Kommentare Psychometrische Tests bei HIV-Infektion und AIDS F. Schulz-Kindermann, S. Poser, R.-R. Riedel, J. Haas undD. Naber
Seitdem Navia und Mitarbeiter (17) den Begriff des »AIDS-dementia complex« (ADC) geprägt hatten, wurde eine ganze Reihe von Studien veröffentlicht, in denen mit neuropsychologischen Tests versucht wurde, die spezifischen Funktionsbeeinträchtigungen des Zentralnervensystems (ZNS) bei AIDS aufzuklären. Dabei ergaben sich uneinheitliche Befunde, die vor allem Prävalenz und Erstauftreten kognitiver Störungen betrafen. Im Rahmen dieser Untersuchungen wurde eine Vielzahl unterschiedlicher psychometrischer Verfahren eingesetzt, die nicht immer den gängigen Testgütekriterien genügten. Der Einfluß von Stimmung, Motivation und soziodemographischen Variablen (vor allem Depressivität und Bildungsgrad) konnte nicht zuverlässig ausgeschlossen werden. Da in letzter Zeit einige breit angelegte Quer- und Längsschnittstudien, zum Beispiel zur Wirksamkeit einer Zidovudin-Therapie, in internistischen Kliniken begonnen worden sind, schlagen wir den Einsatz neuropsychologischer Tests im Frühstadium der sogenannten AIDS-Demenz vor.
Diagnostische Verfahren im Frühstadium der sogenannten AIDS-Demenz Das »humane Immunschwächevirus« (HIV) befällt zwar früh das ZNS, ruft dort aber in nur wenigen Fällen Frühsymptome hervor. Durch die Untersuchung des Liquors konnte nachgewiesen werden, daß schon symptomlose HIV-Infizierte im ZNS Antikörper produzieren (14). Wann allerdings diese latente Infektion zu subjektiven Beeinträchtigungen oder gar manifesten Störungen führt, ist unbekannt. Apparative Untersuchungsmethoden trugen bisher wenig zur Früherfassung zerebraler Beeinträchtigungen bei: Im Computertomogramm wird erst in den späten Stadien eine Hirnatrophie Dtsch. med. Wschr. 115 (1990),949-953 G 3 Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
sichtbar. Das Kernspintomogramm läßt zwar in einem Teil der Frühfälle zusätzlich entzündliche Herde erkennen. Eine breite Anwendung wird aber, wie bei der Positronen-Emissions-Tomographie, in der verminderte Stoffwechselvorgänge nachgewiesen werden können (33), durch die ungenügende Verfügbarkeit eingeschränkt. Die anfangs in die Elektroenzephalographie (EEG) gesetzte Hoffnung, schon in Frühstadien der HIV-Erkrankung von einer Verlangsamung des Grundrhythmus auf einen ZNSBefall schließen zu können, hat sich in größeren Querschnittuntersuchungen nicht erfüllt (24). Andere elektrophysiologische Verfahren, wie Elektronystagmographie, evozierte Potentiale oder Magnetresonanzstimulation, erfordern spezielle Erfahrungen und sind noch nicht an genügend großen Patientengruppen erprobt. Von allen zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden können psychologische Tests die Störungen am frühesten anzeigen (9). Klinisch-neurologische Untersuchungen sind in den frühen Stadien der HIV-Erkrankung unergiebig. Die eher auf psychiatrischem Gebiet liegenden Frühsymptome (psychomotorische Verlangsamung, Nachlassen des Antriebs) sind schwer faßbar. Insofern können hier psychometrische Testverfahren als Ergänzung herangezogen werden. In den späteren Erkrankungsstadien sind neurologisch-psychiatrische Symptome häufiger (Polyneuropathie, Hirnstammsymptome, Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen). Sie können jedoch mit klinischen Methoden nur schwer näher gekennzeichnet werden und sind damit kaum interindividuell vergleichbar. So ist auch zu verstehen, daß die angegebene Häufigkeit der verschiedenen Symptome in der Literatur stark schwankt. Insbesondere der Begriff der Demenz ist nicht genau definiert. Von einigen Autoren wurden motorische Symptome, zum Beispiel Myoklonien, einbezogen, und daraus wurde undifferenziert und irreführend der Begriff des »AIDS-dementia complex« gebildet. Anzustreben wäre hingegen, zum Beispiel in Anleh-
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Institut für Psychologie sowie Abteilung Neurologie im Zentrum Neurologische Medizin, Universität Göttingen, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität München sowie Zentrum Neurologische Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover
950 Schulz-Kindermann U.a: Psychometrische Tests bei HIV-Infekticjn
Bedeutung der neuropsychologischen Diagnostik Die neuropsychologische Diagnostik befaßt sich mit der »Untersuchung der zentralnervöSen Determinanten und Korrelate von Verhaltensweisen und deren Störungen mittels psychologischer Methoden« (32). Ihre Bedeutung hat sich von der Klassifikation hirngeschädigter und hirngesunder Patienten zur qualitativen und quantitativen Beschreibung funktionaler zentralnervöser Störungen verlagert; dabei wird zunehmend auch der Krankheitsverlauf berücksichtigt. Mit Hilfe der Neuropsychologie kann im Einzelfall die Indikation zu einer Therapie gestellt und ihre Wirksamkeit überprüft werden. Schließlich können psychometrische Verfahren Hinweise für rehabilitative Maßnahmen ergeben. Im Rahmen neuropsychologischer Untersuchungen sollten allerdings Tests angewandt werden, die den herkömmlichen Testgütekriterien (Objektivität, Reliabilität, Validität, Normiertheit, Vergleichbarkeit, Nützlichkeit, Ökonomie [131) genügen. Vor allem aber sollten die untersuchten Funktionsbereiche tatsächlich psychometrisch erfaßt werden, das heißt, die Testverfahren sollten valide sein. Bei der Auswahl der Tests für neuropsychologische Untersuchungen sollte daher vor allem auf empirische Gültigkeitsüberprüfungen zurückgegriffen werden.
