Leitthema Nervenarzt 2013 · 84:1291–1298 DOI 10.1007/s00115-013-3839-z Online publiziert: 30. Oktober 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M. Berger1 · C. Gravert2 · C. Schneller3 · W. Maier4 1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg 2 Gesundheitsmanagement Deutsche Bahn AG, Berlin 3 Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und

Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, Berlin 4 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Bonn

Prävention und Behandlung psychischer Störungen am Arbeitsplatz Gestuftes Aufgabenspektrum

Auch wenn epidemiologische Studien keine Anhaltspunkte für eine Zunahme der Prävalenzraten psychischer Erkrankungen in der Bundesrepublik liefern [13], kommt psychischen Störungen eine steigende Relevanz für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung zu. Während insgesamt die Anzahl an Arbeitsunfähigkeits(AU)-Tagen zwischen 2000 und 2011 um insgesamt 12,2% zurückging, stiegen die AU-Tage aufgrund psychischer Erkrankungen im gleichen Zeitraum um 56% [1]. Ein ähnlicher Trend lässt sich bei den Rentenzugängen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit ablesen. Die Gesamtzahl der Erwerbstätigen, die krankheitsbedingt aus dem Berufsleben ausschieden, hat sich seit 1993 um insgesamt 34% verringert. Der Anteil von Frühberentungen aufgrund psychischer Erkrankungen stieg jedoch im selben Zeitraum von 15% auf zuletzt 41% [10]. Diese Entwicklung bedeutet, dass die Verteilung der Ressourcen, die für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung zur Verfügung stehen, überdacht werden muss, um eine an den aktuellen gesundheitspolitischen Daten orientierte Versorgung sicherzustellen. Prävention,

frühzeitige Diagnostik und evidenzbasierte Therapien sind dabei die entscheidenden Mittel, um Chronifizierungen psychischer Erkrankungen entgegenzuwirken und die gesamtgesellschaftlichen, aber auch individuellen Bewältigungsstrategien zu verbessern. Dabei haben die intensive öffentliche Diskussion des überlastungsbedingten „Burnouts“ und das Bemühen um Einführung eines entsprechenden betrieblichen Gesundheitsmanagements den Fokus insbesondere auf die Arbeitswelt gelenkt [8]. Gerade im Hinblick auf den zunehmend globalisierten wirtschaftlichen Konkurrenzkampf, den demographischen Wandel und den verbreiteten Mangel an qualifizierten Fachkräften ist es ein zentrales wirtschaftspolitisches Anliegen, die Arbeitsfähigkeit von Mitarbeitern zu erhalten. Für den einzelnen Erwerbstätigen hat eine erfüllende und an Fehlbelastungen arme Beschäftigung in der Regel einen stabilisierenden Effekt. Arbeit ermöglicht soziale Kontakte, persönliche Entwicklungspotenziale und kann Sinn und Identität stiften. Psychische Gesundheit in der Arbeitswelt umfasst dabei zwei zentrale Handlungsfelder: F  Zum einen gilt es, für Menschen mit psychischen Erkrankungen die Beschäftigung zu erhalten und die Teil-

habe am Arbeitsleben zu ermöglichen. F  Zum anderen sollte Arbeit so beschaffen sein, dass das gesundheitliche Risiko durch Arbeitsüberlastung minimiert wird, da psychosoziale Stressfaktoren die Gefährdung für eine psychische Krankheit erhöhen können [17, 18, 20]. Angesichts des eingangs skizzierten Trends der gesundheitlich bedingten Arbeitsausfälle ist es dringend notwendig, die Themen psychische Gesundheit und Prävention psychischer Erkrankungen im Arbeitsschutz und im betrieblichen Gesundheitsmanagement systematisch zu verankern. Dabei ist es für die konkrete Umsetzung wichtig, dieses vielschichtige Thema den Handlungsbereichen des jeweiligen Betriebs anzupassen. Die Unterscheidung von vorübergehender Stressreaktion und manifester psychischer Erkrankung ist in der Diskussion elementar. Während nämlich erstgenanntes Aufgabengebiet vorrangig innerbetrieblich bzw. über individuelle Erholungsmaßnahmen zu lösen ist, ist für die Behandlung manifester psychischer Erkrankungen die Schnittstelle mit dem Gesundheitssystem adäquat zu gestalten. . Abb. 1 zeigt die im Rahmen einer DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Der Nervenarzt 11 · 2013 

| 1291

Leitthema Betriebliches Gesundheitsmanagement bzgl. psychischer Störungen I Edukation

