Originalarbeit
Lebensqualität von älteren Menschen mit leichten kognitiven Störungen Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Studie Quality of Life of Individuals with Mild Cognitive Impairment Results of a Population-Based Study Autoren
Ines Conrad1, Christian Uhle1, Herbert Matschinger1, Reinhold Kilian2, Steffi G. Riedel-Heller1
Institute
1 2
Schlüsselwörter
" Alter ● " Lebensqualität ● " leichte kognitive Störungen ● " Survey ● " bevölkerungsrepräsentativ ●
Keywords
" quality of life ● " old age ● " mild cognitive impairment ● " representative survey ●
Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP) Klinik für Psychiatrie II der Universität Ulm am Bezirkskrankenhaus Günzburg
Zusammenfassung !
Hintergrund: Bisherige Studien zur Lebensqualität bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen sind rar und zeigen inkonsistente Ergebnisse. Methoden: Bevölkerungsrepräsentative Face-toface-Befragung von 997 Senioren. Erfassung der kognitiven Leistung mit dem DemTect, der Lebensqualität mit dem WHOQOL-BREF und dem Zusatzinstrumentarium WHOQOL-OLD.
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1369831 Online-Publikation: 13.2.2014 Psychiat Prax 2015; 42: 152–157 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Dr. phil. Ines Conrad Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP), Medizinische Fakultät, Universität Leipzig Philipp-Rosenthal-Straße 55 04103 Leipzig [email protected]
Seitdem Untersuchungen und Einschätzungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (LQ) als Evaluierung von Chemotherapien in der Onkologie Anfang der 1990er-Jahre [1] in der Medizin Einzug hielten, hat sich die Lebensqualität als ein wichtiges Konstrukt zur Bewertung von Gesundheitszuständen als sog. Outcomekriterium in der Medizin etabliert. Als übergreifender Begriff beginnt sich im angloamerikanischen Raum der Terminus Patient Reported Outcomes (PROs) durchzusetzen, der neben LQ die ganze Palette an Konstrukten umfasst, die die subjektive Beurteilung der Patienten erfassen (z. B. Patientenpräferenzen oder Patientenzufriedenheit). Gesundheitsbezogene LQ wird als Ziel- und Bewertungskriterium von Präventions-, Gesundheitsförderungs- und Behandlungsmaßnahmen und Versorgungsarrangements als auch zur Beschreibung der biopsychosozialen Gesundheit von Bevölkerungsgruppen verwendet [2, 3]. Im Zuge der demografischen Entwicklung und der damit verbundenen Zunahme demenzieller Erkrankungen steht die Erfassung der LQ bei Demenzerkrankungen schon länger im Fokus der Forschung. Deutlich weniger ist zur LQ von Menschen mit leichten kognitiven Störungen bekannt. Leichte kognitive Störungen sind in der Altenbevölkerung häufig. In der LEILA75+ (Leipziger
Conrad I et al. Lebensqualität von älteren … Psychiat Prax 2015; 42: 152–157
Ergebnisse: Ältere Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen schätzten ihre Lebensqualität deutlich schlechter ein als kognitiv Gesunde. Schlussfolgerungen: Dass leichte kognitive Störungen mit einer so deutlichen Reduktion der Lebensqualität für die Betroffenen verbunden sind, wurde bisher wenig rezipiert und hat Konsequenzen für die Entwicklung von Interventionen.
Langzeitstudie in der Altenbevölkerung) wurde bei etwa jeder 5. Person (19,3 %) ab 75 Jahren eine leichte kognitive Beeinträchtigung nach aktuellen MCI(Mild Cognitive Impairment)-Kriterien diagnostiziert [4, 5]. Von den Personen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen zur Baseline der LEILA75+ entwickelten 40,2 % eine klinisch manifeste Demenz innerhalb des Studienverlaufs (mittlere Beobachtungslänge = 4,3 Jahre) [6]. In der hausarztbasierten deutschen AgeCoDe-Studie wurde bei 15,4 % der über 75-Jährigen (ohne Demenz) eine leichte kognitive Beeinträchtigung diagnostiziert [7]. Bisherige Studien zur LQ bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen im Vergleich zu kognitiv Gesunden sind rar und zeigen inkonsistente Ergebnisse. Einige Studien berichten, dass sich die LQ von Personen mit leichten kognitiven Störungen nicht von der LQ von Menschen ohne kognitive Einschränkung unterscheidet [8, 9]. Andere Studien dagegen zeigen, dass Menschen mit leichten kognitiven Störungen ihre LQ in fast allen Bereichen niedriger einschätzten, als dies kognitiv Gesunde tun [10, 11]. Probanden der meisten Studien sind selektierte Stichproben, die in Gedächtniskliniken oder Heimen rekrutiert wurden [9]. Nur wenige sind bevölkerungsrepräsentativ [12, 13].
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Originalarbeit
Lebensqualität
Soziale Beziehungen - Persönliche Beziehungen - Soziale Unterstützung - Sexualität
Umwelt - Sicherheit - Wohnbedingungen - Finanzielle Mittel - Gesundheits-/Sozialversorgung - Information/Weiterbildung - Erholung/Freizeit - Umfeld - Verkehrsmittel
Altersspezifische Bereiche - Sinnesfunktionen - Autonomie - Aktivitäten in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft - Soziale Partizipation - Tod und Sterben - Intimität
Abb. 1 Domänen der LQ (entsprechend dem WHOQOL-BREF) ergänzt durch altersspezifische Bereiche (entsprechend dem WHOQOL-OLD).
Psychisches Wohlbefinden - Positive Gefühle - Negative Gefühle - Lernen, Gedächtnis, Konzentration - Selbstachtung - Körperbild - Religion/persönliche Anschauungen
Deshalb sollen folgende Fragestellungen auf der Grundlage einer bevölkerungsrepräsentativen Erhebung beantwortet werden: 1. Unterscheiden sich Personen mit leichten kognitiven Störungen von kognitiv Gesunden hinsichtlich ihrer LQ? 2. Falls Unterschiede bestehen, welche Bereiche sind besonders beeinträchtigt? 3. Welche soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Variablen erweisen sich als Determinanten der LQ?
Methoden !
Stichprobe Es handelt sich um eine bevölkerungsrepräsentative Befragung von 997 Probanden in den 3 Altersgruppen (60 – 69 Jahre, 70 – 79 Jahre und 80 Jahre und älter) mit gleichem Anteil Männer und Frauen pro Altersgruppe. Die persönliche Befragung erfolgte durch trainierte Interviewer (USUMA Berlin) mithilfe des 3-stufigen Stichprobenplans entsprechend des gängigen Verfahrens mit Auswahl eines Stimmbezirks (sampling point), Ermittlung des Haushalts über ein Random-route-Verfahren und Feststellung der zu befragenden Person mit einem Zufallszahlen-Auswahlschlüssel [14].
Instrumente Die Erfassung der kognitiven Fähigkeiten erfolgte mit dem DemTect, welcher sowohl eine kontinuierliche Messung als auch die Differenzierung anhand von cut-off scores zwischen kognitiven unauffälligen Leistungen (Werte von 13 – 18), leichten kognitiven Beeinträchtigungen (Werte von 9 – 12) sowie einen Verdacht auf Demenz (Werte < 9) ermöglicht [15]. Nur Personen mit DemTectWerten von 9 und größer wurden in die weitere Befragung einge" Abb. 1) kam schlossen. Zur Erfassung der subjektiven LQ (vgl. ● die deutschsprachige Version des WHOQOL-BREF mit 26 Items zum Einsatz [16]. Dabei werden die Domänen „Physisches Wohlbefinden“ (7 Items), „Psychisches Wohlbefinden“ (6 Items), „Soziale Beziehungen“ (3 Items), „Umwelt“ (8 Items) und „Globale LQ“ (2 Items) abgebildet. Die Werte der jeweiligen Skalen werden zur Auswertung in einen Wertebereich zwischen 0 und 100 transformiert. Die interne Konsistenz der einzelnen Subskalen liegt bei Cronbachs α zwischen 0,57 und 0,88. Zusätzlich wurde ein speziell auf ältere Erwachsene abgestimmtes Zusatzmodul, der 24 Items umfassende WHOQOL-OLD, eingesetzt [17]. Das Zusatzmodul WHOQOL-OLD erfasst die Facetten „Sinnesfunktio-
nen“, „Autonomie“, „Aktivitäten in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft“, „Soziale Partizipation“, „Ängste und Befürchtungen vor Tod und Sterben“, „Intimität“ (je 4 Items). Auch hier werden die Ergebnisse wieder in einen Wertebereich zwischen 0 und 100 transformiert. Die interne Konsistenz der Subskalen liegt zwischen 0,75 für „Autonomie“ und 0,92 für „Intimität“. Die Werte für die Subgruppe der kognitiv Beeinträchtigten unterscheiden sich davon unwesentlich (0,70 bzw. 0,91). Die Komorbidität wurde mit einer Krankheitsliste analog dem Bundes-Gesundheitssurvey [18] erfasst. Das Funktionsniveau der Studienteilnehmer hinsichtlich der instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) wurden mit der Instrumental Activities of Daily Living Scale nach Lawton u. Brody gemessen [19, 20].
