352 Z. Orth op. 130 (1992)
Qualitätssicherung am Beispiel der Perinatologie und Chirurgie B. Pietsch-Breitfeld, H . K. Selbmann
Zusammenfassung Qualitätssicherung um faß t alle Maßnahmen, die für die Err eichung einer geford erten Qualität der medizinischen Versorgun g not wendi g sind . Ein typische r Qu alitätssicherungsprozeß ("Monitoring- und Evaluation s-Prozeß") ent hä lt folgend e Schri tte: Systematische Beob achtung der Qualität der medizinischen Verso rgun g mit Hilfe von Qualität sind ikatoren, Beurt eilung der Qualität durch Vergleiche mit Standards und Erkennen von Problemen , An alyse des wicht igsten P roblem s, Umsetzun g geeigneter Problemlösung smaßnahmen und Überprüfung, ob das Pr obl em durch die neuen Maßnahmen au ch beseitigt ist. Die in der Bund esrepublik Deutschland landesweit eingeführten Qualitätssicherungsprogramme in der Chirurgie und der Perinatologie unterstützen die Kliniken bei der Durchführung dieses Qu alit ät ssicherungsprozesses. Die einh eitliche Dokumentation und die Aufarbeitung qualitätsrelevant er Informationen (Komplikationslisten , Profile, zeitliche Verläufe etc.) helfen den Klinik en, sich selbst zu beob achten, Probleme zu erkennen und sich von deren Beseitigung zu überzeug en . Vergleiche mit eigenen Ergebnissen und denen a nderer Kliniken sind dadurch möglich.
Einleitung Die Qualitätssich erung der medizinischen Versorgung wird heute nahezu von a llen Beteiligten am Gesundheitssystem gefordert: vom Gesetzgeber, den Kosten- und Krankenhausträgern , den Selbstverwaltungen und nicht zuletzt von den Pati ent en als Kon sumenten des Gesundheitssystems. Bisher wurde dieser Forderung erst a n wenigen Stellen systematisch ent sprochen. Seit der gesetzlichen Verpfli chtung durch den § 137 SGB V ist zu beobachten, daß an vielen Stellen, man möcht e fast sagen , fieberhaft versucht wird , "Qualitä tssicherung" zu betreiben - leider häufig genug ohn e geeignete Instrumente und Hilfe.
Zur Unt erstüt zun g der Bemühungen um Qualitätssicherung werden im folgenden zunächst die Meth od en und Vorgehensweisen zur Einrichtung eines Qualitätssicherungsprogramms vorgestellt und danach am Beispiel der prakt iziert en Qualitätssicherungsakti vitä ten in der Perinatologie und Chirurgie erlä utert.
Z. On hop. 130 (1992) 352-356 © 1992 F. Enke Verlag Stuttgart
Quality Assura nce in Perinatology and Surgery Quality assurance encompasses all activities which are necessary to obtain a demanded quality of medic al ca re. Typical ly, a quality assura nce process ("m onitoring- and evaluation-process") includes th e following steps: systematic observation o f quality of medical care using quality indi cat or s, assessment of qual it y by compariso n with sta ndar ds and recogni zing problems, analysis of th e mo st important prob lem, realization of appropriate problem solving stra tegies and evaluation , if th e problem is successfully solved through the corrective action. The quality assurance program s in perinatology a nd surgery - established in all the states of the Federal Republic of Germany - suppo rt th e ho spitals in the application of this quality assurance process. Uniform documentation and preparation of qu ality relevant informati on (lists of cornplications , profiles, charts, etc.) help th e hospital s to perform a self-evaluation, to recognize problems and to verify th e elimination of th e problems. Hen ce, comparisons with local results and with results of other ho spital s a re po ssible .
Der Mo nito ring - und Eva luat io ns-Prozeß J edes effektive Qualitätssicherungsprogramm orientiert sich an dem allgemeinen Modell des sog. .Monitoring- und Evaluat ions -Prozesses" (Abb . I) . Ziel dieses P rozesses ist, alle verfügbaren Ressourcen eines Versor gun gsbereiches zur Sicherung und Verbesserung der Qualität so effektiv wie möglich zu nut zen. Dieser Prozeß um faßt die kontinu ierliche und systematische Beobachtung (Mon itoring) von Qualitätsindikatoren mit dem Ziel, Mänge l ode r Probleme in der medi zinischen Versorgun g zu identifizieren, erkannte Probleme zu ana lysieren, diese du rch geeignete Lösung smaßnahmen zu beseitigen und durch die Bewertung (Evaluation) dieser Maßnahmen den Effekt - die gewünschte Verbe sserung der Versorgun g zu üb erprüfen. Neben der kontinu ierlichen Beobachtung ausgewählter Indikatoren fließen auc h sponta ne Meldungen (sog. "incident report s") über stattgefundene Ereignisse. die nicht den Erw artungen entsprechen, in den Zyk lus der Problemanalyse, -lösung und -eva luation ein. In regelmäßig em Tu rnu s werden die erkannten Pr ob leme, deren Lösung en und Resultate in einem Qualitätssicherungsbericht festgeha lten.
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Tü bingen
Qualitätssicherung am Beispiel der Perinatologie und Chirurgie
gerischen Maßnahmen. Diese entsprechen in der Regel allgemein anerkannten Standards in Bezug a uf eine optimal erreichbare Versorgung. Das Vorhandensein von solchen Standards ist Voraussetzung, um effektive QuaIitätssicherung zu betreiben . - Ergebnis-Indikatoren beschreiben da s am Zustand des Patienten abzulesende err eichte Behandlungsziel als Folge der an ihm erbrachten Versorgung .
.
Delinition geeigneter Qualitälsindikatoren und Standards
I
"
( Routine Monitoring der ) Qua Iitätsindikatoren
!
1-
( problemerkennung durch Vergleich mit StandardS)
_( Q ua litätssich.-') - \. Be richt
J
+ [ Problemanalyse
+ Proble mlosung
Evaluation der Problemillsung
t
+
2
•
(~ rOb le merke nnUng dUrCh ) spontane Berichte. Delbea-Methode etc.
