Übersicht
Defektdeckungsoptionen nach Eviszeration Reconstruction Options for Pelvic Defects after Abdominal Exenteration
Autoren
A. Ring, B. Behr, J. Kolbenschlag, O. Goertz, T. Hirsch, M. Lehnhardt, A. Daigeler
Institut
Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren, BG Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum, Deutschland
Schlüsselwörter " abdominoperineale Rektuml exstirpation " Wundheilungsstörung l " Abdominalchirurgie l " rekonstruktive Chirurgie l " fasziokutane und muskulol kutane Lappenplastik " perineale Defekte l
Zusammenfassung
Abstract
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Weichteildefekte nach Eviszeration bei onkologischen Eingriffen stellen nach wie vor ein signifikantes Problem dar. Aufgrund der anatomischen und funktionellen Besonderheiten stellt die Rekonstruktion dieser Defekte im Beckenbereich eine Herausforderung dar und erfordert eine differenzierte Vorgehensweise. In diesem Beitrag werden aktuelle Strategien und Optionen der rekonstruktiven Verfahren unter Berücksichtigung präoperativer Gegebenheiten und plastisch-chirurgisch relevanter Faktoren vorgestellt. Auf die Relevanz der interdisziplinären Zusammenarbeit und den hieraus resultierenden Nutzen wird hingewiesen. Die Einbeziehung des plastischen Chirurgen bereits in die präoperative Planung der Tumorresektion wird empfohlen.
Soft tissue defects after oncological pelvic exenteration still represent a significant problem. Because of the anatomic and functional peculiarities, the reconstruction of defects in the pelvic region is challenging and requires a differentiated approach. In this paper, current strategies and options for reconstructive procedures are presented considering preoperative conditions and factors related to surgical planning. The relevance of interdisciplinary collaboration and the resulting benefits are set out. The inclusion of the plastic surgeon already in the preoperative planning of tumour resection is recommended.
Einleitung
dikalität bei ausgedehnter pararektaler Tumorinfiltration und Lokalrezidiven entstehen aus der Situation eines vorgeschädigten und vulnerablen Gewebes mitunter ausgedehnte pelvine Gewebedefekte und tiefe sakrale Wundhöhlen. Postoperative Wundheilungsstörungen am Perineum nach abdominoperinealen Resektionen stellen nach wie vor ein signifikantes Problem dar, mit einer Gesamtkomplikationsrate von 25–60% [2, 3]. Insuffiziente Auskleidung des Beckenbodens und unzureichender Haut-Weichteil-Mantel mit verminderter Gewebequalität und Blutversorgung wie auch die lokale Bakterienlast im Wundgebiet tragen dazu bei. Ein weiterer Verlust von funktionalem Gewebe des Perineums wird durch Strahlenfolgen wie instabile Narben, Ulzerationen und Osteonekrosen mit sekundärer Ausbildung einer Osteomyelitis verursacht. Dieser Kurzbeitrag soll die Aktualität der Problematik aus plastisch-chirurgischer Sicht aufzeigen und eine Übersicht über gegenwärtige Behandlungsstrategien bieten.