Analysen ▶ Deskriptive Analysen zu Roh-Mittelwerten in den Lebensqualitätsdomänen und Facetten differenziert nach dem kognitiven Status; ▶ Lineare Regressionsmodelle zum Einfluss soziodemografischer und gesundheitsbezogener Variablen (u. a. kognitive Leistung, Anzahl weiterer Nebenerkrankungen, Geschlecht, Alter, höchster Schulabschluss) auf die LQ mit der Software STATA Version 12; ▶ Adjustierte Mittelwerte (predictive margins) in den Lebensqualitätsdomänen und Facetten differenziert nach dem kognitiven Status geschätzt in diesen Modellen.
Ergebnisse !
Stichprobenbeschreibung
● Tab. 1 beschreibt die soziodemografischen Merkmale hinsicht"
lich Alter, Geschlecht, Schulabschluss, Wohnsituation als auch die Komorbiditäten und das instrumentelle Aktivitätsniveau im täglichen Leben der Studienteilnehmer getrennt für Menschen mit leichten kognitiven Störungen und kognitiv unauffälligen Probanden. Erwartungsgemäß waren Senioren mit leichten kognitiven Störungen durchschnittlich etwa 5 Jahre älter als kognitiv gesunde Probanden. In der Altersgruppe 60 – 69 Jahre hatten 16,6 % der Studienteilnehmer eine leichte kognitive Störung, bei den über 80-Jährigen waren es schon 43,4 %.
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Physisches Wohlbefinden - Schmerz - Energie - Schlaf - Mobilität - Aktivitäten des tgl. Lebens - Abh. von Medikamenten - Arbeitsfähigkeit
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Originalarbeit
kognitiv
Personen mit
Gesunde
leichten kogniti-
730 (73,2)
267 (26,8)
gesamt
Tab. 1 Soziodemografische Merkmale der Studienteilnehmer.
ven Störungen Alter Mittelwert (SD)
997 (100)
70,4 (8,1)
75,1 (8,5)
71,7 (8,4)
Geschlecht (%)
Frauen
53,7
53,6
53,7
Familienstand (%)
ledig verheiratet/mit Partner lebend verheiratet/vom Partner getrennt geschieden verwitwet
3,2 53,9 1,5 12,7 28,7
3,4 42,6 0,4 9,5 44,1
3,2 50,9 1,2 11,8 32,8
Wohnsituation (%)
allein* mit Partner/Ehepartner* mit Angehörigen* mit sonstigen* betreutes Wohnen Altenheim
39,5 57,6 2,5 0,1 0,1 0,1
50,6 44,2 4,1 0,4 0,7 –
42,5 54,0 2,9 0,2 0,3 0,1
höchster Schulabschluss (%)
ohne Abschluss Haupt-/Volksschulabschluss Realschulabschluss (mittlere Reife) Abschluss der POS Fachhochschulreife Hochschulreife/Abitur
1,2 48,5 23,1 9,1 4,8 13,3
6,8 62,4 15,8 5,3 1,5 8,3
2,7 52,2 21,1 8,1 3,9 12,0
IADL-Mittelwert (SD)
6,9 (1,4)
6,5 (1,8)
6,8 (1,5)
Komorbiditäten (Mittelwert [SD])
5,4 (3,9)
5,9 (4,3)
5,6 (4,0)
häufigste Komorbiditäten (%)
Hypertonie Arthrose erhöhte Blutfette Krampfadern Gastritis
53,4 48,4 46,3 31,8 26,8
58,1 53,6 44,6 38,6 23,6
54,7 49,7 45,8 33,6 26,0
* im Privathaushalt; POS: polytechnische Oberschule/10. Klasse
Lebensqualität von Menschen mit leichten kognitiven Störungen im Vergleich zu kognitiv Gesunden
● Tab. 2 zeigt die Mittelwerte (Rohwerte) inklusive Standardab"
weichungen als auch die adjustierten Mittelwerte für die 4 Domänen des WHOQOL-BREF und dessen Globalwert als auch für die auf ältere Menschen zugeschnittenen 6 Facetten des WHOQOL-OLD und dessen Gesamtwert für Menschen mit leichten kognitiven Störungen im Vergleich zu kognitiv Gesunden. Menschen mit leichten kognitiven Störungen beurteilen ihre LQ auffallend schlechter als kognitiv Gesunde. Alle Mittelwerte in den Domänen und Facetten als auch den Globalwerten sind bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen im Vergleich zu kognitiv " Tab. 2 zeigt auch die Differenzen der rohen Gesunden geringer.● und adjustierten Mittelwerte in den einzelnen Einschätzungsbereichen. Bei den Domänen des WHOQOL-BREF tritt die größte Differenz in den rohen Mittelwerten bei der Beurteilung der „Physischen LQ“ auf (60,8 vs. 72,2). Am geringsten ausgeprägt ist die Differenz bei der Beurteilung der „Sozialen Beziehungen“ (63,1 vs. 69,8). Bei den speziell auf das Alter zugeschnittenen Facetten des WHOQOL-OLD ergeben sich die deutlichsten Unterschiede bei der Beurteilung der „Sinnesfunktionen“ (68,3 vs. 80,3) und „Partizipationsmöglichkeiten“ (62,0 vs. 73,4), die am geringsten bei den „Ängsten und Befürchtungen in Bezug auf Tod und Sterben“ sind (59,3 vs. 63,6).
Einfluss von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die Lebensqualität
● Tab. 3
zeigt die Ergebnisse der linearen Regressionsanalysen zur Bestimmung des Einflusses von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die Lebensqualitätsdi"
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mensionen, wie sie mit dem WHOQOL-BREF erfasst wurden. In allen Domänen wird die LQ von den kognitiv Gesunden signifikant höher (p ≤ 0,001) eingeschätzt als von den Befragten mit leichten kognitiven Störungen. Als relevant erwies sich auch die Anzahl der zusätzlichen Erkrankungen. Mit jeder zusätzlichen Krankheit sinkt die von den Probanden eingeschätzte LQ in allen Domänen. Ein signifikanter Geschlechtsunterschied ist lediglich in der Domäne „Umwelt“ zu verzeichnen. Frauen bewerten hier ihre LQ deutlich schlechter als Männer. Die Bewertung der LQ sinkt mit jedem zusätzlichen Lebensjahr in den Domänen „Physische LQ“ und „Psychische LQ“ und in der „Globaleinschätzung“. Die Einschätzung, Aktivitäten des täglichen Lebens wie Kochen, Telefonieren, Einkaufen, Waschen, das Benutzen von öffentlichen Verkehrsmitteln, das Regeln der eigenen Finanzen und die Medikamenteneinnahme (IADL, instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens) selbstständig durchzuführen, beeinflusst die Einschätzungen in allen Domänen der LQ signifikant. Die LQ in der Domäne „Soziale Beziehungen“ wird von den Probanden, die mit ihrem Partner im Privathaushalt leben, deutlich besser bewertet als von Alleinlebenden. Gleiches gilt für die globale Einschätzung der LQ. Auch der Schulabschluss hat in einigen Domänen Einfluss auf die LQ. Studienteilnehmer mit dem höchsten Schulabschluss (Abitur) bewerten ihre LQ in allen Domänen höher, signifikant in den Domänen „Psychische LQ“ und „Umwelt“, wobei in letztere Domäne auch die finanzielle Situation der Studienteilnehmer einfließt. " Tab. 4 zeigt die Ergebnisse einer linearen Regressionsanalyse ● zur Bestimmung des Einflusses von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die altersbezogenen Lebensqualitätsfacetten, wie sie mit dem WHOQOL-OLD erfasst
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Anzahl n (%)
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Tab. 2 Rohe Mittelwerte und Standardabweichungen (SD) und adjustierte Mittelwerte der Domänen des WHOQOL-BREF und der Facetten des WHOQOL-OLD differenziert nach kognitiver Leistung, Mittelwertdifferenzen zwischen kognitiv Gesunden und Personen mit leichter kognitiver Störung.
