Geriatrie | Commentary
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Proteinbedarf älterer Menschen Protein requirements of elderly people
3Altersassoziierte Krankheitsentitäten und der Nutzen einer erhöhten Proteinaufnahme: Der Proteinstoffwechsel unterliegt altersassoziierten Veränderungen, so dass eine höhere Proteinzufuhr für eine anabole Reaktion im höheren Lebensalter notwendig ist. Der Bedarf richtet sich auch nach dem jeweiligen Gesundheitszustand. 3Empfehlungen der Proteinzufuhr bei gesunden, älteren Menschen und bei speziellen Erkrankungen: Gesunde ältere Menschen sollten etwa 1,0–1,2 g Protein pro kg Körpergewicht (KG) täglich aufnehmen. Je nach individueller Komorbidität sind unterschiedliche Grenzwerte für eine optimierte Proteinzufuhr anzuwenden. Der Bedarf kann bis zu 1,5 g/kg KG betragen. 3Ernährungsstrategien für die optimale Proteinverwertung: Nicht nur die täglich zugeführte Menge an Protein, sondern auch ihre Verteilung über den Tag sowie der Anteil essenzieller Aminosäuren sind für eine Synthesesteigerung von Muskelprotein bedeutsam. 3Kombination von Protein-/Aminosäurezufuhr und körperlicher Aktivität: Ein regelmäßiges körperliches Training hat einen positiven Einfluss auf die Muskelmasse und -kraft. Zudem regt der Verzehr von Protein nach einer Trainingseinheit den Aufbau sowohl von Muskelmasse als auch Muskelkraft zusätzlich an.
Einleitung ▼ In nationalen und internationalen Leitlinien zur Proteinzufuhr wurde bisher unabhängig vom Lebensalter eine einheitliche Empfehlung von 0,8 g/kg KG pro Tag für alle Erwachsenen ausgesprochen. Diese Zufuhrempfehlungen beruhen in erster Linie auf Studien der Stickstoffbilanz mit zumeist jüngeren Erwachsenen. Eine Berechnung der Stickstoffbilanz erfordert zunächst eine Erhebung aller Verluste, z. B. durch Urin, Schweiß, Fäzes usw. Die diesbezüglich schwierige praktische Durchführung führt dazu, dass häufig nur eine kalkulative Annäherung an die tatsächlichen Verluste erfolgt. Da zudem ältere Menschen nur in geringem Umfang Teilnehmer dieser Studien waren, ist davon auszugehen, dass diese Empfehlung nur sehr bedingt altersassoziierte Veränderungen des Proteinstoffwechsels reflektiert und auch nicht den veränderten Bedarf aufgrund von Komorbiditäten berücksichtigt. Zudem gilt es zu berücksichtigen, dass im Alter ein besonderes Augenmerk auf den Erhalt von Muskelmasse und Muskelkraft zu richten ist.
Die europäische Gesellschaft für Geriatrie (EUGMS) setzte sich daher zum Ziel, evidenzbasierte Empfehlungen für die wünschenswerte Höhe der Proteinzufuhr bei älteren Menschen jenseits des 65. Lebensjahrs zu erarbeiten. Eine Expertengruppe verschiedener Fachrichtungen (Geriater, Internisten, Endokrinologen, Ernährungs-, Bewegungswissenschaftler und Nephrologen), die „PROT-AGE study group“, sichtete die Evidenz zu verschiedenen Aspekten der Proteinzufuhr im höheren Lebensalter und fasste diese zusammen. Nachfolgend werden diese Ergebnisse auszugsweise vorgestellt.
Altersassoziierte Krankheiten und der Nutzen einer erhöhten Proteinaufnahme ▼ Aktuelle Evidenz zeigt einen positiven Effekt auf den Erhalt von Gesundheit und Funktionalität sowie eine günstige Beeinflussung der Rehabilitation von Senioren jenseits des 65. Lebensjahres durch eine höhere Aufnahme von Protein. Ein gesteigerter Bedarf wird zum einen durch einen verminderten anabolen Effekt der oral zugeführten Proteine erklärt, zum anderen wird er bei vielen älteren Menschen vermutlich durch akute und chronische Komorbiditäten verursacht. Es gilt aber auch zu berücksichtigen, dass ältere Menschen mit Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit zusätzlich ein hohes Risiko aufweisen, unzureichend Protein aufzunehmen, selbst bei Zugrundelegung einer niedrigeren Proteinmenge pro Körpergewicht wie der WHO-Empfehlung von 0,8 g/kg KG [20]. Die Ermittlung der optimalen Proteinzufuhr bei älteren Menschen ist von besonderer Relevanz, da eine unzureichende Proteinaufnahme altersassoziierte Krankheitsphänomene wie Sarkopenie, Osteoporose und Immunseneszenz aggraviert. Neben einem unzureichenden Proteinverzehr ist die Verwertung der zugeführten Proteine im Alter reduziert. Der Proteinbedarf wird zudem unter anderem im Rahmen akuter und chronischer Entzündungsprozesse erhöht. All diese Faktoren können in der Folge die Muskelkraft und schließlich die Funktionalität bei älteren Menschen gefährden (q Abb. 1). Sowohl epidemiologische als auch klinische Studien haben den Nutzen einer höheren Proteinzufuhr bzw. die Gefährdung älterer Menschen durch eine unzureichende Proteinzufuhr beschrieben. Dabei wurde ein Zusammenhang zwischen einem höheren Proteinverzehr und einer höheren Knochendichte sowie einem geringeren Muskel- und Kraftverlust nachgewiesen.
