Diskussion !
Retroskeptiv muss die Verdachtsdiagnose Osteosarkom bei einer homogen mehrsklerosierten Läsion mit geringer Periostreaktion und unscharfer Begrenzung zum gesunden Knochen, Weichteilkomponente und pulmonaler Filialisierung bei jungen Patienten sofort in Betracht gezogen werden (Murphey M et al. Radiographics 1997; 17: 1205 – 1231; Rajiah P et al. Semin Ultrasound CT MR 2011; 32: 433 – 441). Dedifferenzierte Chondrosarkome bestehen aus einem nicht festgelegten Anteil eines niedrigmaligen Chondrosarkom und eines anaplastischen Sarkom, z. B. Osteosarkom. Bildmorphologisch erwartet man das Vorliegen von Osteolysen bei einem Chondrosarkom. Durch die Kombination zweier Tumoranteile wurde die Diagnosefindung deutlich erschwert, da man etappenweise von einem vorherr-
schen der anaplastischen Komponente im Sinne eines Osteosarkoms bei vorliegendem dedifferenzierten Chondorsarkom ausgegangen ist. Lediglich das komplette Fehlen von Osteolysen, die charakteristisch für Chondorsarome sind, hat diese histologisch gestellte Verdachtsdiagnose anzweifeln lassen (Littrell L et al. Radiographics 2004; 24: 1397 – 1409). Weitere Differenzialdiagnosen müssen bei dieser Bildmorphologie und der Altersgruppe berücksichtigt werden. Als homogene Mehrsklerosierung können sich ebenfalls ossäre Metastasen bei Mammakarzinom in konventioneller Technik darstellen. Jedoch zeigen sich diese meist als kleinere und schärfer begrenzte Herde. Im MRT würde eine homogene Hypointensität aufgrund des stark sklerotischen Anteils in T1w und T2w erwartet werden. Der angrenzende Weichteilbefund spricht ebenfalls nicht für diese Differenzialdiag-
Primär Kardialer Tumor – Differenzialdiagnose Angiosarkom versus Extraintestinaler GIST
Einleitung !
Durch unspezifische klinische Symptome gekennzeichnet werden Herztumore oft erst in weit fortgeschrittenen, nicht selten inoperablen Stadien erkannt. Mit einer Prävalenz von 0,002 – 0,3 % (in Autopsien gewonnene Daten) stellen sie eine absolute Rarität dar, weniger als ein Drittel sind Malignome. Der vorliegende Fall beschreibt einen Patienten mit einem primär kardialen Angiosarkom, das nach rein bildmorphologischen Kriterien auch unterstellt, aber nach erfolgter immunhistochemischer Analyse, bei fehlendem Nachweis eines gastrointestinalen Primärtumors, zunächst histologisch als primär kardiale Manifestation eines extraintestinalen GIST (EGIST) missdeutet wurde.
Fallbericht !
Ein 57-jähriger, männlicher Patient stellt sich mit neu aufgetretenen Schmerzen in der linken Brust, welche in den linken
Oberarm ausstrahlen, seit einer Woche intermittierenden Fieberschüben und einem reduzierten Allgemeinzustand mit dem Verdacht auf eine Endokarditis vor. Seit einigen Wochen sei ihm auch eine zunehmende Belastungsdyspnoe aufgefallen. Als Grunderkrankung ist eine heterozygote Prothrombinmutation mit bereits dreimaligem Zustand nach Beinvenenthrombose bekannt. Laborchemisch zeigen sich ein erhöhtes Troponin T (196 ng/ml) sowie pBNP (1055 pg/ml). Im EKG besteht ein Sinusrhythmus ohne Nachweis von ST-Hebungen. In der TEE ist ein inhomogener, vaskularisierter Tumor mit 3 cm breiter, schalenförmiger Ausdehnung auf den rechten Vorhof detektierbar, der im Bereich der Trikuspidalklappe eine flottierende Ge" Abb. 1). websformation aufweist (● Ein Hinweis auf eine Endokarditis ergibt sich nicht; bei jedoch laborchemischer Infektkonstellation (CRP 17,3 mg/dl, Leukozyten 14G/L) wird dennoch eine antibiotische Therapie eingeleitet. Projektionsradiografisch zeigt sich eine Verbreiterung des mittleren Mediastinums. Eine CT des Herzens zeigt das Ausmaß der zum Teil kon-
nose (Hamaoka T et al. J Clin Oncol 2004; 22: 2942 – 2953). Als diagnostisches Chamäleon kann sich auch das Lymphom im Becken manifestieren, hier jedoch häufiger als osteolytische Läsion. Der sog. Elfenbeinwirbel in der Lendenwirbelsäule kann eine reine Mehrsklerosierung präsentieren. Fehlende Lymphknotenbeteiligung spricht jedoch gegen ein Lymphom (Beachley M et al. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1972; 114: 559 – 563). Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass dieser Fall eine enge Zusammenarbeit der Radiologie und Pathologie gefordert hat, um letztlich aus der Kombination der Befunde die zutreffende Diagnose zu stellen. Der Pathologe braucht für eine valide Aussage häufig den radiologischen Befund, da dieser nicht nur das kleine Biopsat, sondern die Gesamtläsion überblickt. I. Ayx, P. Kappl, N. Zorger, Regensburg, Germany
fluierenden, überwiegend glatt begrenzten, semisoliden myo- und perikardialen Tumormanifestationen mit raumfordern" Abb. 2). Der myokardiale dem Aspekt (● Tumoranteil dehnt sich auf den rechten Vorhof lateral sowie basal aus und zeigt bei intrakavitärer Komponente einen bis in die Trikuspidalebene ziehenden Tumorzapfen. Durch die perikardialen Tumoranteile sind nach kranial eine hochgradige Kompression des linken Herzohrs sowie vor allem der links zentralen Vv. pulmonales auffällig. Zudem finden sich eine Ummauerung der Aorta ascendens, des Truncus pulmonalis und der rechten A. pulmonalis sowie eine Verdrängung der
Abb. 1 Bicavale Einstellung einer TEE: Schalenförmige Tumorausdehnung auf die rechte Vorhofwand und irregulär konturierte, breitstreifige, echoreiche, in der dynamischen Untersuchung flottierende Gewebsformation im Trikuspidalklappenniveau.
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linken V. brachiocephalica und V. cava superior. Eine Verbindung zum Ösophagus
oder Magen besteht nicht. In einer Staging-CT sind zahlenmäßig vermehrte,
Abb. 2 Eine EKG-getriggerte kardiale CT zum Zeitpunkt der ED zeigt a die Kompression der links zentralen Vv. pulmonales durch perikardiale Tumoranteile sowie b die myokardiale Tumorlast im Bereich der Vorhofhinterwand. Die multiplanaren Rekonstruktionen, c kurze Achse und d 2-Kammerblick, demonstrieren die Auskleidung des gesamten mittleren Mediastinums von homogen und glatt abgrenzbaren perikardialen Tumormassen mit raumforderndem Aspekt ohne Zeichen der per continuitatem Infiltration. Zudem zeigt sich die breite, schalenförmige Ausdehnung des irregulär konturierten mykardialen Tumors auf den rechten Vorhof.