WHOQOL-BREF Domänen
WHOQOL-OLD Facetten
kognitiv Gesunde
Differenzen
Roh-MW (SD)
MW (adj.)
Roh-MW (SD)
MW (adj.)
Δ Roh-MW
Δ MW (adj.)
physisch
60,76 (20,24)
64,91
72,22 (19,22)
70,94
11,46
6,03
psychisch
65,63 (15,48)
68,03
74,24 (15,03)
73,59
8,61
5,56
soziale Beziehungen
63,13 (17,46)
65,26
69,83 (17,48)
69,30
6,70
4,04
Umwelt
68,54 (16,35)
69,78
76,89 (14,08)
76,29
8,35
6,51
BREF-Globalwert
57,35 (19,28)
60,61
67,38 (18,06)
66,47
10,03
5,86
Sinnesfunktion
68,33 (21,18)
72,60
80,32 (18,65)
78,96
11,99
6,36 6,02
Autonomie
63,29 (18,83)
65,76
72,42 (17,37)
71,78
9,13
Aktivitäten
60,84 (15,72)
62,28
68,55 (15,74)
68,20
7,71
5,92
Partizipation
61,96 (20,14)
64,87
73,44 (17,87)
72,37
11,48
7,50
Ängste und Befürchtungen bezüglich Tod und Sterben
59,28 (25,95)
59,79
63,56 (24,52)
63,53
4,28
3,74
Intimität
58,81 (22,39)
61,84
67,90 (20,60)
66,98
9,09
5,14
OLD-Gesamtwert
62,17 (14,28)
64,52
71,80 (13,51)
70,30
9,63
5,78
MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, MW (adj.) = adjustierte Mittelwerte
Tab. 3 Einfluss von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die LQ (Domänen des WHOQOL-BREF), Lineare Regressionsmodelle, n = 881.
Variable
physisch
psychisch
soziale Beziehungen
Umwelt
global
#
Kognition (leichte kognitive Störungen ) kognitiv Gesunde
#
6,024***
5,564***
4,036***
6,504***
5,865***
Anzahl der Erkrankungen
– 2,227***
– 1,183***
– 0,612***
– 0,630***
– 1,671***
Geschlecht (männlich #) weiblich
– 2,305
– 0,739
– 2,882**
– 0,439
Alter (zentriert auf 60 Jahre)
– 0,459***
– 0,221***
– 0,015
– 0,222**
IADL-Score
2,590***
1,474***
Familienstand (ledig #) verheiratet/zusammen wohnend verheiratet/getrennt lebend geschieden verwitwet
4,029 3,125 2,602 6,716*
3,090 – 0,237 0,828 3,616
7,754 – 3,218 2,482 7,937*
0,577 – 1,465 – 0,988 2,139
2,076 3,852 – 0,507 4,454
Wohnsituation (allein #) mit Partner (Privathaushalt) mit Angehörigen Privathaushalt)
5,248 1,464
4,979 2,082
10,020** 1,588
5,526 1,725
6,853* – 0,181
Schulabschluss (ohne #) Volksschule Realschule polytechnische Oberschule 10. Klasse Fachhochschulreife Abitur
3,211 5,874 4,158 5,367 8,046
4,394 4,816 5,384 8,482* 8,048*
6,628 7,346 4,918 9,262 7,821
1,177 – 0,068 1,784***
1,927***
2,073***
5,945 7,651* 4,520 6,995 13,604***
5,605 5,764 7,006 7,297 11,409**
Konstante
53,533
56,427
37,342
50,726
45,409
adjusted R²
0,382
0,239
0,167
0,181
0,266
Referenzkategorie; * p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001
wurden. Außer im Bereich „Ängste und Befürchtungen hinsichtlich Tod und Sterben“ gaben kognitiv Gesunde eine signifikant höhere LQ als Menschen mit leichten kognitiven Störungen an. Erwartungsgemäß reduzierte sich in allen Facetten mit jeder zusätzlichen Erkrankung signifikant die LQ. Hinsichtlich des Geschlechts lässt sich kein einheitlicher Trend ausmachen. Männer weisen eine signifikant höhere LQ in der Facette „Autonomie“ auf. Jedes zusätzliche Lebensjahr geht mit einem signifikanten Abfall der LQ in den Facetten „Sinnesfunktion“, „Autonomie“ und beim WHOQOL-OLD-Gesamtscore einher. Die Fähigkeit, instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens selbstständig durchzuführen, beeinflusst die Einschätzungen in allen Domänen der LQ signifikant positiv, bis auf die Domäne „Ängste und Befürchtungen im Zusammenhang mit Tod und Sterben“. Studienteilnehmer, die mit ihren Angehörigen in einem
Haushalt wohnen, schätzen ihre LQ im Bereich „Ängste und Befürchtungen im Zusammenhang mit Tod und Sterben“ und in der Facette „Intimität“ sowie im WHOQOL-OLD-Gesamtscore signifikant höher ein, als dies Alleinlebende tun. Auch das Zusammenwohnen mit dem Partner in einer gemeinsamen Wohnung wirkt sich positiv auf die LQ insbesondere signifikant in der Facette „Intimität“ aus. Höhere Bildung ist mit einer besseren Einschätzung der LQ in den meisten Bereichen signifikant verbunden.
Diskussion !
Leichte kognitive Störungen in der Altenbevölkerung sind häufig und rücken zunehmend in das Blickfeld der Forschung [21]. Die vorgelegte bundesweite und repräsentative Erhebung zur subjekConrad I et al. Lebensqualität von älteren … Psychiat Prax 2015; 42: 152–157
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leicht kognitiv Beeinträchtigte
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Originalarbeit
Tab. 4 Einfluss von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die LQ (Facetten des WHOQOL-OLD), Lineare Regressionsmodelle, n = 881
Variable
Sinnesfunktion
Autonomie
Aktivitäten
Partizipation
Tod und
Intimität
OLD
Sterben
Anzahl der Erkrankungen Geschlecht (männlich #) weiblich Alter (zentriert auf 60 Jahre) IADL-Score
#
6,354***
6,020***
5,923***
7,499***
– 1,254***
– 0,959***
– 0,891***
– 1,290***
– 1,853***
– 3,130**
– 0,713
– 2,209
– 2,116
0,693
– 0,199**
0,051
– 0,134
0,098
– 0,089
2,387 – 0,772*** 1,820***
2,829***
1,478***
3,635***
3,739
– 0,665
5,145*** – 0,462**
5,780*** – 1,118*** – 0,848 – 0,174**
2,049***
1,858***
3,089 4,416 3,959 7,742
3,489 0,762 2,074 4,044
Familienstand (ledig #) verheiratet/zusammen wohnend verheiratet/getrennt lebend geschieden verwitwet
– 0,116 – 6,035 – 2,875 – 2,580
3,741 – 4,295 – 1,845 3,565
6,812 3,477 3,329 6,672*
5,727 4,474 2,732 6,390
1,679 2,534 7,146 2,474
Wohnsituation (allein #) mit Partner (Privathaushalt) mit Angehörigen (Privathaushalt)
0,005 1,475
– 1,684 3,146
3,232 3,240
5,032 4,438
5,859 16,353**
21,522*** 13,726***
5,661* 7,063** 4,656 5,042 3,538 5,896 8,764**
Schulabschluss (ohne #) Volksschule Realschule polytechnische Oberschule 10. Klasse Fachhochschulreife Abitur
5,884 4,447 6,055 10,045* 10,695*
11,166** 11,075** 8,801 13,098** 15,291***
4,802 6,529 7,589 9,949* 12,883***
5,171 6,616 6,071 6,190 10,375*
– 9,367 – 8,765 – 15,483* – 15,496* – 10,332
10,279* 10,354* 8,194 11,591* 13,672**
Konstante
69,493
42,239
42,246
35,229
77,796
23,836
48,473
adjusted R²
0,316
0,159
0,156
0,238
0,099
0,224
0,277
Referenzkategorie; * p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001
tiven LQ von 997 persönlich befragten Senioren zeigte, dass leichte kognitive Störungen deutliche Auswirkungen auf die LQ der Betroffenen haben. Ältere Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen schätzten ihre LQ schlechter ein als Ältere, die kognitiv gesund sind. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit internationalen Arbeiten von Kurz et al. [22], Weiss et al. [10], Teng et al. [11] und Abrahamson et al. [23] und mehrt damit die Befunde, die deutliche Auswirkungen von leichten kognitiven Störungen auf die LQ berichten. St. John et al. [24] beschäftigten sich mit dem differenten Konzept der Lebenszufriedenheit, und konnten zeigen, dass Studienteilnehmer mit leichten kognitiven Störungen eine geringere Lebenszufriedenheit im Vergleich zu kognitiv Gesunden haben. Daneben existieren gegenläufige Befunde [9, 12, 13], wobei sich z. B. bei Muangpaisan et al. [12] eine Tendenz abzeichnete, dass leichte kognitive Störungen einen negativen Einfluss auf die psychische LQ haben könnten, jedoch die Probandenanzahl (n = 122) möglicherweise unzureichend war, um signifikante Effekte zu detektieren. Die Ergebnisse der multivariaten Analysen zeigen, dass sich diese Reduktion der LQ bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen auf alle untersuchten LQ-Bereiche mit einer einzigen Ausnahme bezieht. Lediglich die Einschätzung der LQ im Bereich der Ängste und der Befürchtungen bezüglich Tod und Sterben unterschied sich für Menschen mit leichten kognitiven Störungen nicht von kognitiv Gesunden. Die kognitiven Fähigkeiten scheinen demnach keinen entscheidenden Einfluss auf die Beschäftigung mit dem Tod zu haben. Weder wird die mögliche Angst davor geschürt, noch die eventuell vorhandene gemindert. Bemerkenswert ist, dass der Effekt der kognitiven Leistungsfähigkeit auch nach Kontrolle zentraler soziodemografischer und individueller Charakteristika erhalten bleibt. Limitationen der Arbeit liegen in dem den Feldstudienbedingungen angepassten Instrumentarium bei der Erfassung leichter kogConrad I et al. Lebensqualität von älteren … Psychiat Prax 2015; 42: 152–157
