Rec¸u le : 1er octobre 2011 Accepte´ le : 28 aouˆt 2014
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Article original
Re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire maxillaire apre`s oste´otomie de Le Fort I Recovery of maxillary tooth sensibility after Le Fort I osteotomy P. Bonnota,*, F. Sallesb, F. Cheynetb, J.L. Blancb, B. Ricbourga, C. Meyera,b,c a
Service de chirurgie maxillo-faciale et de stomatologie (Pr. C Meyer), hoˆpital Jean-Minjoz, centre hospitalier universitaire de Besanc¸on, boulevard Flemming, 25030 Besanc¸on cedex, France b Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale (Pr. JL Blanc), hoˆpital La Timone, (AP–HM), centre hospitalier universitaire de Marseille, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France c Universite´ de Franche-Comte´–UFR SMP, place Saint-Jacques, 25030 Besanc¸on cedex, France
Summary
Re´sume´
Introduction. Upper alveolar nerves, when injured during Le Fort I osteotomies, alter maxillary tooth sensitivity. We had for aim to analyze post-operative maxillary tooth sensitivity recovery. Material and methods. We conducted a prospective study in a series of patients having undergone Le Fort I osteotomy, with, or without mandibular osteotomy or intermaxillary disjunction (IMD). The direction and range of displacement of the maxillary bone were recorded. One tooth in each alveolar sector (incisivocanine, premolar, molar) was tested with an electric stimulator for each patient. The tests were performed before (D-1), and after surgery (D2 or day + 2, D + 15, M2 (or month +2), M3, and M6). Results. Twenty-two patients were included. Among the tested teeth, 91.9% were sensitive at D-1. At D2, only 12.7% of teeth were sensitive. At D15, M2, M3, and M6, the sensitivity was respectively 33.3%, 43.1%, 50%, and 61.8%. The recovery of sensitivity was faster in young patients (under 35 years of age) and for upper middle and superior alveolar nerves. There was no difference regarding the direction of maxillary movement. Discussion. Among the teeth that were sensitive before surgery, 87.3% had not regained sensitivity at D2. The recovery of sensitivity increased at D15. A great displacement of the maxillary bone was an aggravating factor for loss of tooth sensitivity. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. La section des nerfs alve´olaires supe´rieurs lors de l’oste´otomie de Le Fort I entraıˆne habituellement une perte de la sensibilite´ des dents maxillaires. Le but de notre e´tude a e´te´ d’analyser la cine´tique de re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire postope´ratoire. Mate´riel et me´thode. Une e´tude prospective a e´te´ mene´e chez des patients ope´re´s pour oste´otomie de Le Fort I isole´e, associe´e a` une oste´otomie mandibulaire ou a` une disjonction intermaxillaire (DIM). Les mouvements effectue´s au cours de l’intervention ont e´te´ note´s. Une dent par secteur alve´olaire (incisivo-canin, pre´molaire, molaire, au mieux) a e´te´ teste´e pour chaque patient a` l’aide d’un testeur e´lectrique. Les tests ont e´te´ effectue´s en pre´ope´ratoire (j1), a` j2, j15, M2 (+2 mois), M3 et M6 postope´ratoires. Re´sultats. Vingt-deux patients ont e´te´ inclus. A` j1, 91,9 % des dents teste´es e´taient sensibles, a` j2, 12,7 % des dents e´taient sensibles. A` j15, M2, M3 et M6, les pourcentages de dents sensibles e´taient respectivement de 33,3 %, 43,1 %, 50 % et 61,8 %. La re´cupe´ration sensitive a e´te´ significativement plus rapide et plus comple`te chez les patients aˆge´s de moins de 35 ans et au niveau des dents situe´es dans le territoire des nerfs alve´olaires supe´rieur et moyen. Il n’a pas e´te´ note´ de diffe´rence significative en fonction des mouvements effectue´s. Discussion. Parmi les dents sensibles a` j1, 87,3 % ne l’e´taient plus a` j2. La re´cupe´ration sensitive des dents atteintes s’effectue de`s j15. Une grande amplitude de mouvement semble eˆtre un facteur aggravant. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Le Fort I, Osteotomy, Tooth, Sensitivity Mots cle´s : Oste´otomie, Le Fort I, Sensibilite´, Dent
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (P. Bonnot). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.08.003 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:279-286 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Introduction L’oste´otomie de Le Fort I (OLF) est l’une des interventions les plus courantes en chirurgie orthognathique. Lors de cette intervention, les nerfs alve´olaires supe´rieurs destine´s a` l’innervation sensitive des dents maxillaires sont obligatoirement sectionne´s dans leurs trajets intra-osseux [1–3]. Il devrait en re´sulter une perte postope´ratoire constante et de´finitive de la sensibilite´ dentaire, ce qui est en contradiction avec l’expe´rience clinique quotidienne. Peu d’e´tudes ont e´te´ consacre´es a` l’e´tude de la sensibilite´ dentaire apre`s OLF, et leurs re´sultats sont parcellaires [1,4–11]. Les buts de notre travail e´taient d’objectiver l’apparition de troubles sensitifs dentaires apre`s OLF, d’objectiver les e´ventuelles re´cupe´rations sensitives postope´ratoires et d’en analyser la cine´tique, de de´terminer les e´ventuels facteurs qui pouvaient influencer ces troubles sensitifs et d’avancer des hypothe`ses concernant les me´canismes physiologiques pouvant eˆtre a` l’origine des re´cupe´rations sensitives.
Mate´riel et me´thode Cette e´tude a e´te´ re´alise´e de manie`re prospective dans le service de chirurgie maxillo-faciale et de stomatologie du CHU La Timone, Marseille. L’inclusion des patients s’est de´roule´e du 17/12/2010 au 01/04/2011 et le suivi postope´ratoire a e´te´ de 6 mois au minimum pour tous les patients.
Crite`res d’inclusion Tous les patients de plus de 16 ans, sans distinction de sexe, devant eˆtre ope´re´s d’une OLF, qu’elle soit isole´e (LFI), associe´e a` une oste´otomie sagittale bilate´rale de la mandibule dans le cadre d’une oste´otomie maxillo-mandibulaire - [OMM]) ou associe´e a` une disjonction intermaxillaire dans le cadre d’une distraction transversale palatine chirurgicalement assiste´e (DIM), pre´sentant au minimum une dent a priori vitale (dent naturelle, absence de dyschromie, absence de le´sion apicale ou de traitement endodontique a` l’orthopantomogramme) et donc testable, au niveau de l’arcade dentaire supe´rieure, et ayant donne´ leur consentement e´claire´, ont e´te´ inclus dans l’e´tude.
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milieu du pilier maxillo-zygomatique jusqu’a` l’orifice piriforme, environ 4 mm au-dessus du seuil des fosses nasales. Cette oste´otomie passait au moins 5 mm au-dessus du plan des racines dentaires pour pre´server la vascularisation pulpaire [12,13]. Les oste´otomies des parois late´rales des sinus maxillaires et des cloisons inter-sinuso-nasales e´taient re´alise´es a` l’oste´otome droit. La disjonction pte´rygo-palatine e´tait re´alise´e a` l’oste´otome courbe. L’abaissement et la mobilisation de l’arcade maxillaire (down-fracture) en cas de LFI ou d’OMM e´taient re´alise´s a` l’aide d’une pince a` expansion de Tessier. Lors des DIM, la down-fracture n’e´tait pas re´alise´e, mais une ve´rification per-ope´ratoire du bon e´cartement des deux maxillaires e´tait faite. L’oste´osynthe`se e´tait re´alise´e soit avec des plaques titane 4 trous en « L » et en « J » (syste`me 2.0 SynthesW, E´tupes, France, ou syste`me 2.0 Stryker-LeibingerW, Portage, E´tats-Unis), soit avec des plaques titane 11 trous en « T inverse´ » (syste`me 2.0 Stryker-LeibingerW, Portage, E´tatsUnis) et des vis 2,0 de 4 mm de long.
