Originalarbeit
Risiko- und Schutzfaktoren bei sexualdelinquent gewordenen Menschen: Vorhersage erneuter Straftaten und Veränderungen im Behandlungsverlauf
Autoren
Safiye Tozdan, Peer Briken, Dahlnym Yoon, Fritjof von Franqué
Institut
Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
" Rückfallrisiko ● " sexualforensische ● " ● " ● " ●
Psychotherapie Behandlungsverlauf HCR-20 SAPROF
Keywords
" recidivism risk ● " sexual/forensic ●
psychotherapy
" treatment progress ● " HCR-20 ● " SAPROF ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387404 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Peer Briken Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie Martinistraße 2 20246 Hamburg [email protected]
!
Ziel: Untersuchung der Fragestellungen, ob sexualforensisch tätige Therapeuten das Risiko erneuter Straffälligkeit von Klienten valide einschätzen können und die Behandlung deliktrelevante Faktoren verändert. Methodik: Testung der Vorhersagekraft des HCR20 und des SAPROF und Veränderungen dynamischer Skalen.
Einleitung !
Für die sexualforensische Psychotherapie im ambulanten Kontext haben Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten eine Reihe von Anforderungen zu bewältigen: Gemäß des von Andrews und Bonta [1] formulierten Risk-Need-Responsivity (RNR)-Modells, das auch für die Rehabilitation von sexualdelinquent gewordenen Menschen validiert wurde [2], müssen Klienten zunächst einer Risikogruppe zugeordnet werden, damit der erforderliche therapeutische Aufwand bestimmt werden kann (sog. Risk-Prinzip). Dabei sollten umso mehr therapeutische Ressourcen auf einen Klienten entfallen, je höher das Rückfallrisiko ist. Darüber hinaus sollten Interventionen möglichst auf veränderbare Faktoren gerichtet werden, die mit zukünftigen Straftaten assoziiert sind (sog. Need-Prinzip). Und schließlich sollte die Behandlung so gestaltet werden, dass sich die Chancen auf einen Therapieerfolg erhöhen (sog. Responsivity-Prinzip). Hierbei wird neben sprachlichen und kognitiven Schwierigkeiten von Klienten mittlerweile eine Vielzahl von Faktoren als bedeutsam erachtet, die sich explizit auch auf den therapeutischen Stil beziehen [3]. Für die Aufgabe der Risikoabschätzung gemäß des Risk-Prinzips wurden eine Reihe von Fremdbeurteilungsverfahren entwickelt, zu denen auch das Historical-Clinical-Risk-Management-20 Violence
Ergebnisse: Beide Instrumente waren prädiktiv valide. Dynamische Skalen des HCR-20 veränderten sich nicht; die I- und M-Skala des SAPROF stiegen statistisch bedeutsam. Schlussfolgerung: Hochrisikoklienten konnten identifiziert werden; Interventionen richteten sich auf relevante Aspekte.
Risk Assessment Scheme, nachfolgend HCR-20 genannt, zählt [4]. Das Verfahren dient der Einschätzung des Risikos zukünftiger Gewalttaten. Obwohl Sexualdelikte nach dem HCR-20 als Gewalttat zu klassifizieren sind, empfiehlt Douglas (Douglas KS, Vortrag Gießen 2010) zusätzlich auf spezifischere Instrumente zur Vorhersage sexueller Gewalt zurückzugreifen. Problematisch war allerdings, dass verfügbare Instrumente lange Zeit keine Items für zukünftige Sexualdelinquenz beinhalteten, die durch therapeutische Bemühungen veränderbar gewesen wären. Rogers [5] wies darauf hin, dass Risikoeinschätzungen, die ausschließlich auf Risikofaktoren basieren, zu einseitig seien, weshalb er das Einbeziehen von Ressourcen empfehle. Für diese Aufgabe wurde das Structured Assessment of PROtective Factors for violence risk (SAPROF; [6]) konstruiert, das allerdings nur in Kombination mit bestimmten Instrumenten zur Risikoerfassung, wie z. B. dem HCR-20, verwendet werden sollte. Für die Berücksichtigung des Need-Prinzips können Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die referierten Instrumente ebenfalls nutzen, um sich auf dynamische Risikofaktoren und Ressourcen zu konzentrieren und deren Veränderung zu messen. Vereinfacht dargestellt, sollten sich erfolgreiche Therapien durch den Aufbau von personengebundenen Ressourcen und die Verringerung von Risikofaktoren sowie der NotTozdan S et al. Risiko- und Schutzfaktoren … Psychiat Prax
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Risk and Protective Factors Among Sexual Offenders: Relapse Prediction and Changes During Treatment
wendigkeit externaler Kontrolle auszeichnen. Entsprechende Untersuchungen hierzu sind im deutschsprachigen Raum allerdings selten. In den letzten 2 Jahren untersuchten lediglich Butz et al. [7] die Reduktion deliktischer Rückfälligkeit durch eine forensisch-psychiatrische Nachsorge bei Maßregelvollzugspatienten. Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob sexualforensische Therapeutinnen und Therapeuten überhaupt Risikoeinschätzungen valide treffen können: Nach den von Serran und Marshall [3] diskutierten Responsivity-Faktoren ist eine sexualforensische Psychotherapie aussichtsreicher, wenn Therapeutinnen und Therapeuten sich gegenüber ihren Klienten empathisch, unterstützend und respektvoll verhalten. Hieraus ließe sich ableiten, dass es für therapeutisch Tätige viel schwieriger ist, ihre Klienten objektiv einzuschätzen und diese gleichermaßen empathisch zu verstehen. Die vorliegende Studie soll daher klären, inwieweit sexualforensische Therapeutinnen und Therapeuten diesen Anforderungen folgen: (1) Können sie das Risiko ihrer Klienten valide einschätzen? (2) Verändern ihre Interventionen Faktoren, die statistisch mit erneuter Straffälligkeit assoziiert sind?
Methode !
