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Reanimation zwischen den Guidelines
Was hat sich seit 2010 getan?
Therapiestandards zur Reanimation von Patienten mit Kreislaufstillstand werden durch internationale Leitlinien festgelegt, die im Abstand von 5 Jahren auf dem Boden des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes definiert werden. Wissenschaftlicher Fortschritt schreitet aber schneller voran und so sind seit der letzten Aktualisierung im Jahre 2010 eine Reihe von Verfahren zur Reanimation durch neuere Arbeiten in die Diskussion geraten und sollten neu bewertet werden. Die vorliegende Übersicht diskutiert den Stellenwert dieser aktuellen Entwicklungen im Kontext der noch gültigen Leitlinien. Leitlinien als Mindeststandard Kaum eine andere Notfalltherapie wird in dem Maße von internationalen Guidelines beeinflusst wie die Reanimation beim plötzlichen Kreislaufstillstand. Wenngleich eine an Leitlinien orientierte und standardisierte Notfallversorgung prinzipiell wichtig und erstrebenswert ist: ▶ Es gilt auch, wissenschaftliche Erkenntnisse über die Leitlinien hinaus zeitnah zu integrieren. Der alle 5 Jahre gefundene Konsens zum wissenschaftlichen Erkenntnisstand ist ein nationaler und internationaler Minimalstandard. Dieser orientiert sich nicht nur am erreichten Kenntnisstand, sondern vielfach auch an supranational umsetzbaren Strategien und berücksichtigt kaum die Unterschiede insbesondere bei der Struktur der nationalen bzw. loko-regionalen präklinischen, rettungsdienstlichen Versorgung. Eine conditio-sine-qua-non bleibt somit für jeden an der Notfallversorgung beteiligten Arzt, bei der Interpretation und Umsetzung sowohl der Guidelines wie auch neuerer wissenschaftlicher Daten alle Verfahren im Kontext der Kompetenzen des eigenen (lokalen) Systems zu betrachten.
Einschränkte Übertragbarkeit Analysiert man Daten zu ganz grundlegenden Verfahren wie dem Atemwegsmanagement bei der Reanimation und übernimmt unkritisch Erkenntnisse aus Studien, bei denen Überlebensraten in Rettungsdiensten ohne Notarzt zwischen 2̶3 % gefunden werden,
so stehen diese eher ernüchternden Ergebnissen Überlebensraten in guten deutschen Rettungsdiensten von > 10 % gegenüber. ▶ Die Vergleichbarkeit der Systeme und die Übertragbarkeit der Befunde scheint deshalb höchst fragwürdig! Die nachfolgende Übersicht stellt wichtige aktuelle Entwicklungen über den Stand der Reanimations-Guidelines 2010 hinaus dar und möchte jedem Verantwortlichen Entscheidungsgrundlagen zu zentralen Themen der Reanimation bieten. Die Darstellung orientiert sich dabei an dem mittlerweile etablierten ABCDE-Schema.
A: Airway
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Endotracheale Intubation vs. supraglottische Atemwegshilfen Mit den Guidelines 2010 wurde die Wertigkeit der endotrachealen Intubation (ETI) im Vergleich zu den supraglottischen Atemwegshilfen (SGA) deutlich herabgestuft. Zwar blieb der Gold-Standard ETI erhalten; er wurde jedoch mit erheblichen Anforderungen an hohe Durchführungskompetenz verbunden. In der praktischen Anwendung wurde auch bei SGA eine unterbrechungsfreie Thoraxkompression und asynchrone Beatmung empfohlen. Diese Begeisterung für die einfach anwendbaren SGA erfährt mittlerweile zunehmende Einschränkungen. Denn neuere Daten bestätigen keine positiven Effekte und zeigen bei korrekter Durchführung doch Vorteile zugunsten der ETI selbst in nichtärztlichen Systemen [1, 2]. Auch mehren sich Berichte zur Regurgitation unter asynchroner Beatmung mit SGA [3]. Künftig wird hier zu entscheiden sein, ob nicht die ETI selbst in Zweifel zu ziehen ist, sondern vielmehr die Technik der Laryngoskopie zu optimieren ist und hier besonders der routinemäßige Einsatz der Videolaryngoskopie einen wichtigen Stellenwert besitzt, um hohe Erfolgsraten auch bei weniger trainiertem Personal zu erzielen [4].
Kill C, Schieffer B, Wulf H. Reanimation zwischen den Guidelines – Was hat sich seit 2010 getan? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 442–446
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Clemens Kill • Bernhard Schieffer • Hinnerk Wulf
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Beatmungsform Zum Themenkomplex Beatmung unter Reanimation empfehlen die Guidelines von 2010 nach erfolgter Atemwegsicherung die maschinelle Ventilation mit einem Tidalvolumen von 6–7 ml/kg und einer Frequenz von 10/min sowie reinem Sauerstoff. Diese Empfehlung wird nur selten in der Praxis umgesetzt und stößt immer noch auf viele Bedenkenträger v. a. aus dem Kreise von Anästhesisten, da dort die manuelle Beatmung immer noch einen sehr hohen traditionellen, wenngleich kaum evidenzbasierten Stellenwert besitzt. Allerdings ist derzeit noch unklar, welche maschinelle Beatmungsform die günstigsten Ergebnisse bewirkt [5]. Obwohl die Notwendigkeit zur Sauerstoffzufuhr in die Lunge zumindest bei längerer Reanimationsdauer nicht ernsthaft bezweifelt wird, so können erhöhte intrathorakale Drücke durch konventionelle Überdruckbeatmung den venösen Einstrom während der Dekompressionsphase und damit den Blutfluss behindern. Dies wird als wesentlicher Nachteil besonders bei exzessiver manueller Beatmung gesehen [6]. Alternativen Neben der einfachen maschinellen IPPV-Beatmung (intermittent positive pressure ventilation) erscheint die Beatmung mit BIPAP/ BILEVEL (biphasic positive airway pressure) druckkontrolliert gut durchführbar. Alternative spezielle Beatmungsformen für die Herz-LungenWiederbelebung (cardiopulmonary resuscitation, CPR) sind Gegenstand laufender Untersuchungen [7]. Sauerstoffpartialdruck und -sättigung In der Phase nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs verdichten sich die Daten, dass zumindest sehr hohe PaO2-Werte (PaO2 = arterieller O2Partialdruck) von > 300 mmHg ungünstige Effekte auf das neurologische Outcome haben [8]. Hier empfehlen ja bereits die Guidelines 2010 eine Anpassung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (FiO2), sobald valide Werte für SpO2 (partielle O2-Sättigung) oder PaO2 verfügbar sind. Die Beatmung während der Reanimation unterliegt geänderten physiologischen Voraussetzungen und kann besonderes bei manueller Ventilation auch nachtteilbehaftet sein. Bestmögliche maschinelle Beatmungsmuster werden derzeit diskutiert.