R. Diekmann1 J. M. Bauer1 Geriatrie, Ernährungmedizin Geriatrie | Commentary
Schlüsselwörter Proteinzufuhr Altersmedizin Geriatrie Ernährung
q q q q
Keywords protein intake elderly geriatrics nutrition
q q q q
Institut Universitätsklinik für Geriatrie, Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Klinikum Oldenburg gGmbH Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1359989 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:239–242 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. Rebecca Diekmann Universitätsklinik für Geriatrie, Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Klinikum Oldenburg gGmbH Rahel-Straus-Str. 10 26133 Oldenburg Tel. 0441/403-2179 eMail rebecca.diekmann@ uni-oldenburg.de
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Was ist neu?
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Inadäquate Proteinzufuhr (z. B. Altersanorexie, Nahrungspräferenzen, Altersarmut)
Verminderte Verwertung von verfügbarem Protein (z. B. Insulinresistenz, vermehrte splanchnische Extraktion, verminderte postprandiale Muskelperfusion, verminderte postprandiale Verfügbarkeit von Aminosäuren)
Erhöhter Proteinbedarf (z. B. akute/chronische Entzündungen)
Verlust der Funktionalität (Muskulatur, Knochen, Immunsystem)
Abb. 1 Altersassoziierte Ursachen für Proteindefizite [1].
Basierend auf den Daten der „Health, Aging and Body Composition Study“ wurde der Zusammenhang zwischen Proteinverzehr und Muskelmasse über einen Zeitraum von drei Jahren bei 2066 gesunden Erwachsenen untersucht [13]. Die Proteinaufnahme wurde anhand eines Häufigkeitsprotokolls ermittelt, die Muskelmasse mittels Dual-Energie-Röngtenabsorptiometrie (DEXA) gemessen. Die Probanden in der höchsten Quintile der Proteinaufnahme verloren 40 % weniger Muskelmasse als Probanden in der niedrigsten Quintile. Eine verminderte Proteinaufnahme unterhalb des Bedarfs führt demzufolge zu einem beschleunigten Verlust von Muskelmasse [13]. Diese longitudinale Untersuchung ist ein Beleg für einen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Proteinaufnahme und Erhalt der Muskulatur älterer Menschen. Bereits 2011 hatten Campbell et al. [9] in einer longitudinalen Studie bei einer kleinen Gruppe gesunder Senioren (n = 10) herausgefunden, dass die Aufnahme einer Proteinmenge von 0,8 g/kg pro Tag mit einer Abnahme der Oberschenkelmuskulatur über 14 Wochen einherging, während das Gewicht über den Interventionszeitraum konstant blieb. Kürzlich wurde der positive Zusammenhang einer höheren Proteinaufnahme und besseren körperlichen Funktionalität bzw. einer reduzierten Verschlechterung von Funktionalität und Muskelkraft über 6 Jahre anhand der Women’s Health Initiative (WHI) Daten bestätigt [4].
Klinische Relevanz Die bisherigen Empfehlungen für die Proteinzufuhr in Höhe von 0,8 g/kg KG reichen nicht aus, um den höheren Bedarf aufgrund altersassoziierter Veränderungen zu kompensieren. Eine Zufuhr in dieser Höhe kann daher bei Senioren mit negativen Folgen für Muskelmasse, Muskelkraft und körperliche Funktionalität assoziiert sein.
Empfehlungen der Proteinzufuhr bei gesunden älteren Menschen und bei speziellen Erkrankungen ▼ Im höheren Alter verdient daher nicht der Mindestbedarf, sondern die optimierte Proteinzufuhr besondere Beachtung. Nachdem sich in den zurückliegenden Jahren bereits eine Vielzahl internationaler Experten auf diesem Gebiet für eine höhere Proteinzufuhr ausgesprochen hat, erscheint eine Empfehlung von 1,0–1,2 g Protein/kg KG pro Tag gerechtfertigt. Diese würde einem Anteil von 13–16 % an der Gesamtkalorienmenge entsprechen und weiterhin im empfohlenen Bereich von 10–35 % des Anteils an der Gesamtmakronährstoffmenge liegen. Eine Zufuhr über 1,5 g/kg KG ist hingegen nicht empfehlenswert, da offenbar ein Ceiling-Effekt hinsichtlich der Muskelproteinbiosynthese vorliegt und aufgrund des sättigenden Effektes von Protein eine ausreichende Energiezufuhr gefährdet werden kann.
