Originalien HNO 2014 DOI 10.1007/s00106-014-2833-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
P.K. Plinkert, Heidelberg B. Wollenberg, Lübeck
Zweifellos ist es das Ziel jedes ästhetischen Eingriffs, dem Patienten einen subjektiven Nutzen zu verschaffen. Die meisten Publikationen über Eingriffe der ästhetischen Chirurgie konzentrieren sich jedoch hauptsächlich auf technische Details aus der Sicht des Chirurgen sowie auf die Erfassung von Komplikationen, während das kosmetische Ergebnis meist von den Chirurgen selbst bewertet wird. Allerdings erscheint die bloße Erfassung von „Zufriedensheitsraten“ der Patienten als eine zu simple Evaluationsmethode. In den letzten Jahren hat sich die sog. „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ als sinnvolles Konstrukt zur standardisierten Messung des subjektiven Nutzens durch therapeutische Interventionen etabliert [1, 2]. Viele Autoren sehen die gesundheitsbezogene Lebensqualität gar als den wichtigsten Parameter in der Therapieevaluation an [2]. Gerade in der ästhetischen Chirurgie ist die Messung von gesundheitsbezogener Lebensqualität sinnvoll, da die Erhebung objektiver Daten häufig auf die Bestimmung anthropometrischer Variablen begrenzt ist. Bisher gibt es allerdings keinen Goldstandard zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Übereinstimmung besteht darin, dass ein multidimensionales Konstrukt vorliegt, das physische, psychische und soziale Aspekte beinhalten muss [2]. Zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität stehen zahlreiche validierte pro- und retrospektive Fragebögen zu Verfügung. Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Auswirkungen einer Ohrmuschelrekonstruktion bei Mikrotie auf die gesund-
J.M. Hempel · D. Knöbl · A. Berghaus · T. Braun Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Klinikum der Universität München
Prospektive Erfassung der Lebensqualität nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen heitsbezogene Lebensqualität. In der Literatur gibt es bisher 3 Arbeiten zu diesem Thema, die unter Verwendung validierter Instrumente zeigten, dass eine Ohrmuschelrekonstruktion zu einem Gewinn an Lebensqualität führt, wobei alle Arbeiten eine retrospektive Erhebung mittels des Glasgow Benefit Inventory [3] durchführten: Braun et al. [4] belegten den Nutzen der Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen, und zwar auch für besonders schwierige Fälle von Patienten mit schwerer hemifazialer Mikrosomie [5]. Soukup et al. [6] untersuchten mit derselben Methode ein Patientenkollektiv, bei dem die Ohrmuschel mit autologem Knorpel rekonstruiert wurde. Da bisher somit keinerlei prospektive Untersuchungen vorliegen, initiierten die Autoren die vorliegende Arbeit.
Die Ohrmuschelrekonstruktion nehmen wir an unserer Klinik seit 2003 nach der Methode von Berghaus [7] und Reinisch [8] vor, wobei ein Gerüst aus porösem Polyethylen (Medpor®, Fa. Stryker, Kalamazoo/MI, USA) vor der Hautbedeckung mit einem vaskularisierten, dünnen temporoparietalen Faszienlappen [9] umhüllt wird.
genden näher bezeichneten Fragebögen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Ein positives Votum des Datenschutzbeauftragten der Klinik, der Ethikkommission (Projektnummer 17409) sowie eine schriftliche Einwilligung aller Patienten bzw. Erziehungsberechtigten bzgl. der Verwendung der erhobenen Daten lagen hierzu vor. Von 3 Patienten lagen teils nur unvollständig ausgefüllte Fragebögen vor, sodass 17 Patienten in die Auswertung einbezogen wurden (Rücklaufrate somit 81%). Von diesen Patienten waren 11 männlich (65%) und 6 weiblich (35%). In 11 Fällen wurde das rechte Ohr rekonstruiert (65%), in 5 Fällen links (29%) und in einem Fall beidseitig. Das Alter zum Operationszeitpunkt betrug im Median 21 Jahre (Spannbreite: 4–62 Jahre). Sieben Patienten waren Kinder (Alter 4–12), der Rest Erwachsene. Bei 16 Patienten bestand eine einseitige „lobule type microtia“ (Nagata), bei einem Patienten eine beidseitige „concha type microtia“. Zwei Patienten litten auf der Gegenseite zusätzlich an einem abstehenden Ohr, welches mitkorrigiert wurde. Im Nachbeobachtungszeitraum wurden bei 2 Patienten kleinere Korrekturen durchgeführt (Tragusrekonstruktion sowie Vertiefung des Cavum conchae). Komplikationen traten im Beobachtungszeitraum nicht auf.
Patientenkollektiv
Fragebögen
Präoperativ und ein Jahr nach Ohrmuschelrekonstruktion (. Abb. 1) erhielten 21 konsekutive Patienten die im Fol-
Erwachsene erhielten das Glasgow Health Status Inventory (GHSI) sowie das Short
Methoden Chirurgisches Vorgehen
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Abb. 1 8 Patient mit Mikrotie links a vor und b–d nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen
Scores im Glasgow Health Status Inventory (GHSI) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=10)
Tab. 1
Gesamtscore Allgemeine Unterskala Soziale Unterstützung Körperliche Gesundheit
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Präop. Postop. Präop. Postop. Präop. Postop. Präop. Postop.
