Journal des Maladies Vasculaires (2015) 40, 259—264
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CAS CLINIQUE
Infection de stent artériel périphérique à Propionibacterium granulosum après angioplastie au ballon actif夽 Propionibacterium granulosum bare-metal stent infection after drug-eluting balloon
J. Hernigou a,∗, A. Gordienco a, B. Dakhil a, P. Longuet b, J.-C. Couffinhal a, P. Bagan a a
Service de chirurgie vasculaire et thoracique, hôpital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prudhon, 95107 Argenteuil, France b Unité mobile d’infectiologie, hôpital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prudhon, 95107 Argenteuil, France Rec ¸u le 30 janvier 2015 ; accepté le 20 avril 2015 Disponible sur Internet le 6 juin 2015
MOTS CLÉS Stent artériel ; Ballon actif ; Propionibacterium granulosum ; Bactériémie
夽 ∗
Résumé Introduction. — Les stents périphériques nus sont utilisés dans le traitement des sténoses artérielles symptomatiques. La technique mini-invasive de pose de ce matériel a permis de diminuer la morbidité postopératoire par rapport à la chirurgie prothétique par abord direct, surtout d’un point de vue infectieux. Nous rapportons ici le cas d’une infection d’endoprothèse vasculaire après angioplastie au ballon actif justifiant une revue de la littérature. Matériel et méthode. — Nous avons observé une infection d’une endoprothèse fémorale superficielle en nitinol deux semaines après une recanalisation endoluminale à l’aide d’un ballon actif au paclitaxel. Le diagnostic a reposé sur la clinique, la réalisation d’un TEP-scanner et des hémocultures répétées positives à Propionibacterium granulosum. Le traitement a comporté une antibiothérapie intraveineuse et l’ablation chirurgicale de l’endoprothèse vasculaire. La patiente est sortie sous antibiothérapie adaptée pour une durée de 3 mois. L’arrêt des antibiotiques a été conforté par le TEP-scanner de contrôle. Nous avons réalisé une revue de la littérature (PubMed et Cochrane) rapportant tous les cas d’infection d’endoprothèse périphérique artérielle et recherché le rôle étiologique des ballons actifs dans la survenue de cette complication.
Travail présenté sous forme d’un poster au congrès de la SFMV 2014 à Montpellier. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Hernigou).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.05.004 0398-0499/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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J. Hernigou et al. Résultats. — Il ressort 49 cas d’infection d’endoprothèse artérielle périphérique en incluant notre patiente. Il s’agit d’une complication rare mais grave avec une mortalité de 30 % et 25 % d’amputation. L’incidence de cette complication semble être sous-estimée. Le traitement repose sur l’ablation chirurgicale du matériel, les traitements conservateurs étant grevés d’une mortalité importante. L’impact du ballon actif à l’origine de l’infection reste imprécis même si plusieurs auteurs suspectent qu’il puisse induire une immunosuppression locale. Conclusion. — Nous présentons le premier cas d’infection d’endoprothèse artérielle après recanalisation au ballon actif. Cette complication, dont le pronostic fonctionnel et vital est sévère, reste rare et difficile à diagnostiquer, les signes cutanés étant souvent au premier plan. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Bare-metal stent; Drug-eluting balloon; Propionibacterium granulosum; Bacteremia
Summary Introduction. — Bare-metal stents are used to treat arterial stenotic lesions. Morbidity and mortality are less important compared with other techniques. Drug-eluting balloons are often used to treat stent stenosis. We reported the case of a bare-metal stent infection after drug-eluting balloon and a review on the subject. Material and method. — Two weeks after percutaneous transluminal angioplasty with paclitaxel-eluting balloon and a bare-metal stent, our patient presented an infection of the stent. Diagnosis was based on the clinical presentation, positron emission tomography findings and isolation of Propionibacterium granulosum in repeated blood cultures. Adapted antibiotic therapy was given for three months with removal of the surgical bare-stent. Antibiotic therapy was interrupted after a second positron emission tomography. A literature search (PubMed and Cochrane) was performed on the subject. Results. — We found 49 cases of peripheral bare-metal stent infection including our patient. This is a rare but serious complication with a high morbidity (25% amputation rate) and mortality (30%). It seems to be underestimated. Treatment is based on surgical ablation of the baremetal stent and intravenous antibiotics. The role of the paclitaxel-eluting balloon is not clearly established but some authors believe that it can produce a local immunosuppression. Conclusion. — We report the first case of bare-metal stent infection after paclitaxel-eluting balloon. This complication is rare and difficult to diagnose. Manifestations are often limited to skin signs. Functional and vital prognosis is poor. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Nous rapportons le cas d’une patiente de 86 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, de maladie de Minkowski-Chauffard (forme légère : sphérocytose avec hémolyse compensée, sans anémie) pour laquelle la patiente bénéficiait d’une simple surveillance (pas de splénectomie), de cardiopathie ischémique et d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Cette dernière était compliquée d’une sténose serrée de l’artère poplitée gauche avec ischémie critique ayant nécessité la pose d’un stent nu en juillet 2012. Le suivi du stent par examen clinique et doppler était satisfaisant jusqu’en juillet 2013, date à laquelle le doppler montrait une thrombose du stent avec ischémie critique, sans trouble trophique. En août 2013, la patiente consultait pour des ulcères artériels du membre inférieur gauche. La prise en charge initiale consistait en une cicatrisation dirigée et une nouvelle intervention était programmée pour revascularisation. La patiente était mise sous anticoagulation curatrice. Un pontage fémoro-poplité était prévu, cependant plusieurs épisodes de douleurs thoraciques et le bilan préopératoire conduisaient au diagnostic de sténoses coronaires. Celles-ci nécessitaient la pose d’un stent coronaire nu de l’interventriculaire antérieure et la mise en place d’une double antiagrégation plaquettaire (acide acétylsalicylique