Frailty, Sarkopenie und Osteoporose Frailty ist ein multidimensionales geriatrisches Syndrom, das durch eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber Stressoren und einem Verlust der Anpassungsfähigkeit sowie der funktionellen Reserven gekennzeichnet ist. Demnach erhöht sie die Wahrscheinlichkeit für negative Gesundheitsereignisse, wie Pflegebedürftigkeit und Tod. Sarkopenie, der altersassoziierte Verlust von Muskulatur und Funktionalität, trägt wesentlich zur Entstehung von Frailty bei. In diesem Zusammenhang ist es offensichtlich, dass neben einer ausreichenden Kalorienzufuhr einer optimierten Eiweißzufuhr für die Prophylaxe und Therapie dieses geriatrischen Syndroms wesentliche Bedeutung zukommt. Belegt wurde dies unter anderem in einer Studie, bei der eine erhöhte Proteinaufnahme mit einer verminderter Frailty-Häufigkeit bei älteren Frauen verbunden war [3]. Der positive Effekt einer erhöhten
Proteinzufuhr auf die Knochendichte wurde in einem systematischen Review von 61 Studien beschrieben [12].
Nierenerkrankungen Die Nierenfunktion nimmt mit steigendem Alter nahezu regelhaft ab. Hinsichtlich der Gefährdung der Nierenfunktion durch eine höhere Proteinzufuhr liegen unterschiedliche Studienergebnisse vor. In einer Studie über einen Zeitraum von 5 Jahren konnte bei über 60-jährigen Frauen mit normaler Nierenfunktion bei höherem Proteinkonsum (durchschnittlich 1,1 g/kg KG/d) keine Abnahme der GFR beobachtet werden [2]. Knight et al. [15] wiesen jedoch eine signifikant schnellere Verschlechterung der GFR bei erhöhter Proteinaufnahme für Frauen mit initial milder Niereninsuffizienz nach. Der Ernährungszustand von Patienten mit Niereninsuffizienz sollte regelmäßig durch entsprechend geschultes Personal begutachtet werden, um die Entstehung einer Malnutrition und/oder einer Sarkopenie frühzeitig zu erkennen und diese Befunde mit einer Empfehlung für die im Einzelfall angemessene Proteinzufuhr abzugleichen. Die „International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM)“ publizierte unlängst Empfehlungen für Menschen mit chronischen Nierenerkrankungen einschließlich solchen mit Dialysepflichtigkeit. Da Menschen mit Nierenerkrankungen zudem eine adäquate Energiezufuhr benötigen, wird für diese Patientengruppe eine Energiezufuhr von 30–35 kcal/kg KG/d empfohlen. Für nicht-dialysepflichtige Patienten werden täglich 0,6–0,8 g Protein pro kg KG empfohlen, für Patienten mit manifester Sarkopenie kann dieser Wert im Einzelfall angehoben werden. Dialysepflichtige Patienten sollten zu Beginn der Dialyse etwa 1,2 g/kg KG täglich zu sich nehmen, um den dialyseinduzierten katabolen Effekt zu kompensieren [14]. Mehr als 50 % des Proteins sollte dabei von hoher biologischer Wertigkeit sein. Die Empfehlungen der PROT-AGE-Gruppe für ältere Menschen entsprechen denen der ISRNM. Eine Übersicht der Zufuhrempfehlungen in Abhängigkeit von Art und Schwere der Nierenerkrankung zeigt die q Tab. 1.
Ernährungsstrategien für die optimale Proteinverwertung ▼ Im Kontext der optimalen Proteinzufuhr sollten zukünftig auch neue Ansätze diskutiert werden, um die Verwertung des konsumierten Proteins zu verbessern. Diese Strategien beziehen sich unter an-
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 239–242 · R. Diekmann u. J. M. Bauer, Proteinbedarf älterer Menschen
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Tab. 1
Empfehlungen für die Proteinzufuhr bei Patienten mit Niereninsuffizienz [1].
Nicht-dialysepflichtige Niereninsuffizienz PROT-AGE-Empfehlungen
Hämodialyse
3 Schwere NI, GFR 1,2 g/kg KG† pro Tag > 1,2 g/kg KG† pro Tag
für Senioren mit Nieren-
eingeschränkte
oder
oder
insuffizienz
Proteinzufuhr bis
1,5 g/kg KG† pro Tag,
1,5 g/kg KG† pro Tag,
0,8 g/kg/KG† pro Tag
wenn realisierbar‡
wenn realisierbar‡
3 Moderate NI, 30 60: Protein-
Geriatrie | Commentary
Training ihren Höhepunkt zu erreichen [18], um dann über 18–24 Stunden bestehen zu bleiben [7]. Diese Erkenntnisse lassen den Schluss zu, dass Protein kurz nach dem Training aufgenommen werden sollte, um den beschriebenen Effekt zu nutzen. Eine Meta-Analyse über 22 RCT mit 680 jüngeren und alten Probanden zeigte, dass ein Widerstands-Training über mindestens 6 Wochen in Kombination mit der zusätzlichen Einnahme von Proteinen zu signifikanten Muskelmasseund Kraftzuwächsen führte [10].