C: Circulation
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Impedance Threshold Device Oberstes Ziel bei der Reanimation ist die Wiederherstellung eines bestmöglichen Blutflusses zur Oxygenation vitaler Organsysteme. Ein Ansatz zur Verbesserung des Blutflusses unter Thoraxkompression ist das
Impedance Threshold Device (ITD). Es verhindert ein Einstrom von Luft in die Lungen während der Dekompressionsphasen und erzeugt somit einen Unterdruck im Thorax, der wiederum den venösen Blutstrom erhöhen soll. In einer verblindeten Untersuchung an fast 10 000 Patienten konnte jedoch kein Überlebensvorteil bei Anwendung des ITD gezeigt werden [9]. Lediglich bei zusätzlicher aktiver Dekompression im Sinne der ACD-CPR (ACD = active compressiondecompression) mit gleichzeitiger Verwendung einer Thoraxsaugglocke konnte in dem dann jedoch nicht mehr verblindeten Setting ein geringer Überlebensvorteil gezeigt werden [10].
Maschinelle Thoraxkompression Die Bedeutung unterbrechungsfreier, maximaler Thoraxkompressionen wurde in den Guidelines 2010 besonders hervorgehoben. Daher erscheint die Verwendung maschineller Thorax-Kompressionsgeräte für die CPR vordergründig logisch, um konstante und ermüdungsfreie externe Thoraxkompression sicherzustellen. Mittlerweile liegen Daten zur Wirksamkeit vor, die diese Erwartungen nicht im erhofften Maße erfüllen. In der jüngst publizierten CIRC-Studie (CIRC = Circulation Improving Resuscitation Care) wurden optimierte manuelle CPR und die frühzeitige Anwendung des Autopulse-Systems prospektiv verglichen. Dabei wurden im Gesamtkollektiv weder Unterschiede in der Hands-off-Zeit noch im Outcome zugunsten eines Verfahrens nachgewiesen [11]. Die Daten der LINC-Studie (LINC = LUCAS In Cardiac Arrest), bei welcher der sehr frühe Einsatz des Thoraxkompressionssystem LUCAS® (Physio-Control Inc., USA) und Defibrillation unter unterbrechungsfreier maschineller CPR bei Patienten mit Kammerflimmern gegen die manuelle CPR untersucht wurde, konnten ebenfalls keine Unterschiede belegen [12]. Verletzungsrisiko maschinell vs. manuell Auch ein gelegentlich postuliertes höheres Risiko geräteassoziierter Verletzungen konnte bislang nicht eindeutig belegt werden. Bei der Deutung von Fallberichten hierzu sollte immer beachtet werden, dass Patienten mit Einsatz von mechanischen Reanimationsgeräten nahezu immer zumindest initial auch manuell reanimiert wurden, also beide potenziell traumatisierenden Verfahren erhalten haben [13]. Vorteile unter Transportbedingungen Eine Subgruppenanalyse der CIRC-Daten sowie eine Untersuchung aus dem Bereich der Luftrettung zeigten jedoch Vorteile zugunsten des AutopulseSystems (Zoll Medical Corporation, USA) bei längerer Reanimationsdauer sowie unter Transportbedingungen. Dadurch ließe sich als Einsatzgebiet für dieses System eine Anwendung in der „second line“ bei der Indikation zum Transport unter prolongierter Reanimation ableiten [14, 15].
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B: Breathing
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Bildnachweis: Clemens Kill
Abb. 1 Veno-arterielle NotfallECMO im Herzkatheterlabor bei reanimationspflichtigem Patienten mit perkutanem fermoro-femoralem Zugang.
Abb. 2 Intranasale Kühlung nach Reanimation im Schockraum.
Einsatz bei therapierefraktärem Kreislaufstillstand Eine der möglichen Ursachen, warum die CIRC- und LINC-Studie einen so geringen therapeutischen Vorteil bei reanimierten Patienten hatten, ist die fehlende Einbindung in ein Gesamtkonzept bei therapierefraktärem Kreislaufstillstand. Hier scheint aktuell ein Paradigmenshift stattzufinden hin zum frühzeitigen Anschluss an einen veno-arteriellen Bypass, um Perfusion wiederherzustellen und mögliche korrigierbare Ursachen des Kreislaufstillstands zu beheben [16]. Diese „bridge-to-diagnosis“- oder „bridge-todecision“-Strategie mit Hilfe von Extracorporal Life Support (ECLS) ist auch für arztgestützte Systeme eine Option zum Transport unter Reanimation in ein geeignetes Zentrum (q Abb. 1). Maschinelle Reanimationsgeräte haben nach aktueller Datenlage keinen Vor- oder Nachteil gegenüber manueller Reanimation beim unmittelbaren Einsatz am Notfallort. Für Transporte unter prolongierter Reanimation scheint die Anwendung jedoch vorteilhaft zu sein.
