Übersichten HNO 2015 DOI 10.1007/s00106-014-2946-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Redaktion

P.K. Plinkert, Heidelberg B. Wollenberg, Lübeck

Einleitung Die perioperative, prophylaktische Gabe von Antibiotika gehört bei vielen operativen Eingriffen zum langjährig erprobten Standard. Die perioperative Antibiotikatherapie verfolgt im Gegensatz zur therapeutischen Gabe von Antibiotika nicht das Ziel, eine definierte Infektion zu bekämpfen. Es soll vielmehr verhindert werden, dass Keime, die in den meisten Fällen zur physiologischen Normalflora gehören und welche im Gebiet des Hautschnitts bzw. des operativen Zugangswegs ins Gewebe eindringen können, sich dort ansiedeln. Man erhofft, durch Unterbindung der 2 folgenden überlappenden Pathomechanismen das Auftreten spezifischer Komplikationen zu reduzieren: F Reduktion von lokalen Wundinfektionen 1 Reduktion der Nachblutungsraten 1 Reduktion von Wundschmerzen 1 schnellere Wundheilung und bessere Einheilung von Lappen, Implantaten oder Transplantaten 1 Reduktion der Gefahr einer Abszessbildung im Wundgebiet F Prophylaxe einer (systemischen) Bakteriämie 1 Reduktion von postoperativem Fieber und Krankheitsgefühl 1 zur Endokarditisprophylaxe

C. Thorn · A. Faber · J.D. Schultz · K. Hörmann · B.A. Stuck Universitäts-HNO-Klinik Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim

Perioperative Antibiotikaprophylaxe in der HNO

voll, die einzelnen chirurgischen Wunden nach dem Grad der Verunreinigung einzuteilen. Hier ist z. B. die Klassifikation nach der American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) von 1999 hilfreich (. Tab. 1; [2]) Während aufgrund des beschriebenen Pathomechanismus eine perioperative Antibiotikaprophylaxe (POAP) bei Eingriffen der Kategorie I von der ASHP als nicht sinnvoll gewertet wird, sind bei Eingriffen der Kategorie III und IV die Empfehlungen der ASHP zu einer POAP eindeutig positiv. [2] Daneben sind noch weitere Risikofaktoren zu beachten. Einen exzellent dargestellten Überblick geben hier die aktuellen Arbeiten der AWMF von 2012 und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft von 2010 [4, 32].

Risikofaktoren Patienteneigen Dazu gehören u. a. hohes Alter (>70 Jahre), Besiedlung mit Staphylococcus aureus, Immunsuppression, Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, Dialysepflichtigkeit, reduzierter Allgemeinzustand oder schlechter Gesundheitszustand, der sich in einem hohen ASA-Score (American Society of Anesthesiologists) niederschlägt.

Wundklassifikation

Präoperativ

Da unterschiedlichen Operationen ein unterschiedliches Risiko der Keimeinschleppung eigen ist, erscheint es sinn-

Wichtige präoperative Faktoren sind u. a. Notfalloperationen, offene Frakturen, avitale Fremdkörper, Hochrisikoopera-

tionen, Rauchen, Adipositas, Mangelernährung, Anämie, die Dauer des präoperativen Krankenhausaufenthalts, maligne Erkrankungen oder Vorbestrahlung.

Intraoperativ Dazu zählen u. a. lange Operationsdauer, Handschuhperforation, ein infizierter Op.-Bereich, geringe Erfahrung des chirurgischen Teams, Hypothermie und ausgedehnte Blutungen.

Postoperativ Zu den postoperativen Risikofaktoren können Komplikationen wie Reoperation oder Drainagen gehören.