nitiver Störungen durch den kurzen wenngleich etablierten DemTect-Test, der Screeningcharakter hat [25]. Andererseits ermöglicht der Feldstudienzugang einen direkten Zugang zu Betroffenen, die sich meist nicht wegen der leichten kognitiven Störung in Behandlung befinden. Eine große Studie im primärärztlichen Setting zeigte, dass leichte kognitive Störungen selten als solche erkannt werden [26]. Ein Stichprobenzugang über z. B. Gedächtnissprechstunden würde nur eine sehr selektierte Teilpopulation von Senioren mit leichten kognitiven Störungen abbilden und ließe zudem keinen direkten Vergleich zu kognitiv Gesunden zu. Die Bedeutung von leichten kognitiven Störungen wurde bisher hauptsächlich in dem Risikopotenzial für die Entwicklung von Demenzerkrankungen gesehen. Dass leichte kognitive Störungen selbst mit einer so deutlichen Reduktion der LQ für die Betroffenen verbunden sind, wurde bisher wenig rezipiert. Die Deutlichkeit des Befundes erstaunt vor dem Hintergrund, dass deutsche Allgemeinarztpatienten (75 Jahre und älter) mit leichten kognitiven Störungen Gesundheitsleistungen nicht häufiger in Anspruch nehmen als kognitiv Gesunde und die direkten Krankheitskosten beider Gruppen sich nicht signifikant unterscheiden [27]. Evidenzbasierte Interventionen für leichte kognitive Beeinträchtigungen liegen gegenwärtig nicht vor [28]. Insbesondere nicht pharmakologische Interventionen wie kognitives Training und Interventionen zur Steigerung der körperlichen Aktivität werden gegenwärtig intensiv beforscht, um die sog. kognitive Reserve zu erhöhen [29] und Übergangsraten zur Demenz zu reduzieren. Die LQ der Betroffenen muss bei der Evaluation dieser Interventionen ein zentrales Outcomekriterium darstellen.
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Kognition (leichte kognitive Störung #) kognitiv Gesunde
Konsequenzen für Forschung und Praxis Leichte kognitive Störungen sind im Alter häufig. Bisherige Studien zur Lebensqualität bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen sind rar und zeigen inkonsistente Ergebnisse. Ältere Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen schätzten ihre Lebensqualität deutlich schlechter ein als Ältere, die kognitiv gesund sind. Nicht pharmakologische Interventionen wie kognitives und körperliches Training werden gegenwärtig intensiv beforscht, um Übergangsraten von einer leichten kognitiven Störung zur Demenz zu reduzieren. Die Lebensqualität der Betroffenen muss dabei ein zentrales Outcomekriterium darstellen.
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9
Danksagung Diese Publikation entstand im Rahmen des DFG-Projekts „Lebensqualität (LQ) im Alter – Normierung des WHOQOL-OLD und Erhebung der LQ in verschiedenen Subgruppen der Altenbevölkerung“; Förderkennzeichen: CO 900/1-1, KI 792/2-1.
10
11
Interessenkonflikt !
12
Die AutorInnen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 13
Abstract
Quality of Life of Individuals with Mild Cognitive Impairment !
Background: Studies on quality of life in people with mild cognitive disorders are rare and show inconsistent results. Methods: A representative population survey of 997 older individuals (60 – 69 y., 70 – 79 y., 80+ y.) was conducted. Study participants were interviewed face-to-face. Core instrument for the assessment of cognitive performance was the DemTect. Quality of life (QOL) was measured with the WHOQOL-BREF in four domains (physical, psychological, social, and environment domains) and the add-on module WHOQOL-OLD, which contains 24 items in six facets. Results: Older people with mild cognitive impairment showed a significantly reduced QOL compared to their cognitively healthy counterparts. This holds true for the physical, psychological, social, and environment domains of the WHOQOL-BREF and in five of the six facets covered by the instrument WHOQOL-OLD (with exception of the facet which assesses worries about death and dying). Influences of socio-demographic indicators and health related aspects on QOL are assessed. Conclusions: The fact, that mild cognitive disorders are associated with such a significant reduction in QOL for those affected, received little attention so far and may warrant interventions.
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27
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Conrad I et al. Lebensqualität von älteren … Psychiat Prax 2015; 42: 152–157
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Originalarbeit
Lebensqualität von älteren Menschen mit leichten kognitiven Störungen Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Studie Quality of Life of Individuals with Mild Cognitive Impairment Results of a Population-Based Study Autoren
Ines Conrad1, Christian Uhle1, Herbert Matschinger1, Reinhold Kilian2, Steffi G. Riedel-Heller1
Institute
1 2
Schlüsselwörter
" Alter ● " Lebensqualität ● " leichte kognitive Störungen ● " Survey ● " bevölkerungsrepräsentativ ●
Keywords
" quality of life ● " old age ● " mild cognitive impairment ● " representative survey ●
Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP) Klinik für Psychiatrie II der Universität Ulm am Bezirkskrankenhaus Günzburg
Zusammenfassung !
Hintergrund: Bisherige Studien zur Lebensqualität bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen sind rar und zeigen inkonsistente Ergebnisse. Methoden: Bevölkerungsrepräsentative Face-toface-Befragung von 997 Senioren. Erfassung der kognitiven Leistung mit dem DemTect, der Lebensqualität mit dem WHOQOL-BREF und dem Zusatzinstrumentarium WHOQOL-OLD.
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1369831 Online-Publikation: 13.2.2014 Psychiat Prax 2015; 42: 152–157 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Dr. phil. Ines Conrad Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP), Medizinische Fakultät, Universität Leipzig Philipp-Rosenthal-Straße 55 04103 Leipzig [email protected]
Seitdem Untersuchungen und Einschätzungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (LQ) als Evaluierung von Chemotherapien in der Onkologie Anfang der 1990er-Jahre [1] in der Medizin Einzug hielten, hat sich die Lebensqualität als ein wichtiges Konstrukt zur Bewertung von Gesundheitszuständen als sog. Outcomekriterium in der Medizin etabliert. Als übergreifender Begriff beginnt sich im angloamerikanischen Raum der Terminus Patient Reported Outcomes (PROs) durchzusetzen, der neben LQ die ganze Palette an Konstrukten umfasst, die die subjektive Beurteilung der Patienten erfassen (z. B. Patientenpräferenzen oder Patientenzufriedenheit). Gesundheitsbezogene LQ wird als Ziel- und Bewertungskriterium von Präventions-, Gesundheitsförderungs- und Behandlungsmaßnahmen und Versorgungsarrangements als auch zur Beschreibung der biopsychosozialen Gesundheit von Bevölkerungsgruppen verwendet [2, 3]. Im Zuge der demografischen Entwicklung und der damit verbundenen Zunahme demenzieller Erkrankungen steht die Erfassung der LQ bei Demenzerkrankungen schon länger im Fokus der Forschung. Deutlich weniger ist zur LQ von Menschen mit leichten kognitiven Störungen bekannt. Leichte kognitive Störungen sind in der Altenbevölkerung häufig. In der LEILA75+ (Leipziger
Conrad I et al. Lebensqualität von älteren … Psychiat Prax 2015; 42: 152–157
Ergebnisse: Ältere Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen schätzten ihre Lebensqualität deutlich schlechter ein als kognitiv Gesunde. Schlussfolgerungen: Dass leichte kognitive Störungen mit einer so deutlichen Reduktion der Lebensqualität für die Betroffenen verbunden sind, wurde bisher wenig rezipiert und hat Konsequenzen für die Entwicklung von Interventionen.
