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Fortschr. Röntgenstr. 128,4 (1978) 432-44i
Results of percutaneous transhepatic portography
Von J. Hoevels 19 Abbildungen Zentrale Röntgendiagnostische Abteilung (Direktor Prof. Dr. E. Boijscn) der Unis ersitätskliniken, Lund, Schweden
Anhand von 300 Untersuchungen werden Technik, Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen der perkutanen transhepatischen Portographie (PTP) beschrieben. Die Vorteile dieser Methode gegenüber der transjugularen und transumbilikalen Portographie werden diskutiert.
The technique, indications, contraindications and complications of percutaneous transhepatic portography based on the experience of 300 cases are described. The advantage of this method is discussed and compared with transjugular and transumbilical portography. (F. St.)
Indikationen bei 300 perkutanen transhepatischen
Die arteriographische Diagnostik der Abdominalorgane und ihrer pathologischen Veränderungen kann durch die selektive angiographische Untersuchung der großen Venen des Splanchnikusgebietes, der Pankreasvenen, der intrahepatischen Pfortaderäste und des Leberparenchyms wertvoll ergänzt werden. Selektive Arteriographie einschließlich selektiver Verabreichung gefäßdilatierender Pharmaka gewährleisten in einer Vielzahl von Fällen wegen geringer Konzentration des Kontrastmittels keine sichere morphologische Beurteilung der Splanchnikusvenen, der Pfortader und ihrer Segmentäste. Bei Leberzirrhose und Pfortaderhochdruck können endoskopisch verifizierte Osophagusvarizen bei ausschließlich arteriographischer Diagnostik nicht in jedem Fall dargestellt werden. Während die ersten Untersucher die Punktion intrahepatiseher Pfortaderäste vorn Epigastriurn (Bierman u. Mitarb., 1952, 1955; Steinbach u. Mitarb., 1953) oder von der rechten
Tabelle 1.
Eingereicht zur Veröffentlichung am 24. Oktober 1977.
der rechten mittleren Axillarlinie und Einführung der Kathe-
Abb. la. Normale Gefäßphase. Normale Verzweigung der
Abb. lb.
Portographien.
Leherzirrhose, Pfortaderhochdruck, Osophagusvarizen Verdacht auf primären Lebertumor, Lebermetastasen, raumfordernde Prozesse ini Bereich der Leberpforte Verdacht auf Pankreaskopfkarzinom (PTP und selektive Pankreasphlebographie) Verdacht auf endokrinen Tumor im Bereich der Splanchnikusorgane
0340-1618/78
79 Fälle 65
Fälle
16
Fälle
Axillarlinie (Nuñez u. Mitarb., 1954) ausschließlich mit einer
Nadel durchführten, wurde die perkutane transhepatische Portographie (PTP) von Wiechel 1971 durch Punktion von
Normale Parenchymphase.
Pfortader.
Abb. la und b.
140 Fälle
Antero-posteriore Projektion. Katheterspitze proximal im Hauptstamm der Pfortader. 0432 - 0432 $ 05.00 © 1978 Georg Thieme Publishers
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Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
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Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
Abb. 2a und b.
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Laterale Pro-
Normale GefiißAbb. 2a. phase. Normale Verzweigung der Pfortader.
Abb. 2b.
Weitgehende Steno-
sierung der Pfortader durch ein Cholangiokarzinom (Pfeil).
Verschluß des linken Hauptder Pfortader (Pfeil). Cher eine Kollateralvene ventral der Pfortader im Lig. hepatoduodenale Darstellung von Segmentästen des linken Hauptastes der Pfortader.
astes
Abb. 3a.
Abb. 3h.
Normale Gefäßphase.
Abb. 3a und b.
Normale Parenchymphase.
Selektive Katheterisierung des linken Hauptastes der Pfortader.
tertechnik entscheidend verbessert. Damit sind die Voraussetzungen zur selektiven Untersuchung der Venen im Zuflußgebiet der Pfortader und der Pfortaderiiste des rechten und linken Leberlappens gegeben (Viarnonte u. Mitarb., 1975;
Russell u. Mitarb., 1976; Hoevels u. Mitarb., 1977). Die perkutane transhepatische Pankreasphlebographie (Göthlin u. Mitarb., 1974; Lunderquist u. Mitarb., 1975) ermöglicht die Auswertung pathologischer Veränderungen der Venen bei Pankreaskarzinomen (Reichardt u. Mitarb., 1977) sowie
Selektive Katheterisierung des linken Hauptastes der Pfortader. Darstellung der Äste des dorso- und ventrolateralen Lobus quadratus Segmentes sowie der medialen Segmente Abb. 4.
(
und eaudatus) des linken Leberlappens. (Aus: J. Hoevels, A. Lunderquist, U. Tylén: Percutaneous transhepatic portography. Acta Radiol., Stockholm 1977, Abb. 6, im Druck.)
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jektion. Katheterspitze proximal im Hauptstamm der Pfortader.
J. Hoevels
Fortschr. Rönrgenstr. 128, 4
Unvollständige Kontrastmittelfüllung der Pfortaderäste des ventrokranialen und der kaudalen Anteile des dorsokaudalen Segments des rechten Leberlappens. 1-lepatofugaler Kontrastmittelabfluß über die Vena mesenterica inferior und die erweiterte Vena coronaria ventriculi zu kaliberstarken OsophaAbb. Sa.
Selektive Katheterisierung der Vena coronaria ventriculi zur anschlie6enden Verödung mir Isobutyl-2-cyanoacryAbb. Sb. lat.
gusvarizen.
39 cm H20) und Ausbildung von Ösophagusvarizen. Separater Abb. Sac. Leberzirrhose mit Pfortaderhochdruck (3,8 kPa Abgang der Äste des ventrokranialen und dorsokaudalen Segmentes des rechten Leberlappens vom Hauptstamm der Pfortader (Trifurkation).
Pfortaderhochdruck können selektiv untersucht werden (Widrich u. Mitarb., 1976; Russell u. Mitarb., 1976; Okuda u. Mitarb., 1977). Die selektive perkutane transhepatische Katheterisierung und Obliteration der Vena coronaria ventriculi/Venac gastricae breves bei blutenden Osophagusvarizen wurden erfolgreich durchgeführt (Lunderquist u. Mitarb., 1974; 1977, Günther u. Mitarb., 1976, 1977; Viamonte u. Mitarb., 1977; Pereiras u. Mitarb., 1977).
Material und Methode Während der Jahre 1973 bis 1976 wurden am Institut für diagnostische Radiologie der Universität Lund 300 perkutane transhepatisehe Portographien an 240 Patienten im Alter von 16 bis 85 Jahren (Durchschnittsalter 56 Jahre) durchgeführt (Tabelle 1).
