemente infiltración axilar (40% frente ˜ que nuestros datos no son comal 16,7%). Es importante senalar parables con los obtenidos por estos estudios, ya que sus casos no fueron detectados en su mayor parte mediante linfogammagrafía y ˜ mayores a los de nuestro los tumores primarios muestran tamanos estudio (0,5-4 cm); así, Guth et al.11 recogen casos con un rango de ˜ que va desde 1,2 a 10 cm, y Hogan et al.9 , de 0,4 a 10 cm. tamano La actitud terapéutica con respecto al manejo axilar cuando existe un GIM es controvertida, sobre todo si este es metastásico. Existen varias posibilidades con las que nos podemos encontrar en la práctica diaria. Una de ellas es la detección conjunta de GC axilar y GIM. Las publicaciones revisadas refieren que se debería hacer biopsia de ambos y el tratamiento de la axila dependería del estatus del GC axilar7,13,26,27 . La aparición de un GIM+ y un GC axilar negativo es otro de los posibles escenarios y que ha generado mayor controversia. Algunos autores se apoyan en las altas cifras de infiltración axilar cuando existe un GIM+ (Shen et al.24 , 81%; Nassar et al.25 , 80%; Guth et al.11 , 72%; Vijan et al.10 , 69%, y Hogan et al.9 , 67%) para
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Figura 2. A) Imagen linfogammagráfica planar que muestra un ganglio intramamario (flecha) y ganglios axilares. B) Imagen de fusión obtenida con una gammacámara portátil equipada con un dispositivo óptico. Se visualiza el entorno anatómico mamario en el que se encuentra la captación del radiotrazador (flecha). C) Imagen gammagráfica obtenida con gammacámara portátil a escasa distancia (1 cm) de la piel de la paciente. La imagen permite discriminar la actividad procedente de la zona de inyección y el ganglio intramamario (flecha), así como las captaciones en zona axilar.
realizar linfadenectomía axilar incluso cuando el GC axilar es negativo. Hogan et al.9 presentan el caso de una paciente con GIM+ cuyo GC en la axila fue negativo a la cual no se le realizó linfadenectomía axilar y que tras 19 meses de seguimiento presentó recurrencia axilar. En el lado opuesto están los autores que no recomiendan la realización de linfadenectomía axilar cuando el GC axilar sea negativo a pesar de la presencia de un GIM+, puesto que el manejo axilar debe basarse únicamente en el resultado del GC de la región linfática axilar7,13,26,27 . Intra et al.7 detectaron 6 GIM+ y ninguno de ellos presentaba, además, infiltración metastásica en la axila. A 2 de estos pacientes se les realizó linfadenectomía axilar, siendo todos los ganglios extirpados negativos. Diaz et al.27 recogen 23 pacientes con GIM+ y GC axilar negativo a los que se le realizó linfadenectomía, sin observarse ningún caso falso negativo. Pugliese et al.13 presentan 14 pacientes GIM+ con axila negativa, de los cuales 7 recibieron linfadenectomía axilar, sin observase ninguna recurrencia o muerte en 75 meses. Por último, en la serie realizada por Cox et al.26 se objetivó una menor tasa de recurrencias y muertes en los pacientes con GIM+ aislados que en aquellos con GC axilar positivo aislados, por lo que dedujeron que aquellos tendrían un mejor pronóstico. Para algunos autores7,13 , el GIM y el GC axilar formarían parte de vías de drenaje independientes, por lo que la realización de la biopsia del GIM se realizaría únicamente para mejorar la estadificación. Nuestros datos apoyarían estos últimos resultados. De los 10 pacientes con GIM+, 5 presentaban GC axilar negativo; a 4 de ellos se les realizó linfadenectomía axilar, sin que ninguno de los ganglios extirpados mostrase metástasis. A la quinta paciente de este grupo no se le realizó linfadenectomía axilar y no ha presentado recurrencia en 60 meses. Otra de las posibles situaciones objeto de controversia sería la detección de un GIM aislado. Andrés et al.14 recomiendan intentar la detección de drenaje axilar con una nueva inyección del trazador y/o de colorante, así como la búsqueda con sonda gammadetectora en el acto quirúrgico. Si aun así no se localiza, se recomienda la linfadenectomía axilar por la posibilidad de que exista un bloqueo metastásico. Otros grupos recomiendan la realización de una disección axilar del nivel i en pacientes con un GIM+ aislado28 . Intra et al.7 recomiendan individualizar cada caso. En nuestra serie solo encontramos una paciente en esta situación: presentaba un GIM con una micrometástasis de 0,3 mm. Se le realizó igualmente linfadenectomía axilar, siendo los 11 ganglios extirpados negativos. Las últimas guías de NCCN29 hacen referencia al estudio de Giuliano et al.30 en el manejo axilar de cáncer de mama en estadios i y ii. En este estudio se recomienda no realizar linfadenectomía axilar en pacientes con biopsia de GC positiva para metástasis (máximo 2 ganglios positivos) con tumores T1-T2 y que vayan a ser tratados con tumorectomía, radioterapia total y quimioterapia,
