Originalarbeiten - Articles Zur Prophylaxe thrombo-embolischer Komplikationen mit niedermolekularem Heparin bei mikroneurochirurgischen lumbalen Bandscheibenoperationen F.1. Prest ar ~e urochirurgisc he Abtei1ung(Chefan l:

Prof Dr. P. C. Pouboff)Knappschaftskrankenbaus .Bergmannshe ll" Gelsenklrchen -Buer

Einleitu ng

In einer prospektiven ran dom isiert en Stu die wu rd e an 200 Patienten . bei denen eine lumbale mikroneurochiru rgische Ba nd sch eiben -Oper ati on du rchgeführt wurde. die Effektivität der Thro mboe mb olie-Prophylaxe mit niedermolekula re m Heparin (1 x täglich 1 500 a PTT-Einhe ite n Mono-Emb olex NMt) und unfra ktioni er tem Hep arin (3 x 5 000 I E Sta nda rdHeparin täg lich ) üb erp rüft. Auswertun gskri terien waren tödliche Lun genembolien , klini sche Hinweise auf Lungene mbolien, die da nn per fusions-szintigr ap hisch ges iche rt wurd en , und klinisch relevante Blutun gen . Die vorliegend e Unte rsuchung ze igt. daß durch die tägliche subkut ane Einma lga be des niedermolekula ren Hepari ns Mono-Emb olex NM" (1 500 a PTT-Einhe iten) in der lum ba len Ba nd sch eiben -Chiru rgie ein wirksa mer und verträgliche r Thromboem bolies chutz besteht. der eine r low-dose-He pa rin-Ga be mit 3 x 5 000 I E Sta nda rd- Heparin zuminde st gleichwe rtig ist und dar übe r hinau s dur ch die tägliche Ein ma lgabe eine patienten freundli che Applikat ionsform bietet.

Pr evention of th romboe mbolism with low-molecular-weight hep ar in in microneurosurgery of lumba r disc disease In a prospeetive ra ndomize d study the effeet of low-rnolecula r-weight hep ari n (one injeetion of 1500 a PPT· Units/ d Mono-Emb olex NMt ) was compa re d with th e effect of unfra clionated hepa rin (5000 IU t. i.d .) in 200 pa tients und ergoing micro -neurosurgicallumbar dise ope ra tions. Criteria of evaluation wer e lethai pulmonary em bolisms, clinical signs of pulmonary emholisms . eon firm ed by ra dioisotopic lung scan s, and major bleeding eompliea tions. Th e present investigation demonstrates , tha t a single daily sub cuta neous injeetion of Mono-Embolex NM· is an effective and weil tolera ted meas ure aga ins t th ro mb o-emb olic complica tions, a t least eq ua l to the esta blishe d low dose heparin prophylaxi s with 5000 IU t. i. d. Key-wor ds Micro-neurosurgical lum bar disc oper a tions - Th ro mbo- embolic complications - Low-dose heparin - Low- rnolecula r-weight hep a rin