-
1
-
( QUalitätsSiCh. j Be richt
Abb. 1 Monitoring- und Evaluations-Prozeß und spontanes Meldesystem
Qualitätsindikatore n und Standards
Die Qualität der medizinisc hen Versorgung ist wegen ihrer Kom plexität einer direkten Messung nur schwer zugänglich. Qualitätsindikatoren sind daher Merk male, die als Hi nweise auf die erreichte oder nicht erreichte Quali tät der medizinischen Versorg ung dienen, indem sie qualität srelevante Akti vitäten und Ergebnisse kont inuierlich beobachten . Ein Indikato r ist kein . direkres'' Maß für Qualität, sondern ein ..Instrument ", das potentielle Probleme identifizieren kann. Ind ikatoren müssen u. a. (I) - gut meßbare, objektive und valide Merkmale sein, d. h., sie weisen nur auf die Situationen hin, in denen die Qualität der Versorgun g zu verbessern ist; - sensitiv sein, d . h., sie sollen möglich st alle Fälle, bei denen Versorgungsprobleme existieren , entdecken ("richtig-pos itive"). Sind Indikatoren zu wenig sensitiv, können pr oblematische Fälle übersehen werden ( _falsch-negative") , sind sie zu sensitiv, neigen sie zu ..Fehlalarmen " in eigentlich unproblematischen Situationen (_falsch-positive"). Um Fehlalarme zu vermeiden, müssen Indikatoren spezifisch sein; - anpaßbar sein an z. B. patientenbezogene Einflußfaktoren wie Schweregrad der Krankheit, Multimorbidität, Risiko faktoren, Alt er und Geschlecht. Man unterscheidet zwischen Struktur-, Pro zeß- und Ergebnis-Indikatoren: - Struktur-Indikatoren beschreiben die Ressourcen eines Versorgung sbere iches, z, B. seine personelle und technische Au sstattung, aber auch die Qualifikation der Mitarbeiter. Durch Richtlin ien und Vorschriften sind Str uktur- Indikatoren weitgehend bekannt. - Pro zeß-Indikato ren beschreiben die im Rahmen der medizinischen Versorgun g ergriffe nen ärztlichen und p fle-
Indikatoren werden üblicherweise als zeitbezogene Raten (..rate based indicat or", ..Kriterium") angegeben und - zur Prob lemerkennung - mit einem Grenzwert (_treshold rate", _Standa rd ") vergleichend in Beziehun g gesetzt, der tolerable bzw, nicht tolerable Abweichungen vom klinischen Standard anzei gt. Als _Sentinel "Indikatoren werden die Indikatoren bezeichnet, für die der Standard exakt bei 0'7. an gesetzt ist. Dieser Typ von Indik at or wird in der Regel dann gewählt, wenn sehr ern ste oder unerwartete Ereignis se, z. B. Tod esfälle, beobachtet werden . Jedes dieser Ereignisse muß in Einzelfall-Reviews bzgl. seiner Vermeidbarkeit analy siert werden.
Monitoring der Indikatoren , Pro blemerkennung, -an alyse, -lösung und -evaluation Mit geeigneten Erhebung sinstrumenten, manuell oder zukünftig sicher zunehmen d durch Kran kenhaus- oder Abteilungsinfo rmations systeme unterstützt, werden die den Ind ikatoren entsp rechenden Merkmale kontin uierlich erhoben und periodisch ausgewe rtet. Die Ana lyse der kumul ierten Indikator-Raten zeigen über die Zeit hinweg Muster oder Trends der medizinischen Versorgung und überwachen gleichzeitig die Indikatoren bzgl. der definierten Grenzwerte. Signalis iert ein Indikator durch das Erreichen eines Grenzwertes eine möglicherweise prob lematische Situation, muß diese analysiert und nach einer Problemlösung gesucht werden . Sobald da s erkan nte Problem durch adäquate Maßnahmen gelöst zu sein scheint, muß die kontinu ierliche \Veiterbeo bachtung zeigen, ob sich die Maßnahmen als effi zient erwiesen haben und das Versorgungsproblem ta tsächlich behoben werden konnte. Falls dies nicht so ist, muß solange na ch Lösungen gesucht werden, bis da s Pr oblem endgültig beseitigt ist.
Qualitätssicherung am Beispiel der Perinatolo gie und Chirurgie
Sowohl die Qua litätssicherungsaktivitäten in der Perinatologie (2) als auch in der Chiru rgie (3, 4) ent sprechen in ihren An sätzen und Methoden weitgehend dem vorgestellten Mode ll des Monitoring- und Evaluations-Prozesses. Beiden Qualität ssicherun gsprogrammen ist gemeinsam, daß nicht nur interne Vergleiche mit den eigenen Ergebnissen oder Standard s, so ndern auch ..externe" Vergleiche mit allen an der Qualität ssicherung beteiligten Abt eilungen möglich sind. Die externe Vergleichsmöglichkeit stellt deswegen eine beachtliche Besonderheit da r, weil alle Beteiligten die gleichen Prozeß- und Ergebnis-Ind ikat oren im Rahm en des Routine-Monito rings beobac hten und dok umentie ren und so mit zu einer geme insamen Datenb asis beitragen, die es erlaubt, die klinikeige-
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1. (
Z. Orthop . 130 (1992) 353
Z. Orlhop. 130 (1992)
B. Pietsch-Breitfeld, H . K . Selbmann
ne Positi on im Vergle ich zu allen anderen festzustellen . Mit den ext ernen Vergleichen kann die Forderung des § 137 SGB V nach "vergleichenden Prüfungen " als erfüllt bet rachtet werden. Qualitätssicherung in der Perinato logie
An den in allen Bund esländern einh eitli ch organisierten Perinatalerhebungen beteiligen sich auf freiwilliger Basis über 800 geburtshilfliehe Abteilungen, die zusammen über 80010 aller Geburten routinemäßig .monitoren" und einer zentralen Auswertung zuführen. Mit einem ca . 100 Item s umfassenden Erhebungsbogen werden insbesondere Prozeß - und Outcome-Indikatoren erho ben, die die gesamte pr ae- und perinatale Versorgung und deren Ergebnisse - abzulesen am Gesundheitszustand von Mutter und Kind " beschreiben und beobachten. Eine spezielle Eigenschaft der Qu alitätssicherung in der Perinatologie ist, daß alle Geburten mit dem gleichen Erhebungsbogen beobachte t und erst in der Au swertung die Ak zent e auf ausgewählte Versorgungsaspekte gelegt werden. Im Mittelpunkt stehen derzeit Indikatoren zur Schwa ngerschaft, zur Geburt und Neugeborenenperiode, zu Beckenendlagen, Frühgeborene n und Sectiones.