observándose que no había mejoría en las cifras de recurrencia locorregional y no existían diferencias en los datos de supervivencia global y período libre de enfermedad. Según este estudio, se evitarían las complicaciones derivadas de las linfadenectomías sin que ello suponga una disminución de la supervivencia. Sin embargo, no se concluye nada sobre la presencia, en esta estrategia, de los GIM. Podría ser razonable, en este contexto, recomendar que en casos en los que se localice un GIM aislado, y en aquellos con GIM+ y GC axilar positivo, la decisión con respecto al manejo axilar sea individualizada en cada caso. Conclusiones Aunque existen diversos estudios que toman en consideración los GIM, la diversidad de métodos que permiten su diagnóstico y el escaso número de pacientes incluidos en ellos hacen que no exista un consenso en cuanto a significado clínico y manejo, sobre todo cuando estos presentan infiltración metastásica. ˜ de nuestra muestra, observamos que la A pesar del tamano presencia de un GIM+ no implica que exista infiltración axilar. Recomendamos la realización de la biopsia del GIM y del GC axilar cuando ambos se detecten mediante linfogammagrafía, y que el manejo axilar dependa únicamente del estatus del GC axilar. Según los datos de diversos autores y nuestra propia experiencia, parece razonable omitir la linfadenectomía axilar cuando nos encontremos ante un GIM+ sin afectación axilar asociada. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. Sentinellymph-node biopsy as a staging procedure in breast cancer: Update of a randomised controlled study. Lancet Oncol. 2006;7:983–90. 2. Bass SS, Lyman GH, McCann CR, Ku NN, Berman C, Durand K, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy. Breast J. 1999;5:288–95. 3. Uren RF, Howman-Giles R, Renwick SB, Gillett D. Lymphatic mapping of the breast: Locating the sentinel lymph nodes. World J Surg. 2001;25:789–93. 4. Martín E, González I, Rodríguez-Bújez AB, Pascual Y, Blanco M, Sánchez del Río M. Ganglio intramamario metastásico como primera manifestación del cáncer de mama. Clin Invest Gin Obst. 2007;34:239–42. 5. Egan RL, McSweeney MB. Intramammary lymph nodes. Cancer. 1983; 51:1838–42. 6. Judusingh IH. Intramammary lymph nodes. J Clin Pathol. 1992;45:1023–6. 7. Intra M, Garcia-Etienne CA, Renne G, Trifiro G, Rotmensz N, Gentilini OD, et al. When sentinel node is intramammary. Ann Surg Oncol. 2007;15:1304–8. 8. Rampaul RS, Dale OT, Mitchell M, Blamey RW, Macmillan RD, Robertson JF, et al. Incidence of intramammary nodes in completion mastectomy specimens
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Original
Presencia de ganglios intramamarios en la linfogammagrafía prequirúrgica para localizar el ganglio centinela. Relevancia clínica Z. Nogareda a,c , A. Álvarez a,c , P. Perlaza a , F.X. Caparrós b , I. Alonso b , P. Paredes a y S. Vidal-Sicart a,∗ a
Servei de Medicina Nuclear (CDI), Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na Servei d’Obstetricia i Ginecologia (ICGON), Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 10 de agosto de 2014 Aceptado el 17 de octubre de 2014 On-line el 26 de noviembre de 2014
Objetivo: Entre las vías de drenaje linfático de un tumor mamario se encuentran las correspondientes a la cadena axilar (la más frecuente) y a las regiones extraaxilares. Dentro de estas últimas existen los denominados ganglios intramamarios (GIM). El objetivo de este estudio fue valorar la incidencia de GIM en nuestra casuística y estudiar la evolución de las pacientes que presentaron GIM en la linfogammagrafía. Material y métodos: Se han evaluado 38 pacientes (de un total de 1.725) que presentaron un GIM en la linfogammagrafía preoperatoria. Durante el acto quirúrgico, utilizando una sonda detectora, se procedió a su localización y exéresis. Posteriormente a su resección y meticuloso rastreo del lecho quirúrgico, se realizó linfadenectomía axilar en los casos en los que el ganglio centinela (GC) axilar fue positivo para metástasis. En aquellas pacientes con GC axilar negativo y GIM positivo (GIM+) se realizó también, con excepción de un caso, linfadenectomía axilar. Resultados: Se obtuvo el GIM en 34/38 pacientes estudiadas (89,5%), porque en 3 (8%) no se encontró tejido linfoide en el análisis anatomopatológico y en una (3%) no se detectó el GIM en la cirugía. Se localizaron 10 GIM metastásicos (26%) y los 24 casos restantes (63%) resultaron libres de metástasis. Durante el seguimiento clínico una de las pacientes con GIM+ desarrolló metástasis hepáticas. Las 33 pacientes restantes no presentaron recidiva. No disponemos del seguimiento de 3 pacientes. Conclusiones: Recomendamos realizar biopsia del GIM y del GC axilar cuando ambos se detecten mediante linfogammagrafía, y que el manejo axilar dependa únicamente del estatus del GC axilar. Según los datos de diversos autores y nuestra experiencia, parece razonable omitir la linfadenectomía axilar cuando nos encontremos ante un GIM+ sin afectación axilar asociada. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Ganglios intramamarios Linfogammagrafía Cáncer de mama Ganglio centinela