Neurochir urgta 35 (1992 ) 1- 4 © Geor g Thieme Verlag Stuttgart New York

Perioperalive thro mb o-em bolische Komp likatio nen mit der Gefah r lebensbedrohlicher Lungenemb olien stellen gefürchtete Komplika tionen in der Chirurgie dar. Da be re its seit den 70iger Jah ren die Wirk samkeit einer low-dose-Hepa rin -Gab e zu r Prop hylax e throm boem bolischer Komp lika tione n ges ichert ist und gleichzeitig na ch gewies en wu rd e, da ß unt er dieser Prophy laxe keine verm ehrten int ra- un d postoperativ en Blutun gskom plikationen a uftret en, muß heute neben ph ysikalischen Ma ßn a hmen - einschließ lich Frü hmobilisalion - eine gene relle medik amentöse Thro rnbo-Embolie-Pro phylax e geford ert werden (5). Niede rmolekula re Heparine stellen eine Weiterentwicklun g der bish er üblichen un fra ktionier ten Hep ar ine dar. Zah lrei che internation ale Studien hab en in den iet zten J ahren die klinisch e Wirk samkeit nied ermoleku larer Heparine zu r Thrornbo-Ernb olie-Pro phylax e gesichert: Dur ch ein e täg liche Einmal-Injektion steht ein wir ksamer medik am entöser Schutz vor Throni bo-Embolien zur Verfügung (5). Ziel der vorliegenden Studie ist es , die Wirksamkeit eine s nied ermoleku laren Hep a rin s (einmal täg lich 1 500 aPTT [aclivated parlial throm bopla slin tim el-Einheiten Mono -Emb olex NM· subkutan) im Vergleich zum lowdose-Hep arin-Sch em a (3 x tä glich 5 000 I E unfraktioniertes Hepa rin subkuta n) in der lumb a len Bandsch eiben-Chirurgie zu prüfen . Dieses Dosierungssch em a stellt laut Encke und Mita rb . (3) den gegenwärtig gültig en Vergleichsstandard für einen \Vir kungsnachweis von nied erm olekula rem Hep a rin dar. Pa ti en ten gut und ~I ethodik 200 Patienten, die sich einer lumbalen mikroneu rochiru rgischen Bandscheiben- Operat ion unte rzogen, wurden in die Stud ie aufge nommen. Alle Patien ten wurden in Intuba tionsna rkose und Hock-Bauch- Lagerun g operiert. Zur Th rombose pro phylaxe erhielten 101 Patienten einma l täg lich 1500 a PlT-Einhei te n Mono-Ernbolex :-; M ~ . 99 Patienten er hielten dreimal täglich 5 00 0 J E unfr aktioniert es Standard-Hepari n. Die erste Heparin-Gab e erfolgte a m Vor-Abend der Operation (Mono-Em bole x N' M ~ ode r Sta ndard -Hepa rin). Am Opera tion stag bis zum 5. postoperat iven Tag einsc hließ lich erhielten die Patient en entwe de r morgens ein ma l 1500 aPTI-Einheite n Mono-Embolex N M ~ oder 3 x 5000 I E Standa rd -Heparin täglich. Unterstützend wurden zur physikalischen Thromboseprop hylaxe bis zum 6. postoperativen Tag elastische Kom pressionss trü mpfe getragen. Alle Pat ient en wurd en a m 1. postop erativen Tag fr ühmo bilisiert .

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Zusam menfassung

Neurochirurg ia 35 (J 992) Ab dem 6 . postop erativen Tag erhielten die Patienten zur Venento nisierung oral täglich 3 x 1 Drag. ve nalotwfür die Dauer des stationäre n Aufenthaltes. Aussc hlußkriterie n für die Aufnahme in die Studie wa ren -

sc hwere renale und/o der hepa tische Störunge n schwere Hypert onie (RR > 200 : 120mmHg) bekannte Blutgerinnungsstärungen Schwa nge rschaft (einschließlich Still-Periode) Einnahme nicht zuge lasse ne r Medikamente in den letzten vier Wochen

F.1. Prestar Tab. I

Basis- undAnamnesedaten

Anzahl

Alter(Jahre)

Geschlecht Größe (cm)

Die Studie war prospektiv und randomis iert. Die Einsc h lußpe riode betrug 6 Monate von Dezember 1989 bis Mai 1990 . Alle Pati enten der Neuroc hiru rgische n Abteilung des Knappschafts-Krankenhauses . Bergma nnsheil". Gelsen kirche n-Bue r, bei den en wir im genannten Zeitraum ein e lumbale Bandsch eiben-Op eration durchführten , wur den in die Studie einbezogen. Die Pati ent en wurden gemä ß Ran domi sierungsplan entwe de r de r Beh andlungsgruppe mit niedermolkulare m Mono-Hepa rin ode r Sta ndard-Hepa rin zuge te ilt.