Klinische Relevanz Die Kombination von körperlicher Aktivität mit Proteinen und/oder Aminosäuren scheint bei älteren Menschen positive Effekte auf die Muskelmasse und/oder Muskelkraft zu bewirken. Jedoch sind auch hier weitere Studien zur Klärung des exakten Sachverhaltes erforderlich.
Fazit ▼
Aktuelle Empfehlungen der PROT-AGE-Gruppe (EUGMS) [1] 3Für den Erhalt und Aufbau von Muskulatur benötigen Senioren mehr Protein als jüngere Erwachsene. Senioren sollten demnach eine durchschnittliche Aufnahme von 1,0–1,2 g/kg Körpergewicht pro Tag erreichen. 3Auch der anabole Grenzwert für die tägliche Protein- bzw. AminosäurenAufnahme pro Mahlzeit ist bei älteren Menschen höher (etwa 25–30 g Protein pro Mahlzeit mit 2,5–2,8 g Leucin) als bei jüngeren Erwachsenen. 3Die Proteinquelle, die Proteinmenge bei den einzelnen Mahlzeiten und die Supplementation mit Aminosäuren sollte bei der Empfehlung für die tägliche Proteinzufuhr berücksichtigt werden. 3Noch fehlen weitere methodisch hochwertige Studien, um den Proteinbedarf von älteren Menschen exakt bestimmen zu können.
Literatur
Wissenschaftliche Erkenntnisse weisen auf die Wichtigkeit einer optimierten Proteinzufuhr für den Erhalt der Funktionalität älterer Menschen hin. Demnach sollte eine höhere Menge als die aktuell empfohlene von 0,8 g/kg Körpergewicht aufgenommen werden. Zahlreiche Studien belegen, dass ein höherer täglicher Proteinkonsum für den Erhalt von Muskelmasse sowie Muskelkraft und somit von Funktionalität für ältere Menschen von Nutzen ist. Die PROT-AGEGruppe hat daher eine Empfehlung für eine tägliche Zufuhr von 1,0–1,2 g/kg KG ausgesprochen. Je nach akuter oder chronischer Komorbidität kann diese Empfehlung auf bis zu 1,5 g/kg KG pro Tag angehoben werden. Eine weitere Steigerung der Proteinzufuhr sollte jedoch vermieden werden, da ansonsten insbesondere bei gebrechlichen Senioren über eine Beeinträchtigung von Hunger und Sättigung die Gesamtkalorienzufuhr negativ beeinflusst werden kann. Autorenerklärung: J. B. erklärt, dass er Vortragshonorare und Forschungsförderung von Nestlé, Nutricia und Danone erhalten hat. R.D. erklärt, dass keine potenziellen Interessenkonflikte bestehen.
1 Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidencebased recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 542–559 2 Beasley JM, Aragaki AK, LaCroix AZ et al. Higher biomarker-calibrated protein intake is not associated with impaired renal function in postmenopausal women. J Nutr 2011; 141: 1502–1507 3 Beasley JM, LaCroix AZ, Neuhouser ML et al. Protein intake and incident frailty in the Women's Health Initiative observational study. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1063–1071 4 Beasley JM, Wertheim BC, LaCroix AZ et al. Biomarker-calibrated protein intake and physical function in the Women's Health Initiative. J Am Geriatr Soc 2013; 61: 1863–1871 5 Bouchard C, Blair SN, Haskell W. Physical activity and health. Champaign. In: Human Kinetics Publishers. 2007 6 Bouillanne O, Curis E, Hamon-Vilcot B et al. Impact of protein pulse feeding on lean mass in malnourished and at-risk hospitalized elderly patients: a randomized controlled trial. Clin Nutr 2013; 32: 186–192 7 Burd NA, West DW, Moore DR et al. Enhanced amino acid sensitivity of myofibrillar protein synthesis persists for up to 24 h after resistance exercise in young men. J Nutr 2011; 141: 568–573 8 Burd NA, Yang Y, Moore DR et al. Greater stimulation of myofibrillar protein synthesis with ingestion of whey protein isolate v. micellar casein at rest and after resistance exercise in elderly men. Br J Nutr 2012; 108: 958–962 9 Campbell WW, Trappe TA, Wolfe RR et al. The recommended dietary allowance for protein may not be adequate for older people to maintain skeletal muscle. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M373–380
