+Model OTORRI-573; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Radiocirugía como tratamiento del neurinoma nos de experiencia del acústico. Diez a˜ Ignacio Llópez Carratalá ∗ , Vicente Escorihuela García, Miguel Orts Alborch, Carlos de Paula Vernetta y Jaime Marco Algarra Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, Espa˜ na Recibido el 24 de octubre de 2013; aceptado el 23 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE Neurinoma del acústico; Microcirugía; Radiocirugía; Radioterapia estereotáctica; Gamma Knife; LINAC
∗
Resumen Introducción y objetivo: El neurinoma del acústico es un tumor benigno que suele afectar a la porción vestibular del viii par craneal. Representan el 8% de todos los tumores intracraneales y el 80% de los que surgen a nivel del ángulo pontocerebeloso. Existen 3 opciones terapéuticas: la microcirugía, que es la técnica de elección, la radiocirugía y la observación. El objetivo del estudio ha sido valorar los resultados obtenidos con la radiocirugía en el tratamiento del neurinoma del acústico, así como los efectos secundarios derivados del mismo. Material y métodos: Hemos realizado en nuestro hospital una revisión de todos los pacientes tratados con radiocirugía (Gamma Knife y LINAC) a dosis de 1.200-1.300 cGy por neurinoma del acústico unilateral, entre enero de 1999 y enero del 2010. En todos los pacientes se valoraron el estado general, la tasa de control de crecimiento tumoral, entendiéndose como tal que no cambia de tama˜ no o que se reduce, la afectación del v y vii par craneal, así como alteraciones del sistema nervioso central. También el tiempo de seguimiento y las variaciones de los umbrales auditivos tras la radiocirugía. Resultados: De un total de 35 pacientes estudiados, con una edad media de 58,29 a˜ nos y sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, la tasa de control de crecimiento tumoral fue superior al 90%. El principal motivo de consulta (65,71%) fue la hipoacusia unilateral y progresiva. Un 34,28% de los pacientes tratados presentaron empeoramiento en su nivel de audición postratamiento. La afectación de los pares craneales (v-vii) en el 100% de los casos fue transitoria. La radiocirugía tipo Gamma Knife fue administrada en la mayoría de los pacientes (82,85%). Conclusión: Aunque la microcirugía sigue siendo el tratamiento de elección para los neurinomas del acústico, consideramos la radiocirugía como una alternativa válida en pacientes seleccionados (edad avanzada, comorbilidad asociada, peque˜ no tama˜ no e hipoacusia neurosensorial, entre otros). © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Llópez Carratalá).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003 0001-6519/© 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
+Model OTORRI-573; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
2
I. Llópez Carratalá et al
KEYWORDS Acoustic neuroma; Microsurgery; Radiosurgery; Stereotactic radiotherapy; Gamma Knife; LINAC
Radiosurgery, a treatment for acoustic neuroma. Ten years’ experience Abstract Introduction and objective: The acoustic neuroma is a benign tumour that usually affects the vestibular portion of the vestibulocochlear nerve. It represents 8% of all intracranial tumours and 80% of those arising at the cerebellopontine angle. There are 3 treatment options: microsurgery (the technique of choice), radiosurgery and observation. The objective of the study was to evaluate the results and side effects obtained using radiosurgery as treatment for acoustic neuroma. Material and methods: We performed a review of all patients treated with radiosurgery (Gamma Knife and linear accelerator) at doses of 1200-1300 cGy for unilateral acoustic neuroma in our hospital from January 1999 until January 2010. In all patients we evaluated the overall state, tumour growth control rate (tumour smaller or remaining the same size), the involvement of v and vii cranial nerves and central nervous system disorders. We also assessed follow-up time and changes in hearing thresholds after radiosurgery. Results: From a total of 35 patients studied, with a mean age of 58.29 years and lacking statistically significant differences in gender, the tumour growth control rate was over 90%. The main reason for visit (65.71%) was unilateral and progressive hearing loss. After treatment, 34.28% of patients had hearing loss. The involvement of the cranial nerves (v-vii) was transitory in 100% of cases. Gamma Knife radiosurgery was administered in 82.85% of patients. Conclusion: Although microsurgery is the treatment of choice for acoustic neuroma, we consider radiosurgery as a valid alternative in selected patients (elderly, comorbidity, small tumour size and sensorineural hearing loss, among others). © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción El neurinoma del acústico (NA) es un tumor benigno que afecta al nervio estatoacústico, también conocido como viii par craneal o nervio vestibulococlear, y suele afectar generalmente a su porción vestibular. Quizá por ello el nombre más correcto sería el de «neurinoma vestibular» o «schwannoma vestibular». El nervio se compone de multitud de fibras nerviosas que son prolongaciones de las neuronas y de unas células que las envuelven para protegerlas y para hacer posible la conducción de los impulsos nerviosos, las células de Schwann, y es en ellas donde se origina el schwannoma o neurinoma. Representan el 8% de todos los tumores intracraneales y alrededor del 80% de los que surgen a nivel del ángulo pontocerebeloso1,2 . Suelen aparecer en el conducto auditivo interno, conforme crecen ocupan el ángulo pontocerebeloso y si se diagnostican tardíamente podemos encontrarlos comprimiendo el tronco cerebral. Existe el NA esporádico, que afecta generalmente a un oído; es la forma más frecuente y presenta una incidencia menor del 0,07%3 . Se suele diagnosticar entre los 20-50 a˜ nos de edad y por lo general presenta un discreto predominio femenino (55%)1 . Está incluido por la Unión Europea y por la National Organization for Rare Disorders de los EE. UU. dentro del grupo de las enfermedades raras4 . Por otra parte, tenemos el NA hereditario, que suele ser bilateral, aparece en pacientes con neurofibromatosis tipo ii y se diagnostica en edades más tempranas. Su clínica fundamental es una hipoacusia neurosensorial unilateral y progresiva de grado variable, aunque no siempre se presenta, y podemos encontrar otros síntomas
