[Relevance of quality of life as a quality indicator in guideline development].

Originalarbeit e119

Bedeutung der Lebensqualität als Qualitätsindikator in der Leitlinienentwicklung Relevance of Quality of Life as a Quality Indicator in Guideline Development

Autoren

F. Fischer1, A. Krämer1, K. Klose2

Institute

1

Schlüsselwörter ▶ Lebensqualität ● ▶ Qualitätsindikator ● ▶ Leitlinie ● ▶ Leitlinienentwicklung ● ▶ Ergebnisqualität ●

Zusammenfassung

Abstract

Hintergrund: Leitlinien stellen systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für das ärztliche Handeln dar. Aus den Empfehlungen vieler Leitlinien werden Qualitätsindikatoren abgeleitet, um zum einen die Implementierung der Leitlinie zu fördern und zum anderen die Qualitätssicherung sowohl der Leitlinie als auch der Versorgung zu ermöglichen. Ziel der Arbeit: Das Ziel der vorliegenden Arbeit besteht darin, die Bedeutung der Lebensqualität als Qualitätsindikator in der Leitlinienentwicklung im deutschen Kontext aufzuzeigen. Methoden: Es wurde ein systematischer Literaturreview in der Datenbank PubMed durchgeführt, um den aktuellen Stand der Diskussion über die Nutzung von Qualitätsindikatoren in der Leitlinienentwicklung herauszuarbeiten. In den Review wurden 90 Artikel eingeschlossen. Ergebnisse: Der Schwerpunkt der Evaluationen von medizinischen Leitlinien hat sich über die Zeit von der Evaluation der methodischen Qualität hin zu einer Evaluation der Wirkung der Leitlinien, insbesondere der Prozess- aber auch der Ergebnisqualität, gewandelt. In vielen Artikeln erfolgte lediglich ein Hinweis darauf, dass die Verbesserung der Lebensqualität – ebenso wie Morbiditäts- und Mortalitätsreduktion – ein Outcomeparameter ist. Insgesamt wurde deutlich, dass die Lebensqualität bislang noch nicht als Qualitätsindikator in der Leitlinienentwicklung berücksichtigt wird. Schlussfolgerung: Eine patientenorientierte Betrachtungsweise, die auch die subjektive Einschätzung der Lebensqualität durch den Patienten und nicht nur Faktoren der Mortalität und Morbidität berücksichtigt, wird immer stärker gefordert. Deshalb sollte Lebensqualität sowohl in den Leitlinien zugrundeliegenden Primärstudien als auch als Qualitätsindikator berücksichtigt werden.

Background: Guidelines provide systematically developed decision aids for medical treatment. Quality indicators are derived from recommendations of guidelines to promote the implementation of the guideline and to allow for quality management of both the guideline and the health care itself. Objectives: This study aims to describe the relevance of quality of life as a quality indicator in the development process of guidelines in the German context. Methods: A systematic literature review was performed in the PubMed database, to highlight the current state of discussion on the use of quality indicators in the development process of guidelines. 90 articles were included in the analysis of the review. Results: The focus of the evaluation of medical guidelines has changed over time. It started with the evaluation of the methodological quality. Currently, the evaluation of the effects of the guidelines, especially the process quality but also the quality of results, is focused. Many articles merely mentioned that improving the quality of life – as well as reducing morbidity and mortality – is considered as an outcome parameter. Overall, it was obvious that quality of life is not yet considered as a quality indicator in the development of guidelines. Conclusions: A patient-oriented approach, taking into account the quality of life and not just factors of mortality and morbidity, is increasingly in demand. Therefore, quality of life should be respected in the primary studies underlying the guidelines as well as being a quality indicator.

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1374623 Online-Publikation: 15.7.2014 Gesundheitswesen 2015; 77: e119–e132 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse Florian Fischer , B.Sc. Health Communication Fakultät für Gesundheitswissenschaften AG 2 Bevölkerungsmedizin und biomedizinische Grundlagen Universität Bielefeld Postfach 100 131 33501 Bielefeld [email protected]

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Fischer F et al. Bedeutung der Lebensqualität als … Gesundheitswesen 2014; 76: e119–e132

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Key words ▶ quality of life ● ▶ quality indicator ● ▶ guideline ● ▶ development process of ● guidelines ▶ outcome quality ●

Fakultät für Gesundheitswissenschaften, AG 2 Bevölkerungsmedizin und biomedizinische Grundlagen, Universität Bielefeld 2 Fakultät für Gesundheitswissenschaften, AG 5 Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement, Universität Bielefeld

e120 Originalarbeit

▼

Die Gesundheitssysteme industrialisierter Staaten sind derzeit verschiedenen Herausforderungen ausgesetzt. Der demografische Wandel führt ebenso wie die Zunahme chronischer Erkrankungen zu einer erhöhten Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen. Die Problematik der teilweise vorherrschenden Über-, Unter- und Fehlversorgung und der medizinisch-technische Fortschritt führen zu steigenden Ausgaben im Gesundheitssystem. Diese Faktoren sind mit dem Wunsch des Patienten und der Leistungserbringer nach einer bestmöglichen Versorgung verbunden [1, 2]. Daher sollen medizinische Leitlinien, die sich in der Schnittmenge zwischen evidenzbasierter Medizin, Qualitätsmanagement (QM) und Versorgungsforschung befinden, Unterstützung in der ärztlichen Entscheidungsfindung bieten und zudem als Bestandteil von QM-Programmen fungieren [3]. Aus den Empfehlungen vieler Leitlinien werden immer häufiger Qualitätsindikatoren abgeleitet, um zum einen die Implementierung der Leitlinie zu fördern und zum anderen die Qualitätssicherung sowohl der Leitlinie als auch der Versorgung zu ermöglichen [4–6]. Qualitätsindikatoren dienen allgemein dazu, den momentanen Zielerreichungsgrad eines durch Leitlinien oder anderweitig aufbereitete Evidenz definierten Soll-Zustandes der Versorgungsqualität zu messen (Evaluation), Veränderungen im zeitlichen Verlauf zu beschreiben (Monitoring) und Situationen frühzeitig zu erkennen, in denen qualitätsverbessernde Maßnahmen erforderlich sind (Alarmfunktion) [5, 7]. Dabei können sowohl objektive Indikatoren mit Bezug zu Strukturen und Prozessen als auch Kennziffern der Ergebnisqualität (Morbidität und/oder Mortalität) für die Darstellung der Versorgungsqualität genutzt werden. Neben diesen Faktoren bestehen aber auch andere Maße, wie die Lebensqualität, welche die subjektive Einschätzung der Patienten darstellt und für den Behandlungsprozess relevante Informationen liefern kann [8–10]. Patientenpräferenzen und somit auch die Lebensqualität finden im AWMF-Regelwerk „Leitlinien“ [6] sowie in den Allgemeinen Methoden des AQUA-Instituts [11] Berücksichtigung.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