et clopidogrel) pour 1 mois. Une angioplastie complémentaire de la coronaire droite était prévue ultérieurement. Il était donc décidé de réaliser une recanalisation endovasculaire intrastent en novembre 2013. Celle-ci était effectuée au ballon actif (paclitaxel) avec pose d’un stent nu de l’artère poplitée gauche d’aval. L’artériographie de contrôle peropératoire montrait un bon flux distal. Il était également noté une dissection de la fémorale superficielle nécessitant la pose d’un autre stent avec un ballon standard. Les suites opératoires étaient simples mais le doppler de contrôle à 48 h retrouvait une nouvelle thrombose des stents poplités. La patiente se plaignait cependant d’une douleur du genou gauche sans signe clinique (genou sec, non inflammatoire, patiente apyrétique) et biologique (absence d’hyperleucocytose, CRP négative) d’arthrite. Il était conclu à une crise aiguë de gonarthrose. Quinze jours plus tard, la patiente était transférée en urgence dans le service pour douleur de la jambe gauche. Cliniquement, la patiente était septique avec une fièvre à 39,5 ◦ C (Fig. 1) et présentait des épisodes de bactériémies (frissons, marbrures, tachycardies et pics fébriles). Aucun point d’appel clinique autre que le genou gauche douloureux ne permettait d’expliquer cette fièvre. Le genou était chaud et érythémateux, mais ne présentait pas d’épanchement. La
Infection de stent artériel périphérique à Propionibacterium granulosum
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Figure 1 Évolution de la température et de la CRP au cours de l’hospitalisation. j5 : réalisation du TEP-scanner ; j6 : l’hémoculture du jour de l’hospitalisation revient positive à Propionibacterium granulosum — adaptation de l’antibiothérapie par gentamicine et amoxicilline ; j12 : exérèse chirurgicale des stents poplités infectés ; j17 : la culture du matériel opératoire revient positive à P. granulosum. Temperature and CRP time course during hospitalization. D5: positron emission tomography; D6: positive blood culture: Propionibacterium granulosum and adaptation of antibiotic therapy; D12: surgical ablation of the bare-metal stent; D17: culture of the bare-metal stent: P. granulosum.
palpation de la fosse poplitée retrouvait une douleur élective. Le bilan initial comportait un bilan biologique (NFS, ionogramme sanguin, CRP, hémocultures, ECBU) et un bilan radiologique : angioscanner des membres inférieurs et scanner thoraco-abdomino-pelvien. Le bilan radiologique était interprété comme normal à part la thrombose des stents poplités gauches. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 119 mg/L (N < 5) (Fig. 1) et une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 8500/mm3 (N < 7000). L’ECBU était stérile et les hémocultures en attente. Le reste du bilan biologique était normal. Les infections fréquentes d’origine urinaire, pulmonaire, digestive et biliaire étaient éliminées par la clinique, les dosages biologiques et l’imagerie orientée. De principe, une échographie cardiaque trans-thoracique était demandée pour éliminer une endocardite infectieuse (la suspicion clinique était faible selon les critères de Duke) qui reviendra également normale. La patiente était mise sous antibiothérapie probabiliste par pipéracilline-tazobactam intraveineux, en accord avec l’équipe de bactériologie de l’hôpital, sans qu’aucune étiologie n’ait été encore précisée. Devant l’absence d’évolution satisfaisante (Fig. 1) et les hémocultures toujours en attente, la patiente bénéficiait d’un TEP-scanner 4 jours après son entrée à la recherche d’un foyer infectieux profond. Il était mis en évidence deux foyers hypermétaboliques localisés au creux poplité gauche et un au pli du coude droit (Fig. 1 et 2). Le stent fémoral ne présentait pas de signe d’infection. Le premier était au même endroit que la douleur présentée par la patiente, le second était situé au niveau de la perfusion de la patiente et était attribué à une lymphangite développée au cours de l’hospitalisation. Le lendemain (6e jour de l’hospitalisation), l’hémoculture réalisée à l’entrée revenait positive à Propionibacterium granulosum (Fig. 1). L’antibiothérapie était alors adaptée par gentamicine intraveineuse 160 mg par jour pendant 48 h et amoxicilline intraveineuse 2 g quatre fois par jour pour une durée indéterminée, en accord avec l’équipe de bactériologie de l’hôpital. Une deuxième hémoculture,
celle réalisée le 2e jour d’hospitalisation avant le début de l’antibiothérapie probabiliste, revenait également positive au même germe. Les autres hémocultures réalisées après le début de l’antibiothérapie étaient restées toutes négatives. Les étiologies infectieuses fréquentes ayant toutes été éliminées, l’infection du stent poplité était alors évoquée. La douleur du creux poplité, le TEP-scanner et les hémocultures positives venaient appuyer ce diagnostic. Lors de la relecture de l’angioscanner, il était mis en évidence un remaniement tissulaire important autour des stents poplités gauches, sans faux anévrisme (Fig. 3). La prise en charge permettait de faire chuter la fièvre, mais le syndrome inflammatoire persistait.
