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Prinzipien der intraokularen Ossifikation am Beispiel der sekundären Aderhautverknöcherung J. M. Rohrbach, E. Liesenhoff, K.-P. Steuhi Univ.-AugenkJinik Tubingen, Abt. 1, Allgemeine Augenheilkunde mit Poliklinik
Zusammenfassung
Der intraokularen Knochenbildung dUrften ailgemeine pathogenetische Prinzipien zugrundeliegen. Erforderlich für die Ossifikation sind neben lokalen Milieuveranderungen (C02, Phosphat) erstens eine reichhaltige Vaskularisation — deshaib ist stets die peripapillare Region betroffen oder zumindestens mitbetroffen — und zweitens hOchstwahrscheinlich em unmittelbarer oder mittelbarer EinfluLl des retinalen Pigmentepithels. Das Knochenwachstum erfolgt in aller Regel langsam und fUhrt zu einer recht einheitlichen Knochenmorphologie. KnochenauslOsend wirken chronische intraokulare Veranderungen (chronische Alterationen des retinalen Pigmentepithels), wobei die Knochenbildung fast immer
mit einer Amotio retinae kombiniert ist. Die primare Noxe, sei es em Trauma, eine Entzundung oder em Tumor, scheint nur eine untergeordnete oder keine Rolle zu
spielen. Unterschiede zwischen den sekundären intraokularen Verknocherungen und den eigentlichen, prima-
ren (Aderhaut-)Osteomen liel3en sich in einer unterschiedlichen Stärke des osteogenen (RPE-)Reizes begrunden. In dem Lichte der eigenen Untersuchung (29 phthitische oder meist chronisch hypotone Augen, 12 davon mit intraokularen Verknocherungen) und der Literatur mull das eigentliche Aderhautosteom weniger als angeborenes Choristom sondern vielmehr als sekundarer, eventuell durch em Geburtstrauma bedingter Prozefl angesehen werden.
Einleilung
Principles of tntraocular Ossification Illustrated by Secondary Choroidal Osteomas
Intraocular ossification seems to follow general pathogenic principles. Ossification requires besides local changes in carbon dioxide tension and local increase of phosphate ions first a rich vascular supply — therefore the peripapillary region is always involved, alone or in conjunction with other sites — and second probably a direct or indirect influence of the Retinal Pigment Epithelium (RPE). The growth of the bone occurs slowly and leads to a relative uniform morphology. Osteogenesis is triggered by chronic intraocular changes (of the RPE), and ossification is almost always combined with a longstanding retinal detachment. The primary lesion (e.g. trauma, inflammation or tumor) plays a minor or no role. Differences between secondary intraocular bone formation (following a well known lesion) and primary choroidal osteomas could be explained by a different strength of the osteogenic (RPE-)stimulus. In the light of our investigations (29 phthitic or chronically bypotonic eyes, 12 of them with intraocular bone formation) and the literature primary osteomas of the choroid have to be interpreted more likely as secondary processes, possibly following a (birth-)trauma, than as congenital choristomas.
lanom (6, 8, 15, 28), einem Aderhauthamangiom (14, 25) oder nach Verletzungen (1, 13, 15), wobei die Bulbi in
Die genauen, zur intraokularen Ossifika- samtlichen Fallen chronische Desorganisationserscheinuntion fUhrenden Vorgange liegen im Dunkeln, obwohl seit gen aufweisen und bevorzugt phthitisch sind.
der Erstbeschreibung intraokularen Knochengewebes durch Huike im Jahre 1857 (4, 6) mehr als 130 Jahre vergangen sind. Dabei sind Verknocherungen von Augenbin-
nenstrukturen in der ophthalmo-pathologischen Praxis durchaus geläufig, findet man sie doch z. B. beim NorrieSyndrom (19), in Verbindung mit einem Mikrophthalmus (4), einem Buphthalmus (4), einem persistierenden hyperplastischen primären Glaskorper (14), einem Aderhautme-
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1990 F. Enke Verlag Stuttgart
Diesen Augen mit sekundaren Verknocherungen von Augeninnenstrukturen sind die Augen gegenuberzustellen, bei welchen es zur Knochenbildung scheinbar ohne auslosendes Moment gekommen ist. Diese als primar bezeichneten Osteome liegen grundsatzlich in der Aderhaut von sonst normalen und daher weitestgehend funktionstuchtigen Augen. Sie kommen zunehmend häufiger zur Beobachtung (2, 3, 5, 7, 10, 11, 12, 18, 20, 21, 23, 24, 26).
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(Arztl. Direktor: Prof. Dr. med. H.-J. Thiel)
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J. M. Rohrbach und Mitarb.
Auch wenn Unterschiede zwischen prima- Tab. 2 ren und sekundären intraokularen Verknocherungen feststeilbar sind, so z. B. hinsichtlich der Geschlechtsvertei- Art der Schddigung lung, lassen sich doch zahireiche Gemeinsamkeiten erkenVer(etzung nen, weiche ahnliche Entstehungsmechanismen und damit Perforierende mehrere moghche Ursachen em ailgemeines intraokulares Verknocherungsprinzip na)z. B Contusio bulbi und Ablatio) helegen. Wir haben versucht, dieses anhand eigener Falle chroruscbe Uveitis von sekundären intraokularen Ossifikationen zu beschrei- Zustand nach Amotio-Operation ben. Endophtha(mitis
n (%)
21 ) 72%)
4 ) 14%) 11 11
Gesamt
29 1100%)
Zur Untersuchung gelangten 29 Augen von 29 Patienten, weiche wegen Schmerzhaftigkeit, in einzelnen Fallen Tab. 3 auch aus kosmetischen Grunderi oder wegen des Verdachts auf Sympathische Ophthalmie enukleiert werden muflten. Die in die Druck des Auges vor Enuk(eation n )%) Studie eingeschlossenen Augen erfUhiten folgende Kriterien: 1. erhebliche, irreversible intraokulare Veranderungen mit Amo- weniger a(s 3 mm Hg appl. 11 ( 38%) tio retinae. 3 und mehr mm Hg appL 6 1 21%) 2. Verminderung des axialen Durchmessers auf unter 22 mm mit Druck app( nicht meitbar, Skieraveranderungen im Sinne einer Phthisis bulbi bei normal 12 1 4) 0/s) palpatorisch welch" grollem Partnerauge oder Bulbushypotonie (Dauer 1 Monat _______________________________________________________ bis 26 Jahre; Druck meist unter 2 mm Hg (chronisches Hypo- Gesamt 29 (100%) toniesyndrom)) bei weitgehend normalen Bulbusausmallen. _______________________________________________________
Tumoraugen oder primtir mikrophthalmische Augen wurden ausgeschlossen.
Tab. 4 Geschlechtsverteilung der ossifizerten und nicht OSSH fizerten Augen
Nach Fixierung und, falls notwendig, Entkalkung in ithlicher Weise erfolgte die Bulbuseroffnung in anteriorposteriorer Richturig, so dalI vorderes Augensegment und Papille
Gesch)ecbt
VerknOcberung
Ja
getroffen wurden. Die etwa 7 pm dicken Schnitte wurden HE- mdnnhch und PAS-gefarbt. weibhcb Gesamt
Nein
Gesamt
9)41%) 3 43%)
13)59%)
22)100%)
4 (57%)
7 (100%)
12 (41%(
17(59%)
29(100%)
Ergebriisse
Das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Tab. 5 Enukleation ist Tabelle I zu entnehmen. Als schadigende _________________________________________________ Noxe dominierten perforierende Bulbusverletzungen (Ta- Zeitraum zwuchen der Einwirkung der Ossifikation belle 2). Der intraokulare Druck vor Enukleation war zuschadigenden Noxe und Enuk(eation Ja Nein meist deutlich erniedrigt (Tabelle 3). weniger a(s 1 J.
1 bis weniger a(s 3 J. 3 bis weniger a(s 6 J.
23 Augen (79¾) waren amaurotisch, 6 (21¾) besallen noch Lichtscheinwahrnehmung bei defek-
ter Projektion. 12 Bulbi (41¾) liellen eine intraokulare Knochenbildung erkennen. Prozentual waren dabei beide
6 bis weniger a(s 10 J. 10 bis weniger a(s 15 J. 15 bis weniger a(s 20 J.
Geschlechter gleichermallen betroffen (Tabelle 4). Betrug 20undmehrJ der Zeitraum zwischen Einwirkung des schadigenden Er- unbekannt eignisses und der Enukleation weniger als 6 Jahre, so war 2
Tab. '1
Alter be) Enudeation
unter 10 J.
10-19 J. 20-29 J. 30-39 J.
40-49J. 50-59 J.
13
2 1
1
0 0 0 0
1
5 2
18,81
1,21
Tab. 6 n (%) 31 51 41
4) 6)
60—69 J.
4 11
70 und mehr J.