II Überlastungserkennung

III Individuelle Unterstützung

IV Gestufte Versorgung

V WiederEingliederung

psychische Überlastungsund Krankheitssymptome

anonyme Mitarbeiterbefragungen

Psychosoziale Beratungsdienste und Betriebsärzte

Hausärzte Fachärzte Psychologische Psychotherapeuten Akutkliniken Rehakliniken

rekonvaleszenter Mitarbeiter (z.B. Hamburger Modell)

Bewältigungsmöglichkeiten

Zusatzmodule für Führungskräfte

individuelle Überlastungsanzeigen

Edukation – für Risikofaktoren sensibilisieren (Säule I) Grundlage der Förderung psychischer Gesundheit am Arbeitsplatz stellt das Wissen um Frühwarnzeichen psychosozialer Stressüberforderung und Prodromalsymptome psychischer Störungen dar. Für eine erfolgreiche Unterstützung gefährdeter Mitarbeiter ist es wichtig, dass die Betriebskultur eine Offenheit gegenüber diesen Themen signalisiert. Das Review von Bezborodovs und Thornicroft [5] kommt jedoch zu der Einschätzung, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen länderübergreifend häufig am Arbeitsplatz durch Kollegen oder Vorgesetzte Stigmatisierung und Diskriminierung erleben. In Deutschland hat die Gemeinsame Deutsche ArbeitsschutzstraDer Nervenarzt 11 · 2013

für erkrankte Mitarbeiter

Gesundheitsgefährdungsüberprüfungen (z.B. Dänisches Modell)

Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde) Taskforce erarbeiteten fünf übergeordneten Aspekte des betrieblichen Gesundheitsmanagements bezüglich arbeitsplatzbezogener psychischer Störungen. Während die Säulen I und II in erster Linie Maßnahmen der Verhaltens- und Verhältnisprävention umfassen und sich damit auf innerbetriebliche Abläufe und Strukturen beziehen, zielen die Säulen III bis V auf einzelne belastete und erkrankte Mitarbeiter. Die fünf Bereiche werden im Folgenden ausgeführt.

1292 | 

für krankheitsgefährdete Mitarbeiter

Abb. 1 9 Betriebliches Gesundheitsmanagement bei psychischen Störungen

tegie (GDA) den „Schutz und die Stärkung der Gesundheit bei arbeitsbedingter psychischer Belastung“ als eines von drei gegenwärtigen Arbeitsschutzzielen in den Fokus gerückt und sensibilisiert mit Informations- und Motivationskampagnen Unternehmen und Führungskräfte für das Thema. Dies erscheint vielversprechend, da die Unterstützung durch Vorgesetzte als wichtige Ressource identifiziert wurde, dass Mitarbeiter psychische Belastungen bewältigen können [14].

»

Die Unterstützung durch Vorgesetzte ist eine wichtige Ressource

Maßnahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements (BGM) richten sich an alle Beschäftigten. Im Bereich der Prävention werden überwiegend Gruppeninterventionen angeboten, welche mit der Vermittlung von Entspannungsverfahren wie Achtsamkeitstraining, Werteorientierung, Selbstfürsorge, soziale Bezüge oder der „Work-Life-Balance“ auf eine Verhaltensänderung der Beschäftigten abzielen. Daneben ist es in der Regel notwendig, Basisinformationen über die Charakteristika der wichtigsten psychischen Störungsbilder, wie Depressionen, Angststörungen, Schlafstörungen und Abhängigkeitserkrankungen, und ihre Behandlungsmöglichkeiten zu vermitteln. Die bisher

limitierte störungsrelevante Evidenzbasierung verhaltenspräventiver Programme muss weiter vorangetrieben werden [21]. Deutlich werden jedoch bereits jetzt die unspezifischen Effekte solcher Maßnahmen, etwa dass sie geeignet sind, die Awareness für Arbeitsüberlastungen im Unternehmen zu erhöhen und eine Diskussion um psychosoziale Stressoren am Arbeitsplatz anzuregen.

Überlastungserkennung (Säule II) Arbeitsbedingungen müssen so gestaltet sein, dass gesundheitliche Risiken minimiert werden. Dazu haben sich insbesondere Maßnahmen der Verhältnisprävention auf betrieblicher Ebene in kontrollierten Studien als wirksam erwiesen [12]. Das geltende Arbeitsschutzgesetz beinhaltet die Pflicht, alle arbeitsbedingten Gefährdungen im Betrieb zu erfassen. Hierzu gehören ausdrücklich auch psychische Belastungen. Grenzwerte und Merkmale berufsbedingten psychischen Stresses lassen sich jedoch nicht mit der gleichen Objektivität ermitteln wie z. B. Belastungen durch Lärm, Vibration oder Toxine. Seitens der Praxis wird ein großer Bedarf nach handhabbaren Verfahren zur Ermittlung der psychischen Belastungen formuliert. Eine besondere Erschwernis ergibt sich zudem durch die Vielfalt der Arbeitsplätze und Arbeitstätigkeiten und