Der Patient wird in Rückenlage nach Prämedikation mit 10 mg Diazepam und 0,5 mg Atropin untersucht. Zur Punktion wird eine 25 cm lange Nadel verwandt, die von einem kontrastgebenden Polyäthylenkatheter von 1,6 mm Außendurchmesser umgeben ist (Fa. Surgimed, Kopenhagen, Dänemark). Unter Durchleuchtung wird approximativ der LeberAbb. Sc. Kontrolle nach Verödung der Vena coronaria ventri-
hilus lokalisiert. In Lokalbetäubung von Subkutis, Interkostal-
euh. Geringgradiger Anstieg des Pfortaderdruckes (4,2 kPa 43 cm H20). Der Katheter liegt wiederum proximal in der Muzvene. Der Blut- und Kontrastmittelfluß zu den Ösophagusvarizen ist vollständig blockiert.
der rechten mittleren Axihlarhinie parallel zum Untersuchungstisch auf das Gebiet direkt kranial des Leberhilus eingeführt.
muskulatur und Leberkapsel wird die Punktionsnadel von Die Penetration von Lungengewebe ist zu vermeiden, während Passage des Katheters durch den Sinus phrenicocostalis
bedeutungslos ist. Nach Entfernung der Nadel wird der die selektive Katheterisierung und Blutentnahme zur Hor-
monbestimmung bei Verdacht auf endokrine Pankreastumoren (Ingemansson u. Mitarb., 1975, 1976, 1977). 1-lämodynamische Parameter und Kollateraizirkulation bei
Katheter langsam zurückgezogen, bis durch Abtropfen von Blut die Punktion eines Gefäßes angezeigt wird. Kann durch Kontrastinjektion eine Segmentarterie oder Lebervene identifiziert werden, ist die Punktion nach Einführen der Nadel
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Abb. 6a.
Selektive
Kontrastmittelinjektion in die Milzvene.
Abb. 6b.
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Selektive Kontrastrnirtelinjektion in die Vena mesen-
Partieller Abflug des Kontrastmittels über die Vv. gastricae breves und Milzkapselvenen in einen spontanen splenorenalen
tenca superior. Hepatofugale Strömung in der Vena coronaria ventriculi zu ausgeprägten Osophagusvarizen. Darstellung einer
Shunt (Pfeile). Keine Darstellung von Vena coronaria ventriculi und Ösophagusvarizen.
Paraumbilikalvene im Lig. falciforme hepatis (Pfeile).
Abb. 6a und b.
Leherzirrhose mit Pfortaderhochdruck (3,6 kPa = 37 cm H20) und Aszites.
Abb. Abb.7b 7b
Abb. Abb. 7a 7a
Abb. 7 ac. Pankreasphlebographie. Abb. 7a. Selektive Untersuchung der Venen des Caput pancreatis. Die Katheterspitze liegt in der Vena pancreaticoduodenalis
anterior superior (ASPD). Normale Gefäßphase der Pankreasund Duodenalvenen. Kontrastmittelabfluß über die Vena pancreaticoduodenalis posterior superior (PSPD) in den Hauptstamm der Pfortader.
Selektive Untersuchung der Venen des Corpus pancreatis. Normale Gefäßphase. Abb. 7b.
Abb. 7e.
Selektive
Untersuchung der Vena transversa pan-
creatis. Normale Gefäßphase in Corpus und Cauda pancreatis.
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Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
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draht in den Hauptstamm der Pfortader oder eine entsprechend der jeweiligen Untersuchungsindikation relevante Vene im Zuflußgebiet der Pfortader gelegt. Als optimal hat sich ein gerader, 0,9 mm starker Führungsdraht mit weicher Spitze erwiesen, der nach Bedarf von Hand geformt werden kann. Eine geringgradige Spitzenkrümmung ermöglicht die Steuerung von Führungsdraht und Katheter in die Venen des Splanchnikusgebietes, des Pankreas und des Hauptastes der Pfortader zum rechten und linken Leberlappen. Die Katheterisierung einer extrem gewundenen Milzvene kann durch einen J-förmigen Führungsdraht erleichtert werden. Bei spitzwinkliger Einmündung der Milzvene in die Pfortader ist ein den jeweiligen anatomischen Gegebenheiten
entsprechend von Hand angepaßter Führungsdraht vorzuziehen (Hoevels u. Mitarb., 1977).
Zur Untersuchung der intrahepatischen Pfortaderäste und des Leberparenchyms liegt die Katheterspitze proximal im Hauptstainm der Pfortader (Abb. la und b). Mit vertikalem Strahlengang werden zwei Serien (antero-posteriore und dcxtro-posteriore Projektion) durchgeführt (5 Filme/5 Sek.,
Katheterspitze distal in der Vena ileocolica. Kontrastmittelfüllung der intramuralen Venen des Caecum und des Colon Abb. 8.
ascendens. Kontrastmittelabfluß über die Vena colica dextra zur Vena mesenterica superior. Normale Gefäßphase.
8 Filme/4 Sek., 3 Filme/6 Sek., 40 ml Kontrastmittel 370 mg J/ml; Injcktionsgeschwindigkeit 8 ml/Sek.). Bei Verdacht auf raumfordernde Veränderungen im Bereich der Porta hepatis und des Lig. hepatoduodenale kann zusätzliche diagnostische Information durch eine laterale Projektion mit horizontalem Strahlengang in Rückenlage des Patienten gewonnen werden (Abb. 2a und b). Die selektive Katheterisierung des linken
Hauptastes der Pfortader (Abb. 3 a und b, 4) gewährleistet eine optimale morphologische Darstellung des linken Leberlappens.
in den Katheter unter geringem Neigungswinkel zum Unter-
suchungstisch in Richtung auf den Leberhilus zu wiederholen. Ein vollständiges Zurückziehen des Katheters aus dem Leberparenchym vor erneutem Einführen der Punktions-
nadel ist zu vermeiden, um die Traumatisierung der Leber-
Abb. 9a. Selektive Untersuchung der Venen im mittleren Anteil
des Jejunum, Normale Gefßphase.
Zur Untersuchung der Härnodynamik bei Vorliegen eines Pfortaderhochdruckes ist die Katheterspitze proximal in die Milzvene zu legen, urn den Kontrastmittelabfluß über alle bestehenden Kollateralen einschließlich spontaner splenorena1er Shunts darstellen zu können (8 Filme/8 Sek.; 8 Filme/16
Abb. 9b. Selektive Untersuchung der Venen im distalen Anteil des Ileum. Normale Gefäßphase.
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kapsel auf eine Einstichstelle zu beschränken. Nach Punktion eines Pfortaderastes wird der Katheter über einen Führungs-
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30 cm H20). Partiell hepatofugaler aderhochdruck (2,9 kPa Kontrastmittelabfluß über eine weite paraumbilikale Vene zu varikösem Venenplexus in der vorderen Bauchwand.
Abb. 11. Lcherzirrhose mit Pfortaderhochdruck. Hepatofugaler Blutfluß. Retrograde Kontrastrnittelfüllung der Vena mesenterica inferior einschließlich varikös erweiterter Venen des Plexus hämorrhoidalis.
Sek.; 40 ml Kontrastmittel 370 mg j/ml; Injektionsgeschwin-
Tabelle 2.
Abb. 10.
Leberzirrhose mit primärem Leberkarzinom. Pfort-
digkeit 8 mi/Sek.) (Abb. Sac). Osophagusvarizen können bei alleiniger Untersuchung der Milzvene übersehen werdeii. In Einzelfällen gelingt die Darstellung hepatofugaler Strömung in der Vena coronaria ventriculi erst nach selektiver Katheterisierung und Kontrastmittelinjektion in die Vena mesenterica superior (Abb. 6a und b). Die Venen des Pankreas (Abb. 7 ac) und die kleinen Mesentcrialvenen (Abb. 8) werden durch Handinjektion mit 3-8 ml Kontrastmittel 370 mg Jim! dargestellt. Nach Abschluß der Untersuchung werden Gelatinepartikel durch den Katheter unter die Leberkapsel injiziert, um eine Blutung aus dem Stichkana! in die Bauchhöhle zu vermeiden.