Median
Mittelwert
37,5 49,5 24,0 40,6 66,7 75,0 50,0 50,0
39,4 44,2 30,6 37,5 61,7 60,8 52,5 54,2
Standardabweichung 15,9 16,2 19,8 24,0 28,4 32,6 18,9 21,6
Minimum
Maximum
18,1 22,2 10,4 8,3 8,3 8,3 25,0 16,7
66,7 69,4 62,5 75,0 100,0 91,7 83,3 83,3
Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36). Das GHSI ist ein Zustandsfragebogen, der bei zahlreichen Eingriffen im HalsNasen-Ohren-Bereich validiert wurde; die Fragen sind im Gegensatz zum Glasgow Benefit Inventory nicht von spezifischen Eingriffen abhängig [3]. Das GHSI besteht aus 18 Items, aus denen eine Gesamtpunktezahl und 3 Unterskalen berechnet werden (allgemeine Unterskala, gesellschaftliche Unterstützung, körperliche Gesundheit). Je mehr Punkte ein Patient erzielt, desto besser ist sein momentaner Gesundheitszustand. Der SF-36 hat sich aufgrund der exzellenten psychometrischen Qualität international durchgesetzt [10, 11]. Der Fragebogen erfasst in 36 Items 8 Dimensionen, die sich wiederum in 2 Kategorien, die körperliche und die psychische Gesundheit, einordnen lassen: „körperliche Funktionsfähigkeit“ („KÖFU“), „körperliche Rollenfunktion“ („KÖRO“), „körperliche Schmerzen“ („SCHM“), „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ („AGES“), „Vitalität“ („VITA“), „soziale Funktionsfähigkeit“ („SOFU“), „emotionale Rollenfunktion“ („EMRO“) und „psychisches Wohlbefinden“ („PSYC“). Kinder erhielten das Childhood Experience Questionnaire (CEQ) und den Kidscreen-52. Das CEQ wurde für Kinder mit kraniofazialen Deformitäten validiert und besteht aus 20 Items, die v. a. soziale und psychische Aspekte erfassen [12]. Es können 20 bis bestens 100 Punkte erzielt werden. Der Kidscreen-52 ist für Kinder und Jugendliche von 8–18 Jahren validiert und umfasst folgende 10 Dimensionen: „körperliches Wohlbefinden“, „psychisches Wohlbefinden“, „Stimmungen und Emotionen“, „Selbstwahrnehmung“, „Autonomie“, „Beziehungen zu Eltern und Zuhause“, „finanzielle Möglichkeiten“, „Beziehungen zu Gleichaltrigen und soziale Unterstützung“, „schulisches Umfeld“ und „soziale Akzeptanz“ [13].
Statistische Analyse Die deskriptive statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS v.17.0 für Windows (Fa. SPPS Inc., Chicago/IL, USA).
Zusammenfassung · Abstract
Ergebnisse GHSI Der mediane präoperative Gesamtscore betrug 37,5 Punkte, während er postoperativ bei 49,3 Punkten lag. Auch bezüglich der allgemeinen Unterskala sowie der Unterskala für soziale Unterstützung wurden postoperativ im Median bessere Resultate erzielt, während sich bei der Unterskala für körperliche Gesundheit keine Veränderungen zeigten (. Tab. 1, . Abb. 2).
SF-36 Im präoperativen und postoperativen Vergleich (. Tab. 2) zeigte sich, dass postoperativ in 4 der insgesamt 8 Dimensionen im Median bessere Resultate erzielt wurden („körperliche Funktionsfähigkeit“, „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“, „soziale Funktionsfähigkeit“ und „psychisches Wohlbefinden“), wobei die 3 Dimensionen „körperliche Rollenfunktion“, „körperliche Schmerzen“ und „emotionale Rollenfunktion“ bereits präoperativ und dann auch postoperativ im Maximalbereich lagen. Die Dimension „Vitalität“ blieb konstant. Die Mittelwerte für die körperliche Summenskala („KSK“) lagen präoperativ bei 55,3 und postoperativ bei 57,2. Bei der psychischen Summenskala („PSK“) wurde präoperativ ein Mittelwert von 41,0 und postoperativ von 46,4 erreicht (. Abb. 3).
CEQ Im CEQ stieg der präoperative Median von 72,0 auf 76,0 an. Auch Mittelwerte, Maxima und Minima zeigten postoperativ höhere Werte (. Abb. 4).