Leitthema die oft kurzfristigen Veränderungen der Arbeitsbelastung. Methodisch wird zwischen beobachtenden (objektiven) und befragenden (subjektiven) Verfahren unterschieden.

fung durch eine paritätisch besetzte, betriebsinterne Kommission, welche je nach Betriebsgröße aus Mitarbeitervertreter, Arbeitgebervertreter, geschulter Sicherheitsfachkraft und Betriebsarzt besetzt ist.

Die Gefährdungsanalyse psychischer Belastungen ist ein gemeinsamer Lernprozess

Individuelle Unterstützung belasteter Mitarbeiter (Säule III)

»

Als ein branchenübergreifendes subjektives Instrument wird der Copenhagen Psychosocial Questionaire zur Erfassung psychosozialer Stressoren in Deutschland eingesetzt, wobei mit Zusatzmodulen der Vielfalt der Arbeitstätigkeiten Rechnung getragen wird. Außerdem werden Befragungsdaten von über 35.000 Beschäftigten in einer Datenbank zusammengeführt, um berufsgruppenspezifische Belastungsprofile als Vergleichswerte zu generieren [15]. Ein Beispiel für eine gezielt für Verkehrsunternehmen entwickelte Lösung zur überwiegend objektiven Erfassung psychischer Belastungen ist die Handlungshilfe mit einer Checkliste für Verantwortliche in Verkehrsunternehmen des Verbandes Deutscher Verkehrsunternehmen [22], die derzeit in großen Verkehrsbetrieben wie der Deutschen Bahn erprobt wird. Notwendige Voraussetzungen für die Gefährdungsbeurteilung psychischer Belastungen sind die Entwicklung eines gemeinsamen Grundverständnisses aller Beteiligten im Betrieb sowie ihre Bereitschaft zur Ableitung umsetzbarer Maßnahmen. Die Gefährdungsanalyse psychischer Belastungen ist in dieser Hinsicht ein gemeinsamer Lernprozess der betrieblichen Akteure. Zur Beurteilung einer Überlastungssituation für einen individuellen Mitarbeiter sind jedoch nicht nur die arbeitsplatzbezogenen Faktoren zu berücksichtigen, sondern auch die Kompetenzen, Ressourcen und die Resilienz des einzelnen Beschäftigten. Dabei sollten in den Betrieben anlassbezogene individuelle Situationsanalysen – neben den personenunabhängigen Gefährdungsbeurteilungen – möglich sein, etwa nach Anzeige durch den betroffenen Mitarbeiter. Vorbildfunktion könnten hier die innerbetrieblichen Strukturen in dänischen Unternehmen haben. Dort erfolgt eine solche Prü-

1294 | 

Der Nervenarzt 11 · 2013

Arbeitnehmer, die in einer Belastungssituation Stresssymptome bzw. Prodromalsymptome und damit ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweisen, brauchen kompetente Beratung und Unterstützung um „Burnout“-Folgeerkrankungen wie Depressionen oder eine Angsterkrankung zu verhindern [2, 3]. Zielgruppe sind Mitarbeiter, die psychische Probleme, z. B. Burnout-Beschwerden, aber (noch) keine psychische Krankheit zeigen. Hier besteht individueller Beratungs- und Änderungsbedarf, um psychische Probleme zu lösen; vorzugsweise geht es um eine Modifikation der Arbeitsbedingungen oder um verbesserte Bewältigungsstrategien (z. B. Zeitmanagement, Vereinbarkeit von Familie und Beruf etc.). Diese Mitarbeiter brauchen dabei eine individuelle Problemlösung im Betrieb, um die Arbeitsanforderungen mit ihren momentanen Fähigkeiten in Einklang zu bringen. Das medizinische Versorgungssystem kann in diesem Risikostadium aufgrund des mangelnden Einflusses auf die Arbeitsgestaltung keine umfassenden Lösungen anbieten. Betroffene Arbeitnehmer sollten vielmehr betriebliche Beratungsangebote in Anspruch nehmen können. Den Betriebs- und Werksärzten und der betrieblichen Sozialberatung kommt in diesem Stadium eine entscheidende Funktion zu. Außerdem können sie im Falle einer Erkrankung die beiden getrennten Sektoren des betrieblichen Gesundheitsmanagements einerseits und des medizinischen Versorgungssystems andererseits verbinden. Denkbar sind direkte Beratungen durch den Betriebsarzt, aber auch die Gesprächsangebote durch Sozialarbeiter oder speziell qualifizierte Mitarbeiter wie etwa bei der Deutschen Bahn bei der Beratung psychotraumatisierter Lokführer [11]. Zunehmend mehr Unternehmen bieten ihren Mitarbeitern mit sog. „employee assistance programs“ (EAP) über meist externe Anbieter rasche