Nach zentraler Auswertung erhält jede geburtshilfliche Abteilung ein umfangreiches Informations-
Geburtsjahrgang: 1988 Klinikprofil-Nr.: 4
angebot über die eigenen Erg ebni sse sowie über die aller beteiligten Abt eilungen. In sogenannten "P ro filen" werden die Indikatoren der speziell ausgewählten Versorgungsaspekte präsentiert. Aus den Profil en ist der externe Vergleich direkt abzulesen: im Profil gerüst wird die Verteilung der Raten aller Abteilungen, von der klein sten, über die der 10., 25., 50. (Med ian) , 75., 90. Per zentile entsprechenden bis zur größten Rate abg ebildet. Abb. 2 zeigt einen Ausschnitt aus dem Profil .,Sectiones": die SectioRate variiert hier zwischen 0% und 34070, der Median liegt bei 15,1 % und die Sectio -Rate einer Beispiel-Abteilun g bei 9,9 % , ma rkiert durch da s Ende des x-Balkens. Die Po sition sbestimmung einer Abteilung im Vergleich zu allen anderen ist durch die statistische Verteilung gegeben: so hat z. B. ein Viertel aller Abteilu ngen eine Sectio-Rate zwischen 0% und 11,8% , die Hälfte zwischen 11,8 % und 18,3"70 und ein Vierte l zwischen 18,3% und 34,0 % . Bisher nicht in die Profile aufgenommen sind Grenzwerte bzw. Standards wie "die Sectio-Rate sollte nicht größer als 15% sein ". Mit der Nicht-Festlegun g auf Grenzwerte vermeiden die Abteilungen unbedachte Interpretationen in dem Sinne, daß z. B. eine Sectio -Rate von 30% aut omatisch mit "schlechter" Qualität gleichgesetzt wird . Wird jedoch eine solche Rate erreicht , sollte für die Abt eilungen der An laß gegeben sein, ein eventuell vorliegendes Problem anzunehmen und genau zu untersuchen . Die Ursache für die hohe Rate kann z. B. in einer
Erstelltam: 99.99.99 (820 Geburten) (165 Kliniken)
für die geb h. Abteilung der KlinikA CAESAREAN SECTIONS (N=82)
o C. SECTIO N OVERALL
PRIMARY C. SECTION
XXX .8 0.0
XXX
5.4% 8.5%
.1
X .0
SING LETONS < 2500 G 31.6%
XXXX
40.3 %
.9
AFTER PREVIOUS C. SECTION Kl inikwert Durchschnittswert
2.6
,, ,, , 15.1 ,, ,, ,, ~. 1 ,,
75
90
100 34.0
.3 33.3
.6
,,, ,,
27.5 .9
~.2
,, ,, ,,, 3t, 5 ,, ,, ,,
81.8 4
.4
90.9
5V, ,, ,,
.2 100.0
XX XX XXXX XXXK XXXXXX XXXX X .3 89.5 9 ,,
Durchschnittswert = 8 1.2 %
o
.8
,
XXX
42.5% 52.5%
PRIMARYC.S. PRI MI-PARAE. BREECH P. Klinikwert =100.0%
A bb. 2
50
,
NORMAL PRESENTATION >36 W Klinikwert 6.6% Durchschnittswert 9.0%
Klinikw ert Durchschnittswert
25
0.0
Klinikwert 9.9% Durchschnittswert = 15.2% Kl inikwert Durchschnittswert =
10
10
25
50
Ausschnitt aus dem Profil . Sectio nes" einer Beispielklinik des Jahres 19 8 8
75
.0 90
100
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354
Quulit ätssicherung am Beispie/ der Perinatologie und Chirurgie speziellen Pat ientenzusammensetzung begründet liegen. abe r au ch in einer zu ungenau oder zu weit gefaßten Indikation sstellung für eine Sectio.
Z. Or/hap. /30 (1992)
Die Qualitätssicherungsaktivitäten in der Chirurgie funktionieren im Prinzip analog zu denen in der Geburtshilfe. In Baden-W ürtt ernberg beteiligten sich 1989 über 70'70 (n = 118) aller chiru rgischen Abteilungen freiwillig an der Qualitätssicherung. Anders als in der Perinatologie werden in der Chiru rgie die Qu alit ätssicherungsAkzent e du rch die Auswahl spezieller, sog. •tracer r- Diagnosen gesetzt, die nach einiger Zeit ausgewechselt werden. Derzeit werden die Behan dlung und die Behandlungsergehnisse bei den drei Diagnosen Cho lelithiasis und -zystitis, Leistenhern ie und Oberschenke lhals-Fraktur beobachtet. Der Austausch der seit drei Jahren untersuchten ..Leisten hernie " mit der ..Appendektomie" wird voraussichtl ich 1991 erfol gen.
Die Komplik ationslisten unterstützen die Abteilungen ebenfa lls bei der Pro blemerkennung: Abb . 4 zeigt einen Ausschnitt aus der Komplikationsliste "Oberschenkelhaisfraktur" einer Beispielabteilung, bei der die Anzahl der Fälle mit einer beobac htet en Komp likat ion mit der An zahl von Fällen, die aufgrund des Dur chschnittes aller Abteilungen zu erwarten sind, verglichen werden kann . Im vorliegenden Fall liegt die Abteilung bei fast allen Einzelkomp likati onen über dem erwart eten Dur chschnitt. Um die Fälle mit schwereren Komplikationen , auch Todesfälle, für eine Einzelfall-Betrachtung wiederaufzufinden, ist geplant, die laufenden Nummern der entsprechenden Fälle anzugeben.