Ergebnisse Die Punktion und Katheterisierung der Pfortader waren in 300 von insgesamt 304 Untersuchungen erfolgreich. Im Durchschnitt waren 2 Punktionen erforderlich. In Einzelfällen konnte erst nach lümaligem Einführen der Nadel ein Pfortaderast punktiert werden. In 140 Fällen von Leberzirrhose und Pfortaderhochdruck wurden die Hämodynamik des Pfortadersystemes sowie die Entwicklung von Kollateralen zwischen dem Pfortadersystern und dem Stromgebiet der oberen und unteren Hohivene untersucht (Abb. Sac, 10, 11, 12a und b). In 79 Fällen wurde die PIP wegen Verdacht auf Vorliegen eines primären Lebertumors (Abb. 13), Leberme-
tastasen (Abb. 14a und b, lSa und b) und raumfordernde Prozesse im Bereich der Leberpforte (Abb. 2b) durchgeführt. Bei Verdacht auf Vorliegen eines Pankreaskarzinoms (Abb. 16) wurde die PTP in 65 Fällen durch eine selektive Pankreasphlebographie (Abb. 17) ergänzt. Bei Verdacht auf Vorliegen endokriner Tumore im Bereich der Splanchnikusorgane wurde in 16 Fällen die selektive morphologische Un-
Übersicht über die Ergebnisse nach Verödung von Ösophagusvarizen durch perkutane transhepatische Okklusion Venae gastricae breves mit der Vena coronaria ventriculi Isobuthyl-2-Cyanoacrylat in 20 Fällen°. 100% ige Reduktion des Blutflusses zu den gastroösophagealen Varizen 60% ige Reduktion des Blutfiusses zu den gastroösophagealen Varizen 30% ige Reduktion des Blutfiusses zu den gastroösophagealen Varizen
S Fälle
11 Fälle
1 Fall
* Anders Lunderquist, Bengt Börjesson, Torben Qwman und Stig Bengmark: "Isobuthyl-2-cyanoacrylate in obliteration of gastric coronary vein and esophageal varices". Amer. J. Roentgenol. 130 (1978) 1
tersuchung der Venen des Pankreas und der Mesenterialvenen (Abb. 8, 9a und b) mit selektiver Entnahme von Blut zur radioimmunologischen Hormonbestimmung kombiniert (Abb. 18). In 4 von insgesamt 300 Fällen fand sich als anatomische Variante ein gemeinsamer Stamm der Pfortader zum linken Leberlappen und ventrokranialen Segment des rechten Leberlappens (Abb. 19a und b). Zur Messung des Pfortaderdruckes wurde ein offenes Manometer verwandt. Bei Druckwerten über 1,1 kPa (SI-Einheiten) entsprechend 12 cm H20 wurde das Vorliegen eines Pfortaderhochdrucks diagnostiziert. Bei Ausbildung von Ösophagusvarizen wurden die zuführenden Kollateralen des Pfortadersystemes selektiv katheterisiert und mit Bucrylat (Isobutyl-2-cyanoacrylat)
obliteriert (Abb. Sac) (Tabelle 2). Système Internationale d'Unités.
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Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
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Abb. 12a. Katheterspitze selektiv in der Vena coronaria ventri-
euh. Variköse Venen in Fornix ventricull und distalem Anteil des Osophagus. Kräftiger spontaner splenorenaler Shunt. Anfärbung der Vena cava inferior (Pfeile).
Abb. 12b.
Selektive Katheterisierung eines Astes
der Vena
lienalis. Kontrastmittelabfluß über die Venae phrenica inferior und suprarenalis sinistra mir Darstellung eines spontanen splenorenalen Shunts. Tabelle 3. Übersicht über die Komplikationen bei 300 Untersuchungen (PTP).
intraperitoneale Blutung Gallige Peritonitis nach akzidenteller Punktion der Gallenblase
Primäres Leberkarzinom. Okklusion des linken Hauptastes der Pfortader. Unvollständige Füllung der kranialen Anteile des dorsokaudalen Segmentes des rechten Leberlappens. Pfortaderhochdruck (2,6 kPa 27 cm H20). Retrograde Füllung der Vena mesenterica inferior und einzelner Aste der Vena mesentenca superior. Abb. 13.
Ko rnplikationsfrequcnz
2,5 %
Mortalität
O
4 Falle 3 Falle
Komplikationen und Kontraindikationen. Bei 300 Untersuchungen kam es in 4 Fällen zu intraperitonealer Blutung, die in einem Fall Bluttransfusionen und in 2 Fällen die Laparotomie erforderlich machten. Es fanden sich geringe Mengen Blutes in der freien Bauchhöhle und Blutkoagel im Bereich der Einstichstelle durch die Leberkapsel. Gallige Peritonitis nach akzidenteller Punktion der Gallenblase trat in 3 Fällen auf. Die Frequenz schwerwiegender Komplikationen bei 300 Fällen von perkutaner transhepatischer Portographie lag bei 2,5%. Ein Todesfall trat nicht auf (Tabelle 3). Die Pfortaderthrombose ist eine absolute Kontraindikation zur PTP. Zum Ausschluf eines Pfortaderverschlusses ist eine arterielle, indirekte Portographie vor jeder perkutanen transhepatischen Pfortaderpunktion durchzuführen. Thrombozytenwerte unter 50000 pro mm3 gelten als relative Kontraindikation. Bei vitaler Indikation zur Verödung blutender Osophagusvarizen ist bei Thrombozytopenie die Infusion von Thrombozytenkonzentrat vor Durchführung einer perkutanen thranshepatischen Pfortaderpunktion erforderlich. Aszites ist keine Kontraindikation zur PTP. Die Untersuchung kann durch Laparozentese unmittelbar vor der PTP erleichtert werden.
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Abb. l2a und b. Leberzirrhose mit Pfortaderhochdruck.
Abb. 14a. Teils bogige Dislokation, teils Okklusion von Segmentästen.
Abb. 14a und b.
Abb. 14h. In beiden Leherlappen multiple, mehrere cm große Bezirke teils reduzierter, teils vollständig aufgehobener Kontrastrnittelaufnahme in der Parenchymphase.
Multiple Lebermetastasen eines Magenkarzinoms.
Abb. iSa. Selektive Katheterisierung des linken Hauptastes der
Pfortader. Streckung, Dislokation und Okklusion zahlreicher Segmentäste der Pfortader.
Abb. iSa und b.
439
Abb. lSb. Laterale und mediale Segmente des linken Leberlappens durchsetzt von cm großen, teilweise konfluierenden Bezirken herabgesetzter oder aufgehobener Kontrastmittelaufnahme in der Parenchymphase.
Multiple Metastasen eines Dünndarmkarzinoides im linken Leberlappen.
Diskussion Die Katheterisierung des Pfortadersystemes und der Splanch-
nikusvenen kann über die rekanalisierte Umbilikalvene, durch transjugulare transvenöse Punktion eines Segmentastes der Pfortader oder durch die direkte perkutane transhepatische Punktion des Pfortadersystemes durchgeführt werden.