Beratung an. Da Qualitätsstandards dafür in der Regel nicht bestehen, ist die jeweilige Kompetenz, z. B. behandlungsbedürftige Erkrankungen (wie eine Depression) von präventionsbedürftigen Risikozuständen (z. B. Burnout) zu differenzieren, oft unklar.

»

Krankschreibungen verschaffen nur eine kurzfristig Entlastung

In einer subsyndromalen Phase sind lange Krankschreibungen durch das medizinische System kontraindiziert und können die Chronifizierung der Belastungsbeschwerden begünstigen. Krankschreibungen verschaffen den Betroffenen zwar kurzfristig Entlastung, jedoch besteht mittel- und langfristig die Gefahr einer Entfremdung bzw. phobischen Vermeidung bezüglich des Arbeitsplatzes. Bei Bestehen struktureller Überforderungen am Arbeitsplatz, die durch Erholungsphasen am Wochenende oder durch Urlaub nicht ausgeglichen werden können, müssen nachhaltigere verhältnispräventive Veränderungen am Arbeitsplatz erwogen werden, wie etwa Weiterqualifizierung des Mitarbeiters, Arbeitsumverteilungen oder ähnliches.

Unterstützung erkrankter Mitarbeiter – „stepped care“ (Säule IV) Bei einer manifesten Erkrankung mit krankheitswertiger Beeinträchtigung beruflicher und/oder privater Rollenfunktionen besteht gezielter medizinischer Behandlungs- und Beratungsbedarf, unabhängig davon ob Probleme am Arbeitsplatz als Ursache vermutet werden. Wenn trotz präventiver Maßnahmen psychische Störungsbilder auftreten, sollte je nach Beschwerden ein Haus- oder Facharzt frühzeitig zur diagnostischen Klärung konsultiert werden. Zur besseren und rascheren Behandlung von Mitarbeitern mit arbeitsweltbezogenen psychischen Störungen müssen entscheidende Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen vollzogen werden. Hierbei sollten Politik, Kassenärztliche Vereinigung, Krankenkassen, Betriebsärzte und die ambulant

Zusammenfassung · Summary und stationär Behandelnden die Angebote und Zugangswege optimieren, um eine zeitnahe und effiziente Versorgung zu gewährleisten. „Stepped care“ meint in Bezug auf psychische Erkrankungen eine nach Schweregraden abgestufte Intervention. Im medizinischen Gesundheitssystem muss bei Kontaktaufnahme eine rasche Diagnostik und Differenzialdiagnostik und anschließend eine leitlinienorientierte Therapie eingeleitet werden, um eine Chronifizierung zu vermeiden und Lebensqualität und Teilhabe zu ermöglichen. Dies beinhaltet für Menschen im Arbeitsprozess in der Regel zunächst ein ambulantes Behandlungsangebot. Die Akteure sind entsprechend: Hausarzt (1. Stufe), Facharzt (Stufe 2) oder psychologischer Psychotherapeut (Stufe 3). Nur wenn dies nicht ausreicht, sollte die teilstationäre oder stationäre Weiterbehandlung in Tages-, Akut- oder ggf. Rehakliniken erfolgen.

1. Stufe – ambulante Versorgung: Hausarzt Der Hausarzt ist in der Regel bei psychischen Problemen die erste Anlaufstelle im Gesundheitssystem und überweist bei Bedarf an ambulante Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten oder an Kliniken. Beginnende psychische Erkrankungen, z. B. eine Depression oder Angsterkrankung, gehen initial oft mit einer unspezifischen Symptomatik einher. Deswegen ist nicht selten eine zeitlich aufwendige Differenzialdiagnostik erforderlich. Im ärztlichen Gespräch sind primär die Möglichkeit einer organischen Ursache, die differenzielle Symptomatologie psychischer Erkrankungen, aber auch in jedem Fall individuelle, situative Belastungen zu erfragen. Bei Arbeitsüberlastung sollte mit dem Patienten nach Möglichkeiten einer Entlastung gesucht werden. Das dargestellte Aufgabenspektrum verdeutlicht, dass dies von Hausärzten bei einer Vergütungspauschale von ca. 30 EUR pro Quartal oft nicht zu leisten ist.

