Tübinger Fall
Pulmonale Infektion bei Neutropenie – Fall 1/ 2015 M. Haap, B. Neumayer, H.-G. Kopp, S. Peter, S. Haen, R. Riessen, F. Artunc, F. Fend, L. Kanz, M. R. Müller
Die Haarzell-Leukämie gehört zu den niedrigmalignen B-Zell-Lymphomen. Patienten sind anfälliger für Infekte und z. B. häufiger von Pneumonien betroffen. Liegt zudem eine Neutropenie vor, steigt das Risiko für eine Pilzpneumonie. Vor allem bei Immunsupprimierten fehlen frühe klinische Symptome einer invasiven Pilzinfektion. Eine kulturelle Aufzucht dauert jedoch mehrere Tage. Hier liegt das Dilemma: Ohne eine frühe empirische Therapie steigt die Mortalität dramatisch. Lesen Sie hier in Kurzform den Fall eines Patienten mit HaarzellLeukämie und Aspergillose. Den ausführlichen „Tübinger Fall“ mit allen Details zum Patienten und den Untersuchungen, vielen Abbildungen und den Hintergründen finden Sie im Internet.
Aktuelle Anamnese
QR-Code einscannen und kompletten Fall online lesen oder unter: http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0041-100947
Aufnahme aufgrund pulmonaler Beschwerden | Aufnahme des 42-jährige Patienten wegen einer neu aufgetretenen Dyspnoe, atemabhängigen Thoraxschmerzen und Fieber. Seit einigen Tagen bestanden Hinweise auf einen bronchopulmonalen Infekt mit bräunlichem Auswurf. Vorerkrankung | 3 Jahre zuvor war eine HaarzellLeukämie diagnostiziert worden, die nach einer Therapie mit Cladribin in kompletter Remission war. Vor 6 Wochen wurde ein Rezidiv festgestellt. Seitdem war der Patient bei seinem behandelnden niedergelassenen Onkologen in Behandlung und erhielt zwei Zyklen ▶▶ Rituximab (375 mg / m2) und ▶▶ Cladribin (0,14 mg / kg KG an 5 aufeinanderfolgenden Tagen). Körperlicher Befund | Reduzierter Allgmein- und schlanker Ernährungszustand (BMI 21 kg / m2). Herztöne rein, keine vitientypischen Geräusche. Blutdruck 108/53 mmHg, Herzfrequenz 119 Schläge / min. ▶▶ Pulmo: beidseits basal feinblasige Rasselgeräusche ▶▶ Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine pathologischen Resistenzen, bekannte Hepa tosplenomegalie, Darmgeräusche regelrecht ▶▶ Keine Ödeme, keine periphere Lymphadeno pathie
Korrespondenz PD Dr. Dr. Martin R. Müller Innere Medizin II, Onkologie, Hämatologie, Klinische Immunologie, Rheumatologie und Pulmologie Universitätsklinikum Tübingen Otfried-Müller-Str. 10 72076 Tübingen E-Mail: martin.mueller@med. uni-tuebingen.de
Untersuchungen und Behandlung im Verlauf Typische Befunde der Haarzell-Leukämie | Das Labor, der periphere Blutausstrich, die Durchflusszytometrie sowie die histologische Untersuchung des Knochenmarks (Folien 5–11 im kompletten Fall online) zeigten typische Zeichen einer Haar-
Haap M et al. Pulmonale Infektion bei Neutropenie Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 426–427
zell-Leukämie. Ferner ergab die manuelle Blutdifferenzierung eine Leukopenie, Lymphozytose und Neutropenie. Mikrobiologie | Bei Aufnahme war das abgenommene Aspergillus-Antigen erhöht; im anschließenden Verlauf trotz massiver Aspergillose jedoch negativ. Antibiose | Mit der stationären Aufnahme erfolgte eine empirische antibiotische Therapie mit ▶▶ Clarithromycin und ▶▶ Piperacillin / Tazobactam. Bildgebung | Im Röntgen-Thorax an Tag 1 fanden sich bipulmonale fleckige Infiltrate und Pleura ergüsse beidseits (▶ Abb. 1). Die anschließend durchgeführte CT zeigte beidseits Verdichtungen mit Halo-Zeichen, die wir als pilzverdächtig werteten (▶ Abb. 2). Antimykotische Therapie | Aufgrund der CT-Befunde begannen wir an Tag 2 eine antikmyko tische Therapie mit ▶▶ Voriconazol. Diese stellten wir an Tag 5 um auf ▶▶ liposomales Amphotericin B.
Verlegung auf die Intensivstation Respiratorische Erschöpfung | An Tag 3 wurde der Patient aufgrund zunehmender respiratorischer Erschöpfung und einer notwendigen Intubation auf die Intensivstation verlegt. Therapie der Haarzell-Leukämie | Ab Tag 3 erhielt der Patient Vemurafenib. Hierbei handelt es sich um einen Tyrosinkinase-Inhibitor, der bei positiver BRAF-Mutationsanalyse bzw. wie in unserem Fall als Ultima ratio eingesetzt werden kann.