Ergebnisse neuropsychologischer Untersuchungen McArthur (15) stellte in seiner Übersicht über neurologische Manifestationen von AIDS fest, daß Gedächtniseinbußen, Depressionen, Apathie und motorische Störungen schon in frühen Stadien des sogenannten »AIDS-dementia complex« auftreten, während in späteren Stadien allgemeine psychomotorische Verlangsamung und globale kognitive Dysfunktionen auffallen. Dagegen bleiben sprachliche und praktische Fähigkeiten sowie Wahrnehmungsfunktionen weitgehend unbeeinträchtigt. Über ähnliche Ergebnisse berichteten Tross und Mitarbeiter (28): Während sprachgebundene Tests, wie »Benennen«, »Gemeinsamkeiten finden« oder »Wortschatz« unauffällig blieben, zeigten sich signifikant schlechtere Leistungen der AIDS-Patienten bei Tests, die visuomotorische Koordinationsleistungen erfordern. Allerdings kam es in dieser Studie zu alters- und bildungsabhängigen Störungen, die nicht kontrolliert werden konnten.
Naber und Mitarbeiter (16) setzten bei 132 HIV-positiven Patienten in verschiedenen Erkrankungsstadien und bei 100 Kontrollpersonen eine umfangreiche Serie neuropsychologischer Tests ein. Auffällige Ergebnisse erbrachten hier vor allem Verfahren, die Gedächtnisleistungen, visuomotorische Koordination, Geschwindigkeit und Konzentration prüfen. Diese Verfahren erwiesen sich allerdings auch für affektive Störungen als sensibel. Bei weiteren Studien über neuropsychologische Störungen bei HIV-Infektion oder AIDS ( 3 , 5, 8, 11, 17, 19, 20, 23, 24, 26) wurden über 30 unterschiedliche, neuropsychologisch bedeutsame Testverfahren eingesetzt. Die Studien unterschieden sich zum Teil erheblich hinsichtlich Zusammensetzung und Umfang der untersuchten Stichproben sowie der berücksichtigten Kontrollvariablen. Die Inzidenz dementieller Beeinträchtigungen wurde unterschiedlich beurteilt. Unter diesen Vorbehalten waren HIV-Patienten in späteren Erkrankungsstadien in folgenden funktionellen Bereichen häufig auffällig: verbale, verbal-assoziative und visuelle Gedächtnisleistungen, Diskrimination visueller Reizstrukturen, visuomotorische Koordination, feinmotorische Geschwindigkeit sowie Reaktionsgeschwindigkeit und -genauigkeit, Konzentration, Vigilanz, Flexibilität (Tabelle 1).Verbal-expressive Funktionen und »bildungsabhängige« Fähigkeiten (zum Beispiel Wortschatz, Rechnen) blieben, soweit sie überhaupt untersucht wurden, weitgehend unauffällig. In den meisten Untersuchungen wurden zusätzliche Kriterien für eine zentralnervöse Störung herangezogen (Computertomographie, Kernspintomographie, EEG, Liquorbefund), so daß diese Testergebnisse als Ansätze zur empirischen Validierung bei neurologischen Auffälligkeiten im Rahmen einer HIV-Enzephalitis gewertet werden können. Einschränkend ist aber festzuhalten, daß die Bedeutung von Motivation, Stimmung und soziodemographischen Variablen bislang nicht eindeutig bestimmt werden konnte. Während diese Variablen in zwei umfangreichen Studien (16, 28) die Ergebnisse offenbar stark beeinflußten, stellten Kovner und Mitarbeiter (12) fest, daß affektive Störungen bei der kognitiven Beeinträchtigung ihrer Probanden kaum beteiligt waren.
Auswahl der Verfahren Prinzipiell geeignet sind diejenigen Verfahren, die außer bei HIV-Infektionen auch bei anderen Erkrankungen, zum Beispiel dementiellen Prozessen, überprüft wurden und mit denen mehrere bedeutsame Funktionsbereiche beurteilt werden können. Parallelformen oder vergleichbar valide Tests sollten verfügbar sein; die Verfahren sollten international gebräuchlich sein, und kein vergleichbares Verfahren sollte besser oder ebensogut eingesetzt werden können.
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nung an das »Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen* (DSM-111-R [31]), ein Demenzbegriff, der neuropsychologisch faßbar ist.
