Disponible en ligne 13 janvier 2015
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Parotidectomie conservatrice pour tumeur be´nigne : re´sultats sur la qualite´ de vie a` long terme Quality of life after primary parotidectomy for benign tumor N. Zwetyengaa,*,b, M. Audionc, H. Gardetc, F. Siberchicotc a Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, chirurgie plastique et re´paratrice, chirurgie de la main, CHU, hoˆpital Bocage-Central, rue Gaffarel, 21000, Dijon, France b Laboratoire EA 4268 4IS, universite´ de Franche-Comte´, place Saint-Jacques, 35000, Besanc¸on, France c Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, centre Franc¸ois-Xavier Michelet, CHU de Bordeaux, 33076, Bordeaux cedex, France
Summary Introduction. Parotidectomy is commonly performed for various indications, including benign tumors of the parotid region. Esthetic or functional sequels of various importance and lasting effects may occur, as after any surgical procedure. These disorders may impact the patient’s quality of life. The authors retrospectively evaluated the long-term outcome of patients having undergone conservative primary parotidectomy for a benign tumor, with a minimum follow-up of 10 years. Patients and methods. A hundred and twenty-six superficial conservative primary or secondary parotidectomies were performed during 5 years, 94 (74.6%) of which for benign tumors. A flap of the sternocleidomastoid muscle (SCM) was inserted between the skin and facial nerve branches to prevent Frey’s syndrome and alleviate surgical site depression according to some criteria. Questionnaires were completed at least 10 years after surgery. Results. The data of 53 patients was analyzed. 88.7% of patients had undergone a superficial parotidectomy and 11.3% a total one. The average histological tumor size was 3.3 cm (2.6 to 6.3 cm). The tumors were distributed as follows: pleomorphic adenoma in 79.4% of patients, cystadenolymphoma in 15.1%, oncocytoma in 3.7%, and basal cell adenoma in 1.8%. Twenty-six SCM flaps (49.1%) were performed. No patient presented with facial paresis or facial paralysis at the end of the study. The average follow-up was 10.4 years (10–11 years). Overall, social, psychological, and professional implications were reported by 7.5% of patients, and in 1.8% of cases the impact was significant. The use of a SCM flap seemed to prevent
Re´sume´ Introduction. La parotidectomie est couramment pratique´e pour diverses indications, notamment pour des tumeurs be´nignes de la re´gion parotidienne. Comme toute intervention chirurgicale, des se´quelles postope´ratoires esthe´tiques ou fonctionnelles plus ou moins importantes et plus ou moins durables peuvent survenir. Ces troubles peuvent avoir un retentissement sur la qualite´ de vie des patients ope´re´s. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer re´trospectivement les re´sultats a` long terme des patients ayant be´ne´ficie´ d’une parotidectomie primaire conservatrice pour tumeur be´nigne, avec un suivi minimum de 10 ans. Patients et me´thodes. Sur une pe´riode de 5 ans, 126 parotidectomies conservatrices primaires ou secondaires superficielles, dont 94 (74,6 %) pour tumeur be´nigne, ont e´te´ effectue´es. Afin de pre´venir l’apparition d’un syndrome de Frey et d’atte´nuer la de´pression du site ope´ratoire et en fonction de certains crite`res, un lambeau du muscle sterno-cle´ido-mastoı¨dien (SCM) a e´te´ interpose´ entre la peau et les branches nerveuses chez un certain nombre de patients. Des questionnaires ont e´te´ remplis au moins 10 ans apre`s l’intervention. Re´sultats. Les donne´es de 53 patients ont e´te´ analyse´es. Parmi les patients, 88,7 % ont be´ne´ficie´ d’une parotidectomie superficielle et 11,3 % d’une totale. La taille tumorale histologique moyenne e´tait de 3,3 cm (2,6–6,3 cm). Il s’agissait de 79,4 % d’ade´nomes ple´omorphes, 15,1 % de cystade´nolymphomes, 3,7 % d’oncocytomes et 1,8 % d’ade´nomes a` cellules basales. Vingt-six lambeaux de SCM (49,1 % des cas) ont e´te´ re´alise´s. A` la fin de l’e´tude, aucun patient ne
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (N. Zwetyenga). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.04.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;116:18-22 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Parotidectomie conservatrice pour tumeur be´nigne