2(
Gesamt
0 0 0 2 2
10%) 17%) 14%) 14%) 21%) 14%) 3%) 7%)
29 (1 00%)
Lage der Verknbcberung (12 Augen, Mehrfachnennungen moghch(
n 1%)
Peripapifdre Uvea Aquatoria(e Uvea Vordere Uvea einschhelDlch zykhtische Membran Cataracta ossea
12 (100%) 4 1 33%)
7 ( 58%) 11
8%(
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11
unbe)annt
Material und Methode
3%) 3%) 3%) 3%)
11
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Prinzipien der intraoku/aren Ossifikation Abb. 1 Knochenbildung (Pfeil) neben der Papifle (Stern). Winden-
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bid te n a b Ia tio
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A
Abb. 2 Cataracta ossea mit BlutgefaSen und Fettmark Am oberen Bildrand Anterle von Iris und Ziliarkdrper. RetroIental zyklitische Membran. Enukleation 26 Jahre nach perforierender Verletzung
in keinem Fall eine Ossifikation nachzuweisen, betrug er
mehr als 10 Jahre, fand sich regelmaBig intraokularer Knochen (Tabelle 5). Die Augen mit Knochenbildung hatten die schadigende Noxe mit durchschnittlich 18,8 Jahren erheblich langer als die Bulbi ohne Ossifikation mit durchschnittlich 1,2 Jahren uberlebt.
War es zu einer intraokularen Verknocherung gekommen, so war stets die peripapilläre Region beteiligt (Tab. 6, Abb. 1). Zusätzliche knocherne Areale fanden sich im Bereich der vorderen Uvea einschliel3lich der meist vorhandenen zyklitischen Membran, etwas seltener im Bereich der mittleren Uvea (Tab. 6). Knochengewebe in der Iris war nicht feststellbar. Es wurde em Fall euler Cataracta ossea mit Fettmark bei aufgeloster Linsenkap- Abb. 3 Sekundärer intraokularer Knochen mit schdtterem sel beobachtet (Abb. 2). Die Retina wies in 5 Fallen um- Osteobiastensaum )Pfeil). Gerrnge Osteozytendichte Praktisch schriebene Verkalkungen auf, zu retinalen Verknocherun- keine osteozytaren Fortsdtze. Enukleation 31 Jabre nach perforierender Verietzung gen war es aber nie gekommen. Abb. 4 Sekun-
Der sekundär entstandene Knochen besaB, verglichen mit physiologischem Knochen, wenige Osteozy-
j
ten, weiche zudem nur sparliche Kanäle in der Knochengrundsubstanz zeigten. Die Knochenbalkchen lieBen in 7 Fallen (58o der Augen mit Ossifikation) einen, wenn zumeist auch nur schUtteren Osteoblastensaum erkennen (Abb. 3). Osteoklasten waren bei keinem Auge auszuma-
(Stern). Am unteren Bi)drand Skiera. Enukieation 26 Jahre nach perforierender Ver)etzung
chen.
Der Knochen lag stets zwischen der (dege-
I,
) !fltIt'ti
C:
nerierten) Aderhaut und der (degenerierten) Netzhaut (Abb. 4), also in der Ebene des retinalen Pigmentepithels (RPE). Dieses war bei alien Augen desorganisiert, lieJ3 sich aber fast immer mit Resten in Knochennähe nachweisen, wobei die Pigmentepitheizellen oft drusenartige Formationen bildeten (Abb. 5 und 6). Bei 4 Augen war deutlich eine Knochenbildung aus strafferem, metaplastischem Bindegewebe, weiches seinerseits offensichtlich mit Zellen des RPE in Verbindung stand, erkennbar (Abb. 5 und 6).
dare Ossifikation zwischen degenerierter Netzhaut )Pfeiii und degenerierter Aderhaut
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C
Enukleation 26 Jahre nach perforierender Verletzung
J. M. Rohrbach und Mitarb.
400 K/in. Mb/. Augenhei/k. 197 (1990)
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Die schianken Knochenbalkchen — der in-
traokulare Knochen 1st damit eher als spongios denn als kompakt zu bezeichnen — waren stets von zahireichen, z.T. gro]3lumigen BlutgefaBen umgeben (Abb. 7). FUnfmat zeigte sich em Fettmark (Abb. 7), in einem Falle em blutbildendes Knochenmark.
Sekundare Verknocherungen treten in
Abb. 5 Aus metaplastischem Bindegewebe (Sternel entstebender sekundärer Knochen, In dci Ndhe adenomatos angeordnete, pigmentheladene Zellen (Pteile). Aufgrund hrer kubischen Gestalt entsprechen sie eher RPE-ZeIIen als pigmentphagozytierenden GefäRendothelzellen. Am oberen Bildrand Retinareste. Enukleation 1 5 Jahre nach perforierender Verletzung
chronisch veranderten, vor allem in phthitischen Augen auf. Die auslosenden Noxen konnen dabei sehr unterschiedlich sein (z.B. Verletzung, Entzundung oder Tumor). Entscheidend fur die Osteogenese ist letztendlich nur, dalI es zu chronischen, intraokularen Umbauvorgangen kommt. Dieses gilt auch fur den experimentell erzeugten Knochen (4, 9), fuhrte doch intraokular injizierte Ameisensäure stets zu einer intraokularen EntzUndung und in aller Regel zu einer Phthisis bulbi. Schon den älteren Untersuchern war bekannt, dalI sich sekundärer intraokularer Knochen nur in oder urn Aderhautschwarten her-
urn entwickelt (1, 9, 28). AuBerordentlich auffallig ist aber der Zusammenhang von Ossifikation und chroni-
a'.
4,
scher Ablatio (13, 15, 28), so dalI osteogene Faktoren irn subretinalen Exsudat vermutet wurden (15). Auch in unserem Untersuchungsgut offenbarten aIle 12 Augen mit Ossifikation eine lange bestehende Windenblutenamotio. Als biochemisches Korrelat der intraokularen Ossifikation dlIrften Veranderungen der lokalen C02Spannung oder des lokalen Phosphatspiegels anzusehen sein, was zur Ausfallung und eventuell spateren knochernen Organisation von Kaizium fGhrt (4, 18, 27).
-.
Abb. 6 Ahnhcbe Verhaltnisse wie bei Abb. 5. Enukleation 24 Jahre nach Endophthalmtis lvermutlich Candida albicans)
I
I
IS. C—
Der sekundare intraokulare Knochen entsteht auf desmalem Wege, d. h. aus einern (hOchstwahrscheinlich metaplastischem) Bindegewebe. Intraokularen Knorpel als Vorstufe des Knochens erkennt man dernentsprechend nicht (4, 27). Beim Kaninchen konnte Knorpel experimentell gefunden werden, so dalI hier die Moglichkeit einer enchondralen Ossifikation nicht auszuschliellen ist (9).
Der sekundäre intraokulare Knochen ist verstandlicherwejse funktionell minderwertig, erkennbar an der relativ geringen Osteozytendichte und den sparlichen osteozytären Fortsatzen in der Knochengrundsub-
stanz (Abb. 3), was auf einen geringen Nährstoffaustausch im Knochen selbst schlieBen laJIt. Lamelläre Strukturen haben wir nur in angedeuteter Weise erkennen konnen. Aquivalente zu den Haverschen und den Volkmannschen Kanalen scheinen nach unseren Befunden vollkommen zu fehien, sind aber in der Literatur beschrieben worden (4). Eine vergleichsweise geringe Osteoblastendichte erklart den Iangsamen Knochenaufbau. Da der iritraokulare Knochen keinen funktionellen Belastungen ausgesetzt ist (sein Sinn besteht allenfalls in einer internen Schienung
Abb. 7 GroSlumige Gefdlle (Pfeilel in der Umgebung sekun-
des Bulbus als Ausdruck eines frustranen Versuchs der Natur, einer Phthisis entgegenzuwirken), sind Knochenurn- oder -abbauvorgange uberflussig. Man erkennt dem-
dbren Knochens. Fettmark (Sterne). Enukleation 26 Jahre nach perforierender Verletzung
entsprechend keine, oder nur wenige Osteokiasten (9, 28). Die einmalig mitgeteilte spontane Resorption eines Ader-
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Diskussion
hautosteoms ist moglicherweise eher durch Freisetzung ly-
Die Umwandlung eines Gewebes in em an-
tischer Enzyme von Entzundungszellen als durch eine
deres (Metaplasie) ist im Auge nicht ungewohnlich. So werden retrokorneale Membranen auf das korneale Endothel zuruckgefuhrt (16). Auch intraokularer Knochen mull als ,,fremdes" Gewebe durch Metaplasie entstehen, und zwar hochstwahrscheinlich aus einem Bindegewebe (1; Abb. 5 und 6), welches nicht ortsstndig ist und deshalb seinerseits metaplastisch entstanden sein mull. Dafur bieten sich eine Reihe von Ursprungszellen an (Tabelle 7), wobei das retinale Pigmentepithel (RPE) am ehesten in Frage kommen dUrfte (Tabelle 8). Dieser Ansicht kann naturlich entgegengehalten werden, dalI die histologisch wie klinisch feststellbaren RPE-Veranderungen nicht Ursache, sondern Folge des primaren oder sekundaren Knochens bzw. der Begleitveranderungen sind. Em Zusammenhang zwischen RPE und sekundarer Knochenbildung
Osteoklastentatigkeit bedingt (22). Em blutbildendes Knochenmark findet sich deutlich seltener als Fettmark (4, 6; Abb. 7), ebenfalls em Hinweis darauf, dalI der sekundare intraokulare Knochen von minderwertigerer Qualitat ist.
