Leitthema: Multiples Myelom Radiologe 2014 · 54:551–555 DOI 10.1007/s00117-013-2630-2 Online publiziert: 30. Mai 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
M.C. Schmaus1 · D. Neuhof2 1 Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg 2 MVZ Strahlentherapie und Nuklearmedizin Weinheim, Weinheim
Strahlentherapie bei solitärem Plasmozytom und multiplem Myelom
Nach den Daten des Krebsregisters des Robert-Koch-Instituts sind im Jahr 2010 in Deutschland rund 6140 Neuerkrankungen (davon 3360 bei Männern und 2780 bei Frauen) eines multiplen Myeloms aufgetreten. Mit steigendem Alter steigt dabei das Erkrankungsrisiko. Nur ca. 2% der Patienten sind jünger als 45 Jahre [18]. Diese Zahlen machen deutlich, dass das solitäre Plasmozytom bzw. multiple Myelom nach wie vor zu den selteneren Tumorentitäten gehören und damit auch eine kleine Rolle im Behandlungsspektrum eines Radioonkologen spielen. Die strahlentherapeutischen Therapieansätze haben für das solitäre Plasmozytom das Ziel der Heilung, für das multiple Myelom hingegen die Palliation.
Solitäres Plasmozytom Zunächst soll auf die Behandlung des solitären Plasmozytoms eingegangen werden. Hier bietet die Strahlentherapie mit einer gezielten Bestrahlung sowohl im Falle eines medullären (häufigste Lokalisation im Achsenskelett [7]) als auch im Falle eines extramedullären (häufigste Lokalisation im Kopf-Hals-Bereich [1]) Befalls eine kurative Behandlungsmöglichkeit. Entscheidend für den Erfolg der Behandlung ist eine ausreichend hohe Gesamtdosis Hier zeigte sich in vielen retrospektiven Analysen, dass unabhängig von
der Lokalisation des Befundes das Maximum an Therapieansprechen bzw. lokaler Kontrolle mit einer Dosierung von >45 Gy zu erzielen ist. Der Seltenheit der Tumorentität ist es jedoch geschuldet, dass die Fallzahlen dieser Analysen trotz Betrachtung eines langen Zeitraums meist sehr gering sind. So haben Tournier-Rangeard et al. [15] in einer retrospektiven Analyse von 17 Patienten (Zeitraum 1979–2003) mit extramedullären Plasmozytomen der KopfHals-Region, die eine Dosis von 40– 65 Gy erhalten hatten, zeigen, dass die lokale Kontrolle nach 5 Jahren bei 72,8% lag. Detailanalysen dieser Gruppe ergaben weiter, dass die Patienten, die mit einer Dosis ≥45 Gy bestrahlt wurden, nach 5 Jahren sogar eine 100%ige Lokalkontrolle erreichten, während sie sich unterhalb dieser Dosis stufenweise verschlechterte ( schnellere Wirkung. Eine weitere Therapieindikation im Rahmen der Palliation ist die Reduktion neurologischer Symptome, die u. a. durch Myelonkompression verursacht werden. Hier konnten Mose et al. [11] immerhin bei 53,8% (7/13) der Patienten eine Remission der Beschwerden nachweisen. Im Detail konnte bei 9 Patienten die prätherapeutische Gehfähigkeit erhalten werden, wohingegen nur einer der 4 paraplegischen bzw. paraparetischen Patienten durch die Behandlung ihre Mobilität wieder erlangen konnten. Entscheidend für den Therapienutzen scheint dabei zu sein, wie schnell die neurologischen Defizite durch die Myelonkompression aufgetreten sind. Rades et al. [13], die den Effekt der Strahlentherapie bei oligometastasierten Patienten multipler Tumorentitäten mit symptomatischer Myelonkompression ausgewertet haben, fanden heraus, dass Patienten mit schleichendem Verlauf über mehr als 14 Tage am meisten von der Therapie profitierten. Ebenso konnten sie nachweisen, dass gerade die Patienten, bei denen eine Myelonkompression auf eine hämatoonkologische Erkrankung (Myelom bzw. Lymphom) zurückging, besser auf eine Strahlentherapie ansprachen als jene mit anderen Tumorentitäten. Merke: Symptomatische Myelonkompression: Bessere Wirkung der Radiatio bei prätherapeutisch langsam voranschreitendem Funktionsverlust
Total Body Irradiation (TBI) Um das Behandlungsspektrum der Strahlentherapie beim multiplen Myelom zu komplettieren, sei zuletzt die sogenannte TBI (Total Body Irradiation) erwähnt.