Key words " abdominoperineal rectum l extirpation " wound healing disorders l " abdominal surgery l " reconstructive surgery l " fasciocutaneous and l musculocutaneous flaps " perineal defects l
! Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1396161 Online-publiziert 27.02.2015 Zentralbl Chir 2015; 140: 210–213 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse PD Dr. Andrej Ring Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum Deutschland Tel.: 02 34/3 02 34 46 Fax: 02 34/3 02 63 79 andrej.ring@ ruhr-uni-bochum.de
Die Eviszeration als radikales Verfahren zur Behandlung lokoregionär fortgeschrittener Malignome im Beckenbereich wurde Mitte des 20. Jahrhunderts entwickelt [1]. Das Verfahren stellt bei einem ausgedehnten Tumorbefall auch heute noch die einzige kurative Therapiemöglichkeit dar. Der Eingriff umfasst bei fortgeschrittenen Malignomen die radikale Resektion bzw. Exstirpation des Rektums, von Anteilen des Steiß- und Kreuzbeins sowie der perinealen Weichteile. Bei weiblichen Patienten kann zudem die Resektion von Teilen der Vulva und Vagina erforderlich werden. Neben den wenigen Indikationen auf urologischen und gynäkologischen Gebieten stellt vor allem das fortgeschrittene Rektumkarzinom den Hauptgrund für die Anwendung dieses Operationsverfahrens dar. Ein primärer Wundschluss nach abdominoperinealer Rektumexstirpation stellt bei dem überwiegenden Teil der Patienten kein Problem dar. Doch infolge onkologischer Ra-
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Abb. 1 a bis c a Weichteildefekt des Perineums und der Scheidenhinterwand nach abdominoperinealer Rektumexstirpation und neoadjuvanter Radiochemotherapie bei mäßig differenziertem Adenokarzinom des distalen Rektums. b Fasziokutaner Perforatorlappen aus der unteren Glutealregion. Durch den kaudalen Pol des fasziokutanen Lappens (Pfeil) erfolgt die simulta-
ne Rekonstruktion der vaginalen Hinterwand. Die arterielle Versorgung des lokalen infraglutealen fasziokutanen FCI-Lappens (FCI = fasciocutaneous infragluteal) erfolgt über einen absteigenden Ast der A. glutealis inferior. c 5 Wochen nach Defektdeckung und Rekonstruktion der Scheidenhinterwand (Pfeil).
Strategie der plastisch-chirurgischen Defektdeckung
Rekonstruktive Verfahren im Überblick
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Die plastische Defektdeckung setzt allgemein die Sanierung postradiogener und postinfektiöser Folgen voraus. Die anschließende, meist zweizeitige oder etappenweise durchgeführte Rekonstruktion umfasst den Transfer von genügend und gut vaskularisiertem Gewebe, um neben der strukturellen Wiederherstellung des perinealen Weichteilmantels und der funktionellen Rekonstruktion des Beckenbodens eine suffiziente Obliteration der sakralen Hohlräume zu erreichen [4]. Ist ein Hautverschluss primär erreichbar, so hat sich die einzeitige Auskleidung des denudierten Beckenbodens mit Plombierung der Wundhöhle im kleinen Becken durch eine Omentum-majus-Plastik bereits in der Vergangenheit als effizient erwiesen [5]. Bei ausgedehntem Substanzverlust und in Situationen, in denen aufgrund von Vorbestrahlung, Voroperationen und Defektausdehnung ein Primärverschluss nicht zu erzielen ist, kommen andere rekonstruktive Verfahren zum Einsatz. Infolge der Ausdehnung der Gewebeschädigung, der anatomischen Besonderheiten und der funktionellen Bedeutung sind für adäquate Rekonstruktionen nicht selten komplexe Lappenplastiken notwendig. Derartige Rekonstruktionen erfordern dann die Expertise anderer Fachgebiete bzw. eine interdisziplinäre Zusammenarbeit. Zur Rekonstruktion im Beckenbereich, hier insbesondere der perinealen Region, stehen zahlreiche Defektdeckungsoptionen zur Verfügung. Die Indikation sollte generell an Defektausdehnung und funktionelle Erfordernisse angepasst werden. Der Gewebetransfer erfolgt von außerhalb lokal vorgeschädigter Umgebung. Zugangswege vorangegangener Eingriffe, die Präsenz eines Ileo- bzw. Kolostomas und frustrane Rekonstruktionsversuche engen nicht selten die Auswahl adäquater Spendersubstanz ein. Aufgrund der hohen mechanischen Belastung durch Druck und Scherkräfte müssen besondere Ansprüche an die Stabilität des zur Rekonstruktion verwendeten Gewebes gestellt werden. Bereits präoperativ müssen Voraussetzungen für eine konsequente Lagerungstherapie zur Entlastung der rekonstruierten Region geschaffen werden. Ist präoperativ eine Steigerung der Mobilität des Patienten möglich und absehbar, so empfiehlt es sich, soweit medizinisch vertretbar, den Zeitpunkt für komplexe Rekonstruktionen entsprechend anzupassen.