Frey’s syndrome (Fischer test P = 0.00001) and improved cosmetic results (Fisher test P < 0.00001). Discussion. Conservative parotidectomy for primary benign tumors has a limited impact on the quality of life in the long run. This impact concerned 7.4% of patients. There was a significant impact in 2% of patients. We recommend filling the surgical site to improve functional and esthetic results and decrease long-term effects on the patient’s quality of life. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Parotidectomy, Frey’s syndrome, Sternocleidomastoid muscle, Flap, Quality of life
pre´sentait de pare´sie faciale ou de paralysie faciale. Le suivi moyen e´tait de 10,4 ans (10–11 ans). Globalement, les re´percussions sociales, psychologiques et professionnelles concernaient 7,5 % des patients et dans 1,8 % des cas ce retentissement e´tait important. L’utilisation d’un lambeau de SCM semblait pre´venir l’apparition d’un syndrome de Frey (test de Fischer p = 0,00001) et ame´liorait les re´sultats esthe´tiques (test de Fisher p < 0,00001). Discussion. A` long terme, la parotidectomie primaire conservatrice pour tumeur be´nigne a un impact limite´ sur la qualite´ de vie et concerne globalement environ 7,4 % des patients. Il existe une re´percussion importante dans environ 2 % des cas. Nous pre´conisons un comblement du site ope´ratoire a` but fonctionnel et esthe´tique afin de limiter les conse´quences a` long terme sur la qualite´ de vie des patients. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Parotidectomie, Syndrome de Frey, Muscle sterno-cle´idomastoı¨dien, Lambeau, Qualite´ de vie
Introduction La parotidectomie a e´te´ de´crite pour la premie`re fois en 1823 par Be´rard [1]. Depuis, celle-ci est couramment pratique´e pour l’exe´re`se des tumeurs be´nignes ou malignes de la re´gion parotidienne. Comme toute intervention chirurgicale, des se´quelles postope´ratoires plus ou moins importantes et plus ou moins durables peuvent eˆtre associe´es : atteinte du nerf facial, troubles sensitifs, syndrome de Frey et se´quelles esthe´tiques. Ces troubles peuvent avoir un retentissement sur la qualite´ de vie de ces patients [2]. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer re´trospectivement les re´sultats a` long terme des patients ayant be´ne´ficie´ d’une parotidectomie primaire conservatrice pour tumeur be´nigne, avec un suivi minimum de 10 ans.
Patients et me´thodes Entre 1996 et 2000, 126 parotidectomies de premie`re intention, dont 94 pour tumeur (74,6 %) be´nigne, ont e´te´ effectue´es. Toutes les interventions ont e´te´ effectue´es sous anesthe´sie ge´ne´rale par une incision de type lifting. Le nerf auriculaire a e´te´ souvent sacrifie´ lors de ce premier temps. Selon les donne´es chirurgicales (localisation tumorale au niveau du lobe superficiel ou profond) et anatomopathologiques extemporane´es (type histologique, taille tumorale), cette parotidectomie a e´te´, soit superficielle, soit totale. Dans tous les cas, la chirurgie a pre´serve´ le nerf facial et ses branches. Afin de pre´venir l’apparition d’un syndrome de Frey et d’atte´nuer la de´pression du site ope´ratoire, un lambeau du muscle sterno-cle´ido-mastoı¨dien (SCM) a` pe´dicule supe´rieur a
e´te´ interpose´ entre la peau et les branches nerveuses du nerf facial. Ce lambeau a e´te´ syste´matiquement utilise´ pour une taille tumorale infe´rieure a` 3 cm et lorsqu’il n’y avait pas d’effraction capsulaire perope´ratoire. En cas de diame`tre tumoral supe´rieur a` 3 cm, il a e´te´ re´alise´ au cas par cas. La fermeture a e´te´ faite sur drain aspiratif qui a e´te´ enleve´ au troisie`me jour, a` la sortie du patient. L’e´tude a e´te´ effectue´e selon plusieurs modalite´s. Soit les patients ont e´te´ vus en consultation, pour un examen clinique et au terme duquel un questionnaire a e´te´ rempli (Annex 1), soit les patients ne pouvaient eˆtre vus en consultation, le questionnaire a e´te´ rempli te´le´phoniquement ou re´-adresse´ par courrier postal. Les tests de Chi2 et de Fischer ont e´te´ utilise´s afin de de´terminer s’il existait une relation significative entre les diffe´rentes donne´es (de´finie par p 0,05).
Re´sultats Les donne´es de 53 patients, soit 56,4 % des 94 patients ope´re´s pour exe´re`se d’une tumeur be´nigne, ont pu eˆtre analyse´es. Le tableau I re´sume les donne´es en fonction de l’aˆge, du sexe, de la localisation et de la taille tumorale. Quarante-sept patients (88,7 %) ont be´ne´ficie´ d’une parotidectomie superficielle et 6 (11,3 %) d’une parotidectomie totale. La taille tumorale histologique moyenne e´tait de 3,3 cm (2,6–6,3 cm). Vingt-six lambeaux de muscle SCM (49,1 %) ont e´te´ re´alise´s. La dure´e moyenne d’intervention e´tait de 127 minutes (65–220). Les types histologiques e´taient : 43 ade´nomes ple´omorphes (79,4 %), 8 cystade´nolymphomes (15,1 %), 2 oncocytomes (3,7 %) et 1 ade´nome a` cellules basales (1,8 %).