Seit Einführung durch Gonzalez-Carbalhaes, 1959 haben
zahlreiche Autoren Beiträge zur Methode, Indikation und Komplikationen der transumbilikalen Katheterisierung des Pfortadersystemes geleistet (Bayly u. Mitarb., 1964; Lavoie u. Mitarb., 1965; White, 1966; Piccone u. Mitarb., 1967, 1968; Bollaert u. Mitarb., 1970; Watts, 1971; Mateev u. Mitarb., 1972, 1976; Kessler u. Mitarb., 1973; Göthlin u. Mitarb., 1975). Der direkte Zugang zum Pfortadersystem wurde zut Diagnostik raumfordernder Prozesse im Bereich
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Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
Abb. 16.
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Karzinom des Caput pancreatis. Infiltration des Haupt-
stamms der Vena mesenterica superior und des Konfluens der Pfortader. Ausbildung eines Druckgradienten zwischen proxi25 cm malem Anteil der Vena mesenterica superior (2,4 kPa H20) und disralem Anteil der Pforrader (1,8 kPa 19 cm I-120) von 0,6 kPa
6 cm H20.
der Leber (Bollaert u. Mitarb., 1970; Mateev u. Mitarb., 1972, 1976), zur Infusion von Zytostatika/Antibiotika (Storer u. Mitarb., 1966), zur Durchführung von hämodynamischen Untersuchungen der Splanchnikusorgane (Lavoie u. Mitarb.,
J. Hoevels
Karzinom des Caput pancreatis. Selektive Pankreasphiebographie. Kontrastmittelinjektion in die PSPD. Okklusion Abb. 17.
der ASPD und kleiner Venen im Bereich des Capur. (Aus: W. Reichardt, A. Lunderquist, U. Tylén: Selective phlebography in carcinoma of the pancreas. Acta Radiol., Stockhom 1977, Abb. 4, im Druck.)
1966; Wiechel u. Mitarb., 1972) sowie zur selektiven Blutentnahme zur Untersuchung von Metabohten und Hormonen angewandt (Kiessling u. Mitarb., 1972). Die ersten klinischen Erfahrungen mit der Pankreasphlebographie wurden von Göthlin u. Mitarb., 1974 nach transumbilikaler, selektiver Katheterisierung von Pankreasvenen beschrieben. In Anlehnung an die von Hanafee und Weiner, 1967 inaugu-
rierte transjugulare perkutane Cholangiographie führten Rösch u. Mitarb., 1969 sowie Luska u. Mitarb., 1977 die transjugulare portale Venographie im Tierversuch durch. Nach weiteren experimentellen Arbeiten von Rösch u. Mitarb., 1975 über den transjugularen Zugang zum Pfortadersystem, die retrograde Pankreasvenographie und die Obliteration der Vena coronaria ventriculi im Tierversuch konnten Goldman u. Mitarb., 1976 die transjugulareObliteration der Vena coronaria ventriculi bei blutenden Osophagusvarizen klinisch erfolgreich durchführen. Erfahrungen über Untersuchungen der Leber bei raumfordenden Prozessen sowie selektive Untersuchungen der Splanchnikusvenen und der Venen des Pankreas nach transi ugularer transvenöser Punktion und Katheterisierung des Pfortadersystemes am Menschen liegen bisher nicht vor.
Abb. 18. Karzinoid im Bereich des distalen Anreiles des Ileum mit Tumorinfiltration des Mesenteriums. Selektive Katheterisierung der
Vena cobea dextra. Kontrastmirtelfüllung der Vena colica media und Vena ileocolica sowie zahlreicher Mesenterial- und intramuraler Venen des terminalen Ileum, des Caecum und des Colon ascendens. Die rumorbedingre Schrumpfung des Mesenteriums hat zur konzentrischen und spiraligen Verkürzung der betroffenen Mesenterialvenen geführt.
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Abb. 19 a.
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Abb. 19h. Laterale Projektion.
Antero-posteriore Projektion.
Abb. 19a und b. Anatomische Normalvariante der intrahepatischen Pfortaderverzweigutlg. Der linke Leberlappen und das ventrokraniale Segment des rechten Leherlappens werden gernetnsarn vorn linken Hauptast der Plortader versorgt.
Die akzidentelle Punktion von Pfortaderästen bei der perkutanen transhepatischen Cholangiographie (Wiechel, 1964) veranlaßte Wiechel, 1971 zur Entwicklung der perkutanen
transhepatischen Portographie mit Kathetertechnik. Die selektive Katheterisierung der Venen des Pankreas und klei-
ner Äste der kranialen und kaudalen Mesenterialvene läßt sich im Gegensatz zum transjugu]aren, transvenösen Zugang leichter durchführen, da FLihrungsdraht und Katheter über kürzere Distanz gesteuert werden können. Aus gleichem Grunde dürfte sich die perkutane transhepatische Katheterisierung des Pfortadersystemes der transi ugularen transvcnásen Pfortaderpunktion als überlegen erweisen in Fällen von Leberzirrhose und Hepatoplenornegalie, da eine stark gewundene und im spitzen Winkel in die Pfortader einmündende Milzvene besonders ungünstige Voraussetzungen zur
selektiven Katheterisierung der Vena coronaria ventriculi und der Venae gastricae breves bietet. Ahnliche Nachteile finden sich beim transumbilikalen Zugang zum Pfortadersystem, da der Katheter der spitzwinkligen Einmündung der Umbilikalvene in den linken Pfortaderast sowie der scharfen
Krümmung an der Abzweigung des linken Pfortaderastes vom Hauptstamm der Pfortader folgen muß. Die Steuerung der Katheterspitze ist somit wie bei jeder beabsichtigten oder unbeabsichtigten Krümmung des Katheters wesentlich erschwert. Weitere Nachteile dieser Ivlethode sind der zeitraubende chirurgische Zugang zur Umbilikalvene sowie die relativ hohe Strahlenbelastung der Hände des Untersuchers. Die perkutane transhepatïsche Punktion und Katheterisierung der Pfortader scheint uns dem transjugularen transvenösen und transumbilikalen Zugang zum Pfortadersystern überlegen zu sein, da die Katheterisierung der Splanchnikus-
venen und ihrer kleinen Astc, der Pankreasvenen und der intrahepatischen Pfortaderäste einfacher ist und bei dringlicher Indikation zur Okklusion venöser Kollateralen wegen Ösophagusvarizenblutung den schnellsten Zugang zum Pfortadersystem ermöglicht. Als Komplikation der PTP findet sich die Möglichkeit intraperitonealer Blutung und galli-
ger Peritonitis nach Punktion der Gallenblase. Das Risiko der Blutung kann durch Injektion von Gelatinepartikein unter die Leberkapsel vor Entfernen des Katheters weit-
gehend reduziert werden und lag im vorliegenden Material von 300 Untersuchungen bei 1,5%. Bei adäquater Technik ist die Wahrscheinlichkeit einer akzidentellen Punktion der Gallenblase sehr gering. Das Risiko einer generellen galligen Peritonitis nach Punktion der Gallenblase kann durch Aspiration und weitgehende Entleerung der Gallenblase verringert werden. Die Indikation zur Laparotomie mit eventueller Resektion der Gallenblase lag in keinem der drei Fälle (1%) von lokalisierter galliger Peritonitis vor. uit Verödung blittender Osopliagusvari,en. Dtsch. sied. Wschr. 41 (8976)
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442
Fortschr. Röntgenstr. 128, 4
Fortschr. Röntgenstr. 128,4 (1978) 432-44i
Results of percutaneous transhepatic portography
Von J. Hoevels 19 Abbildungen Zentrale Röntgendiagnostische Abteilung (Direktor Prof. Dr. E. Boijscn) der Unis ersitätskliniken, Lund, Schweden
Anhand von 300 Untersuchungen werden Technik, Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen der perkutanen transhepatischen Portographie (PTP) beschrieben. Die Vorteile dieser Methode gegenüber der transjugularen und transumbilikalen Portographie werden diskutiert.
