cir esp.

2014;92(4):240–246

˜ OLA CIRUGI´ A ESPAN www.elsevier.es/cirugia

Original

Procalcitonina y proteı´na C reactiva como marcadores precoces de infeccio´n intraabdominal postoperatoria en pacientes operados de ca´ncer gastrointestinal Elı´as Domı´nguez-Comesan˜a a,*, Victoria Lo´pez-Go´mez b, Sergio Manuel Estevez-Ferna´ndez a, ´ ngel Esther Marin˜o Padı´n a, Julio Ballinas-Miranda a, Ester Carrera-Dacosta a, Miguel A a c Pin˜on-Cimadevila y Francisco Barreiro-Morandeira a

Servicio de Cirugı´a, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Espan˜a Servicio de Ana´lisis Clı´nicos, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Espan˜a c Departamento de Cirugı´a, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Espan˜a b

informacio´ n del artı´ cu lo

resumen

Historia del artı´culo:

Objetivo: Evaluar la asociacio´n entre niveles se´ricos de procalcitonina (PCT) y proteı´na C

Recibido el 10 de junio de 2013

reactiva (PCR), en los 3 primeros dı´as de postoperatorio, y la aparicio´n de infeccio´n

Aceptado el 26 de septiembre de

intraabdominal postoperatoria.

2013

Me´todo: Estudio observacional prospectivo que incluye a 67 pacientes intervenidos quiru´r-

On-line el 17 de enero de 2014

gicamente de ca´ncer colorrectal, ga´strico y pancrea´tico. Los niveles se´ricos de PCT y PCR se midieron antes de la cirugı´a y a las 24, 48 y 72 h de la misma. Se registraron los valores de PCT

Palabras clave:

y PCR, ası´ como su fiabilidad para la deteccio´n de infeccio´n intraabdominal postoperatoria.

Procalcitonina

Resultados: La incidencia de infeccio´n intraabdominal postoperatoria fue de 13,4%. Los

Proteı´na C reactiva

valores de PCR a las 72 h, los valores de PCT a las 24, 48 y 72 h y el cociente entre el valor

Infeccio´n intraabdominal

de PCR a las 72 h y el valor de PCR a las 48 h (PCR D3/PCR D2) se asociaron significativamente

postoperatoria

con la aparicio´n de infeccio´n intraabdominal postoperatoria. La sensibilidad ma´s alta correspondio´ al valor de PCT a las 72 h (88,9%); la especificidad ma´s alta y el valor predictivo positivo (VPP) ma´s alto, al cociente PCR D3/PCR D2 (96,49 y 71,4%, respectivamente); el valor predictivo negativo (VPN) ma´s alto, al valor de PCT a las 72 h y a las 24 h (97,7 y 96%, respectivamente). Conclusio´n: Los valores de PCT se asocian significativamente con la aparicio´n de infeccio´n intraabdominal postoperatoria en los 3 primeros dı´as de postoperatorio. Su sensibilidad y VPP son bajos, pero su VPN es alto, incluso a las 24 h de la cirugı´a. # 2013 AEC. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (E. Domı´nguez-Comesan˜a). 0009-739X/$ – see front matter # 2013 AEC. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.09.015

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Procalcitonin and C-reactive protein as early indicators of postoperative intra-abdominal infection after surgery for gastrointestinal cancer abstract Keywords:

Aim: to evaluate the association between serum levels of procalcitonin and C-reactive

Procalcitonin

protein, on the first 3 postoperative days, and the appearance of postoperative intra-

C-reactive protein

abdominal infection.