Kidscreen-52 Die präoperativen und postoperativen Mittelwerte der 10 Dimensionen des Kidscreen-52 sind in . Tab. 3 dargestellt. Es zeigt sich, dass die Patienten insbesondere in den Dimensionen „Stimmungen und Emotionen“, „Selbstwahrnehmung“ und „soziale Akzeptanz“ postoperativ höhere Werte erzielen. In den übrigen Dimensio-
HNO 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00106-014-2833-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 J.M. Hempel · D. Knöbl · A. Berghaus · T. Braun
Prospektive Erfassung der Lebensqualität nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen Zusammenfassung Hintergrund. Die Mikrotie geht mit erhöhter psychosozialer Morbidität einher. In der Literatur existieren bisher 3 ausschließlich retrospektive Untersuchungen unter Verwendung von validierten Instrumenten, die zeigen, dass eine Ohrmuschelrekonstruktion zu einem signifikanten Anstieg der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von betroffenen Kindern und Erwachsenen führt. Methoden. Die Autoren untersuchten 21 konsekutive Patienten mit Mikrotie (Rücklaufrate: 81%, 7 Kinder und 10 Erwachsene) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen mittels folgender validierter prospektiv einsetzbarer Fragebögen: Glasgow Health Status Inventory (GHSI), Short Form 36 Health Survey Questionnaire
(SF-36), Childhood Experiences Questionnaire (CEQ) und Kidscreen-52. Ergebnisse. In allen eingesetzten Instrumenten zeigte sich eine Steigerung der Lebensqualität nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen. Schlussfolgerungen. Ein subjektiver Nutzen einer Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen zeichnet sich sowohl unter Verwendung retrospektiver als auch mit prospektiven Instrumenten ab. Schlüsselwörter Mikrotie · Ohrmuschelrekonstruktion · Poröses Polyethylen · Lebensqualität · Morbidität
Prospective assessment of quality of life after auricular reconstruction with porous polyethylene Abstract Background. Microtia is associated with increased psychosocial morbidity. The literature contains three purely retrospective studies using validated tools. These studies show that auricular reconstruction leads to a significant improvement in health-related quality of life in affected children and adults. Methods. In a prospective approach, the authors assessed 21 consecutive microtia patients (return rate 81%; 7 children and 10 adults) before and after auricular reconstruction with porous polyethylene using the following validated questionnaires: Glasgow Health Status Inventory (GHSI), Short Form 36
nen fanden sich keine relevanten Veränderungen.
Diskussion In der Literatur wird ein Fall von Mikrotie auf 10.000–20.000 Neugeborene angegeben [14]. Von den meisten Betroffenen bzw. den Eltern wird eine ästhetische Rehabilitation angestrebt. Allerdings ist die chirurgische Teil- oder Totalrekonstruktion der mittel- und hochgradigen Ohrmuscheldeformitäten eine anspruchsvolle operative Aufgabe. Bis weit in das 20. Jahrhundert hinein galt eine Totalrekons-
Health Survey Questionnaire (SF-36), Childhood Experiences Questionnaire (CEQ) and Kidscreen-52. Results. An improved health-related quality of life was detected with all applied instruments. Conclusion. A subjective benefit of auricular reconstruction with porous polyethylene can be shown using prospective, as well retrospective tools. Keywords Microtia · Auricular reconstruction · Porous polyethylene · Quality of life · Morbidity
truktion der Ohrmuschel gar als unmöglich [14]. Erst die Verfeinerung der chirurgischen Techniken mit Gerüsten aus Rippenknorpel in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts führte zu ästhetisch ansprechenden Ergebnissen. Seit den 1980erJahren etablierte sich zunehmend die Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen als alternative Methode [15, 16], wurde jedoch anfänglich aufgrund der fehlenden Langzeiterfahrungen teils zurückhaltend bewertet. Mittlerweile liegen ausreichende Daten über bis zu 30 Jahre vor, die den Schluss erlauben, dass die befürchtete Implantatextrusion als HNO 2014
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Originalien Tab. 2 Prä- und postoperative Subskalenwerte im Short Form 36 Health Survey Questi-
onnaire (SF-36) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=10) Median Mittelwert Standardabweichung
Präop. Postop. Präop. Postop. Präop. Postop.