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Allgemein wird unter Lebensqualität „die Gesamtheit der spezifischen und charakteristischen, miteinander verbundenen und sich wechselseitig beeinflussenden Eigenschaften menschlicher Existenz“ [9] verstanden. Gesundheit stellt dabei nur einen von zahlreichen Faktoren dar, die Einfluss auf das multidimensionale Konzept der Lebensqualität nehmen. Im medizinischen und gesundheitswissenschaftlichen Bereich steht der gesundheitsbezogene Aspekt der Lebensqualität im Vordergrund, die sogenannte gesundheitsbezogene Lebensqualität [12]. Während Lebensqualität allgemein als zusammenfassende Kennzeichnung für das Maß der Kongruenz zwischen den Bedingungen eines bestimmten objektiven Lebensstandards und der subjektiven Bewertung der dadurch gekennzeichneten Bevölkerungsgruppe verstanden werden kann, stellt die gesundheitsbezogene Lebensqualität ein mehrdimensionales Konstrukt dar, welches gesundheitsbezogene Komponenten des somatischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens sowie der Funktionsfähigkeit beinhaltet [13]. Durch die Operationalisierung dieser Dimensionen sollen die alltagsrelevanten Erfahrungen widergespiegelt werden [14]. Die

Einschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zeichnet sich durch einen Bewertungsprozess aus, der keine statische Größe ist, sondern individuell im Zeitverlauf variiert [8, 14]. Aufgrund der Multidimensionalität des Konstrukts der gesundheitsbezogenen Lebensqualität entwickelte sich eine Vielzahl an Konzepten und methodischen Ansätzen (psychometrische Methoden und nutzentheoretische Lebensqualitätsmessung) zur Bewertung derselben. Im Folgenden wird der Begriff Lebensqualität verwendet und dabei die gesundheitsbezogenen Komponenten fokussiert.

Lebensqualität und evidenzbasierte Medizin

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Das hiesige Gesundheitswesen ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende Rationalisierung und Technisierung gewisser Leistungsbereiche sowie zugleich durch eine Verknappung bzw. zunehmende Arbeitsbelastung des pflegerischen und ärztlichen Personals. Daher ist es besonders wichtig, mit den verfügbaren Ressourcen und den begrenzten finanziellen Mitteln eine effektive und zugleich effiziente Versorgung für den Patienten sicherzustellen. Die Grundlage für die Auswahl und Nutzung dieser Interventionen liegt darin, dass diese sowohl nachgewiesenermaßen wirksam sind und zugleich den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung widerspiegeln. Diese Zielsetzung verfolgt der Ansatz der evidenzbasierten Medizin. Demnach stehen neben der bewussten, ausdrücklichen und verständlichen Nutzung der jeweils besten (bzw. besten verfügbaren) Evidenz und klinischen Erfahrung in der Patientenversorgung auch die Berücksichtigung von Patientenpräferenzen [15, 16]. Als Aufbereitung für den klinischen Alltag stellen Leitlinien ein praktikables Instrument dar, um unter Berücksichtigung der externen, kritisch bewerteten Evidenz Handlungsempfehlungen auszusprechen, die dem Arzt einen Handlungskorridor eröffnen. Bislang werden in den der Evidenzbeschreibung zugrundeliegenden Studien vornehmlich medizinische Parameter erfasst und bewertet. Jedoch wird Lebensqualität auch zunehmend als primäres Kriterium z. B. in randomisiert kontrollierten Studien (RCTs) aufgenommen, um dadurch Effekte von Therapien aus Sicht der Patienten zu erfassen, mit denen sich der empfundene Gesundheitszustand besser abbilden lässt als durch die ausschließliche Bestimmung medizinischer Verlaufsparameter [8]. Die evidenzbasierte Medizin ist somit in zweierlei Hinsicht mit dem Forschungsfeld der Lebensqualitätsmessung verbunden: Zum einen kann Lebensqualität als Inputparameter bei der Erstellung standardisierter Reviews oder evidenzbasierter Leitlinien dienen und zum anderen kann sie als Outcomeparameter in klinischen Studien eingesetzt werden. Im Rahmen der in Leitinien formulierten Qualitätsindikatoren werden derzeit Qualitätsmerkmale zumeist auf Prozessebene beschrieben. Die Ergebnisqualität wird weitgehend außen vor gelassen oder lediglich durch Indikatoren zur Morbidität und/ oder Mortalität erfasst. Daher soll in der vorliegenden Arbeit dargestellt werden, inwieweit der Outcomeparameter der Lebensqualität als Qualitätsindikator im Rahmen der Leitlinienentwicklung eingesetzt werden kann. Dies ist von Relevanz, da in der letzten Zeit die Erfassung der Lebensqualität einen immer stärker werdenden Stellenwert erhalten hat, um die Nutzerorientierung in der medizinischen Behandlung zu intensivieren. In SGB V § 35b, Absatz 1, wird auch die Verbesserung der Lebensqualität als ein relevanter Patientennutzen genannt [17].



Einleitung

Originalarbeit e121 Methodisches Vorgehen

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1

In Klammern ist jeweils die Anzahl der ausgeschlossenen Artikel angegeben. Da auf manche Artikel mehrere Ausschlussgründe zutrafen, ist die Gesamtzahl höher als 93.

Datenbankrecherche in PubMed (n= 1 436) Ausschluss: Sichtung von Titel und Abstract (n= 1 262) Beschaffung der Volltexte (n= 174) Ausschluss: Sichtung der Volltexte (n= 93)

Handrecherche in den Referenzen (n= 9) Einschluss in die Zusammenfassung (n= 90)

Abb. 1 Flussdiagramm des systematischen Literaturreviews.