Postoperative intra-abdominal

Method: Prospective observational study including 67 patients operated on for colo-rectal,

infection

gastric and pancreatic cancer. Serum levels of procalcitonin and C-reactive protein were analyzed before surgery and daily until the third postoperative day. Values of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) were recorded as well as their accuracy for detection of postoperative intra-abdominal infection (PIAI). Results: The incidence of postoperative intra-abdominal infection was 13.4%. CRP serum levels at 72 h, PCT serum levels at 24, 48 and 72 h and the ratio between serum levels of CRP at 72 hours and serum levels of CRP at 48 hours (CRP D3/CRP D2) were significantly associated with the appearance of postoperative intra-abdominal infection. The highest sensitivity corresponded to PCT at 72 hours (88.9%); the highest specificity and positive predictive value corresponded to the ratio CRP D3/CRP D2 (96.49% and 71.4%, respectively); the highest negative predictive value to procalcitonin at 72 h and 24 h. Conclusions: Serum levels of PCT are significantly associated with the appearance of postoperative intra-abdominal infection. Sensitivity and predictive positive values are low, but negative predictive value is high, even at 24 h after surgery. # 2013 AEC. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.

Introduccio´n Ocasionalmente, la infeccio´n intraabdominal postoperatoria (IIAP) se presenta como un cuadro de abdomen agudo y resulta fa´cil de diagnosticar. Sin embargo, la mayor parte de las veces se manifiesta con una sintomatologı´a larvada e inespecı´fica y la exploracio´n abdominal puede ser equı´voca. Adema´s, las pruebas de laboratorio habitualmente utilizadas durante el postoperatorio, como el recuento leucocitario, son poco sensibles y especı´ficas. Todo ello conduce a que la IIAP se suela diagnosticar tardı´amente, habitualmente entre el sexto y noveno dı´a de postoperatorio1, a pesar de que la mayor parte de sus causas, como las dehiscencias de sutura, pueden producirse mucho antes. Si existiese un marcador apropiado, la IIAP podrı´a diagnosticarse de una manera ma´s precoz, seguramente con una notable mejorı´a del prono´stico de estos pacientes. Hasta ahora, se han analizado fundamentalmente 2 proteı´nas, la proteı´na C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT)2–6. La PCR es un marcador inespecı´fico de inflamacio´n, pero, en algunos estudios recientes, se ha visto que a partir del 4.8 dı´a de postoperatorio sus niveles se asocian significativamente con la aparicio´n de infeccio´n postoperatoria7,8. La PCT, aunque puede elevarse en diversos procesos inflamatorios de etiologı´a no infeccio´sa9–12, es un marcador bastante especı´fico de infeccio´n. Hasta ahora se ha utilizado para valorar el prono´stico de pacientes con sepsis13, para seleccionar pacientes que necesitan tratamiento con antibio´ticos14,15 y para valorar el prono´stico de pacientes con pancreatitis aguda16 e incluso para predecir la infeccio´n de la necrosis pancrea´tica17. Reith et al. fueron los primeros autores en observar que la PCT se eleva significativamente en pacientes con infeccio´n postoperatoria4 y, posteriormente, otros autores han encontrado

hallazgos similares5,18–21. A pesar de ello, su papel en el diagno´stico de la infeccio´n postoperatoria todavı´a no ha sido bien evaluado y su utilidad sigue siendo controvertida. Ası´, recientemente se han publicado 4 artı´culos que estudian el valor de la PCT en el diagno´stico de la IIAP, en 2 de ellos se concluye que es superior a la PCR22,23 y en los otros 2 se concluye que no lo es24,25. Con el fin de analizar la evolucio´n de los niveles se´ricos de ambas proteı´nas en los 3 primeros dı´as de postoperatorio y evaluar si existe asociacio´n entre los mismos y la aparicio´n de infeccio´n intraabdominal postoperatoria se planteo´ un estudio prospectivo, todavı´a no finalizado, cuyos resultados preliminares se muestran en este artı´culo.