KÖFU 95,0 97,5 91,5 94,5 11,8 10,7
KÖRO 100,0 100,0 75,0 100,0 40,8 0,0
SCHM 100,0 100,0 87,5 87,2 21,5 17,1
AGES 67,0 68,5 67,1 70,3 17,3 9,4
VITA 57,5 57,5 56,0 56,5 16,1 14,2
SOFU 68,8 87,5 68,8 80,0 31,3 25,1
EMRO 100,0 100,0 80,0 93,3 42,2 10,1
PSYC 60,0 68,0 60,0 69,2 19,8 9,8
Tab. 3 Prä- und postoperative Ergebnisse der Einzeldimensionen im Kidscreen-52 nach Ohr-
muschelrekonstruktion mit porösem Poylethylen (n=7) Dimension Körperliches Wohlbefinden Psychisches Wohlbefinden Stimmungen und Emotionen Selbstwahrnehmung Autonomie Beziehungen zu Eltern und Zuhause Finanzielle Möglichkeiten Beziehungen zu Gleichaltrigen und soziale Unterstützung Schulisches Umfeld Soziale Akzeptanz
100
Präop. 63,5 55,8 52,9 47,7 52,9 52,6 55,2 46,3 58,0 43,4
Postop. 63,1 53,3 55,0 52,7 51,9 51,1 55,5 47,8 50,1 46,1
präoperativ postoperativ
80
60
40
20
0 Gesamtscore
Allgemeine Unterskala
Unterskala für soziale Unterstützung
Unterskala für körperl. Gesundheit
Abb. 2 8 Boxplot-Darstellung der Scores im Glasgow Health Status Inventory (GHSI) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=10). 50% der Werte liegen innerhalb der „Box“, und 99% innerhalb der „Whiskers“. Die dicke Querlinie in den Boxen entspricht dem Median
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seltene Komplikation angesehen werden kann [4, 8, 15, 17, 18]. Die Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen kann als einzeitiger Eingriff bereits ab dem 4. Lebensjahr erfolgen und kann daher zu einem deutlich früheren Zeitpunkt Hänseleien entgegenwirken, denen die betroffenen Kinder nach Kindergartenund Schuleintritt ausgesetzt sind und die zu erheblicher psychosozialer Morbidität führen können [19]. Die vorliegende Arbeit bestätigt nun auch mit einem prospektiven Ansatz die vorliegenden retrospektiven Studien, dass eine Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen die Lebensqualität betroffener Kinder und Jugendlichen steigert. In der vorliegenden Arbeit wurden ausschließlich validierte Fragebögen eingesetzt. In allen Fragebögen war eine Tendenz zur Verbesserung v. a. der psychischen Dimensionen zu sehen, wie dies auch in den retrospektiven Analysen belegbar war [4, 5]. Erwartungsgemäß hatte die Ohrmuschelrekonstruktion als plastisch-ästhetischer Eingriff keine relevanten Auswirkungen auf die Dimension der körperlichen Gesundheit. Die Rücklaufquote von mindestens 80%, wie sie für repräsentative Erhebungen gefordert wird [20], wurde erreicht. Einschränkend ist festzustellen, dass nur eine relative geringe Patientenzahl untersucht wurde, sodass auch die Fallzahl für Signifikanzanalysen nicht ausreichend war. Die eingesetzten Instrumente messen die allgemeine Lebensqualität; krankheitsspezifische Aspekte, z. B. zur Ästhetik der Ohrmuschel, wurden nicht erfasst, da zu Studienbeginn keine validierten Instrumente zur Verfügung standen, die sowohl in Kollektiven Erwachsener als auch Kinder eingesetzt werden können. Die mittlerweile publizierten validierten Instrumente (z. B. [21, 22]) bieten sich zum Einsatz in Folgeuntersuchungen an. Unserer Erfahrung nach empfinden es viele Patienten und auch die Eltern betroffener Kinder als sehr hilfreich, wenn die positiven Auswirkungen einer Ohrmuschelrekonstruktion auf die Lebensqualität, wie sie die genannten Studien belegen, im präoperativen Beratungsgespräch zur Sprache kommen.
Korrespondenzadresse
präoperativer Mittelwert
60
Dr. T. Braun Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Klinikum der Universität München Marchioninistr. 15, 81377 München [email protected]
postoperativer Mittelwert KSK: körperliche Summenskala
50
PSK: psychische Summenskala
40
Einhaltung ethischer Richtlinien
30
20
Abb. 3 9 Summenskalen im Short Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=10)
10
0
90 80
55,3
57,2
41
KSK
46,4 PSK
präoperativ postoperativ
70 60 50 40 30 20 10 0
70,1
75,1
Mittelwert
72
76 Median
59
63
Minimum
82
83 Maximum
Abb. 4 8 Prä-und postoperative Summenwerte des Childhood Experience Questionnaire (CEQ) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=7)
Aktuell (Dezember 2013) wird im Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD auf ein Verbot ästhetischer Operationen bei Minderjährigen hingewirkt. Operationen von Fehlbildungen, wie z. B. die hier dargestellte Ohrmuschelrekonstruktion bei Mikrotie, sollen zwar hiervon ausgenommen werden, dennoch untermauert die wissenschaftliche Untersuchung der postoperativen Lebensqualität auch die Rechtfertigung für derartige Eingriffe.
Fazit für die Praxis Ein subjektiver Nutzen einer Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen für betroffene Patienten zeigt sich sowohl unter Verwendung retrospektiver als auch prospektiver validierter Instrumente.
Interessenkonflikt. J. M. Hempel, D. Knöbl, A. Berghaus und T. Braun geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.