Medikamentöse Reanimation Zur Wirksamkeit der medikamentösen Reanimation liegen mittlerweile Daten zur Anwendung von Adrenalin in Kombination mit Vasopressin und Hydrocortison anstelle Adrenalin alleine vor. ▶ Hier konnte unter innerklinischen Bedingungen ein klarer Überlebensvorteil zugunsten der Adrenalin-Vasopressin-Hydrocortison-Gruppe gefunden werden [17]. Interessanterweise habe auch in der bereits erwähnten CIRC-Studie trotz der zurückhaltenden Bewertung von Vasopressin in den Guidelines 2010 mehr als die Hälfte aller Patienten Vasopressin zusätzlich zu Adrenalin erhalten. Hier ist eine Neubewertung dieses Vasopressors durchaus denkbar. Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse zur Wirksamkeit von Adrenalin und Vasopressin konnte bei positiven Effekten sowohl von Adrenalin wie auch Vasopressin auf ROSC (return of spontaneous circulation) und Krankenhausaufnahme jedoch keine Verbesserung des Überlebens oder des neurologischen Outcomes belegen [18]. Die Kombination von Adrenalin-VasopressinHydrocortison anstelle von Adrenalin alleine beim Kreislaufstillstand könnte eine künftige pharmakologische Therapieoption sein.
D: Disability
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Therapeutische Hypothermie Wesentlicher Eckpfeiler der Neuroprotektion war in den vergangenen Jahren die therapeutische Hypothermie nach Wiederkehr des Spontankreislaufs. Dieses Therapieverfahren hat viele Notfall- und Intensivmediziner überzeugt, ist jedoch durch zumindest eine kürzlich erschienene Publikation ein wenig in die Kritik geraten. In der Arbeit von Nielsen et al. wurde die Hypothermie mit 33 °C gegen eine Normothermie mit 36 °C verglichen und kein Unterschied im Outcome festgestellt [19]. Zu bemerken ist dabei jedoch, dass hier nur Patienten eingeschlossen wurden, die keine Asystolie bei unbeobachtetem Ereignis hatten und insgesamt zu 75 % bereits Laienreanimation erhielten – also ein Kollektiv mit einem wohl weniger schwerwiegenden Sauerstoffdefizit als das Gesamtkollektiv. Ferner wurde bei allen Patienten ein aktives Temperaturmanagement betrieben, also der regelhafte Temperaturanstieg in der Reperfusionsphase auch bei der Normothermiegruppe unterbunden. Die Randomisierung erfolgte dabei bis zu 4 h nach ROSC, also nicht schon am Notfallort. Insgesamt ein kontrovers zu diskutierendes Studienergebnis, das aktuell die Fachgesellschaften die aktive Hypothermie in der Frühphase nach ROSC weiter empfehlen lässt [20].
Bildnachweis: Clemens Kill
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Derzeit bleibt also offen, in welchem zeitlichen Verlauf und mit welcher Zieltemperatur eine Hypothermiebehandlung gestaltet werden sollte, um beste Effekte auf das intakte Überleben zu ermöglichen. Eine reaktive Hyperthermie sollte in jedem Fall vermieden werden, auch wenn auf eine Hypothermie im Einzelfall verzichtet wird. Die Abkehr von der therapeutischen Hypothermie aufgrund der Studie von Nielsen findet derzeit jedoch keine Mehrheit.
unumgänglichen Anforderungen bereitstellen und verfügen über hinreichend hohe Fallzahlen [23, 24].
Die klinische Weiterbehandlung nach Kreislaufstillstand sollte in spezialisierten Cardiac-ArrestZentren mit standardisierten Diagnostik- und Therapieverfahren inkl. der CT-Bildgebung erfolgen.
Fazit Die gültigen Guidelines zur Reanimation sind eine gute Richtschnur für die Praxis, die dennoch Raum für Entwicklungen lassen. Engagierte Notfallmediziner besonders in notarztgestützen Rettungssystemen kommen daher nicht umhin, aktuelle Aspekte differenziert und mit der notwendigen Sachkunde auch über die Leitlinien hinaus in der täglichen Arbeit zu berücksichtigen. ◀
PD Dr. med. Clemens Kill ist Leiter des Zentrums für Notfallmedizin am Universitätsklinikum Marburg des UKGM. E-Mail: [email protected]
E: Examination
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Post-Resuscitation-Care In den Guidelines 2010 wurde die Notwendigkeit zur frühen pekutanen Koronarintervention (PCI) nach ROSC bei vermuteter kardialer Ursache des Kreislaufstillstands betont. Dies kann auch heute uneingeschränkt gelten. Während für die eigentliche Reanimation seit langem Algorithmen mit klaren Entscheidungsbäumen vorliegen, wird zwar seit 2010 eine vorgeplante Post-Resuscitation-Care gefordert. Hier liegen aber bislang keine strukturierten Empfehlungen insbesondere zur initialen Diagnostik nach Klinikaufnahme auf Leitlinienniveau vor. Publikationen der letzten Jahre schlagen hier zunehmend eine strukturierte Übernahme von Patienten nach erfolgreicher Reanimation in einem spezialisierten Schockraumszenario vor, wie es in der Traumaversorgung seit Langem etabliert ist [22]. Darin eingebunden sollten problemorientierte Diagnostik-Bundles sein, bei denen neben der frühen PCI insbesondere auch die CT-Bildgebung einen wichtigen Stellwert bekommt.
Cardiac Arrest Center Diese Erfordernisse an standardisierte Diagnostik und Therapie von reanimierten Patienten legen nach derzeitigem Kenntnisstand die klinische Behandlung in spezialisierten Zentren im Sinne eines Cardiac-ArrestZentrums nahe. Diese können dann jederzeit die
Prof. Dr. med. Bernhard Schieffer ist Direktor der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin am Universitätsklinikum Marburg des UKGM.