acompa˜ nantes, como inestabilidad, vértigos, acúfenos, otalgia, cefalea e incluso hipoestesia facial. Los tumores de mayor tama˜ no pueden generar debilidad facial, disartria, disfagia e incluso hidrocefalia5 . La técnica diagnóstica de elección es la resonancia magnética con contraste6 , que ha proporcionado un aumento del número de los NA diagnosticados, ya sean con síntomas mínimos o asintomáticos, a la vez que nos permite el control de los casos en los que se opta por el tratamiento conservador. Estos tumores presentan un crecimiento lento, unos 2 mm al a˜ no, aunque todo indica que son muy aleatorios y que el crecimiento tumoral no sigue una línea geométrica, sino que parece más bien obedecer a brotes evolutivos imprevisibles7-9 . Existen actualmente aceptadas 3 opciones terapéuticas: la microcirugía, que es la técnica de elección, la radiocirugía (RC) y la observación. La microcirugía tiene como objetivo la completa exéresis del tumor, presentando un elevado porcentaje de complicaciones (59,5%), tanto quirúrgicas (28,2%) como neurológicas (26,2%) y médicas (5,1%)10 . La mortalidad del proceso es del 0,2% y en un 11,7% de los casos sometidos a microcirugía no se consigue la resección completa del tumor, lo que obliga a plantear otras opciones terapéuticas. No se han visto cambios significativos en los últimos 15 a˜ nos, siendo las mujeres no caucásicas, la presencia de comorbilidades y la práctica de esta cirugía en centros con bajo volumen de pacientes los principales factores de riesgo para presentar complicaciones11 . A diferencia de la microcirugía, la RC tiene como objetivo detener el crecimiento tumoral al generar una necrosis avascular con el posterior depósito de colágeno12 . La RC con Gamma-Knife fue descrita por Lars Leksell en 1951 y consiste
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
+Model OTORRI-573; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ nos de experiencia en focalizar múltiples radiaciones en un blanco intracraneal (target) usando una fuente de cobalto (telecobaltoterapia 60 Co)5,13 . El primer tratamiento del NA se aplicó en 1971 por Leksell14,15 . Como posibles complicaciones en la RC, nos podemos encontrar con hipoacusias, debilidad y pérdida de sensibilidad facial, acúfenos, desequilibrio cefalea, disartria, disfagia, necrosis quística e hidrocefalia16 . Si bien es cierto que estas complicaciones no son elevadas, ya que se busca el equilibrio entre la dosis administrada para un correcto control del crecimiento tumoral y evitar los efectos secundarios de la radiación, siendo la hipoacusia el principal caballo de batalla de la RC. Las indicaciones clásicas de la RC según Karpinos et al.16 son que el tumor mida menos de 3 cm y que concurran al menos uno de los siguientes criterios: síntomas progresivos en pacientes mayores de 40 a˜ nos, comorbilidad asociada, tumoración en el único oído con audición útil, NA bilaterales, recurrencia posquirúrgica o rechazo a la cirugía. Por último, la observación o abstención terapéutica puede ser una alternativa útil en casos seleccionados, evitando los efectos secundarios y pudiendo optar en cualquier momento por las otras opciones terapéuticas. La observación tiene en cuenta que el crecimiento del NA no es constante, sino que cursa a brotes7-9 y que no existe una correlación clínico-radiológica, lo que quiere decir que encontramos NA peque˜ nos que causan clínica y medianos que son hallazgos incidentales en exploraciones radiológicas, ya que son asintomáticos. En el artículo que presentamos a continuación, exponemos nuestra experiencia tras 10 a˜ nos, en 35 pacientes diagnosticados de NA unilateral y esporádico tratados con RC, donde valoraremos los resultados obtenidos, así como los efectos secundarios derivados de dicho tratamiento.
Material y métodos Hemos realizado en nuestro hospital una revisión a 10 a˜ nos (enero 1999-enero 2010) de todos los pacientes diagnosticados de NA unilateral y que fueron tratados con RC. Durante este periodo vimos en nuestro centro un total de 62 NA, de los cuales 35 (56,5%) fueron sometidos a RC estereotáctica, bien sea con telecobaltoterapia-Gamma Knife o con el acelerador lineal-LINAC, administrando unas dosis marginal máxima entre 1.200-1.300 cGy, ya descrita con detalle en publicaciones previas17-19 . El resto de los NA, 27 (43,5%), fueron sometidos a observación o abstención terapéutica, bien por el tama˜ no del NA (5-16 mm), por la edad de los pacientes, por presentar comorbilidades asociadas que contraindicaban la RC o bien por decisión expresa del paciente. Ningún NA diagnosticado en este periodo fue sometido a cirugía. En todos los pacientes se valoraron el estado general, el tama˜ no tumoral calculado con su diámetro mayor en la resonancia magnética y la tasa de control de crecimiento tumoral, entendiéndose como tal que el NA tras la RC se reduce o que no cambia de tama˜ no. También se valoraron el tiempo de seguimiento y las variaciones de los umbrales auditivos tras la RC, según la clasificación de Gardner y Robertson20 . El grado de parálisis facial postratamiento fue clasificado siguiendo la gradación de House y Brackmann21 y la afectación trigeminal postratamiento se valoró siguiendo
3
una escala subjetiva que contaba con 3 ítems: sensibilidad normal, alterada o ausencia de sensibilidad5 . Todos los pacientes fueron sometidos a control audiométrico y resonancia magnética cada 6 meses los primeros 2 a˜ nos y luego anualmente. Respecto a la estadística, el programa utilizado para el manejo de datos ha sido el SPSS® . La prueba estadística elegida ha sido la t de Student y el nivel de significación adoptado, 0,05.