Begteiterkrankungen Ad ipositas Hypertonie Lungenerkrankung Arrhythmie Sonstige

99

42.5 11,9

100% I

nein

101

100

33 1 1 1 1

32,7 1,0 1,0 1,0 1,0

34 1 1 1

34.3 1.0 1.0 1.0

44

männlich weiblich

72

x minimax Median Mode

Malignom

101

Median Mode minImax

5

Gewicht )kgl

Heparin 5rO n %

44.3 11.8 45 50 18/74 68 31 173.8 8,7 150/192 175 168 79,0 15,7 54/145 78 60 2 97

5

Das sc hriftliche Einverstä ndnis aller in die Studie ein bezogene r Patienten lag vor.

Aulbau der Studie

x

MOnO.Herin NM n %

x

34 15/78 29 174.3 9.0 154/191 176 178 78.3

5

13,4

minimax Median Mode

41/115 78 75

71.3 28,7

ja

100% I

68,7 31.3

2.0 98,0

Auswertungskriterien waren Tab.2 Operations- und Narkosedauer.

tödlich e Lungen embolien klinis ch e Hinweise auf Lunge ne m bolien (bei Ver dacht auf Lungen embolie erfolgte die perfusion sszinti graphisehe Abkläru ng) klinisch relevante Blutungen (vermehrte intraop erative Blutunge n. die vom Operateur visuell beurteilt wurde n , erforde rliche Bluttransfusion en , klinisch relevante Wundhämatome. blutungsb edingte Re-Oper ation) Bei einem Teil der Patienten wurden die Hämoglobinwerte präoperativ und am 1. postoperativen Tag festg eh alten , die Th romb ozyte nwe rte präoperativ und am letzten Ta g der Hep arin -Gabe.

Ergebnisse Die Basis- und Anamnes edaten der Patienten beider Grupp en (Tab . 1) zeigten kein e signifika nten Unterschiede . Häufigster Risikofaktor in unserem Krankengut wa r die Adipositas. In der unfraktionierten HeparinGru ppe fand en sich zwei Pati en ten , die als Begleiterkra nkun g ein Malignom h att en . Auch Operations - und Narkoseda ue r zeigten kein e signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gru ppe n (Ta b. 2).

In der Gruppe der mit Stand ard-Hep a rin be hand elten Pati enten fanden sich zwei ma l klinisch m anifest e Lungene mbolien, die auch perfusionsszintigraphisch ges ichert wurden. Bei ein em dieser Patienten konnte phlebographisch eine Unte rsc he n kelvene nthr om bose als Emb o-

~ onOHep~ ü p.Dauer (min)

x 5

Anästhesieart

minimax Median Mod e Vollnarkose

Anasthesiedauer

x 5

minimax Med ian Mode

58.9 20,1 30/180 55 45 101 71,9 20,0 45/190 65 45

100

Heparin 5000

n

~

59,5 21,6 30/150 55 45 99 100 73,5 22,9 45/165 70 60

liequ elle nacbgewiesen we rde n . Beide Patienten (30; 49 Jahre) wiese n keine der in Tab. 1 gena nnten Risikofaktoren auf. Auch war die Operationsdauer mit jewe ils 45 Minuten nicht a uße rgewö hnlich lan g. In der Mono- Emb olex NM®-Gru ppe Irat en keine thromb o-embolischen Komplik ationen auf. Tödliche Lungen embolien tr at en im gesamten Pati entenk ollektiv (n ~ 200) nicht auf. In der Mono -Embolex NM®-Gruppe kam es in einem Fall zu einem klinisch relevanten Wundhämatom, das einma lig a bpunktiert we rden muß te. Die Wun dh eilu ng wa r im we iteren Verlauf komplikationslos. Blutun gsb edingt e Re-Operationen ode r Bluttransfusionen waren in beiden Gruppen nicht erforde rlich .

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2

Tab. 3

Prä - undpostoperative Hb- und Th rombozytenspiegel.