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N. Zwetyenga et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;116:18-22
Tableau I Donne´es ge´ne´rales concernant les patients et les localisations tumorales. ˆ ge A Moyenne (extreˆmes) E´tude 50,8 (17–81) Hommes 50,6 (17–75) Femmes 51 (23–81) Sexe n (%) Hommes 26 (49,1) Femmes 27 (50,9) Localisation tumorale N (%) Lobe superficiel 50 (94,3) Lobe profond 3 (6,7)
A` la fin de l’e´tude aucun patient ne pre´sentait de pare´sie faciale ou de paralysie faciale. Le suivi moyen e´tait de 10, 4 ans (10–11 ans). Lorsque les patients e´taient atteints d’un syndrome de Frey (n = 7 cas), le retentissement (professionnel, psychologique et social) de ce syndrome sur la qualite´ de vie e´tait juge´ mode´re´ ou minime pour 4 patients et important pour 3 patients (soit 5,7 % de l’effectif de l’e´tude) (tableau II). Il s’agissait de 7 patients (13,2 % des cas), dont 5 hommes et 2 femmes, avec un aˆge moyen de 47 ans. Ces symptoˆmes e´taient aggrave´s par l’anxie´te´ et la nervosite´ dans 3 cas (42,8 % des patients atteints de ce syndrome) et par le froid chez 1 patient (1,4 %). Les patients exempts de ce syndrome avaient un aˆge moyen de 51,6 ans. Il n’existait aucune relation statistiquement significative entre l’incidence du syndrome de Frey et les variables suivantes : aˆge, sexe, type de parotidectomie (lobe superficiel ou total), taille et histologie tumorale, pare´sie postope´ratoire et dure´e de l’intervention. En revanche, l’utilisation d’un lambeau de SCM semble pre´venir l’apparition d’un syndrome de Frey (test de Fischer p = 0,00001). Les autres symptoˆmes cliniques exprime´s sont pre´cise´s dans le tableau III et concernaient 12 patients (22,6 %). L’hypoesthe´sie du lobe de l’oreille et les troubles esthe´tiques de la re´gion re´tro-mandibulaire e´taient les plus cite´s. En ce qui concerne l’esthe´tique, 12 patients parmi les 27 patients n’ayant pas be´ne´ficie´ de reconstruction par lambeau de SCM (soit 44,4 % de ces patients) jugeaient le re´sultat esthe´tique tre`s satisfaisant ou satisfaisant et 15 (55,6 %) mode´re´ment ou non satisfaisant. Chez les patients ayant Tableau II Expressions sur le retentissement sur la qualite´ de vie du syndrome de Frey (n = 7 patients). Symptoˆmes \ Intensite´
Minimale
Modere´e
Importante
Total
Psychologique Social Famillial Retentissement
4 4 2 10 (47,6 %)
0 2 4 6 (28,6 %)
3 1 1 5 (23,8 %)
7 7 7 21 (100 %)
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Tableau III Autres symptoˆmes que ceux du syndrome de Frey et leur localisation. Autres symptoˆmes et leur localisation
n (%)
Hypoesthe´sie Lobe de l’oreille Mastoı¨de Joue Cicatrice Hypertrophique Ne´vrome cervical Esthe´tique De´ficit de la re´gion parotidienne Total
9 (75) 1 (8,3) 1 (8,3) 1 (8,3) 1 (8,3) 3 (25) 16 (133,2)
Tableau IV Retentissement global de l’intervention sur la qualite´ de vie. Retentissement
Minimal
Modere´
Important
n (%)
Psychologique Social Professionnel Total
2 1 1 4
1 0 0 1
1 0 0 0
4 1 1 6
(100) (25) (25) (150)
eu un lambeau, 23 patients (soit 88,4 % des 26 patients concerne´s) trouvaient le re´sultat satisfaisant, voire tre`s satisfaisant, et 3 (11,6 %) mode´re´ment ou non satisfaisant. La diffe´rence entre les patients avec lambeau de muscle sterno-cle´ido-mastoı¨dien et ceux qui e´taient sans lambeau e´tait statistiquement significative (test de Fisher p < 0,00001). A` la fin de l’e´tude, globalement, les re´percussions sociales, psychologiques et professionnelles concernaient 4 patients (soit 7,4 % des patients de l’e´tude) (tableau IV). Ce retentissement e´tait tre`s important pour un patient (1,9 % des patients de l’e´tude).