Prof. Dr. med. Hinnerk Wulf ist Direktor der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Marburg des UKGM und gehört zum Herausgeberteam der AINS. Er ist Landesvorsitzender der DGAI Hessen. E-Mail: h.wulf@med. uni-marburg.de
Interessenkonflikt Clemens Kill hat während der letzten drei Jahren Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen von den Fa. Weinmann Medical Technology, Hamburg, und Verathon Medical, Rennerod, erhalten. Die weiteren Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1386705
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Zeitpunkt Unklar ist derzeit, welcher Zeitpunkt des Beginns einer Hypothermie welche Effekte bewirken kann. In der bereits Ende 2010 erschienen PRINCE-Studie (PRINCE = Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness) wurde bereits unter Reanimation transnasal gekühlt und schon nach 100 min eine Zieltemperatur von 34 °C erreicht. Dabei wurde im Gesamtkollektiv bei 230 Patienten zwischen Kühlung unter CPR vs. Kühlung nach ROSC kein Outcome-Unterschied gefunden, jedoch in der Subgruppe mit beobachtetem Stillstand < 10 min und Kammerflimmern ein signifikant besseres Outcome zugunsten der frühen Kühlung festgestellt [21]. Eine Folgestudie mit größerer Fallzahl (PRINCESS = Prehospital Resuscitation IntraNasal Cooling Effectiveness Survival Study) ist noch nicht abgeschlossen (q Abb. 2).
Fachwissen
N Kernaussagen ▶ Die Reanimation beim Kreislaufstillstand stellt die Notfallmedizin vor hohe Anforderungen, die im internationalen Vergleich durch die Notarztsysteme im deutschsprachigen Raum optimal erfüllt werden könnten. ▶ Der Stellenwert der endotrachealen Intubation bei der Reanimation im Vergleich zu den supraglottischen Atemwegshilfen wird durch aktuelle Daten zunehmend gefestigt. ▶ Die Beatmung während der Reanimation unterliegt geänderten physiologischen Voraussetzungen und kann besonders bei manueller Ventilation auch nachtteilbehaftet sein. Bestmögliche maschinelle Beatmungsmuster sind derzeit Gegenstand laufender Diskussion. ▶ Maschinelle Reanimationsgeräte haben nach aktueller Datenlage keinen Vorteil und keinen Nachteil gegenüber manueller Reanimation beim unmittelbaren Einsatz am Notfallort. Vorteilhaft erscheint die Anwendung für Transporte unter prolongierter Reanimation. ▶ Der Einsatz eines veno-arteriellen Bypasses unter Reanimation in geeigneten Zentren ist eine derzeit vielversprechende Therapieoption im refraktären Kreislaufstillstand. ▶ Die Kombination von Adrenalin-Vasopressin-Hydrocortison anstelle von Adrenalin alleine beim Kreislaufstillstand ist eine mögliche zukünftige pharmakologische Therapieoption unter Reanimation. ▶ Nach wie vor ist das optimale Temperaturmangement während und nach Kreislaufstillstand aufgrund widersprüchlicher Daten unsicher. Eine routinemäßige Hypothermie nach ROSC erscheint dennoch derzeit angemessen, einzelne Daten weisen auf Vorteile der Hypothermie bereits unter Reanimation hin. ▶ Die klinische Weiterbehandlung nach Kreislaufstillstand sollte in spezialisierten Cardiac-Arrest-Zentren mit standardisierten Diagnostik- und Therapieverfahren einschließlich der Bildgebung mittels CT erfolgen.
Literaturverzeichnis 1 McMullan J, Gerecht R, Bonomo J et al. Airway management and out-of-hospital cardiac arrest outcome in the CARES registry. Resuscitation 2014; 85: 617–622 2 Soar J. Which airway for cardiac arrest? Do supraglottic airways devices have a role? Resuscitation 2013; 84: 1163–1164 3 Wang HE, Szydlo D, Stouffer JA et al. Endotracheal intubation versus supraglottic airway insertion in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2012; 83: 1061–1066 4 Park SO, Baek KJ, Hong DY et al. Feasibility of the videolaryngoscope (GlideScope) for endotracheal intubation during uninterrupted chest compressions in actual advanced life support: A clinical observational study in an urban emergency department. Resuscitation 2013; 84: 1233– 1237 5 Segal N. Intermittent positive-pressure ventilation, chest compression synchronized ventilation, bilevel ventilation, continuous chest compression, active compression decompression, and impedance threshold device – the complexity of ventilation during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2014; 42: 480–481 Chalkias A, Xanthos T. Timing positive-pressure ventilation during chest compression: the key to improving the thoracic pump? Eur Heart J Acute Cardiovascular Care 2013 ; doi: 10.1177/2048872613516923 [Epub ahead of print] 6 Kill C, Hahn O, Dietz F et al. Mechanical ventilation during cardiopulmonary resuscitation with intermittent positivepressure ventilation, bilevel ventilation, or chest compression synchronized ventilation in a pig model. Crit Care Med 2014; 42: e89–95; doi: 10.1097/CCM.0b013e3182a63fa
7 Wang CH, Chang WT, Huang CH et al. The effect of hyperoxia on survival following adult cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Resuscitation 2014; doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.05.021 [Epub ahead of print] 8 Aufderheide TP, Nichol G, Rea TD et al. A trial of an impedance threshold device in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2011; 365: 798–806 9 Frascone RJ, Wayne MA, Swor RA et al. Treatment of nontraumatic out-of-hospital cardiac arrest with active compression decompression cardiopulmonary resuscitation plus an impedance threshold device. Resuscitation 2013; 84: 1214–1222 10 Wik L, Olsen JA, Persse D et al. Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation 2014; 85: 741–748 11 Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D. Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: The linc randomized trial. JAMA 2014; 311: 53–61 12 Pinto DC, Haden-Pinneri K, Love JC. Manual and automated cardiopulmonary resuscitation (CPR): a comparison of associated injury patterns. J Forensic Sci 2013; 58: 904– 909 13 Omori K, Sato S, Sumi Y et al. The analysis of efficacy for AutoPulseTM system in flying helicopter. Resuscitation 2013; 84: 1045–1050 14 Wik L, Olsen JÂ, Persse D et al. The impact of CPR duration on survival to hospital discharge between integrated AutoPulse-CPR and manual-CPR during out-of-hospital cardiac arrest of presumed cardiac origin. Resuscitation 2012 (Suppl. 1); 83: e17 15 Maekawa K, Tanno K, Hase M, Mori K, Asai Y. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for patients with outof-hospital cardiac arrest of cardiac origin: a propensitymatched study and predictor analysis*. Crit Care Med 2013; 41: 1186–1196 16 Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C. Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 270–279 17 Lin S, Callaway CW, Shah PS et al. Adrenaline for out-ofhospital cardiac arrest resuscitation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Resuscitation 2014; 85: 732–740 18 Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T et al. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013; 369: 2197–2206 19 Jacobs I, Nadkarni V. Targeted temperature management following cardiac arrest. An update. www.ILCOR.org; https://www.med.upenn.edu/resuscitation/documents/ TTMILCOR.pdf 20 Castren M, Nordberg P, Svensson L et al. Intra-arrest transnasal evaporative cooling: a randomized, prehospital, multicenter study (PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness). Circulation 2010; 122: 729–736 21 Bernhard M, Ramshorn-Zimmer A, Hartwig T et al. Schockraummanagement kritisch erkrankter Patienten. Anaesthesist 2014; 63: 144–153 22 Kumar S, Ewy GA. The hospital’s role in improving survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest. Clin Cardiol 2012; 35: 462–466 23 Martin-Gill C, Dilger CP, Guyette FX et al. Regional impact of cardiac arrest center criteria on out-of-hospital transportation practices. Prehosp Emerg Care 2011; 15: 381– 387
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Therapiestandards zur Reanimation von Patienten mit Kreislaufstillstand werden durch internationale Leitlinien festgelegt, die im Abstand von 5 Jahren auf dem Boden des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes definiert werden. Wissenschaftlicher Fortschritt schreitet aber schneller voran und so sind seit der letzten Aktualisierung im Jahre 2010 eine Reihe von Verfahren zur Reanimation durch neuere Arbeiten in die Diskussion geraten und sollten neu bewertet werden. Die vorliegende Übersicht diskutiert den Stellenwert dieser aktuellen Entwicklungen im Kontext der noch gültigen Leitlinien. Leitlinien als Mindeststandard Kaum eine andere Notfalltherapie wird in dem Maße von internationalen Guidelines beeinflusst wie die Reanimation beim plötzlichen Kreislaufstillstand. Wenngleich eine an Leitlinien orientierte und standardisierte Notfallversorgung prinzipiell wichtig und erstrebenswert ist: ▶ Es gilt auch, wissenschaftliche Erkenntnisse über die Leitlinien hinaus zeitnah zu integrieren. Der alle 5 Jahre gefundene Konsens zum wissenschaftlichen Erkenntnisstand ist ein nationaler und internationaler Minimalstandard. Dieser orientiert sich nicht nur am erreichten Kenntnisstand, sondern vielfach auch an supranational umsetzbaren Strategien und berücksichtigt kaum die Unterschiede insbesondere bei der Struktur der nationalen bzw. loko-regionalen präklinischen, rettungsdienstlichen Versorgung. Eine conditio-sine-qua-non bleibt somit für jeden an der Notfallversorgung beteiligten Arzt, bei der Interpretation und Umsetzung sowohl der Guidelines wie auch neuerer wissenschaftlicher Daten alle Verfahren im Kontext der Kompetenzen des eigenen (lokalen) Systems zu betrachten.
Einschränkte Übertragbarkeit Analysiert man Daten zu ganz grundlegenden Verfahren wie dem Atemwegsmanagement bei der Reanimation und übernimmt unkritisch Erkenntnisse aus Studien, bei denen Überlebensraten in Rettungsdiensten ohne Notarzt zwischen 2̶3 % gefunden werden,
so stehen diese eher ernüchternden Ergebnissen Überlebensraten in guten deutschen Rettungsdiensten von > 10 % gegenüber. ▶ Die Vergleichbarkeit der Systeme und die Übertragbarkeit der Befunde scheint deshalb höchst fragwürdig! Die nachfolgende Übersicht stellt wichtige aktuelle Entwicklungen über den Stand der Reanimations-Guidelines 2010 hinaus dar und möchte jedem Verantwortlichen Entscheidungsgrundlagen zu zentralen Themen der Reanimation bieten. Die Darstellung orientiert sich dabei an dem mittlerweile etablierten ABCDE-Schema.
A: Airway
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Endotracheale Intubation vs. supraglottische Atemwegshilfen Mit den Guidelines 2010 wurde die Wertigkeit der endotrachealen Intubation (ETI) im Vergleich zu den supraglottischen Atemwegshilfen (SGA) deutlich herabgestuft. Zwar blieb der Gold-Standard ETI erhalten; er wurde jedoch mit erheblichen Anforderungen an hohe Durchführungskompetenz verbunden. In der praktischen Anwendung wurde auch bei SGA eine unterbrechungsfreie Thoraxkompression und asynchrone Beatmung empfohlen. Diese Begeisterung für die einfach anwendbaren SGA erfährt mittlerweile zunehmende Einschränkungen. Denn neuere Daten bestätigen keine positiven Effekte und zeigen bei korrekter Durchführung doch Vorteile zugunsten der ETI selbst in nichtärztlichen Systemen [1, 2]. Auch mehren sich Berichte zur Regurgitation unter asynchroner Beatmung mit SGA [3]. Künftig wird hier zu entscheiden sein, ob nicht die ETI selbst in Zweifel zu ziehen ist, sondern vielmehr die Technik der Laryngoskopie zu optimieren ist und hier besonders der routinemäßige Einsatz der Videolaryngoskopie einen wichtigen Stellenwert besitzt, um hohe Erfolgsraten auch bei weniger trainiertem Personal zu erzielen [4].