DMW 1990, 115. Ja.. Nr. 24
Funktionsbereich verbales und verbal-assoziatives Gedächtnis
Schulz-Kindermann U.U.:Psychometrische Tests bei HN-Infektion
I I
Verfahren nauditory-verbal learning test« (»Wortliste«) Wechsler-Memory-Scale Zahlen nachsprechen (HAWIE)
I
951 -
Tab. 1 Häufig auffällige Funktions. bereiche bei einer HIV-Erkrankung und eingesetzte Testverfahren
Testautor
I R ~ (23) Y Wechsler (30) Wechsler (29)
visuelle Gedächtnisleistungen, Diskrimination visueller Reizstrukturen
»Bender visual«-Gestalttest »Benton visual retention«-Test Mosaiktest (HAWIE)
Bender (1) Benton (2) Wechsler (29)
visuomotorische Koordination
Mosaiktest (HAWIE) Zahlensymboltest (HAWIE)
Wechsler (29) Wechsler (29) Klove (11) Reitan (22)
(feinmotorische) Geschwindigkeit, Konzentration, Vigilanz, Flexibilität
Durchstreichtest (d2) Reaktionsaufgaben »finger-tapping«-Test »trail-making«-Test Zahlensymboltest (HAWIE) Mosaiktest (HAWIE)
Brickenkamp (4) Bruhn und Parsons (6) Halstead (10) Reitan (22) Wechsler (29) Wechsler (29)
HAWIE = Hamburg-Wechsler Intelligenztests Erwachsener
Zusammenfassend ist von psychodiagnostischen Verfahren zur Untersuchung HIV-induzierter funktioneller Störungen zu fordern, daß sie
Besonders gut geeignet ist dazu der Mosaiktest, mit dem Hinweise zu Gliederungs- und Auffassungsprinzipien gewonnen werden können.
- den üblichen Testgütekriterien genügen, - verschiedene, umschriebene funktionelle Berei-
Um weitere Einflußvariablen berücksichtigen zu können, sollten zusätzlich änderungssensitive Befindlichkeitsskalen ( 3 5 ) eingesetzt werden. So kann eine »Pseudodemenz« bei Depression ausgeschlossen werden. Dabei muß in Betracht gezogen werden, daß einige der typischen Zeichen einer Depression (Gewichtsverlust. Sorgen um die Zukunft) auch als Krankheitssymptom oder als Reaktion auf die Bedrohung durch die Krankheit AIDS gewertet werden können.
che erfassen, - sowohl in Quer- als auch in Längsschnittuntersu-
chungen einsetzbar sind und - sich im Vergleich mit klinischen Befunden (aut-
optische, apparative, klinisch-chemische Untersuchungen) bewährt haben. In Tabelle 2 sind einige Tests aufgeführt, die kombiniert eingesetzt mit möglichst geringem Aufwand zur Diagnose einer sogenannten AIDSDemenz beitragen können. Unter Berücksichtigung des Untersuchungszieles müssen die Konsequenzen von Entscheidungsfehlern 1. und 2. Art (1.Art: HIVEnzephalitis klinisch bedeutsam, aber nicht entdeckt; 2. Art: HIV-Enzephalitis festgestellt, aber klinisch nicht bedeutsam) in Betracht gezogen werden. Falls die Möglichkeit besteht, kann es sinnvoll sein, weitere Testverfahren (Aufmerksamkeitsbelastungstest d2, Token-Test, Benton-Test, Diagnosticum für Zerebralschäden DCS, Raven, Reaktions-Tests, Farbe-Wort-Interferenz-Test, Labyrinth-Test, Wechsler-Memory-Scale) durchzuführen. Besonders im Rahmen von Einzeluntersuchungen oder Therapiekontrollen sollten kriterienorientierte Verfahren, zum Beispiel zur allgemeinen Intelligenzdiagnostik, zu aphasischen Störungen und anderen speziellen Beeinträchtigungen angewandt werden. Dabei können standardisierte Vorgehensweisen verlassen werden, um im Sinne eines »testing-thelimits«-Ansatzes Aussagen über Leistungsgrenzen und kompensierbare Störungen machen zu können.
Praktische Hinweise Alle Verfahren können prinzipiell auch bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden. Entsprechende Normen sind uns allerdings nur für die Wechsler-Subtests bekannt. Testwiederholungen im Rahmen von Verlaufsuntersuchungen sind, bei entsprechend weit (zum Beispiel sechs Monate) auseinanderliegenden Testzeitpunkten, bei »tapping«Test, »trail-making«-Test, Zahlensymboltest und Zahlennachsprechen möglich, ohne wesentliche Lerneffekte erwarten zu müssen; für den »auditoryverbal learning«-Test (AVLT) existieren Parallelformen. Bei Testwiederholungen mit dem Mosaiktest sollten, trotz befriedigender ~Retest-Reliabilitäten«, vergleichbare Verfahren (etwa der Goldstein-scheerer-Würfeltest oder der Mosaiktest aus der SnijdersOomen nichtverbalen Intelligenztestreihe) angewandt werden. Zur Auswertung müssen die Rohwerte in normalverteilte Standard-T-Werte umgewandelt werden. Das erhaltene Testprofil kann dann ebenso
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DMW 1990, 115. Jg., Nr. 24
952 Schulz-Kindermann U .a.: Psychometrische Tests bei HP-Infektion
normiert
reliabel
Validität geprüft'
(min)
AVLT
ja
deutsche Normen
Parallelform
(16) (24)
ZS
ja
deutsche Normen
0,80-0,92 (Wais& WechslerBellevue)
(16) (28) (25) (21)
5
ZN
befriedigend
deutsche Normen
0,59-0,71 (20-34 Jahre)
(27)
5
0,77-0,88 (20-34 Jahre)
(28) (21)
MT
befriedigend
deutsche Normen
Fn
ja
US-Normen" (35)
(35)
US-Normen" (35)
(35)
deutsch
0,90
TMT
BF-S
ja
ja
Tab. 2 Testgütekriterien und empirische Anwendungen ausgewählter Tests
Dauer
10- 15
15-20
(24)
1 Gesamtdauer mit , Testleiter 50-60 min
5
AVLT = nauditory-verballearning«-Test,ZS = Zahlen-Symboltest,ZN = Zahlennachsprechen, MT = Mosaiktest, FiT = »finger-tapping«-Test, TMT = »trail-making«-Test, BF-S = Befindlichkeitsskala ' *'
Aufgefuhrt werden ausschließlich Untersuchungen bei HIV-Infektionund AIDS Sprachfreie Verfahren,wie »trail-making«-Testund »finger-tapping«-Test, erlauben unseres Erachtens den Bezug auf amerikanische Normen
wie mehrere voneinander unabhängige Einzeltests und unter Berücksichtigung der jeweiligen Standardmeßfehler und ~ ~ ~ f ider dEinzeltests ~ ~ interpretiert werden (13 ) .