10 Cermak NM, Res PT, de Groot LCPGM et al. Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012; 96: 1454–1464 11 Paddon-Jones D, van Loon LJ. Nutritional approaches to treating sarcopenia. In: Sarcopenia (eds A.J. Cruz-Jentoft and J.E. Morley). John Wiley & Sons, Ltd: Chichester, UK, 2013 12 Darling AL, Millward DJ, Torgerson DJ et al. Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2009; 90: 1674–1692 13 Houston DK, Nicklas BJ, Ding J et al. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr 2008; 87: 150–155 14 Ikizler TA, Cano NJ, Franch H et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int 2013; 84: 1096–1107 15 Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE et al. The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med 2003; 138: 460–467 16 Paddon-Jones D, Sheffield-Moore M, Zhang X et al. Amino acid ingestion improves muscle protein synthesis in the young and elderly. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 286: E321–E328 17 Serra-Rexach JA, Bustamante-Ara N, Hierro Villaran M et al. Short-term, light- to moderate-intensity exercise training improves leg muscle strength in the oldest old: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 594–602 18 Tang JE, Phillips SM. Maximizing muscle protein anabolism: the role of protein quality. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12: 66–71 19 Tieland M, van de Rest O, Dirks ML et al. Protein supplementation improves physical performance in frail elderly people: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 720–726 20 Vikstedt T, Suominen MH, Joki A et al. Nutritional status, energy, protein, and micronutrient intake of older service house residents. J Am Med Dir Assoc 2011; 12: 302–307
Dr. Rebecca Diekmann
Bitte Foto Universitätsklinik für Geriatrie, nachreichen Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Klinikum Oldenburg gGmbH
PD Dr. med. Jürgen M. Bauer
Bitte Foto Universitätsklinik für Geriatrie, nachreichen Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Klinikum Oldenburg gGmbH
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 239–242 · R. Diekmann u. J. M. Bauer, Proteinbedarf älterer Menschen
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3Altersassoziierte Krankheitsentitäten und der Nutzen einer erhöhten Proteinaufnahme: Der Proteinstoffwechsel unterliegt altersassoziierten Veränderungen, so dass eine höhere Proteinzufuhr für eine anabole Reaktion im höheren Lebensalter notwendig ist. Der Bedarf richtet sich auch nach dem jeweiligen Gesundheitszustand. 3Empfehlungen der Proteinzufuhr bei gesunden, älteren Menschen und bei speziellen Erkrankungen: Gesunde ältere Menschen sollten etwa 1,0–1,2 g Protein pro kg Körpergewicht (KG) täglich aufnehmen. Je nach individueller Komorbidität sind unterschiedliche Grenzwerte für eine optimierte Proteinzufuhr anzuwenden. Der Bedarf kann bis zu 1,5 g/kg KG betragen. 3Ernährungsstrategien für die optimale Proteinverwertung: Nicht nur die täglich zugeführte Menge an Protein, sondern auch ihre Verteilung über den Tag sowie der Anteil essenzieller Aminosäuren sind für eine Synthesesteigerung von Muskelprotein bedeutsam. 3Kombination von Protein-/Aminosäurezufuhr und körperlicher Aktivität: Ein regelmäßiges körperliches Training hat einen positiven Einfluss auf die Muskelmasse und -kraft. Zudem regt der Verzehr von Protein nach einer Trainingseinheit den Aufbau sowohl von Muskelmasse als auch Muskelkraft zusätzlich an.
Einleitung ▼ In nationalen und internationalen Leitlinien zur Proteinzufuhr wurde bisher unabhängig vom Lebensalter eine einheitliche Empfehlung von 0,8 g/kg KG pro Tag für alle Erwachsenen ausgesprochen. Diese Zufuhrempfehlungen beruhen in erster Linie auf Studien der Stickstoffbilanz mit zumeist jüngeren Erwachsenen. Eine Berechnung der Stickstoffbilanz erfordert zunächst eine Erhebung aller Verluste, z. B. durch Urin, Schweiß, Fäzes usw. Die diesbezüglich schwierige praktische Durchführung führt dazu, dass häufig nur eine kalkulative Annäherung an die tatsächlichen Verluste erfolgt. Da zudem ältere Menschen nur in geringem Umfang Teilnehmer dieser Studien waren, ist davon auszugehen, dass diese Empfehlung nur sehr bedingt altersassoziierte Veränderungen des Proteinstoffwechsels reflektiert und auch nicht den veränderten Bedarf aufgrund von Komorbiditäten berücksichtigt. Zudem gilt es zu berücksichtigen, dass im Alter ein besonderes Augenmerk auf den Erhalt von Muskelmasse und Muskelkraft zu richten ist.
Die europäische Gesellschaft für Geriatrie (EUGMS) setzte sich daher zum Ziel, evidenzbasierte Empfehlungen für die wünschenswerte Höhe der Proteinzufuhr bei älteren Menschen jenseits des 65. Lebensjahrs zu erarbeiten. Eine Expertengruppe verschiedener Fachrichtungen (Geriater, Internisten, Endokrinologen, Ernährungs-, Bewegungswissenschaftler und Nephrologen), die „PROT-AGE study group“, sichtete die Evidenz zu verschiedenen Aspekten der Proteinzufuhr im höheren Lebensalter und fasste diese zusammen. Nachfolgend werden diese Ergebnisse auszugsweise vorgestellt.
