Med Clin (Barc). 2015;145(4):178–180
www.elsevier.es/medicinaclinica
[(318)TD.SARIEM]Cartas cientı´ficas Calidad de la prescripcio´n para indicaciones no autorizadas en ficha te´cnica (off-label) en la enfermedad oncolo´gica avanzada Quality of off-label prescriptions in advanced oncologic diseases Sr. Editor: El uso de medicamentos en situaciones diferentes a las aprobadas en ficha te´cnica (off-label) es una pra´ctica habitual en el medio hospitalario, sobre todo en especialidades como Oncologı´a o Pediatrı´a1,2. El Real Decreto 1015/2009, que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, establece que las indicaciones off-label deben ser un recurso excepcional para situaciones en las que se carezca de alternativas terape´uticas autorizadas, respetando las restricciones y protocolos terape´uticos asistenciales de cada centro sanitario3. El me´dico debera´ justificar convenientemente en la historia clı´nica la necesidad del uso offlabel e informar al paciente, en te´rminos comprensibles, de la escasa evidencia, del dudoso beneficio y de los riesgos tı´picos y relevantes para su consentimiento informado. La financiacio´n, segu´n el Real Decreto-ley 16/2012, de los tratamientos off-label no esta´, a priori, cubierta por el Sistema Nacional de Salud, debiendo estar sujeta la autorizacio´n de la misma a algu´n procedimiento de control que vele por el empleo eficiente de los recursos pu´blicos y por el respeto a la normativa4. En el presente estudio, descriptivo, retrospectivo, realizado en 2013 en el Hospital Universitario Rı´o Hortega de Valladolid, analizamos la adecuacio´n de las prescripciones off-label a pacientes oncolo´gicos avanzados a una serie de criterios de calidad establecidos. Se definio´ como «prescripcio´n de calidad o´ptima» aquella que cumplı´a los siguientes criterios: a) con nivel de evidencia de eficacia mı´nimo demostrado en un ensayo fase II; b) con adecuado consentimiento informado al paciente; c) para paciente con supervivencia igual o mayor a 3 meses; d) para paciente con estado funcional en el momento de la solicitud inferior a 3 segu´n la escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), y e) con u´ltima dosis administrada al menos 30 dı´as antes del fallecimiento, si acontece. Se recogio´ adema´s informacio´n de: lı´neas de tratamiento previas, duracio´n del tratamiento off-label, motivo de suspensio´n (fallecimiento, progresio´n o toxicidad), respuesta (segu´n criterio del facultativo responsable), supervivencia libre de progresio´n (SLP), supervivencia global (SG) y coste. Se valoro´ la adecuacio´n a los criterios de «prescripcio´n de calidad o´ptima» definidos. ˜ o 2013 se solicitaron 23 tratamientos Como resultados, en el an antineopla´sicos off-label para 22 pacientes (12 de ellos mujeres) con enfermedad oncolo´gica metasta´sica, mediana de edad de 63,5 ˜ os (41-82) y mediana de 2 tratamientos previos (1-6). an
˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
De ellos, 13 (57%) no cumplieron alguno de los criterios de calidad previamente definidos: en 5 tratamientos no fue posible encontrar ninguna evidencia de eficacia de calidad; todos los pacientes fueron informados y consintieron el tratamiento a recibir, aunque en ningu´n caso se pudo constatar la calidad del consentimiento informado; 10 pacientes fallecieron antes de los 3 meses desde la solicitud del tratamiento (6 de ellos en el primer mes); 4 presentaban ECOG mayor o igual a 3 en el momento de la solicitud (3 de ellos con ECOG 4, que fallecieron en el primer mes); y 8 pacientes recibieron quimioterapia en los 30 dı´as previos a su fallecimiento. En 10 de los 23 tratamientos (43%) se incumplen simulta´neamente 2 o ma´s de los criterios de calidad establecidos. La mediana de duracio´n de los tratamientos fue de 59 dı´as (0168), y la respuesta pudo evaluarse solo en 14 casos (en 4 mediante prueba de imagen; en 10 por sintomatologı´a, marcadores tumorales o ambos), y en 7 de ellos no se constato´ ninguna respuesta positiva al tratamiento. La