Zusammenfassung · Abstract Infobox 1 Dosisempfehlung Plasmozytom F medullär >40–50 Gy, F extramedullär >50–60 Gy. Diese Ganzkörperbestrahlung kommt im Rahmen der Konditionierungstherapie vor einer geplanten Stammzelltransplantation zum Einsatz. Die zu applizierende Gesamtdosis hängt dabei vom Therapieziel der Radiotherapie ab. Soll die Bestrahlung im Sinne einer myeloablativen Konditionierung erfolgen – und damit eine „Auslöschung“ des eigenen Immunsystems bewirken – wird eine Gesamtdosis von 8–12 Gy in einer Fraktionierung von 2×2 Gy/Tag appliziert. Dieses Regime ist allerdings in Folge von Infektionen und Toxizitäten mit einer hohen transplantationsassoziierten Mortalität (TRM) verbunden. Als dann in Analysen (z. B. von Gerull et al. [6]) nachgewiesen wurde, dass eine nichtmyeloablative Konditionierung mit einer einmalig applizierten Ganzkörperbestrahlung von 2 Gy (z. B. plus Fludarabin) auch zur Etablierung eines Graft-versus-Myelom-Effekts (GvM) führt und dabei eine deutlich reduzierte TRM aufweist, ging die Anwendung hoher Ganzkörperdosen vor einer Stammzelltransplantation zurück.
Nebenwirkungen Die Bestrahlung sowohl des Plasmozytoms als auch des multiplen Myeloms wird insgesamt gut toleriert. So beobachteten Mose et al. [11] bei 54% der therapierten Patienten das Auftreten akuter Nebenwirkungen, wobei dies nur in 4% CTC(Common-Toxicity-Criteria)-GradIII-Toxizitäten (Mukositis, Blutbildveränderung, Kreatininanstieg) waren. Bei den CTC-Grad-I-II-Toxizitäten standen Haut- und Schleimhautreaktionen, Übelkeit +/− Erbrechen, Diarrhö, Blutbildveränderungen und Abgeschlagenheit im Vordergrund. Diese beispielhaft aufgeführten Nebenwirkungen sollen verdeutlichen, dass die Radiotherapie aufgrund der nur lokal vorhandenen Belastung insgesamt sehr gut toleriert wird. Merke: Die Radiatio ist effektiv und nebenwirkungsarm.
Bestrahlungstechnik Die Bestrahlung wird in der Regel an einem Linearbeschleuniger nach zuvor erfolgter dreidimensionaler CT-basierter Bestrahlungsplanung durchgeführt (. Abb. 3). Hierzu ist es erforderlich, dass zunächst ein Planungs-CT in Bestrahlungsposition angefertigt wird. Abhängig von der Bestrahlungsregion sind für das Planungs-CT ggf. spezielle Lagerungshilfen (Kopfmaske, Armhalterung) erforderlich. Die Schichtdicken, mit denen das Planungs-CT gefahren wird, dürfen dabei 3–5 mm nicht überschreiten, damit das Zielvolumen hinreichend genau konturiert werden kann. Um die Planungsposition reproduzierbar bei der Bestrahlung nachvollziehen zu können, wird der Patient mit sogenannten Referenzpunkten markiert. Dies geschieht in der Regel mithilfe von Tatoo-Punkten in der Nähe des Bestrahlungsareals. Nachdem der CTDatensatz an die Planungsstation transferiert wurde, wird dort neben den Risikoorganen auch das Zielvolumen konturiert. Dabei gilt es, für das CTV („clinical target volume“) für das Plasmozytom einen ausreichenden Sicherheitssaum zu berücksichtigen. Dieser sollte mindestens 2–5 cm betragen, um eine hohe Lokalkontrolle erreichen zu können [8, 12, 17]. Bei Bestrahlung des multiplen Myeloms hingegen können die Feldgrenzen enger gesetzt werden. Nach erfolgter Konturierung werden nun die für die optimale Dosisverteilung erforderlichen Einstrahlrichtungen eruiert und die daraus resultierenden Belastungen der Risikoorgane ermittelt. Sollte mit dieser Art der „Vorwärtsplanung“ kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden können, ist eine Neuplanung mittels inverser Bestrahlungsplanung erforderlich. Diese „Rückwärtsplanung“ ermöglicht im Rahmen eines aufwendigen Planverfahrens eine bessere Dosisverteilung im Zielvolumen und eine bessere Schonung der Risikoorgane. Dies ist möglich, da bei der sogenannten IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie) die Dosisverteilung durch Bestrahlung mit vielen Feldern aus unterschiedlichen Einstrahlrichtungen (in der Regel 9–15) irregulärer Strahlenintensität bestimmt wird. Nach Fertigstellung und
Radiologe 2014 · 54:551–555 DOI 10.1007/s00117-013-2630-2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M.C. Schmaus · D. Neuhof
Strahlentherapie bei solitärem Plasmozytom und multiplem Myelom Zusammenfassung Das solitäre Plasmozytom und das multiple Myelom fordern eine differenzierte Strahlenbehandlung. Bei Plasmozytomen führt eine Bestrahlung mit ausreichender Gesamtdosis (medullär 40–50 Gy oder extramedullär 50–60 Gy) zu einer hohen Lokalkontrolle mit einer geringen Rate an Nebenwirkungen. Beim multiplen Myelom kann die Strahlentherapie eine effektive Palliation sowohl hinsichtlich Rekalzifikation als auch Reduktion neurologischer Symptomatik und Analgesie erzielen. Hinsichtlich der Analgesie gilt: Je höher die Einzeldosis, desto schneller der Wirkeintritt. Im Rahmen einer Konditionierungstherapie vor Stammzelltransplantation trägt die Strahlentherapie zur Etablierung eines Graft-versus-Myelom-Effekts (GvM) bei. Schlüsselwörter Lokalkontrolle · Bestrahlung · Neurologische Symptomatik · Analgesie · Rekalzifikation