Altersassoziierte Krankheiten und der Nutzen einer erhöhten Proteinaufnahme ▼ Aktuelle Evidenz zeigt einen positiven Effekt auf den Erhalt von Gesundheit und Funktionalität sowie eine günstige Beeinflussung der Rehabilitation von Senioren jenseits des 65. Lebensjahres durch eine höhere Aufnahme von Protein. Ein gesteigerter Bedarf wird zum einen durch einen verminderten anabolen Effekt der oral zugeführten Proteine erklärt, zum anderen wird er bei vielen älteren Menschen vermutlich durch akute und chronische Komorbiditäten verursacht. Es gilt aber auch zu berücksichtigen, dass ältere Menschen mit Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit zusätzlich ein hohes Risiko aufweisen, unzureichend Protein aufzunehmen, selbst bei Zugrundelegung einer niedrigeren Proteinmenge pro Körpergewicht wie der WHO-Empfehlung von 0,8 g/kg KG [20]. Die Ermittlung der optimalen Proteinzufuhr bei älteren Menschen ist von besonderer Relevanz, da eine unzureichende Proteinaufnahme altersassoziierte Krankheitsphänomene wie Sarkopenie, Osteoporose und Immunseneszenz aggraviert. Neben einem unzureichenden Proteinverzehr ist die Verwertung der zugeführten Proteine im Alter reduziert. Der Proteinbedarf wird zudem unter anderem im Rahmen akuter und chronischer Entzündungsprozesse erhöht. All diese Faktoren können in der Folge die Muskelkraft und schließlich die Funktionalität bei älteren Menschen gefährden (q Abb. 1). Sowohl epidemiologische als auch klinische Studien haben den Nutzen einer höheren Proteinzufuhr bzw. die Gefährdung älterer Menschen durch eine unzureichende Proteinzufuhr beschrieben. Dabei wurde ein Zusammenhang zwischen einem höheren Proteinverzehr und einer höheren Knochendichte sowie einem geringeren Muskel- und Kraftverlust nachgewiesen.
R. Diekmann1 J. M. Bauer1 Geriatrie, Ernährungmedizin Geriatrie | Commentary
Schlüsselwörter Proteinzufuhr Altersmedizin Geriatrie Ernährung
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Keywords protein intake elderly geriatrics nutrition
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Institut Universitätsklinik für Geriatrie, Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Klinikum Oldenburg gGmbH Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1359989 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:239–242 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. Rebecca Diekmann Universitätsklinik für Geriatrie, Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Klinikum Oldenburg gGmbH Rahel-Straus-Str. 10 26133 Oldenburg Tel. 0441/403-2179 eMail rebecca.diekmann@ uni-oldenburg.de
Heruntergeladen von: University of British Columbia. Urheberrechtlich geschützt.
Was ist neu?
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Inadäquate Proteinzufuhr (z. B. Altersanorexie, Nahrungspräferenzen, Altersarmut)
Verminderte Verwertung von verfügbarem Protein (z. B. Insulinresistenz, vermehrte splanchnische Extraktion, verminderte postprandiale Muskelperfusion, verminderte postprandiale Verfügbarkeit von Aminosäuren)
Erhöhter Proteinbedarf (z. B. akute/chronische Entzündungen)
Verlust der Funktionalität (Muskulatur, Knochen, Immunsystem)
Abb. 1 Altersassoziierte Ursachen für Proteindefizite [1].
Basierend auf den Daten der „Health, Aging and Body Composition Study“ wurde der Zusammenhang zwischen Proteinverzehr und Muskelmasse über einen Zeitraum von drei Jahren bei 2066 gesunden Erwachsenen untersucht [13]. Die Proteinaufnahme wurde anhand eines Häufigkeitsprotokolls ermittelt, die Muskelmasse mittels Dual-Energie-Röngtenabsorptiometrie (DEXA) gemessen. Die Probanden in der höchsten Quintile der Proteinaufnahme verloren 40 % weniger Muskelmasse als Probanden in der niedrigsten Quintile. Eine verminderte Proteinaufnahme unterhalb des Bedarfs führt demzufolge zu einem beschleunigten Verlust von Muskelmasse [13]. Diese longitudinale Untersuchung ist ein Beleg für einen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Proteinaufnahme und Erhalt der Muskulatur älterer Menschen. Bereits 2011 hatten Campbell et al. [9] in einer longitudinalen Studie bei einer kleinen Gruppe gesunder Senioren (n = 10) herausgefunden, dass die Aufnahme einer Proteinmenge von 0,8 g/kg pro Tag mit einer Abnahme der Oberschenkelmuskulatur über 14 Wochen einherging, während das Gewicht über den Interventionszeitraum konstant blieb. Kürzlich wurde der positive Zusammenhang einer höheren Proteinaufnahme und besseren körperlichen Funktionalität bzw. einer reduzierten Verschlechterung von Funktionalität und Muskelkraft über 6 Jahre anhand der Women’s Health Initiative (WHI) Daten bestätigt [4].