Abb. 3 Zum Zeitpunkt der ED zeigt sich eine myokardiale Raumforderung des rechten Vorhofs mit intrakavitärer Komponente und hierbei einem an das Trikuspidalklappenniveau heranreichenden Tumorzapfen. Die Raumforderung kommt a in einer axialen T2w TSE-Sequenz, Black Blood mit Fett-
nicht pathologisch vergrößerte Lymphknoten submandibulär, mediastinal, epiphrenisch und retroperitoneal nachzuweisen. Osteolysen zeigen sich im linken Humerusschaft und in LWK3. In einer Herz-MRT kommen die Raumforderungen weitgehend homogen, primär hypointens in T1w und T2w, hyperintens in den fettgesättigten T2w und kontrastmittelanreichernd " Abb. 3). Die First-Passzur Darstellung (● Perfusion erfasst eine mäßige, inhomogene frühe Anreicherung; in der Late-Enhancement Sequenz imponiert eine intensive KM-Anreicherung vor allem im rechts lateralen Randbereich und KM-Aussparungen lassen sich mit nekrotischen Arealen und Appositionsthromben vereinbaren " Abb. 4). Begleitend zeigen sich ein ge(● ringer Perikarderguss sowie diskrete Pleuraergüsse. Eine Ganzkörper-FDG-PET/CT bringt den Nachweis von pathologischen Nuklidspeicherungen in den perikardialen und myokardialen (SUV max 7,5 – 12) " Abb. 5) sowie in den ossären (SUV max (● 4,5 – 5,5) Tumormanifestationen. Weitere malignomverdächtige Befunde finden sich im FDG-PET/CT nicht. In einer Mediastinoskopie ergeben sich keine Anhaltspunkte für Malignität. Ein initialer Verdacht auf das Vorliegen einer sekundären kardialen Beteiligung eines Non-Hodgkin-Lymphoms wird nach durchgeführter Knochenmarksbiopsie nicht bestätigt. Nach interdisziplinärer Konferenz wird in Anbetracht der kritischen Tumorlokalisation sowie des hohen Vaskularisationsgrades zur Vermeidung von schwerwiegenden Komplikationen (z. B. Herzbeuteltamponade, Blutung in das Herz) auf die Durchführung einer Myokardbiopsie verzichtet und eine intramedulläre Biopsie aus dem linken Humerus, der ohnehin einer osteosynthetischen Versorgung bedarf, wird zur histologischen Diagnosesicherung gewonnen. Mikroskopisch zeigen sich Ver-
sättigung hyperintens, b in einer axialen T1w SSh-Sequenz, Black Blood primär myokardisointens und nach intravenöser Kontrastmittelgabe in den korrespondierenden T1w-Sequenzen c vor und d nach Fettsättigung (SPIRTechnik) inhomogen anreichernd zur Darstellung.
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Abb. 4 Orientierung im 4-Kammerblick: Zum Zeitpunkt der ED zeigt a, b die First-Pass-Perfusion in axialen T1w FFE-Sequenzen (TR 2.26, TE 1.1, FA 50°, Gadovist (Bayer) 0,2 mmol/kg KG als i. v. Bolus zu 4 ml/s) eine mäßige, inhomogene frühe Anreicherung der myokardialen Raumforderung. c In der axialen T1 3D-FFE Late-Enhancement Sequenz mit Inversionspuls
(TR 3.27, TE 1.62, FA 15°) präsentiert sich eine KM-Anreicherung des Tumors zentral und rechts lateral und es besteht ein Nebeneinander von betont im Randbereich hyper- sowie anteilig hypovaskularisierten/nekrotischen Tumoranteilen bzw. Appositionsthromben.
Abb. 5 a Zum Zeitpunkt der ED hochgradig pathologische Nuklidspeicherungen im FDG-PET/CT. b Unter Erstlinien-CTX rückläufige Tumoraktivität.
bände aus einer malignen spindelzelligen Proliferation in Knochengewebe mit zellarmem Fettmark. Unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik, der kritischen Tumorlage und der damit verbundenen Risiken wird in Zusammenschau aller, insbesondere der bildmorphologischen Befunde, das Vorliegen eines ossär metastasierten primär kardialen Angiosarkoms mit Perikardbeteiligung unterstellt und bereits neun Tage vor Eingang eines immunhistochemischen Nachtragsbefundes eine Chemotherapie mit Ifosfamid (2,5 mg/m2) und Doxorubicin (20 mg/m2) nach Sarkomschema eingeleitet. Das erst im weiteren Verlauf eintreffende Immunprofil lässt sich bei Positivität für CD117, CD34 und Vementin überraschenderweise mit einer Metastasierung eines malignen GIST vereinbaren. GIST-typische Mutationsanalysen zeigen
keine c-kit Mutationen in Exon 9, 11, 13 und 17, aber eine stille Mutation in Exon 18. Zur weiteren Primärsuche durchgeführte Gastroduodenoskopie sowie Koloskopie und eine Reevaluation des initial durchgeführten FDG-PET/CT ergeben keinen Anhalt für einen intestinalen Primärtumor, sodass das Vorliegen eines EGIST mit primär kardialer Manifestation postuliert wird. Aufgrund eines computertomografisch regredienten Tumorwachstums bereits nach dem 1. Zyklus Chemotherapie wird von einer Therapieumstellung auf den Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib als Therapie der Wahl für Patienten mit metastasiertem GIST abgesehen. Die bekannte Metastase in LWK3 wird zwischenzeitig kyphoplastisch versorgt, eine weitere Histologie wird hierbei nicht gewonnen. Unter Erstlinienchemotherapie (CTX) ist in sämtlichen Kon-
trolluntersuchungen ein weiter regredientes myokardiales und stark rückläufiges perikardiales Tumorwachstum zu verzeichnen, dazu konkordant ist die Tumoraktivität im FDG-PET/CT rückläufig. 9 Monate nach Erstdiagnose (ED) ist erstmalig eine Progredienz des Tumors am rechten Vorhof " Abb. 6) bei weiterhin Regredienz der pe(● rikardialen Tumormanifestationen zu kon" Abb. 7). 12 Monate nach ED statieren (● zeigt sich der Vorhoftumor weiter progredient und eine ossäre Metastase im linken Os ilium ist neu abgrenzbar. Eine Reinduktion mit Ifosfamid, bei zwischenzeitiger Entwicklung einer toxischen Kardiomyopathie ohne Doxorubicin, wird eingeleitet. Nach Abschluss der Zweitlinien-CTX ist 15 Monate nach ED ein regredientes Tumorwachstum zu konstatieren. Die Herz-MRT wurde je nach Verfügbarkeit an einem 1.5 bzw. 3.0 T MR Gerät (Philips Ingenia bzw. Achieva) durchgeführt und beinhaltete standardmäßig folgende Sequenzen zur Tumorevaluation: T2 TSE BB SPIR, T1 SSh BB, T1 FFE Perfusion, Cine SSFP, T1 3 D FFE Prepulse LE, T1 SSh BB SPIR post Gadolinium. Die Wichtigkeit von CD31 als „discriminatory marker“ in der Unterscheidung zwischen den Tumorentitäten GIST und Angiosarkom wurde bereits von Miettinen und Kollegen aufgezeigt (Miettinen M et al. Mod Pathol 2000; 13: 536 – 541). Im geschilderten Fallbeispiel zeigte eine basierend auf eben dieser Analyse erst retrospektiv durchgeführte immunhistochemische Reevaluation eine deutliche Expression der Tumorzellen von CD31, sodass die Diagnose GIST revidiert und
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schlussendlich doch die initial bereits bildmorphologisch unterstellte Diagnose (spindelzelliges) Angiosarkom gestellt wurde.
Diskussion !
Abb. 6 T2w cine SSFP-Sequenzen; Orientierung: 4-Kammerblick. a Zum Zeitpunkt der ED hypointenser, in der Außenkontur irregulär abgrenzbarer Tumor des rechten Vorhofs. b 9 Monate nach ED und zwischenzeitig dokumentierter Größenreduktion unter Erstlinien-CTX in einem Kontroll-CT (nicht abgebildet) ist erstmalig ein größenprogredientes Tumorwachstum des septumnahen Tumoranteils zu konstatieren. c 12 Monate nach ED weitere Größenprogredienz des intrakavitären Tumoranteils mit Angrenzung bis an das Vorhof- und Ventrikelseptum. d Unter Zweitlinien-CTX regredientes Tumorwachstum und e, f zuletzt 15 Monate nach ED weiterhin Partial Response.