▶ Artikel aus dem Bereich der Rehabilitation (12 Artikel) [3, 42, 64, 66, 100–107]. Durch eine zusätzliche Durchsicht der Referenzliste der gesichteten Volltexte konnten zusätzlich 9 Artikel eingeschlossen werden, sodass in die Zusammenfassung schlussendlich 90 Artikel ▶ Abb. 1). Eine Beschreibung der Artikel durch die eingingen (● ▶ Tab. 1. Kategorisierungen befindet sich in ●

Ergebnisse: Qualitätsindikatoren und Leitlinien

▼

Um eine qualitative und quantitative Abbildung eines Versorgungsprozesses erreichen zu können, werden (klinische) Messgrößen als Qualitätsindikatoren festgelegt [108, 109]. Im Rahmen der Entwicklung und Implementierung von Leitlinien ist dabei zwischen zwei Ebenen der Qualitätsindikatoren zu unterscheiden: Zum einen bestehen Qualitätsindikatoren, welche die Methodik und allgemeine Faktoren der Implementierung von Leitlinien darstellen und zum anderen bestehen Qualitätsindikatoren, welche eine Darstellung der Wirkung der Leitlinien (und deren Empfehlungen) selbst ermöglichen [110]. Beide Ebenen sind für die Anwendung und Anwendbarkeit der Lebensqualität als Qualitätsindikator in Leitlinien von Relevanz. So können die methodischen Voraussetzungen und Ansprüche an einen Qualitätsindikator Einfluss darauf nehmen, ob Lebensqualität in der Leitlinienentwicklung Anwendung findet. Zudem kann die Lebensqualität als Qualitätsindikator zur Evaluation hinsichtlich der Wirkung der Leitlinien dienen.

Faktoren der Implementierung In dem systematischen Literaturreview konnten 76 Artikel identifiziert werden, welche sich mit dem Bereich der Implementierung der Leitlinien beschäftigen. Zum größten Teil handelt es sich dabei um Übersichtsarbeiten (60 Artikel) und zu einem deutlich kleineren Teil um Studien (16 Artikel). Es lassen sich in den Artikeln unterschiedliche Faktoren erkennen, die die Qualität der Erstellung und Implementierung von Leitlinien – fernab von medizinischen Qualitätsindikatoren – beschreiben. Der überwiegende Teil der eingeschlossenen Artikel – welcher ▶ Abb. 2 unter Methodische Qualität zusammengefasst wird in ● – beschäftigt sich mit dem Prozess der Leitlinienentwicklung und den organisatorischen Voraussetzungen zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren. Ähnliches betrifft die zweite Kategorie hinsichtlich der Implementierung und Akzeptanz der Leitlinie. Um eine Wirksamkeit von Leitlinien in der Praxis erreichen zu können, wird neben der methodischen Qualität von Leitlinien



Um die Bedeutung der Lebensqualität als Qualitätsindikator darstellen zu können, wurde ein systematischer Literaturreview durchgeführt. Die methodische Vorgehensweise orientierte sich an den gängigen Verfahren zur Durchführung eines systematischen Reviews, um eine differenzierte Erfassung und Bewertung der Artikel sowie übersichtliche Darstellung der Ergebnisse gewährleisten zu können [18]. Dabei wurde jedoch auf die Qualitätsbewertung der Artikel verzichtet, da es sich zum großen Teil nicht um (Primär-) Studien handelte. Es wurden daher alle Artikel – unabhängig von einer Qualitätsbewertung – aufgenommen und nach der jeweiligen Publikationsform kategorisiert. Die Auswertung der Artikel erfolgte durch eine Inhaltsanalyse, in welcher ein zuvor festgelegter Kriterienkatalog genutzt wurde, um unterschiedliche Aspekte in Bezug auf Qualitätsebenen und -indikatoren in der Leitlinienentwicklung herauszuarbeiten. Als erster Schritt des Reviews wurde die Forschungsfrage a priori wie folgt formuliert: Welche Qualitätsindikatoren finden bei der Erstellung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien in Deutschland Anwendung? Daraus wurde der folgende Suchalgorithmus abgeleitet: (guideline*[Title/Abstract] OR guidance[Title/Abstract]) AND (quali*[Title/Abstract] OR QALY*[Title/Abstract] OR indicat* [Title/Abstract]) AND (German*[Title/Abstract]) Der Review wurde in der wissenschaftlichen Datenbank PubMed vorgenommen. Es wurden alle Artikel berücksichtigt, die bis zum 31. Dezember 2012 publiziert wurden, um einen zeitlichen Verlauf darstellen zu können. Die Recherche, die im August 2013 durchgeführt wurde, erbrachte 1 436 Treffer. Eingeschlossen wurden deutsch- und englischsprachige Artikel, die sich allgemein mit Qualitätsindikatoren in Leitlinien befassen. Als Ausschlusskriterien wurden neben der Beschränkung auf den deutschen Kontext folgende Kriterien definiert: ▶ fehlendes Abstract, ▶ fehlender medizinischer Kontext (z. B. Qualitätsleitlinien für Internetauftritte, umweltbezogene Qualitätsindikatoren), ▶ ausschließliche Beschreibung der Evidenzlage der Leitlinien sowie die Leitlinien selbst, ▶ Konzentration auf Disease Management Programme (DMP), ▶ Beschreibung der Qualität von in Leitlinien berücksichtigten (bzw. möglicherweise zu berücksichtigenden) Studien, ▶ Kosten-Effektivitäts-Studien von in Leitlinien berücksichtigten (bzw. möglicherweise zu berücksichtigenden) Therapien. Durch Sichtung von Titel und Abstract und unter Berücksichtigung der o. g. Kriterien konnten 1 262 Artikel ausgeschlossen werden. Von den 174 ausgewählten Artikeln wurde der Volltext ▶ Abb. 1). Aufgrund der Vielzahl der Artikel wurden beschafft (● weitere Ausschlusskriterien definiert und der jeweilige Ausschlussgrund für einen jeden Artikel dokumentiert. In diesem Schritt wurden 93 weitere Artikel aus folgenden Gründen ausgeschlossen:1 ▶ fehlender direkter Bezug zu Leitlinien (27 Artikel) [19–45], ▶ fehlender direkter Bezug zu Qualitätsindikatoren (21 Artikel) [4, 27, 35, 43, 46–62], ▶ internationaler Vergleich (20 Artikel) [63–82], ▶ ausschließliche Evidenzbeschreibung (18 Artikel) [83–99],

e122 Originalarbeit Tab. 1 Deskriptive tabellarische Auswertung des systematischen Literaturreviews. Unter „Wirkung der Leitlinie“ ist die Berücksichtigung der Struktur- (SQ), Prozess- (PQ), Ergebnis- (EQ) und Lebensqualität (LQ) abgetragen. Typ

Indikations-

Faktoren der Implementierung

spezifität [124] [123] [110] [146]

Albert U-S et al. (2009) Albert U-S et al. (2008) Albert U-S et al. (2004) Albert U-S et al. (2003)

Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit

Brustkrebs Brustkrebs Brustkrebs Fraueninformation

[147]

Albert U-S, Schulz K-D (2004) Aust B, Ohmann C (2000a)

Übersichtsarbeit

Brustkrebs

Übersichtsarbeit

–

[120]

[148]

Aust B, Ohmann C (2000b)

Übersichtsarbeit

–

[132] [118]

Becker A et al. (2008) Birkner B (2006)

Studie Übersichtsarbeit

Kreuzschmerz –

[149]

Studie

Kreuzschmerz

[150]

Brockmann S, Maisel P (2006) Busch J et al. (2010)

Studie

Urologie

[151] [152] [112]

Chenot J-F et al. (2008) Eggers V et al. (2009) Emmert B et al. (2011)

Studie Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit

Kreuzschmerz – Dermatologie

[153] [154] [155] [156] [157] [131] [158]

Gandjour A et al. (2001) Geraedts M et al. (2002) Glaab T et al. (2006a) Glaab T et al. (2006b) Glaab T et al. (2006c) Glaab T et al. (2012) Glattacker M, Jäckel WH (2007) Grenacher L et al. (2012) Grimm M-O et al. (2010) Härter M et al. (2005)

Übersichtsarbeit Studie Studie Studie Studie Studie Übersichtsarbeit

Übergewicht Asthma COPD COPD COPD COPD –

Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit

Magenkarzinom Urologie Depression

Hasenbein U, Wallesch C-W (2007) Helou A et al. (2000)

Übersichtsarbeit

–

Übersichtsarbeit

–

Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit

– –

[165] [166] [167] [168]

Helou A et al. (1998) Helou A, Ollenschläger G (1998) Hermanek P (1999) Hölzel D et al. (1999) Kirchner H et al. (2001) Kirchner H et al. (2003)

Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit

– Onkologie – –

[169]

Kopp I (2008)

Übersichtsarbeit

–

[109] [126]

Kopp IB (2010) Kopp I et al. (2006)

Übersichtsarbeit

–

[139]

Kopp I et al. (2002)

Übersichtsarbeit

–

[159] [160] [161] [111] [162] [163] [164]

[5]

Kopp IB et al. (2007)

Übersichtsarbeit

–

[127] [170]

Lammert F et al. (2008) Lammert F et al. (2007)


Gallensteine Gallensteine


– – Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Patientenbeteiligung –

Wirkung der Leitlinie SQ

PQ

EQ

LQ

● ●

● ● ● ●

● ● ●

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●

●

●

methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz Evaluationen methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz Patientenbeteiligung Evaluationen Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz finanzielle Implikationen Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz finanzielle Implikationen methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz Implementierung/Akzeptanz Implementierung/Akzeptanz Implementierung/Akzeptanz Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz – – Implementierung/Akzeptanz finanzielle Implikationen Implementierung/Akzeptanz

●

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●

methodische Qualität finanzielle Implikationen methodische Qualität methodische Qualität Evaluationen methodische Qualität methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz finanzielle Implikationen methodische Qualität Evaluationen methodische Qualität methodische Qualität

● ●

●

●

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● ●


Artikel

Originalarbeit e123

Tab. 1 Fortsetzung. Typ

Indikations-


spezifität [171] [172]

Lankisch PG et al. (2005) Lauterbach KW (1998)

Studie Übersichtsarbeit

Pankreatitis –

[173] [174]

Lauterbach KW et al. (1997) Laux G et al. (2011)

Übersichtsarbeit Studie

[113]

Lelgemann M et al. (2005)

Übersichtsarbeit

– chronische Herzinsuffizienz –

[138] [175]

Lindena G et al. (2002) Micke O, Seegenschmiedt MH (2002) Mrowietz U (2012) Nast A et al. (2009) Nast A, Rzany B (2009) Neugebauer EAM et al. (2012) Nothacker M et al. (2011)

Übersichtsarbeit Studie

Schmerz Onkologie

methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität –

Übersichtsarbeit Studie Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit

Dermatologie Dermatologie Dermatologie Polytrauma

– Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität –

Übersichtsarbeit

Herzinsuffizienz


– –

Übersichtsarbeit

–

Übersichtsarbeit

–

Übersichtsarbeit

–

[182]

Ollenschläger G (2003) Ollenschläger G, Kopp I (2007) Ollenschläger G, Thomeczek C (1996) Ollenschläger G et al. (2007a) Ollenschläger G et al. (2007b) Ollenschläger G et al. (2006)

methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Patientenbeteiligung methodische Qualität

Übersichtsarbeit

–

[2]

Ollenschläger G et al. (2002)

Übersichtsarbeit

–

[183] [184] [185]


– – –

Übersichtsarbeit

–

methodische Qualität

[187]

Ollenschläger G et al. (2000) Ollenschläger G et al. (1999) Ollenschläger G et al. (1998a) Ollenschläger G et al. (1998b) Pfennig A et al. (2010)

methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität methodische Qualität methodische Qualität

Übersichtsarbeit

–

[133]

Pieper C et al. (2009)

Studie

[188]

Porzsolt F (1999)

Studie

Darmerkrankungen –

methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz Implementierung/Akzeptanz

[189] [129] [190]

Rabady S (2009) Radtke M et al. (2009) Reinauer H (1999)

Übersichtsarbeit Studie Übersichtsarbeit

– Dermatologie –

[191]

Rogenhofer S et al. (2012)

Übersichtsarbeit

Urologie

[117] [116] [192] [193] [194]

Sänger S et al. (2009) Sänger S et al. (2007) Sänger S et al. (2006) Schneider F et al. (2005) Schräder P et al. (2009)

Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit Studie Studie

[195] [122] [196]

Schulz K-D et al. (2004) Schulz K-D et al. (2003) Seegenschmiedt MH, Müller RP (1997) Steinert T (2009) Steudel WI, Schwerdtfeger K (2001) Thole H et al. (2004)


– – Asthma Depression Brustkrebs, Fraktur Brustkrebs Brustkrebs Onkologie


– –

methodische Qualität methodische Qualität

Übersichtsarbeit

Asthma

methodische Qualität

[125] [176] [128] [177] [143] [178] [179] [180] [114] [181]

[186]

[197] [198] [199]


Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität finanzielle Implikationen finanzielle Implikationen –

methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz Implementierung/Akzeptanz – methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz methodische Qualität Implementierung/Akzeptanz Patientenbeteiligung Patientenbeteiligung Patientenbeteiligung Implementierung/Akzeptanz Implementierung/Akzeptanz – – methodische Qualität