Figure 2 TEP-scanner réalisé au 5e jour d’hospitalisation, montrant un foyer hypermétabolique poplité gauche. Positron emission tomography on 5th day of hospitalization: increased FDG uptake at the left popliteal artery.
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J. Hernigou et al.
Figure 3 À gauche, angioscanner avant infection de stent poplité, tissus péri-artériels. À droite, relecture de l’angioscanner réalisé à l’entrée montrant un remaniement tissulaire important autour des stents poplités. Left: CT-scan before bare-metal stent infection with normal peripheral tissues around bare-metal stent. Second reading of the initial CT-scan made at admission: important inflammation of peripheral tissues around the bare-metal stent.
Après 6 jours d’antibiothérapie adaptée, il était décidé d’opérer la patiente pour ablation des deux stents poplités gauches par abord direct (Fig. 1). Les tissus péri-artériels étaient infiltrés et inflammatoires. Les stents avec leur thrombus et l’artère étaient réséqués et envoyés en bactériologie (Fig. 4). Ils n’étaient pas remplacés par un pontage veineux ou prothétique devant l’absence de réapparition des troubles trophiques avant l’intervention et le risque infectieux pour le nouveau matériel. L’évolution postopératoire toujours sous amoxicilline était rapidement favorable, permettant de faire disparaître les douleurs du creux poplité et le syndrome inflammatoire (Fig. 1). La patiente ne présentait pas d’ischémie aiguë de son membre inférieur gauche après la chirurgie. Les cultures du thrombus, du stent et de l’artère revenaient toutes positives au même germe que les hémocultures après 5 jours, posant définitivement le diagnostic d’infection de stent (Fig. 1). La patiente quittait le service avec une antibiothérapie per os par amoxicilline 2 g quatre fois par jour pour 3 mois (jusqu’à épithélisation du stent coronaire et du stent de l’artère fémorale superficielle gauche). La consultation de contrôle à 1 mois était satisfaisante, la patiente ne présentait plus de douleur et n’a pas refait d’épisode septique.
Un nouveau TEP de contrôle a été réalisé à 3 mois mettant en évidence la disparition complète du foyer infectieux et permettant l’arrêt de l’antibiothérapie. Nous rapportons ainsi le troisième cas d’infection de stent nu artériel poplité et le premier cas de stent nu infecté à germe cutané : P. granulosum.
Discussion Les infections de stents sont rares mais liées à une morbidité et une mortalité importantes. On compte 400 000 poses de stents par an aux États-Unis mais seuls 77 cas d’infection de stent ont été reportés dans la littérature : 29 stents coronaires et 48 stents périphériques entre 1991 et 2013 lors d’une revue de la littérature [1]. Ainsi Biondi-Zoccai et al. estimaient leur incidence inférieure à 0,05 % en 2008 pour les stents coronaires [2] et moins de 1 pour 10 000 pour Myles et al. [3]. La fréquence de cette pathologie est probablement sous-estimée. La mortalité observée est de 29 % pour les stents périphériques infectés avec un taux d’amputation de 25 % pour les survivants [1]. Les causes de ces infections peuvent être multiples. La première hypothèse est une contamination peropératoire du matériel cutané. La
Figure 4 Photos peropératoires de l’artère poplitée. À gauche, tissu péri-artériel infiltré et inflammatoire ; au centre, stents poplités et leur thrombus ; à droite, aspect après exérèse. Peri-operative pictures of popliteal artery. Left: infiltrated inflamed periarterial tissues; middle: thrombosis of the bare-metal stent; right: after surgical ablation.