Resümee Die Behandlungsmöglichkeiten primärer und sekundärer Symptome im Rahmen von AIDS haben sich in letzter Zeit wesentlich verbessert (19). Damit kommt der Erkennung von Frühzeichen einer funktionellen zentralnervösen Beeinträchtigung noch größere Bedeutung zu. Psychometrisch fundierte neuropsychologische Testverfahren haben sich besonders bei interindividuellem Vergleich als sensibel erwiesen. Sie sollten zur Ergänzung der klinischen Diagnostik herangezogen werden. Ihr Einsatz kann jedoch keinesfalls eine hypothesengeleitete und zielorientierte psychodiagnostische Untersuchung im Einzelfall oder die Absicherung des psychopathologischen Befundes durch einen erfahrenen Psychiater ersetzen.
Literatur 1 Bender, L.: A Visual Motor Gestalt Test and Its Clinical Use
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(American Orthopsychiatric Association: New York 1938). z Benton, A. L.: The Revised Visual Retention Test, 4th ed. (Psychological Corporation: New York 1974). 3 Boccellari, A.; J. W. Dilley, M. D. Shore: Neuropsychiatric asaects of AIDS-dementia complex. A report on a clinical seiies. Neurotoxicology 9 (1988),381. 4 Brickenkamp, R.: Handanweisung zum d2 (Hogrefe: Göttingen 1972). 5 Bruhn, P. and the Copenhagen Study Group of Neurological Complications in AIDS: AIDS and dementia. A quantitative neuropsychological study of unselected Danish patients. Acta neurol. scand. 76 (19871,443. 6 Bruhn, P., 0. A. Parsons: Reaction time variability in brain damage. Cortex 7 (19711, 278. 7 Cummings, J. L.: Subcortical dementia. Neuropsychology, neuropsychiatry, and pathophysiology. Brit. J. Psychiat. 149 (19861, 682. 8 Grant, I,, J. H. Atkinson, J. R. Hesselink, C. J. Kennedy, D. D. Richman, S. A. Spector, J. A. McCutchan: Evidence for early nervous system involvement in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and other human immunodeficiency virus infections. Ann. intern. Med. 107 (1987). 828. 9 Haas, J., S. Poser, W. Lüer, J. P. Malin, J. Schedel, R. Bultemann, H. Deicher, H. D. Pohle, K. Felgenhauer: Hirnleistungsstörungen in frühen Stadien der HIV-Infektion und ihre Beziehungen zur chronischen HIV-Encephalitis. Verh. dtsch. Ces. Neurol. 5 (1989). 455. 10 Halstead, W. C.: Brain and Intelligence (University of Chicago: Chicago 1947). 11 Klove, H.: Clinical neuropsychology. In Forster, F. M. (Ed.): The Medical Clinics of North America (Saunders: New York 1963).
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objektiv
DMW 1990, 115. Jg., Nr. 24
Sc,hult-Kindermann U.a.: Psychometrische Tests bei HW-Infektion
12 Kovner, R., E. Perecman, W. Lazar, B. Hainline, M. H. Kaplan,
Dip[.-Psych. F. Schult-Kindermann
M. Lesser, R. Beresford: Relation of personality and attentional factors to cognitive deficits in human immunodeficiency virusinfected subjects. Arch. Neurol. 46 (19891, 274. 13 Lienert, G. A.: Testaufbau und Testanalyse (Beltz: WeinheimBerlin 1969). 14 Lüer, W., S. Poser, T. Weber, S. Jürgens, D. Eichenlaub, H. D. Pohle, K. Felgenhauer: Chronic HIV encephalitis. I. Cerebrospinal fluid diagnosis. Klin. Wschr. 66 (19881, 21. 15 McArthur, J. C.: Neurologic manifestations of AIDS. Medicine (Baltimore) 66 (1987), 407. 16 Naber, D., C. Perro, U. Schick, I. Sadri, M. Schmauss, M. Fröschl, A. Matuschke, F. D. Goebel, H. Hippius: Psychiatrische Symptome und neuropsychologische Auffälligkeiten bei HIVInfizierten. Nervenarzt 60 (1989). 80. 17 Navia, B. A., B. D. Jordan, R. W. Price: The AIDS-dementia complex. I. Clinical features. Ann. Neurol. 1 9 (19861, 517. 18 Perdices, M., D. A. Cooper: Simple and choice reaction time in patients with human immunodeficiency virus infection. Ann. Neurol. 25 (1989), 460. 19 Portegies, P., J. de Gans, J. Lange, M. Derix, H. Speelman, M. Bakker, S. Danner, J. Goudsmit: Declining incidence of AIDS dementia complex after introduction of zidovudine treatment. Brit. med. J. 299 (19891, 819. 20 Poster, S., W. Lüer, D. Eichenlaub, H. D. Pohle, T. Weber, S. Jürgens, K. Felgenhauer: Chronische HIV-Enzephalitis. 11. Klinische Aspekte. Klin. Wschr. 66 (1988), 26. 