Literatur 1. Fischer D, Stewart AL, Bloch DA et al (1999) Capturing the patient’s view of change as a clinical outcome measure. JAMA 282:1157–1162 2. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL (1993) Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 118:622–629 3. Gatehouse S (1998) The Glasgow Health Status Questionnaires Manual. MRC Institute of Hearing Research, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, Scotland 4. Braun T, Gratza S, Becker S et al (2010) Auricular reconstruction with porous polyethylene frameworks: outcome and patient benefit in 65 children and adults. Plast Reconstr Surg 126:1201–1212 5. Braun T, Gratza S, Berghaus A et al (2013) Patient benefit from ear reconstruction with porous polyethylene in severe cases of hemifacial microsomia. Eur J Plast Surg 36:219–224 6. Soukup B, Mashhadi SA, Bulstrode NW (2012) Health-related quality-of-life assessment and surgical outcomes for auricular reconstruction using autologous costal cartilage. Plast Reconstr Surg 129:632–640 7. Berghaus A (1988) Porecon implant and fan flap: a concept for reconstruction of the auricle. Facial Plast Surg 5:451–457 8. Reinisch JF, Lewin S (2009) Ear reconstruction using a porous polyethylene framework and temporoparietal fascia flap. Facial Plast Surg 25:181– 189 9. Collar RM, Zopf D, Brown D et al (2012) The versatility of the temporoparietal fascia flap in head and neck reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 65:141–148 10. Jenkinson C, Coulter A, Wright L (1993) Short form 36 (SF36) health survey questionnaire: normative data for adults of working age. BMJ 306:1437– 1440 11. Bullinger M (1996) Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualitat mit dem SF-36 Health Survey. Rehabilitation 35:17–27 12. Pertschuk MJ, Whitaker LA (1982) Social and psychological effects of craniofacial deformity and surgical reconstruction. Clin Plast Surg 9:297–306 13. Ravens-Sieberer U, Gosch A, Rajmil L et al (2005) KIDSCREEN-52 quality-of-life measure for children and adolescents. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 5:353–364
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Originalien 14. Weerda H (2003) Chirurgie der Ohrmuschel. Thieme, Stuttgart 15. Berghaus A (1985) Porous polyethylene in reconstructive head and neck surgery. Arch Otolaryngol 111:154–160 16. Renner G, Lane RV (2004) Auricular reconstruction: an update. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 12:277–280 17. Romo T 3rd, Reitzen SD (2008) Aesthetic microtia reconstruction with Medpor. Facial Plast Surg 24:120–128 18. Berghaus A (2007) Implantate fur die rekonstruktive Chirurgie der Nase und des Ohres. Laryngorhinootologie 86(Suppl 1):S67–S76 19. Horlock N, Vögelin E, Bradbury ET et al (2005) Psychosocial outcome of patients after ear reconstruction: a retrospective study of 62 patients. Ann Plast Surg 54:517–524 20. Rose G, Barker DJ (1978) Conduct of surveys. Br Med J 2:1201–1202 21. Steffen A, Magritz R, Frenzel H et al (2012) Psychometric validation of the youth quality of life-facial differences questionnaire in patients following ear reconstruction with rib cartilage in microtia. Plast Reconstr Surg 129:184e–186e 22. Ren Y, Zhao S, Wang D (2012) Development and validation of a multidimensional quality of life questionnaire for congenital aural atresia. Acta Otolaryngol 132:708–714
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J.M. Hempel · D. Knöbl · A. Berghaus · T. Braun Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Klinikum der Universität München
Prospektive Erfassung der Lebensqualität nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen heitsbezogene Lebensqualität. In der Literatur gibt es bisher 3 Arbeiten zu diesem Thema, die unter Verwendung validierter Instrumente zeigten, dass eine Ohrmuschelrekonstruktion zu einem Gewinn an Lebensqualität führt, wobei alle Arbeiten eine retrospektive Erhebung mittels des Glasgow Benefit Inventory [3] durchführten: Braun et al. [4] belegten den Nutzen der Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen, und zwar auch für besonders schwierige Fälle von Patienten mit schwerer hemifazialer Mikrosomie [5]. Soukup et al. [6] untersuchten mit derselben Methode ein Patientenkollektiv, bei dem die Ohrmuschel mit autologem Knorpel rekonstruiert wurde. Da bisher somit keinerlei prospektive Untersuchungen vorliegen, initiierten die Autoren die vorliegende Arbeit.
Die Ohrmuschelrekonstruktion nehmen wir an unserer Klinik seit 2003 nach der Methode von Berghaus [7] und Reinisch [8] vor, wobei ein Gerüst aus porösem Polyethylen (Medpor®, Fa. Stryker, Kalamazoo/MI, USA) vor der Hautbedeckung mit einem vaskularisierten, dünnen temporoparietalen Faszienlappen [9] umhüllt wird.
genden näher bezeichneten Fragebögen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Ein positives Votum des Datenschutzbeauftragten der Klinik, der Ethikkommission (Projektnummer 17409) sowie eine schriftliche Einwilligung aller Patienten bzw. Erziehungsberechtigten bzgl. der Verwendung der erhobenen Daten lagen hierzu vor. Von 3 Patienten lagen teils nur unvollständig ausgefüllte Fragebögen vor, sodass 17 Patienten in die Auswertung einbezogen wurden (Rücklaufrate somit 81%). Von diesen Patienten waren 11 männlich (65%) und 6 weiblich (35%). In 11 Fällen wurde das rechte Ohr rekonstruiert (65%), in 5 Fällen links (29%) und in einem Fall beidseitig. Das Alter zum Operationszeitpunkt betrug im Median 21 Jahre (Spannbreite: 4–62 Jahre). Sieben Patienten waren Kinder (Alter 4–12), der Rest Erwachsene. Bei 16 Patienten bestand eine einseitige „lobule type microtia“ (Nagata), bei einem Patienten eine beidseitige „concha type microtia“. Zwei Patienten litten auf der Gegenseite zusätzlich an einem abstehenden Ohr, welches mitkorrigiert wurde. Im Nachbeobachtungszeitraum wurden bei 2 Patienten kleinere Korrekturen durchgeführt (Tragusrekonstruktion sowie Vertiefung des Cavum conchae). Komplikationen traten im Beobachtungszeitraum nicht auf.