Infection de stent artériel périphérique à Propionibacterium granulosum majorité des germes retrouvés sont des germes cutanés [1]. Les signes cliniques sont souvent pauvres et limités aux signes cutanés. C’est souvent grâce aux hémocultures positives et au TEP-scanner (l’examen d’imagerie le plus sensible et spécifique pour le diagnostic de cette pathologie) que le diagnostic est posé [4,5]. Sur les 48 cas d’infection de stent artériel périphérique, aucun stent actif n’a été posé, par contre il n’existe aucune précision sur le caractère actif ou non des ballons utilisés lors des interventions [1]. Nous rapportons ici le premier cas d’infection de stent périphérique après ballon actif. Dans notre cas, le ballon était imprégné de paclitaxel. Il empêche la dépolymérisation des microtubules indispensables à plusieurs fonctions vitales des cellules dont la mitose cellulaire. C’est la base de son utilisation en chirurgie vasculaire. Il empêche l’hyperplasie cellulaire de la paroi artérielle et donc les re-sténoses précoces. Il est encore présent 28 jours après la chirurgie [6]. Il existe peu de données sur la quantité et la qualité des cellules immunitaires locales après ces dilatations au ballon actif et donc sur le risque d’infection locale tant qu’il est présent. Le fonctionnement des microtubules est vital pour les cellules immunitaires [7] et la présence de paclitaxel 28 jours après la chirurgie fait suspecter un déficit immunitaire local durant cette période. Notre patiente était porteuse de 5 stents (2 coronaires nus et 3 périphériques dont un déployé au ballon actif) dont 2 se sont infectés malgré la bactériémie, ceux gonflés au ballon actif. Il existe trop peu de données dans la littérature pour affirmer que les ballons actifs favorisent les infections de stents périphériques mais au vu de ce cas clinique et de la toxicité cellulaire connue du paclitaxel, cette hypothèse ne doit pas être négligée. Des phénomènes similaires sont décrits pour les stents coronaires. Singh et al. soutiennent l’hypothèse d’une altération de la réponse inflammatoire locale après pose de stents coronaires actifs au sirolimus [8]. D’autres auteurs dans la littérature soutiennent également cette hypothèse [9,10]. Un cas de la littérature rapporte également le cas d’un patient ayant bénéficié de deux angioplasties coronaires simultanées, l’une avec un stent actif et l’autre avec un stent nu. Le patient n’avait infecté que son stent actif [8]. Ceci semble appuyer la notion d’immunodépression locale plus importante des stents actifs et des ballons actifs et donc une sensibilité aux infections majorée. P. granulosum est un germe à Gram-positif saprophyte de la peau et des follicules pilosébacés. Les Propionibacterium, après avoir été longtemps considérés comme non pathologiques pour l’homme, sont actuellement très discutés pour leur pathogénicité dans les échecs septiques d’arthroplasties totales d’épaules en orthopédie [11]. La proximité du creux axillaire explique sa présence préférentielle dans les infections d’arthroplastie d’épaules plutôt que dans les autres arthroplasties. Dans la littérature, on retrouve deux cas d’endocardite à P. granulosum et une bactériémie [12,13]. Ce germe a également été retrouvé dans des anévrismes aortiques [14]. Parmi les 77 cas d’infection de stent rapportés actuellement dans la littérature, c’est le premier à P. granulosum [1]. La durée d’incubation de ce germe est longue : 6 jours pour notre patiente et 7 à 10 jours dans les autres cas de la littérature. Cette durée d’incubation élevée par rapport aux autres germes cutanés pourrait expliquer sa faible présence dans la littérature. D’autre part, une étude récente vient de montrer une
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efficacité partielle des préparations cutanées préopératoires avec une persistance de 70 % de ces bactéries après préparation cutanée [15]. La pathogénicité de P. granulosum semble se confirmer et cette bactérie ne doit plus être ignorée. Des précautions particulières autres qu’une simple préparation cutanée semblent être nécessaires pour prévenir les contaminations peropératoires comme l’utilisation de films collants stériles recouvrant la peau avant les incisions ou les ponctions.
Conclusion L’infection des stents artériels est une complication rare et grave, mais probablement sous-estimée. Cette complication ne doit pas être négligée et doit être évoquée devant un tableau septique postopératoire immédiat ou tardif, surtout après utilisation de ballons actifs.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Bosman WMPF, Borger van der Burg BLS, Schuttevaer HM, Thoma S, Hedeman Joosten PP. Infections of intravascular bare metal stents: a case report and review of literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47:87—99. [2] Biondi-Zoccai GG, Moretti C, Lotrionte M, Sheiban I. Safety of drug-coated stents. Expert Opin Drug Saf 2008;7: 597—606. [3] Myles O, Thomas WJ, Daniels JT, Aronson N. Infected endovascular stents managed with medical therapy alone. Catheter Cardiovasc Interv 2000;51:471—6. [4] Bruggink JL, Glaudemans AW, Saleem BR, Meerwaldt R, Alkefaji H, Prins TR, et al. Accuracy of FDG-PET-CT in the diagnostic work-up of vascular prosthetic graft infection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:348—54. [5] Boureau AS, Lescalie F, Cassagnau E, Clairand R, Connault J. Purpura localisé révélateur d’une infection tardive de prothèse vasculaire. J Mal Vasc 2013;38:276—9. [6] Granada JF, Stenoien M, Buszman PP, Tellez A, Langanki D, Kaluza GL, et al. Mechanisms of tissue uptake and retention of paclitaxel-coated balloons: impact on neointimal proliferation and healing. Open Heart 2014;1:e000117. [7] Olivier J. Cell biology of leukocyte abnormalities–membrane and cytoskeletal function in normal and defective cells. A review. Am J Pathol 1978;93:221—70. [8] Singh H, Singh C, Aggarwal N, Dugal JS, Kumar A, Luthra M. Mycotic aneurysm of left anterior descending artery after sirolimus-eluting stent implantation: a case report. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65:282—5. [9] Gonda E, Edmundson A, Mann T. Late coronary stent infection: a unique complication after drug-sluting stent implantation. J Invasive Cardiol 2007;19:307—8. [10] Alfonso F, Moreno R, Vergas J. Fatal infection after rapamycin eluting coronary stent implantation. Heart 2005;91: e51. [11] Hudek R, Sommer F, Kerwat M, Abdelkawi AF, Loos F, Gohlke F. Propionibacterium acnes in shoulder surgery: true infection, contamination, or commensal of the deep tissue? J Shoulder Elbow Surg 2014;23:1763—71.
