Operative Techniken Oper Orthop Traumatol DOI 10.1007/s00064-015-0404-x Eingegangen: 15. August 2014 Überarbeitet: 23. November 2014 Angenommen: 31. Dezember 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion W. Petersen, Berlin Zeichner R. Himmelhan, Mannheim
Vorbemerkungen Die patellofemorale Instabilität (PFI) ist ein häufiges Krankheitsbild mit einer Inzidenz von 7–49 pro 100.000 [3, 20]. In den letzten Jahren war ein enormer Wissenszuwachs über die Pathoanatomie und Biomechanik des Patellofemoralgelenks zu verzeichnen, und neuere Operationstechniken wie die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) und die Trochleaplastik haben deutlich an Popularität gewonnen [36, 37]. Die PFI ist multifaktoriell bedingt und die Biomechanik des Patellofemoralgelenks durch statische (knöcherne Geometrie der Trochlea), passive (medialer patellofemoraler Bandkomplex) und aktive (Muskeln) Faktoren beeinflusst. In Streckstellung und niedrigen Beugegraden steht die Patella proximal der Trochlea. In diesem Fall ist das MPFL der primäre Stabilisator gegen die laterale Translation. Ab einer Beugung von ca. 20° kommt es zum Eintauchen der Patella in den Sulcus trochleae. Für die Stabilität ist dann vorwiegend die Trochleamorphologie verantwortlich. Erst ab ca. 60°-Beugung beeinflussen aktive Stabilisatoren (Vastus medialis obliquus) die Stabilität; deren Einfluss auf die Patellaführung ist insgesamt jedoch gering [27]. Als Hauptrisikofaktor für eine Reluxation ist – abgesehen von jungem Patientenalter – in steigendem Ausmaß insbe-
J. Richter · P. Mayer · M. Immendörfer · M. Schulz · M. Schlumberger · P. Schuster Klinik für Sportorthopädie und arthroskopische Chirurgie, Orthopädische Klinik Markgröningen, Markgröningen, Deutschland
Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments mit autologer Grazilissehne in patellarseitig implantatfreier Technik
sondere die von Dejour et al. klassifizierte Trochleadysplasie zu sehen [8, 9]. Darüber hinaus kommt es in nahezu allen Fällen von Patellaluxationen zu einer Verletzung des MPFL. Eine resultierende residuelle Laxizität erhöht ebenfalls das Risiko einer erneuten Luxation [26, 27]. Weitere die patellofemorale Stabilität beeinflussende Faktoren sind eine Patella alta, ein pathologisch erhöhter TTTG-Abstand („tibial tuberosity trochlea groove“; Abstand des Patellarsehnenansatzes an der Tuberositas tibiae relativ zum tiefsten Punkt der Trochlea; pathologisch> 20 mm)sowie Achsund Torsionsdeformitäten. Im Rahmen des multifaktoriellen Geschehens können nicht alle vorliegenden Pathologien einzeln operativ adressiert werden. Zu den erfolgreichsten und daher am häufigsten durchgeführten Eingriffen zählt die Rekonstruktion des MPFL, insbesondere da die Patella meist in Streckung oder strecknaher Position luxiert und das MPFL hier den entscheidenden passiven Stabilisator darstellt [27]. In Fällen von hochgradigen weiteren Pathologien (z. B. ausgeprägter Trochleadysplasie) ist die MPFL-Plastik alleine nicht ausreichend. In Zusammenschau der vorliegenden Befunde kommen daher Verfahren wie die Trochleaplastik oder ein Tuberositas-tibiae-Transfer (bei hochpathologischem TTTG oder Patella alta) isoliert oder in Kombination mit einer MPFL-Plastik zum Einsatz [13, 23]. Darüber hinaus
finden in der Literatur Osteotomien zur Behandlung von Achs- und Torsionsfehlern in den letzten Jahren zunehmend Beachtung [19]. Das „lateral release“ hat hingegen in der Behandlung der PFI keinen Stellenwert mehr, da es die Instabilität erhöht [15, 23, 27]. Eine Vielzahl verschiedener Verfahren zur MPFL-Rekonstruktion wurde publiziert [2, 4–7, 10–12, 16, 18, 21, 22, 24, 25, 30, 32, 35]. Entscheidend ist eine anatomische Rekonstruktion, um unphysiologische Belastungen und Veränderungen in der Kinematik des Patellofemoralgelenks zu verhindern [1, 34]. Da die patellare Insertion flächig ist und von der superomedialen Ecke bis zur Mitte der Patellafacette reicht, können Techniken mit gestielten Sehnen oder Einzelstrangtechniken mit freien Transplantaten diesem Anspruch nicht gerecht werden [1, 10, 11, 14, 27]. Eine kürzlich von Fink et al. publizierte Technik mit einem patellarseitig gestielten Quadrizepsstreifen scheint hingegen der Anatomie weitgehend gerecht zu werden und kann insbesondere den patellarseitig flächigen Ansatz nachempfinden [12]. Die femorale Insertion wurde in mehreren anatomischen Studien aufgearbeitet und reproduzierbare Techniken zur intraoperativen Anwendung entwickelt [31]. Eine anatomische Zweistrangtechnik mit freier Sehne (i. d. R. Grazilissehne) und bildwandlerkontrollierter femoraler
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken
4.5-mm-Bohrer
Patella
a
4.5-mm-Bohrer
Tuberositas tibiae Pes anserinus
b Abb. 1 8 a, b Zielgerät zur Anlage eines V-förmigen Bohrkanals am medialen Rand der Patella. Aus zwei konvergierenden Bohrungen entsteht ein durchgehender 4,5-mm-Bohrkanal von 15 mm Länge mit einem intrinsischen Winkel von 145° und einerkortikalenKnochenbrücke von1 cm.Die maximale Bohrlochtiefe ist durchdie aufdas Zielgerät abgestimmteVerdickung des Bohrers vorgegeben. (Abb. 1a mit freundlicher Genehmigung der Karl Storz GmbH & Co. KG)
M. sartorius M. gracilis Patella M. semitendinosus
Tuberositas tibiae Pes anserinus
Abb. 2 9 Lagerung
Insertion hat sich als Standardtechnik etabliert [27]. Bei noch offenen Wachstumsfugen muss die Rekonstruktion und insbesondere die femorale Insertion sehr differenziert angegangen werden. Letztere liegt in enger anatomischer Beziehung zur Epiphysenfuge, so dass hier Verletzungen mit konsekutiven Wachstumsstörungen möglich sind. In radiologischen Studien konnte gezeigt werden, dass sich die Operative Orthopädie Traumatologie
femorale MPFL-Insertion etwa 6,4 mm distal der Wachstumsfuge befindet [17]. Um diese nicht zu verletzen, wurden nichtanatomische Verfahren, z. B. mit gestielter Semitendinosussehne, entwickelt [22]. In den letzten Jahren scheinen sich allerdings anatomische Rekonstruktionen mit fugenschonender Anlage der femoralen Insertion durchzusetzen [17, 18].
Entscheidend für eine frühfunktionelle Nachbehandlung ist neben der anatomischen Rekonstruktion die stabile Fixation. Die femorale Fixation erfolgt in der Mehrzahl der publizierten Techniken mittels Interferenzschraube. Die Technik der patellaren Fixation wird hingegen kontrovers diskutiert. Die meisten AutorenverwendenImplantate wie Nahtanker oder kleine Interferenzschrauben [25, 28, 29]; implantatfreie Verfahren wurden nur wenige publiziert [24, 32]. Aus Kostengründen und um Fremdmaterial im Körper zu reduzieren, ist eine implantatfreie Technik grundsätzlich vorteilhaft. Prinzipiell besteht bei allen Bohrungen das Risiko iatrogener Patellafrakturen, insbesondere bei querverlaufenden, langen und großlumigen Bohrkanälen [5, 7, 11, 24, 33]. In der Literatur sind trotz hoher Erfolgsraten der MPFL-Rekonstruktion Komplikationsraten bis 26,1 % beschrieben [33]. Die vorliegende Operationstechnik wurde entwickelt, um dem Anspruch einer patellarseitig sicheren, belastungsstabilen und implantatfreien Verankerung im Rahmen einer reproduzierbaren und einfach durchzuführenden MPFL-
Zusammenfassung · Abstract Rekonstruktionstechnik gerecht zu werden. Sie ist analog zu anderen Techniken auch bei offenen Wachstumsfugen anwendbar.