Das eigentliche oder primare Aderhautosteom zeigt im Gegensatz zur sekundären Aderhautossifikation, weiche beide Geschlechter gleichermallen betrifft (Tabelle 4; 6), eine ausgesprochene Bevorzugung des weiblichen Geschlechtes (2, 3, 5, 7, 10, 11, 18, 21, 23, 24, 26). Die Patientinnen sind dabei, von einem Einzelbericht (12) abgesehen, aligemein gesund. Vernderungen im KaiziumPhosphat-Haushalt werden nur ausnahmsweise gefunden (7, 10, 18). Das primare Aderhautosteom kommt häufiger unilateral (7, 18) als bilateral (11, 12) vor und wird sowohl bei der asiatischen (23) als auch bei der farbigen (5, 10, 12), am haufigsten aber bei der weiflen Rasse (2, 3, 7, 18) beobachtet. Em Fall von Familiaritat wurde mitgeteilt, so daB in Verbindung mit der Pradilektion des weiblichen Geschlechts auch an genetische Faktoren zu denken ist (3). Die Augenanamnese ist meist unergiebig. Selten konnen stumpfe Traumata eruiert werden (7). Eine Assoziation des primaren Aderhautosteoms mit einer intraokularen Entzundung wurde mitgeteilt (10, 12, 21). Bei klinischen Kontrollen ist in etwa 60% der Falle mit einem Tumorwachstum zu rechnen (7). Eine Tumorregression ist offenbar moglich (22), aber sicherlich die grofle Ausnahme. Da die meisten Augen mit einem primaren Aderhaut-
wird von manchen Autoren verneint (13, 15). DaB eine sekundäre Knochenbildung auch innerhalb der Linse (4, 6, 13, 28), in (abgehobener) Netzhaut (15), im Glaskorper-
raum (27) und sogar in der Hornhaut (28) stattfinden
kann, beweist aber noch nicht, dalI sich eine Knochenbildung ohne RPE vollziehen kann, da retinale Pigmentepitheizellen unter Umstanden amöboid beweglich sind, zumindest aber durch die meist vorausgegangene perforierende Verletzung oder die erheblichen intraokularen Urnbauvorgange verschleppt werden kOnnen. Ob sich Zellen des retinalen Pigmentepithels selbst in Fibroblasten und schlielllich Osteoblasten transformieren oder sie — im Sinne einer Induktion — nur andere Zellen veranlassen, sich in Osteoblasten umzuwandeln, kann anhand der bisherigen Erkenntnisse nicht entschieden werden. Eine Knochenbildung ohne unmittelbare oder mittelbare Beteiligung des osteom eine gute Funktion behalten (2, 3, 5, 7, 18, 23) RPE erscheint uns aber nicht moglich. und sich die Diagnose, vor allem mit Hilfe von Echographie und Computertomographie (18) recht eindeutig stellen laBt, ist diese gutartige Neubildung im ophthalmopathologischen Labor eine ausgesprochene Rarität (20, Tab. 7 24, 26). MOgliohe Ursprungzeten intraokularen Knochens
Verschiedene Theorien wurden hinsichtlich der Entstehung des primaren Aderhautosteoms entwickelt
1.
Retinales Pigmentepithel IRPE)
(7, 18). Handelt es sich um einen angeborenen oder um 2. lntraokulare Fibroblasten einen erworbenen Prozell? Gibt es em intraokulares Ver- 3. Intraokulare GefdRendothelzellen lntraokulare Gliazeien knocherungsprinzip, welches die Beantwortung dieser 4. 5. Eingewanderte, extraokulare Osteoblasten Frage erleichtern konnte? Vergleicht man primäre Aderhautosteome mit sekundarem intraokularem Knochen, so fallen neben Unterschieden eine ganze Reihe von Gemeinsamkeiten auf (Tabelle 9). Neben der ahnlichen Morphologic des Knochens ist dabei der gleiche Pradilektionsort in Form der peripapillaren Region (2, 3, 4, 6, 7, 13, 15, 18, 23, 24, 28; Abb. 1) zu nennen. Zur sekundaren Ossifikation kommt es zusatzlich vor allem im Orabereich und in zyklitischen Membranen (4, 6, 13, 28). Die Knochenbildung ist also offenbar an Orte mit guter Vaskularisation gebunden (4, 9, 13, 27), wo die proliferative Potenz allgemein hoher ist. Die Abhangigkeit des intraokularen Knochens von einer ausreichenden Nàhrstoffzufuhr wird auch durch die zahlreichen, benachbarten Blutgefalle dokumentiert (Abb. 7). Auch kann sich eine Cataracta ossea erst ausbilden, wenn die Linsenkapsel defekt und gefaflfuhrendes Bindegewebe eingewachsen ist (4, 6, 13, 28; Abb. 2).
Tab. 8 Indizien für eine Beteiligung des RPE an der intraokularen Knochenbildung 1 . Sekunddre Ossifikationen hauptsdchlich in der Pigmentepithelebene, also zwischen (degenerierter) Chorioidea und Idegenerierter) Retina 16; Abb. 4). 2. Pigmentepithelreste und -proliferationen in unmittelbarer Ndbe sekunddren intraokularen Knochens 6, 12, 13, 25; Abb. 5 und 6). 3. Pigmentepithelproliferationen dber primdren Aderbautosteomen 124). 4. Keine primaren Aderhautosteome in Iris und Ziliarkarper, also auRerhalb des RPE-Einflusses. 5. Verkndcherung von Aderhauthamangiomen von innen, d. h. vom RPE-Bereich, nach auRen 114, 25). 6. Allgemeine Reaktionsfreudigkeit des RPE.
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Kim. Mb!. Augenheilk. 197 (1990) 401
Prinzipien der intraokularen Ossifikation
J. M. Rohrbach und Mitarb.
K/in. Mb!. A ugenheilk. 197 (1990) Tab. 9 Merkmale primärer und sekundärer uvealer Knochenbildungen Primdre Ossifikation
Sekundäre Ossifikation
Geschlecht
>90% weiblich
mdnnlich = weiblich
Aug. Bulbuszustand und Funktion
gut
schlecht
lntraokularer Druck
normal
in der Regel ldeutlich) erniedrigt
Lokalisation
innerhaib der Cborioidea
stets zwiscben Aderhaut und Retina. Evtl. zusätzlicb irn Bereich des Strahlenkörpers, in zyklitischen Membranen, selten in Linse, Netzhaut und Glaskhrper, extrem selten in der Horn haut
Peripapilldre Region
Manifestation
Stets peripapilldre Region. Zusdtzlich andere Lokalisationen moglich
urn das 20. Lebensjahr 15 bis 36 J.l
frUber
6 bis 10 Jahre nach Bulbusschddigung, in Ausnahrnefallen
Osteozyten
++
+
Osteoblasten
+ -f-
+
Osteoklasten
1+)
0 bis I + I
Vaskularisation
+++
+++
Blutbildendes Knochenmark
I+1
1+ 1
Wachsturn
nicht oder langsam
langsarn
Begleitende Aderhautveranderungen
+
+
Begleitende RPE-Veranderungen
+
+++
IBegleit-lAblatro
+
+++
Auslösendes Moment
IGeburts-Ilraurna? lntraokulare Ent-
schwere Bulbusldsion (z. B. durch Perforation, bei chronL scher Ablatio, Aderhautrnelanorn oder -harnangiornl
zUndung?
Da normales RPE keinen Knochen bildet, 1st für die Ossifikation eine Alteration des RPE zu fordern. Unabhangig von der auslosenden Noxe spielt dabei, wie schon ausgefuhrt, eine chronische Ablatio retinae die Hauptrolle. Da man weder bei primären noch bei sekundaren Verknocherungen eine nennenswerte entzundliche Begleitreaktion findet, der intraokulare Knochen mithin nicht als Antigen fungiert, sind die zusammen mit dem primaren Aderhautosteom beobachteten intraokularen EntzUndungen (10, 12, 21) ebenfalls eher als für die Knochenbildung auslosender Reiz denn als Sekundärveranderung zu werten.
Augen nicht eventuell vor der Verletzung schon geschadigt worden waren. Der Fall eines zweijahrigen Kindes mit in-
traokularem Knochen 10 Monate nach perforierender Verletzung (6) belegt aber eine schnelle Ossifikation emdeutig.
Beirn Kaninchen lal3t sich intraokularer Knochen experimentell innerhalb weniger Wochen provozieren (9). DaB aber in der Regel eine langfristige Reizung des RPE bis zur Ossifikation erforderlich ist, ergibt sich auch aus den Befunden von 71 histopathologisch untersuchten chorioidalen Hamangiomen (25). Dabei wiesen nämlich die GefJ3tumoren, die langer im Auge verblie-
Das Knochenwachstum erfolgt sowohi bei ben, deutlich haufiger ossifizierte Areale auf als die der primären als auch bei der sekundären Ossifikation Hamangiorne, die frühzeitiger durch Enukleation des Aulangsam. Nach Alteration des RPE vergehen 6 bis 10 Jahre bis sich Knochengewebe differenziert hat (4, 6, 27, 28; Tabelle 5). Uber eine z. T. erheblich schnellere Knochenbildung (innerhaib von einigen Wochen bis wenigen Monaten) wurde berichtet (4, 6, 15, 27), wobei dieser zumeist alteren Literatur nicht eindeutig zu entnehmen ist, ob die
ges entfernt wurden. Interessant ist, daB die Augen in unserem Untersuchungsgut, welche die schwere Schadigung urn rnehr als 10 Jahre Uberlebten, zu 100% intraokulares Knochengewebe aufwiesen, eine Tatsache, die in Einzelfallen von gutachterlicher Bedeutung sein konnte.