Es werden benigne und maligne Herztumore unterschieden. Etwa 25 % der primären Herztumore sind maligne. Sekundäre Herztumore finden sich um ein Vielfaches häufiger (Verhältnis 30:1). Neben der Echokardiografie gilt die HerzMRT als etabliertes Verfahren in der Differenzialdiagnose und Verlaufskontrolle von Herztumoren. In der bildgebenden Diagnostik nützliche Differenzierungskriterien sind Tumorgröße, -kontur, -dichte, -lage, das Vorliegen von Verkalkungen oder lipomatösen Anteilen, Vaskularisationsgrad und das Bestehen eines begleitenden Perikardergusses. Maligne Tumore sind meist deutlich größer, breitbasig aufsitzend, weisen mehr lobulierte, irregulär konturierte Tumorgrenzen auf und sind durch ein invasives Tumorwachstum gekennzeichnet. Unter den kardialen Tumorentitäten, die bevorzugt in den Vorhöfen auftreten sind grundsätzlich jene, die die rechte Vorhofwand mit einbeziehen, mit Malignität assoziiert (O’Donnell DH et al. AJR 2009; 193: 377 – 387). Häufigstes primär kardiales Malignom des Erwachsenen ist das Angiosarkom (37 %). Prinzipiell in jedem Alter anzutreffen, ist die Inzidenz bei männlichen Patienten mittleren Alters gering erhöht. Aufgrund seiner zunächst unspezifischen klinischen Symptomatik wird es häufig erst spät diagnostiziert, was mit einer schlechten Prognose einhergeht. So ist es bei über 50 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits synchron, bevorzugt in die Lunge metastasiert; weiterhin sind Metastasen in der Leber, im Gehirn
Abb. 7 Axiale T1w SSh-Sequenzen, Black Blood nach intravenöser Kontrastmittelgabe. a Zum Zeitpunkt der ED perikardialer Tumoranteil kranial des linken Ventrikels und links lateral des Truncus pulmonalis mit myokardisointensem Zentrum, hyperintensem Randsaum und deutlich abgrenzbarem parietalen Blatt des Perikards. b 9 Monate nach ED und abgeschlossener Erstlinien-CTX nahezu vollständige Rückbildung der streng perikardialen Tumoranteile.
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The Interesting Case
Tab. 1
717
Einige wichtige Differenzialdiagnosen (DD) zum primär kardialen Angiosarkom und ihre MR-Charakteristika.
Tumorentität
Patienten
Prädilektionsort
MR-Signalverhalten
Angiosarkom
– jedes Alter – geringe Häufung männlicher Patienten mittleren Alters
– bevorzugt rechts atrial – zwei Ausbreitungsformen
– T2 hyper-, T1 hypointens 1 – First-Pass-Perfusion mit früher Durchblutung – KM-Anreicherung inhomogen, meist in den Tumorrandbezirken
Thrombus
– kardiale Vorerkrankung – Gerinnungsleiden
– im Bereich regional o. global wandbewegungseingeschränkter Areale
– abhängig vom Thrombusalter – akut: T2 hyperintens – chronisch: T1 und T2 hypointens – KM-Anreicherung fast keine
Myxom
– 30.–60. Lebensjahr – weiblich:männlich (3:1)
– – – – – –
– T2 hyperintens, T1 inhomogen – KM-Anreicherung inhomogen
Liposarkom
– höheres Patientenalter – sehr selten (< 1 % kardialer Sarkome)
– atrial – invasiv
– T1 und T2 hyperintens, wenn stark lipomatös 1 – KM-Anreicherung
Lymphom
– altersunabhängig
– bevorzugt rechts atrial – invasiv
– häufig T2 hyperintens 1 – KM-Anreicherung
Metastasen
– malignes Grundleiden, meist im fortgeschrittenen Stadium (z. B. Bronchialkarzinom, malignes Melanom, Ösophaguskarzinom, Nierenzellkarzinom)
– myokardial – perikardial – in die Vorhöfe vorwachsend
– T2 hyper-, T1 hypointens (Ausnahme: malignes Melanom T1 hyperintens) – KM-Anreicherung
häufig nahe der Fossa ovalis links atrial 75 % rechts atrial 20 % ventrikulär 5 % stark mobil, wenn gestielt meist solitär
maligne DD
1
Zum Teil abweichendes Signalverhalten (z. B. bei Hämorrhagien oder Nekrosen).
und in den Knochen zu finden. In bereits fortgeschrittenen Stadien sind die Symptome mit seiner auffallenden Prädilektion für den rechten Vorhof vergesellschaftet. So können Betroffene erstmalig mit einem Rechtsherzversagen, einer oberen Einflussstauung durch Kompression der V. cava superior oder durch einen hämodynamisch relevanten, ggf. auch hämorrhagischen Perikarderguss klinisch auffällig werden. Als vital bedrohliche Komplikation ist die Herzruptur zu nennen. Es werden zwei Wachstumsmuster von Angiosarkomen beobachtet, wohingegen die einen typischerweise glatt begrenzt sind und nach intrakavitär vorwachsen, zeigen die anderen eine diffuse intramurale Ausdehnung mit perikardialer Infiltration. Die Art der Perikardbeteiligung variiert, so können perikardiale Verdickungen oder Ergussbildungen dominieren (Kraemer et al. Fortschr Röntgenstr 2009; 181: 1038 – 1049). Als wichtige Differenzialdiagnosen zum primär kardialen Angiosarkom sind einige Tumore, die ebenfalls häufig im rechten Vorhof " Tab. 1 bzgl. lokalisiert sein können, in ● ihrer MR-Charakteristika dargestellt. GIST stellen die häufigsten mesenchymalen Tumore des Gastrointestinaltraktes (GI-Traktes) dar. Bis zum Jahr 2000 noch
als eine Unterform der Weichteilsarkome geltend, zählen sie heute als eigene Tumorentität. Bezogen auf die Gesamtheit aller Tumore des GI-Traktes kommen sie mit einer jährlichen Inzidenz von 10 – 15/106 Einwohnern verhältnismäßig selten vor. Das mediane Patientenalter bei Diagnosestellung liegt zwischen 55 – 65 Jahren, es besteht eine Geschlechterverteilung von 59 % männlich versus 41 % weiblich. GIST treten mehrheitlich sporadisch, seltener hereditär auf. Als möglicher histogenetischer Ursprung werden die interstitiellen Cajal-Zellen diskutiert, welche als Schrittmacherzellen des enterischen Nervensystems die Darmmotilität steuern. Bevorzugte Lokalisationen sind Magen (50 – 60 %) und Dünndarm (20 – 30 %), seltener sind Kolon und Rektum (ca. 10 %), Ösophagus (2 – 5 %) und Appendix betroffen. Nach erfolgtem Ausschluss einer primären Tumormanifestation im GI-Trakt stellen EGIST mit 2 – 5 % der beschriebenen GIST eine Sonderform dar und werden in der Literatur bisher als primär vom Omentum, Mesenterium oder Retroperitoneum ausgehend beschrieben. Etwa 70 % der GIST sind mikroskopisch vom Spindelzelltyp, sodass hier eine Analogie zu den spindelzelligen Angiosarkomen besteht. Ein führendes immunhisto-
chemisches Merkmal der GIST ist die Expression von c-kit (CD117), das auch von über 50 % der Angiosarkome exprimiert wird, die außerdem auch die Expression von CD34 und Vementin mit den GIST gemein haben. In GIST sind Primärmutationen mehrheitlich in Exon 11 (70 %) sowie Exon 9 (ca. 10 – 15 %), selten in Exon 13 oder Exon 17 (je ca. 1 %) anzutreffen. Etwa 5 – 7 % aller GIST zeigen eine Mutation des PDGF-Rezeptors α in Exon 12 oder Exon 18. Als sog. Wildtyp werden die übrigen 10 – 15 % der GIST bezeichnet, die keine der o. g. Genmutationen aufweisen. Angiosarkome wiederum sind charakteristischerweise frei von c-kit-Mutationen in Exon 11 und 17. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung GIST versus Angiosarkom ist das endotheliale Antigen CD31 als „discriminatory marker“ hervorzuheben, das in mehr als 90 % der Angiosarkome, nicht jedoch in GIST exprimiert wird (Miettinen M et al. Am J Surg Pathol 1995; 19: 207 – 216.). Die mikroskopischen und immunhistochemischen Gemeinsamkeiten mit dem Angiosarkom lassen berechtigte Zweifel an der Diagnose EGIST aufkommen. Bei fehlendem Nachweis eines gastrointestinalen Primärtumors und insbesondere auch wenn die radiologische Befundkonstella-
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benigne DD
The Interesting Case
tion die Verdachtsdiagnose eines Angiosarkoms unterstützt, sollte die voreilige histologische Diagnose EGIST im Fall von Tumoren extraintestinalen, z. B. kardialen oder abdominellen Ursprungs, kritisch hinterfragt werden und darf erst nach differenzierter immunhistochemischer Analyse im Sinne einer Ausschlussdiagnose erfolgen.