21 Poutiainen, E., M. Iivaniainen, I. Elovaara, S.-L. Valle, J. Lähdevirta: Cognitive changes as early signs of HIV infection. Acta neurol. scand. 78 (1988),49. 22 Reitan, R. M.: Validity of the trail making test as an indication of organic brain damage. Percept. Motor Skills 8 (1958), 271. 23 Rey, A.: L'Examen Clinique en Psychologie (Presses Universitaires de France: Paris 1964). 2 4 Riedel, R.-R., P. Clarenbach, P. Bülau, Ch. Helmstedter, H.-H. Brackmann, D. Niese: Zerebrale Defizite bei HIV-positiven Hämophilen. Verh. dtsch. Ges. Neurol. 5 (19891,459. 25 Rubinow, D. R., C. H. Berrettini, P. Brouwers, H. C. Lane: Neuropsychiatric consequences of AIDS. Ann. Neurol. 23 Suppl. l(1988). S24. 2 6 Seidenstücker, G., U. Baumann: Multimodale Diagnostik als Standard in der klinischen Psychologie. Diagnostica 33 (19871, 243. 27 Silberstein, C. H., F. P. McKegney, M. A. O'Dowd, P. A. Selwyn, E. Schoenbaum, E. Drucker, C. Feiner, C. P. Cox, G. Friedland: A prospective longitudinal study of neuropsychological and psychosocial factors in asymptomatic individuals at risk for HTLV-III/LAV infection in a methadone Program. Preliminary findings. Int. J. Neurosci. 32 (1987). 669. 28 Tross, S., R. W. Price, B. Navia, H. T. Thaler, J. Gold, D. A. Hirsch, J. J. Sidtis: Neuropsychological characterization of the AIDS dementia complex. A preliminary report. AIDS 2 (19881, 81. 29 Wechsler, D. A.: Die Messung der Intelligenz Erwachsener (Huber: Bern 1964). 30 Wechsler, D. A.: A standardized memory scale for clinical use. J. Psychol. 19 (1946),87. 31 Wittchen, H.-U., H. Saß, M. Zaudig, K. Koehler: Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-111-R. Übersetzt nach der Revision der dritten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association (Beltz: Weinheim-Basel 1989). 32 Wittling, W. W.: Neuropsychologische Diagnostik. In Grossmann, K. J., L. Michel (Hrsg.): Verhaltensdiagnostik (Hogrefe: Göttingen-Toronto-Zürich 1983). 193. 3 3 Yarchaon, R., G. Berg, P. Brouwers, M. A. Fischl, A. R. Spitzer: A. Wichman, J. Grafman, R. V. Thomas, B. Safai, A. Brunetti, C. F. Perno, P. J. Schmidt, S. M. Larson, C. E. Myers, S. Broder: Response of human-immunodeficiency-virus-associated neurological disease to 3'-azido-3'-deoxythymidine. Lancet . . 198?/1, 132. 34 Yuedall. L. T.. J. R. Reddon. D. M. Gill. W. 0. Stefanvk: Normative data for the ~alstead-Reitanneurbpsychologicai tests stratified by age and Sex. J. clin. Psychol. 43 (19871, 346. 35 Zerssen, D. V., D. M. Koeller: Die Befindlichkeitsskala (Beltz: Weinheim 1976).
Abteilung Klinische Psychologie Institut für Psychologie der Universität Goßlerstr. 1 4
953
Pro8 Dr. Sigrid Poser Zentrum Neurologische Medizin der Universität Robert-Koch-Str. 40 3400 Göttingen
Privatdozent Dr. D. Naber, Dr. R.-R. Riedel Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität Nußbaumstr. 8 8000 München 2
Priuatdozentin Dr. Judith Haus Zentrum Neurologische Medizin der Medizinischen Hochschule Konstanty-Gutschow-Str. 8 3000 Hannover
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Seitdem Navia und Mitarbeiter (17) den Begriff des »AIDS-dementia complex« (ADC) geprägt hatten, wurde eine ganze Reihe von Studien veröffentlicht, in denen mit neuropsychologischen Tests versucht wurde, die spezifischen Funktionsbeeinträchtigungen des Zentralnervensystems (ZNS) bei AIDS aufzuklären. Dabei ergaben sich uneinheitliche Befunde, die vor allem Prävalenz und Erstauftreten kognitiver Störungen betrafen. Im Rahmen dieser Untersuchungen wurde eine Vielzahl unterschiedlicher psychometrischer Verfahren eingesetzt, die nicht immer den gängigen Testgütekriterien genügten. Der Einfluß von Stimmung, Motivation und soziodemographischen Variablen (vor allem Depressivität und Bildungsgrad) konnte nicht zuverlässig ausgeschlossen werden. Da in letzter Zeit einige breit angelegte Quer- und Längsschnittstudien, zum Beispiel zur Wirksamkeit einer Zidovudin-Therapie, in internistischen Kliniken begonnen worden sind, schlagen wir den Einsatz neuropsychologischer Tests im Frühstadium der sogenannten AIDS-Demenz vor.