mediana de SLP fue de 52 dı´as (0-357). A fecha de 1 de abril de 2014 se habı´an suspendido 18 tratamientos (11 por ineficacia, 2 por toxicidad grave y 5 por fallecimiento del paciente) y habı´an fallecido 17 pacientes, situa´ndose la mediana de SG en 84 dı´as (0-357). No se llegaron a iniciar 2 tratamientos por muerte acontecida antes del inicio de los mismos. El coste acumulado de los tratamientos off-label fue de 143.340 s. Los resultados obtenidos hacen difı´cil la justificacio´n de estos tratamientos. En una situacio´n de enfermedad avanzada, donde la intencionalidad curativa ya no es procedente, el objetivo terape´utico deberı´a incluir la mejora de la calidad de vida del paciente, respetando sus prioridades y valores5. El consentimiento del paciente adecuadamente informado, cuando este se encuentra pro´ximo al final de la vida, es un elemento ba´sico de calidad en la prescripcio´n de los tratamientos off-label. El consentimiento informado debe indicar, sin sesgos personales, el resultado esperado y los inconvenientes conocidos. Cualquier posible mejora sobre la evolucio´n de la enfermedad deberı´a matizarse en relacio´n con el impacto sobre la calidad de vida, en funcio´n de las prioridades personales de cada paciente6,7. En definitiva, consideramos que serı´a necesario establecer –desde la Direccio´n y la Comisio´n de Farmacia y Terape´utica del centro– un procedimiento normalizado que clarifique los criterios de autorizacio´n de los usos off-label para pacientes con enfermedad oncolo´gica avanzada, y detalle los objetivos, plazos e indicadores de valoracio´n de respuesta aceptables y el nivel de calidad del consentimiento informado. Bibliografı´a 1. Delgado O, Puigvento´s F, Clope´s A. Posicionamiento del farmace´utico de hospital ante la utilizacio´n de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas. Farm Hosp. 2009;33:237–9.
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2015;145(4):178–180 ˜ al Rey R, Martı´nez Pacheco R. Revisio´n sobre el uso de 2. Garcı´a Sabina A, Rabun medicamentos en condiciones no incluidas en su ficha te´cnica. Farm Hosp. 2011;35:264–77. 3. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE nu´m. 174, de 20 de julio de 2009. p. 60904-60913. 4. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE nu´m. 98, de 24 de abril de 2012. p. 31278-31312. 5. Silvestri G, Pritchard R, Welch HG. Preferences for chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: Descriptive study based on scripted interviews. BMJ. 1998;317:771–5. 6. Schnipper LE, Smith TJ, Raghavan D, Blayney DW, Ganz PA, Mulvey TM, et al. American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce costs: The top five list for oncology. J Clin Oncol. 2012;30:1715–24.
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7. Braga S. Why do our patients get chemotherapy until the end of life? Ann Oncol. 2011;22:2345–8.
Antonio Martı´n Gonza´lez*, Celia Abajo del A´lamo, Miguel A´ngel Catala´ Pindado y Mercedes Godoy Dı´ez Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Rı´o Hortega, Valladolid, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Martı´n Gonza´lez).[(318)TD.ENIM]
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.09.020
[(315)TD.SARIEM]
El ingreso hospitalario: una oportunidad para el cribado de diabetes Hospital admission: An opportunity for diabetes screening Sr. Editor: ˜a Segu´n el mayor estudio epidemiolo´gico realizado en Espan ˜o sobre la diabetes mellitus (DM), el estudio [email protected]]FDI$_T20[ , en el an ˜ola adulta fue del 2011 la prevalencia en la poblacio´n general espan 13,8%, pero hasta el 43,0% de los enfermos lo desconocı´an. En el a´mbito hospitalario sF]I$DT1_[2 e encuentran con frecuencia pacientes sin DM conocida que ingresan en Medicina Interna por otra e ]FI$DT2_[ nfermedad, presentando una glucemia alterada en Urgencias q ]FDI$T3_[2 ue puede pasar desapercibida. El objetivo de este estudio fue valorar si la realizacio´n de una prueba de cribado con HbA1]FDI$T4_[2 c en un grupo de