Kill C, Schieffer B, Wulf H. Reanimation zwischen den Guidelines – Was hat sich seit 2010 getan? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 442–446
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Clemens Kill • Bernhard Schieffer • Hinnerk Wulf
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Beatmungsform Zum Themenkomplex Beatmung unter Reanimation empfehlen die Guidelines von 2010 nach erfolgter Atemwegsicherung die maschinelle Ventilation mit einem Tidalvolumen von 6–7 ml/kg und einer Frequenz von 10/min sowie reinem Sauerstoff. Diese Empfehlung wird nur selten in der Praxis umgesetzt und stößt immer noch auf viele Bedenkenträger v. a. aus dem Kreise von Anästhesisten, da dort die manuelle Beatmung immer noch einen sehr hohen traditionellen, wenngleich kaum evidenzbasierten Stellenwert besitzt. Allerdings ist derzeit noch unklar, welche maschinelle Beatmungsform die günstigsten Ergebnisse bewirkt [5]. Obwohl die Notwendigkeit zur Sauerstoffzufuhr in die Lunge zumindest bei längerer Reanimationsdauer nicht ernsthaft bezweifelt wird, so können erhöhte intrathorakale Drücke durch konventionelle Überdruckbeatmung den venösen Einstrom während der Dekompressionsphase und damit den Blutfluss behindern. Dies wird als wesentlicher Nachteil besonders bei exzessiver manueller Beatmung gesehen [6]. Alternativen Neben der einfachen maschinellen IPPV-Beatmung (intermittent positive pressure ventilation) erscheint die Beatmung mit BIPAP/ BILEVEL (biphasic positive airway pressure) druckkontrolliert gut durchführbar. Alternative spezielle Beatmungsformen für die Herz-LungenWiederbelebung (cardiopulmonary resuscitation, CPR) sind Gegenstand laufender Untersuchungen [7]. Sauerstoffpartialdruck und -sättigung In der Phase nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs verdichten sich die Daten, dass zumindest sehr hohe PaO2-Werte (PaO2 = arterieller O2Partialdruck) von > 300 mmHg ungünstige Effekte auf das neurologische Outcome haben [8]. Hier empfehlen ja bereits die Guidelines 2010 eine Anpassung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (FiO2), sobald valide Werte für SpO2 (partielle O2-Sättigung) oder PaO2 verfügbar sind. Die Beatmung während der Reanimation unterliegt geänderten physiologischen Voraussetzungen und kann besonderes bei manueller Ventilation auch nachtteilbehaftet sein. Bestmögliche maschinelle Beatmungsmuster werden derzeit diskutiert.
C: Circulation
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Impedance Threshold Device Oberstes Ziel bei der Reanimation ist die Wiederherstellung eines bestmöglichen Blutflusses zur Oxygenation vitaler Organsysteme. Ein Ansatz zur Verbesserung des Blutflusses unter Thoraxkompression ist das
Impedance Threshold Device (ITD). Es verhindert ein Einstrom von Luft in die Lungen während der Dekompressionsphasen und erzeugt somit einen Unterdruck im Thorax, der wiederum den venösen Blutstrom erhöhen soll. In einer verblindeten Untersuchung an fast 10 000 Patienten konnte jedoch kein Überlebensvorteil bei Anwendung des ITD gezeigt werden [9]. Lediglich bei zusätzlicher aktiver Dekompression im Sinne der ACD-CPR (ACD = active compressiondecompression) mit gleichzeitiger Verwendung einer Thoraxsaugglocke konnte in dem dann jedoch nicht mehr verblindeten Setting ein geringer Überlebensvorteil gezeigt werden [10].
Maschinelle Thoraxkompression Die Bedeutung unterbrechungsfreier, maximaler Thoraxkompressionen wurde in den Guidelines 2010 besonders hervorgehoben. Daher erscheint die Verwendung maschineller Thorax-Kompressionsgeräte für die CPR vordergründig logisch, um konstante und ermüdungsfreie externe Thoraxkompression sicherzustellen. Mittlerweile liegen Daten zur Wirksamkeit vor, die diese Erwartungen nicht im erhofften Maße erfüllen. In der jüngst publizierten CIRC-Studie (CIRC = Circulation Improving Resuscitation Care) wurden optimierte manuelle CPR und die frühzeitige Anwendung des Autopulse-Systems prospektiv verglichen. Dabei wurden im Gesamtkollektiv weder Unterschiede in der Hands-off-Zeit noch im Outcome zugunsten eines Verfahrens nachgewiesen [11]. Die Daten der LINC-Studie (LINC = LUCAS In Cardiac Arrest), bei welcher der sehr frühe Einsatz des Thoraxkompressionssystem LUCAS® (Physio-Control Inc., USA) und Defibrillation unter unterbrechungsfreier maschineller CPR bei Patienten mit Kammerflimmern gegen die manuelle CPR untersucht wurde, konnten ebenfalls keine Unterschiede belegen [12]. Verletzungsrisiko maschinell vs. manuell Auch ein gelegentlich postuliertes höheres Risiko geräteassoziierter Verletzungen konnte bislang nicht eindeutig belegt werden. Bei der Deutung von Fallberichten hierzu sollte immer beachtet werden, dass Patienten mit Einsatz von mechanischen Reanimationsgeräten nahezu immer zumindest initial auch manuell reanimiert wurden, also beide potenziell traumatisierenden Verfahren erhalten haben [13]. Vorteile unter Transportbedingungen Eine Subgruppenanalyse der CIRC-Daten sowie eine Untersuchung aus dem Bereich der Luftrettung zeigten jedoch Vorteile zugunsten des AutopulseSystems (Zoll Medical Corporation, USA) bei längerer Reanimationsdauer sowie unter Transportbedingungen. Dadurch ließe sich als Einsatzgebiet für dieses System eine Anwendung in der „second line“ bei der Indikation zum Transport unter prolongierter Reanimation ableiten [14, 15].