Pacientes y me´todos Se llevo´ a cabo un estudio observacional prospectivo en el que se incluyo´ a 67 pacientes operados de ca´ncer colorrectal, pa´ncreas o esto´mago, de forma consecutiva, entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2011 en el Servicio de Cirugı´a del Complejo Hospitalario de Pontevedra (CHOP) Los criterios de exclusio´n fueron la edad inferior a 18 an˜os, la cirugı´a de urgencia o paliativa, la existencia de infeccio´n preoperatoria y niveles preoperatorios de PCT superiores a 0,5 ng/ml. Ninguno de los pacientes fue operado por laparoscopia. Para cada paciente se registraron los datos de edad, sexo, clasificacio´n ASA, tipo de tumor, tipo de intervencio´n quiru´rgica, complicaciones postoperatorias y estancia postoperatoria. Los pacientes fueron evaluados diariamente hasta el alta y fueron revisados en consulta a los 30 dı´as de la cirugı´a. La PCT y la PCR fueron medidas el dı´a anterior a la cirugı´a y a las 24, 48 y 72 h de la misma (D0, D1, D2 y D3, respectivamente). Las

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extracciones de sangre se hicieron entre las 8 y las 10:00 h am. La PCR se determino´ por un me´todo de inmunoturbidometrı´a, utilizando un analizador Beckman Coulter Au 5420 (Fullerton, California, USA. La PCT se determino´ con un inmunoanalizador multiparame´trico VIDAS1 (BRAHMS, Hennigsdorf,Alemania) mediante un me´todo de enzimainmunoensayo. Se calcularon los cocientes entre el valor obtenido en un momento determinado y los valores obtenidos en los momentos precedentes, exceptuando el D0. De este modo se calcularon 3 cocientes para cada una de las 2 variables: D3/ D2, D3/D1 y D2/D1. Se considero´ que existı´a infeccio´n intraabdominal postoperatoria cuando ocurrio´ uno de los siguientes26: a) lı´quido purulento a trave´s de un drenaje colocado en la cavidad peritoneal b) cultivo positivo del exudado obtenido de forma ase´ptica de la cavidad peritoneal c) evidencia de infeccio´n por examen directo (reintervencio´n), por estudio histopatolo´gico (identificacio´n de ge´rmenes) o por examen radiolo´gico. Para el ana´lisis estadı´stico se utilizaron los paquetes informa´ticos IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.) versio´n 20.0 para Mac y MedCalc versio´n 12.2.1 para Windows (MedCalc Software, Marlakerke, Be´lgica). Se utilizo´ el test exacto de Fisher para comparar variables cualitativas. Para comparar variables cuantitativas entre grupos se utilizaron los test de Kruskall-Wallis y de MannWhitney. Para las comparaciones intragrupo se utilizo´ el test de los signos de Wilcoxon. Se considero´ que habı´a significacio´n estadı´stica para valores de p inferiores a 0,05. La precisio´n diagno´stica de la

PCR y de la PCT para la deteccio´n de la IIAP se evaluo´ mediante la construccio´n de curvas ROC para cada dı´a, obteniendo un punto de corte o´ptimo para el que se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos. El estudio fue autorizado por el Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica de Galicia.

Resultados En el periodo de tiempo objeto del estudio se opero´ a otros 8 pacientes que fueron excluidos por no estar completos los valores de PCR o PCT (3 casos), por valor preoperatorio de PCT superior a 0,5 ng/ml (3 casos), por cirugı´a paliativa (un caso) o por rechazo a participar en el estudio (un caso). Cuarenta pacientes (59,7%) eran varones y 27 (40,3%) eran mujeres, con una edad media de 69 an˜os y una mediana de 68 (rango 42-89). En la tabla 1 se resumen los datos correspondientes a tipo de tumor, cirugı´a realizada y clasificacio´n ASA.

Complicaciones postoperatorias Veintitre´s pacientes (34,3%) presentaron alguna complicacio´n. De las 26 complicaciones evidenciadas, 14 (53,8%) fueron infecciones. Entre las complicaciones no infecciosas, la ma´s frecuente fue el ileo prolongado, que se presento´ en 5 pacientes (7,4%). Once pacientes presentaron algu´n tipo de infeccio´n en el postoperatorio, lo que representa una incidencia del 16,4% (tabla 2). Cuatro pacientes tuvieron infeccio´n incisional superficial; uno, infeccio´n asociada a cate´ter venoso central y 9, infeccio´n intraabdominal (13,4%). De estas u´ltimas, 7 fueron abscesos y 2 fueron peritonitis difusas. En 3 de los abscesos se constato´ su relacio´n con una dehiscencia de sutura (2 en pacientes con colectomı´a y uno en