pacientes con glucemia alterada en Urgencias, aprovechando el ingreso hospitalario, podı´a ser u´til para diagnosticar casos nuevos de DM o pre-DM. Fueron incluidos los pacientes mayores de edad ingresados en el [25_TD$ IF]Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital con una glucemia 120 mg/dl en la analı´tica de Urgencias. Se decidio´ ignorar el estado de ayuno de los pacientes, por ser este dato difı´cil de determinar en Urgencias. Los criterios de exclusio´n fueron: DM previamente conocida, [26_TD$ IF]inicio diabe´tico como motivo del ingreso, y situaciones que pueden alterar la HbA[27_TD$ IF]1c (anemia o poliglobulia, hemo´lisis, insuficiencia renal cro´nica, tratamiento con hierro o eritropoyetina)[28_TD$ IF]2. Se determino´ la HbA[24_TD$IF]1c en la primera analı´tica tras el ingreso mediante una prueba [29_TD$IF ]estandarizada (cromatografı´a lı´quida de alta resolucio´n), y se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, IMC, antecedentes de HTA o [30_TD$IF]dislipidemia, toma cro´nica de corticoides por vı´a oral o inhalada, antecedentes familiares de DM. La instauracio´n de tratamiento y/o medidas diete´ticas segu´n los resultados se dejo´ a criterio del me´dico responsable. Para los pacientes pre-[31_TD$IF ]DM y diabe´ticos, con HbA[32_TD$IF]1c entre 5,7-6,4% o [3_TD$IF]6,5%, respectivamente, segu´n criterio de la ADA[34_TD$ IF]3, se realizo´ una segunda determinacio´n 3 a 6 meses tras el proceso agudo, para confirmar el diagno´stico y valorar la ˜ o muestral a evolucio´n. Un estudio piloto determino´ el taman alcanzar para una precisio´n de un 10% (IC 95%, n = 81)[35_TD$IF]4. Se realizo´ una descripcio´n de las variables en funcio´n de la HbA[36_TD$ IF]1c inicial (sano, pre-DM, DM), [37_TD$IF]seguida de un ana´lisis de relacio´n mediante regresio´n logı´stica no condicional. En un primer paso se relacionaron todas las variables comentadas anteriormente con el hecho de padecer DM no conocida. En un segundo paso se introdujeron las variables que salieron significativas en el paso anterior en un modelo multivariante. Todos los ana´lisis fueron realizados con el programa estadı´stico SPSS[38_TD$ IF]1 18.0 para Windows1 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. [39_TD$IF]UU.). Durante el perı´odo de estudio ingresaron 652 pacientes hasta alcanzar [40_TD$IF]los 81 que cumplı´an los criterios de inclusio´n,
correspondiendo al 12,0% de los ingresos (uno fue descartado posteriormente por un error de inclusio´n). [41_TD$IF]Cincuenta y tres ˜ os, con pacientes (66,3%) eran [42_TD$IF]varones, la edad media fue de 65,8 an ˜ os (desviacio´n esta´ndar [43_TD$IF][DE] 42 (52,5%) pacientes mayores de 65 an 15,1); 41 (51,3%) tenı´an HTA, 24 (30,0%) [30_TD$IF]dislipidemia, 19 (23,8%) tomaban previamente corticoides, y 19 pacientes (26,8% de los 71 que supieron contestar) presentaban antecedentes familiares de DM. El IMC medio fue de 27,3 (DE [4_TD$IF ]3,9), con 44 (55,7%) pacientes en sobrepeso y 13 (16,5%) obesos. La glucemia media en Urgencias fue de 165,2 mg/dl (DE [45_TD$IF ]61,2), y la HbA1c media en la primera determinacio´n[46_TD$IF ], de 6,3% (DE 1,0) (tabla 1). El 77,5% de los pacientes presentaban una HbA[47_TD$ IF]1c alterada ( 5,7%) en la primera determinacio´n: 53,8% eran pre-[48_TD$IF]DM y 25,0% diabe´ticos de nuevo diagno´stico. Las variables que se asociaron independientemente con el hecho de presentar DM previamente desconocida fueron la toma de corticoides (OR: 11,6, IC [49_TD$IF]95%: 2,4-56,4) y la obesidad (OR: 7,2, IC [49_TD$IF]95%: 1,4-36,4). La segunda determinacio´n de HbA[50_TD$ IF]1c a los 3-6 meses (realizada en 32 pacientes) confirmo´ el diagno´stico de DM en el 60,0% de los casos inicialmente clasificados como diabe´ticos[51_TD$IF ]; el 40,0% restante correspondio´ a estadios pre-DM. De los pacientes inicialmente clasificados como pre-[52_TD$ IF]DM, se confirmo´ el diagno´stico en el 65,2%, mientras que el 21,7% progresaron a DM [53_TD$IF]y el 13,0% volvieron a una HbA[24_TD$IF ]1c en rango sano.