Die statistischen Inform ationen, einschließlich der Pro file, ent sprechen mit einigen Ausnahmen denen in der Geburtshilfe. Besonders hervorzuheben
Qualitätssicherung Chirurgie Baden-W üruemberg 198 8 Diagnose: Leistenhernie Profil für Klinik Nr.:
Min
25 %
50 %
75 %
20.0
44. 1
52.2
60.8
76.1
91.1
91"3
9r
0.0
7.1
10,7
15.8
0.0
0.0
1.0
Max
Klinikw ert = 7 1,2 % von 104 · · Reponible Leistenhernie Klinikw ert = 93,3 % von 104"
Ge sam tkomplikationen
Klinikwert = 2,9 % von 104· · ·
Präop. Liegezeit> 2 Tage Klinikwert = 12,0 % von ' 00·· ·· Präop. Liegeze it> , T. inkarz. Klinikw ert = 0,0 % von , • • •• •
-
.,
---------
0.0 . . ._ 0.0 - ~
Min bezogen auf alle Patienten bezogen auf operierte Patienten ••• nur bei ein- oder doppelseitiger OP nur bei einseitiger O P •••• • nur bei inkarzerierten Leistenhernien Abb.3
2.9
~- -----
-
4.8 . . ._ 0.0
41.7
8.2 ' 2.4 . . . ._ _ 1 0,0
0.0
.. . .
----
25 %
I
I
Klinikwert = 15,4 % von 104 · ·· Wu ndheil.stör + s ept. Komp l.
100.0
50 %
--
75 %
I -
-
- -,
100.0
I
Max
Graue Balken sind Unauffälligkeitsbereiche
Ausschnitt aus dem Profil .L eistenhemie" einer Beispielklinik des Jahres 19B8
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ist die Ergänzung der klinikinternen Statistik um die sog. Komplik ationsliste und - in den Profilen - der Vergleich mit • wissenschaftlichen " Sta ndard s, die von der die Abteilungen beratenden ärztlichen Kommi ssion, dem ..Co nsilium chirurg icum ", erarbeitet wurden. In Abb . 3, einem Ausschnitt aus dem Profil ..Leistenhernie ", ist der Standard für eine Gesam tkomplikationsrate bei 10'7. angegeben. Die Beispiel-Klinik mit ihrer Rate von 15,4'70 überschreitet diesen Standard und sollte auf Grund dieses info rmativen Signals ein möglicherweise vorhandenes Problem untersuchen.
Qua litätssicherung in der Chirurgie
Zw eiterkr./Risikof aktaren
355
Z. Orthop . 130 (/992)
B. Pietsch-Breitfeld, H. K. Selbmann
Übersicht Kompl ikations-Kat alog: 01 02 03 06 54 57
Fieber Pulmonale Komplikationen Kardievaskuläre Komplikationen Infekt ion ableite nder Harnwege Implantatlockerun g Decubitus
8 4 3 5 3 4
- Weiterentwicklun g und Era rbeitung von qu alitätsrelevanten Indik ator en, Kriterien und Standards. 11 .71 - Verbesserung des Informationsmanagements. In der Geb urt shilfe werden derzeit dezent rale Informa tions sy12.71 12.21 steme auf PC-Basis erprobt mit dem Ziel, interne un d 12.51 externe Qualitätssicheru ngsaktivitä ten vor Ort, zeitnah 10 ,21 und komfortabel zu unterstützen . 11,01
Zahlen in l l : erwartete Fallzahl nach Durchschn itt aller Klini-
ken A bb . 4 Ausschn itt aus der Komplikationsliste . Oberschenkelhalsftaktur" einer Beispielklinik des Jahres 1989
Die aktiven und pa ssiven Berat ungsakt ivitäten des "Consilium chirurg ieum " gehören ebenfalls zu den Besonderheiten der Qualitätssicherung in der Chirur gie: zum einen werden die Abteilungen auf deren Wunsch beraten und zum anderen - a ktiv. abe r ano nym - wenn sie über längere Zeit hinweg un veränd ert probl ematische Auffälligkeiten zeigen. Auf die Notwen digkeit, das vorhan dene Pr oblem zu analysieren , wird hingewiesen und Pr oblemlösungen vorgeschlagen .
Qualität ssicheru ng kann - wie theore tisches Modell und Beispiele zeigen - durchau s praktiziert werden . Es bleibt zu wünschen, daß sich zukü nftig Qualität ssicherung im eigentlichen Sinne zu einem integralen und selbstverstä ndlichen Bestandteil der medizinischen Versorgung entwicke lt.
Literatu r l
2
3
4
Zu sammenfassung und Au sblick Die beiden exemplarisch vorgestellten Qua litä tssicheru ngsko nzepte in der Peri natologie und Chirurgie könn en als beispielhaft bezeichnet werden. An folgenden Pu nkte n sind sie jedoch fortzuentwickeln : - Stärkere Int egration der Qualitätssicheru ng und Vertiefung des Qualitäts- und Problembewuß tseins in den ärz tlichen und pfl egerischen Alltag sowie dur ch koo pera tive Mitwirkung aller an der Versorgung beteiligten Perso nen .