Presence of intramammary lymph nodes in the preoperative lymphoscintigraphy to locate the sentinel lymph node. Clinical significance a b s t r a c t Keywords: Intramammary nodes Lymphoscintigraphy Breast cancer Sentinel node
Objective: The routes of lymphatic drainage from a breast cancer are the axilla (the most frequent) and the extra axillary regions. Among the latter, there are the so-called intrammamary lymph nodes (IMLN). This study has aimed to assess the incidence of IMLNs in our patients and study the evolution of these cases with IMLN in the lymphoscintigraphy. Material and methods: Thirty-eight patients (out of 1725) with IMLN in the pre-operative lymphoscintigraphy were assessed. During the surgical procedure, using a gamma probe, IMLNs were located and excised. After their harvesting, a meticulous surgical field scan was performed. When the axillary sentinel node was positive for metastasis, a complete axillary lymphadenectomy was performed. In those where the axillary sentinel node was negative and IMLN was positive (IMLN+), axillary lymphadenectomy was also performed, except for one case. Results: Thirty-four out of the 38 IMLNs were obtained (89.5%), because no lymphatic tissue was found in pathology analysis in three cases (8%) and in one patient (3%) IMLN was not found during surgery. Ten (26%) metastatic IMLNs were located and the remaining 24 IMLNs cases (63%) were metastasis-free. During the clinical follow-up, one patient with IMLN+ developed hepatic metastases. The remaining 33 patients did not present any recurrence. No follow-up data were available for three patients.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Vidal-Sicart). http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2014.10.006 2253-654X/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
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Conclusions: IMLN and axillary sentinel node biopsy are recommended when both are depicted in preoperative lymphoscintigraphy. The axilla treatment will only depend on the axillary sentinel node status. Based on the data from other authors and our own experience, avoiding the axillary lymphadenectomy when a metastatic IMLN without axillary involvement seems reasonable. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SEMNIM. All rights reserved.
Introducción El estado de los ganglios linfáticos es uno de los principales factores pronósticos en el cáncer de mama, y su conocimiento es imprescindible para la estadificación de la enfermedad1 . En la actualidad, la biopsia del ganglio centinela (GC) es el patrón oro para la estadificación de los ganglios regionales y ha conseguido evitar la linfadenectomía axilar y su consiguiente morbilidad en la mayoría de pacientes con cáncer de mama inicial2 . Entre las posibles vías de drenaje linfático de un tumor primario de mama se encuentran las correspondientes a la cadena axilar (la más frecuente) y a las regiones extraaxilares (cadena mamaria interna, supraclavicular). Otra opción de drenaje linfático la constituyen los denominados ganglios intramamarios (GIM)3 . Se definen como GIM aquellos rodeados de parénquima mamario4 , diferenciándose así de los de localización axilar baja5,6 . Se localizan con mayor frecuencia en el cuadrante súpero-externo (CSE), aunque pueden encontrarse en cualquiera de los cuadrantes. La incidencia de GIM varía ampliamente del 0,2% al 12% si se detectan mediante linfogammagrafía3,7 . Si se identifican en piezas de anatomía patológica la variabilidad es mayor y oscila del 1 al 48%6,8 . El porcentaje de metástasis detectadas en estos ganglios oscila entre el 21 y el 34%9,10 . Según el American Joint Committee on Cancer la afectación metastásica de estos ganglios tiene el mismo valor en la estadificación que la de los ganglios axilares ipsilaterales, y existen estudios que sugieren que son factor de mal pronóstico1 . Una revisión reciente de la experiencia del MD Anderson Cancer Center llegó a la conclusión de que la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global fueron significativamente más cortas