Hb (g%)1

x 5

minimax Median Mode n Thrombo-

zyten"

x 5

mini max Median Mod e n 1

2

Mono- Hepari nNM pra post

Heparin5000 pra post

14,8 1,1 12,611 7,5 14,9 15,8 69 267 61 151/451 262 256 68

14,9 1,4 11,9117,6 14,8 14,7 66 255 54 169/420 262 186 66

13,8 1,2 10,1/ 16,3 13,7 12,2 69 279 86 1701769

266 275 68

13,5 1,4 11,011 6,4 13,6 13,5 66 263 57 148/471 261 232 66

1. postop.Tag JetzerTag der Heparinga be

Ebenso war bei beiden Patientengrupp en in keinem Fall ein erhöhter intraoperativer Blutverlust festzu stellen . Da bei der von uns angew andten rnikro chirurgischen Technik der Zugang st re ng monosegmental gewählt wurd e und die Fr eilegung relati v klein gehalten we rden kon nte, legten wir routinem äßig keine Redon-Drainage ein ; nenn ens werte postoperative Blutungen traten nicht a uf. Tab . 3 zeigt die pr äop er ativ und postoperativ bestimmten Hämoglobin- und Thrombozyte ns piegel. In keinem Fall kam es zu ein em Hb-Ahfall unter IOm g % oder klinisch-relevanten Thrombo zytopenien . Diskussion In der lumbalen Band scheibenchirurgie wird das Thrombo-Embolie-Risiko durch folgende Faktoren bedingt: - die Hock-Bauch-Lagerung mit gebeugten Hüft- und Kniegelenk en behinder t für die Dau er der Operation den freien venösen Rückstrom aus den unte ren Extremitäten; - da die Wirbelsäule nach dorsaler Dekompres sion und Bandscheibena usräumung nicht unmittelbar postop erativ voll belastbar ist, kann der Patient nach einer lumbalen Bandscheiben-Op eration er st allmählich mobilisiert we rde n . Während de s stationären Aufenthaltes muß dem Patienten aus Stabilitätsgründen zu vermehrter Bettruhe geraten werden . Durch Einführu ng de r Mikrochirurgie bei lumbalen Bandscheib en-Op erationen ist es gelungen, die Operationsdauer aufgrund der verbes serten visuellen operativen Verhältniss e zu verkürzen. Die Operationsdau er liegt bei Erst-Operationen üblicherw eise unter einer Stunde (Median in uns erer Serie: 55 Minuten). Eine möglichst kurze Operation sdau er ist deshalb anzustreben. we il bei verlängerten Operationszeiten eine Tenden z zur Zunahme tiefer Venenthrombosen besteht (6). Auch kann die Größe der Freilegung auf ein e mono segmentale Fensterung reduziert werden . Da das biomechani sche Gefüge der Wirbelsäule hierdurch nur mini-

Neurochirurgia 35 (1992)