Discussion A` long terme, la parotidectomie primaire conservatrice pour tumeur be´nigne a un impact limite´ sur la qualite´ de vie et concerne globalement environ 7,5 % des patients ope´re´s dont la re´percussion importante concerne environ 2 %. L’aˆge moyen et le sex-ratio sont comparables aux donne´es de la litte´rature [3,4]. Le lobe superficiel est le plus souvent touche´ et la taille tumorale moyenne est d’environ 2 cm au moment du diagnostic [3,4], permettant une dissection peu traumatisante des branches du nerf facial. L’ade´nome ple´omorphe est la forme histologique pre´dominante des tumeurs parotidiennes be´nignes de l’adulte [3,4]. Un peu plus de 40 % de patients atteints d’un syndrome de Frey, soit moins de 6 % de l’effectif de l’e´tude, jugent leur qualite´ de vie toujours alte´re´e au bout d’au moins 10 ans. L’incidence de ce syndrome de Frey varie selon les e´tudes de
Parotidectomie conservatrice pour tumeur be´nigne
0 a` 100 % et peut eˆtre explique´e par les diffe´rentes techniques de recueil d’informations : subjectives ou objectives [3,5–12]. Il peut exister un hiatus entre le test objectif et subjectif. Ainsi certains auteurs montrent que l’incidence du syndrome de Frey en cas de test subjectif et objectif est respectivement de 38 % et 86% [6]. Contrairement a` d’autres e´tudes [4], nous n’avons pas trouve´ de diffe´rence d’aˆge significative entre le groupe exprimant le syndrome de Frey et celui exempt. La pre´servation du nerf auriculo-temporal lors de la dissection pourrait limiter l’impact des effets adverses postope´ratoires [13]. La pare´sie faciale apre`s parotidectomie reste le plus souvent temporaire [4,5]. Nos re´sultats montrent qu’a` 10 ans, celle-ci est pratiquement inexistante. Selon certains auteurs, 40 % des patients n’ayant pas be´ne´ficie´ de lambeau de SCM de recouvrement apre`s parotidectomie ont un trouble de l’image de soi lie´ a` la de´pression du contour du visage [14,15]. Plusieurs me´thodes ont e´te´ utilise´es afin d’une part, d’e´viter ou de limiter le syndrome de Frey et d’autre part, de combler le creux inesthe´tique du site ope´ratoire [14,15]. Le lambeau de muscle SCM a` pe´dicule supe´rieur rempli ces fonctions [14–17]. Ainsi, notre e´tude confirme que l’interposition de ce type de lambeau ame´liore la qualite´ de vie du patient par cette double fonction. Les autres symptoˆmes en dehors du syndrome de Frey n’ont pas de retentissement important sur la qualite´ de vie. La plus grande geˆne e´tait surtout psychologique. Certains comme la cicatrice hypertrophique, le « de´fect » du site ope´ratoire ou le ne´vrome peuvent e´ventuellement eˆtre ame´liore´s ou ope´re´s. Nous pre´conisons d’e´pargner si possible le nerf auriculotemporal [18,19] et un comblement a` but fonctionnel et esthe´tique apre`s parotidectomie conservatrice pour tumeur be´nigne afin de limiter les conse´quences a` long terme sur la qualite´ de vie des patients.
De´claration d’inte´reˆts
Ces symptoˆmes son-ils aggrave´s par (Plusieurs e´le´ments peuvent eˆtre entoure´s) : - la tempe´rature exte´rieure - l’anxie´te´ - la nervosite´ - ou d’autres e´le´ments
REPERCUSSIONS ESTHETIQUES DE L’INTERVENTION Que pensez-vous des re´percussions esthe´tiques de votre intervention ? (Entourez la mention utile) tre`s Non mode´re´ment satisfaisante satisfaisante satisfaisante satisfaisante Comment se manifeste physiquement cette re´percussion esthe´tique ? (Entourez les mentions utiles) cicatrice creux jugal autres REPERCUSSIONS SENSITIVES DE L’INTERVENTION Que pensez-vous des re´percussions sensitives de votre intervention ? (Entourez la mention utile) Sans minime mode´re´e importante tre`s importante Comment se manifeste cette re´percussion ? Pre´cisez la zone (Entourez les mentions utiles) - douleur - anesthe´sie - paralysie faciale REPERCUSSIONS GLOBALES DE L’INTERVENTION Re´percussion psychologique (entourez la mention utile) minime mode´re´e importante tre`s importante Sans Re´percussion sociale Sans minime mode´re´ important tre`s importante Re´percussion professionnelle Sans minime mode´re´ important tre`s importante AUTRES INFORMATIONS QUE SOUHAITERIEZ FAIRE CONNAITRE
Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts.