Resultados Se estudió a un total de 35 pacientes tratados con RC estereotáctica tras ser diagnosticados de NA unilateral (14 derechos y 21 izquierdos) y esporádico, de los cuales 17 eran hombres (49%) y 18 mujeres (51%), sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo (p = 0,072). La edad media fue de 58,29 a˜ nos, con un rango de edad comprendido entre los 31 y 76 a˜ nos. Ninguno de los pacientes fue tratado con microcirugía previa y no presentaban antecedentes personales de interés, debemos se˜ nalar que 4 pacientes (11,42%) eran diabéticos y un paciente (2 85%) hipertenso, todos bien controlados con su tratamiento médico. El motivo de consulta en más de la mitad de los casos, un 65,71% (24 pacientes), fue la presencia de hipoacusia unilateral y progresiva, destacando la sordera brusca en un 11,42% de los casos (4 pacientes). El tiempo medio de seguimiento osciló entre los 3 y los 10 a˜ nos, con una media de 4,7 a˜ nos. En nuestra serie, no hay diferencias estadísticamente significativas (p = 0,098) respecto a NA intra y extracanaliculares en los resultados obtenidos. El tipo de RC administrada se distribuyó de la siguiente manera: 29 pacientes (82,85%) sometidos a tratamiento con Gamma Knife (Leksell Gamma Knife) y 6 pacientes (17,14%) con el acelerador lineal (LINAC). El tama˜ no medio inicial de la tumoración, calculado con su diámetro mayor en la resonancia magnética, fue de 15,17 mm, reduciéndose a 12,69 mm tras la RC (fig. 1). La reducción del volumen tumoral o tasa de control de crecimiento media en nuestra serie fue del 2,48%, con una p estadísticamente significativa de 0,041. Antes del tratamiento, la distribución de la audición según la clasificación de Gardner y Robertson20 fue la siguiente: 15 pacientes tenían grado i, 17 grado ii, 2 grado iii y un paciente tenía grado iv, no presentando ninguno grado v. Tras el tratamiento, la distribución fue la siguiente: 9 pacientes con grado i, 15 con grado ii, 7 con grado iii y 4 pacientes con grado iv, ninguno presentó grado v (fig. 2). Por lo que la preservación auditiva tras los 10 a˜ nos del estudio fue del 65,71%. Y 3 pacientes (8,57%) fueron afectos de parálisis facial tras la RC pero de manera transitoria.
Discusión Según las series de la tabla 1 16,22---27 , las tasas de control de crecimiento tumoral, entendiéndose este cuando tras la RC el NA presenta el mismo tama˜ no tumoral o menor, se encuentra en su mayoría por encima del 90%. Los esfuerzos se basan actualmente en una dosimetría y planificación más exactas mediante los avances en la resonancia de alta
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
+Model
ARTICLE IN PRESS
OTORRI-573; No. of Pages 5
4
I. Llópez Carratalá et al Tabla 1
Tabla resumen por autores
Flickinger et al. Petit et al.23 Karpino et al.16 Rowe et al.24 Chang et al.25 Tamura et al.26 Hayashi et al.27
22
Pacientes (n)
A˜ no
Tasa de control
Preservación auditiva
Lesión VII pc
Lesión V pc
190 47 96 234 61 2.053 182
2001 2001 2002 2003 2005 2009 2013
97,1% 96% 91% 92% 98% 93% 87,4%
71 ± 4,7% 87% 57% 75% 74% 78,4% 63,2%
1,1 ± 0,8% 0% 6% 4,5% 0% 0% 5,1%
2,6 ± 1,2% 0% 12% 5% 0% 0% 2,7%
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 Tamaño tumoral pre-RC (mm) Tamaño tumoral post-RC (mm)
Figura 1 Tama˜ no tumoral pre y post-RC (calculando el tama˜ no en milímetros según el diámetro mayor en la resonancia magnética).
resolución, en el fraccionamiento de las dosis administradas y en la reducción de la dosis marginal para conseguir menos efectos secundarios colaterales y aumentar el grado de preservación auditiva.
El resto de los parámetros a valorar han sido la preservación auditiva y la afectación del nervio facial y del trigémino. En cuanto a los umbrales auditivos tras la RC, 12 pacientes (34,28%) presentan una reducción de los mismos según la escala de Gardner y Robertson, por lo que tenemos una preservación auditiva tras 10 a˜ nos de estudio del 65,71%. La preservación auditiva sigue siendo el caballo de batalla de la RC; los estudios recientes16,22---27 la sitúan entre el 71 y el 75%. Los avances de la RC van a consistir en encontrar el punto idóneo entre la administración de una dosis lo suficientemente fuerte para reducir el NA y obtener un buen control tumoral, al mismo tiempo que disminuya la dosis marginal lo máximo posible para evitar los indeseados efectos neuropáticos secundarios. Así mismo, la afectación del v y vii par craneal en nuestra serie fue de 3 pacientes afectados (8,57%), siendo esta una afectación transitoria, ya que se recuperaron en el 100% de los casos. En nuestra serie, hemos obtenido una tasa de control de crecimiento tumoral del 91%, una preservación auditiva del 65,71% postratamiento y una afectación transitoria en el 100% de los casos de la afectación del v-vii par craneal, resultados que no muestran una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,065, p = 0,072 y p = 0,056, respectivamente) respecto a los del resto de la literatura médica (tabla 1). Con este estudio, lo que hemos tratado de obtener son unos resultados a más largo plazo de lo que teníamos publicado hasta la actualidad en el ámbito nacional, obteniendo
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 I
II Pre-RC
III
IV
Post-RC
Figura 2 Preservación de la audición, resultados antes y después del tratamiento con RC. Clasificación de Gardner y Robertson. I:030 dB (buena audición); II: 31-50 dB (audición útil); III: 51-90 dB (audición no útil); IV: > 91 dB (pobre audición); V: no testable (cofosis).
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
+Model OTORRI-573; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ nos de experiencia un control de crecimiento tumoral tras la RC mayor del 90% y similar a series extranjeras más amplias. Si bien es cierto que la RC no elimina el tumor, aspecto comentado en la introducción, y por eso no nos va a eximir de un seguimiento periódico a nuestros pacientes. Respecto a que se puedan generar neoplasias secundarias a largo plazo tras el tratamiento con RC, sobre todo de carcinomas epidermoides y sarcomas28 , ninguno de nuestros pacientes las presentó. Por otro lado, debemos resaltar que del total de los 62 NA vistos en el periodo del estudio, ninguno fue sometido a cirugía ya que los posibles candidatos a la misma o bien presentaban comorbilidades asociadas, un elevado riesgo quirúrgico, eran a˜ nosos, o bien incluso voluntariamente no quisieron someterse a dicho proceso optando por la observación. Por último, en casos seleccionados de NA de peque˜ no tama˜ no y en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades, la opción conservadora de observación y vigilancia estrecha con RM es una alternativa a tener en cuenta, puesto que, en general, ni la morbilidad clínica ni la imagen radiológica presentan cambios importantes. Además, siempre se está a tiempo de una actuación quirúrgica.