The technique, indications, contraindications and complications of percutaneous transhepatic portography based on the experience of 300 cases are described. The advantage of this method is discussed and compared with transjugular and transumbilical portography. (F. St.)
Indikationen bei 300 perkutanen transhepatischen
Die arteriographische Diagnostik der Abdominalorgane und ihrer pathologischen Veränderungen kann durch die selektive angiographische Untersuchung der großen Venen des Splanchnikusgebietes, der Pankreasvenen, der intrahepatischen Pfortaderäste und des Leberparenchyms wertvoll ergänzt werden. Selektive Arteriographie einschließlich selektiver Verabreichung gefäßdilatierender Pharmaka gewährleisten in einer Vielzahl von Fällen wegen geringer Konzentration des Kontrastmittels keine sichere morphologische Beurteilung der Splanchnikusvenen, der Pfortader und ihrer Segmentäste. Bei Leberzirrhose und Pfortaderhochdruck können endoskopisch verifizierte Osophagusvarizen bei ausschließlich arteriographischer Diagnostik nicht in jedem Fall dargestellt werden. Während die ersten Untersucher die Punktion intrahepatiseher Pfortaderäste vorn Epigastriurn (Bierman u. Mitarb., 1952, 1955; Steinbach u. Mitarb., 1953) oder von der rechten
Tabelle 1.
Eingereicht zur Veröffentlichung am 24. Oktober 1977.
der rechten mittleren Axillarlinie und Einführung der Kathe-
Abb. la. Normale Gefäßphase. Normale Verzweigung der
Abb. lb.
Portographien.
Leherzirrhose, Pfortaderhochdruck, Osophagusvarizen Verdacht auf primären Lebertumor, Lebermetastasen, raumfordernde Prozesse ini Bereich der Leberpforte Verdacht auf Pankreaskopfkarzinom (PTP und selektive Pankreasphlebographie) Verdacht auf endokrinen Tumor im Bereich der Splanchnikusorgane
0340-1618/78
79 Fälle 65
Fälle
16
Fälle
Axillarlinie (Nuñez u. Mitarb., 1954) ausschließlich mit einer
Nadel durchführten, wurde die perkutane transhepatische Portographie (PTP) von Wiechel 1971 durch Punktion von
Normale Parenchymphase.
Pfortader.
Abb. la und b.
140 Fälle
Antero-posteriore Projektion. Katheterspitze proximal im Hauptstamm der Pfortader. 0432 - 0432 $ 05.00 © 1978 Georg Thieme Publishers
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Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
Fortschr. Röntgenstr. 128, 4
Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
Abb. 2a und b.
433
Laterale Pro-
Normale GefiißAbb. 2a. phase. Normale Verzweigung der Pfortader.
Abb. 2b.
Weitgehende Steno-
sierung der Pfortader durch ein Cholangiokarzinom (Pfeil).
Verschluß des linken Hauptder Pfortader (Pfeil). Cher eine Kollateralvene ventral der Pfortader im Lig. hepatoduodenale Darstellung von Segmentästen des linken Hauptastes der Pfortader.
astes
Abb. 3a.
Abb. 3h.
Normale Gefäßphase.
Abb. 3a und b.
Normale Parenchymphase.
Selektive Katheterisierung des linken Hauptastes der Pfortader.
tertechnik entscheidend verbessert. Damit sind die Voraussetzungen zur selektiven Untersuchung der Venen im Zuflußgebiet der Pfortader und der Pfortaderiiste des rechten und linken Leberlappens gegeben (Viarnonte u. Mitarb., 1975;
Russell u. Mitarb., 1976; Hoevels u. Mitarb., 1977). Die perkutane transhepatische Pankreasphlebographie (Göthlin u. Mitarb., 1974; Lunderquist u. Mitarb., 1975) ermöglicht die Auswertung pathologischer Veränderungen der Venen bei Pankreaskarzinomen (Reichardt u. Mitarb., 1977) sowie
Selektive Katheterisierung des linken Hauptastes der Pfortader. Darstellung der Äste des dorso- und ventrolateralen Lobus quadratus Segmentes sowie der medialen Segmente Abb. 4.
(
und eaudatus) des linken Leberlappens. (Aus: J. Hoevels, A. Lunderquist, U. Tylén: Percutaneous transhepatic portography. Acta Radiol., Stockholm 1977, Abb. 6, im Druck.)
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jektion. Katheterspitze proximal im Hauptstamm der Pfortader.
J. Hoevels
Fortschr. Rönrgenstr. 128, 4
Unvollständige Kontrastmittelfüllung der Pfortaderäste des ventrokranialen und der kaudalen Anteile des dorsokaudalen Segments des rechten Leberlappens. 1-lepatofugaler Kontrastmittelabfluß über die Vena mesenterica inferior und die erweiterte Vena coronaria ventriculi zu kaliberstarken OsophaAbb. Sa.
Selektive Katheterisierung der Vena coronaria ventriculi zur anschlie6enden Verödung mir Isobutyl-2-cyanoacryAbb. Sb. lat.
gusvarizen.
39 cm H20) und Ausbildung von Ösophagusvarizen. Separater Abb. Sac. Leberzirrhose mit Pfortaderhochdruck (3,8 kPa Abgang der Äste des ventrokranialen und dorsokaudalen Segmentes des rechten Leberlappens vom Hauptstamm der Pfortader (Trifurkation).
Pfortaderhochdruck können selektiv untersucht werden (Widrich u. Mitarb., 1976; Russell u. Mitarb., 1976; Okuda u. Mitarb., 1977). Die selektive perkutane transhepatische Katheterisierung und Obliteration der Vena coronaria ventriculi/Venac gastricae breves bei blutenden Osophagusvarizen wurden erfolgreich durchgeführt (Lunderquist u. Mitarb., 1974; 1977, Günther u. Mitarb., 1976, 1977; Viamonte u. Mitarb., 1977; Pereiras u. Mitarb., 1977).
Material und Methode Während der Jahre 1973 bis 1976 wurden am Institut für diagnostische Radiologie der Universität Lund 300 perkutane transhepatisehe Portographien an 240 Patienten im Alter von 16 bis 85 Jahren (Durchschnittsalter 56 Jahre) durchgeführt (Tabelle 1).