Annexe 1. Questionnaire adresse´ aux patients ou rempli lors d’un appel te´le´phonique
Re´fe´rences [1] [2]
[3] QUESTIONNAIRE Nom Date de naissance
Pre´nom
REPERCUSSIONS DE L’INTERVENTION LORS DE L’ALIMENTATION
Lors du repas ressentez-vous sur la joue du coˆte´ ope´re´ (plusieurs e´le´ments peuvent eˆtre entoure´s) : - une chaleur - une rougeur - une sudation
[4]
[5]
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Parotidectomie conservatrice pour tumeur be´nigne : re´sultats sur la qualite´ de vie a` long terme Quality of life after primary parotidectomy for benign tumor N. Zwetyengaa,*,b, M. Audionc, H. Gardetc, F. Siberchicotc a Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, chirurgie plastique et re´paratrice, chirurgie de la main, CHU, hoˆpital Bocage-Central, rue Gaffarel, 21000, Dijon, France b Laboratoire EA 4268 4IS, universite´ de Franche-Comte´, place Saint-Jacques, 35000, Besanc¸on, France c Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, centre Franc¸ois-Xavier Michelet, CHU de Bordeaux, 33076, Bordeaux cedex, France
Summary Introduction. Parotidectomy is commonly performed for various indications, including benign tumors of the parotid region. Esthetic or functional sequels of various importance and lasting effects may occur, as after any surgical procedure. These disorders may impact the patient’s quality of life. The authors retrospectively evaluated the long-term outcome of patients having undergone conservative primary parotidectomy for a benign tumor, with a minimum follow-up of 10 years. Patients and methods. A hundred and twenty-six superficial conservative primary or secondary parotidectomies were performed during 5 years, 94 (74.6%) of which for benign tumors. A flap of the sternocleidomastoid muscle (SCM) was inserted between the skin and facial nerve branches to prevent Frey’s syndrome and alleviate surgical site depression according to some criteria. Questionnaires were completed at least 10 years after surgery. Results. The data of 53 patients was analyzed. 88.7% of patients had undergone a superficial parotidectomy and 11.3% a total one. The average histological tumor size was 3.3 cm (2.6 to 6.3 cm). The tumors were distributed as follows: pleomorphic adenoma in 79.4% of patients, cystadenolymphoma in 15.1%, oncocytoma in 3.7%, and basal cell adenoma in 1.8%. Twenty-six SCM flaps (49.1%) were performed. No patient presented with facial paresis or facial paralysis at the end of the study. The average follow-up was 10.4 years (10–11 years). Overall, social, psychological, and professional implications were reported by 7.5% of patients, and in 1.8% of cases the impact was significant. The use of a SCM flap seemed to prevent
Re´sume´ Introduction. La parotidectomie est couramment pratique´e pour diverses indications, notamment pour des tumeurs be´nignes de la re´gion parotidienne. Comme toute intervention chirurgicale, des se´quelles postope´ratoires esthe´tiques ou fonctionnelles plus ou moins importantes et plus ou moins durables peuvent survenir. Ces troubles peuvent avoir un retentissement sur la qualite´ de vie des patients ope´re´s. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer re´trospectivement les re´sultats a` long terme des patients ayant be´ne´ficie´ d’une parotidectomie primaire conservatrice pour tumeur be´nigne, avec un suivi minimum de 10 ans. Patients et me´thodes. Sur une pe´riode de 5 ans, 126 parotidectomies conservatrices primaires ou secondaires superficielles, dont 94 (74,6 %) pour tumeur be´nigne, ont e´te´ effectue´es. Afin de pre´venir l’apparition d’un syndrome de Frey et d’atte´nuer la de´pression du site ope´ratoire et en fonction de certains crite`res, un lambeau du muscle sterno-cle´ido-mastoı¨dien (SCM) a e´te´ interpose´ entre la peau et les branches nerveuses chez un certain nombre de patients. Des questionnaires ont e´te´ remplis au moins 10 ans apre`s l’intervention. Re´sultats. Les donne´es de 53 patients ont e´te´ analyse´es. Parmi les patients, 88,7 % ont be´ne´ficie´ d’une parotidectomie superficielle et 11,3 % d’une totale. La taille tumorale histologique moyenne e´tait de 3,3 cm (2,6–6,3 cm). Il s’agissait de 79,4 % d’ade´nomes ple´omorphes, 15,1 % de cystade´nolymphomes, 3,7 % d’oncocytomes et 1,8 % d’ade´nomes a` cellules basales. Vingt-six lambeaux de SCM (49,1 % des cas) ont e´te´ re´alise´s. A` la fin de l’e´tude, aucun patient ne
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (N. Zwetyenga). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.04.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;116:18-22 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Parotidectomie conservatrice pour tumeur be´nigne