Hintergrund Die Untersuchung wurde in der Präventionsambulanz des Instituts für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie durchgeführt. Seit dem Jahre 2008 bietet die Präventionsambulanz regelhafte Behandlungsplätze für Personen an, die wegen einer Straftat gegen die sexuelle Selbstbestimmung verurteilt wurden. Alle Klienten stehen entweder unter Führungsaufsicht (§ 68 StGB) oder Bewährung (§§ 56, 57f. StGB) und wurden im Rahmen eines gerichtlichen Beschlusses an die Präventionsambulanz verwiesen. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten der Präventionsambulanz schätzen in regelmäßigen Abständen das Rückfallrisiko ihrer Klienten mithilfe verschiedener Instrumente ein, u. a. mit dem HCR-20 und dem SAPROF. Der HCR-20 umfasst 20 Items, von denen die ersten – die sog. H-Items (Historical) – die Vergangenheit einer Person beschreiben. Die darauffolgenden 5 Items – die sog. C-Items (Clinical) – bilden den klinischen Zustand eines Klienten zum Beurteilungszeitpunkt ab. Die letzten 5 Items – die sog. R-Items (Risk) – stellen aktuell anzunehmende, in der Zukunft liegende Risikosituationen dar [4]. C-Skala und R-Skala beinhalten damit veränderbare Faktoren, deren Ausprägungen durch eine Therapie beeinflusst werden können. Die Auswertung des Verfahrens erfolgt in 2 Schritten: Zunächst muss das Vorliegen aller Risikofaktoren beurteilt werden (0 = nein, 1 = vielleicht/ möglicherweise, 2 = ja). Dann ist ein klinisches Gesamturteil über das Risiko für zukünftige Gewalttaten zu treffen (0 = niedrig, 1 = moderat, 2 = hoch). Die Einschätzung ergibt sich dabei nicht anhand von bestimmten Punktwerten, sondern muss klinisch unter Berücksichtigung verschiedener Heuristiken und den Besonderheiten des Einzelfalls vorgenommen werden. Die Auswertung folgt dabei dem Modell der professionellen Urteilsbildung (engl.: Structured Professional Judgement; [8]). Für wissenschaftliche Zwecke ist es darüber hinaus möglich, Summenwerte der einzelnen Skalen und des gesamten Verfahrens zu bilden. Das primäre Outcome-Kriterium des Verfahrens bilden zukünftige Gewalttaten, definiert als jeder tatsächlich ausgeübte, versuchte oder angedrohte Schaden an einer anderen oder mehrere anderen Personen. Diese Definition umfasst auch sexuelle Gewalt [4]. Der SAPROF beinhaltet 17 Items, die jeweils einer internalen, Tozdan S et al. Risiko- und Schutzfaktoren … Psychiat Prax
einer motivationalen und einer externalen Skala zugeordnet werden. Die internale Skala (I-Skala) umfasst mit 5 Items schützende Eigenschaften, Fähigkeiten und Fertigkeiten einer Person. Demgegenüber beinhaltet die motivationale Skala (M-Skala) 7 Items, aus denen auf die persönliche Motivation für eine prosoziale Lebensführung geschlossen werden kann. Zuletzt setzt sich die externale Skala (E-Skala) aus weiteren fünf Items zusammen, die freiwillig wahrgenommene oder auch angeordnete Unterstützungsformen thematisieren. 15 der 17 Items sind analog zur Cund R- Skala des HCR-20 dynamisch, d. h. ihre Ausprägungen können u. a. durch eine Therapie beeinflusst werden. Ähnlich der Auswertung des HCR-20 muss auch beim SAPROF erst die Ausprägung jedes protektiven Faktors bestimmt werden (0 = nein, 1 = vielleicht/in gewissem Maß vorhanden, 2 = ja), bevor dann ein klinisches Gesamturteil über den Schutz einerseits sowie über das Risiko unter Berücksichtigung vorhandener Ressourcen andererseits getroffen werden kann (0 = niedrig, 1 = mittel, 2 = hoch). Auch hier wird die Einschätzung gemäß des Modells der professionellen Urteilsbildung entwickelt. Zusätzlich ist es für wissenschaftliche Zwecke möglich, die Summenwerte der einzelnen Skalen und des gesamten Verfahrens zu verwenden [6]. Mit Zustimmung des Hamburger Datenschutzbeauftragten und der Ethik-Kommission der Psychotherapeutenkammer Hamburg haben Mitarbeiter des Instituts für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie die Daten zur Risikoeinschätzung in der Präventionsambulanz vollständig pseudonymisiert und in einen Datensatz transferiert. Die Vorstrafenregister wurden unabhängig davon ausgewertet sowie digitalisiert und beide Datensätze durch eine weitere Mitarbeiterin des Instituts zusammengeführt.
Stichprobe In den Jahren zwischen 2003 und 2012 wurden 164 Klienten gesehen. Weil die Behandlungsbedingungen kontinuierlichen Veränderungen unterlagen und erst seit 2009 standardisierte Erhebungen von HCR-20 und SAPROF in Verlaufsmessungen erfolgten, lagen bei nur 40 Klienten 2 Risikoeinschätzungen vor. Diese Gruppe bildet die Stichprobe der vorliegenden Arbeit (Informationen zur Gesamtgruppe finden sich bei Yoon et al. [9]). Die 40 Klienten stellten sich in den Jahren 2009 – 2012 vor. Erst- und Zweiteinschätzung wurden vom gleichen Therapeuten getätigt. " Tab. 1 dargestellt. Zum Zeitpunkt Die deskriptive Statistik ist in● der ersten Einschätzungen betrug das durchschnittliche Alter der Klienten 45.33 Jahre (SD = 12,12; range = 20 – 69). Bei knapp der Hälfte der Personen handelte es sich beim Anlassdelikt um sexuellen Kindesmissbrauch (n = 19; 47,5 %); bei 37,5 % um sexuelle Nötigung oder Vergewaltigung (n = 15); bei 7,5 % um sexuellen Missbrauch Schutzbefohlener (n = 3); bei 5 % um sexuelle Nötigung oder Vergewaltigung mit Todesfolge (n = 2); bei 5 % um Verbreitung, Erwerb und Besitz kinderpornografischer Schriften (n = 2) und bei 2,5 % um exhibitionistische Handlungen (n = 1). Die durchschnittliche vorherige Haftzeit für das Anlassdelikt betrug 41,53 Monate (SD = 23,37, range = 8 – 96). Die Mehrheit der Klienten hatte bereits vor dem Anlassdelikt mindestens eine Straftat begangen (n = 27; 67,5 %) und 18 Klienten hatten vor dem Anlassdelikt mindestens ein Sexualdelikt verübt (45 %).