Bei lokoregionalen Lappenplastiken sollte ein ausreichender Gewebevorschub sichergestellt sein. Mit lokalen und regionalen Lappenplastiken aus der Gesäß- und Oberschenkelregion als unilaterale oder bilaterale myokutane Lappen auf der Basis von z. B. M. gluteus maximus, M. gracilis, M. biceps femoris, M. vastus lateralis u. a. kann bei entsprechender Indikation aufgrund der hohen Gewebemasse und robusten Vaskularisation eine stabile Defektdeckung erreicht werden. Lokale gestielte Perforatorlappenplastiken, insbesondere in Form von Propellerlappen, können u. U. einen höheren rekonstruktiven Freiheitsgrad und geringere Hebemorbidität aufweisen. Perforatorlappen können aus den Versorgungsgebieten der A. glutealis superior und inferior (S‑GAP [superior gluteal artery perforator], I‑GAP [inferior gluteal artery perforator]) sowie aus A.-circumflexa-femoris- und " Abb. 1). A.-pudenda-Gebieten gehoben werden (l Bei ausgedehnten Defekten nach abdominoperinealen Rektumexstirpationen und Beckenexenterationen ist der transpelvin durchgezogene vertikale myokutane Rectus-abdominis-Lappen (VRAM-Lappen) ein inzwischen allgemein anerkanntes und sicheres Standardverfahren. Für die einzeitig in interdisziplinärer Zusammenarbeit durchgeführte Prozedur ist ab dem 01.01.2015 eine neue DRG vorgesehen, die den Mehraufwand angemessen abbildet. Der myokutane Lappen bietet i. d. R. ausreichend Gewebemasse. Aufgrund der Länge des Gefäßstiels weist er einen hohen Freiheitsgrad für die Rekonstruktion ausgedehnter Defekte auf. Die einzeitige Rekonstruktion mit VRAM-Lappen hat mehrfach eine signifikante Reduktion der Inzidenz perinealer Wundkomplikation aufzeigen können [6–9]. Die geringe Hebedefektmorbidität, darunter auch die Häufigkeit der Ausbildung einer postoperativen Bauchwandschwäche, wurde in der Literatur wiederholt belegt [9–11]. Bei suffizientem Haut-Weichteil-Mantel für den perinealen Wundverschluss kann die Lappenplastik teils oder gänzlich deepithelisiert oder vom Haut-Unterhaut-Gewebe partiell disseziert als Muskelplombe zur Auskleidung sakraler Wundhöhlen und z. B. zur simultanen Rekonstruktion der " Abb. 2). Hinterwand der Harnblase verwendet werden (l Tiefe sakrale Höhlen oder ausgedehnte perineale Defekte können mikrochirurgischen Gewebetransfer erforderlich machen. Die Technik der freien Lappenplastik stellt eine Alternative in Fällen dar, in denen die Rekonstruktion nach ausgedehnten Resektio-
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Abb. 2 a bis e Mehretappen-Rekonstruktion eines ausgedehnten perinealen Defekts mit großer Sakralhöhle und Fistel der Blasenhinterwand bei postradiogenem Ulkus und Osteonekrose nach Rektumexstirpation bei fortgeschrittenem Rektumkarzinom. Chronische Beckenosteomyelitis mit MRSA-Hüftgelenkinfekt. a Ausgelöster VRAM-Lappen vor transpelvinem Durchzug. Der gerade Bauchmuskel ist vollständig deinseriert. Die Blutversorgung des myokutanen Lappens erfolgt über den Gefäßstiel (A. und V. epigastrica inferior) von rechts (Pfeil). b Rekonstruktion der Blasenhinterwand durch den kaudalen muskulären Anteil des VRAM-Lappens (Pfeile) nach Schienung der Harnleiter und der Harnröhre. Auskleidung des Becken-
bodens mit vollständiger Plombierung der sakralen Wundhöhle durch den Muskelbauch des VRAM-Lappens. c Ausgelöster und partiell dissezierter VRAM-Lappen (Pfeil) nach transpelvinem Durchzug. d Der kraniale fasziokutane Lappenanteil (Pfeil) wurde nach partieller Dissektion vom Muskelbauch zur Defektdeckung über der rechten Hüftregion benutzt. Hier wurde einzeitig die Resektion des Hüftgelenks (Asterisk) bei Hüftgelenkempyem mit Anlage einer Girdlestone-Situation bei MRSA-infizierter postradiogener Osteonekrose und pathologischer Fraktur des Azetabulums durchgeführt. e Stabiler Defektverschluss 17 Monate nach Rekonstruktion.