Geschlechtspradilektion sowie Wachstum der primaren Aderhautosteome - kongenitale Neubildungen bleiben Ublicherweise stationär oder wachsen höch-
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K/in. Mb!. A ugenheilk. 197 (1990) 403
Prinzipien der intraokularen Ossiflkcition
Fibröse oder ossäre Metaplasie nur unter dem EinfluB eines zusatz!ichen osteogenen Faktors Ostrogene)?)
durch persistierende Ablatio retinae oder Aderhauthdmangiom) FibrOse Metaplasie
Ossäre Metaplasie
Primdres Aderhautosteom (Frauen bevorzugt)
Gass, J. D.: New observations concerning choroidal osteomas. mt. Ophthal. 1, 2 (1979) 71-84 Henke, V., W. Philip, G. 0. H. Naumann: Tntraokulare VerknOcherungen bei klinisch unerwarteten malignen Melanomen der ljvea und bei Phthisis bulbi. Kim. Mbi. Augenheilk. 189 (1986) 243-246 Jmai, N.: Experimentelle Untersuchungen uber die VerknOcherung im
Starke Las:on des RPE (z. B.
Auge. v. Graefes Archiv für Ophthalmologie 125 (1930) 267—299
° Katz, R. S., J. D. Gass: Multiple choroidal osteomas developing in association with recurrent orbital inflammatory pseudotumor. Arch. Ophthalmol. (Chicago) 101 (1983) 1724—1727
Sekunddre Knochenbildung (keine Gesch(ecbtsprddisposition)
Abb. 8 Mogliche Pathogenese von primaren Aderbautosteomen und sekunddrer uvealer Knochenbildung
1 Kelinske, M., G. W. Weinstein: Bilateral choroidal osteomas. Amer. J. Ophthal. 92 (1981) 676—680
12 Kline, L. B., H. W. Skalka, J. D. Davidson, F. J. Wilmes: Bilateral choroidal osteomas associated with fatal systemic illness. Amer. J. Ophthal. 93 (1982) 192—197
13 Monselise, M., 1. Rapaport, M. Romem, Y. R. Barishak: Intraocular ossification. Oplithalmologica, Basel 190 (1985) 225—229
4 Reese, A. B.: Tumors of the eye. 3rd. Ed., 1976, Harper and Row Samuels, B.: Ossification of the choroid. Arch. Ophthalmol. (Chica-
fur einen erworbenen go) 21(1939) 545—549 ProzeB, nach dem oben ausgefuhrten mithin für eine er- 6 Sann weld, P. -M., H. H. KnObel: Zur Entstehung der retrokornealen Membran nach Trauma. KIm. Mbl. Augenheilk. 183 (1983) 28—31 worbene Schadigung des retinalen Pigmentepithels. Eine Schreiner, W. E.: Ovar. In: Siegenthaler, W.: Klinische Pathophysiosoiche konnte durch chorioretinale Entzundungen (10, 12, logic. Thieme, Stuttgart, 1976, 390—421 21) oder durch stumpfe Traumata (7) verursacht sein. Bei 18 Shields, C. L., J. A. Shields, J. J. Augsburger: Choroidal osteoma. leerer Augenanamnese bleibt immer noch em GeburtsSurv. Ophthalmol. 33(1988)17—27 trauma als mogliche Ursache ubrig. Schliel3lich findet ' de Silva, D. G. H., D. B. K. de Silva: Norries's disease in an Asian Brit. J. Ophthal. 72 (1988) 62—64 man bei Neugeborenen haufiger Fundusveranderungen, 20 family. Spencer, W. H. (Green, W. R.: The uveal tract): Ophthalmic Patholomeist in Form von Blutungen. Die langsame Osteogenese gy: An Atlas and Textbook. 3rd Ed., Vol. 3; W. B. Saunders, 1986, wurde erklären, warum das primare Aderhautosteom frll1427— 1434 hestens nach 5 Jahren (3), in der Regel aber um das 20. 21 Tri,nble, S. N., H. Schatz: Choroidal osteoma after intraocular inAmer. J. Ophthal. 96 (1983) 759—764 Lebensjahr apparent wird. Die bei den primaren Osteo- 22 flammation. Trimble, S. N., H. Schatz, G. B. Schneider: Spontaneous Decalcificamen eher diskrete RPE-Schadigung 1st vermutlich nicht in tion of a Choroidal Ostenma. Ophthalmology 95(1988) 63 1-634 der Lage, eine Knochenbildung in Gang zu setzen. Es be- 23 Tsukahara, I., M. Hayashi: Osseous choristoma of the choroid. Jpn. 3. Ophthalmol. 24 (1980) 90—95 darf dazu eines zusätzlichen Faktors, weicher den ostroge24 Williams, A. T., R. L. Font, H. J. L. van Dyk, F. T. Riekhof. Ossenen Hormonen entsprechen kOnnte. Diese regen bekannous choristoma of the choroid simulating a choroidal melanoma. termallen die Osteoblastentatigkeit an iind verstarken den Arch. Ophthalmol. (Chicago) 96 (1978) 1874—1877 stens mit dem Auge mit — sprechen
Mineraleinbau in den Knochen (17). Auf diese Weise liefle sich die Geschlechtspradilektion beim primaren Aderhaut-
osteom erklären (Abb. 8). Durch die eher maBigen Pig-
25
Witschel,
H., R. L. Font: Hemangioma of the choroid. A clinicn-
pathologic study of 71 cases and a review of the literature. Surv. Ophthalmol. 20 (1976) 415—431
mentepithelalterationen lielle sich auch begrUnden, warum das primäre Osteom des Auges nur innerhaib der (sehr gut
26 Yanoff, M., B. S. Fine: Ocular Pathology. A Text and Atlas. 2nd Ed., Harper and Row, 1982, 420—425 27 Zeiter, H. J.: Calcification and ossification in ocular tissue. Amer. J.
durchbluteten) Chorioidea und nicht, wie der sekundäre Knochen, auch an anderen, nutritiV benachteiligten Stellen im Auge auftritt.
25 Zwiauer, A.: Uber Entstehung von Knochengewebe in der Aderhaut. v. Graefes Archiv für Ophthalmologic 142 (1941) 68—81
Wir haben versucht, darzulegen, dalI die intraokulare Ossifikation, gleich ob primär oder sekun-
Zur vorgestellten Thematik sind jungst zwei Arbeiten erschienen, die wesentlich erscheinen und auf die deshalb verwiesen wird:
Ophthal. 53 (1962) 265—274
dat, gewissen Prinzipien folgt, was sich in vielen Gemein- 1. Schnaudigel, O.-E.: lntraokulare Knochenbildung. KIm. Mbl. Ausamkeiten ausdruckt. Die vorhandenen Unterschiede bei genheilk. 195 (1989) 232—234 beiden Knochenformen lassen sich eventuell auf eine unterschiedliche Stärke des osteogenen Pigmentepithel-Rei- 2. Nobel, K. G.: Bilateral choroidal osteoma in three siblings. Amer. J.
zes zurückfuhren. Auch wenn noch viele Fragen offen bleiben, ware das eigentliche, primare Aderhautosteom damit am ehesten ebenfalls sekundbrer Natur und nicht em angeborenes Choristom.
Literatur Bane, W. C.: Bone formation in the eyeball. Amer. J. Ophthal. 20 (1937) 835—836
2 Coston, T. 0., C. P. Wilkinson: Choroidal osteoma. Amer. J. OphthaI. 86 (1978) 368—372
Cunha, S. L.: Osseous choristoma of the choroid. Arch. Ophthalmol. (Chicago) 102 (1984) 1052—1054
Duke-Elder, S.: System of ophthalmology. Vol. IX. Henry Kimpton, London (1966) 740—747
Fava, G. E., G. C. Brown, J. A. Shields, G. Broocker: Choroidal osteoma in a 6-year-old child. 3. Ped. Ophthalmol. 17 (1980) 203— 205
Finke/stein, E. M., M. Boniuk: Intraocular ossification and hematopoiesis. Amer. J. Ophthal. 68 (1969) 683—690
Ophthal. 109 (1990) 656—660
Manuskript erstmals eingereicht 20. 6. 1989, zur Publikation in der vorliegenden Form angenommen 2. 8. 1989.