en el grupo con metástasis en GIM11 . El objetivo de este estudio fue valorar la incidencia de GIM en nuestra casuística y estudiar la evolución de las pacientes que presentaron GIM en la linfogammagrafía. Material y métodos Pacientes Se revisaron todas las pacientes incluidas de forma prospectiva en el registro de datos del Servicio de Medicina Nuclear desde enero de 1999 a noviembre de 2013. Un total de 1.725 pacientes con cáncer de mama cumplían criterios para la realización de biopsia del GC. Treinta y ocho pacientes presentaron drenaje a GIM. En 4 pacientes el tumor había sido resecado en una cirugía previa a la realización de la biopsia del GC. La mediana de seguimiento clínico fue de 65 meses (rango ˜ 7 meses-15 anos). No se dispone de información sobre el seguimiento de 3 pacientes. Linfogammagrafía El día previo a la intervención quirúrgica se administraron, de forma intratumoral en la mayoría de casos, 111 MBq de 99m Tcnanocoloide (Nanocoll® GE Saluggia, Italia). El volumen inyectado varió entre 0,2-0,5 ml en función de la técnica empleada. En las
lesiones mamarias no palpables, donde se utiliza mayoritariamente la técnica ROLL, el volumen era de 0,2 ml, inyectándose bajo control ecográfico, con aguja de 20-22 G. En el resto de casos, lesiones palpables o calcificaciones extensas, el volumen fue de 0,5 ml mediante punción intratumoral o, en algunos casos, subareolar/subdérmica. La localización de la punción fue la siguiente: 3 casos peritumoral, 26 intratumoral, 4 subdérmica, 5 subareolar. Posteriormente a la administración del radiotrazador se adquirieron imágenes planares de la región torácica, precoces y tardías (a los 30 min y 2 h, respectivamente), de 180 s por imagen, en 3 proyecciones para optimizar la localización del GC (anterior, oblicua y lateral), así como SPECT/TC de las regiones de interés en 8 casos (a partir de junio del 2007) (fig. 1). A continuación se procedió al marcaje sobre la piel de la paciente de la localización anatómica aproximada del GC, en proyección oblicua y con ayuda de un puntero de 57 Co, que serviría como referencia para la identificación intraoperatoria. Para la adquisición de las imágenes se utilizó una gammacámara de un cabezal (E-Cam, Siemens, Erlangen, Alemania) con colimador de baja energía y alta resolución. En caso de realizar SPECT/TC, se empleó una gammacámara Infinia Hawkeye 4 (GE, Wauwatosa, WI, EE. UU.). La reconstrucción de las imágenes de SPECT/TC se realizó en una estación de trabajo (Xeleris, GE) y las imágenes de volumerendering se generaron con el software Osirix MD (Pixmeo SARL, Berna, Suiza). Se consideraron como GC aquellos ganglios con conexión directa al tumor, el ganglio único de aparición precoz-tardía en territorio de drenaje linfático del tumor, así como el ganglio no único que aparece entre el sitio de inyección y el GC de la región linfática de drenaje o el ganglio no único de aparición temprana y captación creciente en las imágenes tardías.
Cirugía En quirófano, tras la inducción anestésica, se procedió a la localización del GC mediante una sonda detectora de radiación gamma (Navigator, RMD, Watertown, MA, EE. UU.) en la región anatómica observada en las imágenes preoperatorias. En 14 pacientes en los que utilizando la gammacámara convencional se visualizaron ganglios próximos al punto de inyección o de ligera intensidad de captación, se completó el estudio mediante gammacámara por˜ adquiriendo tátil (Sentinella S102, Oncovision, Valencia, Espana), imágenes intraoperatorias. Durante la cirugía fue considerado «ganglio centinela» el previamente definido mediante la linfogammagrafía que, frecuentemente, coincide con el de mayor actividad en el proceso de localización intraoperatoria con la sonda detectora de entre todos los ganglios de la cadena linfática de drenaje. Posteriormente a su resección se realizó un meticuloso rastreo del lecho quirúrgico, resecándose también todos aquellos ganglios cuya actividad fuera superior al 10% de la actividad máxima detectada. Se completó la linfadenectomía axilar en aquellos casos en que el estudio del GC axilar fue positivo tanto para micrometástasis como para macrometástasis en todos los casos excepto en 2 con micrometástasis en los que se omitió la linfadenectomía. En los casos de GC axilar negativo y GIM positivo se realizó también, con excepción de un caso, una linfadenectomía axilar.
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Figura 1. Linfogammagrafía. Imagen planar, proyección oblicua anterior izquierda (A), con material plomado enmascarando la zona de inyección (B), visualizándose con más claridad el ganglio centinela intramamario (flecha) y los ganglios axilares. Reconstrucción en 3D (C).