Radiotherapy for solitary plasmacytoma and multiple myeloma Abstract Solitary plasmacytoma and multiple myeloma require a differentiated radiotherapy. The irradiation for plasmacytoma with an adequate total dose (medullary 40–50 Gy or extramedullary 50–60 Gy) leads to a high degree of local control with a low rate of side effects. In cases of multiple myeloma radiotherapy will achieve effective palliation, both in terms of recalcification as well as reduction of neurological symptoms and analgesia. In terms of analgesia the rule is the higher the single dose fraction the faster the reduction of pain. As part of a conditioning treatment prior to stem cell transplantation radiotherapy contributes to the establishment of a graft versus myeloma effect (GVM). Keywords Local control · Radiotherapy · Neurological symptoms · Analgesia · Recalcification
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Leitthema: Multiples Myelom lichst homogene Dosisverteilung verbunden mit einer hinreichenden Risikoorganschonung (v. a. der Lunge) zu erzielen. Daneben müssen hier die entsprechenden räumlichen Voraussetzungen gegeben sein, da aufgrund der großen Bestrahlungsfelder die Patienten mit entsprechendem Abstand zum Linearbeschleuniger positioniert werden müssen.
Fazit für die Praxis Die Strahlentherapie leistet bei der Behandlung des solitären Plasmozytoms bzw. multiplen Myeloms einen effektiven und insgesamt nebenwirkungsarmen Beitrag – sei es in kurativer oder palliativer Intention.
Korrespondenzadresse Dipl.-Phys. M.C. Schmaus Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg Martina.Schmaus@ med.uni-heidelberg.de PD Dr. D. Neuhof MVZ Strahlentherapie und Nuklearmedizin Weinheim, Röntgenstr. 3, 69469 Weinheim Dirk.Neuhof@ med.uni-heidelberg.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M.C. Schmaus und D. Neuhof geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abb. 3 8 Ablauf der Bestrahlungsplanung vom Ausgangsbefund im Bestrahlungsplanungs-CT (a, b) über den Bestrahlungsplan mit Einstrahlrichtungen (c) zu den sich ergebenden Isodosisvolumina im Bestrahlungsareal (d)
Überprüfung des Plans wird dieser an die Bestrahlungseinheit transferiert. Vor der ersten Bestrahlung erfolgt dann zur Verifizierung der richtigen Lage des Patienten eine Kontrolle der berechneten Bestrahlungsfelder direkt am Patienten, bevor diese dann bei Übereinstimmung abgestrahlt werden. Die Lagekontrollen selbst können abhängig von der Geräteausstat-
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tung mittels Röntgenkontrolle oder eingebautem ConeBeam-CT erfolgen. Bei der TBI umfasst das Zielvolumen den ganzen Körper inkl. der Haut, da alle zirkulierenden Tumorzellen (okkult oder manifest) sowie das gesamte Immunsystem erfasst werden müssen. Eine große Herausforderung für diese Bestrahlungsplanung ist es daher, eine mög-
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Bachar G, Goldstein D, Brown D et al (2008) Solitary extramedullary plasmacytoma of the head and neck-long term outcome analysis of 68 cases. Head Neck 30:1012–1019 2. Balducci M, Chiesa S, Manfrida S et al (2011) Impact of radiotherapy on pain relief and recalcification in plasma cell neoplasms: long-term experience. Strahlenther Onkol 187:114–119 3. Chao MW, Gibbs P, Wirth A et al (2005) Radiotherapy in the management of solitary extramedullary plasmacytoma. Intern Med J 35:211–215
Buchbesprechungen 4. Creach KM, Foote RL, Neben-Wittich MA, Kyle RA (2008) Radiotherapy for extra-medullary plasmacytoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73:789–794 5. Frassica DA, Frassica FJ, Schray MF et al (1989) Solitary Plasmacytoma of bone: Mayo Clinic experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 16:43–48 6. Gerull S, Goerner M, Benner A et al (2005) Longterm outcome of non myeloablative allogenic transplantation in patients with high-risk multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 36:963–969 7. Holland J, Trenkner DA, Wassermann TH, Fineberg B (1992) Plasmacystoma. Treatment results and conversion to myeloma. Cancer 69:1513–1517 8. Jyothirmayi R, Gangadharan VP, Nair MK, Rajan B (1997) Radiotherapy in the treatment of solitary plasmacytoma. Br J Radiol 70:511–516 9. Liebross RH, Ha CS, Cox JD et al (1999) Clinical course of solitary extramedullary plasmocytoma. Radiother Oncol 3:245–249 10. Mayr NA, Wen BC, Hussey DH et al (1990) The role of radiation therapy in the treatment of solitary plasmacytomas. Radiother Oncol 17:293–303 11. Mose S, Pfitzner D, Rahn A et al (2000) Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma. Strahlenther Onkol 176:506–512 12. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P et al (2006) Outcome and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter rare cancer network study of 258 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1:210– 217 13. Rades D, Hoskin PJ, Stalpers LJ et al (2006) Shortcourse radiotherapy is not optimal for spinal cord compression due to myeloma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64:1452–1457 14. Stölting T, Knauerhase H, Klautke G et al (2008) Total and single doses influence the effectivness of radiotherapy in palliative treatment of plasmocytoma. Strahlenther Onkol 184:465–472 15. Tournier-Rangeard L, Lapeyre M, Graff-Caillaud P et al (2006) Radiotherapy for solitary extramedullary plasmocytoma in the head-and neck region: a dose greater then 45 Gy to the target volume improves the local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64:1013–1017 16. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M et al (2001) Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50:113–120 17. Wilder RB, Ha CS, Cox JD et al (2002) Persistence of myeloma protein for more than one year after radiotherapy is an adverse prognostic factor in solitary plasmocytoma of bone. Cancer 94:1532–1537 18. Zentrum für Krebsregisterdaten, Robert-Koch-Institut. http://www.krebsdaten.de
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J. Flechtenmacher, D. Sabo (Hrsg.)
Praktische Röntgendiagnostik Orthopädie und Unfallchirurgie Indikation, Einstelltechnik, Strahlenschutz Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG 2014, 1. Auflage, 216 S., 325 Abb., (ISBN 978-3-13-173161-6), 99.99 EUR Zunächst erstaunt ein Werk, welches sich mit nur knapp 200 Seiten einem so komplexen Thema wie der praktischen Röntgendiagnostik in der Orthopädie und der Unfallchirurgie widmen will. Neben einer medizinisch fachlichen Wissensvermittlung erfordert der Anspruch „praktisch“ eine anschauliche Erläuterung der umfassenden Grundlagen. Das darf sich dann aber keineswegs auf Einstelltechniken beschränken sondern muss theoretische strahlenphysikalische und –biologische Grundlagen ebenso wie Anforderungen der Röntgenverordnung und diverse andere Vorgaben beinhalten. Hinzu kommt der besondere Fokus auf einen Ausschnitt der Radiologie, der einerseits auch heute noch einen Schwerpunkt der radiologischen Untersuchungen ausmacht und aus Gründen der radiologischen Teilgebietsanerkennung andererseits aber auch ein Überlappungsbereich fachlicher Interessen sein kann. Um es vorweg zu nehmen: Dies alles ist in geradezu vorbildlicher Weise gelungen. Die Herausgeber haben ein fachlich bestens ausgewiesenes Team zusammengestellt, welches radiologische und orthopädische Kompetenz beinhaltet. Die Darstellung ist praxisnah und sachorientiert, das Erscheinungsbild einschließlich der Grafiken illustrativ und informativ. Das Buch beginnt mit den allgemeinen radiologischen Grundlagen, ohne den speziellen Fokus aus den Augen zu verlieren. Es fällt leicht den Sinn der Darstellung nachzuvollziehen und es werden, wo notwendig und sinnvoll, auch spezielle Aspekte von hoher praktischer Relevanz hervorgehoben. Hierzu zählt beispielsweise die Dosisabschätzung an Patientinnen, bei denen sich nachträglich eine zum Untersuchungszeitpunkt nicht bekannte Schwangerschaft herausstellt. Hierzu, wie auch bei der Untersuchung von pädiatrischen Patienten werden auch ganz konkrete Handlungsvorschläge unterbreitet, welche
hervorragend recherchiert wurden. Das finde ich insgesamt mutig, aber rundum gelungen. Diesem Teil schließt sich ein Abschnitt grundsätzlicher, standardisierter, radiologischer Bildanalyse von morphologischen Knochenveränderungen an. Besonders in diesem Anschnitt wird die Darstellung zum besseren Verständnis auch auf andere Untersuchungsmethoden, speziell die modernen Schnittbildverfahren, ausgedehnt. Durch diese Beispiele wird aber eine sehr gute Grundlage dafür geschaffen, wann die Radiographie genügt, weil eine sichere Aussage getätigt werden kann und wann ein radiologischer Experte hinzugezogen werden sollte – und sei es nur um zu besprechen, ob eine weiterführende Untersuchung auch wirklich weiter führt. Den Hauptteil des Buches macht dann die übersichtliche Abhandlung der Radiographie der einzelnen Köperregionen aus. Da die Radiographie des Schädels nur noch selten indiziert ist, bildet diese keinen Schwerpunkt. Alle anderen Skelettregionen sind sehr sorgfältig aufgearbeitet. Das beinhaltet die Indikationsstellung, Qualitätsmerkmale, Besonderheiten wie gehaltene Aufnahmen und spezielle Interpretationshinweise. Besonders anschaulich ist die immer nebeneinander gegebene