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Abb. 1 Röntgen Thorax 1) Bipulmonale fleckige Infiltrate. 2) V. a. Pleuraergüsse beidseits. 3) Abstand Tubus – Carina 6 cm. 4) Zentraler Venenkatheter über die linke V. subclavia. 5) Shaldon-Katheter in V. jugularis interna. 6) Ernährungssonde.
Zusätzlich erhielt der Patient ab Tag 3 in supportiver Absicht Filgrastim (Granulozyten-stimulierender Faktor). Hierdurch konnte die Leukopoese jedoch nur unzureichend stimuliert werden. Am achten Tag starb der Patient. Obduktionsbefund | Bei der Obduktion fanden sich ▶▶ eine deutliche Hepatosplenomegalie, ▶▶ eine fehlende Erythro-, Granulo- und Thrombopoese, ▶▶ mit Pilzhyphen durchsetzte Thromben in beiden Lungen und ▶▶ ein Infarktareal in der Milz mit Nachweis von Pilzhyphen.
Der kulturelle Befund auf Spross- oder Schimmelpilze war post mortem negativ. Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Patienten mit einer refraktären Haarzell-Leukä-
mie und anhaltender Neutropenie haben ein deutlich erhöhtes Risiko für eine systemische Pilzinfektionen. ▶▶ Daher: Indikation einer prophylaktischen antimykotischen Therapie frühzeitig und großzügig stellen. ▶▶ Der therapeutische Ansatz mit Vemurafenib bei der therapierefraktären Haarzell-Leukämie ist vielversprechend und bietet im Rezidiv eine weitere Behandlungsoption.
DOI 10.1055/s-0041-100947 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 426–427 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
Die Tübinger Fälle in der DMW ▶▶ Die Tübinger Fälle sind Fallbeispiele aus der Universitätsklinik Tübingen.
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Die Kasuistiken sind didaktisch speziell aufbereitet und enthalten viele interaktive Elemente. Die kompletten Fälle im PDF-Format können Sie bequem online ansehen. Schritt für Schritt schildern die Autoren Anamnese, Untersuchungen, Befundung und Therapie. Im Anschluss an die Kasuistik diskutieren sie ihre Vorgehensweise anhand aktueller Literaturdaten. Zum kompletten Tübinger Fall gelangen Sie im Internet unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-100947 Eine Auflistung aller bisher erschienen Tübinger Fälle finden Sie unter www.thieme.de/dmw
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Abb. 2 Die CT zeigt beidseits Verdichtungen mit Halozeichen (1) sowie eine atypische pneumonische Komponente (2).
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Die Haarzell-Leukämie gehört zu den niedrigmalignen B-Zell-Lymphomen. Patienten sind anfälliger für Infekte und z. B. häufiger von Pneumonien betroffen. Liegt zudem eine Neutropenie vor, steigt das Risiko für eine Pilzpneumonie. Vor allem bei Immunsupprimierten fehlen frühe klinische Symptome einer invasiven Pilzinfektion. Eine kulturelle Aufzucht dauert jedoch mehrere Tage. Hier liegt das Dilemma: Ohne eine frühe empirische Therapie steigt die Mortalität dramatisch. Lesen Sie hier in Kurzform den Fall eines Patienten mit HaarzellLeukämie und Aspergillose. Den ausführlichen „Tübinger Fall“ mit allen Details zum Patienten und den Untersuchungen, vielen Abbildungen und den Hintergründen finden Sie im Internet.