Fragestellung 1 Für die Beantwortung der ersten Fragestellung wurde ein prospektives Studiendesign zur Bestimmung der prädiktiven Validität der Ersteinschätzung mit dem HCR-20 und dem SAPROF genutzt. Aufgrund der unterschiedlichen Zeitpunkte des Behand-
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Anteil Rückfälle (nicht einschlägig; Rückfälle mit Sexual- oder Gewaltdelikten traten nicht auf): 12,5 % Anzahl der Rückfälle/gesamt: 5/40 Ma
SDb
AUC
95 %-KIc
HCR-20 E1
14,95
8,11
0,946**
0,876 – 1,02
H- Skala E1
7,50
5,02
0,917**
0,823 – 1,01
C-Skala E1
3,68
2,48
0,829**
0,671 – 0,986
R-Skala E1
3,78
2,24
0,837**
0,698 – 0,976
HCR-20-GR E1 d
0,875*
0,734 – 1,02
SAPROF + HCR-20-GR E1 e
0,888*
0,746 – 1,03
Anteil ausbleibende Rückfälle: 87,5 % Anzahl ausbleibender Rückfälle/gesamt: 35/40 SAPROF E1
0,576 – 1,02
13,25
4,70
0,800*
E-Skala
4,75
1,82
0,589
0,281 – 0,896
I-Skala
3,73
1,87
0,820*
0,579 – 1,06
M-Skala
4,78
2,51
SAPROF + HCR-20-GS E1 f
0,794*
0,623 – 0,965
0,621
0,355 – 0,887
a M = Mittelwert; b SD = Standardabweichung; c KI = Konfidenzintervall; d HCR-20-GR E1 = klinisches Gesamturteil des Risikos mittels HCR-20 bei erster Einschätzung; e SAPROF + HCR-20-GR E1 = klinisches Gesamturteil des Risikos aus der Kombination von SAPROF und HCR-20 bei erster Einschätzung; f SAPROF + HCR-20-GS E1 = klinisches Gesamturteil des Schutzes aus der Kombination von SAPROF und HCR-20 bei erster Einschätzung; * p < 0,05; ** p < 0,01
lungsbeginns variierte der Vorhersagezeitraum für jeden Klienten und reichte von 7 – 42 Monaten. Der mittlere Vorhersagezeitraum betrug 27.9 Monate (SD = 10,96). Im Durchschnitt fand die erste Einschätzung 5.79 Monate (SD = 9,33) nach Behandlungsbeginn statt. Unabhängige Variablen: Es wurden die Summenwerte der HSkala, der C- und der R-Skala, der Gesamtsummenwert sowie das klinische Gesamturteil des HCR-20 und das klinische Gesamturteil des Risikos aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20 als Risikovariablen verwendet. Entsprechend wurden die Summenwerte der I-Skala, der M-Skala, der E-Skala sowie der Gesamtsummenwert und das klinische Gesamturteil des Schutzes aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20 als Schutzvariablen berechnet. Abhängige Variablen: Erneute Straffälligkeit als abhängige Variable wurde mithilfe der Bundeszentralregisterauszüge der Klienten operationalisiert. Die Register wurden im August 2012 vom Bundesamt für Justiz übermittelt. Als erneute Straftat galt jedes Delikt im Vorstrafenregister, das seit der Ersteinschätzung begangen wurde. Insgesamt 5 Klienten (12,5 %) sind in dem Vorhersagezeitraum straffällig geworden, wobei sich bei 3 Klienten 2 Straftaten, bei einem Klienten 3 Straftaten und bei einem weiteren Klienten eine Straftat zeigte. Bei den begangenen Delikten handelte es sich um Betrug, Verstoß gegen Weisungen während der Führungsaufsicht, Diebstahl oder Beleidigung. Einschlägige Rückfälle wie sexuelle oder gewalttätige Delikte kamen nicht vor. Im Falle von Risikovariablen (HCR-20-Gesamtsumme, Summen der H-Skala und der C- u. R-Skala, klinisches Gesamturteil des HCR-20, klinisches Gesamturteil des Risikos aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20) galt das Auftreten einer erneuten Straftat als abhängige Variable; im Falle von Schutzvariablen (SAPROF-Gesamtsumme, Summen der I-, M-, E-Skala, klinisches Gesamturteil des Schutzes aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20) galt das Ausbleiben einer erneuten Straftat als abhängige Variable. Straftaten, die nach dem August
2012 begangen wurden oder nicht im Vorstrafenregister aufgeführt waren, wurden nicht berücksichtigt. Statistische Analysen: Für die Analysen zur Vorhersage von erneuten Straftaten aufgrund der ersten Einschätzung des Risikos für und des Schutzes vor erneuten Straftaten wurde die Receiver Operating Characteristic (ROC)-Analyse verwendet [10, 11]. Die ROC-Analyse berechnet Area under the Curve (AUC)-Werte, anhand derer die prädiktive Validität binärer Variablen wie Straftat versus keine Straftat bestimmt werden kann. Der AUC-Wert ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein zufällig gezogener straffällig gewordener Klient bspw. eine höhere Gesamtsumme im HCR-20 hat als ein zufällig gezogener nicht straffällig gewordener Klient [12] und vice versa im Falle der SAPROF-Gesamtsumme. AUC Werte reichen von 0 – 1, wobei ein Wert von 0,50 einer Vorhersage nach dem Zufallsprinzip entspricht (50:50-Chance) und ein Wert von 1,0 für eine perfekte Vorhersage steht. Cohen [13] schlug folgende Interpretationen von AUC-Werten für Risikoinstrumente wie die hier verwendeten vor: signifikante AUC-Werte größer oder gleich 0,72 werden als groß, solche von 0,64 – 0,71 als moderat und solche unter 0,64 als klein klassifiziert.
Fragestellung 2 Für die Beantwortung der zweiten Fragestellung sollte mithilfe eines One-group pretest-posttest-Designs [14] bestimmt werden, ob die durchschnittlichen Summen der dynamischen Variablen (C-, R-Skala, SAPROF-Gesamtsumme, I-, M-, E-Skala) einen signifikanten Unterschied zwischen der ersten und der zweiten therapeutischen Einschätzung aufweisen. Die ersten beiden Items des SAPROF (Intelligenz und Sichere Bindung in der Kindheit) wurden dabei sowohl aus der SAPROF-Gesamtsumme als auch aus der Summe der I-Skala herausgerechnet, da es sich hierbei um nicht durch Therapie veränderbare Faktoren handelt. Zwischen der Erst- und Zweiteinschätzung lagen durchschnittlich 24,93 Monate (SD = 9,62; range = 10 – 44). Unabhängige Variablen: Die therapeutischen Interventionen als unabhängige Variable erfolgen in der Präventionsambulanz durch ein interdisziplinäres Team von Psychologen und Medizinern mit unterschiedlichen Zusatzqualifikationen (verschiedene Psychotherapieschulen, Forensische Psychiatrie und Rechtspsychologie, Sexualtherapie und -medizin). Insgesamt orientiert sich das Vorgehen stark am RNR-Modell. Das therapeutische Angebot umfasst Gruppen und Gespräche im Einzelsetting, die in der Regel wöchentlich oder 2-wöchentlich stattfinden. Zusätzlich kann eine medikamentöse Versorgung erfolgen. Abhängige Variablen: Für die Analysen zur Veränderung der Faktoren im Verlauf wurden die Gesamtsumme des SAPROF, die Summen der einzelnen Skalen des SAPROF und die Summen der dynamischen Skalen des HCR-20 (C- und R-Skala) bei der ersten und zweiten Einschätzung berücksichtigt. Statistische Analyse: Für die Analysen der Veränderungen von Risiko- und Schutzvariablen im Verlauf der Behandlung wurde der t-Test für abhängige Stichproben verwendet [15]. Aufgrund multipler Testungen hinsichtlich zweier latenter Variablen (nämlich Risiko für und Schutz vor zukünftigen Straftaten) wurde der übliche Alpha-Fehler von 5 % mittels Bonferroni-Formel korrigiert. Den t-Tests mit Risikovariablen lag somit ein Alpha-Niveau von 2,5 % und den t-Tests mit Schutzfaktoren eines von 1,25 % zugrunde.
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Tab. 1 AUC-Werte der ersten therapeutischen Einschätzungen (E1) für die Vorhersagen von Rückfällen bzw. das Ausbleiben von Rückfällen für die Gesamtstichprobe (n = 40).
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E1 Ma
E2 SDb
M
SD
t(df = 39)
dc
p
C-Skala
3,68
2,48
3,13
2,61
1,97
– 0,216
0,056
R-Skala
3,78
2,24
3,25
2,19
1,67
– 0,239
0,103
13,25
4,70
14,60
5,06
– 2,22
0,276
0,032
I-Skala e
2,10
1,93
2,75
1,93
– 3,74*
0,337
0,001
M-Skala
4,78
2,51
5,78
2,84
– 2,99*
0,373
0,005
E-Skala
4,75
1,82
4,40
2,16
0,97
– 0,175
0,338
SAPROF d
Tab. 2 Ergebnisse der t-Tests zum Vergleich der durchschnittlichen Summen der C- und R-Skala, des SAPROF sowie seiner 3 Skalen von der ersten (E1) zur zweiten Einschätzung (E2) für die Gesamtstichprobe (n = 40) bei einem korrigierten α-Niveau von 2,5 % für die Risikovariablen und 1,25 % für die Schutzvariablen.