Anatomía patológica El estudio peroperatorio de los todos los GC resecados se efectuó mediante sección seriada cada 2 mm, impronta citológica y tinción de hematoxilina-eosina. Los GC negativos se estudiaron de forma diferida mediante inmunohistoquímica con determinación de citoqueratina CAM5.212 , de elevada sensibilidad (100% para macrometástasis) y especificidad. Las metástasis fueron divididas en 3 grupos: macrometástasis, cuando el nido tumoral medía más de 2 mm, micrometástasis, para dimensiones entre 0,2 y 2 mm y células tumorales aisladas (CTA) < 0,2 mm. Desde septiembre del 2012 el estudio del GC se realiza mediante la técnica OSNA. Todos los ganglios linfáticos de la linfadenectomía axilar fueron estudiados mediante tinción estándar de hematoxilina-eosina. Resultados ˜ 1999 al 2013 se realizaron en nuestro centro un Desde el ano total de 1.725 linfogammagrafías en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, identificándose 38 (2,2%) casos de GIM. En 8 casos (21%), además de las imágenes planares, se realizó SPECT-TC, lo que permitió localizar anatómicamente las captaciones previamente visualizadas. La mediana de edad al diagnóstico de este grupo de pacientes ˜ (RIQ 13). El diagnóstico histológico de la lesión tumofue de 57 anos ral primaria fue de carcinoma ductal in situ en 5 casos, carcinoma ductal infiltrante en 27 casos, carcinoma lobulillar infiltrante en 3 casos y otros en 3 casos. En las tablas 1 y 2 se muestra la localización del tumor y las características clinicopatológicas de las pacientes.
Tabla 1 Número de casos por localización topográfica del tumor Localización del tumor
Número de casos: 38
UCI CSE UCE Retroareolar CSI CIE CII UCS Bilaterala CIE + UCS UCE + CIE Otros
5 11 2 1 4 2 2 3 2 1 1 4
CIE: cuadrante ínfero-externo; CII: cuadrante ínfero-interno; CSE: cuadrante súpero-externo; CSI: cuadrante súpero-interno; UCE: unión cuadrantes externos; UCI: unión cuadrantes inferiores; UCS: unión cuadrantes superiores. a Mama derecha (CIE+) mama izquierda (UCI) // mama derecha (CSE+) mama izquierda (CII).
˜ medio del tumor primario fue de 15 mm (5-40 mm); El tamano 28 casos (74%) fueron T1, y 10 (26%) fueron T2. Se realizó cirugía conservadora en 30 pacientes (79%) y mastectomía en las 8 restantes (21%). En 4 (11%) pacientes el GIM no fue finalmente identificado; uno de ellos por no ser detectado durante la cirugía y los 3 restantes por no identificarse tejido linfoide en el material remitido para el estudio anatomopatológico. De los restantes, 24 (63%) fueron negativos y 10 (26%) presentaron infiltración metastásica, tratándose de micrometástasis en 3 casos y de macrometástasis en 7. Tabla 2 Características clinicopatológicas de los pacientes con detección quirúrgica de GIM (n = 34) GIM+ (n = 10) Casos (%)
GIM− (n = 24) Casos (%)
nos) Edad (a˜ Media Rango
55,9 29-74
57,1 41-74
Tama˜ no del tumor (mm) Media Rango
16,1 8-29
15,6 5-40
Tipo histológico In situ Ductal infiltrante Lobulillar infiltrante Otros
0 9 (90) 0 1 (10)
4 (16,7) 16 (66,7) 3 (12,5) 1 (4,1)
Grado histológico In situ I II III No disponible
0 6 (60) 2 (20) 1 (10) 1 (10)
4 (16,7) 5 (20,8) 9 (37,5) 2 (8,3) 4 (16,7)
Invasión linfovascular Sí No No disponible
2 (20) 7 (70) 1 (10)
2 (8,3) 17 (70,8) 5 (20,8)
Receptores hormonales RE+/RP+ RE+/RP− RE−/RP+ RE−/RP− No disponible
4 (40) 3 (30) 0 2 (20) 1 (10)
13 (54,2) 5 (20,8) 0 3 (12,5) 3 (12,5)
Afectación axilar GC− GC+ Células tumorales aisladas Micrometástasis Macrometástasis No GC
5 (50) 4 (40) 1 (10) 2 (20) 1 (20) 1 (10)a
17 (70,8) 4 (16,7) 0 2 (20) 2 (20) 3 (12,5)b
Características
a
No se detectó en la linfogammagrafía. Uno no se detectó en la linfogammagrafía. Dos no fueron extirpados por ser considerados ganglios secundarios. b
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De las 10 pacientes con metástasis en el GIM (GIM+), en 9 se trató de un carcinoma ductal infiltrante y en uno de un carcinoma papilar infiltrante. Fueron tratadas mediante tumorectomía 7 (70%), y 3 (30%) con mastectomía. Se observó infiltración del GC axilar asociada en 4 de ellas, realizándose linfadenectomía axilar en todas excepto una, ya que únicamente presentaba células tumorales aisladas (CTA). De estas 3 pacientes, la primera presentó 3 ganglios positivos de 9 extirpados, la segunda, un positivo de 10, y la última no presentó afectación de ninguno de los 7 ganglios extirpados. Cinco pacientes con el GC axilar negativo fueron tratadas con linfadenectomía axilar excepto en un caso; no se hallaron ganglios adicionales positivos en estas linfadenectomías. La paciente a la que no se le realizó vaciamiento axilar no presenta recidiva en el momento actual. La paciente restante con GIM+ mostró una micrometástasis en el mismo y no se evidenció GC axilar asociado; no obstante, se realizó linfadenectomía sin demostrarse metástasis en ninguno de los 11 ganglios extirpados. La mediana de seguimiento fue de 65 meses (rango 7 meses˜ No disponemos de datos de 3 pacientes. Uno de los casos 15 anos). que presentó GIM+ e infiltración axilar asociada desarrolló metástasis hepáticas. Cuatro de las 24 pacientes con GIM negativo mostraron GC axilar positivo, 2 de ellas con micrometástasis y 2 con macrometástasis, realizándose en estas 2 últimas linfadenectomía axilar y omitiéndose en las micrometástasis. En este grupo de pacientes con GIM negativo no se han observado recidivas hasta el momento. En los casos con GIM+ se observó una mayor proporción de infiltración linfovascular en el tumor primario con respecto a los casos GIM negativos (2/10 frente a 2/24), así como un mayor porcentaje de infiltración axilar asociada (4/10 frente a 4/24).