Operationsprinzip und -ziel Das Ziel der Operation ist die anatomische Rekonstruktion des MPFL in patellarseitig implantatfreier Technik mit autologer Grazilissehne zur Wiederherstellung der patellofemoralen Stabilität.
Vorteile 4 Reproduzierbares und minimal-
invasives Verfahren 4 Kosteneffizienz durch Verzicht auf
patellarseitige Fixationsmaterialien 4 Wenig Fremdmaterial in situ 4 Belastungsstabile Fixation und früh-
funktionelle Nachbehandlung ohne Orthese oder Bandage 4 Anwendbarkeit auch in Revisionsfällen
Oper Orthop Traumatol DOI 10.1007/s00064-015-0404-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 J. Richter · P. Mayer · M. Immendörfer · M. Schulz · M. Schlumberger · P. Schuster
Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments mit autologer Grazilissehne in patellarseitig implantatfreier Technik Zusammenfassung Operationsziel. Anatomische Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments in patellarseitig implantatfreier Technik mit autologer Grazilissehne zur Wiederherstellung der patellofemoralen Stabilität. Indikationen. Rezidivluxationen, Erstluxationen mit hohem Rezidivrisiko und Luxationen mit (osteo-)chondralen Flake-Frakturen. Als Kombinationseingriff mit anderen Verfahren (Trochleaplastik, Tuberositasosteotomie) sowie bei Revisionen. Kontraindikationen. Als isoliertes Verfahren bei hochgradiger Trochleadysplasie, bei chronischer Patellaluxation und patellofemoralem Maltracking ohne Instabilität. Operationstechnik. Entnahme der Grazilissehne. Anlage eines V-förmigen Bohrkanals mit einem speziellen Zielgerät in anatomischer Position an der medialen Patella. Bildwandlergestützte Anlage eines femoralen Bohrkanals an der anatomischen Insertion. Durchzug des Transplantats, arthroskopisch kontrollierte Spannung und
femorale Fixation mittels bioresorbierbarer Interferenzschraube. Weiterbehandlung. Teilbelastung (20 kg) über 1–2 Wochen. Keine Bewegungslimitierung. Keine Orthese. Sportartspezifische Belastung nach etwa 3 Monaten. Ergebnisse. Technikspezifische perioperative Komplikationen traten in 1,0 % (7 von 729 Fällen) auf. In einer repräsentativen Gruppe von 72 konsekutiven Fällen von Mai 2010 bis Oktober 2010 fand sich nach 4,0 ± 0,1 Jahren eine Reluxationsrate von 3,2 %, ein Tegner-Aktivitätsscore von 5,1 ± 1,8 und eine subjektive Zufriedenheit von 92 % (Follow-up-Rate 87,5 %). Im gesamten von uns überblickten Patientengut zeigte sich keine Patellafraktur. Schlüsselwörter Patella · Gelenkinstabilität · Mediales patellofemorales Ligament · Implantatfrei · Luxation
Nachteile 4 Klinisch unwesentliche Entnahme-
morbidität (Grazilissehne) 4 Risiko des Ausrisses der patellarseitigen Knochenbrücke (dann Verwendung von Ankern zur Fixation)
Indikationen 4 Rezidivierende Patellaluxationen 4 Erstluxationen mit klinisch ausge-
prägter Instabilität und/oder hohem Rezidivrisiko, insbesondere beim Vorliegen mehrerer Risikofaktoren: junges Patientenalter, Trochleadysplasie 4 Patellaluxationen mit chondralem oder osteochondralem Flake 4 Revisionen nach fehlgeschlagener vorangegangener Stabilisierung 4 Als kombiniertes Verfahren mit gleichzeitiger Trochleaplastik oder Tuberositas-tibiae-Transfer bei höhergradigen Trochleadysplasien bzw. hochpathologischem TTTG (> 20 mm)
Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using autologous gracilis tendon in an implant-free technique on the patellar side Abstract Objective. Anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament using autologous gracilis tendon in an implantfree technique on the patellar side to regain patellofemoral stability. Indications. Recurrent dislocations, primary dislocation with high risk of recurrence, and dislocations with (osteo-)chondral flake fractures. As combined approach together with other procedures (trochleoplasty, tibial tubercle osteotomy). Revisions. Contraindications. As an isolated procedure in patients with high degrees of trochlear dysplasia, chronic dislocation of the patella, and patellofemoral maltracking without instability. Surgical technique. Harvesting of the gracilis tendon. Drilling of a V-shaped tunnel with a special aiming device in anatomic position on the medial side of the patella. Drilling of a femoral tunnel in anatomic position under fluoroscopic control. Passage of the graft,
arthroscopic-guided tensioning, and femoral fixation with a biodegradable interference screw. Postoperative management. Partial weight bearing (20 kg) for 1–2 weeks. No limitation in range of motion. No orthosis. Specific sports allowed after approximately 3 months. Results. Perioperative complications associated specifically with the technique were observed in 1.0 % (7 of 729 cases). In a series of 72 consecutive cases from May 2010 to October 2010, the following were recorded after 4.0 ± 0.1 years: recurrent dislocations in 3.2 %, a Tegner activity score of 5.1 ± 1.8, and subjective satisfaction in 92 % (follow-up rate 87.5 %). No fracture of the patella was seen in any of our patients. Keywords Patella · Joint instability · Medial patellofemoral ligament · Implant-free · Dislocation
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken j Ggf. Ganzbeinaufnahmen bei kli-
Kontraindikationen 4 Als isoliertes Verfahren bei hoch-
gradigen kombinierten Pathologien (z. B. hochgradige Trochleadysplasie) 4 Chronische Patellaluxation 4 Patellofemorales Maltracking ohne Instabilität
Patientenaufklärung 4 Allgemeine Operationsrisiken: In-
4
4 4 4 4 4 4
fektion, Gefäß-/Nervenverletzungen, Blutung, Hämatom, Thrombose, Embolie Zu erwartender Spontanverlauf (Gefahr der persistierenden Instabilität, Reluxation, Knorpelschäden, Entwicklung eines vorderen Knieschmerzsyndroms) Alternative Behandlungsverfahren Patellafraktur Postoperative Bewegungseinschränkung Reluxationsrisiko Art und Dauer der Nachbehandlung Verletzung der noch nicht geschlossenen Wachstumsfuge
Operationsvorbereitung
nischem Verdacht auf höhergradige Achsdeformität 4 MRT j Evaluation begleitender Pathologien (z. B. Knorpelschäden) j Detaillierte Darstellung der Trochleamorphologie j Posttraumatisch zur Bestätigung einer stattgehabten Luxation (pathognomonisches „bone bruise“ am lateralen Femurkondylus und/ oder der medialen Patellafacette) j Bestimmung des TTTG j Ggf. als Torsions-MRT (alternativ CT) bei klinischem Verdacht auf höhergradige Torsionsdeformität
Operation 4 Markierung des Eingriffsorts 4 Narkoseuntersuchung
Instrumentarium 4 Zielgerät zur patellarseitigen Anlage
4
Klinische Untersuchung 4 4 Apprehension-Zeichen: „Vorahnung“