Tabla 1 – Variables demogra´ficas y tipo de cirugı´a Variable

Todos los pacientes

Pacientes con IIAP

Pacientes sin IIAP

p

Edad media Sexo (hombre/mujer)

69  10,7 40/27

69,2  8,9 7/2

68,9  11 33/25

0,973 0,295

ASA (%) ASA I ASA II ASA III ASA IV

5 39 20 3

(7,5) (58,2) (29,8) (4,5)

1 (11,1) 5/55,6) 3 (33,3) 0

4 34 17 3

(6,4) (58,6) (29,3) (5,17)

Tipo de tumor (%) Esto´mago Colon Recto Pa´ncreas

9 26 25 7

(13,4) (38,8) (37,3) (10,4)

1 4 2 2

(11,1) (44,5) (22,2) (22,2)

8 22 23 5

(13,8) (37,9) (39,6) (8,6)

Tipo de cirugı´a (%) Gastrectomı´a parcial Gastrectomı´a total Colectomı´aa Reseccio´n anterior de recto Amputacio´n abdominoperineal DPC Pancreatectomı´a Total

6 3 26 17 8 6 1

(8,5) (4,5) (38,8) (25,4) (11,9) (8,9) (1,5)

0 1 4 1 1 2 0

(11,1) (44,5) (11,1) (11,1) (22,2)

6 2 22 16 7 4 1

(10,3) (3,5) (37,9) (27,6) (12,1) (6,9) (1,72)

0,872

0,597

0,534

DPC: duodenopancreatectomı´a cefa´lica; IIAP: infeccio´n intraabdominal postoperatoria. Hemicolectomı´a derecha, colectomı´a transversa, hemicolectomı´a izquierda, sigmoidectomı´a.

a

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Tabla 2 – Infecciones postoperatorias N.8 de paciente

Tipo de infeccio´n

Tipo de cirugı´a

Dı´a/me´todo diagno´stico

Cultivos

Tratamiento

Escherichia coli No Candida albicans No Enterococcus faecium Enterococus faecalis; Proteus mirabilis Enterococus faecalis Bacteroides fragilis; Escherichia coli no Escherichia coli Enterococus faecalis Enterococcus faecium No Bacillus sp. Escherichia coli

Drenaje percuta´neo Antibio´tico Drenaje percuta´neo Antibio´tico Cirugı´a Cirugı´a

2 12 19 24 27 34

AAP Colectomı´a izquierda DPC Colectomı´a izquierda Colectomı´a derecha gastrectomı´a total

Absceso intraabdominal Absceso intraabdominal Absceso intraabdominal Absceso intraabdominal Absceso intraabdominal Dehiscencia sutura

34 48

Gastrectomı´a total Reseccio´n anterior

Infeccio´n incisional superficial dehiscencia sutura

8 TC 8 TC 8 TC 35 TC 18 TC 4 salidas contenido intestinal y TC 7 inspeccio´n 8 tacto rectal TC

48 55 60

Reseccio´n anterior Colectomı´a DPC

Infeccio´n incisional superficial Absceso intraabdominal Absceso intraabdominal

12 inspeccio´n 8 TC 14 TC

60 64 70

DPC AAP Colectomı´a

Infeccio´n incisional superficial Infeccio´n incisional superficial Cate´ter venoso central

5 inspeccio´n 8 inspeccio´n 6 cultivo

Drenaje Cirugı´a Drenaje Drenaje peruta´neo drenaje percuta´neo Drenaje Drenaje antibio´tico Antibio´tico retirada cateter

AAP: amputacio´n abdomino-perineal de recto; DPC: duodenopancreatectomı´a cefa´lica; TC: tomografı´a computarizada.