Bisheriges Vorgehen Die häufigsten operativen Eingriffe in der HNO fallen in Kategorie II („clean-contaminated“). Die Frage, bei welchem spezifischen Eingriff und bei welchem Patienten eine POAP sinnvoll ist, kann im Fachbereich der HNO-Heilkunde allerdings nur z. T. mithilfe experimenteller Daten beantwortet werden. Eine zuletzt 2012 aktualisierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S1 der AWMF fasst generelle Empfehlungen zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe zusammen [4]. Fachspezifische oder gar operationsspezifische Empfehlungen für die HNO-Heilkunde können hier jedoch kaum abgeleitet werden. Bereits vorhandene Studien zum Nutzen einer perioperativen Antibiotikatherapie bei spezifischen HNO-Eingriffen sind im GegenHNO 2015 

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Übersichten Tab. 1  Klassifikation der chirurgischen Wunden nach der ASHP [2]

Ergebnisse

Klassifikation I

Wahl des geeigneten Präparats

II III IV

Bezeichnung „Clean“ (steril) „Clean-contaminated“ (steril-kontaminiert) „Contaminated“ (kontaminiert) „Dirty“ (verschmutzt)

Kriterien Aerodigestivtrakt nicht eröffnet, kein Infektfokus, intraoperative Asepsis nicht unterbrochen Aerodigestivtrakt eröffnet, geschlossenes Trauma, kleinere Verstöße gegen die intraoperative Asepsis Offenes Trauma innerhalb von 4 h, nicht eitriger Infektfokus, gröbere Verstöße gegen Asepsis Eitriger Infektfokus, Perforation von Hohlorganen, offenes Trauma nach >4 h

Tab. 2  Standortflora im HNO-Gebiet. (Mod. nach [22]) Mundhöhle und Pharynx

Nase/Nebenhöhlen

Äußerer Gehörgang

Grampositive Strepto- und Staphylokokken Gramnegative Erreger wie Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Bacteroides (v. a. bei onkologischen Patienten) Hohe Belastung mit Anaerobiern, v. a. bei zahn- und kieferchirurgischen Interventionen Grampositive Strepto- und Staphylokokken Etwa 1% multiresistenter Staphylococcus aureus (MRSA) in Normalbevölkerung Mischflora aus Bakterien und Pilzsporen Häufig gramnegative Erreger, v. a. Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Bacteroides mit natürlichen Resistenzen gegen typische Antibiotika

satz zu Empfehlungen in anderen Fachgebieten in der genannten Leitlinie nicht mit eingeflossen [4]. Einen ebenfalls exzellenten Überblick zur Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie gibt eine Empfehlung des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) von 2008 und die Empfehlungen der Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft von 2010 [27, 32]. Obeso et al. [22] haben 2009 eine Reihe von HNO-spezifischen Studien zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe im Rahmen eines Reviews zusammengetragen. Eine systematische Auswertung der vorhandenen Daten im Rahmen einer fachspezifischen Leitlinie, wie sie z. B. bereits für die therapeutische Anwendung von Antibiotika in der HNO-Heilkunde existiert [11], gibt es jedoch nicht. So gibt es derzeit auch keinen allgemeingültigen Standard und die Entscheidung für oder gegen eine antibiotische Prophylaxe bzw. die Auswahl der Präparate und die Dauer der Gabe. Dies beruht in der Regel auf klinikinternen Vereinbarungen. Ziel dieser Arbeit war es, die aktuelle Literatur nach Empfehlungen zur antibiotischen Prophylaxe im HNO-Bereich zu analysieren und auf der Basis der gefundenen Arbeiten einen rationalen Standard zu entwickeln.