Patientenkollektiv
Fragebögen
Präoperativ und ein Jahr nach Ohrmuschelrekonstruktion (. Abb. 1) erhielten 21 konsekutive Patienten die im Fol-
Erwachsene erhielten das Glasgow Health Status Inventory (GHSI) sowie das Short
Methoden Chirurgisches Vorgehen
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Abb. 1 8 Patient mit Mikrotie links a vor und b–d nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen
Scores im Glasgow Health Status Inventory (GHSI) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=10)
Tab. 1
Gesamtscore Allgemeine Unterskala Soziale Unterstützung Körperliche Gesundheit
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Präop. Postop. Präop. Postop. Präop. Postop. Präop. Postop.
Median
Mittelwert
37,5 49,5 24,0 40,6 66,7 75,0 50,0 50,0
39,4 44,2 30,6 37,5 61,7 60,8 52,5 54,2
Standardabweichung 15,9 16,2 19,8 24,0 28,4 32,6 18,9 21,6
Minimum
Maximum
18,1 22,2 10,4 8,3 8,3 8,3 25,0 16,7
66,7 69,4 62,5 75,0 100,0 91,7 83,3 83,3
Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36). Das GHSI ist ein Zustandsfragebogen, der bei zahlreichen Eingriffen im HalsNasen-Ohren-Bereich validiert wurde; die Fragen sind im Gegensatz zum Glasgow Benefit Inventory nicht von spezifischen Eingriffen abhängig [3]. Das GHSI besteht aus 18 Items, aus denen eine Gesamtpunktezahl und 3 Unterskalen berechnet werden (allgemeine Unterskala, gesellschaftliche Unterstützung, körperliche Gesundheit). Je mehr Punkte ein Patient erzielt, desto besser ist sein momentaner Gesundheitszustand. Der SF-36 hat sich aufgrund der exzellenten psychometrischen Qualität international durchgesetzt [10, 11]. Der Fragebogen erfasst in 36 Items 8 Dimensionen, die sich wiederum in 2 Kategorien, die körperliche und die psychische Gesundheit, einordnen lassen: „körperliche Funktionsfähigkeit“ („KÖFU“), „körperliche Rollenfunktion“ („KÖRO“), „körperliche Schmerzen“ („SCHM“), „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ („AGES“), „Vitalität“ („VITA“), „soziale Funktionsfähigkeit“ („SOFU“), „emotionale Rollenfunktion“ („EMRO“) und „psychisches Wohlbefinden“ („PSYC“). Kinder erhielten das Childhood Experience Questionnaire (CEQ) und den Kidscreen-52. Das CEQ wurde für Kinder mit kraniofazialen Deformitäten validiert und besteht aus 20 Items, die v. a. soziale und psychische Aspekte erfassen [12]. Es können 20 bis bestens 100 Punkte erzielt werden. Der Kidscreen-52 ist für Kinder und Jugendliche von 8–18 Jahren validiert und umfasst folgende 10 Dimensionen: „körperliches Wohlbefinden“, „psychisches Wohlbefinden“, „Stimmungen und Emotionen“, „Selbstwahrnehmung“, „Autonomie“, „Beziehungen zu Eltern und Zuhause“, „finanzielle Möglichkeiten“, „Beziehungen zu Gleichaltrigen und soziale Unterstützung“, „schulisches Umfeld“ und „soziale Akzeptanz“ [13].
Statistische Analyse Die deskriptive statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS v.17.0 für Windows (Fa. SPPS Inc., Chicago/IL, USA).
Zusammenfassung · Abstract
Ergebnisse GHSI Der mediane präoperative Gesamtscore betrug 37,5 Punkte, während er postoperativ bei 49,3 Punkten lag. Auch bezüglich der allgemeinen Unterskala sowie der Unterskala für soziale Unterstützung wurden postoperativ im Median bessere Resultate erzielt, während sich bei der Unterskala für körperliche Gesundheit keine Veränderungen zeigten (. Tab. 1, . Abb. 2).
SF-36 Im präoperativen und postoperativen Vergleich (. Tab. 2) zeigte sich, dass postoperativ in 4 der insgesamt 8 Dimensionen im Median bessere Resultate erzielt wurden („körperliche Funktionsfähigkeit“, „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“, „soziale Funktionsfähigkeit“ und „psychisches Wohlbefinden“), wobei die 3 Dimensionen „körperliche Rollenfunktion“, „körperliche Schmerzen“ und „emotionale Rollenfunktion“ bereits präoperativ und dann auch postoperativ im Maximalbereich lagen. Die Dimension „Vitalität“ blieb konstant. Die Mittelwerte für die körperliche Summenskala („KSK“) lagen präoperativ bei 55,3 und postoperativ bei 57,2. Bei der psychischen Summenskala („PSK“) wurde präoperativ ein Mittelwert von 41,0 und postoperativ von 46,4 erreicht (. Abb. 3).