Conclusiones Aunque la microcirugía sigue siendo el tratamiento de elección para los NA, consideramos la RC como una alternativa válida y eficaz en pacientes seleccionados, ya que es una técnica menos invasiva, con menor comorbilidad asociada, con una buena tasa de control de crecimiento tumoral, una mejor preservación auditiva y buen control en la función de los pares craneales, por lo que serán los NA de peque˜ no tama˜ no y con evidente riesgo quirúrgico en los que la RC será la indicación más certera.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Lanser MJ, Sussman SA, Frazer K. Epidemiology, patogenesis and genetics of acoustic tumors. Otolaryngol Clin North Am. 1992;25:499---520. 2. Darrouzet V, Franco-Vidal V, Liguoro D. Neurinome de l’acoustique. EMC (Elselvier Masson SAS, Paris), Oto-rhinolaryngologie. 2006, 20-250-A-10. 3. Anderson TD, Loevner LA, Bigelow DC, Mirza N. Prevalence of unsuspected acoustic neuroma found by magnetc resonante imaging. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:643---6. 4. Moffat DA. Mastoid ache in acoustic neurom. J Laryngol Otol. 1989;103:1043---4. 5. de Paula Vernetta C, Orts Alborch MH, García Callejo FJ, Ramírez Sabio JB, Morant Ventura A, Marco Algarra J. Tratamiento del neurinoma del acústico con radiocirugía. Nuestra, experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:75---8. 6. Kaylie DM, Horgan MJ, Delashaw JB, McMenomey SO. A metaanalysis comparing outcomes of microsurgery and gamma knife radiosurgery. Laryngoscope. 2000;110:1850---6.
5
7. Hoistad DL, Melnik G, Mamikoglu B, Battista R, O’Connor CA, Wiet RJ. Update on conservative management of acoustic neuroma. Otol Neurotol. 2001;22:682---5. 8. Mirz F, Jorgensen B, Fiirgaard B, Lundorf E, Pedersen CB. Investigation into the natural history of vestibular schwannomas. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999;24:13---8. 9. Stangerup SE, Tos M, Caye-Thomasen P, Tos T, Klokker M, Thomasen J. Increasing annual incidente of vestibular schwannoma and age at diagnosis. J Laryngol Otol. 2004;118: 622---7. 10. Mahboubi H, Ahmed OH, Yau AY, Ahmed YC, Djalilian HR. Complications of surgery for sporadic vestibular schwannoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150:275---81. 11. Coca F. A, Gómez JR, Llorente JL, Rodrigo JP, Nú˜ nez F, Sevilla MA, et al. Complicaciones y secuelas en la cirugía de los neurinomas del acústico. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58: 470---5. 12. Shaw EG, Coffey RJ, Dinapoli RP. Neurotoxicity of radiosurgery. Semin Radiat Oncol. 1995;5:235---45. 13. Leksell L. Stereotactic method of radiosurgery for brain. Acta Chir Scand. 1951;201:316---9. 14. Leksell L. Stereotactic radiosurgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46:797---803. 15. Leksell DG. Stereotactic radiosurgery: Present status and future trends. Neurol Res. 1987;9:60---8. 16. Karpinos M, Teh BS, Zeck O, Carpenter LS, Phan C, Mai WY, et al. Treatment of acoustic neuroma: Stereotactic radiosurgery vs. microsurgery. Int J Rad Oncol Biol Phys. 2002;5:1410---21. 17. Lunsford LD. Stereotactic Gamma Knife radiosurgery: Initial North American experience in 207 patients. Arch Neurol. 1990;47:169---75. 18. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC, Kondziolka D. Stereotactic radiosurgery for acoustic tumors. Neurosurg Clin North Am. 1992;3:191---205. 19. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC. Tumor control after stereotactic radiosurgery in neurofibromatosis patients with bilateral acoustic tumors. Neurosurgery. 1992;31:829---39. 20. Gardner G, Robertson JH. Hearing preservation in unilateral acoustic neuroma surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1986;95:258---91. 21. House JB, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol HeadNeck Surg. 1985;93:146---7. 22. Flickinger JC, Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford LD. Results of acoustic neuroma radiosurgery: An analysys of five years experience using current methods. J Neurosurg. 2001;94:1---6. 23. Petit JH, Hudes RS, Chen TT, Eisenberg HM, Simard JM, Chin LS. Reduced-dose radiosurgery for vestibular schwannomas. Neurosurgery. 2001;49:1299---307. 24. Rowe JG, Radatz MWR, Walton L, Hampshire A, Kemeny A. Gamma Knife sterestactic radiosurgery for unilateral acoustic neuromas. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1536---42. 25. Chang SD, Gibbs IC, Sakamoto GT, Lee E, Oyelese A, Adler JR. Staged stereotactic irradiation for acoustic neuroma. Neurosurgery. 2005;56:1254---63. 26. Tamura M, Carron R, Yomo S, Arkha Y, Muraciolle X, Porcheron D, et al. Hearing preservation after gamma knife radiosurgery for vestibular schwannomas presenting with high-level hearing. Neurosurgery. 2009;64:289---96. 27. Hayashi M, Chernov MF, Lipski SM, Tamura N, Yomo S, Horiba A, et al. Do you really still need an open surgery for treatment of patients with vestibular schwannomas? Acta Neurochir Suppl. 2013;116:25---36. 28. Kaylie DM, McMenomey SO. Microsurgery vs Gamma Knife radiosurgery for the treatment of vestibular schwannomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:903---6.