Joint Commission on Accredirarion 01 Healthcare Organizatians: Characteristics of cJinical indicators. Quality Review Bulletin 15 (11) (1989) 330-3 39 Setbmann, H . K. : Die Rolle der medizinischen Inf ormationsverarbeitung in der Qualitätssicherung gebunshilflichen Handelns. Geburts hilfe und Frauenheilkund e, Sonder heft 43 (1983) 82-8 6 Selbmann, H. K., W. Schega: Das Modell der Qualitätssicherun g chirurgischer Arbeit in Nordrhein-Westfa len. Langenbecks Arch. Chir. 361 (1983) 797- 800 Pietsch-Breitfe ld, B.• O. Scheibe, P. G. A llhoff: Qua litätssicherung und der § 137 5GB V nach dem Gesundhe itsreformgesetz. Chiru rg BDC 29 (5) (1990) 70- 73
Dipl.-inf orm. Med. Barbara Pietsch-Breitf eld Institut für Medizinische Informationsverarbeitu ng der Universität Tübingen Westbahn hofstr. 55 0 -7400 Tübingen
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Qualitätssicherung am Beispiel der Perinatologie und Chirurgie B. Pietsch-Breitfeld, H . K. Selbmann
Zusammenfassung Qualitätssicherung um faß t alle Maßnahmen, die für die Err eichung einer geford erten Qualität der medizinischen Versorgun g not wendi g sind . Ein typische r Qu alitätssicherungsprozeß ("Monitoring- und Evaluation s-Prozeß") ent hä lt folgend e Schri tte: Systematische Beob achtung der Qualität der medizinischen Verso rgun g mit Hilfe von Qualität sind ikatoren, Beurt eilung der Qualität durch Vergleiche mit Standards und Erkennen von Problemen , An alyse des wicht igsten P roblem s, Umsetzun g geeigneter Problemlösung smaßnahmen und Überprüfung, ob das Pr obl em durch die neuen Maßnahmen au ch beseitigt ist. Die in der Bund esrepublik Deutschland landesweit eingeführten Qualitätssicherungsprogramme in der Chirurgie und der Perinatologie unterstützen die Kliniken bei der Durchführung dieses Qu alit ät ssicherungsprozesses. Die einh eitliche Dokumentation und die Aufarbeitung qualitätsrelevant er Informationen (Komplikationslisten , Profile, zeitliche Verläufe etc.) helfen den Klinik en, sich selbst zu beob achten, Probleme zu erkennen und sich von deren Beseitigung zu überzeug en . Vergleiche mit eigenen Ergebnissen und denen a nderer Kliniken sind dadurch möglich.
Einleitung Die Qualitätssich erung der medizinischen Versorgung wird heute nahezu von a llen Beteiligten am Gesundheitssystem gefordert: vom Gesetzgeber, den Kosten- und Krankenhausträgern , den Selbstverwaltungen und nicht zuletzt von den Pati ent en als Kon sumenten des Gesundheitssystems. Bisher wurde dieser Forderung erst a n wenigen Stellen systematisch ent sprochen. Seit der gesetzlichen Verpfli chtung durch den § 137 SGB V ist zu beobachten, daß an vielen Stellen, man möcht e fast sagen , fieberhaft versucht wird , "Qualitä tssicherung" zu betreiben - leider häufig genug ohn e geeignete Instrumente und Hilfe.
Zur Unt erstüt zun g der Bemühungen um Qualitätssicherung werden im folgenden zunächst die Meth od en und Vorgehensweisen zur Einrichtung eines Qualitätssicherungsprogramms vorgestellt und danach am Beispiel der prakt iziert en Qualitätssicherungsakti vitä ten in der Perinatologie und Chirurgie erlä utert.
Z. On hop. 130 (1992) 352-356 © 1992 F. Enke Verlag Stuttgart
Quality Assura nce in Perinatology and Surgery Quality assurance encompasses all activities which are necessary to obtain a demanded quality of medic al ca re. Typical ly, a quality assura nce process ("m onitoring- and evaluation-process") includes th e following steps: systematic observation o f quality of medical care using quality indi cat or s, assessment of qual it y by compariso n with sta ndar ds and recogni zing problems, analysis of th e mo st important prob lem, realization of appropriate problem solving stra tegies and evaluation , if th e problem is successfully solved through the corrective action. The quality assurance program s in perinatology a nd surgery - established in all the states of the Federal Republic of Germany - suppo rt th e ho spitals in the application of this quality assurance process. Uniform documentation and preparation of qu ality relevant informati on (lists of cornplications , profiles, charts, etc.) help th e hospital s to perform a self-evaluation, to recognize problems and to verify th e elimination of th e problems. Hen ce, comparisons with local results and with results of other ho spital s a re po ssible .
Der Mo nito ring - und Eva luat io ns-Prozeß J edes effektive Qualitätssicherungsprogramm orientiert sich an dem allgemeinen Modell des sog. .Monitoring- und Evaluat ions -Prozesses" (Abb . I) . Ziel dieses P rozesses ist, alle verfügbaren Ressourcen eines Versor gun gsbereiches zur Sicherung und Verbesserung der Qualität so effektiv wie möglich zu nut zen. Dieser Prozeß um faßt die kontinu ierliche und systematische Beobachtung (Mon itoring) von Qualitätsindikatoren mit dem Ziel, Mänge l ode r Probleme in der medi zinischen Versorgun g zu identifizieren, erkannte Probleme zu ana lysieren, diese du rch geeignete Lösung smaßnahmen zu beseitigen und durch die Bewertung (Evaluation) dieser Maßnahmen den Effekt - die gewünschte Verbe sserung der Versorgun g zu üb erprüfen. Neben der kontinu ierlichen Beobachtung ausgewählter Indikatoren fließen auc h sponta ne Meldungen (sog. "incident report s") über stattgefundene Ereignisse. die nicht den Erw artungen entsprechen, in den Zyk lus der Problemanalyse, -lösung und -eva luation ein. In regelmäßig em Tu rnu s werden die erkannten Pr ob leme, deren Lösung en und Resultate in einem Qualitätssicherungsbericht festgeha lten.
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Tü bingen
Qualitätssicherung am Beispiel der Perinatologie und Chirurgie
gerischen Maßnahmen. Diese entsprechen in der Regel allgemein anerkannten Standards in Bezug a uf eine optimal erreichbare Versorgung. Das Vorhandensein von solchen Standards ist Voraussetzung, um effektive QuaIitätssicherung zu betreiben . - Ergebnis-Indikatoren beschreiben da s am Zustand des Patienten abzulesende err eichte Behandlungsziel als Folge der an ihm erbrachten Versorgung .