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Methode Es erfolgte eine strukturierte Suche in Pubmed (National Library of Medicine) mit den Suchbegriffen „antibiotic prophylaxis“, „head and neck surgery“ bzw. den jeweils logische Verknüpfungen zu den einzelnen Operationen wie z. B. „tonsillectomy“ oder „septoplasty“ im Zeitraum von „1980–2013“. Insgesamt wurden 114 Orginalarbeiten mittels der beschriebenen Suchkriterien identifiziert. Ausgewertet wurden Originalarbeiten und Reviews in englischer und deutscher Sprache. Zusätzlich wurden die Literaturverzeichnisse der gefundenen Arbeiten nach darüber hinausgehender Literatur durchsucht. Von den initial 114 gefundenen Orginalarbeiten eigneten sich 67 Arbeiten aufgrund von Aktualität, Sprache und thematischer Eingrenzung zur detaillierten Auswertung. Die Literatur wurde nach folgenden Gesichtspunkten ausgewertet: F Wahl des geeigneten Präparats sowie F Zeitpunkt und Dauer der Prophylaxe. Hierauf aufbauend wurden konkrete Empfehlungen für die häufigsten Eingriffe im Kopf-Hals-Bereich formuliert.

Die ASHP Guidelines definieren folgende Voraussetzungen eines optimalen Antibiotikums zur POAP [2]: F breites Wirkspektrum gegen typische Keime im Wundgebiet, F hoher und stabiler Wirkspiegel im Wundgebiet, F Wirkung, solange die „Eintrittspforte“ offen ist, F geringe Nebenwirkungen, gute Verträglichkeit, F geringe Therapiekosten. Obeso et al. [22] haben die vorherrschende bakterielle Besiedelung im HNO-Trakt zusammengefasst (. Tab. 2). Eine präoperative Bestimmung der Zusammensetzung der Standortflora scheint nicht generell sinnvoll, da nur eine geringe Korrelation zwischen dem Ergebnis einer präoperativen Kultur und dem später vorherrschenden Keimspektrum einer infizierten Operationswunde zu bestehen scheint [22, 30]. Bei bereits infizierten Wunden ist allerdings ein ggf. bereits vorhandenes Abstrichergebnis in die Präparatwahl einzubeziehen. Unter Berücksichtigung der dargestellten Besiedlungsmuster scheint eine POAP mit einer gut etablierten Substanz aus der Gruppe der Cephalosporine, Aminopenicilline, Lincosamide oder Aminoglykoside als sinnvoll [22]. Cefazolin besitzt eine Halbwertszeit von etwa 45–90 min und ist explizit für die POAP zugelassen. Die in der Zulassung zur POAP geforderte Dosierung wird mit 1 g Cefazolin 30–60 min vor dem Eingriff und 0,5–1 g Cefazolin alle 6–8 h während des postoperativen Tags angegeben. Außerhalb des spezifischen Operationsgebiets der HNO existieren mehrere Studien, die die Wirksamkeit verschiedener gängiger Antibiotika zur POAP bei verschiedenen Eingriffen der Kategorie II miteinander vergleichen. So konnten Rodrigo et al. [25] bei 159 Patienten keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf postoperative Komplikationen zwischen einer POAP mit Amoxicillin mit Clavulansäure, Clindamycin mit Gentamicin oder Cefazolin finden [22]. Auch

Zusammenfassung · Abstract Skitarelic et al. [29] stellten bei 189 untersuchten Operationen keinen signifikanten Unterschied zwischen Amoxicillin mit Clavulansäure und Cefazolin fest [22]. Bei der Auswahl des Antibiotikums können darüber hinaus auch lokale Resistenzsituationen oder Therapiekosten Berücksichtigung finden. Bei dem Verdacht auf eine hohe Belastung mit Anaerobiern, z. B. bei gleichzeitiger Zahnextraktion, erscheint aus grundsätzlichen Erwägungen auch Clindamycin bzw. eine Kombinationstherapie mit Metronidazol möglich.