Abb. 3 a bis c a Ausgedehnter Weichteildefekt der perinealen und sakralen Region nach Exstirpation bei Lokalrezidiv eines Plattenepithelkarzinoms nach Radiatio. Chronischer Wundinfekt durch 4MRGN (multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 Antibiotikagruppen) und Osteomyelitis der Ossa ischiadica nach postoperativ aufgetretener nekrotisierender Fasziitis. b Die Mehretappen-Rekonstruktion umfasst die Defektdeckung über dem Perineum und den Sitzbeinregionen mit Plombierung der präsakralen
Höhle durch freien Gewebetransfer mittels eines kombinierten Parascapularund Latissimus-dorsi-Doppellappens (Pfeile) aus dem Versorgungsgebiet der A. subscapularis. Die mikrovaskuläre Anastomosierung erfolgte dorsal auf die A. femoralis superficialis und V. femoralis End-zu-Seit. c Deckung des Restdefekts über dem Kreuzbein durch bilateral aus der Paralumbalregion gehobenen fasziokutanen Perforatorlappen (Asterisk) 6 Wochen nach freier Lappenplastik (Pfeile).
nen durch gestielten Gewebetransfer technisch nicht mehr möglich ist. Bei inadäquater Qualität der Glutealgefäße kann der Ge" Abb. 3) oder fäßanschluss dorsal an die A. und V. femoralis (l alternativ über eine arteriovenöse Gefäßschleife, z. B. unter Verwendung der V. saphena magna, erfolgen.
Ring A et al. Defektdeckungsoptionen nach Eviszeration
Schlussfolgerung !
Die Rekonstruktion ausgedehnter Defekte im Beckenbereich stellt eine Herausforderung dar und erfordert eine differenzierte Vorgehensweise. Das Wissen um die plastisch-chirurgischen Op-
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Interessenkonflikt: Nein
Literatur 1 Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma. Cancer 1948; 1: 177–183 2 Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN et al. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum 2005; 48: 438–443 3 Wiatrek RL, Thomas JS, Papaconstantinou HT. Perineal wound complications after abdominoperineal resection. Clin Colon Rectal Surg 2008; 21: 76–85 4 Das GK, Busch K, Kall S et al. Plastic reconstructive therapy for postoncologic defect wounds in the pelvis. Chirurg 2004; 75: 1135–1142 5 Valle G, Ferraris G. Use of the omentum to contain the intestines in pelvic exenteration. Obstet Gynecol (United States) 1969; 33: 772–775 6 Chessin DB, Hartley J, Cohen AM et al. Rectus flap reconstruction decreases perineal wound complications after pelvic chemoradiation and surgery: a cohort study. Ann Surg Oncol 2005; 12: 104–110 7 Butler CE, Gündeslioglu AO, Rodriguez-Bigas MA. Outcomes of immediate vertical rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction for irradiated abdominoperineal resection defects. J Am Coll Surg 2008; 206: 694–703 8 Mohr Z, Palmer B, Zender FJ et al. [Primary interdisciplinary reconstruction of perineal defects to reduce wound complications after abdominoperineal resection]. Zentralbl Chir 2014; 139 (Suppl. 2): e55–e62 9 Horch RE, Hohenberger W, Eweida A et al. A hundred patients with vertical rectus abdominis myocutaneous (VRAM) flap for pelvic reconstruction after total pelvic exenteration. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 813–823 10 Erdmann D, Küntscher M, Petracic A et al. [Plastic surgery coverage of osteocutaneous defects of the sternum area with the vertical and transversal rectus abdominis muscle (VRAM/TRAM) flap]. Chirurg 2000; 71: 1156–1160 11 Daigeler A, Simidjiiska-Belyaeva M, Drucke D et al. The versatility of the pedicled vertical rectus abdominis myocutaneous flap in oncologic patients. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 1271–1279
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tionen der Defektdeckung kann im kurativen Ansatz eine höhere OP-Radikalität ermöglichen. Durch adäquate Rekonstruktionen kann eine Verbesserung der Selbstversorgung, der Pflegesituation und der Hygiene der Patienten und damit ihrer Lebensqualität erzielt werden. Ein suffizient wiederhergestellter Weichteilmantel bildet zudem eine Basis für adjuvante multimodale Therapien, auch unter palliativen Aspekten. Ein neuer Weichteilmantel aus unbestrahltem Gewebe kann eine erneute Radiatio des ehemaligen Tumorbetts ermöglichen. Bei schwierigem Pflegezustand infolge nicht kurativ zu resezierender, exulzerierter und superinfizierter Tumoren, bei progredientem Tumorzerfall oder drohender Arrosionsblutung kann die plastische Defektdeckung nach Reduktion der Tumormasse zur Linderung physischer und psychischer Belastung sowie der sozialen Isolation der Betroffenen beitragen. Aus diesen Gründen ist es wünschenswert, dass die plastisch-chirurgische Expertise zum obligaten Behandlungselement onkologischer Zentren gehört. Die beteiligten Fachdisziplinen sollten von den möglichen Rekonstruktionsverfahren Kenntnis haben, damit sie den oft schwer belasteten Patienten nicht vorenthalten bleiben.