M = Mittelwert; b SD = Standardabweichung; c d = Effektgröße Cohenʼs d; d SAPROF = Gesamtsumme des SAPROF ohne die 2 statischen Items Intelligenz und Sichere Bindung in der Kindheit; e I-Skala = Summe der I-Skala des SAPROF ohne die 2 statischen Items Intelligenz und Sichere Bindung in der Kindheit; * p < 0,025 bzw. 0,0125
Ergebnisse !
Vorhersagevalidität Sowohl die HCR-20-Gesamtsumme als auch die Summen der historischen (H-Skala) und dynamischen Skalen (C- und R-Skala) zeigen prädiktive Validität für das Auftreten von erneuten Straftaten. Die klinischen Gesamturteile des Risikos mittels HCR-20 und der Kombination aus SAPROF und HCR-20 zeigen ebenfalls prädiktive Validität für das Auftreten von erneuten Straftaten. Die SAPROF-Gesamtsumme sowie die Summen der I- und MSkala zeigen prädiktive Validität für das Ausbleiben von erneuten Straftaten. Die Summen der E-Skala und das klinische Gesamturteil des Schutzes aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20 zeigen dagegen keine prädiktive Validität für das Ausbleiben von erneuten Straftaten.
Veränderungen von Risiko- und Schutzfaktoren Die durchschnittlichen Summen der C- und R-Skala sind von der ersten zur zweiten Einschätzung gesunken, wobei diese Unterschiede keine Signifikanz erreichen. Die durchschnittliche SAPROF-Gesamtsumme ist von der ersten zur zweiten Einschätzung gestiegen. Dieser Unterschied ist ebenfalls nicht signifikant. Sowohl die durchschnittliche Summe der I-Skala als auch der MSkala sind von der ersten zur zweiten Einschätzung signifikant gestiegen. Die durchschnittliche Summe der E-Skala dagegen ist von der ersten zur zweiten Einschätzung gesunken, wobei dieser Unterschied keine statistische Signifikanz aufweist.
Diskussion !
In dieser Studie waren die Ersteinschätzungen der sexualforensischen Therapeutinnen und Therapeuten prädiktiv valide: Es resultierten für die Gesamtsumme des HCR‑20, die Summenwerte der einzelnen Skalen und für die klinische Gesamteinschätzung große Effektstärken (orientiert am Interpretationsvorschlag von Cohen [13]). Ein entsprechendes Ergebnis ergab sich auch für die klinische Gesamteinschätzung des Risikos unter Berücksichtigung von HCR-20 und SAPROF. Die Einschätzungen auf Basis des SAPROF zeigten insgesamt zwar geringere prädiktive Validität, wiesen aber für die SAPROF-Gesamtsumme und die Summen der I- und M-Skala ebenfalls große Effektstärken auf, während der Summenwert der E-Skala und die klinische Gesamteinschätzung des Schutzes keine prognostische Validität vorweisen kann. Zumindest auf deskriptiver Ebene fallen die Ergebnisse der vorliegenden Studie höher aus, als sie z. B. in metaanalytischen Befunden [16] oder Übersichtsarbeiten für die verwendeten Instrumente berichtet wurden [8, 17]. Überraschend ist, dass die Summenwerte der Verfahren valider waren als die klinischen GeTozdan S et al. Risiko- und Schutzfaktoren … Psychiat Prax
samturteile. Diese Tendenz wurde in der Literatur teilweise gegenläufig berichtet [16] und wirft abermals die Frage auf, inwieweit klinische Heuristiken mathematischen Algorithmen zur Urteilsfindung unterlegen sind. Insgesamt lässt sich annehmen, dass sexualforensische Therapeutinnen und Therapeuten in der Lage zu sein scheinen, Klienten mit hohem Risiko für neue Straftaten zu identifizieren. Mit Hart und Boer (Hart S u. Boer D, Vortrag Edinburgh 2009) kann man allerdings bemängeln, dass HCR-20 und SAPROF in der vorliegenden Studie zur Vorhersage eines Kriteriums (Diebstahl, Weisungsverstöße etc.) genutzt wurden, für welches sie eigentlich nicht konstruiert wurden: Beide Verfahren beanspruchen Gewalt bzw. dessen Ausbleiben und nicht Straffälligkeit im Allgemeinen vorherzusagen. Aus der Sicht von Hart und Boer wären die referierten Ergebnisse daher ein Hinweis auf mangelnde diskriminante Validität. Für Praktiker hingegen ist diese Einschränkung weniger bedeutsam, da jede Form antisozialen Verhaltens Relevanz für ein umfassendes Risikomanagement haben dürfte und die Verfahren offensichtlich ermöglichen, Klienten mit hohem Interventionsbedarf zu identifizieren. In Hinblick auf die zweite Fragestellung wurde festgestellt, dass die dynamischen Skalen des HCR-20 im Mittel zwar gesunken sind, allerdings nach Bonferroni-Korrektur keine statistische Signifikanz erreichten. Dem gegenüber sind die Summenwerte der korrigierten I- sowie der M-Skala des SAPROF im Mittel statistisch bedeutsam angestiegen. Diesen Ergebnissen nach konnten Therapeutinnen und Therapeuten in durchschnittlich 2 Jahren Ressourcen für das Ausbleiben erneuter Straffälligkeit aufbauen. Es gelang ihnen jedoch nicht, mit ihren Interventionen Risikofaktoren statistisch bedeutsam zu reduzieren. Dies wirft die Frage auf, wie genau die Prozesse zwischen Erst- und Zweiteinschätzung gestaltet waren und weshalb die Reduktion der Risikofaktoren statistisch nicht nachweisbar ist. Einer möglichen, ersten Interpretation nach ist zu bedenken, dass die referierten Instrumente nicht genügend spezifische dynamische Faktoren für Sexualdelinquenz beinhalten, die hauptsächlich mit der Therapie adressiert werden sollen. Diese konnten erst ab dem Jahr 2011 in der Präventionsambulanz des UKE eingeführt werden, weil bis dahin validierte und veränderungssensitive Instrumente für den deutschsprachigen Raum nicht vorlagen. Insofern wäre zukünftig interessant, welche Veränderungen sich auf spezifischen Instrumenten für sexualdelinquent gewordene Menschen abbilden. Einer zweiten Interpretation nach könnte die mangelnde Veränderung der Risikofaktoren an der zu Behandlungsbeginn fehlenden Veränderungsmotivation von Klienten gelegen haben: Forensische Klienten suchen selten aus eigenem Antrieb Therapie auf, viel häufiger folgen sie den auferlegten Weisungen oder Auflagen. Erstes therapeutisches Ziel ist daher die Entwicklung einer Veränderungsmotivation, um im
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und vor allem die Einschätzungen zum Ende der Behandlung für die Untersuchung der prädiktiven Validität nutzen. Für die Veränderungsmessung ließen sich mithilfe eines Time-series- oder sogar eines Nonequivalent-controll-group-Designs mehr Fehlervariablen kontrollieren.