Klinische Relevanz Die bisherigen Empfehlungen für die Proteinzufuhr in Höhe von 0,8 g/kg KG reichen nicht aus, um den höheren Bedarf aufgrund altersassoziierter Veränderungen zu kompensieren. Eine Zufuhr in dieser Höhe kann daher bei Senioren mit negativen Folgen für Muskelmasse, Muskelkraft und körperliche Funktionalität assoziiert sein.
Empfehlungen der Proteinzufuhr bei gesunden älteren Menschen und bei speziellen Erkrankungen ▼ Im höheren Alter verdient daher nicht der Mindestbedarf, sondern die optimierte Proteinzufuhr besondere Beachtung. Nachdem sich in den zurückliegenden Jahren bereits eine Vielzahl internationaler Experten auf diesem Gebiet für eine höhere Proteinzufuhr ausgesprochen hat, erscheint eine Empfehlung von 1,0–1,2 g Protein/kg KG pro Tag gerechtfertigt. Diese würde einem Anteil von 13–16 % an der Gesamtkalorienmenge entsprechen und weiterhin im empfohlenen Bereich von 10–35 % des Anteils an der Gesamtmakronährstoffmenge liegen. Eine Zufuhr über 1,5 g/kg KG ist hingegen nicht empfehlenswert, da offenbar ein Ceiling-Effekt hinsichtlich der Muskelproteinbiosynthese vorliegt und aufgrund des sättigenden Effektes von Protein eine ausreichende Energiezufuhr gefährdet werden kann.
Frailty, Sarkopenie und Osteoporose Frailty ist ein multidimensionales geriatrisches Syndrom, das durch eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber Stressoren und einem Verlust der Anpassungsfähigkeit sowie der funktionellen Reserven gekennzeichnet ist. Demnach erhöht sie die Wahrscheinlichkeit für negative Gesundheitsereignisse, wie Pflegebedürftigkeit und Tod. Sarkopenie, der altersassoziierte Verlust von Muskulatur und Funktionalität, trägt wesentlich zur Entstehung von Frailty bei. In diesem Zusammenhang ist es offensichtlich, dass neben einer ausreichenden Kalorienzufuhr einer optimierten Eiweißzufuhr für die Prophylaxe und Therapie dieses geriatrischen Syndroms wesentliche Bedeutung zukommt. Belegt wurde dies unter anderem in einer Studie, bei der eine erhöhte Proteinaufnahme mit einer verminderter Frailty-Häufigkeit bei älteren Frauen verbunden war [3]. Der positive Effekt einer erhöhten
Proteinzufuhr auf die Knochendichte wurde in einem systematischen Review von 61 Studien beschrieben [12].
Nierenerkrankungen Die Nierenfunktion nimmt mit steigendem Alter nahezu regelhaft ab. Hinsichtlich der Gefährdung der Nierenfunktion durch eine höhere Proteinzufuhr liegen unterschiedliche Studienergebnisse vor. In einer Studie über einen Zeitraum von 5 Jahren konnte bei über 60-jährigen Frauen mit normaler Nierenfunktion bei höherem Proteinkonsum (durchschnittlich 1,1 g/kg KG/d) keine Abnahme der GFR beobachtet werden [2]. Knight et al. [15] wiesen jedoch eine signifikant schnellere Verschlechterung der GFR bei erhöhter Proteinaufnahme für Frauen mit initial milder Niereninsuffizienz nach. Der Ernährungszustand von Patienten mit Niereninsuffizienz sollte regelmäßig durch entsprechend geschultes Personal begutachtet werden, um die Entstehung einer Malnutrition und/oder einer Sarkopenie frühzeitig zu erkennen und diese Befunde mit einer Empfehlung für die im Einzelfall angemessene Proteinzufuhr abzugleichen. Die „International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM)“ publizierte unlängst Empfehlungen für Menschen mit chronischen Nierenerkrankungen einschließlich solchen mit Dialysepflichtigkeit. Da Menschen mit Nierenerkrankungen zudem eine adäquate Energiezufuhr benötigen, wird für diese Patientengruppe eine Energiezufuhr von 30–35 kcal/kg KG/d empfohlen. Für nicht-dialysepflichtige Patienten werden täglich 0,6–0,8 g Protein pro kg KG empfohlen, für Patienten mit manifester Sarkopenie kann dieser Wert im Einzelfall angehoben werden. Dialysepflichtige Patienten sollten zu Beginn der Dialyse etwa 1,2 g/kg KG täglich zu sich nehmen, um den dialyseinduzierten katabolen Effekt zu kompensieren [14]. Mehr als 50 % des Proteins sollte dabei von hoher biologischer Wertigkeit sein. Die Empfehlungen der PROT-AGE-Gruppe für ältere Menschen entsprechen denen der ISRNM. Eine Übersicht der Zufuhrempfehlungen in Abhängigkeit von Art und Schwere der Nierenerkrankung zeigt die q Tab. 1.