un paciente con pancreatectomı´a cefa´lica). Los abscesos intraabdominales fueron diagnosticados mediante TC entre el dı´a 8 y el 35 de postoperatorio, con una mediana de 8 dı´as. Hubo cultivo positivo en todas las infecciones, excepto en 2 abscesos intraabdominales, que se trataron u´nicamente con antibio´ticos, y en 2 infecciones incisionales superficiales, en las que no se tomo´ muestra. Cinco pacientes (7,4%) fueron

Cine´tica de la proteı´na C reactiva y de la procalcitonina

40

52 30 57

mg / dL

reintervenidos, uno por hemoperitoneo, uno por evisceracio´n, 2 por dehiscencia de sutura con peritonitis y uno por absceso intraabdominal. No hubo mortalidad. Al comparar el grupo de pacientes con infeccio´n intraabdominal (9) con el grupo de pacientes sin infeccio´n intraabdominal (58) se observo´ que no habı´a diferencias significativas en cuanto a edad (p = 0,971), sexo (p = 0,208), clasificacio´n ASA (p = 0,665), tipo de tumor (p = 0,597) ni tipo de cirugı´a (p = 0,534).

67 20

8

10

0 SIN IIAP

CON IIAP PCRD1

PCRD2

PCRD3

Figura 1 – Diagrama de cajas que muestra los valores de proteı´na C reactiva (PCR) en pacientes con y sin infeccio´n intraabdominal postoperatoria (IIAP). Las cajas muestran los percentiles 25, 50 y 75 y los valores mı´nimos y ma´ximos. Los sı´mbolos o representan los valores ´ mero de orden del extremos. Los nu´meros indican el nu paciente.

Los niveles se´ricos basales de PCR y PCT no fueron diferentes en ambos grupos de pacientes (p = 0,330 y p = 0,569, respectivamente). Los niveles de PCR y PCT aumentaron tras la cirugı´a en 98,5 y 97% de los pacientes, respectivamente. Ambos marcadores se elevaron en el 100% de los pacientes que tuvieron IIAP. En el perı´odo de tiempo estudiado, en los pacientes que no tuvieron IIAP, la PCR alcanzo´ su ma´ximo a las 48 h, con una mediana de 10,67 mg/d, mientras que en los pacientes con IIAP el pico se alcanzo´ a las 72 h, con una mediana de 18,03 mg/dl (fig. 1). La ma´xima concentracio´n de PCT, en los 3 primeros dı´as de postoperatorio, se alcanzo´ a las 24 h en ambos grupos, con medianas de 0,35 ng/ml, para los pacientes sin IIAP, y 1,59 ng/ml, para los pacientes con IIAP (fig. 2). No hubo diferencias significativas en los valores de PCT, a las 24, 48 y 72 h, en funcio´n del tipo de cirugı´a (p = 0,613, p = 0,774, p = 0,764, respectivamente). Tampoco hubo diferencias significativas en los valores de PCR, en ninguna de las determinaciones postoperatorias, en funcio´n del tipo de cirugı´a (p = 0,320; p = 0,586; p = 0,741). Los niveles se´ricos de PCR no fueron significativamente diferentes en ambos grupos de pacientes a las 24 y 48 h de la cirugı´a (p = 0,139 y p = 0,183, respectivamente) sin embargo, a las 72 h de postoperatorio estaban significativamente ma´s elevados en los pacientes con IIAP (p = 0,003). Los niveles se´ricos de PCT estaban significativamente ma´s elevados en los pacientes con IIAP a las 24, 48 y 72 h de la cirugı´a (p = 0,003; p = 0,02 y p = 0,002, respectivamente). En la

244

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1,0 8

7

0,8 6

0,6

43

Sensibilidad

ng / mL

5

4

0,4

43 56 37 26 65 36

2

37 56

37 36 67

57 36 43 56

0,2

26

0,0 0,0

0 CON IIAP

PCTD1

0,2

PCTD2

0,4

0,6

0,8

1,0

1 – Especificidad

SIN IIAP PCTD1

PCTD3

PCTD2

PCTD3

PCRD3

PCRD3 / PCRD2

Figura 2 – Diagrama de cajas que muestra los valores de proteı´na C reactiva (PCT) en pacientes con y sin infeccio´n intraabdominal postoperatoria (IIAP). Las cajas muestran los percentiles 25, 50 y 75 y los valores mı´nimos y ma´ximos. Los sı´mbolos o representan los valores extremos. Los nu´meros indican el nu´mero de orden del paciente.