Langzeitstudie in der Altenbevölkerung) wurde bei etwa jeder 5. Person (19,3 %) ab 75 Jahren eine leichte kognitive Beeinträchtigung nach aktuellen MCI(Mild Cognitive Impairment)-Kriterien diagnostiziert [4, 5]. Von den Personen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen zur Baseline der LEILA75+ entwickelten 40,2 % eine klinisch manifeste Demenz innerhalb des Studienverlaufs (mittlere Beobachtungslänge = 4,3 Jahre) [6]. In der hausarztbasierten deutschen AgeCoDe-Studie wurde bei 15,4 % der über 75-Jährigen (ohne Demenz) eine leichte kognitive Beeinträchtigung diagnostiziert [7]. Bisherige Studien zur LQ bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen im Vergleich zu kognitiv Gesunden sind rar und zeigen inkonsistente Ergebnisse. Einige Studien berichten, dass sich die LQ von Personen mit leichten kognitiven Störungen nicht von der LQ von Menschen ohne kognitive Einschränkung unterscheidet [8, 9]. Andere Studien dagegen zeigen, dass Menschen mit leichten kognitiven Störungen ihre LQ in fast allen Bereichen niedriger einschätzten, als dies kognitiv Gesunde tun [10, 11]. Probanden der meisten Studien sind selektierte Stichproben, die in Gedächtniskliniken oder Heimen rekrutiert wurden [9]. Nur wenige sind bevölkerungsrepräsentativ [12, 13].
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Originalarbeit
Lebensqualität
Soziale Beziehungen - Persönliche Beziehungen - Soziale Unterstützung - Sexualität
Umwelt - Sicherheit - Wohnbedingungen - Finanzielle Mittel - Gesundheits-/Sozialversorgung - Information/Weiterbildung - Erholung/Freizeit - Umfeld - Verkehrsmittel
Altersspezifische Bereiche - Sinnesfunktionen - Autonomie - Aktivitäten in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft - Soziale Partizipation - Tod und Sterben - Intimität
Abb. 1 Domänen der LQ (entsprechend dem WHOQOL-BREF) ergänzt durch altersspezifische Bereiche (entsprechend dem WHOQOL-OLD).
Psychisches Wohlbefinden - Positive Gefühle - Negative Gefühle - Lernen, Gedächtnis, Konzentration - Selbstachtung - Körperbild - Religion/persönliche Anschauungen
Deshalb sollen folgende Fragestellungen auf der Grundlage einer bevölkerungsrepräsentativen Erhebung beantwortet werden: 1. Unterscheiden sich Personen mit leichten kognitiven Störungen von kognitiv Gesunden hinsichtlich ihrer LQ? 2. Falls Unterschiede bestehen, welche Bereiche sind besonders beeinträchtigt? 3. Welche soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Variablen erweisen sich als Determinanten der LQ?
Methoden !
Stichprobe Es handelt sich um eine bevölkerungsrepräsentative Befragung von 997 Probanden in den 3 Altersgruppen (60 – 69 Jahre, 70 – 79 Jahre und 80 Jahre und älter) mit gleichem Anteil Männer und Frauen pro Altersgruppe. Die persönliche Befragung erfolgte durch trainierte Interviewer (USUMA Berlin) mithilfe des 3-stufigen Stichprobenplans entsprechend des gängigen Verfahrens mit Auswahl eines Stimmbezirks (sampling point), Ermittlung des Haushalts über ein Random-route-Verfahren und Feststellung der zu befragenden Person mit einem Zufallszahlen-Auswahlschlüssel [14].
Instrumente Die Erfassung der kognitiven Fähigkeiten erfolgte mit dem DemTect, welcher sowohl eine kontinuierliche Messung als auch die Differenzierung anhand von cut-off scores zwischen kognitiven unauffälligen Leistungen (Werte von 13 – 18), leichten kognitiven Beeinträchtigungen (Werte von 9 – 12) sowie einen Verdacht auf Demenz (Werte < 9) ermöglicht [15]. Nur Personen mit DemTectWerten von 9 und größer wurden in die weitere Befragung einge" Abb. 1) kam schlossen. Zur Erfassung der subjektiven LQ (vgl. ● die deutschsprachige Version des WHOQOL-BREF mit 26 Items zum Einsatz [16]. Dabei werden die Domänen „Physisches Wohlbefinden“ (7 Items), „Psychisches Wohlbefinden“ (6 Items), „Soziale Beziehungen“ (3 Items), „Umwelt“ (8 Items) und „Globale LQ“ (2 Items) abgebildet. Die Werte der jeweiligen Skalen werden zur Auswertung in einen Wertebereich zwischen 0 und 100 transformiert. Die interne Konsistenz der einzelnen Subskalen liegt bei Cronbachs α zwischen 0,57 und 0,88. Zusätzlich wurde ein speziell auf ältere Erwachsene abgestimmtes Zusatzmodul, der 24 Items umfassende WHOQOL-OLD, eingesetzt [17]. Das Zusatzmodul WHOQOL-OLD erfasst die Facetten „Sinnesfunktio-
nen“, „Autonomie“, „Aktivitäten in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft“, „Soziale Partizipation“, „Ängste und Befürchtungen vor Tod und Sterben“, „Intimität“ (je 4 Items). Auch hier werden die Ergebnisse wieder in einen Wertebereich zwischen 0 und 100 transformiert. Die interne Konsistenz der Subskalen liegt zwischen 0,75 für „Autonomie“ und 0,92 für „Intimität“. Die Werte für die Subgruppe der kognitiv Beeinträchtigten unterscheiden sich davon unwesentlich (0,70 bzw. 0,91). Die Komorbidität wurde mit einer Krankheitsliste analog dem Bundes-Gesundheitssurvey [18] erfasst. Das Funktionsniveau der Studienteilnehmer hinsichtlich der instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) wurden mit der Instrumental Activities of Daily Living Scale nach Lawton u. Brody gemessen [19, 20].
Analysen ▶ Deskriptive Analysen zu Roh-Mittelwerten in den Lebensqualitätsdomänen und Facetten differenziert nach dem kognitiven Status; ▶ Lineare Regressionsmodelle zum Einfluss soziodemografischer und gesundheitsbezogener Variablen (u. a. kognitive Leistung, Anzahl weiterer Nebenerkrankungen, Geschlecht, Alter, höchster Schulabschluss) auf die LQ mit der Software STATA Version 12; ▶ Adjustierte Mittelwerte (predictive margins) in den Lebensqualitätsdomänen und Facetten differenziert nach dem kognitiven Status geschätzt in diesen Modellen.
Ergebnisse !
Stichprobenbeschreibung
● Tab. 1 beschreibt die soziodemografischen Merkmale hinsicht"
lich Alter, Geschlecht, Schulabschluss, Wohnsituation als auch die Komorbiditäten und das instrumentelle Aktivitätsniveau im täglichen Leben der Studienteilnehmer getrennt für Menschen mit leichten kognitiven Störungen und kognitiv unauffälligen Probanden. Erwartungsgemäß waren Senioren mit leichten kognitiven Störungen durchschnittlich etwa 5 Jahre älter als kognitiv gesunde Probanden. In der Altersgruppe 60 – 69 Jahre hatten 16,6 % der Studienteilnehmer eine leichte kognitive Störung, bei den über 80-Jährigen waren es schon 43,4 %.