Darstellung der Einstelltechnik (was im Falle einer Abweichung des Strahlengangs von der ungekippten Projektion auch eine Veranschaulichung des Strahlengangs mit beinhaltet) sowie dem Projektionsergebnis, sprich dem Röntgenbild (was heute eigentlich als Radiographie bezeichnet werden sollte). Typische Fehlermöglichkeiten werden thematisiert und auch spezielle Lagerungshilfen erläutert. Alle diese besonderen Erklärungen und Darstellungen erfolgen nur dann, wenn dies auch wirklich eine Hilfe ist. Damit ist es tatsächlich möglich ein so umfassendes Thema dennoch kompakt und gleichzeitig strukturiert, verständlich, didaktisch wertvoll und durch Priorisierung vergleichsweise umfassend abzuhandeln. Das Werk ist sehr gelungen und allen Teilgebietsradiologen ist die Lektüre sehr ans Herz zu legen. Ich würde es zudem radiologischen Einsteigern empfehlen, unabhängig davon ob es ärztliches oder medizinisch-technisches Personal ist. S. Wirth (München)
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M.C. Schmaus1 · D. Neuhof2 1 Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg 2 MVZ Strahlentherapie und Nuklearmedizin Weinheim, Weinheim
Strahlentherapie bei solitärem Plasmozytom und multiplem Myelom
Nach den Daten des Krebsregisters des Robert-Koch-Instituts sind im Jahr 2010 in Deutschland rund 6140 Neuerkrankungen (davon 3360 bei Männern und 2780 bei Frauen) eines multiplen Myeloms aufgetreten. Mit steigendem Alter steigt dabei das Erkrankungsrisiko. Nur ca. 2% der Patienten sind jünger als 45 Jahre [18]. Diese Zahlen machen deutlich, dass das solitäre Plasmozytom bzw. multiple Myelom nach wie vor zu den selteneren Tumorentitäten gehören und damit auch eine kleine Rolle im Behandlungsspektrum eines Radioonkologen spielen. Die strahlentherapeutischen Therapieansätze haben für das solitäre Plasmozytom das Ziel der Heilung, für das multiple Myelom hingegen die Palliation.
Solitäres Plasmozytom Zunächst soll auf die Behandlung des solitären Plasmozytoms eingegangen werden. Hier bietet die Strahlentherapie mit einer gezielten Bestrahlung sowohl im Falle eines medullären (häufigste Lokalisation im Achsenskelett [7]) als auch im Falle eines extramedullären (häufigste Lokalisation im Kopf-Hals-Bereich [1]) Befalls eine kurative Behandlungsmöglichkeit. Entscheidend für den Erfolg der Behandlung ist eine ausreichend hohe Gesamtdosis Hier zeigte sich in vielen retrospektiven Analysen, dass unabhängig von
der Lokalisation des Befundes das Maximum an Therapieansprechen bzw. lokaler Kontrolle mit einer Dosierung von >45 Gy zu erzielen ist. Der Seltenheit der Tumorentität ist es jedoch geschuldet, dass die Fallzahlen dieser Analysen trotz Betrachtung eines langen Zeitraums meist sehr gering sind. So haben Tournier-Rangeard et al. [15] in einer retrospektiven Analyse von 17 Patienten (Zeitraum 1979–2003) mit extramedullären Plasmozytomen der KopfHals-Region, die eine Dosis von 40– 65 Gy erhalten hatten, zeigen, dass die lokale Kontrolle nach 5 Jahren bei 72,8% lag. Detailanalysen dieser Gruppe ergaben weiter, dass die Patienten, die mit einer Dosis ≥45 Gy bestrahlt wurden, nach 5 Jahren sogar eine 100%ige Lokalkontrolle erreichten, während sie sich unterhalb dieser Dosis stufenweise verschlechterte ( schnellere Wirkung. Eine weitere Therapieindikation im Rahmen der Palliation ist die Reduktion neurologischer Symptome, die u. a. durch Myelonkompression verursacht werden. Hier konnten Mose et al. [11] immerhin bei 53,8% (7/13) der Patienten eine Remission der Beschwerden nachweisen. Im Detail konnte bei 9 Patienten die prätherapeutische Gehfähigkeit erhalten werden, wohingegen nur einer der 4 paraplegischen bzw. paraparetischen Patienten durch die Behandlung ihre Mobilität wieder erlangen konnten. Entscheidend für den Therapienutzen scheint dabei zu sein, wie schnell die neurologischen Defizite durch die Myelonkompression aufgetreten sind. Rades et al. [13], die den Effekt der Strahlentherapie bei oligometastasierten Patienten multipler Tumorentitäten mit symptomatischer Myelonkompression ausgewertet haben, fanden heraus, dass Patienten mit schleichendem Verlauf über mehr als 14 Tage am meisten von der Therapie profitierten. Ebenso konnten sie nachweisen, dass gerade die Patienten, bei denen eine Myelonkompression auf eine hämatoonkologische Erkrankung (Myelom bzw. Lymphom) zurückging, besser auf eine Strahlentherapie ansprachen als jene mit anderen Tumorentitäten. Merke: Symptomatische Myelonkompression: Bessere Wirkung der Radiatio bei prätherapeutisch langsam voranschreitendem Funktionsverlust
Total Body Irradiation (TBI) Um das Behandlungsspektrum der Strahlentherapie beim multiplen Myelom zu komplettieren, sei zuletzt die sogenannte TBI (Total Body Irradiation) erwähnt.