CEQ Im CEQ stieg der präoperative Median von 72,0 auf 76,0 an. Auch Mittelwerte, Maxima und Minima zeigten postoperativ höhere Werte (. Abb. 4).
Kidscreen-52 Die präoperativen und postoperativen Mittelwerte der 10 Dimensionen des Kidscreen-52 sind in . Tab. 3 dargestellt. Es zeigt sich, dass die Patienten insbesondere in den Dimensionen „Stimmungen und Emotionen“, „Selbstwahrnehmung“ und „soziale Akzeptanz“ postoperativ höhere Werte erzielen. In den übrigen Dimensio-
HNO 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00106-014-2833-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 J.M. Hempel · D. Knöbl · A. Berghaus · T. Braun
Prospektive Erfassung der Lebensqualität nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen Zusammenfassung Hintergrund. Die Mikrotie geht mit erhöhter psychosozialer Morbidität einher. In der Literatur existieren bisher 3 ausschließlich retrospektive Untersuchungen unter Verwendung von validierten Instrumenten, die zeigen, dass eine Ohrmuschelrekonstruktion zu einem signifikanten Anstieg der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von betroffenen Kindern und Erwachsenen führt. Methoden. Die Autoren untersuchten 21 konsekutive Patienten mit Mikrotie (Rücklaufrate: 81%, 7 Kinder und 10 Erwachsene) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen mittels folgender validierter prospektiv einsetzbarer Fragebögen: Glasgow Health Status Inventory (GHSI), Short Form 36 Health Survey Questionnaire
(SF-36), Childhood Experiences Questionnaire (CEQ) und Kidscreen-52. Ergebnisse. In allen eingesetzten Instrumenten zeigte sich eine Steigerung der Lebensqualität nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen. Schlussfolgerungen. Ein subjektiver Nutzen einer Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen zeichnet sich sowohl unter Verwendung retrospektiver als auch mit prospektiven Instrumenten ab. Schlüsselwörter Mikrotie · Ohrmuschelrekonstruktion · Poröses Polyethylen · Lebensqualität · Morbidität
Prospective assessment of quality of life after auricular reconstruction with porous polyethylene Abstract Background. Microtia is associated with increased psychosocial morbidity. The literature contains three purely retrospective studies using validated tools. These studies show that auricular reconstruction leads to a significant improvement in health-related quality of life in affected children and adults. Methods. In a prospective approach, the authors assessed 21 consecutive microtia patients (return rate 81%; 7 children and 10 adults) before and after auricular reconstruction with porous polyethylene using the following validated questionnaires: Glasgow Health Status Inventory (GHSI), Short Form 36
nen fanden sich keine relevanten Veränderungen.
Diskussion In der Literatur wird ein Fall von Mikrotie auf 10.000–20.000 Neugeborene angegeben [14]. Von den meisten Betroffenen bzw. den Eltern wird eine ästhetische Rehabilitation angestrebt. Allerdings ist die chirurgische Teil- oder Totalrekonstruktion der mittel- und hochgradigen Ohrmuscheldeformitäten eine anspruchsvolle operative Aufgabe. Bis weit in das 20. Jahrhundert hinein galt eine Totalrekons-
Health Survey Questionnaire (SF-36), Childhood Experiences Questionnaire (CEQ) and Kidscreen-52. Results. An improved health-related quality of life was detected with all applied instruments. Conclusion. A subjective benefit of auricular reconstruction with porous polyethylene can be shown using prospective, as well retrospective tools. Keywords Microtia · Auricular reconstruction · Porous polyethylene · Quality of life · Morbidity
truktion der Ohrmuschel gar als unmöglich [14]. Erst die Verfeinerung der chirurgischen Techniken mit Gerüsten aus Rippenknorpel in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts führte zu ästhetisch ansprechenden Ergebnissen. Seit den 1980erJahren etablierte sich zunehmend die Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen als alternative Methode [15, 16], wurde jedoch anfänglich aufgrund der fehlenden Langzeiterfahrungen teils zurückhaltend bewertet. Mittlerweile liegen ausreichende Daten über bis zu 30 Jahre vor, die den Schluss erlauben, dass die befürchtete Implantatextrusion als HNO 2014
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Originalien Tab. 2 Prä- und postoperative Subskalenwerte im Short Form 36 Health Survey Questi-
onnaire (SF-36) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=10) Median Mittelwert Standardabweichung
Präop. Postop. Präop. Postop. Präop. Postop.