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Physisches Wohlbefinden - Schmerz - Energie - Schlaf - Mobilität - Aktivitäten des tgl. Lebens - Abh. von Medikamenten - Arbeitsfähigkeit
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Originalarbeit
kognitiv
Personen mit
Gesunde
leichten kogniti-
730 (73,2)
267 (26,8)
gesamt
Tab. 1 Soziodemografische Merkmale der Studienteilnehmer.
ven Störungen Alter Mittelwert (SD)
997 (100)
70,4 (8,1)
75,1 (8,5)
71,7 (8,4)
Geschlecht (%)
Frauen
53,7
53,6
53,7
Familienstand (%)
ledig verheiratet/mit Partner lebend verheiratet/vom Partner getrennt geschieden verwitwet
3,2 53,9 1,5 12,7 28,7
3,4 42,6 0,4 9,5 44,1
3,2 50,9 1,2 11,8 32,8
Wohnsituation (%)
allein* mit Partner/Ehepartner* mit Angehörigen* mit sonstigen* betreutes Wohnen Altenheim
39,5 57,6 2,5 0,1 0,1 0,1
50,6 44,2 4,1 0,4 0,7 –
42,5 54,0 2,9 0,2 0,3 0,1
höchster Schulabschluss (%)
ohne Abschluss Haupt-/Volksschulabschluss Realschulabschluss (mittlere Reife) Abschluss der POS Fachhochschulreife Hochschulreife/Abitur
1,2 48,5 23,1 9,1 4,8 13,3
6,8 62,4 15,8 5,3 1,5 8,3
2,7 52,2 21,1 8,1 3,9 12,0
IADL-Mittelwert (SD)
6,9 (1,4)
6,5 (1,8)
6,8 (1,5)
Komorbiditäten (Mittelwert [SD])
5,4 (3,9)
5,9 (4,3)
5,6 (4,0)
häufigste Komorbiditäten (%)
Hypertonie Arthrose erhöhte Blutfette Krampfadern Gastritis
53,4 48,4 46,3 31,8 26,8
58,1 53,6 44,6 38,6 23,6
54,7 49,7 45,8 33,6 26,0
* im Privathaushalt; POS: polytechnische Oberschule/10. Klasse
Lebensqualität von Menschen mit leichten kognitiven Störungen im Vergleich zu kognitiv Gesunden
● Tab. 2 zeigt die Mittelwerte (Rohwerte) inklusive Standardab"
weichungen als auch die adjustierten Mittelwerte für die 4 Domänen des WHOQOL-BREF und dessen Globalwert als auch für die auf ältere Menschen zugeschnittenen 6 Facetten des WHOQOL-OLD und dessen Gesamtwert für Menschen mit leichten kognitiven Störungen im Vergleich zu kognitiv Gesunden. Menschen mit leichten kognitiven Störungen beurteilen ihre LQ auffallend schlechter als kognitiv Gesunde. Alle Mittelwerte in den Domänen und Facetten als auch den Globalwerten sind bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen im Vergleich zu kognitiv " Tab. 2 zeigt auch die Differenzen der rohen Gesunden geringer.● und adjustierten Mittelwerte in den einzelnen Einschätzungsbereichen. Bei den Domänen des WHOQOL-BREF tritt die größte Differenz in den rohen Mittelwerten bei der Beurteilung der „Physischen LQ“ auf (60,8 vs. 72,2). Am geringsten ausgeprägt ist die Differenz bei der Beurteilung der „Sozialen Beziehungen“ (63,1 vs. 69,8). Bei den speziell auf das Alter zugeschnittenen Facetten des WHOQOL-OLD ergeben sich die deutlichsten Unterschiede bei der Beurteilung der „Sinnesfunktionen“ (68,3 vs. 80,3) und „Partizipationsmöglichkeiten“ (62,0 vs. 73,4), die am geringsten bei den „Ängsten und Befürchtungen in Bezug auf Tod und Sterben“ sind (59,3 vs. 63,6).
Einfluss von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die Lebensqualität
● Tab. 3
zeigt die Ergebnisse der linearen Regressionsanalysen zur Bestimmung des Einflusses von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die Lebensqualitätsdi"
Conrad I et al. Lebensqualität von älteren … Psychiat Prax 2015; 42: 152–157
mensionen, wie sie mit dem WHOQOL-BREF erfasst wurden. In allen Domänen wird die LQ von den kognitiv Gesunden signifikant höher (p ≤ 0,001) eingeschätzt als von den Befragten mit leichten kognitiven Störungen. Als relevant erwies sich auch die Anzahl der zusätzlichen Erkrankungen. Mit jeder zusätzlichen Krankheit sinkt die von den Probanden eingeschätzte LQ in allen Domänen. Ein signifikanter Geschlechtsunterschied ist lediglich in der Domäne „Umwelt“ zu verzeichnen. Frauen bewerten hier ihre LQ deutlich schlechter als Männer. Die Bewertung der LQ sinkt mit jedem zusätzlichen Lebensjahr in den Domänen „Physische LQ“ und „Psychische LQ“ und in der „Globaleinschätzung“. Die Einschätzung, Aktivitäten des täglichen Lebens wie Kochen, Telefonieren, Einkaufen, Waschen, das Benutzen von öffentlichen Verkehrsmitteln, das Regeln der eigenen Finanzen und die Medikamenteneinnahme (IADL, instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens) selbstständig durchzuführen, beeinflusst die Einschätzungen in allen Domänen der LQ signifikant. Die LQ in der Domäne „Soziale Beziehungen“ wird von den Probanden, die mit ihrem Partner im Privathaushalt leben, deutlich besser bewertet als von Alleinlebenden. Gleiches gilt für die globale Einschätzung der LQ. Auch der Schulabschluss hat in einigen Domänen Einfluss auf die LQ. Studienteilnehmer mit dem höchsten Schulabschluss (Abitur) bewerten ihre LQ in allen Domänen höher, signifikant in den Domänen „Psychische LQ“ und „Umwelt“, wobei in letztere Domäne auch die finanzielle Situation der Studienteilnehmer einfließt. " Tab. 4 zeigt die Ergebnisse einer linearen Regressionsanalyse ● zur Bestimmung des Einflusses von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die altersbezogenen Lebensqualitätsfacetten, wie sie mit dem WHOQOL-OLD erfasst
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Anzahl n (%)
Originalarbeit
155
Tab. 2 Rohe Mittelwerte und Standardabweichungen (SD) und adjustierte Mittelwerte der Domänen des WHOQOL-BREF und der Facetten des WHOQOL-OLD differenziert nach kognitiver Leistung, Mittelwertdifferenzen zwischen kognitiv Gesunden und Personen mit leichter kognitiver Störung.
WHOQOL-BREF Domänen
WHOQOL-OLD Facetten
kognitiv Gesunde
Differenzen
Roh-MW (SD)
MW (adj.)
Roh-MW (SD)
MW (adj.)
Δ Roh-MW
Δ MW (adj.)
physisch
60,76 (20,24)
64,91
72,22 (19,22)
70,94
11,46
6,03
psychisch
65,63 (15,48)
68,03
74,24 (15,03)
73,59
8,61
5,56
soziale Beziehungen
63,13 (17,46)
65,26
69,83 (17,48)
69,30
6,70
4,04
Umwelt
68,54 (16,35)
69,78
76,89 (14,08)
76,29
8,35
6,51
BREF-Globalwert
57,35 (19,28)
60,61
67,38 (18,06)
66,47
10,03
5,86
Sinnesfunktion
68,33 (21,18)
72,60
80,32 (18,65)
78,96
11,99
6,36 6,02
Autonomie
63,29 (18,83)
65,76
72,42 (17,37)
71,78
9,13
Aktivitäten
60,84 (15,72)
62,28
68,55 (15,74)
68,20
7,71
5,92
Partizipation
61,96 (20,14)
64,87
73,44 (17,87)
72,37
11,48
7,50
Ängste und Befürchtungen bezüglich Tod und Sterben
59,28 (25,95)
59,79
63,56 (24,52)
63,53
4,28
3,74
Intimität
58,81 (22,39)
61,84
67,90 (20,60)
66,98
9,09
5,14
OLD-Gesamtwert
62,17 (14,28)
64,52
71,80 (13,51)
70,30
9,63
5,78
MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, MW (adj.) = adjustierte Mittelwerte
Tab. 3 Einfluss von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die LQ (Domänen des WHOQOL-BREF), Lineare Regressionsmodelle, n = 881.