2. Stufe – ambulante Versorgung: Fachärzte Der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist Experte für die Diffe-

renzialdiagnostik psychischer Erkrankungen und kann überlastete und psychisch erkrankte Arbeitnehmer individuell und bedarfsangepasst sowohl zur Krisenintervention mit psychotherapeutischen Gesprächen als auch in Kombination mit Pharmakotherapie wirksam behandeln und beraten. Eine niederländische Forschergruppe fand für die gestufte Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen unter Einbindung von Fachärzten einen schnelleren Rückgang der depressiven bzw. Angstsymptomatik als unter der Bedingung „treatment as usual“ [16]. Es besteht jedoch ein massives Missverhältnis in der kassenärztlichen Vergütung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Regelversorgung gegenüber der Richtlinien-Psychotherapie mit negativen Konsequenzen für die Verfügbarkeit und Güte der Versorgung. Die Folge sind Unterversorgung vieler Patienten und Wartezeiten auf einen Behandlungstermin bei den niedergelassenen Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie. Zeitaufwendige und mit langen Wartezeiten verbundene Richtlinien-Psychotherapien würden sich hingegen für einen Großteil der Patienten erübrigen, wenn sie in einem frühen Stadium rasche und bedarfsangepasste Behandlung erhalten könnten. Durch diese Versorgungsengpässe werden unnötig lange Krankschreibungen, nicht wirklich indizierte Krankenhausaufenthalte, ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko und eine schlechtere Prognose für die Wiedereingliederung in Kauf genommen.

3. Stufe – ambulante Versorgung: Richtlinien-Psychotherapeuten Trotz der hohen Zahl von ca. 20.000 ambulanten ärztlichen und psychologischen Richtlinien-Psychotherapeuten ist ihre Behandlungskapazität begrenzt. Die Wartezeit auf einen Behandlungsplatz wird im Bundesdurchschnitt auf 3 Monate geschätzt und kann in ländlichen Gebieten mit einer geringeren Versorgungsdichte bis zu 4 Monate umfassen [9]. Die Wirksamkeit spezifischer Psychotherapieverfahren für bestimmte psychische Erkrankungen wird, soweit evidenzbasiert, in den nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) empfohlen, z. B. für akute leich-

Nervenarzt 2013 · 84:1291–1298 DOI 10.1007/s00115-013-3839-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 M. Berger · C. Gravert · C. Schneller · W. Maier

Prävention und Behandlung psychischer Störungen am Arbeitsplatz. Gestuftes Aufgabenspektrum Zusammenfassung Psychische Störungen im Kontext von Arbeitsüberlastung nehmen eine zunehmende Bedeutung im Gesundheitssystem ein. Angestoßen durch die Burnout-Debatte wird nach unterschiedlichen Wegen gesucht, deren Entstehung vorzubeugen, manifeste Störungen rasch und bedarfsgerecht zu behandeln und die berufliche Wiedereingliederung bereits im Sinne einer Sekundärprävention zu gestalten. Dabei ergeben sich unterschiedliche Aufgabenfelder zwischen innerbetrieblichem Gesundheitsmanagement und dem Gesundheitssystem. Strukturelle Verbesserungen sind dabei unerlässlich. Schlüsselwörter Arbeitsplatz · Psychische Erkrankungen · Gestufte Versorgung · Prävention · Therapie

Prevention and treatment of mental disorders in the workplace. Staged spectrum of care Summary Mental disorders connected with work stress are of growing importance for the health care system. Following a heated debate on burnout in Germany, at present various approaches on how to prevent the development of burnout syndromes, how to ensure a need adapted treatment for employees with a manifest disorder and how the process of returning to work already addresses aspects of secondary prevention are under discussion. This leads to different fields of activities for company health management and the health care system and structural improvements are essential. Keywords Workplace · Mental health · Stepped care · Prevention · Therapy

te bis akute mittelschwere depressive Episoden. Psychotherapie sollte dann gezielt angeboten werden, wenn durch eine problemlösende und stützende Beratung keine Remission eintritt. Über die optimale Dauer und Intensität von PsychotheraDer Nervenarzt 11 · 2013 

| 1295

Leitthema pie werden keine Empfehlungen gegeben. Wenn Überlastungen am Arbeitsplatz als auslösende Faktoren bei der Entstehung einer psychischen Erkrankung gelten, sollten diese in einer psychotherapeutischen Behandlung explizit adressiert werden. Hierzu liegen bisher kaum evidenzbasierte gezielte Psychotherapieansätze vor. Schramm und Berger [19] stellen am Beispiel der interpersonellen Psychotherapie (IPT) eine hierauf zielende Erweiterung der störungsspezifischen Therapie bei Depressionen vor.