einer Luxation bei durch den Untersucher induzierter Lateralisation der Patella in strecknaher Position 4 J-Zeichen: Lateralisation der Patella beim aktiven Übergang von der Flexion in die Extension 4 Ausschluss einer höhergradigen Achs-/Rotationsfehlstellung 4 Narkoseuntersuchung: Bandstabilität, Luxierbarkeit der Patella, Patellatracking
4 4 4
4 4 4 4 4
Bildgebende Diagnostik
4 4
4 Röntgenaufnahmen j A.-p.-Aufnahme j Axiale Patellaufnahme in 20°-Beu-
gung (Patelladysplasie, knöcherne Aussprengung nach stattgehabter Luxation) j Streng seitliche Aufnahme zur Evaluation einer Trochleadysplasie Operative Orthopädie Traumatologie
eines V-förmigen Bohrkanals (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland, . Abb. 1) Zwei 4,5-mm-Bohrer zur MPFL-Rekonstruktion (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland, . Abb. 1) Kanülierter 6,0-mm-Bohrer 6,5-mm-Kragenbohrer Zielbohrdraht mit Öse Resorbierbare Interferenzschraube (7 × 23 mm) zur femoralen Fixation (Megafix C, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) Nitinol-Führungsdraht Feine Fasszange 2 Vicryl-Fäden der Stärke 1 zur Armierung des Transplantats 2 Vicryl-Fäden der Stärke 2 als Durchzugsfäden Großlumige Venenverweilkanüle Arthroskopieeinheit Optional: Motorgetriebener Synovialresektor
Anästhesie und Lagerung 4 Allgemein- oder Spinalanästhesie 4 Antibiotikaprophylaxe: 30 min prä-
operativ, „single-shot“, Cephalosporin der Gruppe I oder II
4 Rückenlagerung 4 Oberschenkelblutsperre (350 mmHg) 4 Lagerung des zu operierenden
Beins frei beweglich im Beinhalter (. Abb. 2) 4 Lagerung des kontralateralen Beins abgespreizt und leicht abgesenkt, um eine Durchleuchtung in streng seitlichem Strahlengang mit nach oben geschwenktem C-Bogen zu ermöglichen
Operationstechnik (. Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) M. sartorius
Patella
M. semitendinosus Tuberositas tibiae M. gracilis
Overholt
Sehnenstripper
Abb. 3 8 Nach diagnostischer Arthroskopie zur Evaluation der Trochleageometrie und intraartikulärer Begleitpathologien erfolgt die Sehnenentnahme über einen leicht ansteigenden schräg verlaufenden Hautschnitt (ca. 1,5 cm) über dem Pes anserinus (leicht medial und kaudal des unteren Endes der Tuberositas tibiae). Die vom Pes anserinus gebildete Tasche wird von kranial mit einer Schere eröffnet. Im Pes anserinus liegt die Grazilissehne kranial und imponiert eher rundlich. Nach dem Herausluxieren der Sehne mittels gebogener Overholt-Klemme erfolgt das Durchtrennen von Abgängen und die Entnahme mit dem offenen Sehnenstripper
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken 3 cm
Abb. 4 8 Die Präparation der Sehne erfolgt auf dem Präparationsbrett (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland). Nach Entfernung von Muskelgewebe und instabilen Sehnenanteilen wird die Armierung an beiden Enden mit einem kräftigen resorbierbaren Faden (z. B. Vicryl, Stärke 1) über eine Länge von ca. 3 cm in Whipstitch-Technik durchgeführt. Die Sehnenendenwerden konisch präpariert,um denspäterenDurchzugmöglichst zu vereinfachen.Die Sehne sollte eine Länge von ca. 21 cm aufweisen (bei kleinen Patienten 20 cm, bei großen Patienten bis 24 cm). Das zum Durchzug besser geeignete Ende wird mit einem Knoten der Armierungsfäden markiert. Die Bohrungen patellarseitig haben einen Durchmesser von 4,5 mm. Aufgrund des gewinkelten Verlaufs der Bohrungen sollte die Sehnenstärke am Ende der Präparation 4 mm nicht überschreiten, um eine einfache Passage zu ermöglichen
Patella
Tuberositas tibiae
Pes anserinus
Abb. 5 8 Entsprechend des anatomischen Ansatzes des MPFL an der Patella erfolgt eine Längsinzision am proximalen medialen Patellarand von ca. 2,5 cm Länge [1, 35]. Die superomediale Patellakante wird freipräpariert. Dabei sollte die Gelenkkapsel nicht eröffnet werden
Operative Orthopädie Traumatologie
4,5-mm-Bohrer
Patella
MPFL-Zielgerät
Abb. 6 8 Das Zielgerät (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) wird zentral in der oberen Hälfte des medialen Patellarands angesetzt. Elementar ist dabei eine Positionierung direkt auf dem kortikalen Knochen. Durch Weichteilinterponate wird die effektive Bohrkanallänge verkürzt sowie die entstehende kortikale Knochenbrücke verkleinert und dadurch geschwächt. Eine Verkippung sollte ebenfalls vermieden werden. Als Zielrichtung kann die laterale Patellakante verwendet werden
MPFL-Zielgerät 4,5-mm-Bohrer
Abb. 7 8 Es erfolgt die Anlage des V-förmigen Bohrkanals mit 4,5-mm-Bohrern. Bis zum Ende dieses Arbeitsschritts fixiert der Operateur das Zielgerät fest gegen die Patella. Die Bohrtiefe wird durch die Spezialbohrer vorgegeben. Nach vollständiger erster Bohrung wird der Bohrer nur minimal zurückgezogen und anschließend von der Bohrmaschine entkoppelt. Dadurch wird eine weitere temporäre Fixation des Zielgeräts während der konvergierenden Bohrung mit dem zweiten Bohrer erreicht
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken
Venenverweilkanüle Fadenschlaufe
Kleine Faßzange
Abb. 8 8 Nach Ausspülen von Bohrmehl aus dem Kanal mit einer Knopfkanüle erfolgt das Einbringen des Durchzugsfadens (z. B. Vicryl, Stärke 2, farbig). Dieser wird doppelt in eine großlumige Venenverweilkanüle eingefädelt, so dass eine Schlaufe entsteht. Diese wird dann in ein Bohrloch eingeführt. Die Fadenschlaufe wird mit einer feinen Fasszange über das andere Bohrloch gefasst und durchgezogen
Operative Orthopädie Traumatologie
Abb. 9 8 Nun erfolgt die Anlage des femoralen Bohrkanals am anatomischen Insertionspunkt. Über einen ca. 1 cm langen Hautschnitt medial wird ein Bohrdraht mit Öse auf die Femurkortikalis aufgesetzt. Unter Bildwandlerkontrolle wird nun der korrekte Insertionspunkt bestimmt (a). Dieser befindet sich anterior der Verlängerung der posterioren Femurkortikalis zwischen der Senkrechten zur Hinterkante der medialen Kondyle und dem dorsalen Ende der Blumensaat-Linie [31]. Entscheidend ist hier eine korrekte Darstelllung im seitlichen Strahlengang mit übereinander projizierten dorsalen Femurkondylen (b). Nach Durchbohren des Ösendrahts in mediolateraler, leicht nach anterior und kranial gezielter Richtung wird der Ösendraht mit einem 6-mm-Bohrer zur Anlage eines Sacklochs von ca. 60 mm Länge überbohrt. Hier empfiehlt es sich, vor Beginn des Bohrvorgangs die Dicke der Weichteilbrücke zwischen Haut und Kortikalis am Bohrer abzulesen, um später die Interferenzschraube inkorrekter Tiefe einbringen zu können. Dann erfolgt das Überbohren mit einem 6,5-mm-Kragenbohrer (30 mm). Bei Anwendung des Verfahrens bei noch nicht geschlossenen Wachstumsfugen ist die Bohrrichtung zu ändern. Die anatomische Insertion liegt im Mittel 6,4 mm distal der Epiphysenfuge. Entsprechend des Verlaufs der Fuge in mediolateraler Richtung ist eine absteigende Bohrung anzustreben [17, 18]. Bereits vor dem Durchzug einer Fadenschlaufe mit dem Ösendraht wird der Nitinol-Draht für die spätere Interferenzschraubenfixation in Position gebracht, da zu diesem Zeitpunkt der einliegende Bohrdraht noch als Leitschiene verwendet werden kann