tabla 3 se muestran los valores de PCR y PCT en ambos grupos de pacientes. El u´nico cociente que se asocio´ significativamente con la aparicio´n de IIAP fue el PCR D3/PCR D2, con una mediana de 1,29 para los pacientes que tuvieron IIAP, y de 0,88 para los pacientes que no tuvieron IIAP (p = 0,003). El a´rea ma´s amplia bajo la curva ROC correspondio´ a la determinacio´n de PCT a las 72 h (0,829 IC95%: 0,717-0,910; error tı´pico: 0,0742; p = 0,0001) (fig. 3). En la tabla 4 se muestran los

Tabla 3 – Valores de PCR y PCT en pacientes con y sin infeccio´n intraabdominal postoperatoria Dı´a

Pacientes sin IIAP

Pacientes con IIAP a

p

PCR mediana (percentil 25-percentil 75) mg/dl 0,50 (0,22-1,69) 0,38 (0,15-0,38) D0 D1 7,29 (3,59-10,10) 9,23 (7,41-9,23) 10,67 (86,93-14,99) 13,86 (9,04-13,86) D2 8,35 (5,98-12,16) 18,03 (9,75-24,93) D3

0,333 0,139 0,183 0,003

PCT mediana (percentil 25-percentil 75) ng/ml 0,05 (0,05-0,06) 0,05 (0,05-0,06) D0 0,35 (0,15-0,74) 1,59 (0,59-3,60) D1 0,33 (0,12-0,58) 0,79 (0,28-2,89) D2 D3 0,22 (0,09-0,44) 0,85 (0,43-2,72)

0,569 0,003 0,02 0,002

IIAP: infeccio´n intraabdominal postoperatoria; PCR: proteı´na C reactiva; PCT: procalcitonina.

Figura 3 – Curvas ROC para los valores de procalcitonina (PCT) y proteı´na C reactiva (PCR) que alcanzaron significacio´n estadı´stica.

puntos de corte o´ptimo, los valores de sensibilidad, especificidad y los valores predictivos.

Discusio´n Este estudio muestra que la cirugı´a del ca´ncer gastrointestinal induce una elevacio´n de los niveles se´ricos de PCR y PCT en pra´cticamente todos los pacientes y que la ma´xima concentracio´n se alcanza antes para la PCT que para la PCR. Ambas proteı´nas son marcadores u´tiles para la prediccio´n de la infeccio´n intraabdominal postoperatoria, con un valor predictivo negativo (VPN) muy alto, ya en los 3 primeros dı´as de postoperatorio, aunque el valor predictivo positivo (VPP) es bajo. Considerando valores aislados, la PCT es un marcador ma´s va´lido para la prediccio´n de IIAP que la PCR, pero si consideramos la evolucio´n de los valores en el tiempo, observamos que la relacio´n entre los valores de PCR a las 72 h y los valores de PCR a las 48 h de la cirugı´a tiene un VPP bastante alto, mayor que el que tienen las determinaciones aisladas de PCR y PCT. Los resultados de nuestro estudio tambie´n muestran que la elevacio´n de los niveles se´ricos de PCR y PCT precede en varios dı´as al diagno´stico clı´nico y radiolo´gico de la IIAP, que en la mayor parte de los casos tuvo lugar a partir del 8.8 dı´a de postoperatorio. La elevacio´n significativa de los valores de PCT en los pacientes que tienen IIAP se produce ya a las 24 h. A partir de los resultados de este estudio no se puede deducir cua´l es el motivo por el que ocurre esto, pero podrı´a ser debido a una mayor contaminacio´n intraoperatoria o a la traslocacio´n bacteriana producida por isquemia de las anastomosis.