Diagnostische Verfahren im Frühstadium der sogenannten AIDS-Demenz Das »humane Immunschwächevirus« (HIV) befällt zwar früh das ZNS, ruft dort aber in nur wenigen Fällen Frühsymptome hervor. Durch die Untersuchung des Liquors konnte nachgewiesen werden, daß schon symptomlose HIV-Infizierte im ZNS Antikörper produzieren (14). Wann allerdings diese latente Infektion zu subjektiven Beeinträchtigungen oder gar manifesten Störungen führt, ist unbekannt. Apparative Untersuchungsmethoden trugen bisher wenig zur Früherfassung zerebraler Beeinträchtigungen bei: Im Computertomogramm wird erst in den späten Stadien eine Hirnatrophie Dtsch. med. Wschr. 115 (1990),949-953 G 3 Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
sichtbar. Das Kernspintomogramm läßt zwar in einem Teil der Frühfälle zusätzlich entzündliche Herde erkennen. Eine breite Anwendung wird aber, wie bei der Positronen-Emissions-Tomographie, in der verminderte Stoffwechselvorgänge nachgewiesen werden können (33), durch die ungenügende Verfügbarkeit eingeschränkt. Die anfangs in die Elektroenzephalographie (EEG) gesetzte Hoffnung, schon in Frühstadien der HIV-Erkrankung von einer Verlangsamung des Grundrhythmus auf einen ZNSBefall schließen zu können, hat sich in größeren Querschnittuntersuchungen nicht erfüllt (24). Andere elektrophysiologische Verfahren, wie Elektronystagmographie, evozierte Potentiale oder Magnetresonanzstimulation, erfordern spezielle Erfahrungen und sind noch nicht an genügend großen Patientengruppen erprobt. Von allen zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden können psychologische Tests die Störungen am frühesten anzeigen (9). Klinisch-neurologische Untersuchungen sind in den frühen Stadien der HIV-Erkrankung unergiebig. Die eher auf psychiatrischem Gebiet liegenden Frühsymptome (psychomotorische Verlangsamung, Nachlassen des Antriebs) sind schwer faßbar. Insofern können hier psychometrische Testverfahren als Ergänzung herangezogen werden. In den späteren Erkrankungsstadien sind neurologisch-psychiatrische Symptome häufiger (Polyneuropathie, Hirnstammsymptome, Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen). Sie können jedoch mit klinischen Methoden nur schwer näher gekennzeichnet werden und sind damit kaum interindividuell vergleichbar. So ist auch zu verstehen, daß die angegebene Häufigkeit der verschiedenen Symptome in der Literatur stark schwankt. Insbesondere der Begriff der Demenz ist nicht genau definiert. Von einigen Autoren wurden motorische Symptome, zum Beispiel Myoklonien, einbezogen, und daraus wurde undifferenziert und irreführend der Begriff des »AIDS-dementia complex« gebildet. Anzustreben wäre hingegen, zum Beispiel in Anleh-
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950 Schulz-Kindermann U.a: Psychometrische Tests bei HIV-Infekticjn
Bedeutung der neuropsychologischen Diagnostik Die neuropsychologische Diagnostik befaßt sich mit der »Untersuchung der zentralnervöSen Determinanten und Korrelate von Verhaltensweisen und deren Störungen mittels psychologischer Methoden« (32). Ihre Bedeutung hat sich von der Klassifikation hirngeschädigter und hirngesunder Patienten zur qualitativen und quantitativen Beschreibung funktionaler zentralnervöser Störungen verlagert; dabei wird zunehmend auch der Krankheitsverlauf berücksichtigt. Mit Hilfe der Neuropsychologie kann im Einzelfall die Indikation zu einer Therapie gestellt und ihre Wirksamkeit überprüft werden. Schließlich können psychometrische Verfahren Hinweise für rehabilitative Maßnahmen ergeben. Im Rahmen neuropsychologischer Untersuchungen sollten allerdings Tests angewandt werden, die den herkömmlichen Testgütekriterien (Objektivität, Reliabilität, Validität, Normiertheit, Vergleichbarkeit, Nützlichkeit, Ökonomie [131) genügen. Vor allem aber sollten die untersuchten Funktionsbereiche tatsächlich psychometrisch erfaßt werden, das heißt, die Testverfahren sollten valide sein. Bei der Auswahl der Tests für neuropsychologische Untersuchungen sollte daher vor allem auf empirische Gültigkeitsüberprüfungen zurückgegriffen werden.
Ergebnisse neuropsychologischer Untersuchungen McArthur (15) stellte in seiner Übersicht über neurologische Manifestationen von AIDS fest, daß Gedächtniseinbußen, Depressionen, Apathie und motorische Störungen schon in frühen Stadien des sogenannten »AIDS-dementia complex« auftreten, während in späteren Stadien allgemeine psychomotorische Verlangsamung und globale kognitive Dysfunktionen auffallen. Dagegen bleiben sprachliche und praktische Fähigkeiten sowie Wahrnehmungsfunktionen weitgehend unbeeinträchtigt. Über ähnliche Ergebnisse berichteten Tross und Mitarbeiter (28): Während sprachgebundene Tests, wie »Benennen«, »Gemeinsamkeiten finden« oder »Wortschatz« unauffällig blieben, zeigten sich signifikant schlechtere Leistungen der AIDS-Patienten bei Tests, die visuomotorische Koordinationsleistungen erfordern. Allerdings kam es in dieser Studie zu alters- und bildungsabhängigen Störungen, die nicht kontrolliert werden konnten.