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken
Sackloch Fadenschlaufe 2 Fadenenden
2 Fadenenden
Nitinol-Draht
Gracilissehnentransplantat
a
Overholt mit Gracilissehnentransplantat
b
Abb. 10 8 Von patellarseitig erfolgt die stumpfe Präparation in Richtung der femoralen Insertion zwischen der zweiten und dritten Kapselschicht [38]. Anschließend wird das Transplantat durch den patellaren Bohrkanal gezogen, bis zwei gleich lange Schenkel resultieren (a). Beide Enden werden mit einer Overholt-Klemme gefasst und durch das vorher präparierte Fach zur femoralen Insertion durchgereicht (b). Nach Ausschluss einer Torsion der Schenkel werden die Armierungsfäden nach lateral durch das femorale Bohrloch geshuttelt und anschließend einzeln sichtkontrolliert eingezogen. Unter manuellem Zug an den Armierungsfäden kann ein medial gerichteter Zug auf die Patella ausgeübt werden. Ist dies nicht der Fall, ist evtl. das Sackloch zu kurz bzw. das Transplantat zu lang. Vor der endgültigen Fixation erfolgt die arthroskopische Evaluation der bei der Fixation zu wählenden Transplantatspannung. Durch Zug an den Armierungsfäden können verschiedene Spannungen simuliert werden. In strecknaher Position (ca. 10°) sollte die Patella durch den Wasserdruck (125 mmHg) von der Trochlea noch leicht abgehoben sein. In manchen Fällen kann die Stellung der Patella relativ zur Trochlea (z.B. die laterale Facette) als weitere Orientierung dienen [29]
Operative Orthopädie Traumatologie
Fadenschlaufe
MPFL-Plastik im Sackloch Interferenzschraube
Abb. 11 8 Nun erfolgt die femorale Fixation mittels bioresorbierbarer Interferenzschraube (MegaFix C 7 × 23, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland). Dies geschieht in strecknaher Position (10°) und unter Spannung des Transplantats im vorher ermittelten Ausmaß. Die Eindrehtiefe ist am Schraubenzieher auf Hautniveau abzulesen, indem die Schraubenlänge (23 mm) zur vorher ermittelten Dicke der Weichteilbrücke (s. . Abb. 9) addiert wird. Abschließend wird das weiterhin freie Bewegungsausmaß überprüft. Zum Ende der Operation erfolgt der schichtweise Wundverschluss mit parapatellarer Rekonstruktion der durchtrennten Schichten. Auf die Einlage von Drainagen kann extra- und auch intraartikulär verzichtet werden, außer andere Gegebenheiten machen dies notwendig (z. B. eine durchgeführte Mikrofrakturierung)
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken Tab. 1
Demographische Daten
Alter (Jahre) Geschlecht Trochleadysplasie Anzahl vorangegangener Luxationen Voroperationen
21,4 ± 7,3 (12–47) Männlich: 26 (36,1 %) Weiblich: 46 (63,9 %) Typ A: 47 (65,3 %) Typ B: 20 (27,8 %) Typ C: 5 (6,9 %) 1 Luxation: 12 (16,7 %) 2 Luxationen: 7 (9,7 %) > 2 Luxationen: 53 (73,6 %) Ja: 20 (27,8 %) Nein: 52 (72,2 %)
Postoperative Behandlung 4 Mobilisation am Operationstag 4 Teilbelastung (20 kg) für 1–2 Wochen 4 Erster Verbandswechsel am 2. post4 4 4
4 4 4 4
operativen Tag Lymphdrainage Physiotherapie Aktive Bewegungsschiene zur selbstständigen Beübung für 4 Wochen (Camoped, Oped, Valley, Deutschland) Entfernung des Nahtmaterials nach 10–12 Tagen Fahrradbelastung ab der 4. Woche Lauftraining ab der 10. Woche Sportartspezifisches Training ab der 12. Woche
Fehler, Gefahren, Komplikationen 4 Patellafraktur durch Fehlanlage der
4
4
4
4
patellaren Bohrkanäle (z. B. durch Verkippung) Ausriss der patellaren Knochenbrücke des V-förmigen Bohrkanals: Fixation mit Ankern Insuffizienz des patellaren Bohrkanals bei frischem knöchernem patellarseitigem MPFL-Ausriss und rein spongiöser Knochenstruktur im Zielareal: Fixation mit Ankern Nichtadäquate Spannung der Rekonstruktion (zu locker: Gefahr der Reluxation, zu straff: Gefahr der patellofemoralen Hyperkompression) Verletzung von Gefäß-/Nervenstrukturen bei der Anlage des femoralen
Operative Orthopädie Traumatologie
Bohrkanals (N. saphenus, V. saphena magna) 4 Fehlanlage der femoralen Insertion mit resultierender Bewegungseinschränkung und/oder patellofemoraler Hyperkompression 4 Verletzung der Epiphysenfuge
Ergebnisse Von Januar 2007 bis Juni 2014 wurden in unserer Klinik insgesamt 729 MPFL-Rekonstruktionen in beschriebener Technik durchgeführt. In 7 Fällen (1,0 %) zeigte sich perioperativ ein Ausriss der Knochenbrücke. In 6 Fällen war dies bereits intraoperativ und in einem Fall im postoperativen Röntgenbild zu erkennen. Es erfolgte jeweils die Fixation mit zwei Fadenankern. Im gesamten von uns überblickten Patientengut sahen wir keine Patellafraktur. Eine repräsentative Serie von 72 konsekutiven isolierten MPFL-Rekonstruktionen von Mai 2010 bis Oktober 2010 (. Tab. 1) wurde hinsichtlich Reluxationsrate, Komplikationen, subjektiver Zufriedenheit („Würden Sie die Operation nochmals durchführen lassen?“) und Sportfähigkeit (Tegner Activity Score) nach 4,0 ± 1,0 Jahren nachuntersucht. Die Follow-up-Rate lag bei 87,5 %. Es zeigte sich eine Reluxationsrate von 3,2 %. In einem Fall kam es postoperativ zu einer Wundheilungsstörung (1,4 %). Bei einem Patienten ereignete sich ein intraoperativer Ausriss der Knochenbrücke, woraufhin eine Fixation mit Ankern durchgeführt wurde. Der weitere Verlauf dieses Patienten war unauffällig, eine Reluxation wurde nicht beobachtet. In keinem der Fälle zeigte sich eine Patellafraktur. Der TegenerAktivitätsscore lag bei 5,1 ± 1,8 (Spannweite 3–9). In 92 % der Fälle gaben die Patienten an, die Operation in Hinblick auf Verlauf und Outcome noch einmal durchführen zu lassen. Zu den schwerwiegenden, technikspezifischen Komplikationen der patellarseitigen Fixation zählen Patellafrakturen, die insbesondere bei queren transpatellaren Bohrungen mit höherem Durchmesser beschrieben wurden. In unserem Patientengut trat dies bei Anlage eines V-förmigen Bohrkanals in keinem der
Fälle auf. Ausrisse der Knochenbrücke (1,0 %) konnten zuverlässig durch die Verwendung von Ankern kontrolliert werden. Durch den Verzicht auf üblicherweise zwei Fixationsanker können in dieser Technik je nach Implantatkosten ca. 300–400 € pro Operation eingespart werden. Mit mehr als 700 MPFL-Rekonstruktionen ergab sich in unserer Klinik somit eine Einsparung von insgesamt ca. 250.000 € über die letzten Jahre. Somitkonntendie Vorteile einerpatellarseitig implantatfreien Technik (kein Fremdmaterial, Kosteneffizienz) ohne wesentliche technikspezifische Komplikationen mit den bekanntermaßen guten Ergebnissen der MPFL-Rekonstruktion kombiniert werden.