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
ARTICLE IN PRESS
Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Radiocirugía como tratamiento del neurinoma nos de experiencia del acústico. Diez a˜ Ignacio Llópez Carratalá ∗ , Vicente Escorihuela García, Miguel Orts Alborch, Carlos de Paula Vernetta y Jaime Marco Algarra Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, Espa˜ na Recibido el 24 de octubre de 2013; aceptado el 23 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE Neurinoma del acústico; Microcirugía; Radiocirugía; Radioterapia estereotáctica; Gamma Knife; LINAC
∗
Resumen Introducción y objetivo: El neurinoma del acústico es un tumor benigno que suele afectar a la porción vestibular del viii par craneal. Representan el 8% de todos los tumores intracraneales y el 80% de los que surgen a nivel del ángulo pontocerebeloso. Existen 3 opciones terapéuticas: la microcirugía, que es la técnica de elección, la radiocirugía y la observación. El objetivo del estudio ha sido valorar los resultados obtenidos con la radiocirugía en el tratamiento del neurinoma del acústico, así como los efectos secundarios derivados del mismo. Material y métodos: Hemos realizado en nuestro hospital una revisión de todos los pacientes tratados con radiocirugía (Gamma Knife y LINAC) a dosis de 1.200-1.300 cGy por neurinoma del acústico unilateral, entre enero de 1999 y enero del 2010. En todos los pacientes se valoraron el estado general, la tasa de control de crecimiento tumoral, entendiéndose como tal que no cambia de tama˜ no o que se reduce, la afectación del v y vii par craneal, así como alteraciones del sistema nervioso central. También el tiempo de seguimiento y las variaciones de los umbrales auditivos tras la radiocirugía. Resultados: De un total de 35 pacientes estudiados, con una edad media de 58,29 a˜ nos y sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, la tasa de control de crecimiento tumoral fue superior al 90%. El principal motivo de consulta (65,71%) fue la hipoacusia unilateral y progresiva. Un 34,28% de los pacientes tratados presentaron empeoramiento en su nivel de audición postratamiento. La afectación de los pares craneales (v-vii) en el 100% de los casos fue transitoria. La radiocirugía tipo Gamma Knife fue administrada en la mayoría de los pacientes (82,85%). Conclusión: Aunque la microcirugía sigue siendo el tratamiento de elección para los neurinomas del acústico, consideramos la radiocirugía como una alternativa válida en pacientes seleccionados (edad avanzada, comorbilidad asociada, peque˜ no tama˜ no e hipoacusia neurosensorial, entre otros). © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Llópez Carratalá).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003 0001-6519/© 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
+Model OTORRI-573; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
2
I. Llópez Carratalá et al
KEYWORDS Acoustic neuroma; Microsurgery; Radiosurgery; Stereotactic radiotherapy; Gamma Knife; LINAC
Radiosurgery, a treatment for acoustic neuroma. Ten years’ experience Abstract Introduction and objective: The acoustic neuroma is a benign tumour that usually affects the vestibular portion of the vestibulocochlear nerve. It represents 8% of all intracranial tumours and 80% of those arising at the cerebellopontine angle. There are 3 treatment options: microsurgery (the technique of choice), radiosurgery and observation. The objective of the study was to evaluate the results and side effects obtained using radiosurgery as treatment for acoustic neuroma. Material and methods: We performed a review of all patients treated with radiosurgery (Gamma Knife and linear accelerator) at doses of 1200-1300 cGy for unilateral acoustic neuroma in our hospital from January 1999 until January 2010. In all patients we evaluated the overall state, tumour growth control rate (tumour smaller or remaining the same size), the involvement of v and vii cranial nerves and central nervous system disorders. We also assessed follow-up time and changes in hearing thresholds after radiosurgery. Results: From a total of 35 patients studied, with a mean age of 58.29 years and lacking statistically significant differences in gender, the tumour growth control rate was over 90%. The main reason for visit (65.71%) was unilateral and progressive hearing loss. After treatment, 34.28% of patients had hearing loss. The involvement of the cranial nerves (v-vii) was transitory in 100% of cases. Gamma Knife radiosurgery was administered in 82.85% of patients. Conclusion: Although microsurgery is the treatment of choice for acoustic neuroma, we consider radiosurgery as a valid alternative in selected patients (elderly, comorbidity, small tumour size and sensorineural hearing loss, among others). © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción El neurinoma del acústico (NA) es un tumor benigno que afecta al nervio estatoacústico, también conocido como viii par craneal o nervio vestibulococlear, y suele afectar generalmente a su porción vestibular. Quizá por ello el nombre más correcto sería el de «neurinoma vestibular» o «schwannoma vestibular». El nervio se compone de multitud de fibras nerviosas que son prolongaciones de las neuronas y de unas células que las envuelven para protegerlas y para hacer posible la conducción de los impulsos nerviosos, las células de Schwann, y es en ellas donde se origina el schwannoma o neurinoma. Representan el 8% de todos los tumores intracraneales y alrededor del 80% de los que surgen a nivel del ángulo pontocerebeloso1,2 . Suelen aparecer en el conducto auditivo interno, conforme crecen ocupan el ángulo pontocerebeloso y si se diagnostican tardíamente podemos encontrarlos comprimiendo el tronco cerebral. Existe el NA esporádico, que afecta generalmente a un oído; es la forma más frecuente y presenta una incidencia menor del 0,07%3 . Se suele diagnosticar entre los 20-50 a˜ nos de edad y por lo general presenta un discreto predominio femenino (55%)1 . Está incluido por la Unión Europea y por la National Organization for Rare Disorders de los EE. UU. dentro del grupo de las enfermedades raras4 . Por otra parte, tenemos el NA hereditario, que suele ser bilateral, aparece en pacientes con neurofibromatosis tipo ii y se diagnostica en edades más tempranas. Su clínica fundamental es una hipoacusia neurosensorial unilateral y progresiva de grado variable, aunque no siempre se presenta, y podemos encontrar otros síntomas