Schlussfolgerungen für Klinik und Praxis Sexualforensische Therapeutinnen und Therapeuten können mithilfe von gängigen Prognoseinstrumenten Klienten mit hohem Risiko identifizieren, um ihre Interventionen auf deliktrelevante Aspekte richten zu können. Damit erfüllen sie zentrale Anforderungen, die gemäß des RNR-Modells an die Rehabilitation zu stellen sind und leisten einen Beitrag zur Prävention erneuter Sexual- und Gewaltdelikte. Der HCR-20 besitzt prädiktive Validität für erneute Straftaten. Der SAPROF kann auf Grundlage der vorliegenden Ergebnisse ebenfalls zuverlässig für Vorhersagen herangezogen werden und zeigt sich zudem geeignet, Veränderungen dynamischer Schutzfaktoren abzubilden.
Interessenkonflikt !
Peer Briken war in den vergangenen 3 Jahren als Berater für die Dr. Pfleger GmbH tätig. Die anderen AutorInnen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Limitationen Durch die ausschließliche Auswertung der Bundeszentralregisterauszüge wurden eventuell bedeutende Zwischenfälle, die nicht zu einem Eintrag geführt haben, nicht berücksichtigt. Als mögliche Konsequenz können die geringen Straftatraten angesehen werden, die zu erheblichen Einschränkungen im Hinblick auf die Verwendung der ROC-Analysen führen können. Grundsätzlich stützt sich die Untersuchung auf Daten aus der klinischen Praxis, die nicht primär für Forschungszwecke erhoben wurden. Da die Behandlung gemäß dem Responsivity-Prinzip stark individualisiert ist, lassen sich die Veränderungen prinzipiell nur sehr ungenau auf konkrete Behandlungsstrategien zurückführen. Zusätzlich konnten durch das One-group-pretestposttest-Design verschiedene Störeinflüsse, wie z. B. zwischenzeitliches Geschehen und Reifung, nicht kontrolliert werden, sodass die Veränderungen sich nicht eindeutig auf die Therapie oder die bereits diskutierten Einflüsse zurückführen lassen. Den Ergebnissen liegt außerdem eine relativ kleine Stichprobe zugrunde, wodurch es den t-Tests an ausreichender Teststärke (1 – β) gefehlt hat. Post-hoc-Berechnungen der Teststärke ergaben einen maximalen Wert von 0,52. Die Generalisierbarkeit der Ergebnisse ist somit eingeschränkt. Zudem erfolgten die ersten therapeutischen Einschätzungen im Mittel erst ein halbes Jahr nach Behandlungsbeginn. Therapeutische und womöglich relevante Prozesse in diesem Zeitraum konnten entsprechend nicht berücksichtigt werden. Methodisch ebenfalls zu kritisieren sind die stark variierenden Vorhersagezeiträume (7 – 42 Monate) und Abstände zwischen erster und zweiter Einschätzung (10 – 44 Monate). Dies impliziert deutliche Einbußen der Validität (z. B. Zeitfenster, in dem Veränderungen auftreten können). Schließlich wurde nicht untersucht, inwieweit die statistisch bedeutsamen Veränderungen auch von klinischer Relevanz waren. Für eine entsprechende Analyse wären die sog. Relevanzratings [8, 17] notwendig. Diese waren den Akten jedoch nicht zu entnehmen. Zukünftige Studien sollten spezifische Instrumente für spezifische sowie genügend große Stichproben wählen, neben statistischen Veränderungen auch die klinische Signifikanz analysieren
Abstract
Risk and Protective Factors Among Sexual Offenders: Relapse Prediction and Changes During Treatment !
Objective: Investigation of two questions: first, whether sexual/ forensic therapists are able to make valid assessments for future criminal behavior and second, whether their treatment changes factors relevant for new offences. Methods: First, the predictive validity for recidivism of HCR-20 and SAPROF were tested. Second, the dynamic scales of both instruments were analyzed concerning changes during treatment process. Results: Both instruments showed good predictive validity. The dynamic scales scores of HCR-20 did not change, whereas the Iand M-scale scores of SAPROF increased statistically significant. Conclusion: The therapists were able to identify high-risk clients and seemed to mainly focus their interventions towards factors associated with new offences.
Literatur 1 Andrews DA, Bonta J. The psychology of criminal conduct. Newark, NJ, USA: Anderson Pub; 1994 2 Hanson RK, Bourgon G, Helmus L et al. The principles of effective correctional treatment also apply to sexual offenders: A meta-analysis. Crim Justice Behav 2009; 36: 865 – 891 3 Serran G, Marshall WL. Therapeutic process in the treatment of sexual offenders: a review article. Br J Forensic Pract 2010; 12: 4 – 16 4 Webster CD, Douglas KS, Eaves D et al. HCR-20: Assessing the risk for violence (Version 2). Vancouver: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University; 1997 5 Rogers R. The uncritical acceptance of risk assessment in forensic practice. Law Human Behav 2000; 24: 595 – 605 6 de Vogel V, de Ruiter C, Bouman YHA et al. Richtlijnen voor het beoordelen van beschermende factoren voor gewelddadig gedrag. Utrecht: Forum Educatief; 2007
Tozdan S et al. Risiko- und Schutzfaktoren … Psychiat Prax
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zweiten Schritt relevante Inhalte bearbeiten zu können. Die gestiegenen Werte auf der M-Skala unterstützen diese Interpretation. Mit Marshall und Kollegen [18] lässt sich zudem annehmen, dass der Aufbau von Ressourcen zusätzlich motivationsfördernd wirkt und daher bewusst von den Therapeutinnen und Therapeuten gewählt wurde. Entsprechend interessant wären Einschätzungen nach einem weiteren Jahr therapeutischer Arbeit. Es ist möglich, dass sich im letzten Therapieabschnitt aufgrund der aufgebauten Veränderungsmotivation eine bedeutsame Reduktion der Risikofaktoren ergeben würde. Insgesamt deuten die Ergebnisse unserer Sicht nach darauf hin, dass Therapeutinnen und Therapeuten ihre Interventionen zumindest auf deliktrelevante Aspekte richten und damit weitestgehend dem Need-Prinzip entsprechen. Jedoch ist bislang unklar, ob die Veränderungen auch relevant für das Ausbleiben erneuter Straftaten sind. Schließlich könnten die Veränderungen auch durch die Wünsche von Therapeutinnen und Therapeuten nach Selbsteffizienz zustande gekommen sein. Perspektivisch wäre daher die Untersuchung der prädiktiven Validität der Zweiteinschätzung zentral, um diese Hypothese zu entkräften. Diese Untersuchung konnte im Rahmen der vorliegenden Arbeit aufgrund des zu geringen Vorhersagezeitraums zwischen Zweiteinschätzung und Erhebung erneuter Straffälligkeit nicht durchgeführt werden.