Zusammenfassung · Abstract Infobox 1 Dosisempfehlung Plasmozytom F medullär >40–50 Gy, F extramedullär >50–60 Gy. Diese Ganzkörperbestrahlung kommt im Rahmen der Konditionierungstherapie vor einer geplanten Stammzelltransplantation zum Einsatz. Die zu applizierende Gesamtdosis hängt dabei vom Therapieziel der Radiotherapie ab. Soll die Bestrahlung im Sinne einer myeloablativen Konditionierung erfolgen – und damit eine „Auslöschung“ des eigenen Immunsystems bewirken – wird eine Gesamtdosis von 8–12 Gy in einer Fraktionierung von 2×2 Gy/Tag appliziert. Dieses Regime ist allerdings in Folge von Infektionen und Toxizitäten mit einer hohen transplantationsassoziierten Mortalität (TRM) verbunden. Als dann in Analysen (z. B. von Gerull et al. [6]) nachgewiesen wurde, dass eine nichtmyeloablative Konditionierung mit einer einmalig applizierten Ganzkörperbestrahlung von 2 Gy (z. B. plus Fludarabin) auch zur Etablierung eines Graft-versus-Myelom-Effekts (GvM) führt und dabei eine deutlich reduzierte TRM aufweist, ging die Anwendung hoher Ganzkörperdosen vor einer Stammzelltransplantation zurück.
Nebenwirkungen Die Bestrahlung sowohl des Plasmozytoms als auch des multiplen Myeloms wird insgesamt gut toleriert. So beobachteten Mose et al. [11] bei 54% der therapierten Patienten das Auftreten akuter Nebenwirkungen, wobei dies nur in 4% CTC(Common-Toxicity-Criteria)-GradIII-Toxizitäten (Mukositis, Blutbildveränderung, Kreatininanstieg) waren. Bei den CTC-Grad-I-II-Toxizitäten standen Haut- und Schleimhautreaktionen, Übelkeit +/− Erbrechen, Diarrhö, Blutbildveränderungen und Abgeschlagenheit im Vordergrund. Diese beispielhaft aufgeführten Nebenwirkungen sollen verdeutlichen, dass die Radiotherapie aufgrund der nur lokal vorhandenen Belastung insgesamt sehr gut toleriert wird. Merke: Die Radiatio ist effektiv und nebenwirkungsarm.
Bestrahlungstechnik Die Bestrahlung wird in der Regel an einem Linearbeschleuniger nach zuvor erfolgter dreidimensionaler CT-basierter Bestrahlungsplanung durchgeführt (. Abb. 3). Hierzu ist es erforderlich, dass zunächst ein Planungs-CT in Bestrahlungsposition angefertigt wird. Abhängig von der Bestrahlungsregion sind für das Planungs-CT ggf. spezielle Lagerungshilfen (Kopfmaske, Armhalterung) erforderlich. Die Schichtdicken, mit denen das Planungs-CT gefahren wird, dürfen dabei 3–5 mm nicht überschreiten, damit das Zielvolumen hinreichend genau konturiert werden kann. Um die Planungsposition reproduzierbar bei der Bestrahlung nachvollziehen zu können, wird der Patient mit sogenannten Referenzpunkten markiert. Dies geschieht in der Regel mithilfe von Tatoo-Punkten in der Nähe des Bestrahlungsareals. Nachdem der CTDatensatz an die Planungsstation transferiert wurde, wird dort neben den Risikoorganen auch das Zielvolumen konturiert. Dabei gilt es, für das CTV („clinical target volume“) für das Plasmozytom einen ausreichenden Sicherheitssaum zu berücksichtigen. Dieser sollte mindestens 2–5 cm betragen, um eine hohe Lokalkontrolle erreichen zu können [8, 12, 17]. Bei Bestrahlung des multiplen Myeloms hingegen können die Feldgrenzen enger gesetzt werden. Nach erfolgter Konturierung werden nun die für die optimale Dosisverteilung erforderlichen Einstrahlrichtungen eruiert und die daraus resultierenden Belastungen der Risikoorgane ermittelt. Sollte mit dieser Art der „Vorwärtsplanung“ kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden können, ist eine Neuplanung mittels inverser Bestrahlungsplanung erforderlich. Diese „Rückwärtsplanung“ ermöglicht im Rahmen eines aufwendigen Planverfahrens eine bessere Dosisverteilung im Zielvolumen und eine bessere Schonung der Risikoorgane. Dies ist möglich, da bei der sogenannten IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie) die Dosisverteilung durch Bestrahlung mit vielen Feldern aus unterschiedlichen Einstrahlrichtungen (in der Regel 9–15) irregulärer Strahlenintensität bestimmt wird. Nach Fertigstellung und
Radiologe 2014 · 54:551–555 DOI 10.1007/s00117-013-2630-2 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M.C. Schmaus · D. Neuhof