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A. Ring, B. Behr, J. Kolbenschlag, O. Goertz, T. Hirsch, M. Lehnhardt, A. Daigeler
Institut
Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren, BG Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum, Deutschland
Schlüsselwörter " abdominoperineale Rektuml exstirpation " Wundheilungsstörung l " Abdominalchirurgie l " rekonstruktive Chirurgie l " fasziokutane und muskulol kutane Lappenplastik " perineale Defekte l
Zusammenfassung
Abstract
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Weichteildefekte nach Eviszeration bei onkologischen Eingriffen stellen nach wie vor ein signifikantes Problem dar. Aufgrund der anatomischen und funktionellen Besonderheiten stellt die Rekonstruktion dieser Defekte im Beckenbereich eine Herausforderung dar und erfordert eine differenzierte Vorgehensweise. In diesem Beitrag werden aktuelle Strategien und Optionen der rekonstruktiven Verfahren unter Berücksichtigung präoperativer Gegebenheiten und plastisch-chirurgisch relevanter Faktoren vorgestellt. Auf die Relevanz der interdisziplinären Zusammenarbeit und den hieraus resultierenden Nutzen wird hingewiesen. Die Einbeziehung des plastischen Chirurgen bereits in die präoperative Planung der Tumorresektion wird empfohlen.
Soft tissue defects after oncological pelvic exenteration still represent a significant problem. Because of the anatomic and functional peculiarities, the reconstruction of defects in the pelvic region is challenging and requires a differentiated approach. In this paper, current strategies and options for reconstructive procedures are presented considering preoperative conditions and factors related to surgical planning. The relevance of interdisciplinary collaboration and the resulting benefits are set out. The inclusion of the plastic surgeon already in the preoperative planning of tumour resection is recommended.
Einleitung
dikalität bei ausgedehnter pararektaler Tumorinfiltration und Lokalrezidiven entstehen aus der Situation eines vorgeschädigten und vulnerablen Gewebes mitunter ausgedehnte pelvine Gewebedefekte und tiefe sakrale Wundhöhlen. Postoperative Wundheilungsstörungen am Perineum nach abdominoperinealen Resektionen stellen nach wie vor ein signifikantes Problem dar, mit einer Gesamtkomplikationsrate von 25–60% [2, 3]. Insuffiziente Auskleidung des Beckenbodens und unzureichender Haut-Weichteil-Mantel mit verminderter Gewebequalität und Blutversorgung wie auch die lokale Bakterienlast im Wundgebiet tragen dazu bei. Ein weiterer Verlust von funktionalem Gewebe des Perineums wird durch Strahlenfolgen wie instabile Narben, Ulzerationen und Osteonekrosen mit sekundärer Ausbildung einer Osteomyelitis verursacht. Dieser Kurzbeitrag soll die Aktualität der Problematik aus plastisch-chirurgischer Sicht aufzeigen und eine Übersicht über gegenwärtige Behandlungsstrategien bieten.