Mesure de la sensibilite´ La sensibilite´ dentaire a e´te´ explore´e a` l’aide d’un testeur de sensibilite´ pulpaire e´lectrique Vitality Scanner 2006 (SybronendoW, Amersfoort, Pays-Bas) e´quipe´ d’une sonde Long TipW (fig. 1). La masse e´tait tenue dans l’une des mains du patient (en veillant a` faire retirer les e´ventuels bijoux) et l’investigateur portait des gants en latex non ste´riles isolants de manie`re a` ne pas interfe´rer avec les mesures. L’interface entre l’e´mail dentaire et la sonde a e´te´ assure´e par du gel dentifrice (Elgydium kidW, Pierre Fabre Oral Care, Boulogne, France). Le test e´tait effectue´ au niveau de la face vestibulaire des dents, sans contact muqueux ou avec les bagues d’orthodontie ou avec une dent voisine (fig. 2). Les tests e´taient effectue´s avec une intensite´ croissante du courant e´lectrique (graduation de 0 a` 80, 80 correspondant a` l’absence de sensibilite´ pulpaire), et avec une vitesse d’augmentation automatique de l’intensite´ re´gle´e sur la position 3. Il e´tait demande´ au patient de signaler au cours du test le moment de perception du stimulus (picotement, sensation de chaud, de froid, de tension). Le test e´tait arreˆte´ et conside´re´ positif lorsque le patient
Crite`res d’exclusion Ont e´te´ exclus de l’e´tude les patients non consentants, les patients ne pre´sentant aucune dent maxillaire testable et les patients devant be´ne´ficier d’oste´otomies maxillaires segmentaires type Schuchardt ou Wassmund.
Techniques ope´ratoires Toutes les oste´otomies ont e´te´ pratique´es par deux chirurgiens-se´nior du service selon un meˆme protocole ope´ratoire. Le trait d’oste´otomie e´tait effectue´ a` la scie alternative du
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W Figure 1. « Vitality Scanner 2006 » (Sybronendo ).
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Une fiche de recueil spe´cifique a e´te´ e´labore´e pour l’e´tude et incorpore´e au dossier me´dical du patient. Elle comprenait : l’aˆge et le sexe du patient, la date ope´ratoire, l’ope´rateur, l’indication ope´ratoire (classe d’Angle, type de dysharmonie), le type d’intervention (LFI, OMM, DIM), les mouvements perope´ratoires de l’arcade dentaire chiffre´s (avance´e, recul, impaction, abaissement, rotation), les difficulte´s perope´ratoires e´ventuellement rencontre´es, un sche´ma dentaire indiquant a` l’aide des symboles O, /, X et , respectivement les dents teste´es, les dents de´vitalise´es, les dents manquantes et les e´ventuelles le´sions radiculaires iatroge`nes par une vis d’oste´osynthe`se et un tableau pour le recueil des valeurs nume´riques de l’intensite´-seuil de stimulation a` chaque session.
Figure 2. Test de la dent 22.
Me´thode statistique signalait le stimulus, et comme ne´gatif en l’absence de sensation une fois la limite haute de stimulation atteinte. Nous avons note´, pour chaque re´ponse positive, l’intensite´ de la stimulation ne´cessaire (de 1 a` 79). Cette manœuvre a e´te´ re´pe´te´e pour chaque dent teste´e apre`s re´initialisation de l’appareil de mesure. Seule, la valeur la plus basse a e´te´ retenue pour chaque dent. Les tests ont e´te´ effectue´s en pre´ope´ratoire au plus tard le jour de l’admission (j1), puis re´pe´te´s au 2e (j2), 15e (j15) jours, 2e (M2), 3e (M3) et 6e (M6) mois postope´ratoires. La sectorisation anatomique classique des nerfs alve´olaires supe´rieurs (nerf alve´olaire supe´rieur et ante´rieur [NASA] pour le secteur incisivo-canin, nerf alve´olaire supe´rieur et moyen [NASM] pour le secteur pre´molaire, nerf alve´olaire supe´rieur et poste´rieur [NASP] pour le secteur molaire) [1–3] nous a amene´ a` tester, chaque fois que possible, une seule dent par branche nerveuse, soit 3 dents par he´mi-arcade au maximum : l’incisive late´rale (a` de´faut, l’incisive centrale ou la canine) pour le NASA, la premie`re pre´molaire (a` de´faut, la deuxie`me pre´molaire) pour le NASM, la deuxie`me molaire (a` de´faut, la premie`re molaire) pour le NASP. Les dents a priori vitales mais insensibles au test a` j1 ont e´te´ conserve´es dans l’e´tude mais ont e´te´ exclues de l’analyse des re´sultats dans la mesure ou` il n’existait pas pour ces dents de valeur de re´fe´rence. De manie`re a` ve´rifier la reproductibilite´ des mesures (valeurs de l’intensite´-seuil de stimulation), une e´tude pre´liminaire sur trois sujets volontaires sains a e´te´ mene´e. Cinq se´ances de tests ont e´te´ mene´es a` 24 h d’intervalle selon le protocole de´crit ci-dessus.
L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e graˆce au logiciel Stata version 8 et les tests utilise´s ont e´te´ le t-test et le Chi2 de Pearson. Un seuil de probabilite´ p < 0,05 a e´te´ retenu comme significatif.
Re´sultats Vingt-deux patients ont e´te´ inclus. Deux patients n’ont pas e´te´ revus apre`s le test a` j15 et ont e´te´ exclus de l’e´tude. L’analyse des re´sultats a donc porte´ sur un effectif total de 20 patients. Il s’agissait de 13 femmes et 7 hommes, (sex-ratio : 1,8). L’aˆge moyen e´tait de 34 ans (extreˆmes : 16–53 ans ; me´diane : 35 ans). Douze patients pre´sentaient une classe III d’Angle, 4 une classe II, et 4 une classe I. Sur les 20 interventions, 8 OMM, 7 DIM, et 5 LFI ont e´te´ pratique´es. Les mouvements re´alise´s de manie`re isole´e ou combine´e ont comporte´ 10 avance´es (moyenne : 4,2 mm ; extreˆmes : 2 a` 6 mm), 6 impactions (moyenne : 3,5 mm ; extreˆmes : 2 a` 4 mm), 4 rotations (moyenne : 2 mm ; extreˆmes : 1 a` 3 mm), et 3 abaissements (moyenne : 3,3 mm ; extreˆmes : 2 a` 4 mm) (tableau I). Chez les 20 patients, 111 dents ont e´te´ teste´es au total (5,5 dents en moyenne par patient ; extreˆmes 6 a` 4), 39 dans le territoire des NASA, 36 dans le territoire des NASM et 36 dans le territoire des NASP. Aucune complication per- ou postope´ratoire (ne´crose pulpaire, perforation radiculaire par vis d’oste´osynthe`se) n’a
Tableau I Mouvements maxillaires re´alise´s. OMM LFI DIM
Distraction palatine
Avance´e
Impaction
Rotation
Abaissement
5 1
3 1
2 1
7
4 4 2
OMM : oste´otomie maxillo-mandibulaire ; LFI : oste´otomie de Le Fort I isole´e ; DIM : oste´otomie de Le Fort I associe´e a` une disjonction intermaxillaire.
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Figure 3. Pourcentage de dents sensibles en fonction des secteurs.
e´te´ releve´e cliniquement ou sur l’imagerie de controˆle (orthopantomogramme et te´le´radiographie de face et de profil). L’e´tude pre´liminaire sur volontaires sains a montre´ que la valeur nume´rique de l’intensite´ de stimulation-seuil (graduation de 1 a` 79 du testeur e´lectrique utilise´) pre´sentait d’importants e´carts entre les 5 se´ances de test re´alise´es (rapport de 1 a` 4 pour le sujet 1, de 1 a` 3,6 pour le sujet 2 et de 1 a` 3 pour le sujet 3). Cette valeur a donc e´te´ conside´re´e comme non reproductible et n’a pas e´te´ utilise´e pour l’analyse des re´sultats. Cette analyse n’a donc e´te´ que qualitative, les dents e´tant conside´re´es comme sensibles si le patient signalait la perception du stimulus quelle que soit la valeur de l’intensite´ indique´e par l’appareil et comme non sensibles dans le cas contraire. Tous les patients inclus ont pre´sente´, a` des degre´s variables, une atteinte postope´ratoire de la sensibilite´ dentaire au niveau de l’arcade dentaire supe´rieure. Aucun patient ne s’est spontane´ment plaint de cette atteinte sensitive dentaire a` un quelconque moment de l’e´tude.