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245

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Tabla 4 – Valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y cocientes de probabilidad Criterio (IC al 95%)

PCT T1 >0,89

PCT T2 >1,72

PCT T3 >0,4

PCR T3 >16,85

PCRT3/PCRT2 >1,29

Sensibilidad Especificidad VPP VPN CPP CPN

77,8 82,8 41,2 96 4,5 0,3

44,4 94,8 57,1 91,7 8,6 0,6

88,9 74,1 34,8 97,7 3,4 0,1

55,6 93,1 55,6 93,1 8,1 0,5

55,7 96,5 71,4 93,2 15,8 0,5

(40-97,2) (70,6-91,4) (18,4-67,1) (86,3-99,5) (3,1-6,5) (0,07-1)

(13,7-78,8) (85,6-98,9) (18,4-90,1) (81,6-92,2) (4,1-17,9) (0,2-2)

(51,8-99,7) (61-84,7) (16,4-57,3) (58-99) (2,6-4,5) (0,2-1)

(21,2-86,3) (83,3-98,1) (21,2-86,3) (83,3-98,1) (4,5-14,5) (0,1-1,6)

(21,2-86,3) (87,9-99,6) (29-96,3) (83,5-98,1) (8,8-28,5) (0,10-2,2)

CPN: cociente de probabilidades del negativo; CPP: cociente de probabilidades del positivo; IC: intervalo de confianza; PCR: proteı´na C reactiva; PCT: procalcitonina;VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

El principal punto de´bil de nuestro estudio es el bajo nu´mero de pacientes y que se incluyeron ca´nceres de distinto tipo. No obstante, creemos que los resultados siguen siendo va´lidos, ya que tanto en nuestro estudio como en otros publicados previamente18,20, en los pacientes con cirugı´a gastrointestinal, no se han encontrado diferencias significativas en los valores de PCT en funcio´n del tipo de cirugı´a. La relevancia clı´nica de este estudio estriba en la utilidad de la PCT y de la PCR en la prediccio´n precoz de la IIAP, lo que potencialmente permite adelantar su diagno´stico, ya que en los pacientes con valores altos de PCT se pueden llevar a cabo exploraciones radiolo´gicas, como la TC con contraste intraluminal e intravenoso, antes de que haya sospecha clı´nica de infeccio´n. De este modo se podrı´a disminuir la morbimortalidad asociada con el retraso en el diagno´stico de la IIAP, sobre todo para las dehiscencias de sutura27. Particularmente relevante es el hallazgo de que tanto la PCR como la PCT tienen un alto VPN, lo que permite identificar pacientes con muy baja probabilidad de que desarrollen una IIAP, ya en los 3 primeros dı´as de postoperatorio, y, por lo tanto, facilita el alta precoz segura en pacientes con cirugı´a oncolo´gica digestiva. Coincidiendo con los resultados obtenidos en nuestro estudio, otros autores han mostrado que tanto la PCR2,4,7,28 como la PCT4,29 se elevan de forma significativa en pra´cticamente todos los pacientes tras cirugı´a gastrointestinal. Nuestro estudio se limito´ a los 3 primeros dı´as de postoperatorio y no permite constatar en que´ momento se normalizan, sin embargo, otros autores que analizaron la evolucio´n de ambas proteı´nas durante un perı´odo de tiempo ma´s largo han visto que la PCT se normaliza a los 5-7 dı´as y la PCR, a los 7-10 dı´as de la cirugı´a29. Aunque la PCR es un marcador inespecı´fico de inflamacio´n, diversos autores han mostrado que su elevacio´n persistente a partir del tercer dı´a de postoperatorio es un buen predictor de infeccio´n postoperatoria2,7,22,28. De forma similar, en nuestro estudio la PCR u´nicamente muestra una relacio´n significativa con la aparicio´n de infeccio´n intraabdominal postoperatoria en el tercer dı´a de postoperatorio. Ortega-Deballon et al. mostraron que los niveles se´ricos de PCR en el cuarto dı´a de postoperatorio son un buen predictor de dehiscencia de sutura en cirugı´a colorrectal; para un punto de corte de 125 mg/l, la sensibilidad fue de 81,8%, la especificidad de 64,4% y el VPN de 95,8%2. Garcı´aGranero et al. obtuvieron resultados similares para los valores correspondientes al tercero, cuarto y quinto dı´as de postoperatorio22. Nuestro estudio tambie´n muestra que la PCR en el tercer dı´a de postoperatorio es un buen predictor de infeccio´n intraabdominal postoperatoria, con valores similares de sensibilidad, especificidad y VPN, pero para un punto de corte algo mayor que los referidos por estos autores.