264 [12] Chaudhry R, Dhawan B, Pandey A, Choudhary SK, Kumar AS. Propionibacterium granulosum: a rare cause of endocarditis. J Infect 2000;41:284. [13] Branger C, Bruneau B, Goullet P. Septicemia caused by Propionibacterium granulosum in a compromised patient. J Clin Microbiol 1987;25:2405—6.
J. Hernigou et al. [14] Da Silva RM, Lingaas PS, Geiran O, Tronstad L, Olsen I. Multiple bacteria in aortic aneurysms. J Vasc Surg 2003;38:1384—9. [15] Lee MJ, Pottinger PS, Butler-Wu S, Bumgarner RE, Russ SM, Matsen 3rd FA. Propionibacterium persists in the skin despite standard surgical preparation. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1447—50.
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Infection de stent artériel périphérique à Propionibacterium granulosum après angioplastie au ballon actif夽 Propionibacterium granulosum bare-metal stent infection after drug-eluting balloon
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Service de chirurgie vasculaire et thoracique, hôpital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prudhon, 95107 Argenteuil, France b Unité mobile d’infectiologie, hôpital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prudhon, 95107 Argenteuil, France Rec ¸u le 30 janvier 2015 ; accepté le 20 avril 2015 Disponible sur Internet le 6 juin 2015
MOTS CLÉS Stent artériel ; Ballon actif ; Propionibacterium granulosum ; Bactériémie
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Résumé Introduction. — Les stents périphériques nus sont utilisés dans le traitement des sténoses artérielles symptomatiques. La technique mini-invasive de pose de ce matériel a permis de diminuer la morbidité postopératoire par rapport à la chirurgie prothétique par abord direct, surtout d’un point de vue infectieux. Nous rapportons ici le cas d’une infection d’endoprothèse vasculaire après angioplastie au ballon actif justifiant une revue de la littérature. Matériel et méthode. — Nous avons observé une infection d’une endoprothèse fémorale superficielle en nitinol deux semaines après une recanalisation endoluminale à l’aide d’un ballon actif au paclitaxel. Le diagnostic a reposé sur la clinique, la réalisation d’un TEP-scanner et des hémocultures répétées positives à Propionibacterium granulosum. Le traitement a comporté une antibiothérapie intraveineuse et l’ablation chirurgicale de l’endoprothèse vasculaire. La patiente est sortie sous antibiothérapie adaptée pour une durée de 3 mois. L’arrêt des antibiotiques a été conforté par le TEP-scanner de contrôle. Nous avons réalisé une revue de la littérature (PubMed et Cochrane) rapportant tous les cas d’infection d’endoprothèse périphérique artérielle et recherché le rôle étiologique des ballons actifs dans la survenue de cette complication.