Key words " abdominoperineal rectum l extirpation " wound healing disorders l " abdominal surgery l " reconstructive surgery l " fasciocutaneous and l musculocutaneous flaps " perineal defects l
! Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1396161 Online-publiziert 27.02.2015 Zentralbl Chir 2015; 140: 210–213 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse PD Dr. Andrej Ring Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum Deutschland Tel.: 02 34/3 02 34 46 Fax: 02 34/3 02 63 79 andrej.ring@ ruhr-uni-bochum.de
Die Eviszeration als radikales Verfahren zur Behandlung lokoregionär fortgeschrittener Malignome im Beckenbereich wurde Mitte des 20. Jahrhunderts entwickelt [1]. Das Verfahren stellt bei einem ausgedehnten Tumorbefall auch heute noch die einzige kurative Therapiemöglichkeit dar. Der Eingriff umfasst bei fortgeschrittenen Malignomen die radikale Resektion bzw. Exstirpation des Rektums, von Anteilen des Steiß- und Kreuzbeins sowie der perinealen Weichteile. Bei weiblichen Patienten kann zudem die Resektion von Teilen der Vulva und Vagina erforderlich werden. Neben den wenigen Indikationen auf urologischen und gynäkologischen Gebieten stellt vor allem das fortgeschrittene Rektumkarzinom den Hauptgrund für die Anwendung dieses Operationsverfahrens dar. Ein primärer Wundschluss nach abdominoperinealer Rektumexstirpation stellt bei dem überwiegenden Teil der Patienten kein Problem dar. Doch infolge onkologischer Ra-
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Abb. 1 a bis c a Weichteildefekt des Perineums und der Scheidenhinterwand nach abdominoperinealer Rektumexstirpation und neoadjuvanter Radiochemotherapie bei mäßig differenziertem Adenokarzinom des distalen Rektums. b Fasziokutaner Perforatorlappen aus der unteren Glutealregion. Durch den kaudalen Pol des fasziokutanen Lappens (Pfeil) erfolgt die simulta-
ne Rekonstruktion der vaginalen Hinterwand. Die arterielle Versorgung des lokalen infraglutealen fasziokutanen FCI-Lappens (FCI = fasciocutaneous infragluteal) erfolgt über einen absteigenden Ast der A. glutealis inferior. c 5 Wochen nach Defektdeckung und Rekonstruktion der Scheidenhinterwand (Pfeil).
Strategie der plastisch-chirurgischen Defektdeckung
Rekonstruktive Verfahren im Überblick
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Die plastische Defektdeckung setzt allgemein die Sanierung postradiogener und postinfektiöser Folgen voraus. Die anschließende, meist zweizeitige oder etappenweise durchgeführte Rekonstruktion umfasst den Transfer von genügend und gut vaskularisiertem Gewebe, um neben der strukturellen Wiederherstellung des perinealen Weichteilmantels und der funktionellen Rekonstruktion des Beckenbodens eine suffiziente Obliteration der sakralen Hohlräume zu erreichen [4]. Ist ein Hautverschluss primär erreichbar, so hat sich die einzeitige Auskleidung des denudierten Beckenbodens mit Plombierung der Wundhöhle im kleinen Becken durch eine Omentum-majus-Plastik bereits in der Vergangenheit als effizient erwiesen [5]. Bei ausgedehntem Substanzverlust und in Situationen, in denen aufgrund von Vorbestrahlung, Voroperationen und Defektausdehnung ein Primärverschluss nicht zu erzielen ist, kommen andere rekonstruktive Verfahren zum Einsatz. Infolge der Ausdehnung der Gewebeschädigung, der anatomischen Besonderheiten und der funktionellen Bedeutung sind für adäquate Rekonstruktionen nicht selten komplexe Lappenplastiken notwendig. Derartige Rekonstruktionen erfordern dann die Expertise anderer Fachgebiete bzw. eine interdisziplinäre Zusammenarbeit. Zur Rekonstruktion im Beckenbereich, hier insbesondere der perinealen Region, stehen zahlreiche Defektdeckungsoptionen zur Verfügung. Die Indikation sollte generell an Defektausdehnung und funktionelle Erfordernisse angepasst werden. Der Gewebetransfer erfolgt von außerhalb lokal vorgeschädigter Umgebung. Zugangswege vorangegangener Eingriffe, die Präsenz eines Ileo- bzw. Kolostomas und frustrane Rekonstruktionsversuche engen nicht selten die Auswahl adäquater Spendersubstanz ein. Aufgrund der hohen mechanischen Belastung durch Druck und Scherkräfte müssen besondere Ansprüche an die Stabilität des zur Rekonstruktion verwendeten Gewebes gestellt werden. Bereits präoperativ müssen Voraussetzungen für eine konsequente Lagerungstherapie zur Entlastung der rekonstruierten Region geschaffen werden. Ist präoperativ eine Steigerung der Mobilität des Patienten möglich und absehbar, so empfiehlt es sich, soweit medizinisch vertretbar, den Zeitpunkt für komplexe Rekonstruktionen entsprechend anzupassen.