PQ

EQ

LQ

●

● ●

●

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●

●

●

●

● ●

●

●

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● ●

● ●

●

● ●

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●

● ●

●

●

●

●

● ●

● ●

● ●



Artikel

e124 Originalarbeit

Tab. 1 Fortsetzung. Typ

Indikations-


spezifität [200] [201] [202] [130]

Thole H et al. (2003) Troschke Jv et al. (2006) Waldmann A et al. (2012) Weinbrenner S et al. (2012)

Übersichtsarbeit Übersichtsarbeit Studie Übersichtsarbeit

[115]

Weinbrenner S et al. (2007)

Übersichtsarbeit

Asthma – Brustkrebs chronische Herzinsuffizienz –

[203]

Übersichtsarbeit

–

[204] [205]

Weinbrenner S, Ollenschläger G (2008) Weingart O et al. (2004) Wobrock T et al. (2010)


[206]

Zugck C et al. (2012)

Studie

Brustkrebs psychische Störungen Herzversagen

Qualitätsebene

Methodische Qualität 3

49 15

Implementierung/Akzeptanz Patientenbeteiligung

7

Finanzielle Implikationen

7

26

Evaluationen 4 0

10 20 30 40 50 Anzahl der Artikel (n =76) Studie

Übersichtsarbeit

Abb. 2 Kategorien – Faktoren der Implementierung.

zunehmend die Implementierung – bzw. die daran anschließende Leitlinienkonformität [111] – fokussiert. In den Artikeln zu dieser Thematik werden Implementierungsstrategien ebenso wie mögliche Barrieren – insbesondere vonseiten der Ärzteschaft – in der Entwicklungsphase (u. a. durch mangelnde methodische Qualität, Widersprüchlichkeit der Empfehlungen und fehlender Berücksichtigung aktueller Empfehlungen) und Implementierungsphase diskutiert. Für die Implementierungsphase werden Faktoren wie mangelnde Verfügbarkeit (evtl. bedingt durch ungeeignete Publikationsform), Unsicherheiten in Bezug auf juristische Implikationen, sowie Angst vor Reglementierung genannt [109, 112]. Es findet aber auch eine Betrachtung der Sichtweise der Patienten und des Nutzens für diese Gruppe statt [113]. Der Faktor der Patientenbeteiligung wird stark von Artikeln über die Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL) dominiert, da sich von insgesamt 7 Übersichtsarbeiten 5 mit dieser Form der Leitlinien befassen. So wird die Berücksichtigung von Patienteninteressen bei der Entwicklung der Leitlinien als unverzichtbarer Bestandteil bezeichnet [114, 115], da die Patientenpräferenzen eine große Bedeutung bei der Entwicklung von Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung einnehmen [116, 117]. Auch finanzielle Implikationen üben einen Einfluss auf die Implementierung von Leitlinien aus. In 2 Artikeln wird dargestellt,

methodische Qualität methodische Qualität methodische Qualität –


PQ

●

● ●

EQ

LQ

●

●

methodische Qualität Patientenbeteiligung methodische Qualität methodische Qualität methodische Qualität –

● ●

●

dass Leitlinien nicht nur eine medizinische, sondern auch gesundheitspolitische und ökonomische Bedeutung besitzen, da sie einen Beitrag zur Sicherung der Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems ausüben [118]. Finanzielle Implikationen werden als Faktoren der Implementierung und nicht als Ergebnis einer Leitlinie genannt, da wirtschaftliche Aspekte explizit nicht als Kriterium der Ergebnisqualität der Leitlinien dienen sollen [119]. Hinsichtlich der Evaluationen wird darauf hingewiesen, dass im Vergleich zu den umfangreichen Aktivitäten bei der Entwicklung der Leitlinien bislang äußerst wenige Evaluationsstudien durchgeführt wurden. Die Gründe dafür werden in den damit verbundenen finanziellen Aufwendungen und methodischen Ansprüchen gesehen [120]. Die Ergebnisse von Evaluationen können aber dazu beitragen, Hindernisse der Implementierung zu identifizieren und weitere Aktivitäten zur Förderung der Umsetzung zu ermöglichen.

Wirkung der Leitlinie Von den 90 in die Zusammenfassung des Reviews einbezogenen Artikeln beschäftigen sich 46 mit der Wirkung der Leitlinie. Insgesamt 33 dieser Artikel waren Qualitätsindikatoren entweder einer oder mehrerer Ebene/n in Bezug auf Strukturen, Prozesse und Ergebnisse zuzuordnen. Die Lebensqualität wird im Folgenden als ein Aspekt der Ergebnisqualität explizit betrachtet. Lebensqualität unterscheidet sich von den weiteren objektiven Faktoren der Ergebnisqualität, da mit ihr die subjektive Ein▶ Abb. 3). schätzung des Patienten dargestellt werden kann (●

Strukturqualität Aspekte der Strukturqualität werden lediglich in 4 Artikeln explizit betrachtet. In diese Qualitätsebene wurden ausschließlich jene Artikel aufgenommen, in denen über eine Beschreibung der Mindestanforderungen hinsichtlich der Anzahl an behandelten Patienten hinaus weitere Parameter der Strukturqualität berücksichtigt wurden. So umfasst die Strukturqualität u. a. personelle Voraussetzungen, technische Ausstattungen, räumliche Gegebenheiten und die Ablauforganisation. Damit wird durch die Strukturqualität jener Grad beschrieben, in welchem die strukturellen Maßnahmen dazu dienen, die mit der praktischen Tätigkeit verbundenen Aufgaben zu erfüllen. Dadurch wird auch maßgeblich das erreichbare Niveau der Prozess- und Ergebnisqualität beeinflusst [121].



Artikel

Originalarbeit e125

Arzt

Prozess

11

Ergebnis

10

Lebensqualität

10 0

5

Patient

Shared Decision Making

17 20

Dokumentation

30 15 10 20 25 30 Anzahl der Artikel (n =46) Studie

35

Selbstbestimmung

40

Übersichtsarbeit

Abb. 3 Kategorien – Wirkung der Leitlinie.