ma l beeinträchtigt wird, kann der Pati ent üblich erweis e ab dem 1. postoperativen Tag allmählich frühmobilisiert werden . So entfallen h eut e im allgem ein en die früher übli chen Immobilisationszeiten von 5- 10 Tagen mit strenge r Bettruhe. Bei gleich zeiti ger Thrornbo- Embolie-Proph ylaxe mit low -dose-Hep arin (zwei- bis dreimal 5000 I E Heparin subkutan), unter stützt durch etwa fünf- bis sechstägiges Anlegen von Venen-Kompressions -Strümpfen, kann das Risiko thrombo-embolischer Komplikationen . insbesondere die Gefahr ein er tödliche n Lungen embolie, erheblich redu ziert werde n : In der Studie von Schiuoer un d Roosen (9) liegt bei 1957 lumbalen Band scheiben -Operationen das Risiko thrornbo-embolische r Komplik ationen bei 0 ,87 % (10 Th rombophlebitid en , 7 Lungen embolien, eine davon tödlich). S ollmann und Mitarb. (10) bericht en bei 481 Bandsch eib en-Op erationen über eine tödlich verla ufende Lun gen em bolie. ln den Arb eiten von Ebeling und Reu len (2) 1150 Patien ten] sowie von Warn ecke und Friedrich (13) 11 93 a ussc hließlich üb er 65jährige Pati enten] werden kein e tödlich verlaufenden Lungen embolien an gegeb en . Diese Angaben decken sich größenordn ungsm äßig mit unser en eigenen Erfahrungen: In unserer Serie von 200 Patient en traten zwei nicht tödlich verlaufende Lungenemb olien auf. Die in den letzten Jahren entwickelten niedermolekularen Heparine stellen für die perioperati ve Thromboseprophylaxe ins ofern ein en Fortschritt dar , als sie eine höhere Affinität zu Faktor X, eine längere biologische Halbwertzeit und eine bess ere Bioverfügbarkeit besitzen als die unfraktionierten Heparine und somit die Gerinnung effizienter hemmen (6, 11). Aufgrund die ser Eige nscha ften ist ein e einmalige tägliche Gabe der empfohlene n Dosis eines niederm olekulare n Heparins (in unserer Studie 1 500 aPTT- Einheiten Mono-Embolex NM" ) in der klinische n Wirksamkeit verglei chbar mit der dreim al tägliche n Ga be von 5 000 I E Sta ndard- Heparin . Unte rs uchunge n aus der Allgeme in - und Abdo minal-Chirurgie (1, 3, 4, 6, 8) sowie der besonders tbrombo-emb olieträ chti gen Hüftch irurgie (7, 12) zeigen, daß eine aus reichend lang durchgeführte perioperative medikamentöse Th rornbo- Embolie-Prophyla xe mit tä glich einmaliger Gabe eines niedermolekularen Heparins einen adäqua te n Thrombo-Embo lie-Schutz bietet , der der Gabe von dreimal täglich 5 000 I E unfraktionierten Hep arins ebenbürtig bzw . üb er legen ist. Auch zeigen diese Studien, daß es unter niedermolekularer Heparin-Gabe nicht zu vermehrten Blutungskomplikationen intra- und postoperativ kommt. Letzteres ist für die Spinalchirurgie ein besonders wesentlicher Aspekt. da Blutungen in den Spinalkanal erhebliche Konsequen zen mit Querschnittsymptoma tik sowi e Blasen- und Mastdarm-Lähmung haben könn en . Die mikroneurochirurgische Operationstechnik erlaubt eine subtile Blutstillung mit bipolarer Koagulation eröffneter epiduraler Gefäß e, Diffuse klein ere Blutungen werd en durch mehrfache Spülungen mit einem lokalen Hämostypti kum gegen Operationsende gestillt. Die Ansätz e der autochthonen Rückenmu skulatur werden gegen Operationsende mon opolar koa guliert, so daß von hier au sgeh en de Blutungen in den Spinalkanal vermieden werden.

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Zur Prophy laxe thrombo-embolischer Komplika tionen mit niedermolekularem Heparin

F. J. Prestar

Neurochi ru rgia 35 (I992)

Üblicherwe ise her rscht am Ende der Operalion absolute Blutungsruhe. so daß das Einlegen einer Redon -Drainage in der Regel nicht erforderlich ist. In der hier vorliegenden Serie von 200 lumbalen mikroneurochirurgischen Bandsc heiben -Operat ionen beobachteten wir unter niederm odekular er HeparinGabe (n ~ 101) keine thromb o-embolischen Komplikationen und keine ver mehrte n intra- und postoperativen Blutungs komplikationen im Spinalbereich.

Literatur I

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Unseres Erachte ns stellt auch in der lumbalen Bandscheiben chirurgie die Thrombo-Embolie-Pro phylaxe mit einma l täglicher Gabe eines niedermolekularen Hep arin s durc ha us eine akzept able Altern ative zur täglich dre ima ligen Gabe von 5 000 [ E unfraktionierten Hepar ins da r. Niede rmolekulare Heparine bieten den Vor teile eine r patient enfreundli chen Applikali onsform . Da die bisher übliche dreimal tägliche Applikationsform dur ch eine Einma linjektion erse tzt werden kan n, wird gleichzeitig eine erheb liche Zeiters parnis für das Pflegepersonal erzielt.