Bei lokoregionalen Lappenplastiken sollte ein ausreichender Gewebevorschub sichergestellt sein. Mit lokalen und regionalen Lappenplastiken aus der Gesäß- und Oberschenkelregion als unilaterale oder bilaterale myokutane Lappen auf der Basis von z. B. M. gluteus maximus, M. gracilis, M. biceps femoris, M. vastus lateralis u. a. kann bei entsprechender Indikation aufgrund der hohen Gewebemasse und robusten Vaskularisation eine stabile Defektdeckung erreicht werden. Lokale gestielte Perforatorlappenplastiken, insbesondere in Form von Propellerlappen, können u. U. einen höheren rekonstruktiven Freiheitsgrad und geringere Hebemorbidität aufweisen. Perforatorlappen können aus den Versorgungsgebieten der A. glutealis superior und inferior (S‑GAP [superior gluteal artery perforator], I‑GAP [inferior gluteal artery perforator]) sowie aus A.-circumflexa-femoris- und " Abb. 1). A.-pudenda-Gebieten gehoben werden (l Bei ausgedehnten Defekten nach abdominoperinealen Rektumexstirpationen und Beckenexenterationen ist der transpelvin durchgezogene vertikale myokutane Rectus-abdominis-Lappen (VRAM-Lappen) ein inzwischen allgemein anerkanntes und sicheres Standardverfahren. Für die einzeitig in interdisziplinärer Zusammenarbeit durchgeführte Prozedur ist ab dem 01.01.2015 eine neue DRG vorgesehen, die den Mehraufwand angemessen abbildet. Der myokutane Lappen bietet i. d. R. ausreichend Gewebemasse. Aufgrund der Länge des Gefäßstiels weist er einen hohen Freiheitsgrad für die Rekonstruktion ausgedehnter Defekte auf. Die einzeitige Rekonstruktion mit VRAM-Lappen hat mehrfach eine signifikante Reduktion der Inzidenz perinealer Wundkomplikation aufzeigen können [6–9]. Die geringe Hebedefektmorbidität, darunter auch die Häufigkeit der Ausbildung einer postoperativen Bauchwandschwäche, wurde in der Literatur wiederholt belegt [9–11]. Bei suffizientem Haut-Weichteil-Mantel für den perinealen Wundverschluss kann die Lappenplastik teils oder gänzlich deepithelisiert oder vom Haut-Unterhaut-Gewebe partiell disseziert als Muskelplombe zur Auskleidung sakraler Wundhöhlen und z. B. zur simultanen Rekonstruktion der " Abb. 2). Hinterwand der Harnblase verwendet werden (l Tiefe sakrale Höhlen oder ausgedehnte perineale Defekte können mikrochirurgischen Gewebetransfer erforderlich machen. Die Technik der freien Lappenplastik stellt eine Alternative in Fällen dar, in denen die Rekonstruktion nach ausgedehnten Resektio-
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Abb. 2 a bis e Mehretappen-Rekonstruktion eines ausgedehnten perinealen Defekts mit großer Sakralhöhle und Fistel der Blasenhinterwand bei postradiogenem Ulkus und Osteonekrose nach Rektumexstirpation bei fortgeschrittenem Rektumkarzinom. Chronische Beckenosteomyelitis mit MRSA-Hüftgelenkinfekt. a Ausgelöster VRAM-Lappen vor transpelvinem Durchzug. Der gerade Bauchmuskel ist vollständig deinseriert. Die Blutversorgung des myokutanen Lappens erfolgt über den Gefäßstiel (A. und V. epigastrica inferior) von rechts (Pfeil). b Rekonstruktion der Blasenhinterwand durch den kaudalen muskulären Anteil des VRAM-Lappens (Pfeile) nach Schienung der Harnleiter und der Harnröhre. Auskleidung des Becken-
bodens mit vollständiger Plombierung der sakralen Wundhöhle durch den Muskelbauch des VRAM-Lappens. c Ausgelöster und partiell dissezierter VRAM-Lappen (Pfeil) nach transpelvinem Durchzug. d Der kraniale fasziokutane Lappenanteil (Pfeil) wurde nach partieller Dissektion vom Muskelbauch zur Defektdeckung über der rechten Hüftregion benutzt. Hier wurde einzeitig die Resektion des Hüftgelenks (Asterisk) bei Hüftgelenkempyem mit Anlage einer Girdlestone-Situation bei MRSA-infizierter postradiogener Osteonekrose und pathologischer Fraktur des Azetabulums durchgeführt. e Stabiler Defektverschluss 17 Monate nach Rekonstruktion.