Frey’s syndrome (Fischer test P = 0.00001) and improved cosmetic results (Fisher test P < 0.00001). Discussion. Conservative parotidectomy for primary benign tumors has a limited impact on the quality of life in the long run. This impact concerned 7.4% of patients. There was a significant impact in 2% of patients. We recommend filling the surgical site to improve functional and esthetic results and decrease long-term effects on the patient’s quality of life. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Parotidectomy, Frey’s syndrome, Sternocleidomastoid muscle, Flap, Quality of life
pre´sentait de pare´sie faciale ou de paralysie faciale. Le suivi moyen e´tait de 10,4 ans (10–11 ans). Globalement, les re´percussions sociales, psychologiques et professionnelles concernaient 7,5 % des patients et dans 1,8 % des cas ce retentissement e´tait important. L’utilisation d’un lambeau de SCM semblait pre´venir l’apparition d’un syndrome de Frey (test de Fischer p = 0,00001) et ame´liorait les re´sultats esthe´tiques (test de Fisher p < 0,00001). Discussion. A` long terme, la parotidectomie primaire conservatrice pour tumeur be´nigne a un impact limite´ sur la qualite´ de vie et concerne globalement environ 7,4 % des patients. Il existe une re´percussion importante dans environ 2 % des cas. Nous pre´conisons un comblement du site ope´ratoire a` but fonctionnel et esthe´tique afin de limiter les conse´quences a` long terme sur la qualite´ de vie des patients. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Parotidectomie, Syndrome de Frey, Muscle sterno-cle´idomastoı¨dien, Lambeau, Qualite´ de vie
Introduction La parotidectomie a e´te´ de´crite pour la premie`re fois en 1823 par Be´rard [1]. Depuis, celle-ci est couramment pratique´e pour l’exe´re`se des tumeurs be´nignes ou malignes de la re´gion parotidienne. Comme toute intervention chirurgicale, des se´quelles postope´ratoires plus ou moins importantes et plus ou moins durables peuvent eˆtre associe´es : atteinte du nerf facial, troubles sensitifs, syndrome de Frey et se´quelles esthe´tiques. Ces troubles peuvent avoir un retentissement sur la qualite´ de vie de ces patients [2]. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer re´trospectivement les re´sultats a` long terme des patients ayant be´ne´ficie´ d’une parotidectomie primaire conservatrice pour tumeur be´nigne, avec un suivi minimum de 10 ans.
Patients et me´thodes Entre 1996 et 2000, 126 parotidectomies de premie`re intention, dont 94 pour tumeur (74,6 %) be´nigne, ont e´te´ effectue´es. Toutes les interventions ont e´te´ effectue´es sous anesthe´sie ge´ne´rale par une incision de type lifting. Le nerf auriculaire a e´te´ souvent sacrifie´ lors de ce premier temps. Selon les donne´es chirurgicales (localisation tumorale au niveau du lobe superficiel ou profond) et anatomopathologiques extemporane´es (type histologique, taille tumorale), cette parotidectomie a e´te´, soit superficielle, soit totale. Dans tous les cas, la chirurgie a pre´serve´ le nerf facial et ses branches. Afin de pre´venir l’apparition d’un syndrome de Frey et d’atte´nuer la de´pression du site ope´ratoire, un lambeau du muscle sterno-cle´ido-mastoı¨dien (SCM) a` pe´dicule supe´rieur a
e´te´ interpose´ entre la peau et les branches nerveuses du nerf facial. Ce lambeau a e´te´ syste´matiquement utilise´ pour une taille tumorale infe´rieure a` 3 cm et lorsqu’il n’y avait pas d’effraction capsulaire perope´ratoire. En cas de diame`tre tumoral supe´rieur a` 3 cm, il a e´te´ re´alise´ au cas par cas. La fermeture a e´te´ faite sur drain aspiratif qui a e´te´ enleve´ au troisie`me jour, a` la sortie du patient. L’e´tude a e´te´ effectue´e selon plusieurs modalite´s. Soit les patients ont e´te´ vus en consultation, pour un examen clinique et au terme duquel un questionnaire a e´te´ rempli (Annex 1), soit les patients ne pouvaient eˆtre vus en consultation, le questionnaire a e´te´ rempli te´le´phoniquement ou re´-adresse´ par courrier postal. Les tests de Chi2 et de Fischer ont e´te´ utilise´s afin de de´terminer s’il existait une relation significative entre les diffe´rentes donne´es (de´finie par p 0,05).
Re´sultats Les donne´es de 53 patients, soit 56,4 % des 94 patients ope´re´s pour exe´re`se d’une tumeur be´nigne, ont pu eˆtre analyse´es. Le tableau I re´sume les donne´es en fonction de l’aˆge, du sexe, de la localisation et de la taille tumorale. Quarante-sept patients (88,7 %) ont be´ne´ficie´ d’une parotidectomie superficielle et 6 (11,3 %) d’une parotidectomie totale. La taille tumorale histologique moyenne e´tait de 3,3 cm (2,6–6,3 cm). Vingt-six lambeaux de muscle SCM (49,1 %) ont e´te´ re´alise´s. La dure´e moyenne d’intervention e´tait de 127 minutes (65–220). Les types histologiques e´taient : 43 ade´nomes ple´omorphes (79,4 %), 8 cystade´nolymphomes (15,1 %), 2 oncocytomes (3,7 %) et 1 ade´nome a` cellules basales (1,8 %).