acompa˜ nantes, como inestabilidad, vértigos, acúfenos, otalgia, cefalea e incluso hipoestesia facial. Los tumores de mayor tama˜ no pueden generar debilidad facial, disartria, disfagia e incluso hidrocefalia5 . La técnica diagnóstica de elección es la resonancia magnética con contraste6 , que ha proporcionado un aumento del número de los NA diagnosticados, ya sean con síntomas mínimos o asintomáticos, a la vez que nos permite el control de los casos en los que se opta por el tratamiento conservador. Estos tumores presentan un crecimiento lento, unos 2 mm al a˜ no, aunque todo indica que son muy aleatorios y que el crecimiento tumoral no sigue una línea geométrica, sino que parece más bien obedecer a brotes evolutivos imprevisibles7-9 . Existen actualmente aceptadas 3 opciones terapéuticas: la microcirugía, que es la técnica de elección, la radiocirugía (RC) y la observación. La microcirugía tiene como objetivo la completa exéresis del tumor, presentando un elevado porcentaje de complicaciones (59,5%), tanto quirúrgicas (28,2%) como neurológicas (26,2%) y médicas (5,1%)10 . La mortalidad del proceso es del 0,2% y en un 11,7% de los casos sometidos a microcirugía no se consigue la resección completa del tumor, lo que obliga a plantear otras opciones terapéuticas. No se han visto cambios significativos en los últimos 15 a˜ nos, siendo las mujeres no caucásicas, la presencia de comorbilidades y la práctica de esta cirugía en centros con bajo volumen de pacientes los principales factores de riesgo para presentar complicaciones11 . A diferencia de la microcirugía, la RC tiene como objetivo detener el crecimiento tumoral al generar una necrosis avascular con el posterior depósito de colágeno12 . La RC con Gamma-Knife fue descrita por Lars Leksell en 1951 y consiste
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
+Model OTORRI-573; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ nos de experiencia en focalizar múltiples radiaciones en un blanco intracraneal (target) usando una fuente de cobalto (telecobaltoterapia 60 Co)5,13 . El primer tratamiento del NA se aplicó en 1971 por Leksell14,15 . Como posibles complicaciones en la RC, nos podemos encontrar con hipoacusias, debilidad y pérdida de sensibilidad facial, acúfenos, desequilibrio cefalea, disartria, disfagia, necrosis quística e hidrocefalia16 . Si bien es cierto que estas complicaciones no son elevadas, ya que se busca el equilibrio entre la dosis administrada para un correcto control del crecimiento tumoral y evitar los efectos secundarios de la radiación, siendo la hipoacusia el principal caballo de batalla de la RC. Las indicaciones clásicas de la RC según Karpinos et al.16 son que el tumor mida menos de 3 cm y que concurran al menos uno de los siguientes criterios: síntomas progresivos en pacientes mayores de 40 a˜ nos, comorbilidad asociada, tumoración en el único oído con audición útil, NA bilaterales, recurrencia posquirúrgica o rechazo a la cirugía. Por último, la observación o abstención terapéutica puede ser una alternativa útil en casos seleccionados, evitando los efectos secundarios y pudiendo optar en cualquier momento por las otras opciones terapéuticas. La observación tiene en cuenta que el crecimiento del NA no es constante, sino que cursa a brotes7-9 y que no existe una correlación clínico-radiológica, lo que quiere decir que encontramos NA peque˜ nos que causan clínica y medianos que son hallazgos incidentales en exploraciones radiológicas, ya que son asintomáticos. En el artículo que presentamos a continuación, exponemos nuestra experiencia tras 10 a˜ nos, en 35 pacientes diagnosticados de NA unilateral y esporádico tratados con RC, donde valoraremos los resultados obtenidos, así como los efectos secundarios derivados de dicho tratamiento.
Material y métodos Hemos realizado en nuestro hospital una revisión a 10 a˜ nos (enero 1999-enero 2010) de todos los pacientes diagnosticados de NA unilateral y que fueron tratados con RC. Durante este periodo vimos en nuestro centro un total de 62 NA, de los cuales 35 (56,5%) fueron sometidos a RC estereotáctica, bien sea con telecobaltoterapia-Gamma Knife o con el acelerador lineal-LINAC, administrando unas dosis marginal máxima entre 1.200-1.300 cGy, ya descrita con detalle en publicaciones previas17-19 . El resto de los NA, 27 (43,5%), fueron sometidos a observación o abstención terapéutica, bien por el tama˜ no del NA (5-16 mm), por la edad de los pacientes, por presentar comorbilidades asociadas que contraindicaban la RC o bien por decisión expresa del paciente. Ningún NA diagnosticado en este periodo fue sometido a cirugía. En todos los pacientes se valoraron el estado general, el tama˜ no tumoral calculado con su diámetro mayor en la resonancia magnética y la tasa de control de crecimiento tumoral, entendiéndose como tal que el NA tras la RC se reduce o que no cambia de tama˜ no. También se valoraron el tiempo de seguimiento y las variaciones de los umbrales auditivos tras la RC, según la clasificación de Gardner y Robertson20 . El grado de parálisis facial postratamiento fue clasificado siguiendo la gradación de House y Brackmann21 y la afectación trigeminal postratamiento se valoró siguiendo
3
una escala subjetiva que contaba con 3 ítems: sensibilidad normal, alterada o ausencia de sensibilidad5 . Todos los pacientes fueron sometidos a control audiométrico y resonancia magnética cada 6 meses los primeros 2 a˜ nos y luego anualmente. Respecto a la estadística, el programa utilizado para el manejo de datos ha sido el SPSS® . La prueba estadística elegida ha sido la t de Student y el nivel de significación adoptado, 0,05.