Zeitpunkt und Dauer der POAP Für eine ausreichende Wirksamkeit muss zum Zeitpunkt des Hautschnitts bereits ein optimaler Wirkspiegel des Antibiotikums im Gewebe bestehen. Dieser muss bis zum Verschluss der Wundfläche möglichst stabil aufrechterhalten werden. Die Dauer der Prophylaxe sollte 24 h nicht überschreiten; ein darüber hinausgehender Zeitraum gilt als Therapie [4, 27]. In Studien, die längere POAP-Zeiträume untersuchen, konnte kein Unterschied zwischen der Dauer der POAP von 24 h, 3 Tagen oder 5 Tagen und der Häufigkeit von Wundinfektionen bei verschiedensten „clean-contaminated“ und „contaminaded injuries“ gefunden werden. Untersuchungen über den Unterschied zwischen Prophylaxezeiträumen von 24 h und Zeiträumen unter 24 h sind den Autoren nicht bekannt [16, 19, 22, 23, 24, 27]. Im Modell nach Righi et al. [24] ist ein Weiterführen der POAP über einen Zeitraum von 24 h als Therapie nur sinnvoll, wenn entweder der Verdacht besteht, dass ein purulenter Fokus nicht komplett ausgeräumt werden konnte oder eine verzögerte Wundheilung (z. B. bei Speichelfluss im bzw. über das Wundgebiet) einen direkten Verschluss der Hautbarriere verhindert [22].

Evidenz zur POAP bei Clean-contaminated-Prozeduren Eine Reihe von älteren, placebokontrollierten Studien zur POAP bei Eingriffen der Kategorie II zeigten generell eine deutlich verminderte Wundinfektionsrate bei durchgeführter POAP [5, 18, 22, 28]. Die hierbei untersuchten Operationen wur-

den in diesen Arbeiten allerdings sehr heterogen zusammengefasst. Ketcham et al. untersuchten postoperative Wundinfektionen v. a. bei gynäkologisch-onkologischen Eingriffen [17]. Becker und Parell [5] beziehen sich lediglich auf spezifische onkologische Eingriffe im HNO-Bereich, „bei denen der Aerodigestivtrakt vom äußeren Hals aus eröffnet wurde“. Seagle et al. [28] fassen die untersuchten Eingriffe als „major head and neck surgery“ zusammen. Auch die Definition einer „postoperativen Wundinfektion“ ist in allen 3 Studien sehr unscharf und bezieht sowohl hochgradig purulente Wundheilungsstörungen als auch Hautrötungen im Bereich der Operationsnarbe ein. Eine dezidierte Evaluation bezüglich der genannten Kriterien (Nachblutungsraten, Wundschmerzen, Wundheilung, Abszessbildung, Fieber und Krankheitsgefühl) fand nicht statt. Es erscheint daher nicht möglich, eine generelle Empfehlung für oder gegen eine POAP bei Eingriffen der Kategorie II zu geben. Vielmehr sollte bei jedem Eingriff eine möglichst eingriffsspezifische Analyse durchgeführt werden, die die genannten Morbiditätskriterien einbezieht und sich, soweit vorhanden, auf evidenzbasierte Untersuchungen zu den jeweiligen Eingriffen oder vergleichbaren Eingriffen bezieht. Im Folgenden soll daher die vorhandene Evidenz zur POAP für spezifische HNO-Eingriffe zusammengefasst werden:

Operationen im Oropharynx

In einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit der „Cochrane Collaboration“ wurden die gepoolten Daten von 1035 Patienten nach Tonsillektomie von insgesamt 10 unabhängigen Studien ausgewertet. Nachblutungsraten, Schmerzmittelbedarf und Schmerzen konnten durch eine POAP nicht reduziert werden, lediglich die Anzahl der Patienten mit postoperativen fieberhaften Episoden war geringer [8]. Auch die explizite Untersuchung pädiatrischer Patienten kommt zu keinem anderen Ergebnis [1]. Aufgrund der genannten Daten erscheint daher eine POAP für die Tonsillektomie nicht indiziert. Da für viele weitere Eingriffe in Oro-, Nasopharynx und

HNO 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00106-014-2946-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 C. Thorn · A. Faber · J.D. Schultz ·   K. Hörmann · B.A. Stuck