Der Patient wird in Rückenlage nach Prämedikation mit 10 mg Diazepam und 0,5 mg Atropin untersucht. Zur Punktion wird eine 25 cm lange Nadel verwandt, die von einem kontrastgebenden Polyäthylenkatheter von 1,6 mm Außendurchmesser umgeben ist (Fa. Surgimed, Kopenhagen, Dänemark). Unter Durchleuchtung wird approximativ der LeberAbb. Sc. Kontrolle nach Verödung der Vena coronaria ventri-
hilus lokalisiert. In Lokalbetäubung von Subkutis, Interkostal-
euh. Geringgradiger Anstieg des Pfortaderdruckes (4,2 kPa 43 cm H20). Der Katheter liegt wiederum proximal in der Muzvene. Der Blut- und Kontrastmittelfluß zu den Ösophagusvarizen ist vollständig blockiert.
der rechten mittleren Axihlarhinie parallel zum Untersuchungstisch auf das Gebiet direkt kranial des Leberhilus eingeführt.
muskulatur und Leberkapsel wird die Punktionsnadel von Die Penetration von Lungengewebe ist zu vermeiden, während Passage des Katheters durch den Sinus phrenicocostalis
bedeutungslos ist. Nach Entfernung der Nadel wird der die selektive Katheterisierung und Blutentnahme zur Hor-
monbestimmung bei Verdacht auf endokrine Pankreastumoren (Ingemansson u. Mitarb., 1975, 1976, 1977). 1-lämodynamische Parameter und Kollateraizirkulation bei
Katheter langsam zurückgezogen, bis durch Abtropfen von Blut die Punktion eines Gefäßes angezeigt wird. Kann durch Kontrastinjektion eine Segmentarterie oder Lebervene identifiziert werden, ist die Punktion nach Einführen der Nadel
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434
Abb. 6a.
Selektive
Kontrastmittelinjektion in die Milzvene.
Abb. 6b.
435
Selektive Kontrastrnirtelinjektion in die Vena mesen-
Partieller Abflug des Kontrastmittels über die Vv. gastricae breves und Milzkapselvenen in einen spontanen splenorenalen
tenca superior. Hepatofugale Strömung in der Vena coronaria ventriculi zu ausgeprägten Osophagusvarizen. Darstellung einer
Shunt (Pfeile). Keine Darstellung von Vena coronaria ventriculi und Ösophagusvarizen.
Paraumbilikalvene im Lig. falciforme hepatis (Pfeile).
Abb. 6a und b.
Leherzirrhose mit Pfortaderhochdruck (3,6 kPa = 37 cm H20) und Aszites.
Abb. Abb.7b 7b
Abb. Abb. 7a 7a
Abb. 7 ac. Pankreasphlebographie. Abb. 7a. Selektive Untersuchung der Venen des Caput pancreatis. Die Katheterspitze liegt in der Vena pancreaticoduodenalis
anterior superior (ASPD). Normale Gefäßphase der Pankreasund Duodenalvenen. Kontrastmittelabfluß über die Vena pancreaticoduodenalis posterior superior (PSPD) in den Hauptstamm der Pfortader.
Selektive Untersuchung der Venen des Corpus pancreatis. Normale Gefäßphase. Abb. 7b.
Abb. 7e.
Selektive
Untersuchung der Vena transversa pan-
creatis. Normale Gefäßphase in Corpus und Cauda pancreatis.
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Fortschr. Röntgenstr. 128, 4
Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
436
J. Hoevels
Fortschr. Röntgenstr. 128, 4
draht in den Hauptstamm der Pfortader oder eine entsprechend der jeweiligen Untersuchungsindikation relevante Vene im Zuflußgebiet der Pfortader gelegt. Als optimal hat sich ein gerader, 0,9 mm starker Führungsdraht mit weicher Spitze erwiesen, der nach Bedarf von Hand geformt werden kann. Eine geringgradige Spitzenkrümmung ermöglicht die Steuerung von Führungsdraht und Katheter in die Venen des Splanchnikusgebietes, des Pankreas und des Hauptastes der Pfortader zum rechten und linken Leberlappen. Die Katheterisierung einer extrem gewundenen Milzvene kann durch einen J-förmigen Führungsdraht erleichtert werden. Bei spitzwinkliger Einmündung der Milzvene in die Pfortader ist ein den jeweiligen anatomischen Gegebenheiten
entsprechend von Hand angepaßter Führungsdraht vorzuziehen (Hoevels u. Mitarb., 1977).
Zur Untersuchung der intrahepatischen Pfortaderäste und des Leberparenchyms liegt die Katheterspitze proximal im Hauptstainm der Pfortader (Abb. la und b). Mit vertikalem Strahlengang werden zwei Serien (antero-posteriore und dcxtro-posteriore Projektion) durchgeführt (5 Filme/5 Sek.,
Katheterspitze distal in der Vena ileocolica. Kontrastmittelfüllung der intramuralen Venen des Caecum und des Colon Abb. 8.
ascendens. Kontrastmittelabfluß über die Vena colica dextra zur Vena mesenterica superior. Normale Gefäßphase.
8 Filme/4 Sek., 3 Filme/6 Sek., 40 ml Kontrastmittel 370 mg J/ml; Injcktionsgeschwindigkeit 8 ml/Sek.). Bei Verdacht auf raumfordernde Veränderungen im Bereich der Porta hepatis und des Lig. hepatoduodenale kann zusätzliche diagnostische Information durch eine laterale Projektion mit horizontalem Strahlengang in Rückenlage des Patienten gewonnen werden (Abb. 2a und b). Die selektive Katheterisierung des linken
Hauptastes der Pfortader (Abb. 3 a und b, 4) gewährleistet eine optimale morphologische Darstellung des linken Leberlappens.
in den Katheter unter geringem Neigungswinkel zum Unter-
suchungstisch in Richtung auf den Leberhilus zu wiederholen. Ein vollständiges Zurückziehen des Katheters aus dem Leberparenchym vor erneutem Einführen der Punktions-
nadel ist zu vermeiden, um die Traumatisierung der Leber-
Abb. 9a. Selektive Untersuchung der Venen im mittleren Anteil
des Jejunum, Normale Gefßphase.
Zur Untersuchung der Härnodynamik bei Vorliegen eines Pfortaderhochdruckes ist die Katheterspitze proximal in die Milzvene zu legen, urn den Kontrastmittelabfluß über alle bestehenden Kollateralen einschließlich spontaner splenorena1er Shunts darstellen zu können (8 Filme/8 Sek.; 8 Filme/16
Abb. 9b. Selektive Untersuchung der Venen im distalen Anteil des Ileum. Normale Gefäßphase.
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kapsel auf eine Einstichstelle zu beschränken. Nach Punktion eines Pfortaderastes wird der Katheter über einen Führungs-
437
30 cm H20). Partiell hepatofugaler aderhochdruck (2,9 kPa Kontrastmittelabfluß über eine weite paraumbilikale Vene zu varikösem Venenplexus in der vorderen Bauchwand.
Abb. 11. Lcherzirrhose mit Pfortaderhochdruck. Hepatofugaler Blutfluß. Retrograde Kontrastrnittelfüllung der Vena mesenterica inferior einschließlich varikös erweiterter Venen des Plexus hämorrhoidalis.
Sek.; 40 ml Kontrastmittel 370 mg j/ml; Injektionsgeschwin-
Tabelle 2.
Abb. 10.
Leberzirrhose mit primärem Leberkarzinom. Pfort-
digkeit 8 mi/Sek.) (Abb. Sac). Osophagusvarizen können bei alleiniger Untersuchung der Milzvene übersehen werdeii. In Einzelfällen gelingt die Darstellung hepatofugaler Strömung in der Vena coronaria ventriculi erst nach selektiver Katheterisierung und Kontrastmittelinjektion in die Vena mesenterica superior (Abb. 6a und b). Die Venen des Pankreas (Abb. 7 ac) und die kleinen Mesentcrialvenen (Abb. 8) werden durch Handinjektion mit 3-8 ml Kontrastmittel 370 mg Jim! dargestellt. Nach Abschluß der Untersuchung werden Gelatinepartikel durch den Katheter unter die Leberkapsel injiziert, um eine Blutung aus dem Stichkana! in die Bauchhöhle zu vermeiden.