Dr. J. M. Rohrbach Univ.-Augenklimk
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Schwacde Ldsion des RPE (z. B. durch Geburtstraumal
Prinzipien der intraokularen Ossifikation am Beispiel der sekundären Aderhautverknöcherung J. M. Rohrbach, E. Liesenhoff, K.-P. Steuhi Univ.-AugenkJinik Tubingen, Abt. 1, Allgemeine Augenheilkunde mit Poliklinik
Zusammenfassung
Der intraokularen Knochenbildung dUrften ailgemeine pathogenetische Prinzipien zugrundeliegen. Erforderlich für die Ossifikation sind neben lokalen Milieuveranderungen (C02, Phosphat) erstens eine reichhaltige Vaskularisation — deshaib ist stets die peripapillare Region betroffen oder zumindestens mitbetroffen — und zweitens hOchstwahrscheinlich em unmittelbarer oder mittelbarer EinfluLl des retinalen Pigmentepithels. Das Knochenwachstum erfolgt in aller Regel langsam und fUhrt zu einer recht einheitlichen Knochenmorphologie. KnochenauslOsend wirken chronische intraokulare Veranderungen (chronische Alterationen des retinalen Pigmentepithels), wobei die Knochenbildung fast immer
mit einer Amotio retinae kombiniert ist. Die primare Noxe, sei es em Trauma, eine Entzundung oder em Tumor, scheint nur eine untergeordnete oder keine Rolle zu
spielen. Unterschiede zwischen den sekundären intraokularen Verknocherungen und den eigentlichen, prima-
ren (Aderhaut-)Osteomen liel3en sich in einer unterschiedlichen Stärke des osteogenen (RPE-)Reizes begrunden. In dem Lichte der eigenen Untersuchung (29 phthitische oder meist chronisch hypotone Augen, 12 davon mit intraokularen Verknocherungen) und der Literatur mull das eigentliche Aderhautosteom weniger als angeborenes Choristom sondern vielmehr als sekundarer, eventuell durch em Geburtstrauma bedingter Prozefl angesehen werden.
Einleilung
Principles of tntraocular Ossification Illustrated by Secondary Choroidal Osteomas
Intraocular ossification seems to follow general pathogenic principles. Ossification requires besides local changes in carbon dioxide tension and local increase of phosphate ions first a rich vascular supply — therefore the peripapillary region is always involved, alone or in conjunction with other sites — and second probably a direct or indirect influence of the Retinal Pigment Epithelium (RPE). The growth of the bone occurs slowly and leads to a relative uniform morphology. Osteogenesis is triggered by chronic intraocular changes (of the RPE), and ossification is almost always combined with a longstanding retinal detachment. The primary lesion (e.g. trauma, inflammation or tumor) plays a minor or no role. Differences between secondary intraocular bone formation (following a well known lesion) and primary choroidal osteomas could be explained by a different strength of the osteogenic (RPE-)stimulus. In the light of our investigations (29 phthitic or chronically bypotonic eyes, 12 of them with intraocular bone formation) and the literature primary osteomas of the choroid have to be interpreted more likely as secondary processes, possibly following a (birth-)trauma, than as congenital choristomas.
lanom (6, 8, 15, 28), einem Aderhauthamangiom (14, 25) oder nach Verletzungen (1, 13, 15), wobei die Bulbi in
Die genauen, zur intraokularen Ossifika- samtlichen Fallen chronische Desorganisationserscheinuntion fUhrenden Vorgange liegen im Dunkeln, obwohl seit gen aufweisen und bevorzugt phthitisch sind.
der Erstbeschreibung intraokularen Knochengewebes durch Huike im Jahre 1857 (4, 6) mehr als 130 Jahre vergangen sind. Dabei sind Verknocherungen von Augenbin-
nenstrukturen in der ophthalmo-pathologischen Praxis durchaus geläufig, findet man sie doch z. B. beim NorrieSyndrom (19), in Verbindung mit einem Mikrophthalmus (4), einem Buphthalmus (4), einem persistierenden hyperplastischen primären Glaskorper (14), einem Aderhautme-
Kim. Mbi. Augenheilk. 197 (1990) 397—403
1990 F. Enke Verlag Stuttgart
Diesen Augen mit sekundaren Verknocherungen von Augeninnenstrukturen sind die Augen gegenuberzustellen, bei welchen es zur Knochenbildung scheinbar ohne auslosendes Moment gekommen ist. Diese als primar bezeichneten Osteome liegen grundsatzlich in der Aderhaut von sonst normalen und daher weitestgehend funktionstuchtigen Augen. Sie kommen zunehmend häufiger zur Beobachtung (2, 3, 5, 7, 10, 11, 12, 18, 20, 21, 23, 24, 26).
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(Arztl. Direktor: Prof. Dr. med. H.-J. Thiel)
398 K/in. Mb!. Augenhei/k. 197 (1990)
J. M. Rohrbach und Mitarb.
Auch wenn Unterschiede zwischen prima- Tab. 2 ren und sekundären intraokularen Verknocherungen feststeilbar sind, so z. B. hinsichtlich der Geschlechtsvertei- Art der Schddigung lung, lassen sich doch zahireiche Gemeinsamkeiten erkenVer(etzung nen, weiche ahnliche Entstehungsmechanismen und damit Perforierende mehrere moghche Ursachen em ailgemeines intraokulares Verknocherungsprinzip na)z. B Contusio bulbi und Ablatio) helegen. Wir haben versucht, dieses anhand eigener Falle chroruscbe Uveitis von sekundären intraokularen Ossifikationen zu beschrei- Zustand nach Amotio-Operation ben. Endophtha(mitis
n (%)
21 ) 72%)
4 ) 14%) 11 11
Gesamt
29 1100%)
Zur Untersuchung gelangten 29 Augen von 29 Patienten, weiche wegen Schmerzhaftigkeit, in einzelnen Fallen Tab. 3 auch aus kosmetischen Grunderi oder wegen des Verdachts auf Sympathische Ophthalmie enukleiert werden muflten. Die in die Druck des Auges vor Enuk(eation n )%) Studie eingeschlossenen Augen erfUhiten folgende Kriterien: 1. erhebliche, irreversible intraokulare Veranderungen mit Amo- weniger a(s 3 mm Hg appl. 11 ( 38%) tio retinae. 3 und mehr mm Hg appL 6 1 21%) 2. Verminderung des axialen Durchmessers auf unter 22 mm mit Druck app( nicht meitbar, Skieraveranderungen im Sinne einer Phthisis bulbi bei normal 12 1 4) 0/s) palpatorisch welch" grollem Partnerauge oder Bulbushypotonie (Dauer 1 Monat _______________________________________________________ bis 26 Jahre; Druck meist unter 2 mm Hg (chronisches Hypo- Gesamt 29 (100%) toniesyndrom)) bei weitgehend normalen Bulbusausmallen. _______________________________________________________
Tumoraugen oder primtir mikrophthalmische Augen wurden ausgeschlossen.
Tab. 4 Geschlechtsverteilung der ossifizerten und nicht OSSH fizerten Augen
Nach Fixierung und, falls notwendig, Entkalkung in ithlicher Weise erfolgte die Bulbuseroffnung in anteriorposteriorer Richturig, so dalI vorderes Augensegment und Papille
Gesch)ecbt
VerknOcberung
Ja
getroffen wurden. Die etwa 7 pm dicken Schnitte wurden HE- mdnnhch und PAS-gefarbt. weibhcb Gesamt
Nein
Gesamt
9)41%) 3 43%)
13)59%)
22)100%)
4 (57%)
7 (100%)
12 (41%(
17(59%)
29(100%)
Ergebriisse
Das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Tab. 5 Enukleation ist Tabelle I zu entnehmen. Als schadigende _________________________________________________ Noxe dominierten perforierende Bulbusverletzungen (Ta- Zeitraum zwuchen der Einwirkung der Ossifikation belle 2). Der intraokulare Druck vor Enukleation war zuschadigenden Noxe und Enuk(eation Ja Nein meist deutlich erniedrigt (Tabelle 3). weniger a(s 1 J.
1 bis weniger a(s 3 J. 3 bis weniger a(s 6 J.
23 Augen (79¾) waren amaurotisch, 6 (21¾) besallen noch Lichtscheinwahrnehmung bei defek-
ter Projektion. 12 Bulbi (41¾) liellen eine intraokulare Knochenbildung erkennen. Prozentual waren dabei beide
6 bis weniger a(s 10 J. 10 bis weniger a(s 15 J. 15 bis weniger a(s 20 J.
Geschlechter gleichermallen betroffen (Tabelle 4). Betrug 20undmehrJ der Zeitraum zwischen Einwirkung des schadigenden Er- unbekannt eignisses und der Enukleation weniger als 6 Jahre, so war 2
Tab. '1
Alter be) Enudeation
unter 10 J.
10-19 J. 20-29 J. 30-39 J.
40-49J. 50-59 J.
13
2 1
1
0 0 0 0
1
5 2
18,81
1,21
Tab. 6 n (%) 31 51 41
4) 6)
60—69 J.
4 11
70 und mehr J.