Perioperative Antibiotikaprophylaxe in der HNO Zusammenfassung Die perioperative Antibiotikaprophylaxe (POAP) verfolgt im Gegensatz zur therapeutischen Gabe von Antibiotika nicht das Ziel, eine definierte Infektion zu bekämpfen. Es soll vielmehr verhindert werden, dass Keime, die in den meisten Fällen zur physiologischen Normalflora gehören, im Gebiet des Hautschnitts bzw. des operativen Zugangswegs ins Gewebe eindringen und sich dort ansiedeln können. Die Frage, bei welchem spezifischen Eingriff und bei welchem Patienten eine POAP sinnvoll ist, kann im Fachbereich der HNO-Heilkunde allerdings nur zum Teil mithilfe experimenteller Daten beantwortet werden. Ziel dieser Arbeit war es, die aktuelle Literatur nach Empfehlungen zur antibiotischen Prophylaxe im HNO-Bereich zu analysieren und auf der Basis der gefundenen Arbeiten einen rationalen Standard zu entwickeln. Schlüsselwörter Antibiotika · Prophylaxe · Otorhinolaryngologische Operationen · Wundinfektion · Perioperativ

Prophylactic antibiotic use in ENT surgery Abstract Surgical antibiotic prophylaxis (SAP) is defined as the administration of an antimicrobial agent prior to contamination in previously sterile spaces and fluid. SAP should not be confused with the therapeutic use of antibiotics. There are a growing number of studies with the goal of answering the question which patients benefit most from SAP during which specific surgical procedure. However, in the specific surgical field of head and neck surgery and otolaryngological surgery, there are only a few guidelines answering that question for specific procedures. The aim of this study was to analyze the evidence found in the literature and to develop a standard operating procedure, which specifically addresses head and neck and otolaryngeal surgical procedures. Keywords Antibiotics · Prophylaxis · Otorhinolaryngologic surgical procedures · Wound infection · Perioperative period

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Übersichten der Mundhöhle mit ähnlicher oder geringerer Invasivität, wie z. B. für die Adenotomie oder die Uvulapalatopharyngoplastik (UPPP) bisher keine spezifischen Daten zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe existieren, erscheint es gerechtfertigt, sich an den Empfehlungen zur Tonsillektomie zu orientieren und auch hier auf eine POAP zu verzichten.

Qualität identifizieren. Hier wurde kein Vorteil einer POAP bei NNH-Operationen gezeigt [26]. Auch bei der konventionellen, endonasalen Operation der Nasennebenhöhlen gibt es derzeit keine Evidenz, die eine generelle Empfehlung zur perioperativen Antibiotikatherapie rechtfertigen würde.

Operationen der inneren Nase und Nasenhaupthöhle

Unabhängig vom Typ der Operation können Eingriffe am Mittelohr sowohl in Kategorie I, II, III oder IV fallen. Eine reine Kolonisation des Ohrs mit fakultativ pathogenen Erregern sollte hier nicht mit einer Infektion gleichgesetzt werden, vielmehr scheint die akute Otorrhö ein gutes Unterscheidungsmerkmal zu sein [22]. Wichtig ist es, hier zwischen einer POAP und einer u. U. unabhängig davon notwendigen therapeutischen Antibiotikagabe bei akuter purulenter Otitis oder Mastoiditis zu unterscheiden. Zwei Metaanalysen aus den Jahren 2004 und 2012 haben die Daten zur POAP in der Mittelohrchirurgie verglichen und bezüglich postoperativer Wundinfektion, Einheilung von Transplantaten, postoperativer Otitiden und Labyrintitiden untersucht [14, 31]. Auch wenn die Unterscheidung der Operationen in die genannten Kategorien in den Originalquellen nicht immer eindeutig ist, wurden hier keine Belege gefunden, die eine generelle Empfehlung zur POAP rechtfertigen.