Aktuelle Anamnese
QR-Code einscannen und kompletten Fall online lesen oder unter: http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0041-100947
Aufnahme aufgrund pulmonaler Beschwerden | Aufnahme des 42-jährige Patienten wegen einer neu aufgetretenen Dyspnoe, atemabhängigen Thoraxschmerzen und Fieber. Seit einigen Tagen bestanden Hinweise auf einen bronchopulmonalen Infekt mit bräunlichem Auswurf. Vorerkrankung | 3 Jahre zuvor war eine HaarzellLeukämie diagnostiziert worden, die nach einer Therapie mit Cladribin in kompletter Remission war. Vor 6 Wochen wurde ein Rezidiv festgestellt. Seitdem war der Patient bei seinem behandelnden niedergelassenen Onkologen in Behandlung und erhielt zwei Zyklen ▶▶ Rituximab (375 mg / m2) und ▶▶ Cladribin (0,14 mg / kg KG an 5 aufeinanderfolgenden Tagen). Körperlicher Befund | Reduzierter Allgmein- und schlanker Ernährungszustand (BMI 21 kg / m2). Herztöne rein, keine vitientypischen Geräusche. Blutdruck 108/53 mmHg, Herzfrequenz 119 Schläge / min. ▶▶ Pulmo: beidseits basal feinblasige Rasselgeräusche ▶▶ Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine pathologischen Resistenzen, bekannte Hepa tosplenomegalie, Darmgeräusche regelrecht ▶▶ Keine Ödeme, keine periphere Lymphadeno pathie
Korrespondenz PD Dr. Dr. Martin R. Müller Innere Medizin II, Onkologie, Hämatologie, Klinische Immunologie, Rheumatologie und Pulmologie Universitätsklinikum Tübingen Otfried-Müller-Str. 10 72076 Tübingen E-Mail: martin.mueller@med. uni-tuebingen.de
Untersuchungen und Behandlung im Verlauf Typische Befunde der Haarzell-Leukämie | Das Labor, der periphere Blutausstrich, die Durchflusszytometrie sowie die histologische Untersuchung des Knochenmarks (Folien 5–11 im kompletten Fall online) zeigten typische Zeichen einer Haar-
Haap M et al. Pulmonale Infektion bei Neutropenie Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 426–427
zell-Leukämie. Ferner ergab die manuelle Blutdifferenzierung eine Leukopenie, Lymphozytose und Neutropenie. Mikrobiologie | Bei Aufnahme war das abgenommene Aspergillus-Antigen erhöht; im anschließenden Verlauf trotz massiver Aspergillose jedoch negativ. Antibiose | Mit der stationären Aufnahme erfolgte eine empirische antibiotische Therapie mit ▶▶ Clarithromycin und ▶▶ Piperacillin / Tazobactam. Bildgebung | Im Röntgen-Thorax an Tag 1 fanden sich bipulmonale fleckige Infiltrate und Pleura ergüsse beidseits (▶ Abb. 1). Die anschließend durchgeführte CT zeigte beidseits Verdichtungen mit Halo-Zeichen, die wir als pilzverdächtig werteten (▶ Abb. 2). Antimykotische Therapie | Aufgrund der CT-Befunde begannen wir an Tag 2 eine antikmyko tische Therapie mit ▶▶ Voriconazol. Diese stellten wir an Tag 5 um auf ▶▶ liposomales Amphotericin B.
Verlegung auf die Intensivstation Respiratorische Erschöpfung | An Tag 3 wurde der Patient aufgrund zunehmender respiratorischer Erschöpfung und einer notwendigen Intubation auf die Intensivstation verlegt. Therapie der Haarzell-Leukämie | Ab Tag 3 erhielt der Patient Vemurafenib. Hierbei handelt es sich um einen Tyrosinkinase-Inhibitor, der bei positiver BRAF-Mutationsanalyse bzw. wie in unserem Fall als Ultima ratio eingesetzt werden kann.
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Abb. 1 Röntgen Thorax 1) Bipulmonale fleckige Infiltrate. 2) V. a. Pleuraergüsse beidseits. 3) Abstand Tubus – Carina 6 cm. 4) Zentraler Venenkatheter über die linke V. subclavia. 5) Shaldon-Katheter in V. jugularis interna. 6) Ernährungssonde.
Zusätzlich erhielt der Patient ab Tag 3 in supportiver Absicht Filgrastim (Granulozyten-stimulierender Faktor). Hierdurch konnte die Leukopoese jedoch nur unzureichend stimuliert werden. Am achten Tag starb der Patient. Obduktionsbefund | Bei der Obduktion fanden sich ▶▶ eine deutliche Hepatosplenomegalie, ▶▶ eine fehlende Erythro-, Granulo- und Thrombopoese, ▶▶ mit Pilzhyphen durchsetzte Thromben in beiden Lungen und ▶▶ ein Infarktareal in der Milz mit Nachweis von Pilzhyphen.
Der kulturelle Befund auf Spross- oder Schimmelpilze war post mortem negativ. Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Patienten mit einer refraktären Haarzell-Leukä-
mie und anhaltender Neutropenie haben ein deutlich erhöhtes Risiko für eine systemische Pilzinfektionen. ▶▶ Daher: Indikation einer prophylaktischen antimykotischen Therapie frühzeitig und großzügig stellen. ▶▶ Der therapeutische Ansatz mit Vemurafenib bei der therapierefraktären Haarzell-Leukämie ist vielversprechend und bietet im Rezidiv eine weitere Behandlungsoption.
DOI 10.1055/s-0041-100947 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 426–427 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
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Die Kasuistiken sind didaktisch speziell aufbereitet und enthalten viele interaktive Elemente. Die kompletten Fälle im PDF-Format können Sie bequem online ansehen. Schritt für Schritt schildern die Autoren Anamnese, Untersuchungen, Befundung und Therapie. Im Anschluss an die Kasuistik diskutieren sie ihre Vorgehensweise anhand aktueller Literaturdaten. Zum kompletten Tübinger Fall gelangen Sie im Internet unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-100947 Eine Auflistung aller bisher erschienen Tübinger Fälle finden Sie unter www.thieme.de/dmw
Haap M et al. Pulmonale Infektion bei Neutropenie Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 426–427
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Abb. 2 Die CT zeigt beidseits Verdichtungen mit Halozeichen (1) sowie eine atypische pneumonische Komponente (2).