E´volution de la sensibilite´ en fonction du temps A` j1, neuf dents a priori vitales (8,1 % de toutes les dents teste´es, 2,6 % des dents dans le territoire des NASA, 11,1 % des dents dans les territoires des NASM et des NASP) e´taient insensibles au test pre´ope´ratoire. L’analyse des re´sultats n’a donc e´te´ effectue´e que sur les 102 dents sensibles a` j1. A` j2, 87,3 % des dents sensibles a` j1 (89/102), tous secteurs confondus avaient perdu leur sensibilite´. Les pourcentages de dents sensibles aux diffe´rents temps de l’e´tude figurent dans la (fig. 3). A` M6, 38,2 % des dents sensibles a` j1 (39/102), tous secteurs confondus, restaient insensibles.
plus rapide et a concerne´ un nombre significativement plus important de dents chez les patients de moins de 35 ans compare´s aux patients de plus de 35 ans (correspondant a` l’aˆge me´dian de notre population) (fig. 4).
E´volution de la sensibilite´ en fonction du type de geste re´alise´ A` j2, les patients ayant be´ne´ficie´ d’une OMM ou d’un LFI ont pre´sente´ un taux de side´ration de la sensibilite´ dentaire tre`s important (respectivement 97,3 % et 100 %). Chez les patients ayant be´ne´ficie´s d’une DIM, ce taux de side´ration a e´te´ significativement moins important (65,7 %), notamment dans les secteurs des NASM et des NASA (12 des 13 dents sensibles a` j2 e´taient situe´es dans ces deux secteurs). A` j15 et a` M2, le nombre de dents ayant re´cupe´re´ une sensibilite´ a e´te´ significativement plus important chez les patients ayant be´ne´ficie´ d’une DIM (fig. 5).
E´volution de la sensibilite´ en fonction des secteurs dentaires Les dents situe´es dans les secteurs des NASA et des NASM sont celles qui ont pre´sente´ le moins de perte de sensibilite´ en
E´volution de la sensibilite´ en fonction de l’aˆge A` j2, la perte de sensibilite´ a e´te´ comparable quel que soit l’aˆge. La re´cupe´ration de la sensibilite´ a e´te´ significativement
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Figure 4. Pourcentage de dents sensibles en fonction de l’aˆge.
Re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire maxillaire apre`s oste´otomie de Le Fort I
Figure 5. Pourcentage de dents sensibles en fonction de l’intervention.
postope´ratoire, et celles qui ont le mieux re´cupe´re´ au cours du suivi (fig. 6).
E´volution de la sensibilite´ en fonction des mouvements re´alise´s Lorsqu’un de´placement de l’arcade dentaire a e´te´ re´alise´ en perope´ratoire (LFI ou OMM), il n’a pas e´te´ trouve´ de diffe´rence de la re´cupe´ration sensitive en fonction du type de mouvement effectue´ (avance´e, impaction, abaissement, rotation) (fig. 7). En revanche, les DIM (sans de´placement perope´ratoire de l’arcade dentaire) ont ge´ne´re´ un nombre significativement plus faible de dents insensibles a` j2 et une re´cupe´ration plus rapide et plus fre´quente de la sensibilite´ dentaire compare´es aux interventions avec de´placement (fig. 8). La sensibilite´ en fonction du sexe n’a pas e´te´ e´value´e.
Discussion La perte de sensibilite´ dentaire au niveau de l’arcade dentaire supe´rieure au de´cours des OLFI n’est pas constante. Lorsque cette sensibilite´ a e´te´ atteinte, une re´cupe´ration postope´ratoire est possible. L’importance de l’atteinte sensitive postope´ratoire, la vitesse de la re´cupe´ration et/ou le nombre de dents concerne´es par cette re´cupe´ration sont fonction de l’aˆge du patient, du secteur dentaire conside´re´, du type d’intervention re´alise´e et, de manie`re corollaire, de l’importance du de´placement du segment oste´otomise´ pendant l’intervention. Ces constatations sont en faveur de l’existence d’un syste`me sensitif de supple´ance qui pourrait eˆtre ve´hicule´ par le syste`me nerveux autonome, suivant le trajet de la vascularisation dentaire [14,15]. En l’absence de ne´crose pulpaire iatroge`ne (ce qui a e´te´ le cas de toutes les dents de notre e´tude), la re´cupe´ration de la
Figure 6. Pourcentage de dents sensibles en fonction du secteur.
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Figure 7. Pourcentage de dents sensibles en fonction des mouvements.
sensibilite´ dentaire est possible. Plus de 60 % des dents sensibles en pre´ope´ratoire et ayant perdu leur sensibilite´ en postope´ratoire imme´diat ont re´cupe´re´ une sensibilite´ au terme de notre e´tude. Cette re´cupe´ration, quand elle existe, de´bute de`s les premiers jours postope´ratoires et se poursuit jusqu’au 6e mois postope´ratoire. Notre e´tude n’a pas permis de de´terminer si cette re´cupe´ration pouvait eˆtre comple`te ou non mais les courbes de re´cupe´ration que nous avons obtenues, quasi line´aires sur la dure´e de l’e´tude (fig. 4–8), laissent envisager une possible poursuite de la re´cupe´ration au-dela` du 6e mois postope´ratoire. Le type d’oste´otomie re´alise´e, la localisation des dents sur l’arcade dentaire et le de´placement ou non de l’arcade dentaire pendant l’intervention sont les 3 seuls facteurs qui influencent significativement l’importance de l’atteinte sensitive postope´ratoire imme´diate. Les OLF entrant dans le cadre
Figure 8. Pourcentage de dents sensibles en fonction du de´placement.