Kernaussagen !
1. Unter den ohnehin selten auftretenden kardialen Tumoren stellen die primär kardialen, d. h. vom herzeigenen Gewebe ausgehenden Tumore eine zusätzliche Rarität dar (Inzidenz < 0,2 %).
2. Lokalisation, Morphologie und das Vorliegen von Begleitpathologien sind in vielen Fällen richtungsweisend in der Diagnosestellung. 3. Mittels kardialer MRT gelingt die optimale Verlaufsbeurteilung von perikardialen und kardialen Tumoren, deren Ausdehnung sowie etwaiger konsekutiver Funktionseinschränkungen. 4. Bei fehlendem Nachweis eines gastrointestinal lokalisierten Primärtumors kann die versäumte immunhistochemische Bestimmung von CD31 die Missdeutung eines eigentlich zugrunde liegenden Angiosarkoms als EGIST zur Folge haben. 5. Aufgrund der in vielen Fällen mikroskopischen und immunhistochemischen
Gemeinsamkeiten sollte die Diagnose EGIST zurückhaltend erst dann gestellt werden, wenn ein differenzialdiagnostisch wahrscheinlicheres Vorliegen eines Angiosarkoms mittels differenzierter immunhistochemischer Analyse bereits ausgeschlossen wurde – das in besonderem Maße, wenn die radiologische Befundkonstellation primär an das Vorliegen eines Angiosarkoms denken lässt. A.B. Malik-Patsalis, I. Vasvary, K. Hergan, EssenA. B. Malik-Patsalis, Essen, Germany I. Vasvary, K. Hergan, Salzburg, Austria
Anfall, zunehmende Gangstörungen sowie eine passagere Lähmung des linken Beins. Die MRT-Verlaufskontrollen ergaben konstante Befunde.
Amyloidose des Gehirns
Einleitung
Fallberichte
Diskussion
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Amyloidablagerungen im Zentralnervensystem (ZNS) können bei diversen Erkrankungen (Rostagno A et al. Cell Mol Life Sci 2010; 67: 581 – 600) vorkommen: unter anderem in Gefäßwänden bei der relativ häufigen zerebralen Amyloidangiopathie (CAA) und der seltenen Amyloid-β-Peptid-assoziierten Angiitis (Lettau M et al. Fortschr Röntgenstr 2010; 182: 276 – 277) sowie im Hirnparenchym in senilen Plaques (Morbus Alzheimer) und bei den insgesamt seltenen Prionerkrankungen wie Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, Kuru und Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Erkrankung (Liberski PP, Folia Neuropathol 2004; 42: 109 – 119). Unabhängig davon gibt es selten Amyloidablagerungen im ZNS im Rahmen von Amyloidosen, wie bereits 1935 beschrieben (Saltykow S. Virchows Arch 1935; 295: 590). Die Amyloidosen zählen zur Gruppe der Proteinspeicherkrankheiten. Man unterscheidet zwischen lokalen (sog. Amyloidom), organlimitierten (z. B. zerebralen) und systemischen Formen (Wiegel NM, Dissertation LMU München 2007). Wir berichten im Folgenden über 2 Patientinnen mit einem isolierten Amyloidom des Gehirns (Pat. 1) und einer auf das Gehirn limitierten Amyloidose (Pat. 2).
Pat.1: Die Patientin erlitt im Alter von 49 Jahren ein schweres depressives Syndrom sowie eine motorisch betonte Aphasie. 3 Monate später ereignete sich ein einmaliger generalisierter epileptischer Anfall. Im MRT fand sich eine große Raumforderung links " Abb. 1). frontal (● Eine stereotaktische Biopsie ergab eine lokale Leichtketten-(AL-) Amyloidose, Typ Lambda. Die hämatologischen Befunde ergaben keinen Hinweis auf eine systemische Amyloidose, sonografisch fand sich kein Anhalt für eine Beteiligung von Herz oder Nieren. Die Patientin erhält aktuell Glukokortikoide. Eine Ganzhirnbestrahlung wird diskutiert. Pat. 2: Die Patientin erlitt erstmals im Alter von 45 Jahren einen fokal eingeleiteten, sekundär generalisierten epileptischen Anfall. Im MRT fanden sich Raumforderungen " Abb. 2). Eine rechts frontal und parietal (● stereotaktische Biopsie ergab eine lokale Leichtketten-(AL-)Amyloidose, Typ Lambda. Die hämatologischen Befunde ergaben keinen Hinweis auf eine systemische Amyloidose, sonografisch fand sich kein Anhalt für eine Beteiligung von Herz oder Nieren. Nach 7 Zyklen Dexamethason-Stoßtherapie erhielt die Patientin eine Ganzhirnbestrahlung mit 24 Gy. Im Verlauf der folgenden 4 Jahre erlitt die Patientin reversible Doppelbilder, einen weiteren epileptischen
Amyloidosen sind eine große Gruppe von Proteinspeicherkrankheiten, die bezüglich Ursache, Art des abgelagerten Proteins und klinischem Bild sehr heterogen sind. Die Gemeinsamkeit ist der Nachweis von Amyloidablagerungen, die aus unterschiedlichen Proteinen entstehen können. Die Definition von Amyloidablagerungen umfasst eine spezifische Kongorotbindung, Fibrillennatur und β-Faltblattstruktur (Glenner GG, et al. J Histochem Cytochem 1974; 22: 1141 – 1158). Amyloidablagerungen sind Ablagerungen von normalerweise löslichen Proteinen im Gewebe, die sich in der Kongorotfärbung rot und im polarisierten Licht grün darstellen. Mehrere Erkrankungen können durch Überproduktion oder verminderten Abbau bestimmter Proteine diese Amyloidablagerungen auslösen. So kommt es z. B. beim Morbus Alzheimer, aber auch beim normalen Altern zur Ablagerung von Amyloid-ß im Hirnparenchym, vermutlich weil dieses nicht in ausreichendem Maße transendothelial oder perivaskulär abtransportiert wird (Attems J et al. Neuropathology and Applied Neurobiology 2011; 37: 75 – 93). Amyloidome kommen sekundär bei Plasmazelldyskrasie, Nierenzellkarzinom und medullärem Schilddrüsenkarzinom sowie selten primär ohne Nachweis einer systemischen Amyloidose
Lettau M, Kronlage M. Amyloidose des Gehirns … Fortschr Röntgenstr 2015; 187: 718–720 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1399031
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Retroskeptiv muss die Verdachtsdiagnose Osteosarkom bei einer homogen mehrsklerosierten Läsion mit geringer Periostreaktion und unscharfer Begrenzung zum gesunden Knochen, Weichteilkomponente und pulmonaler Filialisierung bei jungen Patienten sofort in Betracht gezogen werden (Murphey M et al. Radiographics 1997; 17: 1205 – 1231; Rajiah P et al. Semin Ultrasound CT MR 2011; 32: 433 – 441). Dedifferenzierte Chondrosarkome bestehen aus einem nicht festgelegten Anteil eines niedrigmaligen Chondrosarkom und eines anaplastischen Sarkom, z. B. Osteosarkom. Bildmorphologisch erwartet man das Vorliegen von Osteolysen bei einem Chondrosarkom. Durch die Kombination zweier Tumoranteile wurde die Diagnosefindung deutlich erschwert, da man etappenweise von einem vorherr-