Für die Septumplastik wurde in bisherigen Studien keine Reduktion der postoperativer Wundkomplikationen, Schmerzen, Nachblutungsraten oder Allgemeinsymptomen unter einer POAP nachgewiesen [12, 13]. Für komplexere Operationen an der Nase (z. B. Septorhinoplastik) existieren bisher keine Daten, die eine generelle Empfehlung zur perioperativen Prophylaxe rechtfertigen würden. Eine häufig zitierte Studie von Andrews et al. [3] zeigte lediglich die Gleichwertigkeit der peri- und postoperativen systemischen Antibiotikagabe, ein Vergleich gegenüber „keiner Antibiotikagabe“ fand nicht statt. Unabhängig davon ist das Einbringen von Nasentamponaden, selbst ohne vorangegangene Operation, mit einem hohen Risiko für eine systemische Bakteriämie verbunden [10]. Die Indikation zur Endokarditisprophylaxe muss hierbei beachtet werden [33]. Die Entwicklung eines Toxic-Schock-Syndroms unter Nasentamponade ist eine eindrucksvolle, aber äußerst seltene Komplikation. Hauptrisikofaktor scheint hier die Liegedauer der Tamponade zu sein [15, 21]. Eine Reduktion des Risikos durch eine POAP wurde bisher nicht nachgewiesen [6, 22]. Weder bei der konventionellen Septumplastik noch bei der Septorhinoplastik erscheint daher auf dem Boden der verfügbaren Literatur eine POAP angezeigt.

Operationen der Nasennebenhöhlen

Trotz einiger Überschneidungen mit den dargestellten Studien ist die Datenlage zur POAP bei endonasalen Nasennebenhöhlen(NNH)-Operationen noch recht dünn. Eine relativ neue systematische Metaanalyse aus dem Jahr 2012 konnte nur 3 Studien ausreichender

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Operationen des Mittelohrs

Operationen an Larynx und Hypopharynx

Lokalinfektionen bei Operationen am Larynx bergen das Risiko einer therapeutisch schwer zugänglichen Perichondritis mit Entwicklung einer Chondronekrose. Ellies u. Steiner [9] beziffern das Risiko einer Chondronekrose nach Laserchordektomie auf bis zu 1,7%, abhängig vom TStadium. Bisher existieren keine placebokontrollierten Studien, die einen Einfluss der POAP auf dieses Risiko untersuchen. Die Gabe breit wirksamer Antibiotika nach Laryngektomie ist ebenfalls weit verbreitete Praxis. Studien, die eine generelle Aussage zur Reduktion von Komplikationen (Fistel- oder Abszessbildung, Mediastinitis u. Ä.) gegenüber Placebo treffen würden, existieren derzeit nicht. Auch der Einfluss einer POAP auf das Ergebnis

nach Schwellendurchtrennung bei Zenker-Divertikel wurde bisher noch nicht in placebokontrollierten Studien untersucht. Das Fehlen von Daten zur Wirksamkeit einer POAP darf allerdings nicht mit einer fehlenden Wirksamkeit verwechselt werden [7]. Aus grundsätzlichen Überlegungen erscheint vor dem Hintergrund der potenziell schwerwiegenden Komplikationen eine POAP bei größeren Eingriffen am Larynx (z. B. Teilresektione oder Laryngektomie) und Hypopharynx (z. B. Laserchirurgie, Zenker-Divertikel) daher vertretbar.

Lappenplastiken

Die Anlage einer Lappenplastik zeigt per se ein erhöhtes Risiko für Wundinfektionen im Vergleich zum Primärverschluss (OR: 2,2; [20]). Gerade bei komplexen Lappenplastiken wie gestielten oder vaskulär anastomosierten Fernlappen kann eine Wundinfektion über eine Minderung der fragilen Durchblutung des Lappens zu eine Nekrose und damit zum Verlust des Lappens führen. Bisher existieren keine randomisierten Studien, die den Einfluss einer POAP auf den Erfolg der Lappenplastik untersuchen. Trotz bisher fehlenden Daten zur Wirksamkeit erscheint jedoch bei potenziell schwerwiegenden Konsequenzen einer postoperativen Wundinfektion eine POAP gerechtfertigt.