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d’OMM ou de LFI sont les interventions qui entraıˆnent le plus d’atteintes sensitives pre´coces. Les OLF associe´es a` une DIM sont celles qui en entraıˆnent le moins. Les molaires sont les dents les plus expose´es a` la perte de sensibilite´ postope´ratoire imme´diate. L’aˆge du patient, et la localisation des dents sur l’arcade influent significativement sur le nombre de dents qui re´cupe`rent une sensibilite´ dentaire a` M6. Un aˆge infe´rieur a` 35 ans est un facteur de bon pronostic et les pre´molaires re´cupe`rent plus constamment une sensibilite´ par rapport aux autres secteurs. Le type de mouvement re´alise´ (impaction, avance´e, rotation, abaissement) n’intervient ni dans la se´ve´rite´ de la perte de sensibilite´, ni dans la cine´tique de re´cupe´ration. Les parame`tres a` prendre en compte dans cette e´tude e´taient trop nombreux et l’effectif des patients trop faible pour pouvoir de´terminer si l’amplitude des de´placements effectue´s intervenait ou non dans l’apparition des troubles sensitifs. Pour les meˆmes raisons, l’influence du sexe n’a pas pu eˆtre e´tudie´e. Concernant les donne´es quantitatives (valeur des seuils de stimulation), l’e´tude pre´liminaire re´alise´e sur volontaires sains a montre´ que les valeurs affiche´es par le testeur n’e´taient pas reproductibles. Cette absence de reproductibilite´, retrouve´e chez les patients, nous a empeˆche´ d’analyser plus finement nos courbes et notamment la quantite´ de re´cupe´ration sensitive au sein d’une meˆme dent. Elle peut en partie s’expliquer par des facteurs exte´rieurs susceptibles de modifier la conduction e´lectrique (utilisation d’un dentifrice « dents sensibles » ou de baume a` le`vre [16]), ou par les forces orthodontiques qui peuvent alte´rer transitoirement la sensibilite´ dentaire [17,18]. Ces facteurs pourraient e´galement expliquer pourquoi des dents a priori vitales e´taient insensibles en pre´ope´ratoire dans notre e´tude. Il nous a e´galement e´te´ impossible de de´terminer si la sensibilite´ re´cupe´re´e e´tait identique en termes de qualite´ par rapport a` la sensibilite´ pre´ope´ratoire en raison du caracte`re
Re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire maxillaire apre`s oste´otomie de Le Fort I
tre`s subjectif de la sensation produite par le stimulus e´lectrique (de´crite de manie`re variable comme un picotement, une sensation de chaud, de froid ou de tension), Les pertes de sensibilite´ dentaire transitoires font partie des suites ope´ratoires pre´coces classiques des OLF [6–9]. L’effectif de notre e´tude est comparable a` celui des e´tudes existantes mais la moyenne d’aˆge de notre population est plus e´leve´e [1,4–10,19]. Les pertes de sensibilite´ dentaire postope´ratoire imme´diate s’expliquent en grande partie par la section bilate´rale des nerfs alve´olaires supe´rieurs ante´rieurs (NASA), classiquement responsables de la sensibilite´ des dents du bloc incisivo-canin, moyens (NASM) destine´s au bloc pre´molaire et poste´rieurs (NASP) destine´s au bloc molaire. Ces 3 nerfs sont, de chaque coˆte´, des branches du nerf maxillaire (V2) et cheminent dans les parois poste´rieures (NASP), late´rales (NASM) et ante´rieures (NASA) des sinus maxillaires [1–3]. Leur section est donc constante et obligatoire lors des OLF. L’e´volution postope´ratoire de cette perte de sensibilite´ dentaire a e´te´ beaucoup moins bien e´tudie´e. Il est ge´ne´ralement admis que cette sensibilite´ re´cupe`re, au moins partiellement, a` 6 mois [1,4–10,19]. Certaines e´tudes ont e´value´ la re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire postope´ratoire soit dans le cadre plus large d’une analyse de l’ensemble des troubles sensitifs du V2 apre`s OLF [6,10,19], soit pour souligner la diffe´rence qui existe entre la vitalite´ dentaire (qui de´pend de la vascularisation dentaire et ne peut objectivement eˆtre e´value´e que par une analyse de la vascularisation pulpaire, a` l’aide d’un laserdoppler, par exemple) et la sensibilite´ dentaire [4,7–9]. Si une dent sensible est, par de´finition, toujours vitale, l’inverse n’est pas toujours vrai, une dent vitale pouvant parfaitement eˆtre insensible. D’autres travaux [1,4,5] se sont inte´resse´s a` l’e´tude a` long terme (1 a` 5 ans postope´ratoires) de la sensibilite´ dentaire apre`s OLF. Tous ces travaux confirment une re´cupe´ration postope´ratoire, mais les re´sultats sont tre`s disparates allant de 27 % [1] a` plus de 90 % de re´cupe´ration [5,7,9–11,19]. Notre e´tude obtient des taux de re´cupe´ration sensitive plus faible (61,8 % a` M6). Cette diffe´rence peut en partie s’expliquer par la dure´e limite´e de notre e´tude (6 mois) qui n’a pu mettre en e´vidence les re´cupe´rations tardives, par des protocoles de stimulation diffe´rents (les tests au froid semblant plus sensibles mais moins spe´cifiques que les tests e´lectriques [19]) et par une moyenne d’aˆge plus e´leve´e dans notre population. Il a en effet e´te´ de´montre´ que les vitesses de conductions nerveuses diminuent avec l’aˆge et que l’aˆge est un facteur de risque de trouble sensitif prolonge´ apre`s chirurgie orthognathique [20]. Si les atteintes de la sensibilite´ des dents maxillaires atteignent tous les patients apre`s une OLF, elles ne concernent pas obligatoirement toutes les dents de l’arcade, contrairement a` ce qui est e´nonce´ habituellement dans la litte´rature [5–10,21]. Nous avons trouve´ dans notre e´tude 12,7 % de tests positifs en postope´ratoire imme´diat. Ceux-ci ont e´te´ obtenus presque exclusivement chez des patients ayant be´ne´ficie´ d’une DIM,
l’absence de de´placement initial de l’arcade dentaire semblant eˆtre un facteur de pre´servation de la sensibilite´ dentaire. Harada et al. [8], dans une e´tude comparant la re´cupe´ration sensitive des incisives chez des patients apre`s OLF isole´e versus OLF associe´e a` une distraction sagittale maxillaire, expliquent cette pre´servation sensitive par la mobilisation progressive des structures. Dans notre e´tude, les patients ayant be´ne´ficie´ d’une OMM ont pre´sente´ la moins bonne re´cupe´ration sensitive postope´ratoire (51,3 % a` M6). Cela est peut-eˆtre duˆ a` des amplitudes de mouvements maxillaires plus importantes dans ce type de geste mais notre e´tude n’a pas permis de l’affirmer. La meilleure re´cupe´ration sensitive (71,2 %) a e´te´ note´e au niveau des secteurs dentaires pre´molaires (sous la de´pendance des NASM), la re´cupe´ration la plus faible (51,1 %) dans le secteur des molaires (de´pendant des NASP). La plupart des e´tudes re´alise´es n’ont teste´ que les secteurs incisivo-canins [7,8,19]. Seuls, Al-Din et al. [6], Tajima [21], et Kahnberg et Engstro ¨m [10] ont teste´ l’ensemble des secteurs. Leurs constatations sont similaires aux noˆtres. L’e´paisseur importante de l’e´mail dans les secteurs molaires, limitant la conduction du stimulus e´lectrique, pourrait expliquer en partie la moins bonne re´cupe´ration apparente de la sensibilite´ dentaire dans ces secteurs. Il n’a pas e´te´ pratique´ d’e´valuation clinique syste´matique du ressenti du patient suite a` la perte de sensibilite´ dentaire maxillaire. Dans notre e´tude, aucun patient ne s’est spontane´ment plaint d’une perte de sensibilite´ dentaire lors des consultations de suivi. Les me´canismes physiologiques pouvant expliquer les re´cupe´rations sensitives apre`s OLF sont inconnus. De rares e´tudes ont tente´ d’e´tudier les me´canismes de re´ge´ne´ration des nerfs alve´olaires apre`s section chez l’animal. Les re´sultats sont contradictoires. Robinson [22] relate, chez le chat, une repousse possible du nerf alve´olaire infe´rieur apre`s section lors d’une oste´otomie mandibulaire mais cette e´tude pose le proble`me du mode`le animal utilise´. Poswillo [23] a e´tudie´ l’histologie des nerfs alve´olaires chez des primates apre`s oste´otomie segmentaire des maxillaires. Il de´crit, a` 6 mois postope´ratoires, une fibrose nerveuse aboutissant a` une de´nervation dentaire de´finitive. La connaissance de l’e´volution des plaies nerveuses en traumatologie ge´ne´rale (re´cupe´ration lente et ale´atoire) fait douter des possibilite´s re´ge´ne´rations nerveuses spontane´es, de´butant de`s le quinzie`me jour, et cela pouvant survenir sans contact entre les berges nerveuses du fait du de´placement des structures osseuses. L’explication pourrait alors venir d’interactions et de supple´ances, mises en e´vidence par plusieurs auteurs [14,15], entre le syste`me nerveux sensitif le´se´ et le syste`me nerveux autonome intact. Nous e´mettons donc l’hypothe`se que la re´cupe´ration sensitive dentaire apre`s OLF n’est pas en relation avec une quelconque re´ge´ne´ration des nerfs alve´olaires supe´rieurs mais avec une supple´ance via le syste`me nerveux autonome, satellite