Resultados Se estudió a un total de 35 pacientes tratados con RC estereotáctica tras ser diagnosticados de NA unilateral (14 derechos y 21 izquierdos) y esporádico, de los cuales 17 eran hombres (49%) y 18 mujeres (51%), sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo (p = 0,072). La edad media fue de 58,29 a˜ nos, con un rango de edad comprendido entre los 31 y 76 a˜ nos. Ninguno de los pacientes fue tratado con microcirugía previa y no presentaban antecedentes personales de interés, debemos se˜ nalar que 4 pacientes (11,42%) eran diabéticos y un paciente (2 85%) hipertenso, todos bien controlados con su tratamiento médico. El motivo de consulta en más de la mitad de los casos, un 65,71% (24 pacientes), fue la presencia de hipoacusia unilateral y progresiva, destacando la sordera brusca en un 11,42% de los casos (4 pacientes). El tiempo medio de seguimiento osciló entre los 3 y los 10 a˜ nos, con una media de 4,7 a˜ nos. En nuestra serie, no hay diferencias estadísticamente significativas (p = 0,098) respecto a NA intra y extracanaliculares en los resultados obtenidos. El tipo de RC administrada se distribuyó de la siguiente manera: 29 pacientes (82,85%) sometidos a tratamiento con Gamma Knife (Leksell Gamma Knife) y 6 pacientes (17,14%) con el acelerador lineal (LINAC). El tama˜ no medio inicial de la tumoración, calculado con su diámetro mayor en la resonancia magnética, fue de 15,17 mm, reduciéndose a 12,69 mm tras la RC (fig. 1). La reducción del volumen tumoral o tasa de control de crecimiento media en nuestra serie fue del 2,48%, con una p estadísticamente significativa de 0,041. Antes del tratamiento, la distribución de la audición según la clasificación de Gardner y Robertson20 fue la siguiente: 15 pacientes tenían grado i, 17 grado ii, 2 grado iii y un paciente tenía grado iv, no presentando ninguno grado v. Tras el tratamiento, la distribución fue la siguiente: 9 pacientes con grado i, 15 con grado ii, 7 con grado iii y 4 pacientes con grado iv, ninguno presentó grado v (fig. 2). Por lo que la preservación auditiva tras los 10 a˜ nos del estudio fue del 65,71%. Y 3 pacientes (8,57%) fueron afectos de parálisis facial tras la RC pero de manera transitoria.
Discusión Según las series de la tabla 1 16,22---27 , las tasas de control de crecimiento tumoral, entendiéndose este cuando tras la RC el NA presenta el mismo tama˜ no tumoral o menor, se encuentra en su mayoría por encima del 90%. Los esfuerzos se basan actualmente en una dosimetría y planificación más exactas mediante los avances en la resonancia de alta
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
+Model
ARTICLE IN PRESS
OTORRI-573; No. of Pages 5
4
I. Llópez Carratalá et al Tabla 1
Tabla resumen por autores
Flickinger et al. Petit et al.23 Karpino et al.16 Rowe et al.24 Chang et al.25 Tamura et al.26 Hayashi et al.27
22
Pacientes (n)
A˜ no
Tasa de control
Preservación auditiva
Lesión VII pc
Lesión V pc
190 47 96 234 61 2.053 182
2001 2001 2002 2003 2005 2009 2013
97,1% 96% 91% 92% 98% 93% 87,4%
71 ± 4,7% 87% 57% 75% 74% 78,4% 63,2%
1,1 ± 0,8% 0% 6% 4,5% 0% 0% 5,1%
2,6 ± 1,2% 0% 12% 5% 0% 0% 2,7%
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 Tamaño tumoral pre-RC (mm) Tamaño tumoral post-RC (mm)
Figura 1 Tama˜ no tumoral pre y post-RC (calculando el tama˜ no en milímetros según el diámetro mayor en la resonancia magnética).
resolución, en el fraccionamiento de las dosis administradas y en la reducción de la dosis marginal para conseguir menos efectos secundarios colaterales y aumentar el grado de preservación auditiva.
El resto de los parámetros a valorar han sido la preservación auditiva y la afectación del nervio facial y del trigémino. En cuanto a los umbrales auditivos tras la RC, 12 pacientes (34,28%) presentan una reducción de los mismos según la escala de Gardner y Robertson, por lo que tenemos una preservación auditiva tras 10 a˜ nos de estudio del 65,71%. La preservación auditiva sigue siendo el caballo de batalla de la RC; los estudios recientes16,22---27 la sitúan entre el 71 y el 75%. Los avances de la RC van a consistir en encontrar el punto idóneo entre la administración de una dosis lo suficientemente fuerte para reducir el NA y obtener un buen control tumoral, al mismo tiempo que disminuya la dosis marginal lo máximo posible para evitar los indeseados efectos neuropáticos secundarios. Así mismo, la afectación del v y vii par craneal en nuestra serie fue de 3 pacientes afectados (8,57%), siendo esta una afectación transitoria, ya que se recuperaron en el 100% de los casos. En nuestra serie, hemos obtenido una tasa de control de crecimiento tumoral del 91%, una preservación auditiva del 65,71% postratamiento y una afectación transitoria en el 100% de los casos de la afectación del v-vii par craneal, resultados que no muestran una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,065, p = 0,072 y p = 0,056, respectivamente) respecto a los del resto de la literatura médica (tabla 1). Con este estudio, lo que hemos tratado de obtener son unos resultados a más largo plazo de lo que teníamos publicado hasta la actualidad en el ámbito nacional, obteniendo
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 I
II Pre-RC
III
IV
Post-RC
Figura 2 Preservación de la audición, resultados antes y después del tratamiento con RC. Clasificación de Gardner y Robertson. I:030 dB (buena audición); II: 31-50 dB (audición útil); III: 51-90 dB (audición no útil); IV: > 91 dB (pobre audición); V: no testable (cofosis).
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
+Model OTORRI-573; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ nos de experiencia un control de crecimiento tumoral tras la RC mayor del 90% y similar a series extranjeras más amplias. Si bien es cierto que la RC no elimina el tumor, aspecto comentado en la introducción, y por eso no nos va a eximir de un seguimiento periódico a nuestros pacientes. Respecto a que se puedan generar neoplasias secundarias a largo plazo tras el tratamiento con RC, sobre todo de carcinomas epidermoides y sarcomas28 , ninguno de nuestros pacientes las presentó. Por otro lado, debemos resaltar que del total de los 62 NA vistos en el periodo del estudio, ninguno fue sometido a cirugía ya que los posibles candidatos a la misma o bien presentaban comorbilidades asociadas, un elevado riesgo quirúrgico, eran a˜ nosos, o bien incluso voluntariamente no quisieron someterse a dicho proceso optando por la observación. Por último, en casos seleccionados de NA de peque˜ no tama˜ no y en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades, la opción conservadora de observación y vigilancia estrecha con RM es una alternativa a tener en cuenta, puesto que, en general, ni la morbilidad clínica ni la imagen radiológica presentan cambios importantes. Además, siempre se está a tiempo de una actuación quirúrgica.