Originalarbeit
14 Campbell TC, Stanley JC. Experimental and Quasi-Experimental Designs for Research. Chicago: Rand McNally College Publishing Company; 1963 15 Surhone LM, Timpledon MT, Marseken SF. Studentʼs t-test. New York: Betascript Publishing; 2010 16 Guy LS. Performance indicators of the structured professional judgment approach for assessing risk for violence to others. A metaanalytic survey [Dissertation]. Burnaby, BC, Canada: Simon Fraser University; 2008: Im Internet: http://ir.lib.sfu.ca/bitstream/1892/10581/ 1/etd4194.pdf (Stand: 31.01.2012) 17 Yoon D, Klein V, Briken P. SAPROF – Structured Assessment of PROtective Factors for violence risk. In: Rettenberger M, von Franqué F, Hrsg. Handbuch kriminalprognostischer Verfahren. Göttingen: Hogrefe; 2013: 301 – 309 18 Marshall WL, Marshall LE, Serran GA et al. Rehabilitating Sexual Offenders. A Strength Based Approach. Washington, DC: American Psychological Association; 2011
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7 Butz M, Mokros A, Osterheider M. Ambulante Sicherungsnachsorge für Maßregelvollzugspatienten: Ergebnisse des zweiten bayerischen Modellprojekts. Psychiat Prax 2013; 40: 36 – 42 8 von Franqué F. HCR-20 – The Historical-Clinical-Risk Management-20 Violence Risk Assessment Scheme. In: Rettenberger M, von Franqué F, Hrsg. Handbuch kriminalprognostischer Verfahren. Göttingen: Hogrefe; 2013: 256 – 272 9 Yoon D, Motekallemi S, Rettenberger M et al. Ambulante Behandlung von Sexualstraftätern: Möglichkeiten und Unmöglichkeiten. Forens Psychiatr Psychol Kriminol; Doi: 10.1007/s11757-013-0220-9 10 Rice ME, Harris GT. Violent recidivism: Assessing predictive validity. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 737 – 748 11 Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under the Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. Radiology 1982; 143: 29 – 36 12 Seto MC. Is more better? Combining actuarial risk scales to predict recidivism among adult sex offenders. Psychol Assess 2005; 17: 156 – 167 13 Cohen J. A power primer. Psychol Bull 1992; 112: 155 – 159
Tozdan S et al. Risiko- und Schutzfaktoren … Psychiat Prax
Risiko- und Schutzfaktoren bei sexualdelinquent gewordenen Menschen: Vorhersage erneuter Straftaten und Veränderungen im Behandlungsverlauf
Autoren
Safiye Tozdan, Peer Briken, Dahlnym Yoon, Fritjof von Franqué
Institut
Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
" Rückfallrisiko ● " sexualforensische ● " ● " ● " ●
Psychotherapie Behandlungsverlauf HCR-20 SAPROF
Keywords
" recidivism risk ● " sexual/forensic ●
psychotherapy
" treatment progress ● " HCR-20 ● " SAPROF ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387404 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Peer Briken Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie Martinistraße 2 20246 Hamburg [email protected]
!
Ziel: Untersuchung der Fragestellungen, ob sexualforensisch tätige Therapeuten das Risiko erneuter Straffälligkeit von Klienten valide einschätzen können und die Behandlung deliktrelevante Faktoren verändert. Methodik: Testung der Vorhersagekraft des HCR20 und des SAPROF und Veränderungen dynamischer Skalen.
Einleitung !
Für die sexualforensische Psychotherapie im ambulanten Kontext haben Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten eine Reihe von Anforderungen zu bewältigen: Gemäß des von Andrews und Bonta [1] formulierten Risk-Need-Responsivity (RNR)-Modells, das auch für die Rehabilitation von sexualdelinquent gewordenen Menschen validiert wurde [2], müssen Klienten zunächst einer Risikogruppe zugeordnet werden, damit der erforderliche therapeutische Aufwand bestimmt werden kann (sog. Risk-Prinzip). Dabei sollten umso mehr therapeutische Ressourcen auf einen Klienten entfallen, je höher das Rückfallrisiko ist. Darüber hinaus sollten Interventionen möglichst auf veränderbare Faktoren gerichtet werden, die mit zukünftigen Straftaten assoziiert sind (sog. Need-Prinzip). Und schließlich sollte die Behandlung so gestaltet werden, dass sich die Chancen auf einen Therapieerfolg erhöhen (sog. Responsivity-Prinzip). Hierbei wird neben sprachlichen und kognitiven Schwierigkeiten von Klienten mittlerweile eine Vielzahl von Faktoren als bedeutsam erachtet, die sich explizit auch auf den therapeutischen Stil beziehen [3]. Für die Aufgabe der Risikoabschätzung gemäß des Risk-Prinzips wurden eine Reihe von Fremdbeurteilungsverfahren entwickelt, zu denen auch das Historical-Clinical-Risk-Management-20 Violence
Ergebnisse: Beide Instrumente waren prädiktiv valide. Dynamische Skalen des HCR-20 veränderten sich nicht; die I- und M-Skala des SAPROF stiegen statistisch bedeutsam. Schlussfolgerung: Hochrisikoklienten konnten identifiziert werden; Interventionen richteten sich auf relevante Aspekte.
Risk Assessment Scheme, nachfolgend HCR-20 genannt, zählt [4]. Das Verfahren dient der Einschätzung des Risikos zukünftiger Gewalttaten. Obwohl Sexualdelikte nach dem HCR-20 als Gewalttat zu klassifizieren sind, empfiehlt Douglas (Douglas KS, Vortrag Gießen 2010) zusätzlich auf spezifischere Instrumente zur Vorhersage sexueller Gewalt zurückzugreifen. Problematisch war allerdings, dass verfügbare Instrumente lange Zeit keine Items für zukünftige Sexualdelinquenz beinhalteten, die durch therapeutische Bemühungen veränderbar gewesen wären. Rogers [5] wies darauf hin, dass Risikoeinschätzungen, die ausschließlich auf Risikofaktoren basieren, zu einseitig seien, weshalb er das Einbeziehen von Ressourcen empfehle. Für diese Aufgabe wurde das Structured Assessment of PROtective Factors for violence risk (SAPROF; [6]) konstruiert, das allerdings nur in Kombination mit bestimmten Instrumenten zur Risikoerfassung, wie z. B. dem HCR-20, verwendet werden sollte. Für die Berücksichtigung des Need-Prinzips können Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die referierten Instrumente ebenfalls nutzen, um sich auf dynamische Risikofaktoren und Ressourcen zu konzentrieren und deren Veränderung zu messen. Vereinfacht dargestellt, sollten sich erfolgreiche Therapien durch den Aufbau von personengebundenen Ressourcen und die Verringerung von Risikofaktoren sowie der NotTozdan S et al. Risiko- und Schutzfaktoren … Psychiat Prax
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Risk and Protective Factors Among Sexual Offenders: Relapse Prediction and Changes During Treatment
wendigkeit externaler Kontrolle auszeichnen. Entsprechende Untersuchungen hierzu sind im deutschsprachigen Raum allerdings selten. In den letzten 2 Jahren untersuchten lediglich Butz et al. [7] die Reduktion deliktischer Rückfälligkeit durch eine forensisch-psychiatrische Nachsorge bei Maßregelvollzugspatienten. Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob sexualforensische Therapeutinnen und Therapeuten überhaupt Risikoeinschätzungen valide treffen können: Nach den von Serran und Marshall [3] diskutierten Responsivity-Faktoren ist eine sexualforensische Psychotherapie aussichtsreicher, wenn Therapeutinnen und Therapeuten sich gegenüber ihren Klienten empathisch, unterstützend und respektvoll verhalten. Hieraus ließe sich ableiten, dass es für therapeutisch Tätige viel schwieriger ist, ihre Klienten objektiv einzuschätzen und diese gleichermaßen empathisch zu verstehen. Die vorliegende Studie soll daher klären, inwieweit sexualforensische Therapeutinnen und Therapeuten diesen Anforderungen folgen: (1) Können sie das Risiko ihrer Klienten valide einschätzen? (2) Verändern ihre Interventionen Faktoren, die statistisch mit erneuter Straffälligkeit assoziiert sind?