Korrespondenzadressen Dr. J. Richter Klinik für Sportorthopädie und arthroskopische Chirurgie, Orthopädische Klinik Markgröningen Kurt-Lindemann-Weg 10, 71706 Markgröningen, Deutschland [email protected] Dr. P. Schuster Klinik für Sportorthopädie und arthroskopische Chirurgie, Orthopädische Klinik Markgröningen Kurt-Lindemann-Weg 10, 71706 Markgröningen, Deutschland [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Richter ist als Berater für die Fa. Karl Storz, Tuttlingen tätig. P. Mayer, M. Immendörfer, M. Schulz, M. Schlumberger und P. Schuster geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Amis AA, Firer P, Mountney J et al (2003) Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoral ligament. Knee 10:215–220
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Operative Orthopädie Traumatologie
Vorbemerkungen Die patellofemorale Instabilität (PFI) ist ein häufiges Krankheitsbild mit einer Inzidenz von 7–49 pro 100.000 [3, 20]. In den letzten Jahren war ein enormer Wissenszuwachs über die Pathoanatomie und Biomechanik des Patellofemoralgelenks zu verzeichnen, und neuere Operationstechniken wie die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) und die Trochleaplastik haben deutlich an Popularität gewonnen [36, 37]. Die PFI ist multifaktoriell bedingt und die Biomechanik des Patellofemoralgelenks durch statische (knöcherne Geometrie der Trochlea), passive (medialer patellofemoraler Bandkomplex) und aktive (Muskeln) Faktoren beeinflusst. In Streckstellung und niedrigen Beugegraden steht die Patella proximal der Trochlea. In diesem Fall ist das MPFL der primäre Stabilisator gegen die laterale Translation. Ab einer Beugung von ca. 20° kommt es zum Eintauchen der Patella in den Sulcus trochleae. Für die Stabilität ist dann vorwiegend die Trochleamorphologie verantwortlich. Erst ab ca. 60°-Beugung beeinflussen aktive Stabilisatoren (Vastus medialis obliquus) die Stabilität; deren Einfluss auf die Patellaführung ist insgesamt jedoch gering [27]. Als Hauptrisikofaktor für eine Reluxation ist – abgesehen von jungem Patientenalter – in steigendem Ausmaß insbe-
J. Richter · P. Mayer · M. Immendörfer · M. Schulz · M. Schlumberger · P. Schuster Klinik für Sportorthopädie und arthroskopische Chirurgie, Orthopädische Klinik Markgröningen, Markgröningen, Deutschland
Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments mit autologer Grazilissehne in patellarseitig implantatfreier Technik
sondere die von Dejour et al. klassifizierte Trochleadysplasie zu sehen [8, 9]. Darüber hinaus kommt es in nahezu allen Fällen von Patellaluxationen zu einer Verletzung des MPFL. Eine resultierende residuelle Laxizität erhöht ebenfalls das Risiko einer erneuten Luxation [26, 27]. Weitere die patellofemorale Stabilität beeinflussende Faktoren sind eine Patella alta, ein pathologisch erhöhter TTTG-Abstand („tibial tuberosity trochlea groove“; Abstand des Patellarsehnenansatzes an der Tuberositas tibiae relativ zum tiefsten Punkt der Trochlea; pathologisch> 20 mm)sowie Achsund Torsionsdeformitäten. Im Rahmen des multifaktoriellen Geschehens können nicht alle vorliegenden Pathologien einzeln operativ adressiert werden. Zu den erfolgreichsten und daher am häufigsten durchgeführten Eingriffen zählt die Rekonstruktion des MPFL, insbesondere da die Patella meist in Streckung oder strecknaher Position luxiert und das MPFL hier den entscheidenden passiven Stabilisator darstellt [27]. In Fällen von hochgradigen weiteren Pathologien (z. B. ausgeprägter Trochleadysplasie) ist die MPFL-Plastik alleine nicht ausreichend. In Zusammenschau der vorliegenden Befunde kommen daher Verfahren wie die Trochleaplastik oder ein Tuberositas-tibiae-Transfer (bei hochpathologischem TTTG oder Patella alta) isoliert oder in Kombination mit einer MPFL-Plastik zum Einsatz [13, 23]. Darüber hinaus
finden in der Literatur Osteotomien zur Behandlung von Achs- und Torsionsfehlern in den letzten Jahren zunehmend Beachtung [19]. Das „lateral release“ hat hingegen in der Behandlung der PFI keinen Stellenwert mehr, da es die Instabilität erhöht [15, 23, 27]. Eine Vielzahl verschiedener Verfahren zur MPFL-Rekonstruktion wurde publiziert [2, 4–7, 10–12, 16, 18, 21, 22, 24, 25, 30, 32, 35]. Entscheidend ist eine anatomische Rekonstruktion, um unphysiologische Belastungen und Veränderungen in der Kinematik des Patellofemoralgelenks zu verhindern [1, 34]. Da die patellare Insertion flächig ist und von der superomedialen Ecke bis zur Mitte der Patellafacette reicht, können Techniken mit gestielten Sehnen oder Einzelstrangtechniken mit freien Transplantaten diesem Anspruch nicht gerecht werden [1, 10, 11, 14, 27]. Eine kürzlich von Fink et al. publizierte Technik mit einem patellarseitig gestielten Quadrizepsstreifen scheint hingegen der Anatomie weitgehend gerecht zu werden und kann insbesondere den patellarseitig flächigen Ansatz nachempfinden [12]. Die femorale Insertion wurde in mehreren anatomischen Studien aufgearbeitet und reproduzierbare Techniken zur intraoperativen Anwendung entwickelt [31]. Eine anatomische Zweistrangtechnik mit freier Sehne (i. d. R. Grazilissehne) und bildwandlerkontrollierter femoraler
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken
4.5-mm-Bohrer
Patella
a
4.5-mm-Bohrer
Tuberositas tibiae Pes anserinus
b Abb. 1 8 a, b Zielgerät zur Anlage eines V-förmigen Bohrkanals am medialen Rand der Patella. Aus zwei konvergierenden Bohrungen entsteht ein durchgehender 4,5-mm-Bohrkanal von 15 mm Länge mit einem intrinsischen Winkel von 145° und einerkortikalenKnochenbrücke von1 cm.Die maximale Bohrlochtiefe ist durchdie aufdas Zielgerät abgestimmteVerdickung des Bohrers vorgegeben. (Abb. 1a mit freundlicher Genehmigung der Karl Storz GmbH & Co. KG)
M. sartorius M. gracilis Patella M. semitendinosus
Tuberositas tibiae Pes anserinus
Abb. 2 9 Lagerung
Insertion hat sich als Standardtechnik etabliert [27]. Bei noch offenen Wachstumsfugen muss die Rekonstruktion und insbesondere die femorale Insertion sehr differenziert angegangen werden. Letztere liegt in enger anatomischer Beziehung zur Epiphysenfuge, so dass hier Verletzungen mit konsekutiven Wachstumsstörungen möglich sind. In radiologischen Studien konnte gezeigt werden, dass sich die Operative Orthopädie Traumatologie
femorale MPFL-Insertion etwa 6,4 mm distal der Wachstumsfuge befindet [17]. Um diese nicht zu verletzen, wurden nichtanatomische Verfahren, z. B. mit gestielter Semitendinosussehne, entwickelt [22]. In den letzten Jahren scheinen sich allerdings anatomische Rekonstruktionen mit fugenschonender Anlage der femoralen Insertion durchzusetzen [17, 18].
Entscheidend für eine frühfunktionelle Nachbehandlung ist neben der anatomischen Rekonstruktion die stabile Fixation. Die femorale Fixation erfolgt in der Mehrzahl der publizierten Techniken mittels Interferenzschraube. Die Technik der patellaren Fixation wird hingegen kontrovers diskutiert. Die meisten AutorenverwendenImplantate wie Nahtanker oder kleine Interferenzschrauben [25, 28, 29]; implantatfreie Verfahren wurden nur wenige publiziert [24, 32]. Aus Kostengründen und um Fremdmaterial im Körper zu reduzieren, ist eine implantatfreie Technik grundsätzlich vorteilhaft. Prinzipiell besteht bei allen Bohrungen das Risiko iatrogener Patellafrakturen, insbesondere bei querverlaufenden, langen und großlumigen Bohrkanälen [5, 7, 11, 24, 33]. In der Literatur sind trotz hoher Erfolgsraten der MPFL-Rekonstruktion Komplikationsraten bis 26,1 % beschrieben [33]. Die vorliegende Operationstechnik wurde entwickelt, um dem Anspruch einer patellarseitig sicheren, belastungsstabilen und implantatfreien Verankerung im Rahmen einer reproduzierbaren und einfach durchzuführenden MPFL-
Zusammenfassung · Abstract Rekonstruktionstechnik gerecht zu werden. Sie ist analog zu anderen Techniken auch bei offenen Wachstumsfugen anwendbar.