Implantation eines Cochleaimplantats (CI)

Die Implantation eines Cochleaimplantats (CI) ist per Definition ein Eingriff der Kategorie I und damit nicht generell „antibiotikapflichtig“. In einer FDA-Analyse von 2003 und 2006 wurde jedoch eine erhöhte Inzidenz von postoperativen bakteriellen Meningitiden bei Eingriffen ohne POAP beobachtet. Die aktuelle FDAEmpfehlung lautet: „evaluating the use of perioperative antibiotics to prevent this complication is recommended“ [22]. Bis neuere Studien vorliegen, die dieses Risiko genauer untersuchen, erscheint daher eine POAP bei Cochleaimplantation vertretbar.

- keine obligate POAP: - Adenotomie, Tonsillotomie/-ektomie, Parazentese/Paukendrainage - Septumplastik, Nasenmuschelreduktion, NasennebenhöhlenOp., Nasenreposition, Septorhinoplastik -

Tympanoplastik ohne Otorhö,Otoplastik Mikrolaryngoskopie, flexible Panendoskopie Halslymphknotenexstirpation, Parotidektomie, Submandibulektomie, Neck-Dissection

- POAP bis 24 h - Operationen am Kehlkopf und Hypopharynx mit erwartbarer Affektion des Knorpelgerüsts - komplexe Lappenchirurgie - Cochleaimplantation

POAP sowie ggf Therapie über mehr als 24 h - Abszesstonsillektomie, sonstige Abszessentlastungen, infizierte Halszysten u.ä. - Laryngektomie, Schwellendurchtrennung bei Zenker-Divertikel, - kontaminierte offene Traumata

Diskussion Die perioperative Gabe von Antibiotika erscheint grundsätzlich bei Eingriffen im HNO-Bereich, die per Definition keine sterilen Eingriffe der Kategorie I sind, eine mögliche Maßnahme, um die postoperative Morbidität zu mindern. Für eine generelle Empfehlung zur POAP fehlt jedoch die notwendige wissenschaftliche Evidenz, bzw. in der Mehrzahl der durchgeführten Studien konnte ein Vorteil der POAP nicht gezeigt werden. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Resistenzbildung gegenüber Antibiotika, der zusätzlichen Komplikationen durch potenzielle Nebenwirkungen der Antibiotika oder durch Allergien [19] und der Kostensituation im Gesundheitswesen sollte die Indikation zu einer POAP streng gestellt werden [30]. Im klinischen Alltag ist es daher wichtig, die Eingriffe zu identifizieren, bei denen aufgrund grundsätzlicher pathophysiologischer Überlegungen oder der zur Verfügung stehenden Literatur eine POAP sinnvoll und angezeigt ist. Bei vielen weiteren Eingriffen mit ähnlicher oder geringerer Invasivität und bei grundsätzlich vergleichbarer Pathophysiologie und ähnlicher Standortflora, für die bisher keine Daten vorliegen, erscheint es angemessen, sich an diesen „Modelloperationen“ zu orientieren.

Abb. 1 9 Klinikinternes chirurgisches Standardvorgehen (SOP) zum Thema „perioperative Antibiotikaprophylaxe“

Vor dem Hintergrund der aktuell zur Verfügung stehenden Literatur ist eine antibiotische Prophylaxe bei sterile Eingriffen der Kategorie I grundsätzlich nicht empfehlenswert, sofern keine gegensätzliche Evidenz vorliegt. Bei kontaminierten Eingriffen der Kategorie III und IV wird die Indikation zur perioperativen Prophylaxe großzügig gestellt. Da für die bei den genannten Eingriffen zugrunde liegenden Erkrankungen oft bereits vor dem Operationszeitpunkt eine antibiotische Therapie der akuten Infektion notwendig ist, ist eine eindeutige Abgrenzung zwischen Therapie und Beginn der POAP in der Praxis hier häufig schwierig. Unabhängig von der POAP kann es in diesen Fällen notwendig werden, die antibiotische Therapie der Grunderkrankung auch nach der Operation für einen Zeitraum von mehr als 24 h weiterzuführen [30]. Zahlenmäßig am wichtigsten sind jedoch die Eingriffe der Kategorie II („clean-contaminated“). Hier müssen die einzelnen Eingriffe dezidiert betrachtet werden. Auf der Basis der dargestellten Literatur und grundsätzlicher pathopysiologischer Erwägungen wurde daher an der Universitäts-HNO-Klinik Mannheim ein Schema („standard operating procedure“, SOP) entwickelt (. Abb. 1). Wie bereits dargelegt, existieren für einige der Eingriffe klinische Studien zur Wirksamkeit einer perioperativen Antibiotikapro-