schen der anaplastischen Komponente im Sinne eines Osteosarkoms bei vorliegendem dedifferenzierten Chondorsarkom ausgegangen ist. Lediglich das komplette Fehlen von Osteolysen, die charakteristisch für Chondorsarome sind, hat diese histologisch gestellte Verdachtsdiagnose anzweifeln lassen (Littrell L et al. Radiographics 2004; 24: 1397 – 1409). Weitere Differenzialdiagnosen müssen bei dieser Bildmorphologie und der Altersgruppe berücksichtigt werden. Als homogene Mehrsklerosierung können sich ebenfalls ossäre Metastasen bei Mammakarzinom in konventioneller Technik darstellen. Jedoch zeigen sich diese meist als kleinere und schärfer begrenzte Herde. Im MRT würde eine homogene Hypointensität aufgrund des stark sklerotischen Anteils in T1w und T2w erwartet werden. Der angrenzende Weichteilbefund spricht ebenfalls nicht für diese Differenzialdiag-
Primär Kardialer Tumor – Differenzialdiagnose Angiosarkom versus Extraintestinaler GIST
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Durch unspezifische klinische Symptome gekennzeichnet werden Herztumore oft erst in weit fortgeschrittenen, nicht selten inoperablen Stadien erkannt. Mit einer Prävalenz von 0,002 – 0,3 % (in Autopsien gewonnene Daten) stellen sie eine absolute Rarität dar, weniger als ein Drittel sind Malignome. Der vorliegende Fall beschreibt einen Patienten mit einem primär kardialen Angiosarkom, das nach rein bildmorphologischen Kriterien auch unterstellt, aber nach erfolgter immunhistochemischer Analyse, bei fehlendem Nachweis eines gastrointestinalen Primärtumors, zunächst histologisch als primär kardiale Manifestation eines extraintestinalen GIST (EGIST) missdeutet wurde.
Fallbericht !
Ein 57-jähriger, männlicher Patient stellt sich mit neu aufgetretenen Schmerzen in der linken Brust, welche in den linken
Oberarm ausstrahlen, seit einer Woche intermittierenden Fieberschüben und einem reduzierten Allgemeinzustand mit dem Verdacht auf eine Endokarditis vor. Seit einigen Wochen sei ihm auch eine zunehmende Belastungsdyspnoe aufgefallen. Als Grunderkrankung ist eine heterozygote Prothrombinmutation mit bereits dreimaligem Zustand nach Beinvenenthrombose bekannt. Laborchemisch zeigen sich ein erhöhtes Troponin T (196 ng/ml) sowie pBNP (1055 pg/ml). Im EKG besteht ein Sinusrhythmus ohne Nachweis von ST-Hebungen. In der TEE ist ein inhomogener, vaskularisierter Tumor mit 3 cm breiter, schalenförmiger Ausdehnung auf den rechten Vorhof detektierbar, der im Bereich der Trikuspidalklappe eine flottierende Ge" Abb. 1). websformation aufweist (● Ein Hinweis auf eine Endokarditis ergibt sich nicht; bei jedoch laborchemischer Infektkonstellation (CRP 17,3 mg/dl, Leukozyten 14G/L) wird dennoch eine antibiotische Therapie eingeleitet. Projektionsradiografisch zeigt sich eine Verbreiterung des mittleren Mediastinums. Eine CT des Herzens zeigt das Ausmaß der zum Teil kon-
nose (Hamaoka T et al. J Clin Oncol 2004; 22: 2942 – 2953). Als diagnostisches Chamäleon kann sich auch das Lymphom im Becken manifestieren, hier jedoch häufiger als osteolytische Läsion. Der sog. Elfenbeinwirbel in der Lendenwirbelsäule kann eine reine Mehrsklerosierung präsentieren. Fehlende Lymphknotenbeteiligung spricht jedoch gegen ein Lymphom (Beachley M et al. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1972; 114: 559 – 563). Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass dieser Fall eine enge Zusammenarbeit der Radiologie und Pathologie gefordert hat, um letztlich aus der Kombination der Befunde die zutreffende Diagnose zu stellen. Der Pathologe braucht für eine valide Aussage häufig den radiologischen Befund, da dieser nicht nur das kleine Biopsat, sondern die Gesamtläsion überblickt. I. Ayx, P. Kappl, N. Zorger, Regensburg, Germany
fluierenden, überwiegend glatt begrenzten, semisoliden myo- und perikardialen Tumormanifestationen mit raumfordern" Abb. 2). Der myokardiale dem Aspekt (● Tumoranteil dehnt sich auf den rechten Vorhof lateral sowie basal aus und zeigt bei intrakavitärer Komponente einen bis in die Trikuspidalebene ziehenden Tumorzapfen. Durch die perikardialen Tumoranteile sind nach kranial eine hochgradige Kompression des linken Herzohrs sowie vor allem der links zentralen Vv. pulmonales auffällig. Zudem finden sich eine Ummauerung der Aorta ascendens, des Truncus pulmonalis und der rechten A. pulmonalis sowie eine Verdrängung der
Abb. 1 Bicavale Einstellung einer TEE: Schalenförmige Tumorausdehnung auf die rechte Vorhofwand und irregulär konturierte, breitstreifige, echoreiche, in der dynamischen Untersuchung flottierende Gewebsformation im Trikuspidalklappenniveau.
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linken V. brachiocephalica und V. cava superior. Eine Verbindung zum Ösophagus
oder Magen besteht nicht. In einer Staging-CT sind zahlenmäßig vermehrte,
Abb. 2 Eine EKG-getriggerte kardiale CT zum Zeitpunkt der ED zeigt a die Kompression der links zentralen Vv. pulmonales durch perikardiale Tumoranteile sowie b die myokardiale Tumorlast im Bereich der Vorhofhinterwand. Die multiplanaren Rekonstruktionen, c kurze Achse und d 2-Kammerblick, demonstrieren die Auskleidung des gesamten mittleren Mediastinums von homogen und glatt abgrenzbaren perikardialen Tumormassen mit raumforderndem Aspekt ohne Zeichen der per continuitatem Infiltration. Zudem zeigt sich die breite, schalenförmige Ausdehnung des irregulär konturierten mykardialen Tumors auf den rechten Vorhof.