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6 1

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'l

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11

12

13

A dolj. 1.. H. Knee. J. D. Rode r, E. van de Plierdt . 1. R. S iewert: Th rom bo-Embolie-Prophylax e mit niedermolekularem Hep arin in der Abdo minal-Ch iru rgie. Dtsch . med. Wschr. 114 (198 9) 48-53 Ebelin g, U.. H. 1. Reu ten: Ergebnisse der mikrochirurgischen lumbalen Band scheiben-Operation. Neurochirurgia 26 (198 3) 12-1 7 Ende, A.. K. Breddin et a1. : Vergle ich eines niede rm olekularen Heparins mit unfraktioniertem Heparin in der Prophylaxe tiefer Venenth rombose n in der Allgemeinch irurgie. Akt. Ch ir. 24 (1989 ) 129-135 Heilman n. L.. M. Kruck; A. E. Schind ler: Thromb osep rop hylaxe in der Gynäkologie: Ooppelblind-Vergleich zwischen niede rmol eku la rem und unfraktioniertem Hepa rin. Geburtsh . u. Frauenheilk . 49 (1989) 803- 80 7 Koppe nh agen, K.. R. Häring: Die Th rombose- und Lungenemboliefrequ enz in der ope rativen Medizin - bestimmt mit objektiven Unters uch ungs methoden - zwingt zur Em pfehlung eine r gen er ellen medikamen töse n Pro phylaxe. In: Akovbia ntz. A., H. Den ck, K. J . Paqu e, C. E. Zöckler Ill rsg.): Chirurgische Gast roente rologie mit interdisziplinären Gesp räc hen . Heft 3, TM-Verlag, Hameln 1988 Kujath . P.. M. Biegho lt et al.: Die Thr ombosepr ophylaxe mit niedermolekularem Hep arin. Klinika rzt 6 (1989) 2- 8 Plane s. A. . N. Vochelle. F. Mazos. C. Mansat , J. Zuch man, A. Landais. J . C. Pascari ello, D. Weilt, J. Butel: Preven tlon ofpostop erative venous th ro mbosls: a ra ndomized tr ial comparing unfractioned heparin with low molecular weight hepa rin in pa tients u ndergoing tota l hip rep lacemen t. Thrombosis a nd Haemostasis 60 (1988) 3-6 Sa mama . M , P. Bemard. J. P. Bonnardot, S. Combe. Tamz ali. Y. La nson. E. Tiss ot: Low melecular weight hep arin compa red with unfrac tionate d heparin in preventlon of postoperative th romb osis. a-u. r. Surg. 75 (1988) 128-1 31 Scntuoer. U, K. Roosen: Komplikat ion en bei lum ba len Bandsch elbeno perationen. Neu rochi rurgia 31 (988) 192- 195 Sollman n. W P., V S eifert. D. S tolke , H. Dietz: Intra- und posto perat ive Komplikationen bei lumb alen Bands cheiben operationen. In: Bock, W. J ., M. Sch irmer (Hrsg .): Komplika tionen bei neurochirurgischen Eingriffen . Zukschwe rdt -Verlag, Mün chen-Bern-wien -San Pranc isco 1988, 143- 149 Trapp, H , G. Hohlbach, F. W Schildberg: Derz eitiger Sta nd der Thrornbo-Bmbolie-Proph ylaxe in der Chirurgie. In: Bün te . H., Th . Junginger (Hrsg.]: J ahr buch der Chirurgie. Bierman n, Zülpich, 1989.1 89 - 193 Turpie. A. G. G., M N. Levi ng, J. Hirsch. C. J . Ca rter. R. M Jay, P. 1. Powers, M. Andrew, D. H Russ ell. M Gent: A ra ndomized ce nt rotled trial of a low melocular -weight heparin to prevent deep- vein th rom bosis in pat ients underg otng elective h ip su rgery. New Engl. J. Med. 315 (1986) 925-929 Warn ecke. K., H Friedrich: Die Ergebniss e der Band sche iben ope ration im fort geschri ttenem Lebensalter. Neu roch irurgia 33 (990)

45-49 Dr. F. J . Pres tar Oberarzt Neu rochirurgie Kna pp schaftsk rank en haus . Bergma nnshell"

Schernerweg 4 0 -4650 Gelse nkirchen -Buer

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