Abb. 3 a bis c a Ausgedehnter Weichteildefekt der perinealen und sakralen Region nach Exstirpation bei Lokalrezidiv eines Plattenepithelkarzinoms nach Radiatio. Chronischer Wundinfekt durch 4MRGN (multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 Antibiotikagruppen) und Osteomyelitis der Ossa ischiadica nach postoperativ aufgetretener nekrotisierender Fasziitis. b Die Mehretappen-Rekonstruktion umfasst die Defektdeckung über dem Perineum und den Sitzbeinregionen mit Plombierung der präsakralen
Höhle durch freien Gewebetransfer mittels eines kombinierten Parascapularund Latissimus-dorsi-Doppellappens (Pfeile) aus dem Versorgungsgebiet der A. subscapularis. Die mikrovaskuläre Anastomosierung erfolgte dorsal auf die A. femoralis superficialis und V. femoralis End-zu-Seit. c Deckung des Restdefekts über dem Kreuzbein durch bilateral aus der Paralumbalregion gehobenen fasziokutanen Perforatorlappen (Asterisk) 6 Wochen nach freier Lappenplastik (Pfeile).
nen durch gestielten Gewebetransfer technisch nicht mehr möglich ist. Bei inadäquater Qualität der Glutealgefäße kann der Ge" Abb. 3) oder fäßanschluss dorsal an die A. und V. femoralis (l alternativ über eine arteriovenöse Gefäßschleife, z. B. unter Verwendung der V. saphena magna, erfolgen.
Ring A et al. Defektdeckungsoptionen nach Eviszeration
Schlussfolgerung !
Die Rekonstruktion ausgedehnter Defekte im Beckenbereich stellt eine Herausforderung dar und erfordert eine differenzierte Vorgehensweise. Das Wissen um die plastisch-chirurgischen Op-
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Übersicht
Interessenkonflikt: Nein
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Ring A et al. Defektdeckungsoptionen nach Eviszeration
Zentralbl Chir 2015; 140: 210–213
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tionen der Defektdeckung kann im kurativen Ansatz eine höhere OP-Radikalität ermöglichen. Durch adäquate Rekonstruktionen kann eine Verbesserung der Selbstversorgung, der Pflegesituation und der Hygiene der Patienten und damit ihrer Lebensqualität erzielt werden. Ein suffizient wiederhergestellter Weichteilmantel bildet zudem eine Basis für adjuvante multimodale Therapien, auch unter palliativen Aspekten. Ein neuer Weichteilmantel aus unbestrahltem Gewebe kann eine erneute Radiatio des ehemaligen Tumorbetts ermöglichen. Bei schwierigem Pflegezustand infolge nicht kurativ zu resezierender, exulzerierter und superinfizierter Tumoren, bei progredientem Tumorzerfall oder drohender Arrosionsblutung kann die plastische Defektdeckung nach Reduktion der Tumormasse zur Linderung physischer und psychischer Belastung sowie der sozialen Isolation der Betroffenen beitragen. Aus diesen Gründen ist es wünschenswert, dass die plastisch-chirurgische Expertise zum obligaten Behandlungselement onkologischer Zentren gehört. Die beteiligten Fachdisziplinen sollten von den möglichen Rekonstruktionsverfahren Kenntnis haben, damit sie den oft schwer belasteten Patienten nicht vorenthalten bleiben.
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