phylaxe (diese sind in . Abb. 1 fett dargestellt), für Eingriffe mit ähnlicher oder geringerer Invasivität können diese „Modelloperationen“ als Anhaltspunkt dienen. Eingriffe, die routinemäßig in Kategorie I fallen, sind kursiv dargestellt. Eingriffe der ersten Stufe (grün) benötigen generell keine POAP. In begründeten Einzelfällen, z. B. zur Endokarditisprophylaxe, kann bzw. muss davon abgewichen werden. Eingriffe der zweiten, gelben Stufe erhalten generell eine POAP bis 24 h. Hier ist es wichtig, bereits vor dem Hautschnitt (z. B. beim Einschleusen des Patienten) die erste Dosis zu verabreichen, weitere Dosen erfolgen in Abhängigkeit von der HWZ des eingesetzten Antibiotikums z. B. nach 8 und 16–24 h. Bei Eingriffen der dritten, roten Stufe ist mit einer verzögerten Wundheilung zu rechnen bzw. ist es bereits zu einer relevanten Keimeinschleppung gekommen. Hier ist ein fließender Übergang zu einer therapeutischen Antibiotikagabe über 24 h anzuraten. Mittel der Wahl ist in dieser SOP Cefazolin, alternativ ist v. a. bei dem Verdacht auf eine hohe Belastung mit Anaerobiern auch an Clindamycin bzw. eine Kombinationstherapie aus Cefazolin und Metronidazol zu denken. Auf Unverträglichkeiten oder Allergien des Patienten ist zu achten, bei infizierten Wunden ist ein ggf. bereits vorhandenes Abstrichergebnis in die Präparatwahl einzubeziehen.

Fazit für die Praxis F Die perioperative Antibiotikatherapie (POAP) verfolgt im Gegensatz zur therapeutischen Gabe von Antibiotika nicht das Ziel, eine definierte Infektion zu bekämpfen. Es soll verhindert werden, dass Keime, die in den meisten Fällen zur physiologischen Normalflora gehören, im Gebiet des operativen Zugangswegs ins Gewebe eindringen und sich dort ansiedeln können. F Vor dem Hintergrund der zunehmenden Resistenzbildung gegenüber Antibiotika, der zusätzlichen Komplikationen durch potenzielle Nebenwirkungen der Antibiotika und der Kostensituation im Gesundheitswesen HNO 2015 

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Übersichten sollte die Indikation zu einer POAP streng gestellt werden. F Im klinischen Alltag ist es daher wichtig, die Eingriffe zu identifizieren, bei denen aufgrund grundsätzlicher pathophysiologischer Überlegungen oder der zur Verfügung stehenden Literatur eine POAP sinnvoll und angezeigt ist. F Ein standardisiertes Schema wie es an der Universitäts-HNO-Klinik Mannheim entwickelt wurde, kann im klinischen Alltag hilfreich sein, die Entscheidung für oder gegen eine POAP im Einzelfall zu treffen.

Korrespondenzadresse Dr. C. Thorn Universitäts-HNO-Klinik Mannheim der Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68157 Mannheim [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  C. Thorn, A. Faber, J.D. Schultz, K. Hörmann und B.A. Stuck geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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