2(
Gesamt
0 0 0 2 2
10%) 17%) 14%) 14%) 21%) 14%) 3%) 7%)
29 (1 00%)
Lage der Verknbcberung (12 Augen, Mehrfachnennungen moghch(
n 1%)
Peripapifdre Uvea Aquatoria(e Uvea Vordere Uvea einschhelDlch zykhtische Membran Cataracta ossea
12 (100%) 4 1 33%)
7 ( 58%) 11
8%(
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11
unbe)annt
Material und Methode
3%) 3%) 3%) 3%)
11
K/in. Mb!. Augenheilk. 197 (1990) 399
Prinzipien der intraoku/aren Ossifikation Abb. 1 Knochenbildung (Pfeil) neben der Papifle (Stern). Winden-
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bid te n a b Ia tio
'p —-
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A
Abb. 2 Cataracta ossea mit BlutgefaSen und Fettmark Am oberen Bildrand Anterle von Iris und Ziliarkdrper. RetroIental zyklitische Membran. Enukleation 26 Jahre nach perforierender Verletzung
in keinem Fall eine Ossifikation nachzuweisen, betrug er
mehr als 10 Jahre, fand sich regelmaBig intraokularer Knochen (Tabelle 5). Die Augen mit Knochenbildung hatten die schadigende Noxe mit durchschnittlich 18,8 Jahren erheblich langer als die Bulbi ohne Ossifikation mit durchschnittlich 1,2 Jahren uberlebt.
War es zu einer intraokularen Verknocherung gekommen, so war stets die peripapilläre Region beteiligt (Tab. 6, Abb. 1). Zusätzliche knocherne Areale fanden sich im Bereich der vorderen Uvea einschliel3lich der meist vorhandenen zyklitischen Membran, etwas seltener im Bereich der mittleren Uvea (Tab. 6). Knochengewebe in der Iris war nicht feststellbar. Es wurde em Fall euler Cataracta ossea mit Fettmark bei aufgeloster Linsenkap- Abb. 3 Sekundärer intraokularer Knochen mit schdtterem sel beobachtet (Abb. 2). Die Retina wies in 5 Fallen um- Osteobiastensaum )Pfeil). Gerrnge Osteozytendichte Praktisch schriebene Verkalkungen auf, zu retinalen Verknocherun- keine osteozytaren Fortsdtze. Enukleation 31 Jabre nach perforierender Verietzung gen war es aber nie gekommen. Abb. 4 Sekun-
Der sekundär entstandene Knochen besaB, verglichen mit physiologischem Knochen, wenige Osteozy-
j
ten, weiche zudem nur sparliche Kanäle in der Knochengrundsubstanz zeigten. Die Knochenbalkchen lieBen in 7 Fallen (58o der Augen mit Ossifikation) einen, wenn zumeist auch nur schUtteren Osteoblastensaum erkennen (Abb. 3). Osteoklasten waren bei keinem Auge auszuma-
(Stern). Am unteren Bi)drand Skiera. Enukieation 26 Jahre nach perforierender Ver)etzung
chen.
Der Knochen lag stets zwischen der (dege-
I,
) !fltIt'ti
C:
nerierten) Aderhaut und der (degenerierten) Netzhaut (Abb. 4), also in der Ebene des retinalen Pigmentepithels (RPE). Dieses war bei alien Augen desorganisiert, lieJ3 sich aber fast immer mit Resten in Knochennähe nachweisen, wobei die Pigmentepitheizellen oft drusenartige Formationen bildeten (Abb. 5 und 6). Bei 4 Augen war deutlich eine Knochenbildung aus strafferem, metaplastischem Bindegewebe, weiches seinerseits offensichtlich mit Zellen des RPE in Verbindung stand, erkennbar (Abb. 5 und 6).
dare Ossifikation zwischen degenerierter Netzhaut )Pfeiii und degenerierter Aderhaut
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C
Enukleation 26 Jahre nach perforierender Verletzung
J. M. Rohrbach und Mitarb.
400 K/in. Mb/. Augenhei/k. 197 (1990)
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—
Die schianken Knochenbalkchen — der in-
traokulare Knochen 1st damit eher als spongios denn als kompakt zu bezeichnen — waren stets von zahireichen, z.T. gro]3lumigen BlutgefaBen umgeben (Abb. 7). FUnfmat zeigte sich em Fettmark (Abb. 7), in einem Falle em blutbildendes Knochenmark.
Sekundare Verknocherungen treten in
Abb. 5 Aus metaplastischem Bindegewebe (Sternel entstebender sekundärer Knochen, In dci Ndhe adenomatos angeordnete, pigmentheladene Zellen (Pteile). Aufgrund hrer kubischen Gestalt entsprechen sie eher RPE-ZeIIen als pigmentphagozytierenden GefäRendothelzellen. Am oberen Bildrand Retinareste. Enukleation 1 5 Jahre nach perforierender Verletzung
chronisch veranderten, vor allem in phthitischen Augen auf. Die auslosenden Noxen konnen dabei sehr unterschiedlich sein (z.B. Verletzung, Entzundung oder Tumor). Entscheidend fur die Osteogenese ist letztendlich nur, dalI es zu chronischen, intraokularen Umbauvorgangen kommt. Dieses gilt auch fur den experimentell erzeugten Knochen (4, 9), fuhrte doch intraokular injizierte Ameisensäure stets zu einer intraokularen EntzUndung und in aller Regel zu einer Phthisis bulbi. Schon den älteren Untersuchern war bekannt, dalI sich sekundärer intraokularer Knochen nur in oder urn Aderhautschwarten her-
urn entwickelt (1, 9, 28). AuBerordentlich auffallig ist aber der Zusammenhang von Ossifikation und chroni-
a'.
4,
scher Ablatio (13, 15, 28), so dalI osteogene Faktoren irn subretinalen Exsudat vermutet wurden (15). Auch in unserem Untersuchungsgut offenbarten aIle 12 Augen mit Ossifikation eine lange bestehende Windenblutenamotio. Als biochemisches Korrelat der intraokularen Ossifikation dlIrften Veranderungen der lokalen C02Spannung oder des lokalen Phosphatspiegels anzusehen sein, was zur Ausfallung und eventuell spateren knochernen Organisation von Kaizium fGhrt (4, 18, 27).
-.
Abb. 6 Ahnhcbe Verhaltnisse wie bei Abb. 5. Enukleation 24 Jahre nach Endophthalmtis lvermutlich Candida albicans)
I
I
IS. C—
Der sekundare intraokulare Knochen entsteht auf desmalem Wege, d. h. aus einern (hOchstwahrscheinlich metaplastischem) Bindegewebe. Intraokularen Knorpel als Vorstufe des Knochens erkennt man dernentsprechend nicht (4, 27). Beim Kaninchen konnte Knorpel experimentell gefunden werden, so dalI hier die Moglichkeit einer enchondralen Ossifikation nicht auszuschliellen ist (9).
Der sekundäre intraokulare Knochen ist verstandlicherwejse funktionell minderwertig, erkennbar an der relativ geringen Osteozytendichte und den sparlichen osteozytären Fortsatzen in der Knochengrundsub-
stanz (Abb. 3), was auf einen geringen Nährstoffaustausch im Knochen selbst schlieBen laJIt. Lamelläre Strukturen haben wir nur in angedeuteter Weise erkennen konnen. Aquivalente zu den Haverschen und den Volkmannschen Kanalen scheinen nach unseren Befunden vollkommen zu fehien, sind aber in der Literatur beschrieben worden (4). Eine vergleichsweise geringe Osteoblastendichte erklart den Iangsamen Knochenaufbau. Da der iritraokulare Knochen keinen funktionellen Belastungen ausgesetzt ist (sein Sinn besteht allenfalls in einer internen Schienung
Abb. 7 GroSlumige Gefdlle (Pfeilel in der Umgebung sekun-
des Bulbus als Ausdruck eines frustranen Versuchs der Natur, einer Phthisis entgegenzuwirken), sind Knochenurn- oder -abbauvorgange uberflussig. Man erkennt dem-
dbren Knochens. Fettmark (Sterne). Enukleation 26 Jahre nach perforierender Verletzung
entsprechend keine, oder nur wenige Osteokiasten (9, 28). Die einmalig mitgeteilte spontane Resorption eines Ader-
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Diskussion
hautosteoms ist moglicherweise eher durch Freisetzung ly-
Die Umwandlung eines Gewebes in em an-
tischer Enzyme von Entzundungszellen als durch eine
deres (Metaplasie) ist im Auge nicht ungewohnlich. So werden retrokorneale Membranen auf das korneale Endothel zuruckgefuhrt (16). Auch intraokularer Knochen mull als ,,fremdes" Gewebe durch Metaplasie entstehen, und zwar hochstwahrscheinlich aus einem Bindegewebe (1; Abb. 5 und 6), welches nicht ortsstndig ist und deshalb seinerseits metaplastisch entstanden sein mull. Dafur bieten sich eine Reihe von Ursprungszellen an (Tabelle 7), wobei das retinale Pigmentepithel (RPE) am ehesten in Frage kommen dUrfte (Tabelle 8). Dieser Ansicht kann naturlich entgegengehalten werden, dalI die histologisch wie klinisch feststellbaren RPE-Veranderungen nicht Ursache, sondern Folge des primaren oder sekundaren Knochens bzw. der Begleitveranderungen sind. Em Zusammenhang zwischen RPE und sekundarer Knochenbildung
Osteoklastentatigkeit bedingt (22). Em blutbildendes Knochenmark findet sich deutlich seltener als Fettmark (4, 6; Abb. 7), ebenfalls em Hinweis darauf, dalI der sekundare intraokulare Knochen von minderwertigerer Qualitat ist.