Ernährungsstrategien für die optimale Proteinverwertung ▼ Im Kontext der optimalen Proteinzufuhr sollten zukünftig auch neue Ansätze diskutiert werden, um die Verwertung des konsumierten Proteins zu verbessern. Diese Strategien beziehen sich unter an-
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 239–242 · R. Diekmann u. J. M. Bauer, Proteinbedarf älterer Menschen
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Tab. 1
Empfehlungen für die Proteinzufuhr bei Patienten mit Niereninsuffizienz [1].
Nicht-dialysepflichtige Niereninsuffizienz PROT-AGE-Empfehlungen
Hämodialyse
3 Schwere NI, GFR 1,2 g/kg KG† pro Tag > 1,2 g/kg KG† pro Tag
für Senioren mit Nieren-
eingeschränkte
oder
oder
insuffizienz
Proteinzufuhr bis
1,5 g/kg KG† pro Tag,
1,5 g/kg KG† pro Tag,
0,8 g/kg/KG† pro Tag
wenn realisierbar‡
wenn realisierbar‡
3 Moderate NI, 30 60: Protein-
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Training ihren Höhepunkt zu erreichen [18], um dann über 18–24 Stunden bestehen zu bleiben [7]. Diese Erkenntnisse lassen den Schluss zu, dass Protein kurz nach dem Training aufgenommen werden sollte, um den beschriebenen Effekt zu nutzen. Eine Meta-Analyse über 22 RCT mit 680 jüngeren und alten Probanden zeigte, dass ein Widerstands-Training über mindestens 6 Wochen in Kombination mit der zusätzlichen Einnahme von Proteinen zu signifikanten Muskelmasseund Kraftzuwächsen führte [10].
Klinische Relevanz Die Kombination von körperlicher Aktivität mit Proteinen und/oder Aminosäuren scheint bei älteren Menschen positive Effekte auf die Muskelmasse und/oder Muskelkraft zu bewirken. Jedoch sind auch hier weitere Studien zur Klärung des exakten Sachverhaltes erforderlich.
Fazit ▼
Aktuelle Empfehlungen der PROT-AGE-Gruppe (EUGMS) [1] 3Für den Erhalt und Aufbau von Muskulatur benötigen Senioren mehr Protein als jüngere Erwachsene. Senioren sollten demnach eine durchschnittliche Aufnahme von 1,0–1,2 g/kg Körpergewicht pro Tag erreichen. 3Auch der anabole Grenzwert für die tägliche Protein- bzw. AminosäurenAufnahme pro Mahlzeit ist bei älteren Menschen höher (etwa 25–30 g Protein pro Mahlzeit mit 2,5–2,8 g Leucin) als bei jüngeren Erwachsenen. 3Die Proteinquelle, die Proteinmenge bei den einzelnen Mahlzeiten und die Supplementation mit Aminosäuren sollte bei der Empfehlung für die tägliche Proteinzufuhr berücksichtigt werden. 3Noch fehlen weitere methodisch hochwertige Studien, um den Proteinbedarf von älteren Menschen exakt bestimmen zu können.
Literatur
Wissenschaftliche Erkenntnisse weisen auf die Wichtigkeit einer optimierten Proteinzufuhr für den Erhalt der Funktionalität älterer Menschen hin. Demnach sollte eine höhere Menge als die aktuell empfohlene von 0,8 g/kg Körpergewicht aufgenommen werden. Zahlreiche Studien belegen, dass ein höherer täglicher Proteinkonsum für den Erhalt von Muskelmasse sowie Muskelkraft und somit von Funktionalität für ältere Menschen von Nutzen ist. Die PROT-AGEGruppe hat daher eine Empfehlung für eine tägliche Zufuhr von 1,0–1,2 g/kg KG ausgesprochen. Je nach akuter oder chronischer Komorbidität kann diese Empfehlung auf bis zu 1,5 g/kg KG pro Tag angehoben werden. Eine weitere Steigerung der Proteinzufuhr sollte jedoch vermieden werden, da ansonsten insbesondere bei gebrechlichen Senioren über eine Beeinträchtigung von Hunger und Sättigung die Gesamtkalorienzufuhr negativ beeinflusst werden kann. Autorenerklärung: J. B. erklärt, dass er Vortragshonorare und Forschungsförderung von Nestlé, Nutricia und Danone erhalten hat. R.D. erklärt, dass keine potenziellen Interessenkonflikte bestehen.
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Dr. Rebecca Diekmann
Bitte Foto Universitätsklinik für Geriatrie, nachreichen Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Klinikum Oldenburg gGmbH
PD Dr. med. Jürgen M. Bauer
Bitte Foto Universitätsklinik für Geriatrie, nachreichen Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Klinikum Oldenburg gGmbH
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 239–242 · R. Diekmann u. J. M. Bauer, Proteinbedarf älterer Menschen
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