Kill C, Schieffer B, Wulf H. Reanimation zwischen den Guidelines – Was hat sich seit 2010 getan? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 442–446
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
B: Breathing
444
Fachwissen
Bildnachweis: Clemens Kill
Abb. 1 Veno-arterielle NotfallECMO im Herzkatheterlabor bei reanimationspflichtigem Patienten mit perkutanem fermoro-femoralem Zugang.
Abb. 2 Intranasale Kühlung nach Reanimation im Schockraum.
Einsatz bei therapierefraktärem Kreislaufstillstand Eine der möglichen Ursachen, warum die CIRC- und LINC-Studie einen so geringen therapeutischen Vorteil bei reanimierten Patienten hatten, ist die fehlende Einbindung in ein Gesamtkonzept bei therapierefraktärem Kreislaufstillstand. Hier scheint aktuell ein Paradigmenshift stattzufinden hin zum frühzeitigen Anschluss an einen veno-arteriellen Bypass, um Perfusion wiederherzustellen und mögliche korrigierbare Ursachen des Kreislaufstillstands zu beheben [16]. Diese „bridge-to-diagnosis“- oder „bridge-todecision“-Strategie mit Hilfe von Extracorporal Life Support (ECLS) ist auch für arztgestützte Systeme eine Option zum Transport unter Reanimation in ein geeignetes Zentrum (q Abb. 1). Maschinelle Reanimationsgeräte haben nach aktueller Datenlage keinen Vor- oder Nachteil gegenüber manueller Reanimation beim unmittelbaren Einsatz am Notfallort. Für Transporte unter prolongierter Reanimation scheint die Anwendung jedoch vorteilhaft zu sein.
Medikamentöse Reanimation Zur Wirksamkeit der medikamentösen Reanimation liegen mittlerweile Daten zur Anwendung von Adrenalin in Kombination mit Vasopressin und Hydrocortison anstelle Adrenalin alleine vor. ▶ Hier konnte unter innerklinischen Bedingungen ein klarer Überlebensvorteil zugunsten der Adrenalin-Vasopressin-Hydrocortison-Gruppe gefunden werden [17]. Interessanterweise habe auch in der bereits erwähnten CIRC-Studie trotz der zurückhaltenden Bewertung von Vasopressin in den Guidelines 2010 mehr als die Hälfte aller Patienten Vasopressin zusätzlich zu Adrenalin erhalten. Hier ist eine Neubewertung dieses Vasopressors durchaus denkbar. Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse zur Wirksamkeit von Adrenalin und Vasopressin konnte bei positiven Effekten sowohl von Adrenalin wie auch Vasopressin auf ROSC (return of spontaneous circulation) und Krankenhausaufnahme jedoch keine Verbesserung des Überlebens oder des neurologischen Outcomes belegen [18]. Die Kombination von Adrenalin-VasopressinHydrocortison anstelle von Adrenalin alleine beim Kreislaufstillstand könnte eine künftige pharmakologische Therapieoption sein.
D: Disability
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Therapeutische Hypothermie Wesentlicher Eckpfeiler der Neuroprotektion war in den vergangenen Jahren die therapeutische Hypothermie nach Wiederkehr des Spontankreislaufs. Dieses Therapieverfahren hat viele Notfall- und Intensivmediziner überzeugt, ist jedoch durch zumindest eine kürzlich erschienene Publikation ein wenig in die Kritik geraten. In der Arbeit von Nielsen et al. wurde die Hypothermie mit 33 °C gegen eine Normothermie mit 36 °C verglichen und kein Unterschied im Outcome festgestellt [19]. Zu bemerken ist dabei jedoch, dass hier nur Patienten eingeschlossen wurden, die keine Asystolie bei unbeobachtetem Ereignis hatten und insgesamt zu 75 % bereits Laienreanimation erhielten – also ein Kollektiv mit einem wohl weniger schwerwiegenden Sauerstoffdefizit als das Gesamtkollektiv. Ferner wurde bei allen Patienten ein aktives Temperaturmanagement betrieben, also der regelhafte Temperaturanstieg in der Reperfusionsphase auch bei der Normothermiegruppe unterbunden. Die Randomisierung erfolgte dabei bis zu 4 h nach ROSC, also nicht schon am Notfallort. Insgesamt ein kontrovers zu diskutierendes Studienergebnis, das aktuell die Fachgesellschaften die aktive Hypothermie in der Frühphase nach ROSC weiter empfehlen lässt [20].
Bildnachweis: Clemens Kill
Kill C, Schieffer B, Wulf H. Reanimation zwischen den Guidelines – Was hat sich seit 2010 getan? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 442–446
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Derzeit bleibt also offen, in welchem zeitlichen Verlauf und mit welcher Zieltemperatur eine Hypothermiebehandlung gestaltet werden sollte, um beste Effekte auf das intakte Überleben zu ermöglichen. Eine reaktive Hyperthermie sollte in jedem Fall vermieden werden, auch wenn auf eine Hypothermie im Einzelfall verzichtet wird. Die Abkehr von der therapeutischen Hypothermie aufgrund der Studie von Nielsen findet derzeit jedoch keine Mehrheit.
unumgänglichen Anforderungen bereitstellen und verfügen über hinreichend hohe Fallzahlen [23, 24].
Die klinische Weiterbehandlung nach Kreislaufstillstand sollte in spezialisierten Cardiac-ArrestZentren mit standardisierten Diagnostik- und Therapieverfahren inkl. der CT-Bildgebung erfolgen.