Das eigentliche oder primare Aderhautosteom zeigt im Gegensatz zur sekundären Aderhautossifikation, weiche beide Geschlechter gleichermallen betrifft (Tabelle 4; 6), eine ausgesprochene Bevorzugung des weiblichen Geschlechtes (2, 3, 5, 7, 10, 11, 18, 21, 23, 24, 26). Die Patientinnen sind dabei, von einem Einzelbericht (12) abgesehen, aligemein gesund. Vernderungen im KaiziumPhosphat-Haushalt werden nur ausnahmsweise gefunden (7, 10, 18). Das primare Aderhautosteom kommt häufiger unilateral (7, 18) als bilateral (11, 12) vor und wird sowohl bei der asiatischen (23) als auch bei der farbigen (5, 10, 12), am haufigsten aber bei der weiflen Rasse (2, 3, 7, 18) beobachtet. Em Fall von Familiaritat wurde mitgeteilt, so daB in Verbindung mit der Pradilektion des weiblichen Geschlechts auch an genetische Faktoren zu denken ist (3). Die Augenanamnese ist meist unergiebig. Selten konnen stumpfe Traumata eruiert werden (7). Eine Assoziation des primaren Aderhautosteoms mit einer intraokularen Entzundung wurde mitgeteilt (10, 12, 21). Bei klinischen Kontrollen ist in etwa 60% der Falle mit einem Tumorwachstum zu rechnen (7). Eine Tumorregression ist offenbar moglich (22), aber sicherlich die grofle Ausnahme. Da die meisten Augen mit einem primaren Aderhaut-
wird von manchen Autoren verneint (13, 15). DaB eine sekundäre Knochenbildung auch innerhalb der Linse (4, 6, 13, 28), in (abgehobener) Netzhaut (15), im Glaskorper-
raum (27) und sogar in der Hornhaut (28) stattfinden
kann, beweist aber noch nicht, dalI sich eine Knochenbildung ohne RPE vollziehen kann, da retinale Pigmentepitheizellen unter Umstanden amöboid beweglich sind, zumindest aber durch die meist vorausgegangene perforierende Verletzung oder die erheblichen intraokularen Urnbauvorgange verschleppt werden kOnnen. Ob sich Zellen des retinalen Pigmentepithels selbst in Fibroblasten und schlielllich Osteoblasten transformieren oder sie — im Sinne einer Induktion — nur andere Zellen veranlassen, sich in Osteoblasten umzuwandeln, kann anhand der bisherigen Erkenntnisse nicht entschieden werden. Eine Knochenbildung ohne unmittelbare oder mittelbare Beteiligung des osteom eine gute Funktion behalten (2, 3, 5, 7, 18, 23) RPE erscheint uns aber nicht moglich. und sich die Diagnose, vor allem mit Hilfe von Echographie und Computertomographie (18) recht eindeutig stellen laBt, ist diese gutartige Neubildung im ophthalmopathologischen Labor eine ausgesprochene Rarität (20, Tab. 7 24, 26). MOgliohe Ursprungzeten intraokularen Knochens
Verschiedene Theorien wurden hinsichtlich der Entstehung des primaren Aderhautosteoms entwickelt
1.
Retinales Pigmentepithel IRPE)
(7, 18). Handelt es sich um einen angeborenen oder um 2. lntraokulare Fibroblasten einen erworbenen Prozell? Gibt es em intraokulares Ver- 3. Intraokulare GefdRendothelzellen lntraokulare Gliazeien knocherungsprinzip, welches die Beantwortung dieser 4. 5. Eingewanderte, extraokulare Osteoblasten Frage erleichtern konnte? Vergleicht man primäre Aderhautosteome mit sekundarem intraokularem Knochen, so fallen neben Unterschieden eine ganze Reihe von Gemeinsamkeiten auf (Tabelle 9). Neben der ahnlichen Morphologic des Knochens ist dabei der gleiche Pradilektionsort in Form der peripapillaren Region (2, 3, 4, 6, 7, 13, 15, 18, 23, 24, 28; Abb. 1) zu nennen. Zur sekundaren Ossifikation kommt es zusatzlich vor allem im Orabereich und in zyklitischen Membranen (4, 6, 13, 28). Die Knochenbildung ist also offenbar an Orte mit guter Vaskularisation gebunden (4, 9, 13, 27), wo die proliferative Potenz allgemein hoher ist. Die Abhangigkeit des intraokularen Knochens von einer ausreichenden Nàhrstoffzufuhr wird auch durch die zahlreichen, benachbarten Blutgefalle dokumentiert (Abb. 7). Auch kann sich eine Cataracta ossea erst ausbilden, wenn die Linsenkapsel defekt und gefaflfuhrendes Bindegewebe eingewachsen ist (4, 6, 13, 28; Abb. 2).
Tab. 8 Indizien für eine Beteiligung des RPE an der intraokularen Knochenbildung 1 . Sekunddre Ossifikationen hauptsdchlich in der Pigmentepithelebene, also zwischen (degenerierter) Chorioidea und Idegenerierter) Retina 16; Abb. 4). 2. Pigmentepithelreste und -proliferationen in unmittelbarer Ndbe sekunddren intraokularen Knochens 6, 12, 13, 25; Abb. 5 und 6). 3. Pigmentepithelproliferationen dber primdren Aderbautosteomen 124). 4. Keine primaren Aderhautosteome in Iris und Ziliarkarper, also auRerhalb des RPE-Einflusses. 5. Verkndcherung von Aderhauthamangiomen von innen, d. h. vom RPE-Bereich, nach auRen 114, 25). 6. Allgemeine Reaktionsfreudigkeit des RPE.
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Kim. Mb!. Augenheilk. 197 (1990) 401
Prinzipien der intraokularen Ossifikation
J. M. Rohrbach und Mitarb.
K/in. Mb!. A ugenheilk. 197 (1990) Tab. 9 Merkmale primärer und sekundärer uvealer Knochenbildungen Primdre Ossifikation
Sekundäre Ossifikation
Geschlecht
>90% weiblich
mdnnlich = weiblich
Aug. Bulbuszustand und Funktion
gut
schlecht
lntraokularer Druck
normal
in der Regel ldeutlich) erniedrigt
Lokalisation
innerhaib der Cborioidea
stets zwiscben Aderhaut und Retina. Evtl. zusätzlicb irn Bereich des Strahlenkörpers, in zyklitischen Membranen, selten in Linse, Netzhaut und Glaskhrper, extrem selten in der Horn haut
Peripapilldre Region
Manifestation
Stets peripapilldre Region. Zusdtzlich andere Lokalisationen moglich
urn das 20. Lebensjahr 15 bis 36 J.l
frUber
6 bis 10 Jahre nach Bulbusschddigung, in Ausnahrnefallen
Osteozyten
++
+
Osteoblasten
+ -f-
+
Osteoklasten
1+)
0 bis I + I
Vaskularisation
+++
+++
Blutbildendes Knochenmark
I+1
1+ 1
Wachsturn
nicht oder langsam
langsarn
Begleitende Aderhautveranderungen
+
+
Begleitende RPE-Veranderungen
+
+++
IBegleit-lAblatro
+
+++
Auslösendes Moment
IGeburts-Ilraurna? lntraokulare Ent-
schwere Bulbusldsion (z. B. durch Perforation, bei chronL scher Ablatio, Aderhautrnelanorn oder -harnangiornl
zUndung?
Da normales RPE keinen Knochen bildet, 1st für die Ossifikation eine Alteration des RPE zu fordern. Unabhangig von der auslosenden Noxe spielt dabei, wie schon ausgefuhrt, eine chronische Ablatio retinae die Hauptrolle. Da man weder bei primären noch bei sekundaren Verknocherungen eine nennenswerte entzundliche Begleitreaktion findet, der intraokulare Knochen mithin nicht als Antigen fungiert, sind die zusammen mit dem primaren Aderhautosteom beobachteten intraokularen EntzUndungen (10, 12, 21) ebenfalls eher als für die Knochenbildung auslosender Reiz denn als Sekundärveranderung zu werten.
Augen nicht eventuell vor der Verletzung schon geschadigt worden waren. Der Fall eines zweijahrigen Kindes mit in-
traokularem Knochen 10 Monate nach perforierender Verletzung (6) belegt aber eine schnelle Ossifikation emdeutig.