Naber und Mitarbeiter (16) setzten bei 132 HIV-positiven Patienten in verschiedenen Erkrankungsstadien und bei 100 Kontrollpersonen eine umfangreiche Serie neuropsychologischer Tests ein. Auffällige Ergebnisse erbrachten hier vor allem Verfahren, die Gedächtnisleistungen, visuomotorische Koordination, Geschwindigkeit und Konzentration prüfen. Diese Verfahren erwiesen sich allerdings auch für affektive Störungen als sensibel. Bei weiteren Studien über neuropsychologische Störungen bei HIV-Infektion oder AIDS ( 3 , 5, 8, 11, 17, 19, 20, 23, 24, 26) wurden über 30 unterschiedliche, neuropsychologisch bedeutsame Testverfahren eingesetzt. Die Studien unterschieden sich zum Teil erheblich hinsichtlich Zusammensetzung und Umfang der untersuchten Stichproben sowie der berücksichtigten Kontrollvariablen. Die Inzidenz dementieller Beeinträchtigungen wurde unterschiedlich beurteilt. Unter diesen Vorbehalten waren HIV-Patienten in späteren Erkrankungsstadien in folgenden funktionellen Bereichen häufig auffällig: verbale, verbal-assoziative und visuelle Gedächtnisleistungen, Diskrimination visueller Reizstrukturen, visuomotorische Koordination, feinmotorische Geschwindigkeit sowie Reaktionsgeschwindigkeit und -genauigkeit, Konzentration, Vigilanz, Flexibilität (Tabelle 1).Verbal-expressive Funktionen und »bildungsabhängige« Fähigkeiten (zum Beispiel Wortschatz, Rechnen) blieben, soweit sie überhaupt untersucht wurden, weitgehend unauffällig. In den meisten Untersuchungen wurden zusätzliche Kriterien für eine zentralnervöse Störung herangezogen (Computertomographie, Kernspintomographie, EEG, Liquorbefund), so daß diese Testergebnisse als Ansätze zur empirischen Validierung bei neurologischen Auffälligkeiten im Rahmen einer HIV-Enzephalitis gewertet werden können. Einschränkend ist aber festzuhalten, daß die Bedeutung von Motivation, Stimmung und soziodemographischen Variablen bislang nicht eindeutig bestimmt werden konnte. Während diese Variablen in zwei umfangreichen Studien (16, 28) die Ergebnisse offenbar stark beeinflußten, stellten Kovner und Mitarbeiter (12) fest, daß affektive Störungen bei der kognitiven Beeinträchtigung ihrer Probanden kaum beteiligt waren.
Auswahl der Verfahren Prinzipiell geeignet sind diejenigen Verfahren, die außer bei HIV-Infektionen auch bei anderen Erkrankungen, zum Beispiel dementiellen Prozessen, überprüft wurden und mit denen mehrere bedeutsame Funktionsbereiche beurteilt werden können. Parallelformen oder vergleichbar valide Tests sollten verfügbar sein; die Verfahren sollten international gebräuchlich sein, und kein vergleichbares Verfahren sollte besser oder ebensogut eingesetzt werden können.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
nung an das »Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen* (DSM-111-R [31]), ein Demenzbegriff, der neuropsychologisch faßbar ist.
DMW 1990, 115. Ja.. Nr. 24
Funktionsbereich verbales und verbal-assoziatives Gedächtnis
Schulz-Kindermann U.U.:Psychometrische Tests bei HN-Infektion
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Verfahren nauditory-verbal learning test« (»Wortliste«) Wechsler-Memory-Scale Zahlen nachsprechen (HAWIE)
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Tab. 1 Häufig auffällige Funktions. bereiche bei einer HIV-Erkrankung und eingesetzte Testverfahren
Testautor
I R ~ (23) Y Wechsler (30) Wechsler (29)
visuelle Gedächtnisleistungen, Diskrimination visueller Reizstrukturen
»Bender visual«-Gestalttest »Benton visual retention«-Test Mosaiktest (HAWIE)
Bender (1) Benton (2) Wechsler (29)
visuomotorische Koordination
Mosaiktest (HAWIE) Zahlensymboltest (HAWIE)
Wechsler (29) Wechsler (29) Klove (11) Reitan (22)
(feinmotorische) Geschwindigkeit, Konzentration, Vigilanz, Flexibilität
Durchstreichtest (d2) Reaktionsaufgaben »finger-tapping«-Test »trail-making«-Test Zahlensymboltest (HAWIE) Mosaiktest (HAWIE)
Brickenkamp (4) Bruhn und Parsons (6) Halstead (10) Reitan (22) Wechsler (29) Wechsler (29)
HAWIE = Hamburg-Wechsler Intelligenztests Erwachsener
Zusammenfassend ist von psychodiagnostischen Verfahren zur Untersuchung HIV-induzierter funktioneller Störungen zu fordern, daß sie
Besonders gut geeignet ist dazu der Mosaiktest, mit dem Hinweise zu Gliederungs- und Auffassungsprinzipien gewonnen werden können.
- den üblichen Testgütekriterien genügen, - verschiedene, umschriebene funktionelle Berei-
Um weitere Einflußvariablen berücksichtigen zu können, sollten zusätzlich änderungssensitive Befindlichkeitsskalen ( 3 5 ) eingesetzt werden. So kann eine »Pseudodemenz« bei Depression ausgeschlossen werden. Dabei muß in Betracht gezogen werden, daß einige der typischen Zeichen einer Depression (Gewichtsverlust. Sorgen um die Zukunft) auch als Krankheitssymptom oder als Reaktion auf die Bedrohung durch die Krankheit AIDS gewertet werden können.