Abb. 3 Zum Zeitpunkt der ED zeigt sich eine myokardiale Raumforderung des rechten Vorhofs mit intrakavitärer Komponente und hierbei einem an das Trikuspidalklappenniveau heranreichenden Tumorzapfen. Die Raumforderung kommt a in einer axialen T2w TSE-Sequenz, Black Blood mit Fett-
nicht pathologisch vergrößerte Lymphknoten submandibulär, mediastinal, epiphrenisch und retroperitoneal nachzuweisen. Osteolysen zeigen sich im linken Humerusschaft und in LWK3. In einer Herz-MRT kommen die Raumforderungen weitgehend homogen, primär hypointens in T1w und T2w, hyperintens in den fettgesättigten T2w und kontrastmittelanreichernd " Abb. 3). Die First-Passzur Darstellung (● Perfusion erfasst eine mäßige, inhomogene frühe Anreicherung; in der Late-Enhancement Sequenz imponiert eine intensive KM-Anreicherung vor allem im rechts lateralen Randbereich und KM-Aussparungen lassen sich mit nekrotischen Arealen und Appositionsthromben vereinbaren " Abb. 4). Begleitend zeigen sich ein ge(● ringer Perikarderguss sowie diskrete Pleuraergüsse. Eine Ganzkörper-FDG-PET/CT bringt den Nachweis von pathologischen Nuklidspeicherungen in den perikardialen und myokardialen (SUV max 7,5 – 12) " Abb. 5) sowie in den ossären (SUV max (● 4,5 – 5,5) Tumormanifestationen. Weitere malignomverdächtige Befunde finden sich im FDG-PET/CT nicht. In einer Mediastinoskopie ergeben sich keine Anhaltspunkte für Malignität. Ein initialer Verdacht auf das Vorliegen einer sekundären kardialen Beteiligung eines Non-Hodgkin-Lymphoms wird nach durchgeführter Knochenmarksbiopsie nicht bestätigt. Nach interdisziplinärer Konferenz wird in Anbetracht der kritischen Tumorlokalisation sowie des hohen Vaskularisationsgrades zur Vermeidung von schwerwiegenden Komplikationen (z. B. Herzbeuteltamponade, Blutung in das Herz) auf die Durchführung einer Myokardbiopsie verzichtet und eine intramedulläre Biopsie aus dem linken Humerus, der ohnehin einer osteosynthetischen Versorgung bedarf, wird zur histologischen Diagnosesicherung gewonnen. Mikroskopisch zeigen sich Ver-
sättigung hyperintens, b in einer axialen T1w SSh-Sequenz, Black Blood primär myokardisointens und nach intravenöser Kontrastmittelgabe in den korrespondierenden T1w-Sequenzen c vor und d nach Fettsättigung (SPIRTechnik) inhomogen anreichernd zur Darstellung.
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Abb. 4 Orientierung im 4-Kammerblick: Zum Zeitpunkt der ED zeigt a, b die First-Pass-Perfusion in axialen T1w FFE-Sequenzen (TR 2.26, TE 1.1, FA 50°, Gadovist (Bayer) 0,2 mmol/kg KG als i. v. Bolus zu 4 ml/s) eine mäßige, inhomogene frühe Anreicherung der myokardialen Raumforderung. c In der axialen T1 3D-FFE Late-Enhancement Sequenz mit Inversionspuls
(TR 3.27, TE 1.62, FA 15°) präsentiert sich eine KM-Anreicherung des Tumors zentral und rechts lateral und es besteht ein Nebeneinander von betont im Randbereich hyper- sowie anteilig hypovaskularisierten/nekrotischen Tumoranteilen bzw. Appositionsthromben.
Abb. 5 a Zum Zeitpunkt der ED hochgradig pathologische Nuklidspeicherungen im FDG-PET/CT. b Unter Erstlinien-CTX rückläufige Tumoraktivität.
bände aus einer malignen spindelzelligen Proliferation in Knochengewebe mit zellarmem Fettmark. Unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik, der kritischen Tumorlage und der damit verbundenen Risiken wird in Zusammenschau aller, insbesondere der bildmorphologischen Befunde, das Vorliegen eines ossär metastasierten primär kardialen Angiosarkoms mit Perikardbeteiligung unterstellt und bereits neun Tage vor Eingang eines immunhistochemischen Nachtragsbefundes eine Chemotherapie mit Ifosfamid (2,5 mg/m2) und Doxorubicin (20 mg/m2) nach Sarkomschema eingeleitet. Das erst im weiteren Verlauf eintreffende Immunprofil lässt sich bei Positivität für CD117, CD34 und Vementin überraschenderweise mit einer Metastasierung eines malignen GIST vereinbaren. GIST-typische Mutationsanalysen zeigen
keine c-kit Mutationen in Exon 9, 11, 13 und 17, aber eine stille Mutation in Exon 18. Zur weiteren Primärsuche durchgeführte Gastroduodenoskopie sowie Koloskopie und eine Reevaluation des initial durchgeführten FDG-PET/CT ergeben keinen Anhalt für einen intestinalen Primärtumor, sodass das Vorliegen eines EGIST mit primär kardialer Manifestation postuliert wird. Aufgrund eines computertomografisch regredienten Tumorwachstums bereits nach dem 1. Zyklus Chemotherapie wird von einer Therapieumstellung auf den Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib als Therapie der Wahl für Patienten mit metastasiertem GIST abgesehen. Die bekannte Metastase in LWK3 wird zwischenzeitig kyphoplastisch versorgt, eine weitere Histologie wird hierbei nicht gewonnen. Unter Erstlinienchemotherapie (CTX) ist in sämtlichen Kon-
trolluntersuchungen ein weiter regredientes myokardiales und stark rückläufiges perikardiales Tumorwachstum zu verzeichnen, dazu konkordant ist die Tumoraktivität im FDG-PET/CT rückläufig. 9 Monate nach Erstdiagnose (ED) ist erstmalig eine Progredienz des Tumors am rechten Vorhof " Abb. 6) bei weiterhin Regredienz der pe(● rikardialen Tumormanifestationen zu kon" Abb. 7). 12 Monate nach ED statieren (● zeigt sich der Vorhoftumor weiter progredient und eine ossäre Metastase im linken Os ilium ist neu abgrenzbar. Eine Reinduktion mit Ifosfamid, bei zwischenzeitiger Entwicklung einer toxischen Kardiomyopathie ohne Doxorubicin, wird eingeleitet. Nach Abschluss der Zweitlinien-CTX ist 15 Monate nach ED ein regredientes Tumorwachstum zu konstatieren. Die Herz-MRT wurde je nach Verfügbarkeit an einem 1.5 bzw. 3.0 T MR Gerät (Philips Ingenia bzw. Achieva) durchgeführt und beinhaltete standardmäßig folgende Sequenzen zur Tumorevaluation: T2 TSE BB SPIR, T1 SSh BB, T1 FFE Perfusion, Cine SSFP, T1 3 D FFE Prepulse LE, T1 SSh BB SPIR post Gadolinium. Die Wichtigkeit von CD31 als „discriminatory marker“ in der Unterscheidung zwischen den Tumorentitäten GIST und Angiosarkom wurde bereits von Miettinen und Kollegen aufgezeigt (Miettinen M et al. Mod Pathol 2000; 13: 536 – 541). Im geschilderten Fallbeispiel zeigte eine basierend auf eben dieser Analyse erst retrospektiv durchgeführte immunhistochemische Reevaluation eine deutliche Expression der Tumorzellen von CD31, sodass die Diagnose GIST revidiert und
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schlussendlich doch die initial bereits bildmorphologisch unterstellte Diagnose (spindelzelliges) Angiosarkom gestellt wurde.
Diskussion !
Abb. 6 T2w cine SSFP-Sequenzen; Orientierung: 4-Kammerblick. a Zum Zeitpunkt der ED hypointenser, in der Außenkontur irregulär abgrenzbarer Tumor des rechten Vorhofs. b 9 Monate nach ED und zwischenzeitig dokumentierter Größenreduktion unter Erstlinien-CTX in einem Kontroll-CT (nicht abgebildet) ist erstmalig ein größenprogredientes Tumorwachstum des septumnahen Tumoranteils zu konstatieren. c 12 Monate nach ED weitere Größenprogredienz des intrakavitären Tumoranteils mit Angrenzung bis an das Vorhof- und Ventrikelseptum. d Unter Zweitlinien-CTX regredientes Tumorwachstum und e, f zuletzt 15 Monate nach ED weiterhin Partial Response.