Strahlentherapie bei solitärem Plasmozytom und multiplem Myelom Zusammenfassung Das solitäre Plasmozytom und das multiple Myelom fordern eine differenzierte Strahlenbehandlung. Bei Plasmozytomen führt eine Bestrahlung mit ausreichender Gesamtdosis (medullär 40–50 Gy oder extramedullär 50–60 Gy) zu einer hohen Lokalkontrolle mit einer geringen Rate an Nebenwirkungen. Beim multiplen Myelom kann die Strahlentherapie eine effektive Palliation sowohl hinsichtlich Rekalzifikation als auch Reduktion neurologischer Symptomatik und Analgesie erzielen. Hinsichtlich der Analgesie gilt: Je höher die Einzeldosis, desto schneller der Wirkeintritt. Im Rahmen einer Konditionierungstherapie vor Stammzelltransplantation trägt die Strahlentherapie zur Etablierung eines Graft-versus-Myelom-Effekts (GvM) bei. Schlüsselwörter Lokalkontrolle · Bestrahlung · Neurologische Symptomatik · Analgesie · Rekalzifikation
Radiotherapy for solitary plasmacytoma and multiple myeloma Abstract Solitary plasmacytoma and multiple myeloma require a differentiated radiotherapy. The irradiation for plasmacytoma with an adequate total dose (medullary 40–50 Gy or extramedullary 50–60 Gy) leads to a high degree of local control with a low rate of side effects. In cases of multiple myeloma radiotherapy will achieve effective palliation, both in terms of recalcification as well as reduction of neurological symptoms and analgesia. In terms of analgesia the rule is the higher the single dose fraction the faster the reduction of pain. As part of a conditioning treatment prior to stem cell transplantation radiotherapy contributes to the establishment of a graft versus myeloma effect (GVM). Keywords Local control · Radiotherapy · Neurological symptoms · Analgesia · Recalcification
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Leitthema: Multiples Myelom lichst homogene Dosisverteilung verbunden mit einer hinreichenden Risikoorganschonung (v. a. der Lunge) zu erzielen. Daneben müssen hier die entsprechenden räumlichen Voraussetzungen gegeben sein, da aufgrund der großen Bestrahlungsfelder die Patienten mit entsprechendem Abstand zum Linearbeschleuniger positioniert werden müssen.
Fazit für die Praxis Die Strahlentherapie leistet bei der Behandlung des solitären Plasmozytoms bzw. multiplen Myeloms einen effektiven und insgesamt nebenwirkungsarmen Beitrag – sei es in kurativer oder palliativer Intention.
Korrespondenzadresse Dipl.-Phys. M.C. Schmaus Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg Martina.Schmaus@ med.uni-heidelberg.de PD Dr. D. Neuhof MVZ Strahlentherapie und Nuklearmedizin Weinheim, Röntgenstr. 3, 69469 Weinheim Dirk.Neuhof@ med.uni-heidelberg.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M.C. Schmaus und D. Neuhof geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abb. 3 8 Ablauf der Bestrahlungsplanung vom Ausgangsbefund im Bestrahlungsplanungs-CT (a, b) über den Bestrahlungsplan mit Einstrahlrichtungen (c) zu den sich ergebenden Isodosisvolumina im Bestrahlungsareal (d)
Überprüfung des Plans wird dieser an die Bestrahlungseinheit transferiert. Vor der ersten Bestrahlung erfolgt dann zur Verifizierung der richtigen Lage des Patienten eine Kontrolle der berechneten Bestrahlungsfelder direkt am Patienten, bevor diese dann bei Übereinstimmung abgestrahlt werden. Die Lagekontrollen selbst können abhängig von der Geräteausstat-
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tung mittels Röntgenkontrolle oder eingebautem ConeBeam-CT erfolgen. Bei der TBI umfasst das Zielvolumen den ganzen Körper inkl. der Haut, da alle zirkulierenden Tumorzellen (okkult oder manifest) sowie das gesamte Immunsystem erfasst werden müssen. Eine große Herausforderung für diese Bestrahlungsplanung ist es daher, eine mög-
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Bachar G, Goldstein D, Brown D et al (2008) Solitary extramedullary plasmacytoma of the head and neck-long term outcome analysis of 68 cases. Head Neck 30:1012–1019 2. Balducci M, Chiesa S, Manfrida S et al (2011) Impact of radiotherapy on pain relief and recalcification in plasma cell neoplasms: long-term experience. Strahlenther Onkol 187:114–119 3. Chao MW, Gibbs P, Wirth A et al (2005) Radiotherapy in the management of solitary extramedullary plasmacytoma. Intern Med J 35:211–215
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J. Flechtenmacher, D. Sabo (Hrsg.)