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Tableau I Donne´es ge´ne´rales concernant les patients et les localisations tumorales. ˆ ge A Moyenne (extreˆmes) E´tude 50,8 (17–81) Hommes 50,6 (17–75) Femmes 51 (23–81) Sexe n (%) Hommes 26 (49,1) Femmes 27 (50,9) Localisation tumorale N (%) Lobe superficiel 50 (94,3) Lobe profond 3 (6,7)
A` la fin de l’e´tude aucun patient ne pre´sentait de pare´sie faciale ou de paralysie faciale. Le suivi moyen e´tait de 10, 4 ans (10–11 ans). Lorsque les patients e´taient atteints d’un syndrome de Frey (n = 7 cas), le retentissement (professionnel, psychologique et social) de ce syndrome sur la qualite´ de vie e´tait juge´ mode´re´ ou minime pour 4 patients et important pour 3 patients (soit 5,7 % de l’effectif de l’e´tude) (tableau II). Il s’agissait de 7 patients (13,2 % des cas), dont 5 hommes et 2 femmes, avec un aˆge moyen de 47 ans. Ces symptoˆmes e´taient aggrave´s par l’anxie´te´ et la nervosite´ dans 3 cas (42,8 % des patients atteints de ce syndrome) et par le froid chez 1 patient (1,4 %). Les patients exempts de ce syndrome avaient un aˆge moyen de 51,6 ans. Il n’existait aucune relation statistiquement significative entre l’incidence du syndrome de Frey et les variables suivantes : aˆge, sexe, type de parotidectomie (lobe superficiel ou total), taille et histologie tumorale, pare´sie postope´ratoire et dure´e de l’intervention. En revanche, l’utilisation d’un lambeau de SCM semble pre´venir l’apparition d’un syndrome de Frey (test de Fischer p = 0,00001). Les autres symptoˆmes cliniques exprime´s sont pre´cise´s dans le tableau III et concernaient 12 patients (22,6 %). L’hypoesthe´sie du lobe de l’oreille et les troubles esthe´tiques de la re´gion re´tro-mandibulaire e´taient les plus cite´s. En ce qui concerne l’esthe´tique, 12 patients parmi les 27 patients n’ayant pas be´ne´ficie´ de reconstruction par lambeau de SCM (soit 44,4 % de ces patients) jugeaient le re´sultat esthe´tique tre`s satisfaisant ou satisfaisant et 15 (55,6 %) mode´re´ment ou non satisfaisant. Chez les patients ayant Tableau II Expressions sur le retentissement sur la qualite´ de vie du syndrome de Frey (n = 7 patients). Symptoˆmes \ Intensite´
Minimale
Modere´e
Importante
Total
Psychologique Social Famillial Retentissement
4 4 2 10 (47,6 %)
0 2 4 6 (28,6 %)
3 1 1 5 (23,8 %)
7 7 7 21 (100 %)
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Tableau III Autres symptoˆmes que ceux du syndrome de Frey et leur localisation. Autres symptoˆmes et leur localisation
n (%)
Hypoesthe´sie Lobe de l’oreille Mastoı¨de Joue Cicatrice Hypertrophique Ne´vrome cervical Esthe´tique De´ficit de la re´gion parotidienne Total
9 (75) 1 (8,3) 1 (8,3) 1 (8,3) 1 (8,3) 3 (25) 16 (133,2)
Tableau IV Retentissement global de l’intervention sur la qualite´ de vie. Retentissement
Minimal
Modere´
Important
n (%)
Psychologique Social Professionnel Total
2 1 1 4
1 0 0 1
1 0 0 0
4 1 1 6
(100) (25) (25) (150)
eu un lambeau, 23 patients (soit 88,4 % des 26 patients concerne´s) trouvaient le re´sultat satisfaisant, voire tre`s satisfaisant, et 3 (11,6 %) mode´re´ment ou non satisfaisant. La diffe´rence entre les patients avec lambeau de muscle sterno-cle´ido-mastoı¨dien et ceux qui e´taient sans lambeau e´tait statistiquement significative (test de Fisher p < 0,00001). A` la fin de l’e´tude, globalement, les re´percussions sociales, psychologiques et professionnelles concernaient 4 patients (soit 7,4 % des patients de l’e´tude) (tableau IV). Ce retentissement e´tait tre`s important pour un patient (1,9 % des patients de l’e´tude).