Ergebnisse Die Punktion und Katheterisierung der Pfortader waren in 300 von insgesamt 304 Untersuchungen erfolgreich. Im Durchschnitt waren 2 Punktionen erforderlich. In Einzelfällen konnte erst nach lümaligem Einführen der Nadel ein Pfortaderast punktiert werden. In 140 Fällen von Leberzirrhose und Pfortaderhochdruck wurden die Hämodynamik des Pfortadersystemes sowie die Entwicklung von Kollateralen zwischen dem Pfortadersystern und dem Stromgebiet der oberen und unteren Hohivene untersucht (Abb. Sac, 10, 11, 12a und b). In 79 Fällen wurde die PIP wegen Verdacht auf Vorliegen eines primären Lebertumors (Abb. 13), Leberme-
tastasen (Abb. 14a und b, lSa und b) und raumfordernde Prozesse im Bereich der Leberpforte (Abb. 2b) durchgeführt. Bei Verdacht auf Vorliegen eines Pankreaskarzinoms (Abb. 16) wurde die PTP in 65 Fällen durch eine selektive Pankreasphlebographie (Abb. 17) ergänzt. Bei Verdacht auf Vorliegen endokriner Tumore im Bereich der Splanchnikusorgane wurde in 16 Fällen die selektive morphologische Un-
Übersicht über die Ergebnisse nach Verödung von Ösophagusvarizen durch perkutane transhepatische Okklusion Venae gastricae breves mit der Vena coronaria ventriculi Isobuthyl-2-Cyanoacrylat in 20 Fällen°. 100% ige Reduktion des Blutflusses zu den gastroösophagealen Varizen 60% ige Reduktion des Blutfiusses zu den gastroösophagealen Varizen 30% ige Reduktion des Blutfiusses zu den gastroösophagealen Varizen
S Fälle
11 Fälle
1 Fall
* Anders Lunderquist, Bengt Börjesson, Torben Qwman und Stig Bengmark: "Isobuthyl-2-cyanoacrylate in obliteration of gastric coronary vein and esophageal varices". Amer. J. Roentgenol. 130 (1978) 1
tersuchung der Venen des Pankreas und der Mesenterialvenen (Abb. 8, 9a und b) mit selektiver Entnahme von Blut zur radioimmunologischen Hormonbestimmung kombiniert (Abb. 18). In 4 von insgesamt 300 Fällen fand sich als anatomische Variante ein gemeinsamer Stamm der Pfortader zum linken Leberlappen und ventrokranialen Segment des rechten Leberlappens (Abb. 19a und b). Zur Messung des Pfortaderdruckes wurde ein offenes Manometer verwandt. Bei Druckwerten über 1,1 kPa (SI-Einheiten) entsprechend 12 cm H20 wurde das Vorliegen eines Pfortaderhochdrucks diagnostiziert. Bei Ausbildung von Ösophagusvarizen wurden die zuführenden Kollateralen des Pfortadersystemes selektiv katheterisiert und mit Bucrylat (Isobutyl-2-cyanoacrylat)
obliteriert (Abb. Sac) (Tabelle 2). Système Internationale d'Unités.
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Fortschr. Röntgenstr. 128, 4
Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
438
J. Hoevels
Fortschr. Röntgenstr. 128, 4
Abb. 12a. Katheterspitze selektiv in der Vena coronaria ventri-
euh. Variköse Venen in Fornix ventricull und distalem Anteil des Osophagus. Kräftiger spontaner splenorenaler Shunt. Anfärbung der Vena cava inferior (Pfeile).
Abb. 12b.
Selektive Katheterisierung eines Astes
der Vena
lienalis. Kontrastmittelabfluß über die Venae phrenica inferior und suprarenalis sinistra mir Darstellung eines spontanen splenorenalen Shunts. Tabelle 3. Übersicht über die Komplikationen bei 300 Untersuchungen (PTP).
intraperitoneale Blutung Gallige Peritonitis nach akzidenteller Punktion der Gallenblase
Primäres Leberkarzinom. Okklusion des linken Hauptastes der Pfortader. Unvollständige Füllung der kranialen Anteile des dorsokaudalen Segmentes des rechten Leberlappens. Pfortaderhochdruck (2,6 kPa 27 cm H20). Retrograde Füllung der Vena mesenterica inferior und einzelner Aste der Vena mesentenca superior. Abb. 13.
Ko rnplikationsfrequcnz
2,5 %
Mortalität
O
4 Falle 3 Falle
Komplikationen und Kontraindikationen. Bei 300 Untersuchungen kam es in 4 Fällen zu intraperitonealer Blutung, die in einem Fall Bluttransfusionen und in 2 Fällen die Laparotomie erforderlich machten. Es fanden sich geringe Mengen Blutes in der freien Bauchhöhle und Blutkoagel im Bereich der Einstichstelle durch die Leberkapsel. Gallige Peritonitis nach akzidenteller Punktion der Gallenblase trat in 3 Fällen auf. Die Frequenz schwerwiegender Komplikationen bei 300 Fällen von perkutaner transhepatischer Portographie lag bei 2,5%. Ein Todesfall trat nicht auf (Tabelle 3). Die Pfortaderthrombose ist eine absolute Kontraindikation zur PTP. Zum Ausschluf eines Pfortaderverschlusses ist eine arterielle, indirekte Portographie vor jeder perkutanen transhepatischen Pfortaderpunktion durchzuführen. Thrombozytenwerte unter 50000 pro mm3 gelten als relative Kontraindikation. Bei vitaler Indikation zur Verödung blutender Osophagusvarizen ist bei Thrombozytopenie die Infusion von Thrombozytenkonzentrat vor Durchführung einer perkutanen thranshepatischen Pfortaderpunktion erforderlich. Aszites ist keine Kontraindikation zur PTP. Die Untersuchung kann durch Laparozentese unmittelbar vor der PTP erleichtert werden.
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Abb. l2a und b. Leberzirrhose mit Pfortaderhochdruck.
Abb. 14a. Teils bogige Dislokation, teils Okklusion von Segmentästen.
Abb. 14a und b.
Abb. 14h. In beiden Leherlappen multiple, mehrere cm große Bezirke teils reduzierter, teils vollständig aufgehobener Kontrastrnittelaufnahme in der Parenchymphase.
Multiple Lebermetastasen eines Magenkarzinoms.
Abb. iSa. Selektive Katheterisierung des linken Hauptastes der
Pfortader. Streckung, Dislokation und Okklusion zahlreicher Segmentäste der Pfortader.
Abb. iSa und b.
439
Abb. lSb. Laterale und mediale Segmente des linken Leberlappens durchsetzt von cm großen, teilweise konfluierenden Bezirken herabgesetzter oder aufgehobener Kontrastmittelaufnahme in der Parenchymphase.
Multiple Metastasen eines Dünndarmkarzinoides im linken Leberlappen.
Diskussion Die Katheterisierung des Pfortadersystemes und der Splanch-
nikusvenen kann über die rekanalisierte Umbilikalvene, durch transjugulare transvenöse Punktion eines Segmentastes der Pfortader oder durch die direkte perkutane transhepatische Punktion des Pfortadersystemes durchgeführt werden.