Tabla 1 Caracterı´sticas de los pacientes segu´n diagno´stico con [1_TD$IF]hemoglobina glucosilada durante el ingreso Sanos (n = 17) Varones [3_TD$IF]Edad (an˜os)a [4_TD$IF]Mayores de 65 an˜os [5_TD$IF]HTA [6_TD$IF]Dislipidemia [7_TD$IF]Antecedentes familiares de DM [9_TD$IF]Toma previa de corticoides [1_TD$IF]IMC (kg/m2)a [12_TD$IF]Categorı´a de peso [13_TD$IF] Normopeso Sobrepeso Obesidad Glucemia en urgencias (mg/dl)a [14_TD$IF]HbA1c (%)a
[2_TD$IF]Pre-DM (n = 43)
DM (n = 20)
11 (64,7) 58,9 (19,4) 6 (35,3) 10 (58,8) 5 (29,4) [8_TD$IF]5 (29,4)
31 (72,1) 67,7 (14,0) 25 (58,1) 24 (55,8) 14 (32,6) 10 (27,8)
11 (55,0) 67,8 (11,8) 11 (55,0) 7 (35,0) 5 (25,0) 4 (22,2)
[10_TD$IF]3 (17,6)
6 (14,0)
9 (45,0)
27 (3,9)
27,1 (3,2)
28,2 (5,1)
6 (35,3) 10 (58,8) 1 (5,9)
10 (23,3) 28 (65,1) 5 (11,6)
6 (31,6) 6 (31,6) 7 (36,8)
135,6 (12,5)
149,5 (34,7)
224,1 (88,3)
5,4 (0,2)
6,1 (0,2)
7,5 (1,4)
DM: diabe´ticos[15_TD$IF]; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensio´n arterial; IMC: ı´ndice de masa corporal; Pre-DM: prediabe´ticos. Datos expresados como n (%), excepto donde se indica. a Los datos se presentan como media ([16_TD$IF]desviacio´n esta´ndar).
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[(318)TD.SARIEM]Cartas cientı´ficas Calidad de la prescripcio´n para indicaciones no autorizadas en ficha te´cnica (off-label) en la enfermedad oncolo´gica avanzada Quality of off-label prescriptions in advanced oncologic diseases Sr. Editor: El uso de medicamentos en situaciones diferentes a las aprobadas en ficha te´cnica (off-label) es una pra´ctica habitual en el medio hospitalario, sobre todo en especialidades como Oncologı´a o Pediatrı´a1,2. El Real Decreto 1015/2009, que regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, establece que las indicaciones off-label deben ser un recurso excepcional para situaciones en las que se carezca de alternativas terape´uticas autorizadas, respetando las restricciones y protocolos terape´uticos asistenciales de cada centro sanitario3. El me´dico debera´ justificar convenientemente en la historia clı´nica la necesidad del uso offlabel e informar al paciente, en te´rminos comprensibles, de la escasa evidencia, del dudoso beneficio y de los riesgos tı´picos y relevantes para su consentimiento informado. La financiacio´n, segu´n el Real Decreto-ley 16/2012, de los tratamientos off-label no esta´, a priori, cubierta por el Sistema Nacional de Salud, debiendo estar sujeta la autorizacio´n de la misma a algu´n procedimiento de control que vele por el empleo eficiente de los recursos pu´blicos y por el respeto a la normativa4. En el presente estudio, descriptivo, retrospectivo, realizado en 2013 en el Hospital Universitario Rı´o Hortega de Valladolid, analizamos la adecuacio´n de las prescripciones off-label a pacientes oncolo´gicos avanzados a una serie de criterios de calidad establecidos. Se definio´ como «prescripcio´n de calidad o´ptima» aquella que cumplı´a los siguientes criterios: a) con nivel de evidencia de eficacia mı´nimo demostrado en un ensayo fase II; b) con adecuado consentimiento informado al paciente; c) para paciente con supervivencia igual o mayor a 3 meses; d) para paciente con estado funcional en el momento de la solicitud inferior a 3 segu´n la escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), y e) con u´ltima dosis administrada al menos 30 dı´as antes del fallecimiento, si acontece. Se recogio´ adema´s informacio´n de: lı´neas de tratamiento previas, duracio´n del tratamiento off-label, motivo de suspensio´n (fallecimiento, progresio´n o toxicidad), respuesta (segu´n criterio del facultativo responsable), supervivencia libre de progresio´n (SLP), supervivencia global (SG) y coste. Se valoro´ la adecuacio´n a los criterios de «prescripcio´n de calidad o´ptima» definidos. ˜ o 2013 se solicitaron 23 tratamientos Como resultados, en el an antineopla´sicos off-label para 22 pacientes (12 de ellos mujeres) con enfermedad oncolo´gica metasta´sica, mediana de edad de 63,5 ˜ os (41-82) y mediana de 2 tratamientos previos (1-6). an
˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
De ellos, 13 (57%) no cumplieron alguno de los criterios de calidad previamente definidos: en 5 tratamientos no fue posible encontrar ninguna evidencia de eficacia de calidad; todos los pacientes fueron informados y consintieron el tratamiento a recibir, aunque en ningu´n caso se pudo constatar la calidad del consentimiento informado; 10 pacientes fallecieron antes de los 3 meses desde la solicitud del tratamiento (6 de ellos en el primer mes); 4 presentaban ECOG mayor o igual a 3 en el momento de la solicitud (3 de ellos con ECOG 4, que fallecieron en el primer mes); y 8 pacientes recibieron quimioterapia en los 30 dı´as previos a su fallecimiento. En 10 de los 23 tratamientos (43%) se incumplen simulta´neamente 2 o ma´s de los criterios de calidad establecidos. La mediana de duracio´n de los tratamientos fue de 59 dı´as (0168), y la respuesta pudo evaluarse solo en 14 casos (en 4 mediante prueba de imagen; en 10 por sintomatologı´a, marcadores tumorales o ambos), y en 7 de ellos no se constato´ ninguna respuesta positiva al tratamiento. La mediana de SLP fue de 52 dı´as (0-357). A fecha de 1 de abril de 2014 se habı´an suspendido 18 tratamientos (11 por ineficacia, 2 por toxicidad grave y 5 por fallecimiento del paciente) y habı´an fallecido 17 pacientes, situa´ndose la mediana de SG en 84 dı´as (0-357). No se llegaron a iniciar 2 tratamientos por muerte acontecida antes del inicio de los mismos. El coste acumulado de los tratamientos off-label fue de 143.340 s. Los resultados obtenidos hacen difı´cil la justificacio´n de estos tratamientos. En una situacio´n de enfermedad avanzada, donde la intencionalidad curativa ya no es procedente, el objetivo terape´utico deberı´a incluir la mejora de la calidad de vida del paciente, respetando sus prioridades y valores5. El consentimiento del paciente adecuadamente informado, cuando este se encuentra pro´ximo al final de la vida, es un elemento ba´sico de calidad en la prescripcio´n de los tratamientos off-label. El consentimiento informado debe indicar, sin sesgos personales, el resultado esperado y los inconvenientes conocidos. Cualquier posible mejora sobre la evolucio´n de la enfermedad deberı´a matizarse en relacio´n con el impacto sobre la calidad de vida, en funcio´n de las prioridades personales de cada paciente6,7. En definitiva, consideramos que serı´a necesario establecer –desde la Direccio´n y la Comisio´n de Farmacia y Terape´utica del centro– un procedimiento normalizado que clarifique los criterios de autorizacio´n de los usos off-label para pacientes con enfermedad oncolo´gica avanzada, y detalle los objetivos, plazos e indicadores de valoracio´n de respuesta aceptables y el nivel de calidad del consentimiento informado. Bibliografı´a 1. Delgado O, Puigvento´s F, Clope´s A. Posicionamiento del farmace´utico de hospital ante la utilizacio´n de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas. Farm Hosp. 2009;33:237–9.
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2015;145(4):178–180 ˜ al Rey R, Martı´nez Pacheco R. Revisio´n sobre el uso de 2. Garcı´a Sabina A, Rabun medicamentos en condiciones no incluidas en su ficha te´cnica. Farm Hosp. 2011;35:264–77. 3. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE nu´m. 174, de 20 de julio de 2009. p. 60904-60913. 4. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE nu´m. 98, de 24 de abril de 2012. p. 31278-31312. 5. Silvestri G, Pritchard R, Welch HG. Preferences for chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: Descriptive study based on scripted interviews. BMJ. 1998;317:771–5. 6. Schnipper LE, Smith TJ, Raghavan D, Blayney DW, Ganz PA, Mulvey TM, et al. American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce costs: The top five list for oncology. J Clin Oncol. 2012;30:1715–24.