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Delinition geeigneter Qualitälsindikatoren und Standards
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( Routine Monitoring der ) Qua Iitätsindikatoren
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( problemerkennung durch Vergleich mit StandardS)
_( Q ua litätssich.-') - \. Be richt
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+ [ Problemanalyse
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( QUalitätsSiCh. j Be richt
Abb. 1 Monitoring- und Evaluations-Prozeß und spontanes Meldesystem
Qualitätsindikatore n und Standards
Die Qualität der medizinisc hen Versorgung ist wegen ihrer Kom plexität einer direkten Messung nur schwer zugänglich. Qualitätsindikatoren sind daher Merk male, die als Hi nweise auf die erreichte oder nicht erreichte Quali tät der medizinischen Versorg ung dienen, indem sie qualität srelevante Akti vitäten und Ergebnisse kont inuierlich beobachten . Ein Indikato r ist kein . direkres'' Maß für Qualität, sondern ein ..Instrument ", das potentielle Probleme identifizieren kann. Ind ikatoren müssen u. a. (I) - gut meßbare, objektive und valide Merkmale sein, d. h., sie weisen nur auf die Situationen hin, in denen die Qualität der Versorgun g zu verbessern ist; - sensitiv sein, d . h., sie sollen möglich st alle Fälle, bei denen Versorgungsprobleme existieren , entdecken ("richtig-pos itive"). Sind Indikatoren zu wenig sensitiv, können pr oblematische Fälle übersehen werden ( _falsch-negative") , sind sie zu sensitiv, neigen sie zu ..Fehlalarmen " in eigentlich unproblematischen Situationen (_falsch-positive"). Um Fehlalarme zu vermeiden, müssen Indikatoren spezifisch sein; - anpaßbar sein an z. B. patientenbezogene Einflußfaktoren wie Schweregrad der Krankheit, Multimorbidität, Risiko faktoren, Alt er und Geschlecht. Man unterscheidet zwischen Struktur-, Pro zeß- und Ergebnis-Indikatoren: - Struktur-Indikatoren beschreiben die Ressourcen eines Versorgung sbere iches, z, B. seine personelle und technische Au sstattung, aber auch die Qualifikation der Mitarbeiter. Durch Richtlin ien und Vorschriften sind Str uktur- Indikatoren weitgehend bekannt. - Pro zeß-Indikato ren beschreiben die im Rahmen der medizinischen Versorgun g ergriffe nen ärztlichen und p fle-
Indikatoren werden üblicherweise als zeitbezogene Raten (..rate based indicat or", ..Kriterium") angegeben und - zur Prob lemerkennung - mit einem Grenzwert (_treshold rate", _Standa rd ") vergleichend in Beziehun g gesetzt, der tolerable bzw, nicht tolerable Abweichungen vom klinischen Standard anzei gt. Als _Sentinel "Indikatoren werden die Indikatoren bezeichnet, für die der Standard exakt bei 0'7. an gesetzt ist. Dieser Typ von Indik at or wird in der Regel dann gewählt, wenn sehr ern ste oder unerwartete Ereignis se, z. B. Tod esfälle, beobachtet werden . Jedes dieser Ereignisse muß in Einzelfall-Reviews bzgl. seiner Vermeidbarkeit analy siert werden.
Monitoring der Indikatoren , Pro blemerkennung, -an alyse, -lösung und -evaluation Mit geeigneten Erhebung sinstrumenten, manuell oder zukünftig sicher zunehmen d durch Kran kenhaus- oder Abteilungsinfo rmations systeme unterstützt, werden die den Ind ikatoren entsp rechenden Merkmale kontin uierlich erhoben und periodisch ausgewe rtet. Die Ana lyse der kumul ierten Indikator-Raten zeigen über die Zeit hinweg Muster oder Trends der medizinischen Versorgung und überwachen gleichzeitig die Indikatoren bzgl. der definierten Grenzwerte. Signalis iert ein Indikator durch das Erreichen eines Grenzwertes eine möglicherweise prob lematische Situation, muß diese analysiert und nach einer Problemlösung gesucht werden . Sobald da s erkan nte Problem durch adäquate Maßnahmen gelöst zu sein scheint, muß die kontinu ierliche \Veiterbeo bachtung zeigen, ob sich die Maßnahmen als effi zient erwiesen haben und das Versorgungsproblem ta tsächlich behoben werden konnte. Falls dies nicht so ist, muß solange na ch Lösungen gesucht werden, bis da s Pr oblem endgültig beseitigt ist.
Qualitätssicherung am Beispiel der Perinatolo gie und Chirurgie
Sowohl die Qua litätssicherungsaktivitäten in der Perinatologie (2) als auch in der Chiru rgie (3, 4) ent sprechen in ihren An sätzen und Methoden weitgehend dem vorgestellten Mode ll des Monitoring- und Evaluations-Prozesses. Beiden Qualität ssicherun gsprogrammen ist gemeinsam, daß nicht nur interne Vergleiche mit den eigenen Ergebnissen oder Standard s, so ndern auch ..externe" Vergleiche mit allen an der Qualität ssicherung beteiligten Abt eilungen möglich sind. Die externe Vergleichsmöglichkeit stellt deswegen eine beachtliche Besonderheit da r, weil alle Beteiligten die gleichen Prozeß- und Ergebnis-Ind ikat oren im Rahm en des Routine-Monito rings beobac hten und dok umentie ren und so mit zu einer geme insamen Datenb asis beitragen, die es erlaubt, die klinikeige-
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1. (
Z. Orthop . 130 (1992) 353
Z. Orlhop. 130 (1992)
B. Pietsch-Breitfeld, H . K . Selbmann
ne Positi on im Vergle ich zu allen anderen festzustellen . Mit den ext ernen Vergleichen kann die Forderung des § 137 SGB V nach "vergleichenden Prüfungen " als erfüllt bet rachtet werden. Qualitätssicherung in der Perinato logie
An den in allen Bund esländern einh eitli ch organisierten Perinatalerhebungen beteiligen sich auf freiwilliger Basis über 800 geburtshilfliehe Abteilungen, die zusammen über 80010 aller Geburten routinemäßig .monitoren" und einer zentralen Auswertung zuführen. Mit einem ca . 100 Item s umfassenden Erhebungsbogen werden insbesondere Prozeß - und Outcome-Indikatoren erho ben, die die gesamte pr ae- und perinatale Versorgung und deren Ergebnisse - abzulesen am Gesundheitszustand von Mutter und Kind " beschreiben und beobachten. Eine spezielle Eigenschaft der Qu alitätssicherung in der Perinatologie ist, daß alle Geburten mit dem gleichen Erhebungsbogen beobachte t und erst in der Au swertung die Ak zent e auf ausgewählte Versorgungsaspekte gelegt werden. Im Mittelpunkt stehen derzeit Indikatoren zur Schwa ngerschaft, zur Geburt und Neugeborenenperiode, zu Beckenendlagen, Frühgeborene n und Sectiones.