che erfassen, - sowohl in Quer- als auch in Längsschnittuntersu-
chungen einsetzbar sind und - sich im Vergleich mit klinischen Befunden (aut-
optische, apparative, klinisch-chemische Untersuchungen) bewährt haben. In Tabelle 2 sind einige Tests aufgeführt, die kombiniert eingesetzt mit möglichst geringem Aufwand zur Diagnose einer sogenannten AIDSDemenz beitragen können. Unter Berücksichtigung des Untersuchungszieles müssen die Konsequenzen von Entscheidungsfehlern 1. und 2. Art (1.Art: HIVEnzephalitis klinisch bedeutsam, aber nicht entdeckt; 2. Art: HIV-Enzephalitis festgestellt, aber klinisch nicht bedeutsam) in Betracht gezogen werden. Falls die Möglichkeit besteht, kann es sinnvoll sein, weitere Testverfahren (Aufmerksamkeitsbelastungstest d2, Token-Test, Benton-Test, Diagnosticum für Zerebralschäden DCS, Raven, Reaktions-Tests, Farbe-Wort-Interferenz-Test, Labyrinth-Test, Wechsler-Memory-Scale) durchzuführen. Besonders im Rahmen von Einzeluntersuchungen oder Therapiekontrollen sollten kriterienorientierte Verfahren, zum Beispiel zur allgemeinen Intelligenzdiagnostik, zu aphasischen Störungen und anderen speziellen Beeinträchtigungen angewandt werden. Dabei können standardisierte Vorgehensweisen verlassen werden, um im Sinne eines »testing-thelimits«-Ansatzes Aussagen über Leistungsgrenzen und kompensierbare Störungen machen zu können.
Praktische Hinweise Alle Verfahren können prinzipiell auch bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden. Entsprechende Normen sind uns allerdings nur für die Wechsler-Subtests bekannt. Testwiederholungen im Rahmen von Verlaufsuntersuchungen sind, bei entsprechend weit (zum Beispiel sechs Monate) auseinanderliegenden Testzeitpunkten, bei »tapping«Test, »trail-making«-Test, Zahlensymboltest und Zahlennachsprechen möglich, ohne wesentliche Lerneffekte erwarten zu müssen; für den »auditoryverbal learning«-Test (AVLT) existieren Parallelformen. Bei Testwiederholungen mit dem Mosaiktest sollten, trotz befriedigender ~Retest-Reliabilitäten«, vergleichbare Verfahren (etwa der Goldstein-scheerer-Würfeltest oder der Mosaiktest aus der SnijdersOomen nichtverbalen Intelligenztestreihe) angewandt werden. Zur Auswertung müssen die Rohwerte in normalverteilte Standard-T-Werte umgewandelt werden. Das erhaltene Testprofil kann dann ebenso
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normiert
reliabel
Validität geprüft'
(min)
AVLT
ja
deutsche Normen
Parallelform
(16) (24)
ZS
ja
deutsche Normen
0,80-0,92 (Wais& WechslerBellevue)
(16) (28) (25) (21)
5
ZN
befriedigend
deutsche Normen
0,59-0,71 (20-34 Jahre)
(27)
5
0,77-0,88 (20-34 Jahre)
(28) (21)
MT
befriedigend
deutsche Normen
Fn
ja
US-Normen" (35)
(35)
US-Normen" (35)
(35)
deutsch
0,90
TMT
BF-S
ja
ja
Tab. 2 Testgütekriterien und empirische Anwendungen ausgewählter Tests
Dauer
10- 15
15-20
(24)
1 Gesamtdauer mit , Testleiter 50-60 min
5
AVLT = nauditory-verballearning«-Test,ZS = Zahlen-Symboltest,ZN = Zahlennachsprechen, MT = Mosaiktest, FiT = »finger-tapping«-Test, TMT = »trail-making«-Test, BF-S = Befindlichkeitsskala ' *'
Aufgefuhrt werden ausschließlich Untersuchungen bei HIV-Infektionund AIDS Sprachfreie Verfahren,wie »trail-making«-Testund »finger-tapping«-Test, erlauben unseres Erachtens den Bezug auf amerikanische Normen
wie mehrere voneinander unabhängige Einzeltests und unter Berücksichtigung der jeweiligen Standardmeßfehler und ~ ~ ~ f ider dEinzeltests ~ ~ interpretiert werden (13 ) .
Resümee Die Behandlungsmöglichkeiten primärer und sekundärer Symptome im Rahmen von AIDS haben sich in letzter Zeit wesentlich verbessert (19). Damit kommt der Erkennung von Frühzeichen einer funktionellen zentralnervösen Beeinträchtigung noch größere Bedeutung zu. Psychometrisch fundierte neuropsychologische Testverfahren haben sich besonders bei interindividuellem Vergleich als sensibel erwiesen. Sie sollten zur Ergänzung der klinischen Diagnostik herangezogen werden. Ihr Einsatz kann jedoch keinesfalls eine hypothesengeleitete und zielorientierte psychodiagnostische Untersuchung im Einzelfall oder die Absicherung des psychopathologischen Befundes durch einen erfahrenen Psychiater ersetzen.
Literatur 1 Bender, L.: A Visual Motor Gestalt Test and Its Clinical Use
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objektiv
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Sc,hult-Kindermann U.a.: Psychometrische Tests bei HW-Infektion
12 Kovner, R., E. Perecman, W. Lazar, B. Hainline, M. H. Kaplan,
Dip[.-Psych. F. Schult-Kindermann
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Abteilung Klinische Psychologie Institut für Psychologie der Universität Goßlerstr. 1 4
953
Pro8 Dr. Sigrid Poser Zentrum Neurologische Medizin der Universität Robert-Koch-Str. 40 3400 Göttingen
Privatdozent Dr. D. Naber, Dr. R.-R. Riedel Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität Nußbaumstr. 8 8000 München 2
Priuatdozentin Dr. Judith Haus Zentrum Neurologische Medizin der Medizinischen Hochschule Konstanty-Gutschow-Str. 8 3000 Hannover
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