Versorgungskoordination

Prozessqualität Unter Prozessqualität werden alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verstanden, die innerhalb eines Versorgungsprozesses unter Berücksichtigung der individuellen Merkmale eines Patienten durchgeführt werden [121]. Im Folgenden findet eine Fokussierung auf indikationsübergreifende, diagnose- und therapieunabhängige Aspekte der Prozessqualität statt, welche aus den 11 Studien und 17 Übersichtsarbeiten zu dieser Qualitätsebene zusammengefasst wurden. Die in den Artikeln genannten Aspekte der Prozessqualität werden in inhaltlich passenden Ebenen zusammengefasst. Der Aspekt der Selbstbestimmung der Patientinnen und Patienten wird – teilweise unter expliziter Nennung der Achtung individueller Aspekte der Lebensqualität (psychisch, physisch und sozial) – als Voraussetzung für eine informierte Entscheidung bezeichnet. Insofern zeigt sich, dass diese beiden Ebenen als Qualitätsindikatoren eng miteinander verknüpft sind und sich gegenseitig beeinflussen. Zudem stellt der Faktor Information eine Voraussetzung für eine gelungene (Risiko-) Kommunikation dar [122–124]. Aus den Bereichen der informierten Entscheidung und der damit verbundenen angemessenen Kommunikation stellt sich das Shared Decision Making als weiterer Qualitätsindikator dar, um die Bedürfnisse der Patienten zu berücksichtigen und Empowerment zu realisieren [125]. Als Voraussetzung für Shared Decision Making wird eine medizinische Beratung genannt, welche die Präferenzen, Bedürfnisse und Sorgen der Patienten berücksichtigt [124]. Des Weiteren lassen sich noch 2 weitere Ebenen der Qualitätsindikatoren bei Betrachtung der Prozessqualität finden. So werden sowohl die Versorgungskoordination [126] als auch eine adäquate und standardisierte Dokumentation der Diagnosekette genannt, um Leistungen in interdisziplinärer Art und Weise anzubieten und somit eine Verbesserung der Prozess- sowie Ergebnisqualität zu ermöglichen [110]. Zusammenfassend werden mit der Selbstbestimmung und der Ebene der Information/Kommunikation zwei Qualitätsindikatoren deutlich, die stark miteinander korrelieren und auf die Patienten fokussieren. Shared Decision Making steht als vermittelnde Instanz zwischen den Perspektiven des Patienten und des Arztes, wohingegen die Versorgungskoordination und insbesondere die Dokumentation zunächst aus dem Blickwinkel des Arz▶ Abb. 4). Alle 5 Bereiche sind jedoch im Rahtes zu sehen sind (● men des Versorgungsprozesses von Bedeutung. Insbesondere jene Bereiche welche die Patientenperspektive fokussieren, stehen in Zusammenhang mit der gesundheitsbezogenen Lebens-

Information/ Kommunikation

Abb. 4 Indikatoren der Prozessqualität.

qualität, da sie einen Einfluss auf die individuelle Einschätzung der Patienten ausüben.

Ergebnisqualität Die Ergebnisqualität bezieht sich auf das Ergebnis der Behandlung. Die Beurteilung der Ergebnisqualität ist abhängig von der Erreichung der Zielsetzung [121]. Der meist genannte Outcomeparameter liegt in der Senkung der (indikationsbezogenen) Mortalität bzw. Morbidität. Es lassen sich aber auch weitere Indikatoren ablesen, die über diesen Indikator hinausgehen. So wird u. a. eine messbare Verbesserung der Gesundheitsversorgung z. B. durch frühzeitige Diagnosestellung, Senkung der Komplikationsrate, Steigerung der Arbeitsfähigkeit und Verbesserung der Patientenzufriedenheit als Zielkriterium benannt [110, 127–129]. Zusätzlich zu den genannten Aspekten wird auch die Senkung der Hospitalisierungsrate, Verminderung nachteiliger Effekte einer möglicherweise vorliegenden Komorbidität, Veränderungen gesundheits- und krankheitsbezogener Einstellungen und Verhaltensweisen der Patientinnen und Patienten ebenso wie die Verbesserung der Lebensqualität genannt [130].

Lebensqualität In insgesamt 10 Studien und 30 Übersichtsartikeln wird Lebensqualität genannt. Es sei angemerkt, dass in den meisten Artikeln lediglich ein Hinweis darauf erfolgt, dass die Steigerung der Lebensqualität – ebenso wie z. B. die indikationsspezifische Reduktion der Morbidität und Mortalität – ein Zielparameter darstellt. Dabei wird zumeist nicht erwähnt, welche Dimensionen der Lebensqualität berücksichtigt bzw. welche Instrumente zur Messung der Lebensqualität verwendet wurden. In einem Übersichtsartikel über die Langzeitbehandlung von Psoriasis wird eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auf einer Ebene mit der Verbesserung des psychosozialen Wohlbefindens und der Reduzierung der Krankheitslast genannt [125]. In anderen Artikeln über die Brustkrebs-Früherkennung wird eine Verbesserung der physischen und psychischen Ebene unmittelbar mit der Lebensqualität in Verbindung gesetzt [123, 124]. In einer Übersichtsarbeit zur NVL Chronische Herzinsuffizienz werden zur Steigerung von Lebensqualität und -dauer folgende Aspekte genannt: „Förderung einer adäquaten



Qualitätsebene

Struktur 1 3

e126 Originalarbeit

Zusammenfassung Der Schwerpunkt der Evaluationen von medizinischen Leitlinien hat sich über die Zeit von der Evaluation der methodischen Qualität und Maßnahmen der Implementierung immer mehr zu einer Evaluation der Wirkung der Leitlinien gewandelt [134]. Ein Großteil der dargestellten Qualitätsaspekte dient zunächst der Entwicklung und Implementierung methodisch und inhaltlich hochwertiger Leitlinien. Auf Grundlage dessen besteht zunehmend die Zielsetzung darin, Qualitätsindikatoren – respektive Behandlungsziele – zu formulieren und zu implementieren, um die Effektivität der Leitlinie zu evaluieren [110] und somit die Versorgungsqualität zu steigern [125]. Diese Verschiebung der Schwerpunktsetzung lässt sich auch in den Ergebnissen des vor▶ Abb. 5 der Verlauf der liegenden Reviews erkennen. So ist in ● Anzahl an Publikationen zu den Qualitätsebenen der Faktoren der Implementierung (gepunktete Linie) und Wirkung der Leitlinie (gestrichelte Linie) sowie gesondert der Artikel mit Berücksichtigung der Lebensqualität (blaue Linie) jeweils als prozentualer Anteil der Publikationen an den gesamten in einem Jahr publizierten Artikeln dargestellt und über einen gleitenden 2-Jahres-Mittelwert als Trendlinie abzulesen. Zudem ist auf der Sekundärachse die absolute Anzahl der in einem Jahr erschienenen Artikel durch das Säulendiagramm abgezeichnet. Aus dieser Darstellung wird deutlich, dass der Anteil an Artikeln über die Implementierung der Leitlinien über die Zeit abnimmt und insbesondere der Anteil der Artikel bezüglich der Wirkung der Leitlinien stark zunimmt und mittlerweile über dem Anteil der Artikel über die Implementierung liegt. Der Verlauf der Berücksichtigung der Lebensqualität ist in den vergangenen 10 Jahren vergleichbar mit dem Anteil der Artikel über die Wirkung der Leitlinien. Wenngleich die absolute Anzahl der Artikel mit Bezug zur Er▶ Abb. 3) verhältnismäßig hoch ist, so ist dies gebnisqualität (● darauf zurückzuführen, dass jeweils die Morbiditäts- und Mortalitätsreduktion als Qualitätsindikatoren genannt wurden. Selbiges gilt für die Lebensqualität, deren Messung in vielen Übersichtsarbeiten und Studien als wünschenswert bezeichnet wurde, jedoch die Umsetzung bisher nicht erfolgte.