Flexibilisierung sektorenübergreifender und integrierter Versorgung Die oben beschriebenen Mängel in der Abstimmung der ambulanten Versorgung von Erwerbstätigen mit psychischen Erkrankungen sind allen Akteuren weitgehend bekannt. Dennoch bestehen nur wenige modellhafte Ansätze, um die bestehenden und qualitativ hochwertigen Ressourcen der Versorgungslandschaft besser zu nutzen. Exemplarisch sei in diesem Zusammenhang auf die Initiative der AOK Baden-Württemberg verwiesen, die über Selektivverträge finanzielle Anreize für eine zeitnahe und bedarfsangepasste Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen setzt [6]. In Südbaden ist in Zusammenarbeit mit der DAK eine integrierte Versorgung von Menschen mit depressiven Erkrankungen erprobt worden (Freiburger Modell). Auf der Basis einer intensivierten ambulanten Behandlung (Einzelund Gruppentherapie) durch Haus- und Fachärzte und einer engen Kooperation mit Kliniken konnten beeindruckende Behandlungsergebnisse erzielt werden [4].

Wiedereingliederung (Säule V) Ein zeitnahes, gut vorbereitetes und vor allem nachhaltig wirksames Wiedereingliederungsmanagement bedarf Abstimmungsprozesse zwischen Betrieben, Kostenträgern und Behandelnden. Bei längeren Krankheitszeiten ist oft auch eine Abstimmung mit einer stationären Rehabilitationseinrichtung notwendig. Die Empfehlung zu einer stufenweisen Wiedereingliederung an den Arbeitsplatz wird regional unterschiedlich ausgesprochen

1296 | 

Der Nervenarzt 11 · 2013

und auch befolgt [7]. Bei den gegenwärtigen Quartalspauschalen im niedergelassenen Bereich ist eine sorgfältige, ärztlich begleitete Wiedereingliederung meist schwerlich zu leisten und im Einzelfall abhängig vom Engagement der involvierten Behandler und des Betriebsarztes. Zu bedenken ist weiterhin, dass ein Großteil der kleinen bis mittelständischen Unternehmen so selten mit Fällen der Wiedereingliederung zu tun hat, dass keine Kenntnisse dazu im Betrieb bestehen und eine externe Unterstützung günstig wäre. Insgesamt ist für diesen Bereich anzunehmen, dass durch fehlende Vernetzung und Finanzierung Optimierungspotenziale verschenkt werden. Die sekundäre Prävention einer erneuten Erkrankung des Arbeitnehmers ist aber dringend notwendig, da gleichbleibende Belastungsfaktoren und fehlende Verhältnisprävention eine Wiedererkrankung wahrscheinlicher machen.   Es muss davon ausgegangen werden, dass in der Behandlung arbeitsplatzbezogener psychischer Störungen und Krankheiten unter der Gesamtheit der betroffenen Menschen zurzeit die Ressourcen inadäquat verteilt sind. Während für einen Teil eine Überversorgung, insbesondere durch lange stationäre Behandlungen, etwa in sog. Burnout-Kliniken, erfolgt, besteht für die Mehrzahl von Beschäftigten eine Unterversorgung. Ein gutes Schnittstellenmanagement zwischen Arbeitswelt und den Einrichtungen des Gesundheitswesens und der Rehabilitation ist dabei unabdingbar. Eine Herausforderung der Integration der oben skizzierten Angebote stellt die unterschiedliche Finanzierung der Leistungen dar. Während Säule IV ausschließlich Krankenkassenleistungen umfasst, stellen mit Ausnahme ausgewählter Programme betrieblicher Gesundheitsförderung (BGF) die Säulen I bis III keine Krankenkassenleistung dar. Säule V berührt das Ressort der Rentenversicherungsträger. Die Frage ist also, wie die in den fünf Säulen skizzierten Aufgabenbereiche miteinander – über verschiedene Finanzierungstöpfe hinweg – vernetzt werden können. Derzeit erfolgt die Erprobung optimierter Versorgungsstrukturen lediglich in lokalen Verbünden über

Mischfinanzierungen unter Rückgriff auf Forschungsgelder und Beteiligung einzelner Betriebe und Krankenkassen.