Operationsprinzip und -ziel Das Ziel der Operation ist die anatomische Rekonstruktion des MPFL in patellarseitig implantatfreier Technik mit autologer Grazilissehne zur Wiederherstellung der patellofemoralen Stabilität.
Vorteile 4 Reproduzierbares und minimal-
invasives Verfahren 4 Kosteneffizienz durch Verzicht auf
patellarseitige Fixationsmaterialien 4 Wenig Fremdmaterial in situ 4 Belastungsstabile Fixation und früh-
funktionelle Nachbehandlung ohne Orthese oder Bandage 4 Anwendbarkeit auch in Revisionsfällen
Oper Orthop Traumatol DOI 10.1007/s00064-015-0404-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 J. Richter · P. Mayer · M. Immendörfer · M. Schulz · M. Schlumberger · P. Schuster
Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments mit autologer Grazilissehne in patellarseitig implantatfreier Technik Zusammenfassung Operationsziel. Anatomische Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments in patellarseitig implantatfreier Technik mit autologer Grazilissehne zur Wiederherstellung der patellofemoralen Stabilität. Indikationen. Rezidivluxationen, Erstluxationen mit hohem Rezidivrisiko und Luxationen mit (osteo-)chondralen Flake-Frakturen. Als Kombinationseingriff mit anderen Verfahren (Trochleaplastik, Tuberositasosteotomie) sowie bei Revisionen. Kontraindikationen. Als isoliertes Verfahren bei hochgradiger Trochleadysplasie, bei chronischer Patellaluxation und patellofemoralem Maltracking ohne Instabilität. Operationstechnik. Entnahme der Grazilissehne. Anlage eines V-förmigen Bohrkanals mit einem speziellen Zielgerät in anatomischer Position an der medialen Patella. Bildwandlergestützte Anlage eines femoralen Bohrkanals an der anatomischen Insertion. Durchzug des Transplantats, arthroskopisch kontrollierte Spannung und
femorale Fixation mittels bioresorbierbarer Interferenzschraube. Weiterbehandlung. Teilbelastung (20 kg) über 1–2 Wochen. Keine Bewegungslimitierung. Keine Orthese. Sportartspezifische Belastung nach etwa 3 Monaten. Ergebnisse. Technikspezifische perioperative Komplikationen traten in 1,0 % (7 von 729 Fällen) auf. In einer repräsentativen Gruppe von 72 konsekutiven Fällen von Mai 2010 bis Oktober 2010 fand sich nach 4,0 ± 0,1 Jahren eine Reluxationsrate von 3,2 %, ein Tegner-Aktivitätsscore von 5,1 ± 1,8 und eine subjektive Zufriedenheit von 92 % (Follow-up-Rate 87,5 %). Im gesamten von uns überblickten Patientengut zeigte sich keine Patellafraktur. Schlüsselwörter Patella · Gelenkinstabilität · Mediales patellofemorales Ligament · Implantatfrei · Luxation
Nachteile 4 Klinisch unwesentliche Entnahme-
morbidität (Grazilissehne) 4 Risiko des Ausrisses der patellarseitigen Knochenbrücke (dann Verwendung von Ankern zur Fixation)
Indikationen 4 Rezidivierende Patellaluxationen 4 Erstluxationen mit klinisch ausge-
prägter Instabilität und/oder hohem Rezidivrisiko, insbesondere beim Vorliegen mehrerer Risikofaktoren: junges Patientenalter, Trochleadysplasie 4 Patellaluxationen mit chondralem oder osteochondralem Flake 4 Revisionen nach fehlgeschlagener vorangegangener Stabilisierung 4 Als kombiniertes Verfahren mit gleichzeitiger Trochleaplastik oder Tuberositas-tibiae-Transfer bei höhergradigen Trochleadysplasien bzw. hochpathologischem TTTG (> 20 mm)
Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using autologous gracilis tendon in an implant-free technique on the patellar side Abstract Objective. Anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament using autologous gracilis tendon in an implantfree technique on the patellar side to regain patellofemoral stability. Indications. Recurrent dislocations, primary dislocation with high risk of recurrence, and dislocations with (osteo-)chondral flake fractures. As combined approach together with other procedures (trochleoplasty, tibial tubercle osteotomy). Revisions. Contraindications. As an isolated procedure in patients with high degrees of trochlear dysplasia, chronic dislocation of the patella, and patellofemoral maltracking without instability. Surgical technique. Harvesting of the gracilis tendon. Drilling of a V-shaped tunnel with a special aiming device in anatomic position on the medial side of the patella. Drilling of a femoral tunnel in anatomic position under fluoroscopic control. Passage of the graft,
arthroscopic-guided tensioning, and femoral fixation with a biodegradable interference screw. Postoperative management. Partial weight bearing (20 kg) for 1–2 weeks. No limitation in range of motion. No orthosis. Specific sports allowed after approximately 3 months. Results. Perioperative complications associated specifically with the technique were observed in 1.0 % (7 of 729 cases). In a series of 72 consecutive cases from May 2010 to October 2010, the following were recorded after 4.0 ± 0.1 years: recurrent dislocations in 3.2 %, a Tegner activity score of 5.1 ± 1.8, and subjective satisfaction in 92 % (follow-up rate 87.5 %). No fracture of the patella was seen in any of our patients. Keywords Patella · Joint instability · Medial patellofemoral ligament · Implant-free · Dislocation
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken j Ggf. Ganzbeinaufnahmen bei kli-
Kontraindikationen 4 Als isoliertes Verfahren bei hoch-
gradigen kombinierten Pathologien (z. B. hochgradige Trochleadysplasie) 4 Chronische Patellaluxation 4 Patellofemorales Maltracking ohne Instabilität
Patientenaufklärung 4 Allgemeine Operationsrisiken: In-
4
4 4 4 4 4 4
fektion, Gefäß-/Nervenverletzungen, Blutung, Hämatom, Thrombose, Embolie Zu erwartender Spontanverlauf (Gefahr der persistierenden Instabilität, Reluxation, Knorpelschäden, Entwicklung eines vorderen Knieschmerzsyndroms) Alternative Behandlungsverfahren Patellafraktur Postoperative Bewegungseinschränkung Reluxationsrisiko Art und Dauer der Nachbehandlung Verletzung der noch nicht geschlossenen Wachstumsfuge
Operationsvorbereitung
nischem Verdacht auf höhergradige Achsdeformität 4 MRT j Evaluation begleitender Pathologien (z. B. Knorpelschäden) j Detaillierte Darstellung der Trochleamorphologie j Posttraumatisch zur Bestätigung einer stattgehabten Luxation (pathognomonisches „bone bruise“ am lateralen Femurkondylus und/ oder der medialen Patellafacette) j Bestimmung des TTTG j Ggf. als Torsions-MRT (alternativ CT) bei klinischem Verdacht auf höhergradige Torsionsdeformität
Operation 4 Markierung des Eingriffsorts 4 Narkoseuntersuchung
Instrumentarium 4 Zielgerät zur patellarseitigen Anlage
4
Klinische Untersuchung 4 4 Apprehension-Zeichen: „Vorahnung“
einer Luxation bei durch den Untersucher induzierter Lateralisation der Patella in strecknaher Position 4 J-Zeichen: Lateralisation der Patella beim aktiven Übergang von der Flexion in die Extension 4 Ausschluss einer höhergradigen Achs-/Rotationsfehlstellung 4 Narkoseuntersuchung: Bandstabilität, Luxierbarkeit der Patella, Patellatracking
4 4 4