Limitationen

▼

Bei der Interpretation der dargestellten Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass mit dem Vorgehen keine Übersicht über die tatsächlich genutzten Indikatoren erfolgte, die den Status quo der realen Umsetzung widerspiegelt. Vielmehr wird die individuelle Relevanzsetzung der für die Autoren bedeutenden Aspekte hinsichtlich der Qualitätsindikatoren aufgezeigt. Dies wurde aber unter der Annahme durchgeführt, dass die relevanten Aspekte in den Publikationen aufgeführt sind. Es wurde eine breitflächige Suche durchgeführt, da keine Fokussierung auf ein bestimmtes Krankheitsbild o. ä. erfolgte. Ziel dessen war es, zunächst einen allgemeinen Überblick über sämtliche in der Literatur beschriebenen Qualitätsindikatoren in Leitlinien zu ermöglichen. Dabei wurden aber die Leitlinien selbst nicht berücksichtigt. Eine weitere Schwierigkeit bestand darin, dass die Qualitätsindikatoren nicht immer eindeutig zugewiesen werden konnten. In Bezug auf die in den Review eingeschlossene Literatur sind die bekannten Bias zu bedenken (Publication Bias, Retrieval Bias). Es wurde daher zusätzlich eine breitflächige Suche – jedoch nur in einer Datenbank (PubMed) – durchgeführt, um einen allgemeinen Überblick über sämtliche in der Literatur diskutierten Qualitätsindikatoren zu erhalten. Neben diesen allgemeinen methodischen Möglichkeiten der Verzerrung der Ergebnisse ist auch die Vorgehensweise kritisch zu hinterfragen. Aufgrund der hohen Trefferquote mit unterschiedlichen Suchstrategien wurden MeSHTerms ausgeschlossen. Insofern kann der Literaturreview lediglich einen ersten Ansatzpunkt über jene Faktoren darstellen, die von den Autoren als relevant in Bezug auf die Versorgungsqualität angesehen wurden.

Diskussion

▼

Die Berücksichtigung der Lebensqualität im Versorgungssystem hat stark zugenommen. Dies liegt u. a. darin begründet, dass seit Ende des 19. Jahrhunderts die Lebenserwartung stark angestiegen ist. Bedingt durch den Wandel des Krankheitspanoramas von akuten hin zu chronischen Erkrankungen (epidemiologischer Wandel) besteht das Therapieziel in vielen Fällen nicht mehr in der Heilung sondern in der Verbesserung der Lebensqualität. Daraus ergibt sich die Verschiebung des Fokus auf eine Verbesserung der Lebensqualität durch Therapien und Interventionen [9]. Die Lebensqualität geht dabei als Qualitätsindikator über die Faktoren der Mortalität und Morbidität zur Evaluation medizinischer Interventionen hinaus. Es wird dadurch auch ein Therapieerfolg messbar, der zwar nicht zu einer Heilung bzw. Lebensverlängerung des Patienten führt, aber das subjektive Wohlbefinden der Patienten steigert. Die Berücksichtigung der Lebensqualität kann auf zwei Ebenen erfolgen: Zum einen besteht die Möglichkeit jene Interventionen auszuwählen, die durch Primärstudien nachweislich zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen; zum anderen kann die Lebensqualität als Outcomeparameter und somit als Qualitätsindikator für die Evaluation der Leitlinie dienen [135]. Aus den 2 genannten Ebenen lassen sich folgende Schritte zur Berücksichtigung der Lebensqualität in der Leitlinienentwicklung festhalten: Zunächst sind geeignete Messinstrumente zur Erhebung der Lebensqualität erforderlich. Bisher besteht eine Vielzahl an unterschiedlichen Messinstrumenten, aus denen möglichst ein Instrument einheitlich genutzt werden sollte, um vergleichbare Ergebnisse zu erzielen. Der Einsatz dieser Messin-



Langzeitbetreuung, Verbesserung der Therapietreue, Steigerung der körperlichen Aktivität und Optimierung der Pharmakotherapie“ [130]. In insgesamt 4 Studien über die Behandlung von COPD werden als Hauptmerkmale für eine erfolgreiche Therapie aus Sicht von Pneumologen die Verbesserung der Lebensqualität und die Vermeidung von Exazerbationen sowie die ebenfalls mit der Lebensqualität in Verbindung stehende körperliche Belastungsfähigkeit genannt [131]. Anhand dieser Beispiele wird deutlich, dass die Lebensqualität bei unterschiedlichen Indikationen als bedeutender Endpunkt angesehen wird. Dennoch erfolgt lediglich in 4 Artikeln die Benennung des verwendeten Instruments zur Messung der Lebensqualität. In 2 Studien wurden mit dem Instrument der visuellen Analogskala (VAS) der EuroQol-Gruppe [132] und dem SF-36 [133] generische Instrumente verwendet. In einer Studie und einer Übersichtsarbeit aus dem dermatologischen Bereich wurden jeweils der krankheitsspezifische Dermatology Life Quality Index (DLQI) angewendet bzw. benannt [128, 129].

10

90

9

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8

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6

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5

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4

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2

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1995

1997

1999

2001

2003 2005 Jahr

2009

2007

2011

Abb. 5 Schwerpunktsetzung in Artikeln über Qualitätsindikatoren in Leitlinien (n = 90).