Fazit für die Praxis In der Summe zeigt sich das betriebliche Gesundheitsmanagement in Bezug auf psychische Störungen ausbaufähig und zwar auf unterschiedlichen Ebenen: F  Das Wissen über Risiken für die psychische Gesundheit und über psychische Störungen muss bei allen Gruppen im Betrieb verbessert werden. Belastete Arbeitnehmer müssen frühzeitig identifiziert und bedarfsgerecht unterstützt werden. F  Tritt eine psychische Erkrankung auf – unabhängig von ihrer Ursache –, soll die Grunderkrankung möglichst früh diagnostiziert und entsprechend zeitnah mit einer störungsspezifischen Behandlung begonnen werden, auch um Fehlzeiten so weit wie möglich zu verkürzen. Hierfür ist notwendig, dass die psychiatrisch-psychotherapeutische Regelversorgung sichergestellt ist. F  Im Verlauf der Behandlung sind relevante Arbeitsplatzfaktoren zu berücksichtigen und ein sorgfältiges Wiedereingliederungsmanagement frühzeitig mitzudenken, um gesundheitsschädigende Belastungen abzubauen und eine Wiedererkrankung nachhaltig zu verhindern. F  Die praktische Durchführung kann nur durch das Sicherstellen entsprechender Ressourcen gelingen. Hierzu gilt es, mit den beteiligten Akteuren eine optimierte Versorgungskette und Behandlungspfade abzustimmen, um Synergien zu nutzen. Es ist notwendig, Schnittstellen zu definieren und Aufgabenbereiche klar zuzuordnen. Nur so kann es gelingen, dass Erwerbsbiographien möglichst kontinuierlich und ohne unnötig lange krankheitsbedingte Fehlzeiten verlaufen und dass Beschäftigte aller Altersgruppen ihre Potenziale in der Arbeit langfristig entfalten können.

Lesetipp Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Berger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,   Universitätsklinikum Freiburg Hauptstr. 5, 79104 Freiburg [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien  Interessenkonflikt.  M. Berger, C. Gravert, C. Schneller und W. Maier geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.     Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur   1. Badura B, Ducki A, Schröder H, Klose J (2012) Fehlzeiten-Report 2012. Gesundheit in der flexiblen Arbeitswelt: Chancen nutzen – Risiken minimieren. Springer, Berlin   2. Berger M, Linden M, Schramm E et al (2012) Positionspapier der Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) zum Thema Burnout. Nervenarzt 83(4):537–543   3. Berger M, Schneller C, Maier W (2012) Arbeit, psychische Erkrankungen und Burn-out. Konzepte und Entwicklungen in Diagnostik, Prävention und Therapie. Nervenarzt 83(11):1364–1372   4. Bermejo I, Hölzel LP, Voderholzer U et al (2012) „Optimal versorgt bei Depression“ – Freiburger Modell zur Integrierten Versorgung depressiver Erkrankungen. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 106(9):625–630   5. Bezborodovs N, Thornicroft G (2013) Stigmatisierung von psychischen Erkrankungen am Arbeitsplatz: Evidenz und Konsequenzen. Psychiatrie 10(2):102–107   6. Bühring P (2013) Facharztvertrag Psychotherapie, Neurologie, Psychiatrie in Baden-Württemberg: Polarisierender Selektivvertrag. Dtsch Ärztebl 12:55   7. Bürger W, Kluth W, Koch U (2008) Stufenweise Wiedereingliederung zu Lasten der Gesetzlichen Rentenversicherung – Häufigkeit, Indikationsstellung, Einleitung, Durchführung, Bewertung und Ergebnisse. Ergebnisse von Routinedatenanalysen und Versichertenbefragungen zur Stufenweisen Wiedereingliederung. http://forschung.deutsche-  rentenversicherung.de/ForschPortalWeb/  ressource?key=STW_Abschlussbericht.pdf. Zugegriffen: 23. Aug. 2013   8. Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände, Deutscher Gewerkschaftsbund (2013) Gemeinsame Erklärung: Psychische Gesundheit in der Arbeitswelt. http://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Pressemitteilungen/gemeinsame-erklaerung-psychische-gesundheit-inder-arbeitswelt.pdf?__blob=publicationFile