4 4 4 4 4
Bildgebende Diagnostik
4 4
4 Röntgenaufnahmen j A.-p.-Aufnahme j Axiale Patellaufnahme in 20°-Beu-
gung (Patelladysplasie, knöcherne Aussprengung nach stattgehabter Luxation) j Streng seitliche Aufnahme zur Evaluation einer Trochleadysplasie Operative Orthopädie Traumatologie
eines V-förmigen Bohrkanals (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland, . Abb. 1) Zwei 4,5-mm-Bohrer zur MPFL-Rekonstruktion (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland, . Abb. 1) Kanülierter 6,0-mm-Bohrer 6,5-mm-Kragenbohrer Zielbohrdraht mit Öse Resorbierbare Interferenzschraube (7 × 23 mm) zur femoralen Fixation (Megafix C, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) Nitinol-Führungsdraht Feine Fasszange 2 Vicryl-Fäden der Stärke 1 zur Armierung des Transplantats 2 Vicryl-Fäden der Stärke 2 als Durchzugsfäden Großlumige Venenverweilkanüle Arthroskopieeinheit Optional: Motorgetriebener Synovialresektor
Anästhesie und Lagerung 4 Allgemein- oder Spinalanästhesie 4 Antibiotikaprophylaxe: 30 min prä-
operativ, „single-shot“, Cephalosporin der Gruppe I oder II
4 Rückenlagerung 4 Oberschenkelblutsperre (350 mmHg) 4 Lagerung des zu operierenden
Beins frei beweglich im Beinhalter (. Abb. 2) 4 Lagerung des kontralateralen Beins abgespreizt und leicht abgesenkt, um eine Durchleuchtung in streng seitlichem Strahlengang mit nach oben geschwenktem C-Bogen zu ermöglichen
Operationstechnik (. Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) M. sartorius
Patella
M. semitendinosus Tuberositas tibiae M. gracilis
Overholt
Sehnenstripper
Abb. 3 8 Nach diagnostischer Arthroskopie zur Evaluation der Trochleageometrie und intraartikulärer Begleitpathologien erfolgt die Sehnenentnahme über einen leicht ansteigenden schräg verlaufenden Hautschnitt (ca. 1,5 cm) über dem Pes anserinus (leicht medial und kaudal des unteren Endes der Tuberositas tibiae). Die vom Pes anserinus gebildete Tasche wird von kranial mit einer Schere eröffnet. Im Pes anserinus liegt die Grazilissehne kranial und imponiert eher rundlich. Nach dem Herausluxieren der Sehne mittels gebogener Overholt-Klemme erfolgt das Durchtrennen von Abgängen und die Entnahme mit dem offenen Sehnenstripper
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken 3 cm
Abb. 4 8 Die Präparation der Sehne erfolgt auf dem Präparationsbrett (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland). Nach Entfernung von Muskelgewebe und instabilen Sehnenanteilen wird die Armierung an beiden Enden mit einem kräftigen resorbierbaren Faden (z. B. Vicryl, Stärke 1) über eine Länge von ca. 3 cm in Whipstitch-Technik durchgeführt. Die Sehnenendenwerden konisch präpariert,um denspäterenDurchzugmöglichst zu vereinfachen.Die Sehne sollte eine Länge von ca. 21 cm aufweisen (bei kleinen Patienten 20 cm, bei großen Patienten bis 24 cm). Das zum Durchzug besser geeignete Ende wird mit einem Knoten der Armierungsfäden markiert. Die Bohrungen patellarseitig haben einen Durchmesser von 4,5 mm. Aufgrund des gewinkelten Verlaufs der Bohrungen sollte die Sehnenstärke am Ende der Präparation 4 mm nicht überschreiten, um eine einfache Passage zu ermöglichen
Patella
Tuberositas tibiae
Pes anserinus
Abb. 5 8 Entsprechend des anatomischen Ansatzes des MPFL an der Patella erfolgt eine Längsinzision am proximalen medialen Patellarand von ca. 2,5 cm Länge [1, 35]. Die superomediale Patellakante wird freipräpariert. Dabei sollte die Gelenkkapsel nicht eröffnet werden
Operative Orthopädie Traumatologie
4,5-mm-Bohrer
Patella
MPFL-Zielgerät
Abb. 6 8 Das Zielgerät (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) wird zentral in der oberen Hälfte des medialen Patellarands angesetzt. Elementar ist dabei eine Positionierung direkt auf dem kortikalen Knochen. Durch Weichteilinterponate wird die effektive Bohrkanallänge verkürzt sowie die entstehende kortikale Knochenbrücke verkleinert und dadurch geschwächt. Eine Verkippung sollte ebenfalls vermieden werden. Als Zielrichtung kann die laterale Patellakante verwendet werden
MPFL-Zielgerät 4,5-mm-Bohrer
Abb. 7 8 Es erfolgt die Anlage des V-förmigen Bohrkanals mit 4,5-mm-Bohrern. Bis zum Ende dieses Arbeitsschritts fixiert der Operateur das Zielgerät fest gegen die Patella. Die Bohrtiefe wird durch die Spezialbohrer vorgegeben. Nach vollständiger erster Bohrung wird der Bohrer nur minimal zurückgezogen und anschließend von der Bohrmaschine entkoppelt. Dadurch wird eine weitere temporäre Fixation des Zielgeräts während der konvergierenden Bohrung mit dem zweiten Bohrer erreicht
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken
Venenverweilkanüle Fadenschlaufe
Kleine Faßzange
Abb. 8 8 Nach Ausspülen von Bohrmehl aus dem Kanal mit einer Knopfkanüle erfolgt das Einbringen des Durchzugsfadens (z. B. Vicryl, Stärke 2, farbig). Dieser wird doppelt in eine großlumige Venenverweilkanüle eingefädelt, so dass eine Schlaufe entsteht. Diese wird dann in ein Bohrloch eingeführt. Die Fadenschlaufe wird mit einer feinen Fasszange über das andere Bohrloch gefasst und durchgezogen
Operative Orthopädie Traumatologie
Abb. 9 8 Nun erfolgt die Anlage des femoralen Bohrkanals am anatomischen Insertionspunkt. Über einen ca. 1 cm langen Hautschnitt medial wird ein Bohrdraht mit Öse auf die Femurkortikalis aufgesetzt. Unter Bildwandlerkontrolle wird nun der korrekte Insertionspunkt bestimmt (a). Dieser befindet sich anterior der Verlängerung der posterioren Femurkortikalis zwischen der Senkrechten zur Hinterkante der medialen Kondyle und dem dorsalen Ende der Blumensaat-Linie [31]. Entscheidend ist hier eine korrekte Darstelllung im seitlichen Strahlengang mit übereinander projizierten dorsalen Femurkondylen (b). Nach Durchbohren des Ösendrahts in mediolateraler, leicht nach anterior und kranial gezielter Richtung wird der Ösendraht mit einem 6-mm-Bohrer zur Anlage eines Sacklochs von ca. 60 mm Länge überbohrt. Hier empfiehlt es sich, vor Beginn des Bohrvorgangs die Dicke der Weichteilbrücke zwischen Haut und Kortikalis am Bohrer abzulesen, um später die Interferenzschraube inkorrekter Tiefe einbringen zu können. Dann erfolgt das Überbohren mit einem 6,5-mm-Kragenbohrer (30 mm). Bei Anwendung des Verfahrens bei noch nicht geschlossenen Wachstumsfugen ist die Bohrrichtung zu ändern. Die anatomische Insertion liegt im Mittel 6,4 mm distal der Epiphysenfuge. Entsprechend des Verlaufs der Fuge in mediolateraler Richtung ist eine absteigende Bohrung anzustreben [17, 18]. Bereits vor dem Durchzug einer Fadenschlaufe mit dem Ösendraht wird der Nitinol-Draht für die spätere Interferenzschraubenfixation in Position gebracht, da zu diesem Zeitpunkt der einliegende Bohrdraht noch als Leitschiene verwendet werden kann
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken
Sackloch Fadenschlaufe 2 Fadenenden
2 Fadenenden
Nitinol-Draht
Gracilissehnentransplantat
a
Overholt mit Gracilissehnentransplantat