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de la vascularisation dentaire (anastomose entre arte`res maxillaires et faciales). Meˆme si les me´canismes physiologiques exacts n’en sont pas encore connus avec certitude, la re´cupe´ration, au moins partielle, de la sensibilite´ des dents maxillaires apre`s oste´otomie de Le Fort I est ave´re´e. Nos re´sultats confirment cette impression clinique et permettent d’informer et de rassurer les patients sur les suites ope´ratoires d’une telle intervention.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire maxillaire apre`s oste´otomie de Le Fort I Recovery of maxillary tooth sensibility after Le Fort I osteotomy P. Bonnota,*, F. Sallesb, F. Cheynetb, J.L. Blancb, B. Ricbourga, C. Meyera,b,c a
Service de chirurgie maxillo-faciale et de stomatologie (Pr. C Meyer), hoˆpital Jean-Minjoz, centre hospitalier universitaire de Besanc¸on, boulevard Flemming, 25030 Besanc¸on cedex, France b Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale (Pr. JL Blanc), hoˆpital La Timone, (AP–HM), centre hospitalier universitaire de Marseille, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France c Universite´ de Franche-Comte´–UFR SMP, place Saint-Jacques, 25030 Besanc¸on cedex, France
Summary
Re´sume´
Introduction. Upper alveolar nerves, when injured during Le Fort I osteotomies, alter maxillary tooth sensitivity. We had for aim to analyze post-operative maxillary tooth sensitivity recovery. Material and methods. We conducted a prospective study in a series of patients having undergone Le Fort I osteotomy, with, or without mandibular osteotomy or intermaxillary disjunction (IMD). The direction and range of displacement of the maxillary bone were recorded. One tooth in each alveolar sector (incisivocanine, premolar, molar) was tested with an electric stimulator for each patient. The tests were performed before (D-1), and after surgery (D2 or day + 2, D + 15, M2 (or month +2), M3, and M6). Results. Twenty-two patients were included. Among the tested teeth, 91.9% were sensitive at D-1. At D2, only 12.7% of teeth were sensitive. At D15, M2, M3, and M6, the sensitivity was respectively 33.3%, 43.1%, 50%, and 61.8%. The recovery of sensitivity was faster in young patients (under 35 years of age) and for upper middle and superior alveolar nerves. There was no difference regarding the direction of maxillary movement. Discussion. Among the teeth that were sensitive before surgery, 87.3% had not regained sensitivity at D2. The recovery of sensitivity increased at D15. A great displacement of the maxillary bone was an aggravating factor for loss of tooth sensitivity. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. La section des nerfs alve´olaires supe´rieurs lors de l’oste´otomie de Le Fort I entraıˆne habituellement une perte de la sensibilite´ des dents maxillaires. Le but de notre e´tude a e´te´ d’analyser la cine´tique de re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire postope´ratoire. Mate´riel et me´thode. Une e´tude prospective a e´te´ mene´e chez des patients ope´re´s pour oste´otomie de Le Fort I isole´e, associe´e a` une oste´otomie mandibulaire ou a` une disjonction intermaxillaire (DIM). Les mouvements effectue´s au cours de l’intervention ont e´te´ note´s. Une dent par secteur alve´olaire (incisivo-canin, pre´molaire, molaire, au mieux) a e´te´ teste´e pour chaque patient a` l’aide d’un testeur e´lectrique. Les tests ont e´te´ effectue´s en pre´ope´ratoire (j1), a` j2, j15, M2 (+2 mois), M3 et M6 postope´ratoires. Re´sultats. Vingt-deux patients ont e´te´ inclus. A` j1, 91,9 % des dents teste´es e´taient sensibles, a` j2, 12,7 % des dents e´taient sensibles. A` j15, M2, M3 et M6, les pourcentages de dents sensibles e´taient respectivement de 33,3 %, 43,1 %, 50 % et 61,8 %. La re´cupe´ration sensitive a e´te´ significativement plus rapide et plus comple`te chez les patients aˆge´s de moins de 35 ans et au niveau des dents situe´es dans le territoire des nerfs alve´olaires supe´rieur et moyen. Il n’a pas e´te´ note´ de diffe´rence significative en fonction des mouvements effectue´s. Discussion. Parmi les dents sensibles a` j1, 87,3 % ne l’e´taient plus a` j2. La re´cupe´ration sensitive des dents atteintes s’effectue de`s j15. Une grande amplitude de mouvement semble eˆtre un facteur aggravant. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Le Fort I, Osteotomy, Tooth, Sensitivity Mots cle´s : Oste´otomie, Le Fort I, Sensibilite´, Dent
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (P. Bonnot). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.08.003 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:279-286 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Introduction L’oste´otomie de Le Fort I (OLF) est l’une des interventions les plus courantes en chirurgie orthognathique. Lors de cette intervention, les nerfs alve´olaires supe´rieurs destine´s a` l’innervation sensitive des dents maxillaires sont obligatoirement sectionne´s dans leurs trajets intra-osseux [1–3]. Il devrait en re´sulter une perte postope´ratoire constante et de´finitive de la sensibilite´ dentaire, ce qui est en contradiction avec l’expe´rience clinique quotidienne. Peu d’e´tudes ont e´te´ consacre´es a` l’e´tude de la sensibilite´ dentaire apre`s OLF, et leurs re´sultats sont parcellaires [1,4–11]. Les buts de notre travail e´taient d’objectiver l’apparition de troubles sensitifs dentaires apre`s OLF, d’objectiver les e´ventuelles re´cupe´rations sensitives postope´ratoires et d’en analyser la cine´tique, de de´terminer les e´ventuels facteurs qui pouvaient influencer ces troubles sensitifs et d’avancer des hypothe`ses concernant les me´canismes physiologiques pouvant eˆtre a` l’origine des re´cupe´rations sensitives.
Mate´riel et me´thode Cette e´tude a e´te´ re´alise´e de manie`re prospective dans le service de chirurgie maxillo-faciale et de stomatologie du CHU La Timone, Marseille. L’inclusion des patients s’est de´roule´e du 17/12/2010 au 01/04/2011 et le suivi postope´ratoire a e´te´ de 6 mois au minimum pour tous les patients.
Crite`res d’inclusion Tous les patients de plus de 16 ans, sans distinction de sexe, devant eˆtre ope´re´s d’une OLF, qu’elle soit isole´e (LFI), associe´e a` une oste´otomie sagittale bilate´rale de la mandibule dans le cadre d’une oste´otomie maxillo-mandibulaire - [OMM]) ou associe´e a` une disjonction intermaxillaire dans le cadre d’une distraction transversale palatine chirurgicalement assiste´e (DIM), pre´sentant au minimum une dent a priori vitale (dent naturelle, absence de dyschromie, absence de le´sion apicale ou de traitement endodontique a` l’orthopantomogramme) et donc testable, au niveau de l’arcade dentaire supe´rieure, et ayant donne´ leur consentement e´claire´, ont e´te´ inclus dans l’e´tude.
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milieu du pilier maxillo-zygomatique jusqu’a` l’orifice piriforme, environ 4 mm au-dessus du seuil des fosses nasales. Cette oste´otomie passait au moins 5 mm au-dessus du plan des racines dentaires pour pre´server la vascularisation pulpaire [12,13]. Les oste´otomies des parois late´rales des sinus maxillaires et des cloisons inter-sinuso-nasales e´taient re´alise´es a` l’oste´otome droit. La disjonction pte´rygo-palatine e´tait re´alise´e a` l’oste´otome courbe. L’abaissement et la mobilisation de l’arcade maxillaire (down-fracture) en cas de LFI ou d’OMM e´taient re´alise´s a` l’aide d’une pince a` expansion de Tessier. Lors des DIM, la down-fracture n’e´tait pas re´alise´e, mais une ve´rification per-ope´ratoire du bon e´cartement des deux maxillaires e´tait faite. L’oste´osynthe`se e´tait re´alise´e soit avec des plaques titane 4 trous en « L » et en « J » (syste`me 2.0 SynthesW, E´tupes, France, ou syste`me 2.0 Stryker-LeibingerW, Portage, E´tats-Unis), soit avec des plaques titane 11 trous en « T inverse´ » (syste`me 2.0 Stryker-LeibingerW, Portage, E´tatsUnis) et des vis 2,0 de 4 mm de long.