Nach zentraler Auswertung erhält jede geburtshilfliche Abteilung ein umfangreiches Informations-
Geburtsjahrgang: 1988 Klinikprofil-Nr.: 4
angebot über die eigenen Erg ebni sse sowie über die aller beteiligten Abt eilungen. In sogenannten "P ro filen" werden die Indikatoren der speziell ausgewählten Versorgungsaspekte präsentiert. Aus den Profil en ist der externe Vergleich direkt abzulesen: im Profil gerüst wird die Verteilung der Raten aller Abteilungen, von der klein sten, über die der 10., 25., 50. (Med ian) , 75., 90. Per zentile entsprechenden bis zur größten Rate abg ebildet. Abb. 2 zeigt einen Ausschnitt aus dem Profil .,Sectiones": die SectioRate variiert hier zwischen 0% und 34070, der Median liegt bei 15,1 % und die Sectio -Rate einer Beispiel-Abteilun g bei 9,9 % , ma rkiert durch da s Ende des x-Balkens. Die Po sition sbestimmung einer Abteilung im Vergleich zu allen anderen ist durch die statistische Verteilung gegeben: so hat z. B. ein Viertel aller Abteilu ngen eine Sectio-Rate zwischen 0% und 11,8% , die Hälfte zwischen 11,8 % und 18,3"70 und ein Vierte l zwischen 18,3% und 34,0 % . Bisher nicht in die Profile aufgenommen sind Grenzwerte bzw. Standards wie "die Sectio-Rate sollte nicht größer als 15% sein ". Mit der Nicht-Festlegun g auf Grenzwerte vermeiden die Abteilungen unbedachte Interpretationen in dem Sinne, daß z. B. eine Sectio -Rate von 30% aut omatisch mit "schlechter" Qualität gleichgesetzt wird . Wird jedoch eine solche Rate erreicht , sollte für die Abt eilungen der An laß gegeben sein, ein eventuell vorliegendes Problem anzunehmen und genau zu untersuchen . Die Ursache für die hohe Rate kann z. B. in einer
Erstelltam: 99.99.99 (820 Geburten) (165 Kliniken)
für die geb h. Abteilung der KlinikA CAESAREAN SECTIONS (N=82)
o C. SECTIO N OVERALL
PRIMARY C. SECTION
XXX .8 0.0
XXX
5.4% 8.5%
.1
X .0
SING LETONS < 2500 G 31.6%
XXXX
40.3 %
.9
AFTER PREVIOUS C. SECTION Kl inikwert Durchschnittswert
2.6
,, ,, , 15.1 ,, ,, ,, ~. 1 ,,
75
90
100 34.0
.3 33.3
.6
,,, ,,
27.5 .9
~.2
,, ,, ,,, 3t, 5 ,, ,, ,,
81.8 4
.4
90.9
5V, ,, ,,
.2 100.0
XX XX XXXX XXXK XXXXXX XXXX X .3 89.5 9 ,,
Durchschnittswert = 8 1.2 %
o
.8
,
XXX
42.5% 52.5%
PRIMARYC.S. PRI MI-PARAE. BREECH P. Klinikwert =100.0%
A bb. 2
50
,
NORMAL PRESENTATION >36 W Klinikwert 6.6% Durchschnittswert 9.0%
Klinikw ert Durchschnittswert
25
0.0
Klinikwert 9.9% Durchschnittswert = 15.2% Kl inikwert Durchschnittswert =
10
10
25
50
Ausschnitt aus dem Profil . Sectio nes" einer Beispielklinik des Jahres 19 8 8
75
.0 90
100
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Quulit ätssicherung am Beispie/ der Perinatologie und Chirurgie speziellen Pat ientenzusammensetzung begründet liegen. abe r au ch in einer zu ungenau oder zu weit gefaßten Indikation sstellung für eine Sectio.
Z. Or/hap. /30 (1992)
Die Qualitätssicherungsaktivitäten in der Chirurgie funktionieren im Prinzip analog zu denen in der Geburtshilfe. In Baden-W ürtt ernberg beteiligten sich 1989 über 70'70 (n = 118) aller chiru rgischen Abteilungen freiwillig an der Qualitätssicherung. Anders als in der Perinatologie werden in der Chiru rgie die Qu alit ätssicherungsAkzent e du rch die Auswahl spezieller, sog. •tracer r- Diagnosen gesetzt, die nach einiger Zeit ausgewechselt werden. Derzeit werden die Behan dlung und die Behandlungsergehnisse bei den drei Diagnosen Cho lelithiasis und -zystitis, Leistenhern ie und Oberschenke lhals-Fraktur beobachtet. Der Austausch der seit drei Jahren untersuchten ..Leisten hernie " mit der ..Appendektomie" wird voraussichtl ich 1991 erfol gen.
Die Komplik ationslisten unterstützen die Abteilungen ebenfa lls bei der Pro blemerkennung: Abb . 4 zeigt einen Ausschnitt aus der Komplikationsliste "Oberschenkelhaisfraktur" einer Beispielabteilung, bei der die Anzahl der Fälle mit einer beobac htet en Komp likat ion mit der An zahl von Fällen, die aufgrund des Dur chschnittes aller Abteilungen zu erwarten sind, verglichen werden kann . Im vorliegenden Fall liegt die Abteilung bei fast allen Einzelkomp likati onen über dem erwart eten Dur chschnitt. Um die Fälle mit schwereren Komplikationen , auch Todesfälle, für eine Einzelfall-Betrachtung wiederaufzufinden, ist geplant, die laufenden Nummern der entsprechenden Fälle anzugeben.