Discussion A` long terme, la parotidectomie primaire conservatrice pour tumeur be´nigne a un impact limite´ sur la qualite´ de vie et concerne globalement environ 7,5 % des patients ope´re´s dont la re´percussion importante concerne environ 2 %. L’aˆge moyen et le sex-ratio sont comparables aux donne´es de la litte´rature [3,4]. Le lobe superficiel est le plus souvent touche´ et la taille tumorale moyenne est d’environ 2 cm au moment du diagnostic [3,4], permettant une dissection peu traumatisante des branches du nerf facial. L’ade´nome ple´omorphe est la forme histologique pre´dominante des tumeurs parotidiennes be´nignes de l’adulte [3,4]. Un peu plus de 40 % de patients atteints d’un syndrome de Frey, soit moins de 6 % de l’effectif de l’e´tude, jugent leur qualite´ de vie toujours alte´re´e au bout d’au moins 10 ans. L’incidence de ce syndrome de Frey varie selon les e´tudes de
Parotidectomie conservatrice pour tumeur be´nigne
0 a` 100 % et peut eˆtre explique´e par les diffe´rentes techniques de recueil d’informations : subjectives ou objectives [3,5–12]. Il peut exister un hiatus entre le test objectif et subjectif. Ainsi certains auteurs montrent que l’incidence du syndrome de Frey en cas de test subjectif et objectif est respectivement de 38 % et 86% [6]. Contrairement a` d’autres e´tudes [4], nous n’avons pas trouve´ de diffe´rence d’aˆge significative entre le groupe exprimant le syndrome de Frey et celui exempt. La pre´servation du nerf auriculo-temporal lors de la dissection pourrait limiter l’impact des effets adverses postope´ratoires [13]. La pare´sie faciale apre`s parotidectomie reste le plus souvent temporaire [4,5]. Nos re´sultats montrent qu’a` 10 ans, celle-ci est pratiquement inexistante. Selon certains auteurs, 40 % des patients n’ayant pas be´ne´ficie´ de lambeau de SCM de recouvrement apre`s parotidectomie ont un trouble de l’image de soi lie´ a` la de´pression du contour du visage [14,15]. Plusieurs me´thodes ont e´te´ utilise´es afin d’une part, d’e´viter ou de limiter le syndrome de Frey et d’autre part, de combler le creux inesthe´tique du site ope´ratoire [14,15]. Le lambeau de muscle SCM a` pe´dicule supe´rieur rempli ces fonctions [14–17]. Ainsi, notre e´tude confirme que l’interposition de ce type de lambeau ame´liore la qualite´ de vie du patient par cette double fonction. Les autres symptoˆmes en dehors du syndrome de Frey n’ont pas de retentissement important sur la qualite´ de vie. La plus grande geˆne e´tait surtout psychologique. Certains comme la cicatrice hypertrophique, le « de´fect » du site ope´ratoire ou le ne´vrome peuvent e´ventuellement eˆtre ame´liore´s ou ope´re´s. Nous pre´conisons d’e´pargner si possible le nerf auriculotemporal [18,19] et un comblement a` but fonctionnel et esthe´tique apre`s parotidectomie conservatrice pour tumeur be´nigne afin de limiter les conse´quences a` long terme sur la qualite´ de vie des patients.
De´claration d’inte´reˆts
Ces symptoˆmes son-ils aggrave´s par (Plusieurs e´le´ments peuvent eˆtre entoure´s) : - la tempe´rature exte´rieure - l’anxie´te´ - la nervosite´ - ou d’autres e´le´ments
REPERCUSSIONS ESTHETIQUES DE L’INTERVENTION Que pensez-vous des re´percussions esthe´tiques de votre intervention ? (Entourez la mention utile) tre`s Non mode´re´ment satisfaisante satisfaisante satisfaisante satisfaisante Comment se manifeste physiquement cette re´percussion esthe´tique ? (Entourez les mentions utiles) cicatrice creux jugal autres REPERCUSSIONS SENSITIVES DE L’INTERVENTION Que pensez-vous des re´percussions sensitives de votre intervention ? (Entourez la mention utile) Sans minime mode´re´e importante tre`s importante Comment se manifeste cette re´percussion ? Pre´cisez la zone (Entourez les mentions utiles) - douleur - anesthe´sie - paralysie faciale REPERCUSSIONS GLOBALES DE L’INTERVENTION Re´percussion psychologique (entourez la mention utile) minime mode´re´e importante tre`s importante Sans Re´percussion sociale Sans minime mode´re´ important tre`s importante Re´percussion professionnelle Sans minime mode´re´ important tre`s importante AUTRES INFORMATIONS QUE SOUHAITERIEZ FAIRE CONNAITRE
Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts.
Annexe 1. Questionnaire adresse´ aux patients ou rempli lors d’un appel te´le´phonique
Re´fe´rences [1] [2]
[3] QUESTIONNAIRE Nom Date de naissance
Pre´nom
REPERCUSSIONS DE L’INTERVENTION LORS DE L’ALIMENTATION
Lors du repas ressentez-vous sur la joue du coˆte´ ope´re´ (plusieurs e´le´ments peuvent eˆtre entoure´s) : - une chaleur - une rougeur - une sudation
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