Seit Einführung durch Gonzalez-Carbalhaes, 1959 haben
zahlreiche Autoren Beiträge zur Methode, Indikation und Komplikationen der transumbilikalen Katheterisierung des Pfortadersystemes geleistet (Bayly u. Mitarb., 1964; Lavoie u. Mitarb., 1965; White, 1966; Piccone u. Mitarb., 1967, 1968; Bollaert u. Mitarb., 1970; Watts, 1971; Mateev u. Mitarb., 1972, 1976; Kessler u. Mitarb., 1973; Göthlin u. Mitarb., 1975). Der direkte Zugang zum Pfortadersystem wurde zut Diagnostik raumfordernder Prozesse im Bereich
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Fortschr. Röntgenstr. 128, 4
Ergebnisse der perkutanen transhepatischen Portographie
Abb. 16.
Fortschr. Röntgenstr. 128, 4
Karzinom des Caput pancreatis. Infiltration des Haupt-
stamms der Vena mesenterica superior und des Konfluens der Pfortader. Ausbildung eines Druckgradienten zwischen proxi25 cm malem Anteil der Vena mesenterica superior (2,4 kPa H20) und disralem Anteil der Pforrader (1,8 kPa 19 cm I-120) von 0,6 kPa
6 cm H20.
der Leber (Bollaert u. Mitarb., 1970; Mateev u. Mitarb., 1972, 1976), zur Infusion von Zytostatika/Antibiotika (Storer u. Mitarb., 1966), zur Durchführung von hämodynamischen Untersuchungen der Splanchnikusorgane (Lavoie u. Mitarb.,
J. Hoevels
Karzinom des Caput pancreatis. Selektive Pankreasphiebographie. Kontrastmittelinjektion in die PSPD. Okklusion Abb. 17.
der ASPD und kleiner Venen im Bereich des Capur. (Aus: W. Reichardt, A. Lunderquist, U. Tylén: Selective phlebography in carcinoma of the pancreas. Acta Radiol., Stockhom 1977, Abb. 4, im Druck.)
1966; Wiechel u. Mitarb., 1972) sowie zur selektiven Blutentnahme zur Untersuchung von Metabohten und Hormonen angewandt (Kiessling u. Mitarb., 1972). Die ersten klinischen Erfahrungen mit der Pankreasphlebographie wurden von Göthlin u. Mitarb., 1974 nach transumbilikaler, selektiver Katheterisierung von Pankreasvenen beschrieben. In Anlehnung an die von Hanafee und Weiner, 1967 inaugu-
rierte transjugulare perkutane Cholangiographie führten Rösch u. Mitarb., 1969 sowie Luska u. Mitarb., 1977 die transjugulare portale Venographie im Tierversuch durch. Nach weiteren experimentellen Arbeiten von Rösch u. Mitarb., 1975 über den transjugularen Zugang zum Pfortadersystem, die retrograde Pankreasvenographie und die Obliteration der Vena coronaria ventriculi im Tierversuch konnten Goldman u. Mitarb., 1976 die transjugulareObliteration der Vena coronaria ventriculi bei blutenden Osophagusvarizen klinisch erfolgreich durchführen. Erfahrungen über Untersuchungen der Leber bei raumfordenden Prozessen sowie selektive Untersuchungen der Splanchnikusvenen und der Venen des Pankreas nach transi ugularer transvenöser Punktion und Katheterisierung des Pfortadersystemes am Menschen liegen bisher nicht vor.
Abb. 18. Karzinoid im Bereich des distalen Anreiles des Ileum mit Tumorinfiltration des Mesenteriums. Selektive Katheterisierung der
Vena cobea dextra. Kontrastmirtelfüllung der Vena colica media und Vena ileocolica sowie zahlreicher Mesenterial- und intramuraler Venen des terminalen Ileum, des Caecum und des Colon ascendens. Die rumorbedingre Schrumpfung des Mesenteriums hat zur konzentrischen und spiraligen Verkürzung der betroffenen Mesenterialvenen geführt.
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440
Abb. 19 a.
441
128, 4
Abb. 19h. Laterale Projektion.
Antero-posteriore Projektion.
Abb. 19a und b. Anatomische Normalvariante der intrahepatischen Pfortaderverzweigutlg. Der linke Leberlappen und das ventrokraniale Segment des rechten Leherlappens werden gernetnsarn vorn linken Hauptast der Plortader versorgt.
Die akzidentelle Punktion von Pfortaderästen bei der perkutanen transhepatischen Cholangiographie (Wiechel, 1964) veranlaßte Wiechel, 1971 zur Entwicklung der perkutanen
transhepatischen Portographie mit Kathetertechnik. Die selektive Katheterisierung der Venen des Pankreas und klei-
ner Äste der kranialen und kaudalen Mesenterialvene läßt sich im Gegensatz zum transjugu]aren, transvenösen Zugang leichter durchführen, da FLihrungsdraht und Katheter über kürzere Distanz gesteuert werden können. Aus gleichem Grunde dürfte sich die perkutane transhepatische Katheterisierung des Pfortadersystemes der transi ugularen transvcnásen Pfortaderpunktion als überlegen erweisen in Fällen von Leberzirrhose und Hepatoplenornegalie, da eine stark gewundene und im spitzen Winkel in die Pfortader einmündende Milzvene besonders ungünstige Voraussetzungen zur
selektiven Katheterisierung der Vena coronaria ventriculi und der Venae gastricae breves bietet. Ahnliche Nachteile finden sich beim transumbilikalen Zugang zum Pfortadersystem, da der Katheter der spitzwinkligen Einmündung der Umbilikalvene in den linken Pfortaderast sowie der scharfen
Krümmung an der Abzweigung des linken Pfortaderastes vom Hauptstamm der Pfortader folgen muß. Die Steuerung der Katheterspitze ist somit wie bei jeder beabsichtigten oder unbeabsichtigten Krümmung des Katheters wesentlich erschwert. Weitere Nachteile dieser Ivlethode sind der zeitraubende chirurgische Zugang zur Umbilikalvene sowie die relativ hohe Strahlenbelastung der Hände des Untersuchers. Die perkutane transhepatïsche Punktion und Katheterisierung der Pfortader scheint uns dem transjugularen transvenösen und transumbilikalen Zugang zum Pfortadersystern überlegen zu sein, da die Katheterisierung der Splanchnikus-
venen und ihrer kleinen Astc, der Pankreasvenen und der intrahepatischen Pfortaderäste einfacher ist und bei dringlicher Indikation zur Okklusion venöser Kollateralen wegen Ösophagusvarizenblutung den schnellsten Zugang zum Pfortadersystem ermöglicht. Als Komplikation der PTP findet sich die Möglichkeit intraperitonealer Blutung und galli-
ger Peritonitis nach Punktion der Gallenblase. Das Risiko der Blutung kann durch Injektion von Gelatinepartikein unter die Leberkapsel vor Entfernen des Katheters weit-
gehend reduziert werden und lag im vorliegenden Material von 300 Untersuchungen bei 1,5%. Bei adäquater Technik ist die Wahrscheinlichkeit einer akzidentellen Punktion der Gallenblase sehr gering. Das Risiko einer generellen galligen Peritonitis nach Punktion der Gallenblase kann durch Aspiration und weitgehende Entleerung der Gallenblase verringert werden. Die Indikation zur Laparotomie mit eventueller Resektion der Gallenblase lag in keinem der drei Fälle (1%) von lokalisierter galliger Peritonitis vor. uit Verödung blittender Osopliagusvari,en. Dtsch. sied. Wschr. 41 (8976)
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