b
Abb. 10 8 Von patellarseitig erfolgt die stumpfe Präparation in Richtung der femoralen Insertion zwischen der zweiten und dritten Kapselschicht [38]. Anschließend wird das Transplantat durch den patellaren Bohrkanal gezogen, bis zwei gleich lange Schenkel resultieren (a). Beide Enden werden mit einer Overholt-Klemme gefasst und durch das vorher präparierte Fach zur femoralen Insertion durchgereicht (b). Nach Ausschluss einer Torsion der Schenkel werden die Armierungsfäden nach lateral durch das femorale Bohrloch geshuttelt und anschließend einzeln sichtkontrolliert eingezogen. Unter manuellem Zug an den Armierungsfäden kann ein medial gerichteter Zug auf die Patella ausgeübt werden. Ist dies nicht der Fall, ist evtl. das Sackloch zu kurz bzw. das Transplantat zu lang. Vor der endgültigen Fixation erfolgt die arthroskopische Evaluation der bei der Fixation zu wählenden Transplantatspannung. Durch Zug an den Armierungsfäden können verschiedene Spannungen simuliert werden. In strecknaher Position (ca. 10°) sollte die Patella durch den Wasserdruck (125 mmHg) von der Trochlea noch leicht abgehoben sein. In manchen Fällen kann die Stellung der Patella relativ zur Trochlea (z.B. die laterale Facette) als weitere Orientierung dienen [29]
Operative Orthopädie Traumatologie
Fadenschlaufe
MPFL-Plastik im Sackloch Interferenzschraube
Abb. 11 8 Nun erfolgt die femorale Fixation mittels bioresorbierbarer Interferenzschraube (MegaFix C 7 × 23, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland). Dies geschieht in strecknaher Position (10°) und unter Spannung des Transplantats im vorher ermittelten Ausmaß. Die Eindrehtiefe ist am Schraubenzieher auf Hautniveau abzulesen, indem die Schraubenlänge (23 mm) zur vorher ermittelten Dicke der Weichteilbrücke (s. . Abb. 9) addiert wird. Abschließend wird das weiterhin freie Bewegungsausmaß überprüft. Zum Ende der Operation erfolgt der schichtweise Wundverschluss mit parapatellarer Rekonstruktion der durchtrennten Schichten. Auf die Einlage von Drainagen kann extra- und auch intraartikulär verzichtet werden, außer andere Gegebenheiten machen dies notwendig (z. B. eine durchgeführte Mikrofrakturierung)
Operative Orthopädie Traumatologie
Operative Techniken Tab. 1
Demographische Daten
Alter (Jahre) Geschlecht Trochleadysplasie Anzahl vorangegangener Luxationen Voroperationen
21,4 ± 7,3 (12–47) Männlich: 26 (36,1 %) Weiblich: 46 (63,9 %) Typ A: 47 (65,3 %) Typ B: 20 (27,8 %) Typ C: 5 (6,9 %) 1 Luxation: 12 (16,7 %) 2 Luxationen: 7 (9,7 %) > 2 Luxationen: 53 (73,6 %) Ja: 20 (27,8 %) Nein: 52 (72,2 %)
Postoperative Behandlung 4 Mobilisation am Operationstag 4 Teilbelastung (20 kg) für 1–2 Wochen 4 Erster Verbandswechsel am 2. post4 4 4
4 4 4 4
operativen Tag Lymphdrainage Physiotherapie Aktive Bewegungsschiene zur selbstständigen Beübung für 4 Wochen (Camoped, Oped, Valley, Deutschland) Entfernung des Nahtmaterials nach 10–12 Tagen Fahrradbelastung ab der 4. Woche Lauftraining ab der 10. Woche Sportartspezifisches Training ab der 12. Woche
Fehler, Gefahren, Komplikationen 4 Patellafraktur durch Fehlanlage der
4
4
4
4
patellaren Bohrkanäle (z. B. durch Verkippung) Ausriss der patellaren Knochenbrücke des V-förmigen Bohrkanals: Fixation mit Ankern Insuffizienz des patellaren Bohrkanals bei frischem knöchernem patellarseitigem MPFL-Ausriss und rein spongiöser Knochenstruktur im Zielareal: Fixation mit Ankern Nichtadäquate Spannung der Rekonstruktion (zu locker: Gefahr der Reluxation, zu straff: Gefahr der patellofemoralen Hyperkompression) Verletzung von Gefäß-/Nervenstrukturen bei der Anlage des femoralen
Operative Orthopädie Traumatologie
Bohrkanals (N. saphenus, V. saphena magna) 4 Fehlanlage der femoralen Insertion mit resultierender Bewegungseinschränkung und/oder patellofemoraler Hyperkompression 4 Verletzung der Epiphysenfuge
Ergebnisse Von Januar 2007 bis Juni 2014 wurden in unserer Klinik insgesamt 729 MPFL-Rekonstruktionen in beschriebener Technik durchgeführt. In 7 Fällen (1,0 %) zeigte sich perioperativ ein Ausriss der Knochenbrücke. In 6 Fällen war dies bereits intraoperativ und in einem Fall im postoperativen Röntgenbild zu erkennen. Es erfolgte jeweils die Fixation mit zwei Fadenankern. Im gesamten von uns überblickten Patientengut sahen wir keine Patellafraktur. Eine repräsentative Serie von 72 konsekutiven isolierten MPFL-Rekonstruktionen von Mai 2010 bis Oktober 2010 (. Tab. 1) wurde hinsichtlich Reluxationsrate, Komplikationen, subjektiver Zufriedenheit („Würden Sie die Operation nochmals durchführen lassen?“) und Sportfähigkeit (Tegner Activity Score) nach 4,0 ± 1,0 Jahren nachuntersucht. Die Follow-up-Rate lag bei 87,5 %. Es zeigte sich eine Reluxationsrate von 3,2 %. In einem Fall kam es postoperativ zu einer Wundheilungsstörung (1,4 %). Bei einem Patienten ereignete sich ein intraoperativer Ausriss der Knochenbrücke, woraufhin eine Fixation mit Ankern durchgeführt wurde. Der weitere Verlauf dieses Patienten war unauffällig, eine Reluxation wurde nicht beobachtet. In keinem der Fälle zeigte sich eine Patellafraktur. Der TegenerAktivitätsscore lag bei 5,1 ± 1,8 (Spannweite 3–9). In 92 % der Fälle gaben die Patienten an, die Operation in Hinblick auf Verlauf und Outcome noch einmal durchführen zu lassen. Zu den schwerwiegenden, technikspezifischen Komplikationen der patellarseitigen Fixation zählen Patellafrakturen, die insbesondere bei queren transpatellaren Bohrungen mit höherem Durchmesser beschrieben wurden. In unserem Patientengut trat dies bei Anlage eines V-förmigen Bohrkanals in keinem der
Fälle auf. Ausrisse der Knochenbrücke (1,0 %) konnten zuverlässig durch die Verwendung von Ankern kontrolliert werden. Durch den Verzicht auf üblicherweise zwei Fixationsanker können in dieser Technik je nach Implantatkosten ca. 300–400 € pro Operation eingespart werden. Mit mehr als 700 MPFL-Rekonstruktionen ergab sich in unserer Klinik somit eine Einsparung von insgesamt ca. 250.000 € über die letzten Jahre. Somitkonntendie Vorteile einerpatellarseitig implantatfreien Technik (kein Fremdmaterial, Kosteneffizienz) ohne wesentliche technikspezifische Komplikationen mit den bekanntermaßen guten Ergebnissen der MPFL-Rekonstruktion kombiniert werden.
Korrespondenzadressen Dr. J. Richter Klinik für Sportorthopädie und arthroskopische Chirurgie, Orthopädische Klinik Markgröningen Kurt-Lindemann-Weg 10, 71706 Markgröningen, Deutschland [email protected] Dr. P. Schuster Klinik für Sportorthopädie und arthroskopische Chirurgie, Orthopädische Klinik Markgröningen Kurt-Lindemann-Weg 10, 71706 Markgröningen, Deutschland [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Richter ist als Berater für die Fa. Karl Storz, Tuttlingen tätig. P. Mayer, M. Immendörfer, M. Schulz, M. Schlumberger und P. Schuster geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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