Methode !
Hintergrund Die Untersuchung wurde in der Präventionsambulanz des Instituts für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie durchgeführt. Seit dem Jahre 2008 bietet die Präventionsambulanz regelhafte Behandlungsplätze für Personen an, die wegen einer Straftat gegen die sexuelle Selbstbestimmung verurteilt wurden. Alle Klienten stehen entweder unter Führungsaufsicht (§ 68 StGB) oder Bewährung (§§ 56, 57f. StGB) und wurden im Rahmen eines gerichtlichen Beschlusses an die Präventionsambulanz verwiesen. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten der Präventionsambulanz schätzen in regelmäßigen Abständen das Rückfallrisiko ihrer Klienten mithilfe verschiedener Instrumente ein, u. a. mit dem HCR-20 und dem SAPROF. Der HCR-20 umfasst 20 Items, von denen die ersten – die sog. H-Items (Historical) – die Vergangenheit einer Person beschreiben. Die darauffolgenden 5 Items – die sog. C-Items (Clinical) – bilden den klinischen Zustand eines Klienten zum Beurteilungszeitpunkt ab. Die letzten 5 Items – die sog. R-Items (Risk) – stellen aktuell anzunehmende, in der Zukunft liegende Risikosituationen dar [4]. C-Skala und R-Skala beinhalten damit veränderbare Faktoren, deren Ausprägungen durch eine Therapie beeinflusst werden können. Die Auswertung des Verfahrens erfolgt in 2 Schritten: Zunächst muss das Vorliegen aller Risikofaktoren beurteilt werden (0 = nein, 1 = vielleicht/ möglicherweise, 2 = ja). Dann ist ein klinisches Gesamturteil über das Risiko für zukünftige Gewalttaten zu treffen (0 = niedrig, 1 = moderat, 2 = hoch). Die Einschätzung ergibt sich dabei nicht anhand von bestimmten Punktwerten, sondern muss klinisch unter Berücksichtigung verschiedener Heuristiken und den Besonderheiten des Einzelfalls vorgenommen werden. Die Auswertung folgt dabei dem Modell der professionellen Urteilsbildung (engl.: Structured Professional Judgement; [8]). Für wissenschaftliche Zwecke ist es darüber hinaus möglich, Summenwerte der einzelnen Skalen und des gesamten Verfahrens zu bilden. Das primäre Outcome-Kriterium des Verfahrens bilden zukünftige Gewalttaten, definiert als jeder tatsächlich ausgeübte, versuchte oder angedrohte Schaden an einer anderen oder mehrere anderen Personen. Diese Definition umfasst auch sexuelle Gewalt [4]. Der SAPROF beinhaltet 17 Items, die jeweils einer internalen, Tozdan S et al. Risiko- und Schutzfaktoren … Psychiat Prax
einer motivationalen und einer externalen Skala zugeordnet werden. Die internale Skala (I-Skala) umfasst mit 5 Items schützende Eigenschaften, Fähigkeiten und Fertigkeiten einer Person. Demgegenüber beinhaltet die motivationale Skala (M-Skala) 7 Items, aus denen auf die persönliche Motivation für eine prosoziale Lebensführung geschlossen werden kann. Zuletzt setzt sich die externale Skala (E-Skala) aus weiteren fünf Items zusammen, die freiwillig wahrgenommene oder auch angeordnete Unterstützungsformen thematisieren. 15 der 17 Items sind analog zur Cund R- Skala des HCR-20 dynamisch, d. h. ihre Ausprägungen können u. a. durch eine Therapie beeinflusst werden. Ähnlich der Auswertung des HCR-20 muss auch beim SAPROF erst die Ausprägung jedes protektiven Faktors bestimmt werden (0 = nein, 1 = vielleicht/in gewissem Maß vorhanden, 2 = ja), bevor dann ein klinisches Gesamturteil über den Schutz einerseits sowie über das Risiko unter Berücksichtigung vorhandener Ressourcen andererseits getroffen werden kann (0 = niedrig, 1 = mittel, 2 = hoch). Auch hier wird die Einschätzung gemäß des Modells der professionellen Urteilsbildung entwickelt. Zusätzlich ist es für wissenschaftliche Zwecke möglich, die Summenwerte der einzelnen Skalen und des gesamten Verfahrens zu verwenden [6]. Mit Zustimmung des Hamburger Datenschutzbeauftragten und der Ethik-Kommission der Psychotherapeutenkammer Hamburg haben Mitarbeiter des Instituts für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie die Daten zur Risikoeinschätzung in der Präventionsambulanz vollständig pseudonymisiert und in einen Datensatz transferiert. Die Vorstrafenregister wurden unabhängig davon ausgewertet sowie digitalisiert und beide Datensätze durch eine weitere Mitarbeiterin des Instituts zusammengeführt.
Stichprobe In den Jahren zwischen 2003 und 2012 wurden 164 Klienten gesehen. Weil die Behandlungsbedingungen kontinuierlichen Veränderungen unterlagen und erst seit 2009 standardisierte Erhebungen von HCR-20 und SAPROF in Verlaufsmessungen erfolgten, lagen bei nur 40 Klienten 2 Risikoeinschätzungen vor. Diese Gruppe bildet die Stichprobe der vorliegenden Arbeit (Informationen zur Gesamtgruppe finden sich bei Yoon et al. [9]). Die 40 Klienten stellten sich in den Jahren 2009 – 2012 vor. Erst- und Zweiteinschätzung wurden vom gleichen Therapeuten getätigt. " Tab. 1 dargestellt. Zum Zeitpunkt Die deskriptive Statistik ist in● der ersten Einschätzungen betrug das durchschnittliche Alter der Klienten 45.33 Jahre (SD = 12,12; range = 20 – 69). Bei knapp der Hälfte der Personen handelte es sich beim Anlassdelikt um sexuellen Kindesmissbrauch (n = 19; 47,5 %); bei 37,5 % um sexuelle Nötigung oder Vergewaltigung (n = 15); bei 7,5 % um sexuellen Missbrauch Schutzbefohlener (n = 3); bei 5 % um sexuelle Nötigung oder Vergewaltigung mit Todesfolge (n = 2); bei 5 % um Verbreitung, Erwerb und Besitz kinderpornografischer Schriften (n = 2) und bei 2,5 % um exhibitionistische Handlungen (n = 1). Die durchschnittliche vorherige Haftzeit für das Anlassdelikt betrug 41,53 Monate (SD = 23,37, range = 8 – 96). Die Mehrheit der Klienten hatte bereits vor dem Anlassdelikt mindestens eine Straftat begangen (n = 27; 67,5 %) und 18 Klienten hatten vor dem Anlassdelikt mindestens ein Sexualdelikt verübt (45 %).