0 2013

(Trenddarstellung über 2-Jahres-Mittelwerte) Anzahl der Artikel


Wirkung der Leitlinie

Lebensqualität

strumente in Primärstudien bedingt adäquate Studiendesigns, bevor diese im Folgenden für eine Metaanalyse und Evidenzprüfung verschiedener Behandlungskonzepte genutzt werden können. Dies sind die Voraussetzungen, um Lebensqualität als Qualitätsindikator in die Leitlinienentwicklung einbringen zu können. Das Ziel einer Leitlinie beinhaltet implizit zumeist die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten, die somit besser abgebildet werden kann. Daran wird der Zusammenhang zwischen der Aufnahme des Indikators der Lebensqualität in Primärstudien und der Nutzung im Rahmen der Dokumentation der Versorgungsqualität als Voraussetzung für die Implementierung des Themas in den Leitlinien sowie deren Evaluation deutlich. Es ergeben sich jedoch einige Herausforderungen durch die Nutzung einer subjektiven Einschätzung als Qualitätsindikator. Zum einen ist die Messung der Lebensqualität als Outcomeparameter in Primärstudien erforderlich, damit diese in der Leitlinienentwicklung berücksichtigt werden kann. Zum anderen ist die Komplexität des Konzepts der Lebensqualität, welches unterschiedlich definiert und mit einer Vielzahl an Messinstrumenten erhoben werden kann, als Herausforderung zu nennen [136]. Daher wäre in diesem Zusammenhang zunächst die Festlegung eines einheitlichen Standards zur Messung und Bewertung der Lebensqualität erforderlich. Zudem ist in diesem Zusammenhang auch die potentiell auftretende Divergenz zwischen klinischen Indikatoren und der Lebensqualität zu bedenken. Im Rahmen der Leitlinienentwicklung müssten die Effekte auf diese beiden Ebenen getrennt dargestellt werden. Weiterhin sei darauf hingewiesen, dass die Wirkung einer Leitlinie u. a. durch fehlende Möglichkeiten zur Messung der Leitlinienkonformität insgesamt schwer zu erfassen ist [111, 137]. So ist derzeit noch nicht bekannt, welche Auswirkungen eine leitlinienadhärente Versorgung auf die Lebensqualität der Patienten ausübt [138]. Obwohl Lebensqualität als patientenrelevanter Behandlungsendpunkt bezeichnet wird und als Qualitätsziel zumindest implizit eine hohe Relevanz besitzt, ist eine Umsetzung als

Qualitätsindikator im Rahmen der Leitlinienentwicklung in Deutschland bislang noch nicht erfolgt [139]. Auch im internationalen Kontext wird eine stärkere Berücksichtigung von Patientenpräferenzen in der Leitlinienentwicklung gefordert [140–142]. Die Ergebnisse des Reviews deuten zwar darauf hin, dass die Verbesserung der Lebensqualität – zumindest als implizites Ziel einer durchgeführten Therapie – einen bedeutenden Stellenwert einnimmt, jedoch nennt keine der betrachteten Studien und Artikel konkrete Maßnahmen oder einen aktuellen Stand der Umsetzung zur Berücksichtigung der Lebensqualität in der Leitlinienentwicklung. Die ausschließliche Berücksichtigung der Morbidität und Mortalität im Kontext der Leitlinienentwicklung stellt zwar einen relevanten Outcomeindikator dar, welcher einen Ausschnitt der gesamten Gesundheitsversorgung abzubilden im Stande ist [137]. Verstärkt müssen ergänzend auch subjektive Parameter aus Patientensicht berücksichtigt werden, die den patientenorientierten Nutzen wie z. B. die Verbesserung der Lebensqualität berücksichtigen (§35b SGB V) [17]. Mittlerweile besteht auf internationaler Ebene hinreichend Evidenz, dass die Anwendung von Leitlinien zu einer Verbesserung der Gesundheitsversorgung beiträgt [143–145]. Dabei ist die Beurteilung der Qualität medizinischer Versorgung letzten Endes nur über die Erfassung der Ergebnisqualität möglich, zu der sowohl die objektiven als auch subjektiven patientenberichteten Outcomeparameter gehören.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Ollenschläger G, Kirchner H, Thomeczek C. Aktuelle Initiativen zur Realisierung nationaler Leitlinien in Deutschland. Eine Übersicht. In: Lauterbach K W, Schrappe M, Hrsg. Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und evidence-based medicine. Stuttgart: Schattauer; 2004; 513–523 2 Ollenschläger G, Kirchner H, Berenbeck C et al. Aktuelle Initiativen zur Realisierung nationaler Leitlinien in Deutschland – eine Übersicht. Gesundheitswesen 2002; 64: 513–520



100

Anzahl der publizierten Artikel pro Jahr

Artikel zu den Qualitätsebenen (in %)

Originalarbeit e127

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e128 Originalarbeit

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e130 Originalarbeit

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Originalarbeit e131

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[Individual medical relevance of headaches. Comorbidities and quality of life].

Timeliness in breast cancer care as an indicator of quality.

Solitary blood cultures as a quality assurance indicator.

Understanding mortality as a quality indicator after esophagectomy.

EORTC QLQ-C15-PAL quality of life score as a prognostic indicator of survival in patients with far advanced cancer.

Pancreatitis Quality of Life Instrument: Development of a new instrument.

Patient self-reported concerns in inflammatory bowel diseases: A gender-specific subjective quality-of-life indicator.

Fragrance allergy and quality of life - development and validation of a disease-specific quality of life instrument.

Quality of life measurements as an indicator for timing of support after oesophagectomy for cancer: a prospective study.

Quality of life as indicator of poor outcome in hemodialysis: relation with mortality in different age groups.

Assessing quality of life in young adult cancer survivors: development of the Survivorship-Related Quality of Life scale.

Quality end-of-life care as a public health problem.

What makes a "good" colonoscopy quality indicator?

Efficient clinical evaluation of guideline quality: development and testing of a new tool.

Is Health Related Quality of Life (HRQoL) a valid indicator for health systems evaluation?

Relevance of a subjective quality of life questionnaire for long-term homeless persons with schizophrenia.

Liver Transplantation for Quality as well as Quantity of Life.

Timing of opioid administration as a quality indicator for pain crises in sickle cell disease.

Perinatal mortality rate as a quality indicator of healthcare in Al-dakhiliyah region, oman.

The Value of Ipsilateral Breast Tumor Recurrence as a Quality Indicator: Hospital Variation in the Netherlands.

Development of a Novel Quality Improvement Indicator Based on the Hemolysis Index.

Evaluation of dissolved organic carbon as a soil quality indicator in national monitoring schemes.

Patient labels as a quality indicator of identitovigilance in French hospitals.

Quality of life in people with Parkinson's disease: the relevance of social relationships and communication.