Beirn Kaninchen lal3t sich intraokularer Knochen experimentell innerhalb weniger Wochen provozieren (9). DaB aber in der Regel eine langfristige Reizung des RPE bis zur Ossifikation erforderlich ist, ergibt sich auch aus den Befunden von 71 histopathologisch untersuchten chorioidalen Hamangiomen (25). Dabei wiesen nämlich die GefJ3tumoren, die langer im Auge verblie-
Das Knochenwachstum erfolgt sowohi bei ben, deutlich haufiger ossifizierte Areale auf als die der primären als auch bei der sekundären Ossifikation Hamangiorne, die frühzeitiger durch Enukleation des Aulangsam. Nach Alteration des RPE vergehen 6 bis 10 Jahre bis sich Knochengewebe differenziert hat (4, 6, 27, 28; Tabelle 5). Uber eine z. T. erheblich schnellere Knochenbildung (innerhaib von einigen Wochen bis wenigen Monaten) wurde berichtet (4, 6, 15, 27), wobei dieser zumeist alteren Literatur nicht eindeutig zu entnehmen ist, ob die
ges entfernt wurden. Interessant ist, daB die Augen in unserem Untersuchungsgut, welche die schwere Schadigung urn rnehr als 10 Jahre Uberlebten, zu 100% intraokulares Knochengewebe aufwiesen, eine Tatsache, die in Einzelfallen von gutachterlicher Bedeutung sein konnte.
Geschlechtspradilektion sowie Wachstum der primaren Aderhautosteome - kongenitale Neubildungen bleiben Ublicherweise stationär oder wachsen höch-
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K/in. Mb!. A ugenheilk. 197 (1990) 403
Prinzipien der intraokularen Ossiflkcition
Fibröse oder ossäre Metaplasie nur unter dem EinfluB eines zusatz!ichen osteogenen Faktors Ostrogene)?)
durch persistierende Ablatio retinae oder Aderhauthdmangiom) FibrOse Metaplasie
Ossäre Metaplasie
Primdres Aderhautosteom (Frauen bevorzugt)
Gass, J. D.: New observations concerning choroidal osteomas. mt. Ophthal. 1, 2 (1979) 71-84 Henke, V., W. Philip, G. 0. H. Naumann: Tntraokulare VerknOcherungen bei klinisch unerwarteten malignen Melanomen der ljvea und bei Phthisis bulbi. Kim. Mbi. Augenheilk. 189 (1986) 243-246 Jmai, N.: Experimentelle Untersuchungen uber die VerknOcherung im
Starke Las:on des RPE (z. B.
Auge. v. Graefes Archiv für Ophthalmologie 125 (1930) 267—299
° Katz, R. S., J. D. Gass: Multiple choroidal osteomas developing in association with recurrent orbital inflammatory pseudotumor. Arch. Ophthalmol. (Chicago) 101 (1983) 1724—1727
Sekunddre Knochenbildung (keine Gesch(ecbtsprddisposition)
Abb. 8 Mogliche Pathogenese von primaren Aderbautosteomen und sekunddrer uvealer Knochenbildung
1 Kelinske, M., G. W. Weinstein: Bilateral choroidal osteomas. Amer. J. Ophthal. 92 (1981) 676—680
12 Kline, L. B., H. W. Skalka, J. D. Davidson, F. J. Wilmes: Bilateral choroidal osteomas associated with fatal systemic illness. Amer. J. Ophthal. 93 (1982) 192—197
13 Monselise, M., 1. Rapaport, M. Romem, Y. R. Barishak: Intraocular ossification. Oplithalmologica, Basel 190 (1985) 225—229
4 Reese, A. B.: Tumors of the eye. 3rd. Ed., 1976, Harper and Row Samuels, B.: Ossification of the choroid. Arch. Ophthalmol. (Chica-
fur einen erworbenen go) 21(1939) 545—549 ProzeB, nach dem oben ausgefuhrten mithin für eine er- 6 Sann weld, P. -M., H. H. KnObel: Zur Entstehung der retrokornealen Membran nach Trauma. KIm. Mbl. Augenheilk. 183 (1983) 28—31 worbene Schadigung des retinalen Pigmentepithels. Eine Schreiner, W. E.: Ovar. In: Siegenthaler, W.: Klinische Pathophysiosoiche konnte durch chorioretinale Entzundungen (10, 12, logic. Thieme, Stuttgart, 1976, 390—421 21) oder durch stumpfe Traumata (7) verursacht sein. Bei 18 Shields, C. L., J. A. Shields, J. J. Augsburger: Choroidal osteoma. leerer Augenanamnese bleibt immer noch em GeburtsSurv. Ophthalmol. 33(1988)17—27 trauma als mogliche Ursache ubrig. Schliel3lich findet ' de Silva, D. G. H., D. B. K. de Silva: Norries's disease in an Asian Brit. J. Ophthal. 72 (1988) 62—64 man bei Neugeborenen haufiger Fundusveranderungen, 20 family. Spencer, W. H. (Green, W. R.: The uveal tract): Ophthalmic Patholomeist in Form von Blutungen. Die langsame Osteogenese gy: An Atlas and Textbook. 3rd Ed., Vol. 3; W. B. Saunders, 1986, wurde erklären, warum das primare Aderhautosteom frll1427— 1434 hestens nach 5 Jahren (3), in der Regel aber um das 20. 21 Tri,nble, S. N., H. Schatz: Choroidal osteoma after intraocular inAmer. J. Ophthal. 96 (1983) 759—764 Lebensjahr apparent wird. Die bei den primaren Osteo- 22 flammation. Trimble, S. N., H. Schatz, G. B. Schneider: Spontaneous Decalcificamen eher diskrete RPE-Schadigung 1st vermutlich nicht in tion of a Choroidal Ostenma. Ophthalmology 95(1988) 63 1-634 der Lage, eine Knochenbildung in Gang zu setzen. Es be- 23 Tsukahara, I., M. Hayashi: Osseous choristoma of the choroid. Jpn. 3. Ophthalmol. 24 (1980) 90—95 darf dazu eines zusätzlichen Faktors, weicher den ostroge24 Williams, A. T., R. L. Font, H. J. L. van Dyk, F. T. Riekhof. Ossenen Hormonen entsprechen kOnnte. Diese regen bekannous choristoma of the choroid simulating a choroidal melanoma. termallen die Osteoblastentatigkeit an iind verstarken den Arch. Ophthalmol. (Chicago) 96 (1978) 1874—1877 stens mit dem Auge mit — sprechen
Mineraleinbau in den Knochen (17). Auf diese Weise liefle sich die Geschlechtspradilektion beim primaren Aderhaut-
osteom erklären (Abb. 8). Durch die eher maBigen Pig-
25
Witschel,
H., R. L. Font: Hemangioma of the choroid. A clinicn-
pathologic study of 71 cases and a review of the literature. Surv. Ophthalmol. 20 (1976) 415—431
mentepithelalterationen lielle sich auch begrUnden, warum das primäre Osteom des Auges nur innerhaib der (sehr gut
26 Yanoff, M., B. S. Fine: Ocular Pathology. A Text and Atlas. 2nd Ed., Harper and Row, 1982, 420—425 27 Zeiter, H. J.: Calcification and ossification in ocular tissue. Amer. J.
durchbluteten) Chorioidea und nicht, wie der sekundäre Knochen, auch an anderen, nutritiV benachteiligten Stellen im Auge auftritt.
25 Zwiauer, A.: Uber Entstehung von Knochengewebe in der Aderhaut. v. Graefes Archiv für Ophthalmologic 142 (1941) 68—81
Wir haben versucht, darzulegen, dalI die intraokulare Ossifikation, gleich ob primär oder sekun-
Zur vorgestellten Thematik sind jungst zwei Arbeiten erschienen, die wesentlich erscheinen und auf die deshalb verwiesen wird:
Ophthal. 53 (1962) 265—274
dat, gewissen Prinzipien folgt, was sich in vielen Gemein- 1. Schnaudigel, O.-E.: lntraokulare Knochenbildung. KIm. Mbl. Ausamkeiten ausdruckt. Die vorhandenen Unterschiede bei genheilk. 195 (1989) 232—234 beiden Knochenformen lassen sich eventuell auf eine unterschiedliche Stärke des osteogenen Pigmentepithel-Rei- 2. Nobel, K. G.: Bilateral choroidal osteoma in three siblings. Amer. J.
zes zurückfuhren. Auch wenn noch viele Fragen offen bleiben, ware das eigentliche, primare Aderhautosteom damit am ehesten ebenfalls sekundbrer Natur und nicht em angeborenes Choristom.
Literatur Bane, W. C.: Bone formation in the eyeball. Amer. J. Ophthal. 20 (1937) 835—836
2 Coston, T. 0., C. P. Wilkinson: Choroidal osteoma. Amer. J. OphthaI. 86 (1978) 368—372
Cunha, S. L.: Osseous choristoma of the choroid. Arch. Ophthalmol. (Chicago) 102 (1984) 1052—1054
Duke-Elder, S.: System of ophthalmology. Vol. IX. Henry Kimpton, London (1966) 740—747
Fava, G. E., G. C. Brown, J. A. Shields, G. Broocker: Choroidal osteoma in a 6-year-old child. 3. Ped. Ophthalmol. 17 (1980) 203— 205
Finke/stein, E. M., M. Boniuk: Intraocular ossification and hematopoiesis. Amer. J. Ophthal. 68 (1969) 683—690
Ophthal. 109 (1990) 656—660
Manuskript erstmals eingereicht 20. 6. 1989, zur Publikation in der vorliegenden Form angenommen 2. 8. 1989.
Dr. J. M. Rohrbach Univ.-Augenklimk
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Schwacde Ldsion des RPE (z. B. durch Geburtstraumal