La utilidad de la PCT como marcador de infeccio´n postoperatoria tambie´n ha sido mostrada previamente por otros autores en diversos tipos de cirugı´a, tanto cardiotora´cica30,31 como abdominal4–6,18–21,22–24. En el ya mencionado estudio de Garcı´a-Granero et al.22 se vio que los valores se´ricos de PCT entre el tercero y quinto dı´as de postoperatorio eran un buen predictor de dehiscencia anastomo´tica mayor, con una sensibilidad superior al 90%, un VPN mayor del 99% y un VPP inferior al 17%, pero no de dehiscencia menor (las que no precisaron drenaje percuta´neo ni cirugı´a) en pacientes con cirugı´a de ca´ncer colorrectal. Sin embargo, en nuestro trabajo consideramos cualquier IIAP, independientemente de que precisara drenaje o no, y la PCT en el tercer dı´a de postoperatorio sigue siendo un buen predictor de infeccio´n, con valores de sensibilidad y VPN muy similares. Otro estudio reciente, que incluye a 114 pacientes con cirugı´a colorrectal, en el que tambie´n se consideran todas las infecciones del sitio quiru´rgico, muestra unos resultados similares a los de nuestro trabajo, aunque con valores algo menores para la sensibilidad y el VPN23. Casi todos los estudios publicados hasta el momento coinciden con el nuestro en que la PCT es mejor predictor de infeccio´n postoperatoria que la PCR5,22–24, pero recientemente se ha publicado uno, con 100 pacientes operados de ca´ncer colorrectal, en el que se concluye que la PCT no es mejor predictor de infeccio´n postoperatoria que la PCR25. Tanto nuestro estudio como los publicados previamente coinciden en que el VPP de la PCT es bajo22,23 y, por lo tanto, la PCT, por sı´ sola, no es va´lida para el diagno´stico de la IIAP; sin embargo, puede permitir la seleccio´n de pacientes en los que llevar a cabo estudios de imagen, como la TC con contraste, antes de que la infeccio´n se sospeche clı´nicamente. Un hallazgo interesante de nuestro estudio, que no ha sido publicado con anterioridad, es que el cociente entre los niveles de PCR a las 72 h y los niveles de PCR a las 48 h de la cirugı´a tambie´n se asocia significativamente con la aparicio´n de IIAP, con el mayor VPP, superior al 70%, si bien hay que interpretar con cautela este hallazgo, ya que el intervalo de confianza es muy amplio, lo que resta validez a este dato. En conclusio´n, nuestro estudio sugiere que los niveles se´ricos de PCT en los 3 primeros dı´as de postoperatorio son un buen marcador de IIAP, con un VPN muy alto, que permite predecir precozmente la ausencia de IIAP con seguridad. El cociente entre los valores de PCR a las 72 h y los valores de PCR a las 48 h combinan un VPN alto con un VPP altos. No obstante, es necesario corroborar estos resultados con estudios que incluyan un mayor nu´mero de pacientes y confirmar la utilidad de ambas proteı´nas con estudios prospectivos aleatorizados en los que en un grupo de

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cir esp.

2014;92(4):240–246

pacientes se indiquen precozmente pruebas diagno´sticas, como la TC, en funcio´n de los niveles se´ricos.

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Financiacio´n 16.

Parcialmente con una beca de la Fundacio´n Jose´ Luis Castan˜o.

Conflicto de intereses 17.

No hay conflictos de intereses.

b i b l i o g r a f i´ a

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