Variable
physisch
psychisch
soziale Beziehungen
Umwelt
global
#
Kognition (leichte kognitive Störungen ) kognitiv Gesunde
#
6,024***
5,564***
4,036***
6,504***
5,865***
Anzahl der Erkrankungen
– 2,227***
– 1,183***
– 0,612***
– 0,630***
– 1,671***
Geschlecht (männlich #) weiblich
– 2,305
– 0,739
– 2,882**
– 0,439
Alter (zentriert auf 60 Jahre)
– 0,459***
– 0,221***
– 0,015
– 0,222**
IADL-Score
2,590***
1,474***
Familienstand (ledig #) verheiratet/zusammen wohnend verheiratet/getrennt lebend geschieden verwitwet
4,029 3,125 2,602 6,716*
3,090 – 0,237 0,828 3,616
7,754 – 3,218 2,482 7,937*
0,577 – 1,465 – 0,988 2,139
2,076 3,852 – 0,507 4,454
Wohnsituation (allein #) mit Partner (Privathaushalt) mit Angehörigen Privathaushalt)
5,248 1,464
4,979 2,082
10,020** 1,588
5,526 1,725
6,853* – 0,181
Schulabschluss (ohne #) Volksschule Realschule polytechnische Oberschule 10. Klasse Fachhochschulreife Abitur
3,211 5,874 4,158 5,367 8,046
4,394 4,816 5,384 8,482* 8,048*
6,628 7,346 4,918 9,262 7,821
1,177 – 0,068 1,784***
1,927***
2,073***
5,945 7,651* 4,520 6,995 13,604***
5,605 5,764 7,006 7,297 11,409**
Konstante
53,533
56,427
37,342
50,726
45,409
adjusted R²
0,382
0,239
0,167
0,181
0,266
Referenzkategorie; * p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001
wurden. Außer im Bereich „Ängste und Befürchtungen hinsichtlich Tod und Sterben“ gaben kognitiv Gesunde eine signifikant höhere LQ als Menschen mit leichten kognitiven Störungen an. Erwartungsgemäß reduzierte sich in allen Facetten mit jeder zusätzlichen Erkrankung signifikant die LQ. Hinsichtlich des Geschlechts lässt sich kein einheitlicher Trend ausmachen. Männer weisen eine signifikant höhere LQ in der Facette „Autonomie“ auf. Jedes zusätzliche Lebensjahr geht mit einem signifikanten Abfall der LQ in den Facetten „Sinnesfunktion“, „Autonomie“ und beim WHOQOL-OLD-Gesamtscore einher. Die Fähigkeit, instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens selbstständig durchzuführen, beeinflusst die Einschätzungen in allen Domänen der LQ signifikant positiv, bis auf die Domäne „Ängste und Befürchtungen im Zusammenhang mit Tod und Sterben“. Studienteilnehmer, die mit ihren Angehörigen in einem
Haushalt wohnen, schätzen ihre LQ im Bereich „Ängste und Befürchtungen im Zusammenhang mit Tod und Sterben“ und in der Facette „Intimität“ sowie im WHOQOL-OLD-Gesamtscore signifikant höher ein, als dies Alleinlebende tun. Auch das Zusammenwohnen mit dem Partner in einer gemeinsamen Wohnung wirkt sich positiv auf die LQ insbesondere signifikant in der Facette „Intimität“ aus. Höhere Bildung ist mit einer besseren Einschätzung der LQ in den meisten Bereichen signifikant verbunden.
Diskussion !
Leichte kognitive Störungen in der Altenbevölkerung sind häufig und rücken zunehmend in das Blickfeld der Forschung [21]. Die vorgelegte bundesweite und repräsentative Erhebung zur subjekConrad I et al. Lebensqualität von älteren … Psychiat Prax 2015; 42: 152–157
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leicht kognitiv Beeinträchtigte
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Originalarbeit
Tab. 4 Einfluss von soziodemografischen und gesundheitsbezogenen Determinanten auf die LQ (Facetten des WHOQOL-OLD), Lineare Regressionsmodelle, n = 881
Variable
Sinnesfunktion
Autonomie
Aktivitäten
Partizipation
Tod und
Intimität
OLD
Sterben
Anzahl der Erkrankungen Geschlecht (männlich #) weiblich Alter (zentriert auf 60 Jahre) IADL-Score
#
6,354***
6,020***
5,923***
7,499***
– 1,254***
– 0,959***
– 0,891***
– 1,290***
– 1,853***
– 3,130**
– 0,713
– 2,209
– 2,116
0,693
– 0,199**
0,051
– 0,134
0,098
– 0,089
2,387 – 0,772*** 1,820***
2,829***
1,478***
3,635***
3,739
– 0,665
5,145*** – 0,462**
5,780*** – 1,118*** – 0,848 – 0,174**
2,049***
1,858***
3,089 4,416 3,959 7,742
3,489 0,762 2,074 4,044
Familienstand (ledig #) verheiratet/zusammen wohnend verheiratet/getrennt lebend geschieden verwitwet
– 0,116 – 6,035 – 2,875 – 2,580
3,741 – 4,295 – 1,845 3,565
6,812 3,477 3,329 6,672*
5,727 4,474 2,732 6,390
1,679 2,534 7,146 2,474
Wohnsituation (allein #) mit Partner (Privathaushalt) mit Angehörigen (Privathaushalt)
0,005 1,475
– 1,684 3,146
3,232 3,240
5,032 4,438
5,859 16,353**
21,522*** 13,726***
5,661* 7,063** 4,656 5,042 3,538 5,896 8,764**
Schulabschluss (ohne #) Volksschule Realschule polytechnische Oberschule 10. Klasse Fachhochschulreife Abitur
5,884 4,447 6,055 10,045* 10,695*
11,166** 11,075** 8,801 13,098** 15,291***
4,802 6,529 7,589 9,949* 12,883***
5,171 6,616 6,071 6,190 10,375*
– 9,367 – 8,765 – 15,483* – 15,496* – 10,332
10,279* 10,354* 8,194 11,591* 13,672**
Konstante
69,493
42,239
42,246
35,229
77,796
23,836
48,473
adjusted R²
0,316
0,159
0,156
0,238
0,099
0,224
0,277
Referenzkategorie; * p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001
tiven LQ von 997 persönlich befragten Senioren zeigte, dass leichte kognitive Störungen deutliche Auswirkungen auf die LQ der Betroffenen haben. Ältere Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen schätzten ihre LQ schlechter ein als Ältere, die kognitiv gesund sind. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit internationalen Arbeiten von Kurz et al. [22], Weiss et al. [10], Teng et al. [11] und Abrahamson et al. [23] und mehrt damit die Befunde, die deutliche Auswirkungen von leichten kognitiven Störungen auf die LQ berichten. St. John et al. [24] beschäftigten sich mit dem differenten Konzept der Lebenszufriedenheit, und konnten zeigen, dass Studienteilnehmer mit leichten kognitiven Störungen eine geringere Lebenszufriedenheit im Vergleich zu kognitiv Gesunden haben. Daneben existieren gegenläufige Befunde [9, 12, 13], wobei sich z. B. bei Muangpaisan et al. [12] eine Tendenz abzeichnete, dass leichte kognitive Störungen einen negativen Einfluss auf die psychische LQ haben könnten, jedoch die Probandenanzahl (n = 122) möglicherweise unzureichend war, um signifikante Effekte zu detektieren. Die Ergebnisse der multivariaten Analysen zeigen, dass sich diese Reduktion der LQ bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen auf alle untersuchten LQ-Bereiche mit einer einzigen Ausnahme bezieht. Lediglich die Einschätzung der LQ im Bereich der Ängste und der Befürchtungen bezüglich Tod und Sterben unterschied sich für Menschen mit leichten kognitiven Störungen nicht von kognitiv Gesunden. Die kognitiven Fähigkeiten scheinen demnach keinen entscheidenden Einfluss auf die Beschäftigung mit dem Tod zu haben. Weder wird die mögliche Angst davor geschürt, noch die eventuell vorhandene gemindert. Bemerkenswert ist, dass der Effekt der kognitiven Leistungsfähigkeit auch nach Kontrolle zentraler soziodemografischer und individueller Charakteristika erhalten bleibt. Limitationen der Arbeit liegen in dem den Feldstudienbedingungen angepassten Instrumentarium bei der Erfassung leichter kogConrad I et al. Lebensqualität von älteren … Psychiat Prax 2015; 42: 152–157
nitiver Störungen durch den kurzen wenngleich etablierten DemTect-Test, der Screeningcharakter hat [25]. Andererseits ermöglicht der Feldstudienzugang einen direkten Zugang zu Betroffenen, die sich meist nicht wegen der leichten kognitiven Störung in Behandlung befinden. Eine große Studie im primärärztlichen Setting zeigte, dass leichte kognitive Störungen selten als solche erkannt werden [26]. Ein Stichprobenzugang über z. B. Gedächtnissprechstunden würde nur eine sehr selektierte Teilpopulation von Senioren mit leichten kognitiven Störungen abbilden und ließe zudem keinen direkten Vergleich zu kognitiv Gesunden zu. Die Bedeutung von leichten kognitiven Störungen wurde bisher hauptsächlich in dem Risikopotenzial für die Entwicklung von Demenzerkrankungen gesehen. Dass leichte kognitive Störungen selbst mit einer so deutlichen Reduktion der LQ für die Betroffenen verbunden sind, wurde bisher wenig rezipiert. Die Deutlichkeit des Befundes erstaunt vor dem Hintergrund, dass deutsche Allgemeinarztpatienten (75 Jahre und älter) mit leichten kognitiven Störungen Gesundheitsleistungen nicht häufiger in Anspruch nehmen als kognitiv Gesunde und die direkten Krankheitskosten beider Gruppen sich nicht signifikant unterscheiden [27]. Evidenzbasierte Interventionen für leichte kognitive Beeinträchtigungen liegen gegenwärtig nicht vor [28]. Insbesondere nicht pharmakologische Interventionen wie kognitives Training und Interventionen zur Steigerung der körperlichen Aktivität werden gegenwärtig intensiv beforscht, um die sog. kognitive Reserve zu erhöhen [29] und Übergangsraten zur Demenz zu reduzieren. Die LQ der Betroffenen muss bei der Evaluation dieser Interventionen ein zentrales Outcomekriterium darstellen.