Praktische Röntgendiagnostik Orthopädie und Unfallchirurgie Indikation, Einstelltechnik, Strahlenschutz Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG 2014, 1. Auflage, 216 S., 325 Abb., (ISBN 978-3-13-173161-6), 99.99 EUR Zunächst erstaunt ein Werk, welches sich mit nur knapp 200 Seiten einem so komplexen Thema wie der praktischen Röntgendiagnostik in der Orthopädie und der Unfallchirurgie widmen will. Neben einer medizinisch fachlichen Wissensvermittlung erfordert der Anspruch „praktisch“ eine anschauliche Erläuterung der umfassenden Grundlagen. Das darf sich dann aber keineswegs auf Einstelltechniken beschränken sondern muss theoretische strahlenphysikalische und –biologische Grundlagen ebenso wie Anforderungen der Röntgenverordnung und diverse andere Vorgaben beinhalten. Hinzu kommt der besondere Fokus auf einen Ausschnitt der Radiologie, der einerseits auch heute noch einen Schwerpunkt der radiologischen Untersuchungen ausmacht und aus Gründen der radiologischen Teilgebietsanerkennung andererseits aber auch ein Überlappungsbereich fachlicher Interessen sein kann. Um es vorweg zu nehmen: Dies alles ist in geradezu vorbildlicher Weise gelungen. Die Herausgeber haben ein fachlich bestens ausgewiesenes Team zusammengestellt, welches radiologische und orthopädische Kompetenz beinhaltet. Die Darstellung ist praxisnah und sachorientiert, das Erscheinungsbild einschließlich der Grafiken illustrativ und informativ. Das Buch beginnt mit den allgemeinen radiologischen Grundlagen, ohne den speziellen Fokus aus den Augen zu verlieren. Es fällt leicht den Sinn der Darstellung nachzuvollziehen und es werden, wo notwendig und sinnvoll, auch spezielle Aspekte von hoher praktischer Relevanz hervorgehoben. Hierzu zählt beispielsweise die Dosisabschätzung an Patientinnen, bei denen sich nachträglich eine zum Untersuchungszeitpunkt nicht bekannte Schwangerschaft herausstellt. Hierzu, wie auch bei der Untersuchung von pädiatrischen Patienten werden auch ganz konkrete Handlungsvorschläge unterbreitet, welche
hervorragend recherchiert wurden. Das finde ich insgesamt mutig, aber rundum gelungen. Diesem Teil schließt sich ein Abschnitt grundsätzlicher, standardisierter, radiologischer Bildanalyse von morphologischen Knochenveränderungen an. Besonders in diesem Anschnitt wird die Darstellung zum besseren Verständnis auch auf andere Untersuchungsmethoden, speziell die modernen Schnittbildverfahren, ausgedehnt. Durch diese Beispiele wird aber eine sehr gute Grundlage dafür geschaffen, wann die Radiographie genügt, weil eine sichere Aussage getätigt werden kann und wann ein radiologischer Experte hinzugezogen werden sollte – und sei es nur um zu besprechen, ob eine weiterführende Untersuchung auch wirklich weiter führt. Den Hauptteil des Buches macht dann die übersichtliche Abhandlung der Radiographie der einzelnen Köperregionen aus. Da die Radiographie des Schädels nur noch selten indiziert ist, bildet diese keinen Schwerpunkt. Alle anderen Skelettregionen sind sehr sorgfältig aufgearbeitet. Das beinhaltet die Indikationsstellung, Qualitätsmerkmale, Besonderheiten wie gehaltene Aufnahmen und spezielle Interpretationshinweise. Besonders anschaulich ist die immer nebeneinander gegebene Darstellung der Einstelltechnik (was im Falle einer Abweichung des Strahlengangs von der ungekippten Projektion auch eine Veranschaulichung des Strahlengangs mit beinhaltet) sowie dem Projektionsergebnis, sprich dem Röntgenbild (was heute eigentlich als Radiographie bezeichnet werden sollte). Typische Fehlermöglichkeiten werden thematisiert und auch spezielle Lagerungshilfen erläutert. Alle diese besonderen Erklärungen und Darstellungen erfolgen nur dann, wenn dies auch wirklich eine Hilfe ist. Damit ist es tatsächlich möglich ein so umfassendes Thema dennoch kompakt und gleichzeitig strukturiert, verständlich, didaktisch wertvoll und durch Priorisierung vergleichsweise umfassend abzuhandeln. Das Werk ist sehr gelungen und allen Teilgebietsradiologen ist die Lektüre sehr ans Herz zu legen. Ich würde es zudem radiologischen Einsteigern empfehlen, unabhängig davon ob es ärztliches oder medizinisch-technisches Personal ist. S. Wirth (München)
Der Radiologe 6 · 2014
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