Es werden benigne und maligne Herztumore unterschieden. Etwa 25 % der primären Herztumore sind maligne. Sekundäre Herztumore finden sich um ein Vielfaches häufiger (Verhältnis 30:1). Neben der Echokardiografie gilt die HerzMRT als etabliertes Verfahren in der Differenzialdiagnose und Verlaufskontrolle von Herztumoren. In der bildgebenden Diagnostik nützliche Differenzierungskriterien sind Tumorgröße, -kontur, -dichte, -lage, das Vorliegen von Verkalkungen oder lipomatösen Anteilen, Vaskularisationsgrad und das Bestehen eines begleitenden Perikardergusses. Maligne Tumore sind meist deutlich größer, breitbasig aufsitzend, weisen mehr lobulierte, irregulär konturierte Tumorgrenzen auf und sind durch ein invasives Tumorwachstum gekennzeichnet. Unter den kardialen Tumorentitäten, die bevorzugt in den Vorhöfen auftreten sind grundsätzlich jene, die die rechte Vorhofwand mit einbeziehen, mit Malignität assoziiert (O’Donnell DH et al. AJR 2009; 193: 377 – 387). Häufigstes primär kardiales Malignom des Erwachsenen ist das Angiosarkom (37 %). Prinzipiell in jedem Alter anzutreffen, ist die Inzidenz bei männlichen Patienten mittleren Alters gering erhöht. Aufgrund seiner zunächst unspezifischen klinischen Symptomatik wird es häufig erst spät diagnostiziert, was mit einer schlechten Prognose einhergeht. So ist es bei über 50 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits synchron, bevorzugt in die Lunge metastasiert; weiterhin sind Metastasen in der Leber, im Gehirn
Abb. 7 Axiale T1w SSh-Sequenzen, Black Blood nach intravenöser Kontrastmittelgabe. a Zum Zeitpunkt der ED perikardialer Tumoranteil kranial des linken Ventrikels und links lateral des Truncus pulmonalis mit myokardisointensem Zentrum, hyperintensem Randsaum und deutlich abgrenzbarem parietalen Blatt des Perikards. b 9 Monate nach ED und abgeschlossener Erstlinien-CTX nahezu vollständige Rückbildung der streng perikardialen Tumoranteile.
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Tab. 1
717
Einige wichtige Differenzialdiagnosen (DD) zum primär kardialen Angiosarkom und ihre MR-Charakteristika.
Tumorentität
Patienten
Prädilektionsort
MR-Signalverhalten
Angiosarkom
– jedes Alter – geringe Häufung männlicher Patienten mittleren Alters
– bevorzugt rechts atrial – zwei Ausbreitungsformen
– T2 hyper-, T1 hypointens 1 – First-Pass-Perfusion mit früher Durchblutung – KM-Anreicherung inhomogen, meist in den Tumorrandbezirken
Thrombus
– kardiale Vorerkrankung – Gerinnungsleiden
– im Bereich regional o. global wandbewegungseingeschränkter Areale
– abhängig vom Thrombusalter – akut: T2 hyperintens – chronisch: T1 und T2 hypointens – KM-Anreicherung fast keine
Myxom
– 30.–60. Lebensjahr – weiblich:männlich (3:1)
– – – – – –
– T2 hyperintens, T1 inhomogen – KM-Anreicherung inhomogen
Liposarkom
– höheres Patientenalter – sehr selten (< 1 % kardialer Sarkome)
– atrial – invasiv
– T1 und T2 hyperintens, wenn stark lipomatös 1 – KM-Anreicherung
Lymphom
– altersunabhängig
– bevorzugt rechts atrial – invasiv
– häufig T2 hyperintens 1 – KM-Anreicherung
Metastasen
– malignes Grundleiden, meist im fortgeschrittenen Stadium (z. B. Bronchialkarzinom, malignes Melanom, Ösophaguskarzinom, Nierenzellkarzinom)
– myokardial – perikardial – in die Vorhöfe vorwachsend
– T2 hyper-, T1 hypointens (Ausnahme: malignes Melanom T1 hyperintens) – KM-Anreicherung
häufig nahe der Fossa ovalis links atrial 75 % rechts atrial 20 % ventrikulär 5 % stark mobil, wenn gestielt meist solitär
maligne DD
1
Zum Teil abweichendes Signalverhalten (z. B. bei Hämorrhagien oder Nekrosen).
und in den Knochen zu finden. In bereits fortgeschrittenen Stadien sind die Symptome mit seiner auffallenden Prädilektion für den rechten Vorhof vergesellschaftet. So können Betroffene erstmalig mit einem Rechtsherzversagen, einer oberen Einflussstauung durch Kompression der V. cava superior oder durch einen hämodynamisch relevanten, ggf. auch hämorrhagischen Perikarderguss klinisch auffällig werden. Als vital bedrohliche Komplikation ist die Herzruptur zu nennen. Es werden zwei Wachstumsmuster von Angiosarkomen beobachtet, wohingegen die einen typischerweise glatt begrenzt sind und nach intrakavitär vorwachsen, zeigen die anderen eine diffuse intramurale Ausdehnung mit perikardialer Infiltration. Die Art der Perikardbeteiligung variiert, so können perikardiale Verdickungen oder Ergussbildungen dominieren (Kraemer et al. Fortschr Röntgenstr 2009; 181: 1038 – 1049). Als wichtige Differenzialdiagnosen zum primär kardialen Angiosarkom sind einige Tumore, die ebenfalls häufig im rechten Vorhof " Tab. 1 bzgl. lokalisiert sein können, in ● ihrer MR-Charakteristika dargestellt. GIST stellen die häufigsten mesenchymalen Tumore des Gastrointestinaltraktes (GI-Traktes) dar. Bis zum Jahr 2000 noch
als eine Unterform der Weichteilsarkome geltend, zählen sie heute als eigene Tumorentität. Bezogen auf die Gesamtheit aller Tumore des GI-Traktes kommen sie mit einer jährlichen Inzidenz von 10 – 15/106 Einwohnern verhältnismäßig selten vor. Das mediane Patientenalter bei Diagnosestellung liegt zwischen 55 – 65 Jahren, es besteht eine Geschlechterverteilung von 59 % männlich versus 41 % weiblich. GIST treten mehrheitlich sporadisch, seltener hereditär auf. Als möglicher histogenetischer Ursprung werden die interstitiellen Cajal-Zellen diskutiert, welche als Schrittmacherzellen des enterischen Nervensystems die Darmmotilität steuern. Bevorzugte Lokalisationen sind Magen (50 – 60 %) und Dünndarm (20 – 30 %), seltener sind Kolon und Rektum (ca. 10 %), Ösophagus (2 – 5 %) und Appendix betroffen. Nach erfolgtem Ausschluss einer primären Tumormanifestation im GI-Trakt stellen EGIST mit 2 – 5 % der beschriebenen GIST eine Sonderform dar und werden in der Literatur bisher als primär vom Omentum, Mesenterium oder Retroperitoneum ausgehend beschrieben. Etwa 70 % der GIST sind mikroskopisch vom Spindelzelltyp, sodass hier eine Analogie zu den spindelzelligen Angiosarkomen besteht. Ein führendes immunhisto-
chemisches Merkmal der GIST ist die Expression von c-kit (CD117), das auch von über 50 % der Angiosarkome exprimiert wird, die außerdem auch die Expression von CD34 und Vementin mit den GIST gemein haben. In GIST sind Primärmutationen mehrheitlich in Exon 11 (70 %) sowie Exon 9 (ca. 10 – 15 %), selten in Exon 13 oder Exon 17 (je ca. 1 %) anzutreffen. Etwa 5 – 7 % aller GIST zeigen eine Mutation des PDGF-Rezeptors α in Exon 12 oder Exon 18. Als sog. Wildtyp werden die übrigen 10 – 15 % der GIST bezeichnet, die keine der o. g. Genmutationen aufweisen. Angiosarkome wiederum sind charakteristischerweise frei von c-kit-Mutationen in Exon 11 und 17. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung GIST versus Angiosarkom ist das endotheliale Antigen CD31 als „discriminatory marker“ hervorzuheben, das in mehr als 90 % der Angiosarkome, nicht jedoch in GIST exprimiert wird (Miettinen M et al. Am J Surg Pathol 1995; 19: 207 – 216.). Die mikroskopischen und immunhistochemischen Gemeinsamkeiten mit dem Angiosarkom lassen berechtigte Zweifel an der Diagnose EGIST aufkommen. Bei fehlendem Nachweis eines gastrointestinalen Primärtumors und insbesondere auch wenn die radiologische Befundkonstella-
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benigne DD
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tion die Verdachtsdiagnose eines Angiosarkoms unterstützt, sollte die voreilige histologische Diagnose EGIST im Fall von Tumoren extraintestinalen, z. B. kardialen oder abdominellen Ursprungs, kritisch hinterfragt werden und darf erst nach differenzierter immunhistochemischer Analyse im Sinne einer Ausschlussdiagnose erfolgen.