1298 | 

Der Nervenarzt 11 · 2013

  9. Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) (2011) BPtK-Studie zu Wartezeiten in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Umfrage der Landespsychotherapeutenkammern und der BPtK. http://www.bptk.de/fileadmin/user_upload/Publikationen/BPtK-Studien/belastung_moderne_ arbeitswelt/Wartezeiten_in_der_Psychotherapie/20110622_BPtK-Studie_Langfassung_Wartezeiten-in-der-Psychotherapie.pdf 10. Deutsche Rentenversicherung (Hrsg) (2012) Statistik der Deutschen Rentenversicherung. Rentenversicherung in Zeitreihen. DRV-Schrift, Bd 22 11. Gravert C (2011) Führung wahrnehmen – Gesundheit als Aspekt werteorientierter Führung bei der Deutschen Bahn. In: Badura B, Ducki A, Schröder H, Klose J, Macco K (Hrsg) Fehlzeiten-Report 2011: Führung und Gesundheit. Springer, Berlin, S   191–198 12. Korczak D, Wastian M, Schneider M (2012) Therapie des Burnout-Syndroms. Schriftenreihe: Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland, Bd 120. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Köln 13. Kurth B-M (2012) Erste Ergebnisse aus der „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS). Bundesgesundheitsbl 55:980–990 14. Lohmann-Haislah A (2012) Stressreport Deutschland 2012. Psychische Anforderungen, Ressourcen und Befinden. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, Dortmund 15. Nübling M, Vomstein M, Nübling T et al (2011) Erfassung psychischer Belastungen anhand eines erprobten Fragebogens- Aufbau der COPSOQ Datenbank. Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin F2031 16. Oosterbaan DB, Verbraak MJPM, Terluin B et al (2013) Collaborative stepped care v. care as usual for common mental disorders: 8-month,   cluster randomised controlled trial. Br J Psychiatry 203:132–139 17. Rau R, Henkel D (2013) Zusammenhang von Arbeitsbelastungen und psychischen Erkrankungen. Review der Datenlage. Nervenarzt 84(7):  791–798 18. Riedel-Heller SG, Lupp M, Seidler A et al (2013) Psychische Gesundheit und Arbeit. Nervenarzt 84(7):832–837 19. Schramm E, Berger M (2013) Interpersonelle Psychotherapie bei arbeitsstressbedingten depressiven Erkrankungen. Nervenarzt 84(7):813–822 20. Siegrist J (1996) Adverse health effects of high-  effort/low-reward conditions. J Occup Health Psychol 1(1):27–41 21. Sockoll I, Kramer I, Bödeker W (2008) Iga Report 13: Wirksamkeit und Nutzen betrieblicher Gesundheitsförderung und Prävention. http://www.igainfo.de/fileadmin/Veroeffentlichungen/iga-Reporte_Projektberichte/iga-Report_13_Wirksamkeit_ Gesundheitsfoerderung_Praevention_Betrieb.pdf. Zugegriffen: 23. Aug. 2013 22. Verband Deutscher Verkehrsunternehmen (VDV) (2012) Checkliste zur Erfassung psychischer Fehlbelastungen bei der Durchführung von Gefährdungsbeurteilungen. Handlungshilfe für Verkehrsunternehmen. VDV-Mitteilung Nr. 9045

Demenz im Akutkrankenhaus Bereits im Jahr 2020 könnten rund 20% aller älteren Krankenhauspatienten an einer Demenz leiden. Das Krankenhaus ist auf die initiale Versorgung der Menschen mit Demenz in der realen Aufnahmesituation im klinischen Alltag nicht eingestellt. Wegen einer akut einsetzenden körperlichen Erkrankung ins Krankenhaus eingewiesen, reagiert der Demenzkranke auf die fremde Umgebung häufig mit Angst, Unruhe und Wutausbrüchen. Die Ausgabe 03/2013 der Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie befasst sich ausführlich mit dem Thema „Demenz im Akutkrankenhaus“. Neben einem Überblick zum aktuellen Forschungstand geben die Beiträge viele praxistaugliche Hinweise für den Umgang mit der Demenz. Das Schwerpunktheft beinhaltet u.a. folgende Beiträge: F Demenz im Akutkrankenhaus: Was war neu 2012? F Die Versorgungssituation kognitiv eingeschränkter Patienten im Krankenhaus F Patienten mit Begleitdiagnose Demenz. Versorgung in der stationären geriatrischen Rehabilitation F Selbst- oder Fremdeinschätzung im Schmerzassessment bei Menschen mit und ohne kognitive Einschränkung. Erfahrungen aus einer geriatrischen Akutklinik F Patienten mit Demenz im Krankenhaus. Ein Schulungsprogramm der Alzheimer Gesellschaft Niedersachsen F „We cannot care alone“. Ehrenamtliche Demenzbegleiter am Klinikum Nürnberg F Tiergestützte Therapie im Demenz­ bereich eines Akutkrankenhauses Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von 35,- Euro zzgl. Versandkosten bei Springer Customer Service Center Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-Mail: [email protected] Suchen Sie noch mehr zum Thema? Mit e.Med, dem Online-Paket von Springer Medizin, können Sie schnell und komfortabel in über 500 medizinischen Fachzeitschriften recherchieren. Weitere Infos unter springermedizin.de/ eMed.