Conclusiones Aunque la microcirugía sigue siendo el tratamiento de elección para los NA, consideramos la RC como una alternativa válida y eficaz en pacientes seleccionados, ya que es una técnica menos invasiva, con menor comorbilidad asociada, con una buena tasa de control de crecimiento tumoral, una mejor preservación auditiva y buen control en la función de los pares craneales, por lo que serán los NA de peque˜ no tama˜ no y con evidente riesgo quirúrgico en los que la RC será la indicación más certera.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Lanser MJ, Sussman SA, Frazer K. Epidemiology, patogenesis and genetics of acoustic tumors. Otolaryngol Clin North Am. 1992;25:499---520. 2. Darrouzet V, Franco-Vidal V, Liguoro D. Neurinome de l’acoustique. EMC (Elselvier Masson SAS, Paris), Oto-rhinolaryngologie. 2006, 20-250-A-10. 3. Anderson TD, Loevner LA, Bigelow DC, Mirza N. Prevalence of unsuspected acoustic neuroma found by magnetc resonante imaging. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:643---6. 4. Moffat DA. Mastoid ache in acoustic neurom. J Laryngol Otol. 1989;103:1043---4. 5. de Paula Vernetta C, Orts Alborch MH, García Callejo FJ, Ramírez Sabio JB, Morant Ventura A, Marco Algarra J. Tratamiento del neurinoma del acústico con radiocirugía. Nuestra, experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:75---8. 6. Kaylie DM, Horgan MJ, Delashaw JB, McMenomey SO. A metaanalysis comparing outcomes of microsurgery and gamma knife radiosurgery. Laryngoscope. 2000;110:1850---6.
5
7. Hoistad DL, Melnik G, Mamikoglu B, Battista R, O’Connor CA, Wiet RJ. Update on conservative management of acoustic neuroma. Otol Neurotol. 2001;22:682---5. 8. Mirz F, Jorgensen B, Fiirgaard B, Lundorf E, Pedersen CB. Investigation into the natural history of vestibular schwannomas. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999;24:13---8. 9. Stangerup SE, Tos M, Caye-Thomasen P, Tos T, Klokker M, Thomasen J. Increasing annual incidente of vestibular schwannoma and age at diagnosis. J Laryngol Otol. 2004;118: 622---7. 10. Mahboubi H, Ahmed OH, Yau AY, Ahmed YC, Djalilian HR. Complications of surgery for sporadic vestibular schwannoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150:275---81. 11. Coca F. A, Gómez JR, Llorente JL, Rodrigo JP, Nú˜ nez F, Sevilla MA, et al. Complicaciones y secuelas en la cirugía de los neurinomas del acústico. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58: 470---5. 12. Shaw EG, Coffey RJ, Dinapoli RP. Neurotoxicity of radiosurgery. Semin Radiat Oncol. 1995;5:235---45. 13. Leksell L. Stereotactic method of radiosurgery for brain. Acta Chir Scand. 1951;201:316---9. 14. Leksell L. Stereotactic radiosurgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46:797---803. 15. Leksell DG. Stereotactic radiosurgery: Present status and future trends. Neurol Res. 1987;9:60---8. 16. Karpinos M, Teh BS, Zeck O, Carpenter LS, Phan C, Mai WY, et al. Treatment of acoustic neuroma: Stereotactic radiosurgery vs. microsurgery. Int J Rad Oncol Biol Phys. 2002;5:1410---21. 17. Lunsford LD. Stereotactic Gamma Knife radiosurgery: Initial North American experience in 207 patients. Arch Neurol. 1990;47:169---75. 18. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC, Kondziolka D. Stereotactic radiosurgery for acoustic tumors. Neurosurg Clin North Am. 1992;3:191---205. 19. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC. Tumor control after stereotactic radiosurgery in neurofibromatosis patients with bilateral acoustic tumors. Neurosurgery. 1992;31:829---39. 20. Gardner G, Robertson JH. Hearing preservation in unilateral acoustic neuroma surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1986;95:258---91. 21. House JB, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol HeadNeck Surg. 1985;93:146---7. 22. Flickinger JC, Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford LD. Results of acoustic neuroma radiosurgery: An analysys of five years experience using current methods. J Neurosurg. 2001;94:1---6. 23. Petit JH, Hudes RS, Chen TT, Eisenberg HM, Simard JM, Chin LS. Reduced-dose radiosurgery for vestibular schwannomas. Neurosurgery. 2001;49:1299---307. 24. Rowe JG, Radatz MWR, Walton L, Hampshire A, Kemeny A. Gamma Knife sterestactic radiosurgery for unilateral acoustic neuromas. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1536---42. 25. Chang SD, Gibbs IC, Sakamoto GT, Lee E, Oyelese A, Adler JR. Staged stereotactic irradiation for acoustic neuroma. Neurosurgery. 2005;56:1254---63. 26. Tamura M, Carron R, Yomo S, Arkha Y, Muraciolle X, Porcheron D, et al. Hearing preservation after gamma knife radiosurgery for vestibular schwannomas presenting with high-level hearing. Neurosurgery. 2009;64:289---96. 27. Hayashi M, Chernov MF, Lipski SM, Tamura N, Yomo S, Horiba A, et al. Do you really still need an open surgery for treatment of patients with vestibular schwannomas? Acta Neurochir Suppl. 2013;116:25---36. 28. Kaylie DM, McMenomey SO. Microsurgery vs Gamma Knife radiosurgery for the treatment of vestibular schwannomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:903---6.
nos Cómo citar este artículo: Llópez Carratalá I, et al. Radiocirugía como tratamiento del neurinoma del acústico. Diez a˜ de experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.03.003