Discusión Los GIM representan una vía de posible diseminación regional del cáncer de mama fuera de la axila9,11,13 . Las primeras publicaciones en tomar en consideración estos ganglios datan de los ˜ ochenta. En 1983 Egan and McSweeney5 encontraron 45 GIM anos (28%) en 158 piezas de mastectomía, observando que la existencia de un GIM+ en pacientes con estadio i estaba relacionada con un peor pronóstico, sin que este hecho se relacionase con una evolución desfavorable en los pacientes con estadio ii. Desde entonces, numerosos grupos han estudiado el significado clínico y la prevalencia, siendo esta última de difícil valoración debido a la baja detección y a la gran variedad de métodos diagnósticos empleados en la misma7,14 . En 1999 Rull et al.15 describieron por primera vez en un caso clínico la detección de un GIM mediante biopsia selectiva de GC. Existen pocos estudios sobre la identificación de estos ganglios exclusivamente por linfogammagrafía. Su prevalencia en las series revisadas oscila entre el 0,2% (22 de 9632)7 y el 12% (18 de 159)3 . En nuestro caso, la prevalencia obtenida fue del 2,2% (38 de 1.725), siendo una cifra muy similar a la alcanzada por otros grupos16 . Intra ˜ et al.7 senalan que esta disparidad en los datos de prevalencia puede ser debida a variaciones en la técnica de inyección, en el volumen de la misma y en el radiofármaco utilizado. Es sabido que los resultados de la localización del GC varían según cuál sea la vía de inyección del radiotrazador; así, la administración intratumoral proporciona un mayor porcentaje de detección de ganglios extraaxilares, entre los que se incluyen los GIM, seguida de la peritumoral17 . Uren et al.3 localizaron un 56% de ganglios extraaxilares utilizando inyección peritumoral. En nuestro centro, la principal vía de administración del trazador es intratumoral/peritumoral. De los 38 casos con GIM, en 29 (76,3%) la vía de inyección fue profunda y solo 9 (23,7%) fueron detectados utilizando inyecciones superficiales (subdérmica/subareolar).