Mesure de la sensibilite´ La sensibilite´ dentaire a e´te´ explore´e a` l’aide d’un testeur de sensibilite´ pulpaire e´lectrique Vitality Scanner 2006 (SybronendoW, Amersfoort, Pays-Bas) e´quipe´ d’une sonde Long TipW (fig. 1). La masse e´tait tenue dans l’une des mains du patient (en veillant a` faire retirer les e´ventuels bijoux) et l’investigateur portait des gants en latex non ste´riles isolants de manie`re a` ne pas interfe´rer avec les mesures. L’interface entre l’e´mail dentaire et la sonde a e´te´ assure´e par du gel dentifrice (Elgydium kidW, Pierre Fabre Oral Care, Boulogne, France). Le test e´tait effectue´ au niveau de la face vestibulaire des dents, sans contact muqueux ou avec les bagues d’orthodontie ou avec une dent voisine (fig. 2). Les tests e´taient effectue´s avec une intensite´ croissante du courant e´lectrique (graduation de 0 a` 80, 80 correspondant a` l’absence de sensibilite´ pulpaire), et avec une vitesse d’augmentation automatique de l’intensite´ re´gle´e sur la position 3. Il e´tait demande´ au patient de signaler au cours du test le moment de perception du stimulus (picotement, sensation de chaud, de froid, de tension). Le test e´tait arreˆte´ et conside´re´ positif lorsque le patient
Crite`res d’exclusion Ont e´te´ exclus de l’e´tude les patients non consentants, les patients ne pre´sentant aucune dent maxillaire testable et les patients devant be´ne´ficier d’oste´otomies maxillaires segmentaires type Schuchardt ou Wassmund.
Techniques ope´ratoires Toutes les oste´otomies ont e´te´ pratique´es par deux chirurgiens-se´nior du service selon un meˆme protocole ope´ratoire. Le trait d’oste´otomie e´tait effectue´ a` la scie alternative du
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W Figure 1. « Vitality Scanner 2006 » (Sybronendo ).
Re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire maxillaire apre`s oste´otomie de Le Fort I
Une fiche de recueil spe´cifique a e´te´ e´labore´e pour l’e´tude et incorpore´e au dossier me´dical du patient. Elle comprenait : l’aˆge et le sexe du patient, la date ope´ratoire, l’ope´rateur, l’indication ope´ratoire (classe d’Angle, type de dysharmonie), le type d’intervention (LFI, OMM, DIM), les mouvements perope´ratoires de l’arcade dentaire chiffre´s (avance´e, recul, impaction, abaissement, rotation), les difficulte´s perope´ratoires e´ventuellement rencontre´es, un sche´ma dentaire indiquant a` l’aide des symboles O, /, X et , respectivement les dents teste´es, les dents de´vitalise´es, les dents manquantes et les e´ventuelles le´sions radiculaires iatroge`nes par une vis d’oste´osynthe`se et un tableau pour le recueil des valeurs nume´riques de l’intensite´-seuil de stimulation a` chaque session.
Figure 2. Test de la dent 22.
Me´thode statistique signalait le stimulus, et comme ne´gatif en l’absence de sensation une fois la limite haute de stimulation atteinte. Nous avons note´, pour chaque re´ponse positive, l’intensite´ de la stimulation ne´cessaire (de 1 a` 79). Cette manœuvre a e´te´ re´pe´te´e pour chaque dent teste´e apre`s re´initialisation de l’appareil de mesure. Seule, la valeur la plus basse a e´te´ retenue pour chaque dent. Les tests ont e´te´ effectue´s en pre´ope´ratoire au plus tard le jour de l’admission (j1), puis re´pe´te´s au 2e (j2), 15e (j15) jours, 2e (M2), 3e (M3) et 6e (M6) mois postope´ratoires. La sectorisation anatomique classique des nerfs alve´olaires supe´rieurs (nerf alve´olaire supe´rieur et ante´rieur [NASA] pour le secteur incisivo-canin, nerf alve´olaire supe´rieur et moyen [NASM] pour le secteur pre´molaire, nerf alve´olaire supe´rieur et poste´rieur [NASP] pour le secteur molaire) [1–3] nous a amene´ a` tester, chaque fois que possible, une seule dent par branche nerveuse, soit 3 dents par he´mi-arcade au maximum : l’incisive late´rale (a` de´faut, l’incisive centrale ou la canine) pour le NASA, la premie`re pre´molaire (a` de´faut, la deuxie`me pre´molaire) pour le NASM, la deuxie`me molaire (a` de´faut, la premie`re molaire) pour le NASP. Les dents a priori vitales mais insensibles au test a` j1 ont e´te´ conserve´es dans l’e´tude mais ont e´te´ exclues de l’analyse des re´sultats dans la mesure ou` il n’existait pas pour ces dents de valeur de re´fe´rence. De manie`re a` ve´rifier la reproductibilite´ des mesures (valeurs de l’intensite´-seuil de stimulation), une e´tude pre´liminaire sur trois sujets volontaires sains a e´te´ mene´e. Cinq se´ances de tests ont e´te´ mene´es a` 24 h d’intervalle selon le protocole de´crit ci-dessus.
L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e graˆce au logiciel Stata version 8 et les tests utilise´s ont e´te´ le t-test et le Chi2 de Pearson. Un seuil de probabilite´ p < 0,05 a e´te´ retenu comme significatif.
Re´sultats Vingt-deux patients ont e´te´ inclus. Deux patients n’ont pas e´te´ revus apre`s le test a` j15 et ont e´te´ exclus de l’e´tude. L’analyse des re´sultats a donc porte´ sur un effectif total de 20 patients. Il s’agissait de 13 femmes et 7 hommes, (sex-ratio : 1,8). L’aˆge moyen e´tait de 34 ans (extreˆmes : 16–53 ans ; me´diane : 35 ans). Douze patients pre´sentaient une classe III d’Angle, 4 une classe II, et 4 une classe I. Sur les 20 interventions, 8 OMM, 7 DIM, et 5 LFI ont e´te´ pratique´es. Les mouvements re´alise´s de manie`re isole´e ou combine´e ont comporte´ 10 avance´es (moyenne : 4,2 mm ; extreˆmes : 2 a` 6 mm), 6 impactions (moyenne : 3,5 mm ; extreˆmes : 2 a` 4 mm), 4 rotations (moyenne : 2 mm ; extreˆmes : 1 a` 3 mm), et 3 abaissements (moyenne : 3,3 mm ; extreˆmes : 2 a` 4 mm) (tableau I). Chez les 20 patients, 111 dents ont e´te´ teste´es au total (5,5 dents en moyenne par patient ; extreˆmes 6 a` 4), 39 dans le territoire des NASA, 36 dans le territoire des NASM et 36 dans le territoire des NASP. Aucune complication per- ou postope´ratoire (ne´crose pulpaire, perforation radiculaire par vis d’oste´osynthe`se) n’a
Tableau I Mouvements maxillaires re´alise´s. OMM LFI DIM
Distraction palatine
Avance´e
Impaction
Rotation
Abaissement
5 1
3 1
2 1
7
4 4 2
OMM : oste´otomie maxillo-mandibulaire ; LFI : oste´otomie de Le Fort I isole´e ; DIM : oste´otomie de Le Fort I associe´e a` une disjonction intermaxillaire.
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Figure 3. Pourcentage de dents sensibles en fonction des secteurs.
e´te´ releve´e cliniquement ou sur l’imagerie de controˆle (orthopantomogramme et te´le´radiographie de face et de profil). L’e´tude pre´liminaire sur volontaires sains a montre´ que la valeur nume´rique de l’intensite´ de stimulation-seuil (graduation de 1 a` 79 du testeur e´lectrique utilise´) pre´sentait d’importants e´carts entre les 5 se´ances de test re´alise´es (rapport de 1 a` 4 pour le sujet 1, de 1 a` 3,6 pour le sujet 2 et de 1 a` 3 pour le sujet 3). Cette valeur a donc e´te´ conside´re´e comme non reproductible et n’a pas e´te´ utilise´e pour l’analyse des re´sultats. Cette analyse n’a donc e´te´ que qualitative, les dents e´tant conside´re´es comme sensibles si le patient signalait la perception du stimulus quelle que soit la valeur de l’intensite´ indique´e par l’appareil et comme non sensibles dans le cas contraire. Tous les patients inclus ont pre´sente´, a` des degre´s variables, une atteinte postope´ratoire de la sensibilite´ dentaire au niveau de l’arcade dentaire supe´rieure. Aucun patient ne s’est spontane´ment plaint de cette atteinte sensitive dentaire a` un quelconque moment de l’e´tude.