Travail présenté sous forme d’un poster au congrès de la SFMV 2014 à Montpellier. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Hernigou).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.05.004 0398-0499/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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J. Hernigou et al. Résultats. — Il ressort 49 cas d’infection d’endoprothèse artérielle périphérique en incluant notre patiente. Il s’agit d’une complication rare mais grave avec une mortalité de 30 % et 25 % d’amputation. L’incidence de cette complication semble être sous-estimée. Le traitement repose sur l’ablation chirurgicale du matériel, les traitements conservateurs étant grevés d’une mortalité importante. L’impact du ballon actif à l’origine de l’infection reste imprécis même si plusieurs auteurs suspectent qu’il puisse induire une immunosuppression locale. Conclusion. — Nous présentons le premier cas d’infection d’endoprothèse artérielle après recanalisation au ballon actif. Cette complication, dont le pronostic fonctionnel et vital est sévère, reste rare et difficile à diagnostiquer, les signes cutanés étant souvent au premier plan. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Bare-metal stent; Drug-eluting balloon; Propionibacterium granulosum; Bacteremia
Summary Introduction. — Bare-metal stents are used to treat arterial stenotic lesions. Morbidity and mortality are less important compared with other techniques. Drug-eluting balloons are often used to treat stent stenosis. We reported the case of a bare-metal stent infection after drug-eluting balloon and a review on the subject. Material and method. — Two weeks after percutaneous transluminal angioplasty with paclitaxel-eluting balloon and a bare-metal stent, our patient presented an infection of the stent. Diagnosis was based on the clinical presentation, positron emission tomography findings and isolation of Propionibacterium granulosum in repeated blood cultures. Adapted antibiotic therapy was given for three months with removal of the surgical bare-stent. Antibiotic therapy was interrupted after a second positron emission tomography. A literature search (PubMed and Cochrane) was performed on the subject. Results. — We found 49 cases of peripheral bare-metal stent infection including our patient. This is a rare but serious complication with a high morbidity (25% amputation rate) and mortality (30%). It seems to be underestimated. Treatment is based on surgical ablation of the baremetal stent and intravenous antibiotics. The role of the paclitaxel-eluting balloon is not clearly established but some authors believe that it can produce a local immunosuppression. Conclusion. — We report the first case of bare-metal stent infection after paclitaxel-eluting balloon. This complication is rare and difficult to diagnose. Manifestations are often limited to skin signs. Functional and vital prognosis is poor. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Nous rapportons le cas d’une patiente de 86 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, de maladie de Minkowski-Chauffard (forme légère : sphérocytose avec hémolyse compensée, sans anémie) pour laquelle la patiente bénéficiait d’une simple surveillance (pas de splénectomie), de cardiopathie ischémique et d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Cette dernière était compliquée d’une sténose serrée de l’artère poplitée gauche avec ischémie critique ayant nécessité la pose d’un stent nu en juillet 2012. Le suivi du stent par examen clinique et doppler était satisfaisant jusqu’en juillet 2013, date à laquelle le doppler montrait une thrombose du stent avec ischémie critique, sans trouble trophique. En août 2013, la patiente consultait pour des ulcères artériels du membre inférieur gauche. La prise en charge initiale consistait en une cicatrisation dirigée et une nouvelle intervention était programmée pour revascularisation. La patiente était mise sous anticoagulation curatrice. Un pontage fémoro-poplité était prévu, cependant plusieurs épisodes de douleurs thoraciques et le bilan préopératoire conduisaient au diagnostic de sténoses coronaires. Celles-ci nécessitaient la pose d’un stent coronaire nu de l’interventriculaire antérieure et la mise en place d’une double antiagrégation plaquettaire (acide acétylsalicylique
et clopidogrel) pour 1 mois. Une angioplastie complémentaire de la coronaire droite était prévue ultérieurement. Il était donc décidé de réaliser une recanalisation endovasculaire intrastent en novembre 2013. Celle-ci était effectuée au ballon actif (paclitaxel) avec pose d’un stent nu de l’artère poplitée gauche d’aval. L’artériographie de contrôle peropératoire montrait un bon flux distal. Il était également noté une dissection de la fémorale superficielle nécessitant la pose d’un autre stent avec un ballon standard. Les suites opératoires étaient simples mais le doppler de contrôle à 48 h retrouvait une nouvelle thrombose des stents poplités. La patiente se plaignait cependant d’une douleur du genou gauche sans signe clinique (genou sec, non inflammatoire, patiente apyrétique) et biologique (absence d’hyperleucocytose, CRP négative) d’arthrite. Il était conclu à une crise aiguë de gonarthrose. Quinze jours plus tard, la patiente était transférée en urgence dans le service pour douleur de la jambe gauche. Cliniquement, la patiente était septique avec une fièvre à 39,5 ◦ C (Fig. 1) et présentait des épisodes de bactériémies (frissons, marbrures, tachycardies et pics fébriles). Aucun point d’appel clinique autre que le genou gauche douloureux ne permettait d’expliquer cette fièvre. Le genou était chaud et érythémateux, mais ne présentait pas d’épanchement. La
Infection de stent artériel périphérique à Propionibacterium granulosum
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Figure 1 Évolution de la température et de la CRP au cours de l’hospitalisation. j5 : réalisation du TEP-scanner ; j6 : l’hémoculture du jour de l’hospitalisation revient positive à Propionibacterium granulosum — adaptation de l’antibiothérapie par gentamicine et amoxicilline ; j12 : exérèse chirurgicale des stents poplités infectés ; j17 : la culture du matériel opératoire revient positive à P. granulosum. Temperature and CRP time course during hospitalization. D5: positron emission tomography; D6: positive blood culture: Propionibacterium granulosum and adaptation of antibiotic therapy; D12: surgical ablation of the bare-metal stent; D17: culture of the bare-metal stent: P. granulosum.