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Kognition (leichte kognitive Störung #) kognitiv Gesunde
Konsequenzen für Forschung und Praxis Leichte kognitive Störungen sind im Alter häufig. Bisherige Studien zur Lebensqualität bei Menschen mit leichten kognitiven Störungen sind rar und zeigen inkonsistente Ergebnisse. Ältere Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen schätzten ihre Lebensqualität deutlich schlechter ein als Ältere, die kognitiv gesund sind. Nicht pharmakologische Interventionen wie kognitives und körperliches Training werden gegenwärtig intensiv beforscht, um Übergangsraten von einer leichten kognitiven Störung zur Demenz zu reduzieren. Die Lebensqualität der Betroffenen muss dabei ein zentrales Outcomekriterium darstellen.
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Danksagung Diese Publikation entstand im Rahmen des DFG-Projekts „Lebensqualität (LQ) im Alter – Normierung des WHOQOL-OLD und Erhebung der LQ in verschiedenen Subgruppen der Altenbevölkerung“; Förderkennzeichen: CO 900/1-1, KI 792/2-1.
10
11
Interessenkonflikt !
12
Die AutorInnen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 13
Abstract
Quality of Life of Individuals with Mild Cognitive Impairment !
Background: Studies on quality of life in people with mild cognitive disorders are rare and show inconsistent results. Methods: A representative population survey of 997 older individuals (60 – 69 y., 70 – 79 y., 80+ y.) was conducted. Study participants were interviewed face-to-face. Core instrument for the assessment of cognitive performance was the DemTect. Quality of life (QOL) was measured with the WHOQOL-BREF in four domains (physical, psychological, social, and environment domains) and the add-on module WHOQOL-OLD, which contains 24 items in six facets. Results: Older people with mild cognitive impairment showed a significantly reduced QOL compared to their cognitively healthy counterparts. This holds true for the physical, psychological, social, and environment domains of the WHOQOL-BREF and in five of the six facets covered by the instrument WHOQOL-OLD (with exception of the facet which assesses worries about death and dying). Influences of socio-demographic indicators and health related aspects on QOL are assessed. Conclusions: The fact, that mild cognitive disorders are associated with such a significant reduction in QOL for those affected, received little attention so far and may warrant interventions.
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17
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23
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26
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27
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tische Verfahren zu Lebensqualität und Wohlbefinden. Göttingen: Hogrefe; 2003: 9 – 24 Winblad B, Palmer K, Kivipelto M et al. Mild cognitive impairment – beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med 2004; 256: 240 – 246 Busse A, Hensel A, Gühne U et al. Mild cognitive impairment. Long-term course of four clinical subtypes. Neurology 2006; 67: 2176 – 2185 Luck T, Busse A, Hensel A et al. Leichte kognitive Beeinträchtigungen und Demenzentwicklung. Psychiat Prax 2008; 35: 331 – 336 Luck T, Riedel-Heller SG, Kaduszkiewicz H et al. Mild cognitive impairment in general practice: age-specific prevalence and correlate results from the German study on ageing, cognition and dementia in primary care patients (AgeCoDe). Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24: 307 – 316 Ready RE, Ott BR, Grace J. Patient versus informant perspectives of Quality of life in mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 256 – 265 Missotten P, Squelard G, Ylieff M et al. Quality of life in older Belgian people: comparison between people with dementia, mild cognitive impairment, and controls. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: 1103 – 1109 Weiss EM, Papousek I, Fink A et al. Lebensqualität bei älteren Personen mit unterschiedlichen Schweregrad von kognitiver Beeinträchtigung. Neuropsychiatrie 2012; 26: 72 – 77 Teng E, Tassniyom K, Lu PH. Reduced Quality-of-Life Ratings in Mild Cognitive Impairment: Analyses of Subject and Informant Responses. Am J Geriatr Psychiatry 2012; 20: 1016 – 1025 Muangpaisan W, Assantachai P, Intalapaporn S et al. Quality of life of the community-based patients with mild cognitive impairment. Geriatr Gerontol Int 2008; 8: 80 – 85 Lapid MI, Rummans TA, Boeve BF et al. What is the quality of life in the oldest old? Int Psychogeriatr 2011; 23: 1003 – 1010 Hoffmeyer-Zlotnik JHP, Gabler S, Hrsg. Stichproben in der Umfragepraxis. Opladen: Westdeutscher Verlag GmbH; 1997 Kalbe E, Kessler J, Calabrese P et al. DemTect: a new, sensitive cognitive screening test to support the diagnosis of mild cognitive impairment and early dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 136 – 143 Angermeyer C, Kilian R, Matschinger H. Deutschsprachige Version der WHO Instrumente zur Erfassung von Lebensqualität WHOQOL-100 & WHOQOL-BREF. Z med Psychol 2002; 11: 44 – 48 Winkler I, Matschinger H, Angermeyer MC. The WHOQOL-OLD – A questionnaire for the intercultural measuring of quality of life in the elderly. Psychother Psychosom Med Psychol 2006; 56: 63 – 69 Robert Koch-Institut. Bundes-Gesundheitssurvey. 1998: Im Internet: http://www.rki.de (Stand: 09.08.2012) Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self-maintaining and Instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9: 179 – 186 Kovar MG, Lawton MP. Functional disability: Activities and instrumental activities of daily living. In: Lawton MP, Teresi JA, eds. Focus on assessment techniques. Annual review of Gerontology and Geriatrics. New York: Springer; 1994; 14: 57 – 75 Riedel-Heller SG, König HH. Occurence and costs of cognitive disorders in Germany. Psychiat Prax 2011; 38: 317 – 319 Kurz X, Scuvee-Moreau J, Vernooij-Dassen M et al. Cognitive impairment, dementia and quality of life in patients and caregivers. Acta Neurol Belg 2003; 103: 24 – 34 Abrahamson K, Clark D, Perkins A et al. Does cognitive impairment influence quality of life among nursing home residents? Gerontologist 2012; 52: 632 – 640 St John PD, Montgomery PR. Cognitive impairment and life satisfaction in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 814 – 821 Then FS, Luck T, Jacobi F et al. Assessment of mild cognitive impairment and dementia in epidemiologic studies. An overview on the current state of research in Germany. Psychiat Prax 2013; 40: 183 – 191 Kaduszkiewicz H, Zimmermann T, van den Bussche H et al. Do general practitioners recognize mild cognitive impairment in their patients? J Nutr Health Aging 2010; 14: 697 – 702 Luppa M, Heinrich S, Matschinger H et al. Direct costs associated with mild cognitive impairment in primary care. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: 963 – 971 Cooper C, Li R, Lyketsos C et al. Treatment for mild cognitive impairment: systematic review. Br J Psychiatry 2013; 203: 255 – 264 Teixeira CV, Gobbi LT, Corazza DI et al. Non-pharmacological interventions on cognitive functions in older people with mild cognitive impairment (MCI). Arch Gerontol Geriatr 2012; 54: 175 – 180
Conrad I et al. Lebensqualität von älteren … Psychiat Prax 2015; 42: 152–157
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