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7. Braga S. Why do our patients get chemotherapy until the end of life? Ann Oncol. 2011;22:2345–8.
Antonio Martı´n Gonza´lez*, Celia Abajo del A´lamo, Miguel A´ngel Catala´ Pindado y Mercedes Godoy Dı´ez Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Rı´o Hortega, Valladolid, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Martı´n Gonza´lez).[(318)TD.ENIM]
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.09.020
[(315)TD.SARIEM]
El ingreso hospitalario: una oportunidad para el cribado de diabetes Hospital admission: An opportunity for diabetes screening Sr. Editor: ˜a Segu´n el mayor estudio epidemiolo´gico realizado en Espan ˜o sobre la diabetes mellitus (DM), el estudio [email protected]]FDI$_T20[ , en el an ˜ola adulta fue del 2011 la prevalencia en la poblacio´n general espan 13,8%, pero hasta el 43,0% de los enfermos lo desconocı´an. En el a´mbito hospitalario sF]I$DT1_[2 e encuentran con frecuencia pacientes sin DM conocida que ingresan en Medicina Interna por otra e ]FI$DT2_[ nfermedad, presentando una glucemia alterada en Urgencias q ]FDI$T3_[2 ue puede pasar desapercibida. El objetivo de este estudio fue valorar si la realizacio´n de una prueba de cribado con HbA1]FDI$T4_[2 c en un grupo de pacientes con glucemia alterada en Urgencias, aprovechando el ingreso hospitalario, podı´a ser u´til para diagnosticar casos nuevos de DM o pre-DM. Fueron incluidos los pacientes mayores de edad ingresados en el [25_TD$ IF]Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital con una glucemia 120 mg/dl en la analı´tica de Urgencias. Se decidio´ ignorar el estado de ayuno de los pacientes, por ser este dato difı´cil de determinar en Urgencias. Los criterios de exclusio´n fueron: DM previamente conocida, [26_TD$ IF]inicio diabe´tico como motivo del ingreso, y situaciones que pueden alterar la HbA[27_TD$ IF]1c (anemia o poliglobulia, hemo´lisis, insuficiencia renal cro´nica, tratamiento con hierro o eritropoyetina)[28_TD$ IF]2. Se determino´ la HbA[24_TD$IF]1c en la primera analı´tica tras el ingreso mediante una prueba [29_TD$IF ]estandarizada (cromatografı´a lı´quida de alta resolucio´n), y se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, IMC, antecedentes de HTA o [30_TD$IF]dislipidemia, toma cro´nica de corticoides por vı´a oral o inhalada, antecedentes familiares de DM. La instauracio´n de tratamiento y/o medidas diete´ticas segu´n los resultados se dejo´ a criterio del me´dico responsable. Para los pacientes pre-[31_TD$IF ]DM y diabe´ticos, con HbA[32_TD$IF]1c entre 5,7-6,4% o [3_TD$IF]6,5%, respectivamente, segu´n criterio de la ADA[34_TD$ IF]3, se realizo´ una segunda determinacio´n 3 a 6 meses tras el proceso agudo, para confirmar el diagno´stico y valorar la ˜ o muestral a evolucio´n. Un estudio piloto determino´ el taman alcanzar para una precisio´n de un 10% (IC 95%, n = 81)[35_TD$IF]4. Se realizo´ una descripcio´n de las variables en funcio´n de la HbA[36_TD$ IF]1c inicial (sano, pre-DM, DM), [37_TD$IF]seguida de un ana´lisis de relacio´n mediante regresio´n logı´stica no condicional. En un primer paso se relacionaron todas las variables comentadas anteriormente con el hecho de padecer DM no conocida. En un segundo paso se introdujeron las variables que salieron significativas en el paso anterior en un modelo multivariante. Todos los ana´lisis fueron realizados con el programa estadı´stico SPSS[38_TD$ IF]1 18.0 para Windows1 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. [39_TD$IF]UU.). Durante el perı´odo de estudio ingresaron 652 pacientes hasta alcanzar [40_TD$IF]los 81 que cumplı´an los criterios de inclusio´n,