Kernaussagen !
1. Unter den ohnehin selten auftretenden kardialen Tumoren stellen die primär kardialen, d. h. vom herzeigenen Gewebe ausgehenden Tumore eine zusätzliche Rarität dar (Inzidenz < 0,2 %).
2. Lokalisation, Morphologie und das Vorliegen von Begleitpathologien sind in vielen Fällen richtungsweisend in der Diagnosestellung. 3. Mittels kardialer MRT gelingt die optimale Verlaufsbeurteilung von perikardialen und kardialen Tumoren, deren Ausdehnung sowie etwaiger konsekutiver Funktionseinschränkungen. 4. Bei fehlendem Nachweis eines gastrointestinal lokalisierten Primärtumors kann die versäumte immunhistochemische Bestimmung von CD31 die Missdeutung eines eigentlich zugrunde liegenden Angiosarkoms als EGIST zur Folge haben. 5. Aufgrund der in vielen Fällen mikroskopischen und immunhistochemischen
Gemeinsamkeiten sollte die Diagnose EGIST zurückhaltend erst dann gestellt werden, wenn ein differenzialdiagnostisch wahrscheinlicheres Vorliegen eines Angiosarkoms mittels differenzierter immunhistochemischer Analyse bereits ausgeschlossen wurde – das in besonderem Maße, wenn die radiologische Befundkonstellation primär an das Vorliegen eines Angiosarkoms denken lässt. A.B. Malik-Patsalis, I. Vasvary, K. Hergan, EssenA. B. Malik-Patsalis, Essen, Germany I. Vasvary, K. Hergan, Salzburg, Austria
Anfall, zunehmende Gangstörungen sowie eine passagere Lähmung des linken Beins. Die MRT-Verlaufskontrollen ergaben konstante Befunde.
Amyloidose des Gehirns
Einleitung
Fallberichte
Diskussion
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Amyloidablagerungen im Zentralnervensystem (ZNS) können bei diversen Erkrankungen (Rostagno A et al. Cell Mol Life Sci 2010; 67: 581 – 600) vorkommen: unter anderem in Gefäßwänden bei der relativ häufigen zerebralen Amyloidangiopathie (CAA) und der seltenen Amyloid-β-Peptid-assoziierten Angiitis (Lettau M et al. Fortschr Röntgenstr 2010; 182: 276 – 277) sowie im Hirnparenchym in senilen Plaques (Morbus Alzheimer) und bei den insgesamt seltenen Prionerkrankungen wie Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, Kuru und Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Erkrankung (Liberski PP, Folia Neuropathol 2004; 42: 109 – 119). Unabhängig davon gibt es selten Amyloidablagerungen im ZNS im Rahmen von Amyloidosen, wie bereits 1935 beschrieben (Saltykow S. Virchows Arch 1935; 295: 590). Die Amyloidosen zählen zur Gruppe der Proteinspeicherkrankheiten. Man unterscheidet zwischen lokalen (sog. Amyloidom), organlimitierten (z. B. zerebralen) und systemischen Formen (Wiegel NM, Dissertation LMU München 2007). Wir berichten im Folgenden über 2 Patientinnen mit einem isolierten Amyloidom des Gehirns (Pat. 1) und einer auf das Gehirn limitierten Amyloidose (Pat. 2).
Pat.1: Die Patientin erlitt im Alter von 49 Jahren ein schweres depressives Syndrom sowie eine motorisch betonte Aphasie. 3 Monate später ereignete sich ein einmaliger generalisierter epileptischer Anfall. Im MRT fand sich eine große Raumforderung links " Abb. 1). frontal (● Eine stereotaktische Biopsie ergab eine lokale Leichtketten-(AL-) Amyloidose, Typ Lambda. Die hämatologischen Befunde ergaben keinen Hinweis auf eine systemische Amyloidose, sonografisch fand sich kein Anhalt für eine Beteiligung von Herz oder Nieren. Die Patientin erhält aktuell Glukokortikoide. Eine Ganzhirnbestrahlung wird diskutiert. Pat. 2: Die Patientin erlitt erstmals im Alter von 45 Jahren einen fokal eingeleiteten, sekundär generalisierten epileptischen Anfall. Im MRT fanden sich Raumforderungen " Abb. 2). Eine rechts frontal und parietal (● stereotaktische Biopsie ergab eine lokale Leichtketten-(AL-)Amyloidose, Typ Lambda. Die hämatologischen Befunde ergaben keinen Hinweis auf eine systemische Amyloidose, sonografisch fand sich kein Anhalt für eine Beteiligung von Herz oder Nieren. Nach 7 Zyklen Dexamethason-Stoßtherapie erhielt die Patientin eine Ganzhirnbestrahlung mit 24 Gy. Im Verlauf der folgenden 4 Jahre erlitt die Patientin reversible Doppelbilder, einen weiteren epileptischen
Amyloidosen sind eine große Gruppe von Proteinspeicherkrankheiten, die bezüglich Ursache, Art des abgelagerten Proteins und klinischem Bild sehr heterogen sind. Die Gemeinsamkeit ist der Nachweis von Amyloidablagerungen, die aus unterschiedlichen Proteinen entstehen können. Die Definition von Amyloidablagerungen umfasst eine spezifische Kongorotbindung, Fibrillennatur und β-Faltblattstruktur (Glenner GG, et al. J Histochem Cytochem 1974; 22: 1141 – 1158). Amyloidablagerungen sind Ablagerungen von normalerweise löslichen Proteinen im Gewebe, die sich in der Kongorotfärbung rot und im polarisierten Licht grün darstellen. Mehrere Erkrankungen können durch Überproduktion oder verminderten Abbau bestimmter Proteine diese Amyloidablagerungen auslösen. So kommt es z. B. beim Morbus Alzheimer, aber auch beim normalen Altern zur Ablagerung von Amyloid-ß im Hirnparenchym, vermutlich weil dieses nicht in ausreichendem Maße transendothelial oder perivaskulär abtransportiert wird (Attems J et al. Neuropathology and Applied Neurobiology 2011; 37: 75 – 93). Amyloidome kommen sekundär bei Plasmazelldyskrasie, Nierenzellkarzinom und medullärem Schilddrüsenkarzinom sowie selten primär ohne Nachweis einer systemischen Amyloidose
Lettau M, Kronlage M. Amyloidose des Gehirns … Fortschr Röntgenstr 2015; 187: 718–720 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1399031
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