Asimismo, es importante tener en cuenta que las escisiones tumorales previas también pueden aumentar la detección de drenajes extraaxilares18 . La intensa actividad que genera el radiotrazador en el sitio de inyección y su proximidad con los GIM han provocado que su localización sea difícil15,19 . El SPECT/TC, debido a su mejor contraste y resolución, ha sido de gran ayuda en este sentido, ya que pone de manifiesto ganglios no visualizados en las imágenes planares y aquellos cercanos al sitio de inyección, permite distinguir contaminaciones del radiotrazador de verdaderos ganglios y mejora la localización anatómica de las captaciones, facilitando de este modo el abordaje quirúrgico14,20,21 . De cualquier modo, en nuestra pro˜ pia experiencia20 y en la de Van der Ploeg et al.21 se senala que la SPECT/TC no sustituye a la linfogammagrafía, sino que la complementa y se debería utilizar siempre en los casos considerados problemáticos (ganglios en cabeza y cuello, tronco, extraaxilares y profundos). En ocasiones, y a pesar de la realización de las imágenes planares y SPECT/TC, la localización de los GIM en el acto quirúrgico se convierte en todo un desafío. El uso combinado de la sonda gammadetectora y las imágenes en tiempo real obtenidas a través de una gammacámara portátil (fig. 2) permite aumentar la tasa de detección de aquellos ganglios cercanos al sitio de inyección ˜ que presenten una tenue captación o que no se encuentren tenidos por el colorante, en caso de que se utilice22 . La 7.a edición de la AJCC dispone que un GIM debe ser considerado como un ganglio axilar cuando presenta afectación metastásica y, por tanto, ser tratado como N123 (si la metástasis es mayor de 0,2 mm) incluso cuando la axila es negativa. Las cifras de GIM+ obtenidas en las publicaciones revisadas oscilan entre el 21%9 y el 34%10 . En nuestra serie, los GIM+ supusieron un 26% del total (10 de 38), un número parecido al ˜ obtenido por Intra et al.7 . Sin embargo, como bien senalan Andrés et al.14 , si se hace referencia al global de los pacientes, estos porcentajes disminuyen considerablemente, en nuestro caso del 26 al 0,6%. Determinados factores, como son el grado histológico, el estadio, la tasa de invasión linfovascular y la infiltración tumoral axilar, están asociados con la afectación metastásica de los GIM9,11,24,25 . Según el estudio de Guth et al.11 , los pacientes con GIM+ presentaban cánceres más agresivos, incluyendo tasas más altas de invasión linfovascular (55% vs 11%) y afectación linfática axilar (75% vs. 54%), y eran más frecuentemente multifocales (50% vs 11%). De este modo, la presencia de un GIM metastásico estaría relacionada con una disminución de la supervivencia global y de la supervivencia libre de enfermedad9,24,25 . En nuestro caso, ningún paciente con carcinoma ductal in situ presentó GIM+ (16,7% GIM sin metástasis frente a 0% GIM+). Se observaron porcentajes más elevados de invasión linfovascular en los casos con GIM+ (20% frente al 8,3%) y presentaban más frecuentemente infiltración axilar (40% frente ˜ que nuestros datos no son comal 16,7%). Es importante senalar parables con los obtenidos por estos estudios, ya que sus casos no fueron detectados en su mayor parte mediante linfogammagrafía y ˜ mayores a los de nuestro los tumores primarios muestran tamanos estudio (0,5-4 cm); así, Guth et al.11 recogen casos con un rango de ˜ que va desde 1,2 a 10 cm, y Hogan et al.9 , de 0,4 a 10 cm. tamano La actitud terapéutica con respecto al manejo axilar cuando existe un GIM es controvertida, sobre todo si este es metastásico. Existen varias posibilidades con las que nos podemos encontrar en la práctica diaria. Una de ellas es la detección conjunta de GC axilar y GIM. Las publicaciones revisadas refieren que se debería hacer biopsia de ambos y el tratamiento de la axila dependería del estatus del GC axilar7,13,26,27 . La aparición de un GIM+ y un GC axilar negativo es otro de los posibles escenarios y que ha generado mayor controversia. Algunos autores se apoyan en las altas cifras de infiltración axilar cuando existe un GIM+ (Shen et al.24 , 81%; Nassar et al.25 , 80%; Guth et al.11 , 72%; Vijan et al.10 , 69%, y Hogan et al.9 , 67%) para
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Figura 2. A) Imagen linfogammagráfica planar que muestra un ganglio intramamario (flecha) y ganglios axilares. B) Imagen de fusión obtenida con una gammacámara portátil equipada con un dispositivo óptico. Se visualiza el entorno anatómico mamario en el que se encuentra la captación del radiotrazador (flecha). C) Imagen gammagráfica obtenida con gammacámara portátil a escasa distancia (1 cm) de la piel de la paciente. La imagen permite discriminar la actividad procedente de la zona de inyección y el ganglio intramamario (flecha), así como las captaciones en zona axilar.