E´volution de la sensibilite´ en fonction du temps A` j1, neuf dents a priori vitales (8,1 % de toutes les dents teste´es, 2,6 % des dents dans le territoire des NASA, 11,1 % des dents dans les territoires des NASM et des NASP) e´taient insensibles au test pre´ope´ratoire. L’analyse des re´sultats n’a donc e´te´ effectue´e que sur les 102 dents sensibles a` j1. A` j2, 87,3 % des dents sensibles a` j1 (89/102), tous secteurs confondus avaient perdu leur sensibilite´. Les pourcentages de dents sensibles aux diffe´rents temps de l’e´tude figurent dans la (fig. 3). A` M6, 38,2 % des dents sensibles a` j1 (39/102), tous secteurs confondus, restaient insensibles.
plus rapide et a concerne´ un nombre significativement plus important de dents chez les patients de moins de 35 ans compare´s aux patients de plus de 35 ans (correspondant a` l’aˆge me´dian de notre population) (fig. 4).
E´volution de la sensibilite´ en fonction du type de geste re´alise´ A` j2, les patients ayant be´ne´ficie´ d’une OMM ou d’un LFI ont pre´sente´ un taux de side´ration de la sensibilite´ dentaire tre`s important (respectivement 97,3 % et 100 %). Chez les patients ayant be´ne´ficie´s d’une DIM, ce taux de side´ration a e´te´ significativement moins important (65,7 %), notamment dans les secteurs des NASM et des NASA (12 des 13 dents sensibles a` j2 e´taient situe´es dans ces deux secteurs). A` j15 et a` M2, le nombre de dents ayant re´cupe´re´ une sensibilite´ a e´te´ significativement plus important chez les patients ayant be´ne´ficie´ d’une DIM (fig. 5).
E´volution de la sensibilite´ en fonction des secteurs dentaires Les dents situe´es dans les secteurs des NASA et des NASM sont celles qui ont pre´sente´ le moins de perte de sensibilite´ en
E´volution de la sensibilite´ en fonction de l’aˆge A` j2, la perte de sensibilite´ a e´te´ comparable quel que soit l’aˆge. La re´cupe´ration de la sensibilite´ a e´te´ significativement
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Figure 4. Pourcentage de dents sensibles en fonction de l’aˆge.
Re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire maxillaire apre`s oste´otomie de Le Fort I
Figure 5. Pourcentage de dents sensibles en fonction de l’intervention.
postope´ratoire, et celles qui ont le mieux re´cupe´re´ au cours du suivi (fig. 6).
E´volution de la sensibilite´ en fonction des mouvements re´alise´s Lorsqu’un de´placement de l’arcade dentaire a e´te´ re´alise´ en perope´ratoire (LFI ou OMM), il n’a pas e´te´ trouve´ de diffe´rence de la re´cupe´ration sensitive en fonction du type de mouvement effectue´ (avance´e, impaction, abaissement, rotation) (fig. 7). En revanche, les DIM (sans de´placement perope´ratoire de l’arcade dentaire) ont ge´ne´re´ un nombre significativement plus faible de dents insensibles a` j2 et une re´cupe´ration plus rapide et plus fre´quente de la sensibilite´ dentaire compare´es aux interventions avec de´placement (fig. 8). La sensibilite´ en fonction du sexe n’a pas e´te´ e´value´e.
Discussion La perte de sensibilite´ dentaire au niveau de l’arcade dentaire supe´rieure au de´cours des OLFI n’est pas constante. Lorsque cette sensibilite´ a e´te´ atteinte, une re´cupe´ration postope´ratoire est possible. L’importance de l’atteinte sensitive postope´ratoire, la vitesse de la re´cupe´ration et/ou le nombre de dents concerne´es par cette re´cupe´ration sont fonction de l’aˆge du patient, du secteur dentaire conside´re´, du type d’intervention re´alise´e et, de manie`re corollaire, de l’importance du de´placement du segment oste´otomise´ pendant l’intervention. Ces constatations sont en faveur de l’existence d’un syste`me sensitif de supple´ance qui pourrait eˆtre ve´hicule´ par le syste`me nerveux autonome, suivant le trajet de la vascularisation dentaire [14,15]. En l’absence de ne´crose pulpaire iatroge`ne (ce qui a e´te´ le cas de toutes les dents de notre e´tude), la re´cupe´ration de la
Figure 6. Pourcentage de dents sensibles en fonction du secteur.
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P. Bonnot et al.
Figure 7. Pourcentage de dents sensibles en fonction des mouvements.
sensibilite´ dentaire est possible. Plus de 60 % des dents sensibles en pre´ope´ratoire et ayant perdu leur sensibilite´ en postope´ratoire imme´diat ont re´cupe´re´ une sensibilite´ au terme de notre e´tude. Cette re´cupe´ration, quand elle existe, de´bute de`s les premiers jours postope´ratoires et se poursuit jusqu’au 6e mois postope´ratoire. Notre e´tude n’a pas permis de de´terminer si cette re´cupe´ration pouvait eˆtre comple`te ou non mais les courbes de re´cupe´ration que nous avons obtenues, quasi line´aires sur la dure´e de l’e´tude (fig. 4–8), laissent envisager une possible poursuite de la re´cupe´ration au-dela` du 6e mois postope´ratoire. Le type d’oste´otomie re´alise´e, la localisation des dents sur l’arcade dentaire et le de´placement ou non de l’arcade dentaire pendant l’intervention sont les 3 seuls facteurs qui influencent significativement l’importance de l’atteinte sensitive postope´ratoire imme´diate. Les OLF entrant dans le cadre
Figure 8. Pourcentage de dents sensibles en fonction du de´placement.