correspondiendo al 12,0% de los ingresos (uno fue descartado posteriormente por un error de inclusio´n). [41_TD$IF]Cincuenta y tres ˜ os, con pacientes (66,3%) eran [42_TD$IF]varones, la edad media fue de 65,8 an ˜ os (desviacio´n esta´ndar [43_TD$IF][DE] 42 (52,5%) pacientes mayores de 65 an 15,1); 41 (51,3%) tenı´an HTA, 24 (30,0%) [30_TD$IF]dislipidemia, 19 (23,8%) tomaban previamente corticoides, y 19 pacientes (26,8% de los 71 que supieron contestar) presentaban antecedentes familiares de DM. El IMC medio fue de 27,3 (DE [4_TD$IF ]3,9), con 44 (55,7%) pacientes en sobrepeso y 13 (16,5%) obesos. La glucemia media en Urgencias fue de 165,2 mg/dl (DE [45_TD$IF ]61,2), y la HbA1c media en la primera determinacio´n[46_TD$IF ], de 6,3% (DE 1,0) (tabla 1). El 77,5% de los pacientes presentaban una HbA[47_TD$ IF]1c alterada ( 5,7%) en la primera determinacio´n: 53,8% eran pre-[48_TD$IF]DM y 25,0% diabe´ticos de nuevo diagno´stico. Las variables que se asociaron independientemente con el hecho de presentar DM previamente desconocida fueron la toma de corticoides (OR: 11,6, IC [49_TD$IF]95%: 2,4-56,4) y la obesidad (OR: 7,2, IC [49_TD$IF]95%: 1,4-36,4). La segunda determinacio´n de HbA[50_TD$ IF]1c a los 3-6 meses (realizada en 32 pacientes) confirmo´ el diagno´stico de DM en el 60,0% de los casos inicialmente clasificados como diabe´ticos[51_TD$IF ]; el 40,0% restante correspondio´ a estadios pre-DM. De los pacientes inicialmente clasificados como pre-[52_TD$ IF]DM, se confirmo´ el diagno´stico en el 65,2%, mientras que el 21,7% progresaron a DM [53_TD$IF]y el 13,0% volvieron a una HbA[24_TD$IF ]1c en rango sano.
Tabla 1 Caracterı´sticas de los pacientes segu´n diagno´stico con [1_TD$IF]hemoglobina glucosilada durante el ingreso Sanos (n = 17) Varones [3_TD$IF]Edad (an˜os)a [4_TD$IF]Mayores de 65 an˜os [5_TD$IF]HTA [6_TD$IF]Dislipidemia [7_TD$IF]Antecedentes familiares de DM [9_TD$IF]Toma previa de corticoides [1_TD$IF]IMC (kg/m2)a [12_TD$IF]Categorı´a de peso [13_TD$IF] Normopeso Sobrepeso Obesidad Glucemia en urgencias (mg/dl)a [14_TD$IF]HbA1c (%)a
[2_TD$IF]Pre-DM (n = 43)
DM (n = 20)
11 (64,7) 58,9 (19,4) 6 (35,3) 10 (58,8) 5 (29,4) [8_TD$IF]5 (29,4)
31 (72,1) 67,7 (14,0) 25 (58,1) 24 (55,8) 14 (32,6) 10 (27,8)
11 (55,0) 67,8 (11,8) 11 (55,0) 7 (35,0) 5 (25,0) 4 (22,2)
[10_TD$IF]3 (17,6)
6 (14,0)
9 (45,0)
27 (3,9)
27,1 (3,2)
28,2 (5,1)
6 (35,3) 10 (58,8) 1 (5,9)
10 (23,3) 28 (65,1) 5 (11,6)
6 (31,6) 6 (31,6) 7 (36,8)
135,6 (12,5)
149,5 (34,7)
224,1 (88,3)
5,4 (0,2)
6,1 (0,2)
7,5 (1,4)
DM: diabe´ticos[15_TD$IF]; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensio´n arterial; IMC: ı´ndice de masa corporal; Pre-DM: prediabe´ticos. Datos expresados como n (%), excepto donde se indica. a Los datos se presentan como media ([16_TD$IF]desviacio´n esta´ndar).