realizar linfadenectomía axilar incluso cuando el GC axilar es negativo. Hogan et al.9 presentan el caso de una paciente con GIM+ cuyo GC en la axila fue negativo a la cual no se le realizó linfadenectomía axilar y que tras 19 meses de seguimiento presentó recurrencia axilar. En el lado opuesto están los autores que no recomiendan la realización de linfadenectomía axilar cuando el GC axilar sea negativo a pesar de la presencia de un GIM+, puesto que el manejo axilar debe basarse únicamente en el resultado del GC de la región linfática axilar7,13,26,27 . Intra et al.7 detectaron 6 GIM+ y ninguno de ellos presentaba, además, infiltración metastásica en la axila. A 2 de estos pacientes se les realizó linfadenectomía axilar, siendo todos los ganglios extirpados negativos. Diaz et al.27 recogen 23 pacientes con GIM+ y GC axilar negativo a los que se le realizó linfadenectomía, sin observarse ningún caso falso negativo. Pugliese et al.13 presentan 14 pacientes GIM+ con axila negativa, de los cuales 7 recibieron linfadenectomía axilar, sin observase ninguna recurrencia o muerte en 75 meses. Por último, en la serie realizada por Cox et al.26 se objetivó una menor tasa de recurrencias y muertes en los pacientes con GIM+ aislados que en aquellos con GC axilar positivo aislados, por lo que dedujeron que aquellos tendrían un mejor pronóstico. Para algunos autores7,13 , el GIM y el GC axilar formarían parte de vías de drenaje independientes, por lo que la realización de la biopsia del GIM se realizaría únicamente para mejorar la estadificación. Nuestros datos apoyarían estos últimos resultados. De los 10 pacientes con GIM+, 5 presentaban GC axilar negativo; a 4 de ellos se les realizó linfadenectomía axilar, sin que ninguno de los ganglios extirpados mostrase metástasis. A la quinta paciente de este grupo no se le realizó linfadenectomía axilar y no ha presentado recurrencia en 60 meses. Otra de las posibles situaciones objeto de controversia sería la detección de un GIM aislado. Andrés et al.14 recomiendan intentar la detección de drenaje axilar con una nueva inyección del trazador y/o de colorante, así como la búsqueda con sonda gammadetectora en el acto quirúrgico. Si aun así no se localiza, se recomienda la linfadenectomía axilar por la posibilidad de que exista un bloqueo metastásico. Otros grupos recomiendan la realización de una disección axilar del nivel i en pacientes con un GIM+ aislado28 . Intra et al.7 recomiendan individualizar cada caso. En nuestra serie solo encontramos una paciente en esta situación: presentaba un GIM con una micrometástasis de 0,3 mm. Se le realizó igualmente linfadenectomía axilar, siendo los 11 ganglios extirpados negativos. Las últimas guías de NCCN29 hacen referencia al estudio de Giuliano et al.30 en el manejo axilar de cáncer de mama en estadios i y ii. En este estudio se recomienda no realizar linfadenectomía axilar en pacientes con biopsia de GC positiva para metástasis (máximo 2 ganglios positivos) con tumores T1-T2 y que vayan a ser tratados con tumorectomía, radioterapia total y quimioterapia,
observándose que no había mejoría en las cifras de recurrencia locorregional y no existían diferencias en los datos de supervivencia global y período libre de enfermedad. Según este estudio, se evitarían las complicaciones derivadas de las linfadenectomías sin que ello suponga una disminución de la supervivencia. Sin embargo, no se concluye nada sobre la presencia, en esta estrategia, de los GIM. Podría ser razonable, en este contexto, recomendar que en casos en los que se localice un GIM aislado, y en aquellos con GIM+ y GC axilar positivo, la decisión con respecto al manejo axilar sea individualizada en cada caso. Conclusiones Aunque existen diversos estudios que toman en consideración los GIM, la diversidad de métodos que permiten su diagnóstico y el escaso número de pacientes incluidos en ellos hacen que no exista un consenso en cuanto a significado clínico y manejo, sobre todo cuando estos presentan infiltración metastásica. ˜ de nuestra muestra, observamos que la A pesar del tamano presencia de un GIM+ no implica que exista infiltración axilar. Recomendamos la realización de la biopsia del GIM y del GC axilar cuando ambos se detecten mediante linfogammagrafía, y que el manejo axilar dependa únicamente del estatus del GC axilar. Según los datos de diversos autores y nuestra propia experiencia, parece razonable omitir la linfadenectomía axilar cuando nos encontremos ante un GIM+ sin afectación axilar asociada. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. Sentinellymph-node biopsy as a staging procedure in breast cancer: Update of a randomised controlled study. Lancet Oncol. 2006;7:983–90. 2. Bass SS, Lyman GH, McCann CR, Ku NN, Berman C, Durand K, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy. Breast J. 1999;5:288–95. 3. Uren RF, Howman-Giles R, Renwick SB, Gillett D. Lymphatic mapping of the breast: Locating the sentinel lymph nodes. World J Surg. 2001;25:789–93. 4. Martín E, González I, Rodríguez-Bújez AB, Pascual Y, Blanco M, Sánchez del Río M. Ganglio intramamario metastásico como primera manifestación del cáncer de mama. Clin Invest Gin Obst. 2007;34:239–42. 5. Egan RL, McSweeney MB. Intramammary lymph nodes. Cancer. 1983; 51:1838–42. 6. Judusingh IH. Intramammary lymph nodes. J Clin Pathol. 1992;45:1023–6. 7. Intra M, Garcia-Etienne CA, Renne G, Trifiro G, Rotmensz N, Gentilini OD, et al. When sentinel node is intramammary. Ann Surg Oncol. 2007;15:1304–8. 8. Rampaul RS, Dale OT, Mitchell M, Blamey RW, Macmillan RD, Robertson JF, et al. Incidence of intramammary nodes in completion mastectomy specimens
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