KÖFU 95,0 97,5 91,5 94,5 11,8 10,7
KÖRO 100,0 100,0 75,0 100,0 40,8 0,0
SCHM 100,0 100,0 87,5 87,2 21,5 17,1
AGES 67,0 68,5 67,1 70,3 17,3 9,4
VITA 57,5 57,5 56,0 56,5 16,1 14,2
SOFU 68,8 87,5 68,8 80,0 31,3 25,1
EMRO 100,0 100,0 80,0 93,3 42,2 10,1
PSYC 60,0 68,0 60,0 69,2 19,8 9,8
Tab. 3 Prä- und postoperative Ergebnisse der Einzeldimensionen im Kidscreen-52 nach Ohr-
muschelrekonstruktion mit porösem Poylethylen (n=7) Dimension Körperliches Wohlbefinden Psychisches Wohlbefinden Stimmungen und Emotionen Selbstwahrnehmung Autonomie Beziehungen zu Eltern und Zuhause Finanzielle Möglichkeiten Beziehungen zu Gleichaltrigen und soziale Unterstützung Schulisches Umfeld Soziale Akzeptanz
100
Präop. 63,5 55,8 52,9 47,7 52,9 52,6 55,2 46,3 58,0 43,4
Postop. 63,1 53,3 55,0 52,7 51,9 51,1 55,5 47,8 50,1 46,1
präoperativ postoperativ
80
60
40
20
0 Gesamtscore
Allgemeine Unterskala
Unterskala für soziale Unterstützung
Unterskala für körperl. Gesundheit
Abb. 2 8 Boxplot-Darstellung der Scores im Glasgow Health Status Inventory (GHSI) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=10). 50% der Werte liegen innerhalb der „Box“, und 99% innerhalb der „Whiskers“. Die dicke Querlinie in den Boxen entspricht dem Median
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seltene Komplikation angesehen werden kann [4, 8, 15, 17, 18]. Die Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen kann als einzeitiger Eingriff bereits ab dem 4. Lebensjahr erfolgen und kann daher zu einem deutlich früheren Zeitpunkt Hänseleien entgegenwirken, denen die betroffenen Kinder nach Kindergartenund Schuleintritt ausgesetzt sind und die zu erheblicher psychosozialer Morbidität führen können [19]. Die vorliegende Arbeit bestätigt nun auch mit einem prospektiven Ansatz die vorliegenden retrospektiven Studien, dass eine Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen die Lebensqualität betroffener Kinder und Jugendlichen steigert. In der vorliegenden Arbeit wurden ausschließlich validierte Fragebögen eingesetzt. In allen Fragebögen war eine Tendenz zur Verbesserung v. a. der psychischen Dimensionen zu sehen, wie dies auch in den retrospektiven Analysen belegbar war [4, 5]. Erwartungsgemäß hatte die Ohrmuschelrekonstruktion als plastisch-ästhetischer Eingriff keine relevanten Auswirkungen auf die Dimension der körperlichen Gesundheit. Die Rücklaufquote von mindestens 80%, wie sie für repräsentative Erhebungen gefordert wird [20], wurde erreicht. Einschränkend ist festzustellen, dass nur eine relative geringe Patientenzahl untersucht wurde, sodass auch die Fallzahl für Signifikanzanalysen nicht ausreichend war. Die eingesetzten Instrumente messen die allgemeine Lebensqualität; krankheitsspezifische Aspekte, z. B. zur Ästhetik der Ohrmuschel, wurden nicht erfasst, da zu Studienbeginn keine validierten Instrumente zur Verfügung standen, die sowohl in Kollektiven Erwachsener als auch Kinder eingesetzt werden können. Die mittlerweile publizierten validierten Instrumente (z. B. [21, 22]) bieten sich zum Einsatz in Folgeuntersuchungen an. Unserer Erfahrung nach empfinden es viele Patienten und auch die Eltern betroffener Kinder als sehr hilfreich, wenn die positiven Auswirkungen einer Ohrmuschelrekonstruktion auf die Lebensqualität, wie sie die genannten Studien belegen, im präoperativen Beratungsgespräch zur Sprache kommen.
Korrespondenzadresse
präoperativer Mittelwert
60
Dr. T. Braun Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Klinikum der Universität München Marchioninistr. 15, 81377 München [email protected]
postoperativer Mittelwert KSK: körperliche Summenskala
50
PSK: psychische Summenskala
40
Einhaltung ethischer Richtlinien
30
20
Abb. 3 9 Summenskalen im Short Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=10)
10
0
90 80
55,3
57,2
41
KSK
46,4 PSK
präoperativ postoperativ
70 60 50 40 30 20 10 0
70,1
75,1
Mittelwert
72
76 Median
59
63
Minimum
82
83 Maximum
Abb. 4 8 Prä-und postoperative Summenwerte des Childhood Experience Questionnaire (CEQ) vor und nach Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen (n=7)
Aktuell (Dezember 2013) wird im Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD auf ein Verbot ästhetischer Operationen bei Minderjährigen hingewirkt. Operationen von Fehlbildungen, wie z. B. die hier dargestellte Ohrmuschelrekonstruktion bei Mikrotie, sollen zwar hiervon ausgenommen werden, dennoch untermauert die wissenschaftliche Untersuchung der postoperativen Lebensqualität auch die Rechtfertigung für derartige Eingriffe.
Fazit für die Praxis Ein subjektiver Nutzen einer Ohrmuschelrekonstruktion mit porösem Polyethylen für betroffene Patienten zeigt sich sowohl unter Verwendung retrospektiver als auch prospektiver validierter Instrumente.
Interessenkonflikt. J. M. Hempel, D. Knöbl, A. Berghaus und T. Braun geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.
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