Die statistischen Inform ationen, einschließlich der Pro file, ent sprechen mit einigen Ausnahmen denen in der Geburtshilfe. Besonders hervorzuheben
Qualitätssicherung Chirurgie Baden-W üruemberg 198 8 Diagnose: Leistenhernie Profil für Klinik Nr.:
Min
25 %
50 %
75 %
20.0
44. 1
52.2
60.8
76.1
91.1
91"3
9r
0.0
7.1
10,7
15.8
0.0
0.0
1.0
Max
Klinikw ert = 7 1,2 % von 104 · · Reponible Leistenhernie Klinikw ert = 93,3 % von 104"
Ge sam tkomplikationen
Klinikwert = 2,9 % von 104· · ·
Präop. Liegezeit> 2 Tage Klinikwert = 12,0 % von ' 00·· ·· Präop. Liegeze it> , T. inkarz. Klinikw ert = 0,0 % von , • • •• •
-
.,
---------
0.0 . . ._ 0.0 - ~
Min bezogen auf alle Patienten bezogen auf operierte Patienten ••• nur bei ein- oder doppelseitiger OP nur bei einseitiger O P •••• • nur bei inkarzerierten Leistenhernien Abb.3
2.9
~- -----
-
4.8 . . ._ 0.0
41.7
8.2 ' 2.4 . . . ._ _ 1 0,0
0.0
.. . .
----
25 %
I
I
Klinikwert = 15,4 % von 104 · ·· Wu ndheil.stör + s ept. Komp l.
100.0
50 %
--
75 %
I -
-
- -,
100.0
I
Max
Graue Balken sind Unauffälligkeitsbereiche
Ausschnitt aus dem Profil .L eistenhemie" einer Beispielklinik des Jahres 19B8
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ist die Ergänzung der klinikinternen Statistik um die sog. Komplik ationsliste und - in den Profilen - der Vergleich mit • wissenschaftlichen " Sta ndard s, die von der die Abteilungen beratenden ärztlichen Kommi ssion, dem ..Co nsilium chirurg icum ", erarbeitet wurden. In Abb . 3, einem Ausschnitt aus dem Profil ..Leistenhernie ", ist der Standard für eine Gesam tkomplikationsrate bei 10'7. angegeben. Die Beispiel-Klinik mit ihrer Rate von 15,4'70 überschreitet diesen Standard und sollte auf Grund dieses info rmativen Signals ein möglicherweise vorhandenes Problem untersuchen.
Qua litätssicherung in der Chirurgie
Zw eiterkr./Risikof aktaren
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Z. Orthop . 130 (/992)
B. Pietsch-Breitfeld, H. K. Selbmann
Übersicht Kompl ikations-Kat alog: 01 02 03 06 54 57
Fieber Pulmonale Komplikationen Kardievaskuläre Komplikationen Infekt ion ableite nder Harnwege Implantatlockerun g Decubitus
8 4 3 5 3 4
- Weiterentwicklun g und Era rbeitung von qu alitätsrelevanten Indik ator en, Kriterien und Standards. 11 .71 - Verbesserung des Informationsmanagements. In der Geb urt shilfe werden derzeit dezent rale Informa tions sy12.71 12.21 steme auf PC-Basis erprobt mit dem Ziel, interne un d 12.51 externe Qualitätssicheru ngsaktivitä ten vor Ort, zeitnah 10 ,21 und komfortabel zu unterstützen . 11,01
Zahlen in l l : erwartete Fallzahl nach Durchschn itt aller Klini-
ken A bb . 4 Ausschn itt aus der Komplikationsliste . Oberschenkelhalsftaktur" einer Beispielklinik des Jahres 1989
Die aktiven und pa ssiven Berat ungsakt ivitäten des "Consilium chirurg ieum " gehören ebenfalls zu den Besonderheiten der Qualitätssicherung in der Chirur gie: zum einen werden die Abteilungen auf deren Wunsch beraten und zum anderen - a ktiv. abe r ano nym - wenn sie über längere Zeit hinweg un veränd ert probl ematische Auffälligkeiten zeigen. Auf die Notwen digkeit, das vorhan dene Pr oblem zu analysieren , wird hingewiesen und Pr oblemlösungen vorgeschlagen .
Qualität ssicheru ng kann - wie theore tisches Modell und Beispiele zeigen - durchau s praktiziert werden . Es bleibt zu wünschen, daß sich zukü nftig Qualität ssicherung im eigentlichen Sinne zu einem integralen und selbstverstä ndlichen Bestandteil der medizinischen Versorgung entwicke lt.
Literatu r l
2
3
4
Zu sammenfassung und Au sblick Die beiden exemplarisch vorgestellten Qua litä tssicheru ngsko nzepte in der Peri natologie und Chirurgie könn en als beispielhaft bezeichnet werden. An folgenden Pu nkte n sind sie jedoch fortzuentwickeln : - Stärkere Int egration der Qualitätssicheru ng und Vertiefung des Qualitäts- und Problembewuß tseins in den ärz tlichen und pfl egerischen Alltag sowie dur ch koo pera tive Mitwirkung aller an der Versorgung beteiligten Perso nen .
Joint Commission on Accredirarion 01 Healthcare Organizatians: Characteristics of cJinical indicators. Quality Review Bulletin 15 (11) (1989) 330-3 39 Setbmann, H . K. : Die Rolle der medizinischen Inf ormationsverarbeitung in der Qualitätssicherung gebunshilflichen Handelns. Geburts hilfe und Frauenheilkund e, Sonder heft 43 (1983) 82-8 6 Selbmann, H. K., W. Schega: Das Modell der Qualitätssicherun g chirurgischer Arbeit in Nordrhein-Westfa len. Langenbecks Arch. Chir. 361 (1983) 797- 800 Pietsch-Breitfe ld, B.• O. Scheibe, P. G. A llhoff: Qua litätssicherung und der § 137 5GB V nach dem Gesundhe itsreformgesetz. Chiru rg BDC 29 (5) (1990) 70- 73
Dipl.-inf orm. Med. Barbara Pietsch-Breitf eld Institut für Medizinische Informationsverarbeitu ng der Universität Tübingen Westbahn hofstr. 55 0 -7400 Tübingen
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