palpation de la fosse poplitée retrouvait une douleur élective. Le bilan initial comportait un bilan biologique (NFS, ionogramme sanguin, CRP, hémocultures, ECBU) et un bilan radiologique : angioscanner des membres inférieurs et scanner thoraco-abdomino-pelvien. Le bilan radiologique était interprété comme normal à part la thrombose des stents poplités gauches. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 119 mg/L (N < 5) (Fig. 1) et une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 8500/mm3 (N < 7000). L’ECBU était stérile et les hémocultures en attente. Le reste du bilan biologique était normal. Les infections fréquentes d’origine urinaire, pulmonaire, digestive et biliaire étaient éliminées par la clinique, les dosages biologiques et l’imagerie orientée. De principe, une échographie cardiaque trans-thoracique était demandée pour éliminer une endocardite infectieuse (la suspicion clinique était faible selon les critères de Duke) qui reviendra également normale. La patiente était mise sous antibiothérapie probabiliste par pipéracilline-tazobactam intraveineux, en accord avec l’équipe de bactériologie de l’hôpital, sans qu’aucune étiologie n’ait été encore précisée. Devant l’absence d’évolution satisfaisante (Fig. 1) et les hémocultures toujours en attente, la patiente bénéficiait d’un TEP-scanner 4 jours après son entrée à la recherche d’un foyer infectieux profond. Il était mis en évidence deux foyers hypermétaboliques localisés au creux poplité gauche et un au pli du coude droit (Fig. 1 et 2). Le stent fémoral ne présentait pas de signe d’infection. Le premier était au même endroit que la douleur présentée par la patiente, le second était situé au niveau de la perfusion de la patiente et était attribué à une lymphangite développée au cours de l’hospitalisation. Le lendemain (6e jour de l’hospitalisation), l’hémoculture réalisée à l’entrée revenait positive à Propionibacterium granulosum (Fig. 1). L’antibiothérapie était alors adaptée par gentamicine intraveineuse 160 mg par jour pendant 48 h et amoxicilline intraveineuse 2 g quatre fois par jour pour une durée indéterminée, en accord avec l’équipe de bactériologie de l’hôpital. Une deuxième hémoculture,
celle réalisée le 2e jour d’hospitalisation avant le début de l’antibiothérapie probabiliste, revenait également positive au même germe. Les autres hémocultures réalisées après le début de l’antibiothérapie étaient restées toutes négatives. Les étiologies infectieuses fréquentes ayant toutes été éliminées, l’infection du stent poplité était alors évoquée. La douleur du creux poplité, le TEP-scanner et les hémocultures positives venaient appuyer ce diagnostic. Lors de la relecture de l’angioscanner, il était mis en évidence un remaniement tissulaire important autour des stents poplités gauches, sans faux anévrisme (Fig. 3). La prise en charge permettait de faire chuter la fièvre, mais le syndrome inflammatoire persistait.
Figure 2 TEP-scanner réalisé au 5e jour d’hospitalisation, montrant un foyer hypermétabolique poplité gauche. Positron emission tomography on 5th day of hospitalization: increased FDG uptake at the left popliteal artery.
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J. Hernigou et al.
Figure 3 À gauche, angioscanner avant infection de stent poplité, tissus péri-artériels. À droite, relecture de l’angioscanner réalisé à l’entrée montrant un remaniement tissulaire important autour des stents poplités. Left: CT-scan before bare-metal stent infection with normal peripheral tissues around bare-metal stent. Second reading of the initial CT-scan made at admission: important inflammation of peripheral tissues around the bare-metal stent.
Après 6 jours d’antibiothérapie adaptée, il était décidé d’opérer la patiente pour ablation des deux stents poplités gauches par abord direct (Fig. 1). Les tissus péri-artériels étaient infiltrés et inflammatoires. Les stents avec leur thrombus et l’artère étaient réséqués et envoyés en bactériologie (Fig. 4). Ils n’étaient pas remplacés par un pontage veineux ou prothétique devant l’absence de réapparition des troubles trophiques avant l’intervention et le risque infectieux pour le nouveau matériel. L’évolution postopératoire toujours sous amoxicilline était rapidement favorable, permettant de faire disparaître les douleurs du creux poplité et le syndrome inflammatoire (Fig. 1). La patiente ne présentait pas d’ischémie aiguë de son membre inférieur gauche après la chirurgie. Les cultures du thrombus, du stent et de l’artère revenaient toutes positives au même germe que les hémocultures après 5 jours, posant définitivement le diagnostic d’infection de stent (Fig. 1). La patiente quittait le service avec une antibiothérapie per os par amoxicilline 2 g quatre fois par jour pour 3 mois (jusqu’à épithélisation du stent coronaire et du stent de l’artère fémorale superficielle gauche). La consultation de contrôle à 1 mois était satisfaisante, la patiente ne présentait plus de douleur et n’a pas refait d’épisode septique.
Un nouveau TEP de contrôle a été réalisé à 3 mois mettant en évidence la disparition complète du foyer infectieux et permettant l’arrêt de l’antibiothérapie. Nous rapportons ainsi le troisième cas d’infection de stent nu artériel poplité et le premier cas de stent nu infecté à germe cutané : P. granulosum.