Fazit Die gültigen Guidelines zur Reanimation sind eine gute Richtschnur für die Praxis, die dennoch Raum für Entwicklungen lassen. Engagierte Notfallmediziner besonders in notarztgestützen Rettungssystemen kommen daher nicht umhin, aktuelle Aspekte differenziert und mit der notwendigen Sachkunde auch über die Leitlinien hinaus in der täglichen Arbeit zu berücksichtigen. ◀
PD Dr. med. Clemens Kill ist Leiter des Zentrums für Notfallmedizin am Universitätsklinikum Marburg des UKGM. E-Mail: [email protected]
E: Examination
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Post-Resuscitation-Care In den Guidelines 2010 wurde die Notwendigkeit zur frühen pekutanen Koronarintervention (PCI) nach ROSC bei vermuteter kardialer Ursache des Kreislaufstillstands betont. Dies kann auch heute uneingeschränkt gelten. Während für die eigentliche Reanimation seit langem Algorithmen mit klaren Entscheidungsbäumen vorliegen, wird zwar seit 2010 eine vorgeplante Post-Resuscitation-Care gefordert. Hier liegen aber bislang keine strukturierten Empfehlungen insbesondere zur initialen Diagnostik nach Klinikaufnahme auf Leitlinienniveau vor. Publikationen der letzten Jahre schlagen hier zunehmend eine strukturierte Übernahme von Patienten nach erfolgreicher Reanimation in einem spezialisierten Schockraumszenario vor, wie es in der Traumaversorgung seit Langem etabliert ist [22]. Darin eingebunden sollten problemorientierte Diagnostik-Bundles sein, bei denen neben der frühen PCI insbesondere auch die CT-Bildgebung einen wichtigen Stellwert bekommt.
Cardiac Arrest Center Diese Erfordernisse an standardisierte Diagnostik und Therapie von reanimierten Patienten legen nach derzeitigem Kenntnisstand die klinische Behandlung in spezialisierten Zentren im Sinne eines Cardiac-ArrestZentrums nahe. Diese können dann jederzeit die
Prof. Dr. med. Bernhard Schieffer ist Direktor der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin am Universitätsklinikum Marburg des UKGM.
Prof. Dr. med. Hinnerk Wulf ist Direktor der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Marburg des UKGM und gehört zum Herausgeberteam der AINS. Er ist Landesvorsitzender der DGAI Hessen. E-Mail: h.wulf@med. uni-marburg.de
Interessenkonflikt Clemens Kill hat während der letzten drei Jahren Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen von den Fa. Weinmann Medical Technology, Hamburg, und Verathon Medical, Rennerod, erhalten. Die weiteren Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1386705
Kill C, Schieffer B, Wulf H. Reanimation zwischen den Guidelines – Was hat sich seit 2010 getan? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 442–446
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Zeitpunkt Unklar ist derzeit, welcher Zeitpunkt des Beginns einer Hypothermie welche Effekte bewirken kann. In der bereits Ende 2010 erschienen PRINCE-Studie (PRINCE = Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness) wurde bereits unter Reanimation transnasal gekühlt und schon nach 100 min eine Zieltemperatur von 34 °C erreicht. Dabei wurde im Gesamtkollektiv bei 230 Patienten zwischen Kühlung unter CPR vs. Kühlung nach ROSC kein Outcome-Unterschied gefunden, jedoch in der Subgruppe mit beobachtetem Stillstand < 10 min und Kammerflimmern ein signifikant besseres Outcome zugunsten der frühen Kühlung festgestellt [21]. Eine Folgestudie mit größerer Fallzahl (PRINCESS = Prehospital Resuscitation IntraNasal Cooling Effectiveness Survival Study) ist noch nicht abgeschlossen (q Abb. 2).
Fachwissen
N Kernaussagen ▶ Die Reanimation beim Kreislaufstillstand stellt die Notfallmedizin vor hohe Anforderungen, die im internationalen Vergleich durch die Notarztsysteme im deutschsprachigen Raum optimal erfüllt werden könnten. ▶ Der Stellenwert der endotrachealen Intubation bei der Reanimation im Vergleich zu den supraglottischen Atemwegshilfen wird durch aktuelle Daten zunehmend gefestigt. ▶ Die Beatmung während der Reanimation unterliegt geänderten physiologischen Voraussetzungen und kann besonders bei manueller Ventilation auch nachtteilbehaftet sein. Bestmögliche maschinelle Beatmungsmuster sind derzeit Gegenstand laufender Diskussion. ▶ Maschinelle Reanimationsgeräte haben nach aktueller Datenlage keinen Vorteil und keinen Nachteil gegenüber manueller Reanimation beim unmittelbaren Einsatz am Notfallort. Vorteilhaft erscheint die Anwendung für Transporte unter prolongierter Reanimation. ▶ Der Einsatz eines veno-arteriellen Bypasses unter Reanimation in geeigneten Zentren ist eine derzeit vielversprechende Therapieoption im refraktären Kreislaufstillstand. ▶ Die Kombination von Adrenalin-Vasopressin-Hydrocortison anstelle von Adrenalin alleine beim Kreislaufstillstand ist eine mögliche zukünftige pharmakologische Therapieoption unter Reanimation. ▶ Nach wie vor ist das optimale Temperaturmangement während und nach Kreislaufstillstand aufgrund widersprüchlicher Daten unsicher. Eine routinemäßige Hypothermie nach ROSC erscheint dennoch derzeit angemessen, einzelne Daten weisen auf Vorteile der Hypothermie bereits unter Reanimation hin. ▶ Die klinische Weiterbehandlung nach Kreislaufstillstand sollte in spezialisierten Cardiac-Arrest-Zentren mit standardisierten Diagnostik- und Therapieverfahren einschließlich der Bildgebung mittels CT erfolgen.
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