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d’OMM ou de LFI sont les interventions qui entraıˆnent le plus d’atteintes sensitives pre´coces. Les OLF associe´es a` une DIM sont celles qui en entraıˆnent le moins. Les molaires sont les dents les plus expose´es a` la perte de sensibilite´ postope´ratoire imme´diate. L’aˆge du patient, et la localisation des dents sur l’arcade influent significativement sur le nombre de dents qui re´cupe`rent une sensibilite´ dentaire a` M6. Un aˆge infe´rieur a` 35 ans est un facteur de bon pronostic et les pre´molaires re´cupe`rent plus constamment une sensibilite´ par rapport aux autres secteurs. Le type de mouvement re´alise´ (impaction, avance´e, rotation, abaissement) n’intervient ni dans la se´ve´rite´ de la perte de sensibilite´, ni dans la cine´tique de re´cupe´ration. Les parame`tres a` prendre en compte dans cette e´tude e´taient trop nombreux et l’effectif des patients trop faible pour pouvoir de´terminer si l’amplitude des de´placements effectue´s intervenait ou non dans l’apparition des troubles sensitifs. Pour les meˆmes raisons, l’influence du sexe n’a pas pu eˆtre e´tudie´e. Concernant les donne´es quantitatives (valeur des seuils de stimulation), l’e´tude pre´liminaire re´alise´e sur volontaires sains a montre´ que les valeurs affiche´es par le testeur n’e´taient pas reproductibles. Cette absence de reproductibilite´, retrouve´e chez les patients, nous a empeˆche´ d’analyser plus finement nos courbes et notamment la quantite´ de re´cupe´ration sensitive au sein d’une meˆme dent. Elle peut en partie s’expliquer par des facteurs exte´rieurs susceptibles de modifier la conduction e´lectrique (utilisation d’un dentifrice « dents sensibles » ou de baume a` le`vre [16]), ou par les forces orthodontiques qui peuvent alte´rer transitoirement la sensibilite´ dentaire [17,18]. Ces facteurs pourraient e´galement expliquer pourquoi des dents a priori vitales e´taient insensibles en pre´ope´ratoire dans notre e´tude. Il nous a e´galement e´te´ impossible de de´terminer si la sensibilite´ re´cupe´re´e e´tait identique en termes de qualite´ par rapport a` la sensibilite´ pre´ope´ratoire en raison du caracte`re
Re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire maxillaire apre`s oste´otomie de Le Fort I
tre`s subjectif de la sensation produite par le stimulus e´lectrique (de´crite de manie`re variable comme un picotement, une sensation de chaud, de froid ou de tension), Les pertes de sensibilite´ dentaire transitoires font partie des suites ope´ratoires pre´coces classiques des OLF [6–9]. L’effectif de notre e´tude est comparable a` celui des e´tudes existantes mais la moyenne d’aˆge de notre population est plus e´leve´e [1,4–10,19]. Les pertes de sensibilite´ dentaire postope´ratoire imme´diate s’expliquent en grande partie par la section bilate´rale des nerfs alve´olaires supe´rieurs ante´rieurs (NASA), classiquement responsables de la sensibilite´ des dents du bloc incisivo-canin, moyens (NASM) destine´s au bloc pre´molaire et poste´rieurs (NASP) destine´s au bloc molaire. Ces 3 nerfs sont, de chaque coˆte´, des branches du nerf maxillaire (V2) et cheminent dans les parois poste´rieures (NASP), late´rales (NASM) et ante´rieures (NASA) des sinus maxillaires [1–3]. Leur section est donc constante et obligatoire lors des OLF. L’e´volution postope´ratoire de cette perte de sensibilite´ dentaire a e´te´ beaucoup moins bien e´tudie´e. Il est ge´ne´ralement admis que cette sensibilite´ re´cupe`re, au moins partiellement, a` 6 mois [1,4–10,19]. Certaines e´tudes ont e´value´ la re´cupe´ration de la sensibilite´ dentaire postope´ratoire soit dans le cadre plus large d’une analyse de l’ensemble des troubles sensitifs du V2 apre`s OLF [6,10,19], soit pour souligner la diffe´rence qui existe entre la vitalite´ dentaire (qui de´pend de la vascularisation dentaire et ne peut objectivement eˆtre e´value´e que par une analyse de la vascularisation pulpaire, a` l’aide d’un laserdoppler, par exemple) et la sensibilite´ dentaire [4,7–9]. Si une dent sensible est, par de´finition, toujours vitale, l’inverse n’est pas toujours vrai, une dent vitale pouvant parfaitement eˆtre insensible. D’autres travaux [1,4,5] se sont inte´resse´s a` l’e´tude a` long terme (1 a` 5 ans postope´ratoires) de la sensibilite´ dentaire apre`s OLF. Tous ces travaux confirment une re´cupe´ration postope´ratoire, mais les re´sultats sont tre`s disparates allant de 27 % [1] a` plus de 90 % de re´cupe´ration [5,7,9–11,19]. Notre e´tude obtient des taux de re´cupe´ration sensitive plus faible (61,8 % a` M6). Cette diffe´rence peut en partie s’expliquer par la dure´e limite´e de notre e´tude (6 mois) qui n’a pu mettre en e´vidence les re´cupe´rations tardives, par des protocoles de stimulation diffe´rents (les tests au froid semblant plus sensibles mais moins spe´cifiques que les tests e´lectriques [19]) et par une moyenne d’aˆge plus e´leve´e dans notre population. Il a en effet e´te´ de´montre´ que les vitesses de conductions nerveuses diminuent avec l’aˆge et que l’aˆge est un facteur de risque de trouble sensitif prolonge´ apre`s chirurgie orthognathique [20]. Si les atteintes de la sensibilite´ des dents maxillaires atteignent tous les patients apre`s une OLF, elles ne concernent pas obligatoirement toutes les dents de l’arcade, contrairement a` ce qui est e´nonce´ habituellement dans la litte´rature [5–10,21]. Nous avons trouve´ dans notre e´tude 12,7 % de tests positifs en postope´ratoire imme´diat. Ceux-ci ont e´te´ obtenus presque exclusivement chez des patients ayant be´ne´ficie´ d’une DIM,
l’absence de de´placement initial de l’arcade dentaire semblant eˆtre un facteur de pre´servation de la sensibilite´ dentaire. Harada et al. [8], dans une e´tude comparant la re´cupe´ration sensitive des incisives chez des patients apre`s OLF isole´e versus OLF associe´e a` une distraction sagittale maxillaire, expliquent cette pre´servation sensitive par la mobilisation progressive des structures. Dans notre e´tude, les patients ayant be´ne´ficie´ d’une OMM ont pre´sente´ la moins bonne re´cupe´ration sensitive postope´ratoire (51,3 % a` M6). Cela est peut-eˆtre duˆ a` des amplitudes de mouvements maxillaires plus importantes dans ce type de geste mais notre e´tude n’a pas permis de l’affirmer. La meilleure re´cupe´ration sensitive (71,2 %) a e´te´ note´e au niveau des secteurs dentaires pre´molaires (sous la de´pendance des NASM), la re´cupe´ration la plus faible (51,1 %) dans le secteur des molaires (de´pendant des NASP). La plupart des e´tudes re´alise´es n’ont teste´ que les secteurs incisivo-canins [7,8,19]. Seuls, Al-Din et al. [6], Tajima [21], et Kahnberg et Engstro ¨m [10] ont teste´ l’ensemble des secteurs. Leurs constatations sont similaires aux noˆtres. L’e´paisseur importante de l’e´mail dans les secteurs molaires, limitant la conduction du stimulus e´lectrique, pourrait expliquer en partie la moins bonne re´cupe´ration apparente de la sensibilite´ dentaire dans ces secteurs. Il n’a pas e´te´ pratique´ d’e´valuation clinique syste´matique du ressenti du patient suite a` la perte de sensibilite´ dentaire maxillaire. Dans notre e´tude, aucun patient ne s’est spontane´ment plaint d’une perte de sensibilite´ dentaire lors des consultations de suivi. Les me´canismes physiologiques pouvant expliquer les re´cupe´rations sensitives apre`s OLF sont inconnus. De rares e´tudes ont tente´ d’e´tudier les me´canismes de re´ge´ne´ration des nerfs alve´olaires apre`s section chez l’animal. Les re´sultats sont contradictoires. Robinson [22] relate, chez le chat, une repousse possible du nerf alve´olaire infe´rieur apre`s section lors d’une oste´otomie mandibulaire mais cette e´tude pose le proble`me du mode`le animal utilise´. Poswillo [23] a e´tudie´ l’histologie des nerfs alve´olaires chez des primates apre`s oste´otomie segmentaire des maxillaires. Il de´crit, a` 6 mois postope´ratoires, une fibrose nerveuse aboutissant a` une de´nervation dentaire de´finitive. La connaissance de l’e´volution des plaies nerveuses en traumatologie ge´ne´rale (re´cupe´ration lente et ale´atoire) fait douter des possibilite´s re´ge´ne´rations nerveuses spontane´es, de´butant de`s le quinzie`me jour, et cela pouvant survenir sans contact entre les berges nerveuses du fait du de´placement des structures osseuses. L’explication pourrait alors venir d’interactions et de supple´ances, mises en e´vidence par plusieurs auteurs [14,15], entre le syste`me nerveux sensitif le´se´ et le syste`me nerveux autonome intact. Nous e´mettons donc l’hypothe`se que la re´cupe´ration sensitive dentaire apre`s OLF n’est pas en relation avec une quelconque re´ge´ne´ration des nerfs alve´olaires supe´rieurs mais avec une supple´ance via le syste`me nerveux autonome, satellite
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P. Bonnot et al.
de la vascularisation dentaire (anastomose entre arte`res maxillaires et faciales). Meˆme si les me´canismes physiologiques exacts n’en sont pas encore connus avec certitude, la re´cupe´ration, au moins partielle, de la sensibilite´ des dents maxillaires apre`s oste´otomie de Le Fort I est ave´re´e. Nos re´sultats confirment cette impression clinique et permettent d’informer et de rassurer les patients sur les suites ope´ratoires d’une telle intervention.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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