Discussion Les infections de stents sont rares mais liées à une morbidité et une mortalité importantes. On compte 400 000 poses de stents par an aux États-Unis mais seuls 77 cas d’infection de stent ont été reportés dans la littérature : 29 stents coronaires et 48 stents périphériques entre 1991 et 2013 lors d’une revue de la littérature [1]. Ainsi Biondi-Zoccai et al. estimaient leur incidence inférieure à 0,05 % en 2008 pour les stents coronaires [2] et moins de 1 pour 10 000 pour Myles et al. [3]. La fréquence de cette pathologie est probablement sous-estimée. La mortalité observée est de 29 % pour les stents périphériques infectés avec un taux d’amputation de 25 % pour les survivants [1]. Les causes de ces infections peuvent être multiples. La première hypothèse est une contamination peropératoire du matériel cutané. La
Figure 4 Photos peropératoires de l’artère poplitée. À gauche, tissu péri-artériel infiltré et inflammatoire ; au centre, stents poplités et leur thrombus ; à droite, aspect après exérèse. Peri-operative pictures of popliteal artery. Left: infiltrated inflamed periarterial tissues; middle: thrombosis of the bare-metal stent; right: after surgical ablation.
Infection de stent artériel périphérique à Propionibacterium granulosum majorité des germes retrouvés sont des germes cutanés [1]. Les signes cliniques sont souvent pauvres et limités aux signes cutanés. C’est souvent grâce aux hémocultures positives et au TEP-scanner (l’examen d’imagerie le plus sensible et spécifique pour le diagnostic de cette pathologie) que le diagnostic est posé [4,5]. Sur les 48 cas d’infection de stent artériel périphérique, aucun stent actif n’a été posé, par contre il n’existe aucune précision sur le caractère actif ou non des ballons utilisés lors des interventions [1]. Nous rapportons ici le premier cas d’infection de stent périphérique après ballon actif. Dans notre cas, le ballon était imprégné de paclitaxel. Il empêche la dépolymérisation des microtubules indispensables à plusieurs fonctions vitales des cellules dont la mitose cellulaire. C’est la base de son utilisation en chirurgie vasculaire. Il empêche l’hyperplasie cellulaire de la paroi artérielle et donc les re-sténoses précoces. Il est encore présent 28 jours après la chirurgie [6]. Il existe peu de données sur la quantité et la qualité des cellules immunitaires locales après ces dilatations au ballon actif et donc sur le risque d’infection locale tant qu’il est présent. Le fonctionnement des microtubules est vital pour les cellules immunitaires [7] et la présence de paclitaxel 28 jours après la chirurgie fait suspecter un déficit immunitaire local durant cette période. Notre patiente était porteuse de 5 stents (2 coronaires nus et 3 périphériques dont un déployé au ballon actif) dont 2 se sont infectés malgré la bactériémie, ceux gonflés au ballon actif. Il existe trop peu de données dans la littérature pour affirmer que les ballons actifs favorisent les infections de stents périphériques mais au vu de ce cas clinique et de la toxicité cellulaire connue du paclitaxel, cette hypothèse ne doit pas être négligée. Des phénomènes similaires sont décrits pour les stents coronaires. Singh et al. soutiennent l’hypothèse d’une altération de la réponse inflammatoire locale après pose de stents coronaires actifs au sirolimus [8]. D’autres auteurs dans la littérature soutiennent également cette hypothèse [9,10]. Un cas de la littérature rapporte également le cas d’un patient ayant bénéficié de deux angioplasties coronaires simultanées, l’une avec un stent actif et l’autre avec un stent nu. Le patient n’avait infecté que son stent actif [8]. Ceci semble appuyer la notion d’immunodépression locale plus importante des stents actifs et des ballons actifs et donc une sensibilité aux infections majorée. P. granulosum est un germe à Gram-positif saprophyte de la peau et des follicules pilosébacés. Les Propionibacterium, après avoir été longtemps considérés comme non pathologiques pour l’homme, sont actuellement très discutés pour leur pathogénicité dans les échecs septiques d’arthroplasties totales d’épaules en orthopédie [11]. La proximité du creux axillaire explique sa présence préférentielle dans les infections d’arthroplastie d’épaules plutôt que dans les autres arthroplasties. Dans la littérature, on retrouve deux cas d’endocardite à P. granulosum et une bactériémie [12,13]. Ce germe a également été retrouvé dans des anévrismes aortiques [14]. Parmi les 77 cas d’infection de stent rapportés actuellement dans la littérature, c’est le premier à P. granulosum [1]. La durée d’incubation de ce germe est longue : 6 jours pour notre patiente et 7 à 10 jours dans les autres cas de la littérature. Cette durée d’incubation élevée par rapport aux autres germes cutanés pourrait expliquer sa faible présence dans la littérature. D’autre part, une étude récente vient de montrer une
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efficacité partielle des préparations cutanées préopératoires avec une persistance de 70 % de ces bactéries après préparation cutanée [15]. La pathogénicité de P. granulosum semble se confirmer et cette bactérie ne doit plus être ignorée. Des précautions particulières autres qu’une simple préparation cutanée semblent être nécessaires pour prévenir les contaminations peropératoires comme l’utilisation de films collants stériles recouvrant la peau avant les incisions ou les ponctions.
Conclusion L’infection des stents artériels est une complication rare et grave, mais probablement sous-estimée. Cette complication ne doit pas être négligée et doit être évoquée devant un tableau septique postopératoire immédiat ou tardif, surtout après utilisation de ballons actifs.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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