Fragestellung 1 Für die Beantwortung der ersten Fragestellung wurde ein prospektives Studiendesign zur Bestimmung der prädiktiven Validität der Ersteinschätzung mit dem HCR-20 und dem SAPROF genutzt. Aufgrund der unterschiedlichen Zeitpunkte des Behand-
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Originalarbeit
Originalarbeit
Anteil Rückfälle (nicht einschlägig; Rückfälle mit Sexual- oder Gewaltdelikten traten nicht auf): 12,5 % Anzahl der Rückfälle/gesamt: 5/40 Ma
SDb
AUC
95 %-KIc
HCR-20 E1
14,95
8,11
0,946**
0,876 – 1,02
H- Skala E1
7,50
5,02
0,917**
0,823 – 1,01
C-Skala E1
3,68
2,48
0,829**
0,671 – 0,986
R-Skala E1
3,78
2,24
0,837**
0,698 – 0,976
HCR-20-GR E1 d
0,875*
0,734 – 1,02
SAPROF + HCR-20-GR E1 e
0,888*
0,746 – 1,03
Anteil ausbleibende Rückfälle: 87,5 % Anzahl ausbleibender Rückfälle/gesamt: 35/40 SAPROF E1
0,576 – 1,02
13,25
4,70
0,800*
E-Skala
4,75
1,82
0,589
0,281 – 0,896
I-Skala
3,73
1,87
0,820*
0,579 – 1,06
M-Skala
4,78
2,51
SAPROF + HCR-20-GS E1 f
0,794*
0,623 – 0,965
0,621
0,355 – 0,887
a M = Mittelwert; b SD = Standardabweichung; c KI = Konfidenzintervall; d HCR-20-GR E1 = klinisches Gesamturteil des Risikos mittels HCR-20 bei erster Einschätzung; e SAPROF + HCR-20-GR E1 = klinisches Gesamturteil des Risikos aus der Kombination von SAPROF und HCR-20 bei erster Einschätzung; f SAPROF + HCR-20-GS E1 = klinisches Gesamturteil des Schutzes aus der Kombination von SAPROF und HCR-20 bei erster Einschätzung; * p < 0,05; ** p < 0,01
lungsbeginns variierte der Vorhersagezeitraum für jeden Klienten und reichte von 7 – 42 Monaten. Der mittlere Vorhersagezeitraum betrug 27.9 Monate (SD = 10,96). Im Durchschnitt fand die erste Einschätzung 5.79 Monate (SD = 9,33) nach Behandlungsbeginn statt. Unabhängige Variablen: Es wurden die Summenwerte der HSkala, der C- und der R-Skala, der Gesamtsummenwert sowie das klinische Gesamturteil des HCR-20 und das klinische Gesamturteil des Risikos aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20 als Risikovariablen verwendet. Entsprechend wurden die Summenwerte der I-Skala, der M-Skala, der E-Skala sowie der Gesamtsummenwert und das klinische Gesamturteil des Schutzes aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20 als Schutzvariablen berechnet. Abhängige Variablen: Erneute Straffälligkeit als abhängige Variable wurde mithilfe der Bundeszentralregisterauszüge der Klienten operationalisiert. Die Register wurden im August 2012 vom Bundesamt für Justiz übermittelt. Als erneute Straftat galt jedes Delikt im Vorstrafenregister, das seit der Ersteinschätzung begangen wurde. Insgesamt 5 Klienten (12,5 %) sind in dem Vorhersagezeitraum straffällig geworden, wobei sich bei 3 Klienten 2 Straftaten, bei einem Klienten 3 Straftaten und bei einem weiteren Klienten eine Straftat zeigte. Bei den begangenen Delikten handelte es sich um Betrug, Verstoß gegen Weisungen während der Führungsaufsicht, Diebstahl oder Beleidigung. Einschlägige Rückfälle wie sexuelle oder gewalttätige Delikte kamen nicht vor. Im Falle von Risikovariablen (HCR-20-Gesamtsumme, Summen der H-Skala und der C- u. R-Skala, klinisches Gesamturteil des HCR-20, klinisches Gesamturteil des Risikos aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20) galt das Auftreten einer erneuten Straftat als abhängige Variable; im Falle von Schutzvariablen (SAPROF-Gesamtsumme, Summen der I-, M-, E-Skala, klinisches Gesamturteil des Schutzes aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20) galt das Ausbleiben einer erneuten Straftat als abhängige Variable. Straftaten, die nach dem August
2012 begangen wurden oder nicht im Vorstrafenregister aufgeführt waren, wurden nicht berücksichtigt. Statistische Analysen: Für die Analysen zur Vorhersage von erneuten Straftaten aufgrund der ersten Einschätzung des Risikos für und des Schutzes vor erneuten Straftaten wurde die Receiver Operating Characteristic (ROC)-Analyse verwendet [10, 11]. Die ROC-Analyse berechnet Area under the Curve (AUC)-Werte, anhand derer die prädiktive Validität binärer Variablen wie Straftat versus keine Straftat bestimmt werden kann. Der AUC-Wert ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein zufällig gezogener straffällig gewordener Klient bspw. eine höhere Gesamtsumme im HCR-20 hat als ein zufällig gezogener nicht straffällig gewordener Klient [12] und vice versa im Falle der SAPROF-Gesamtsumme. AUC Werte reichen von 0 – 1, wobei ein Wert von 0,50 einer Vorhersage nach dem Zufallsprinzip entspricht (50:50-Chance) und ein Wert von 1,0 für eine perfekte Vorhersage steht. Cohen [13] schlug folgende Interpretationen von AUC-Werten für Risikoinstrumente wie die hier verwendeten vor: signifikante AUC-Werte größer oder gleich 0,72 werden als groß, solche von 0,64 – 0,71 als moderat und solche unter 0,64 als klein klassifiziert.
Fragestellung 2 Für die Beantwortung der zweiten Fragestellung sollte mithilfe eines One-group pretest-posttest-Designs [14] bestimmt werden, ob die durchschnittlichen Summen der dynamischen Variablen (C-, R-Skala, SAPROF-Gesamtsumme, I-, M-, E-Skala) einen signifikanten Unterschied zwischen der ersten und der zweiten therapeutischen Einschätzung aufweisen. Die ersten beiden Items des SAPROF (Intelligenz und Sichere Bindung in der Kindheit) wurden dabei sowohl aus der SAPROF-Gesamtsumme als auch aus der Summe der I-Skala herausgerechnet, da es sich hierbei um nicht durch Therapie veränderbare Faktoren handelt. Zwischen der Erst- und Zweiteinschätzung lagen durchschnittlich 24,93 Monate (SD = 9,62; range = 10 – 44). Unabhängige Variablen: Die therapeutischen Interventionen als unabhängige Variable erfolgen in der Präventionsambulanz durch ein interdisziplinäres Team von Psychologen und Medizinern mit unterschiedlichen Zusatzqualifikationen (verschiedene Psychotherapieschulen, Forensische Psychiatrie und Rechtspsychologie, Sexualtherapie und -medizin). Insgesamt orientiert sich das Vorgehen stark am RNR-Modell. Das therapeutische Angebot umfasst Gruppen und Gespräche im Einzelsetting, die in der Regel wöchentlich oder 2-wöchentlich stattfinden. Zusätzlich kann eine medikamentöse Versorgung erfolgen. Abhängige Variablen: Für die Analysen zur Veränderung der Faktoren im Verlauf wurden die Gesamtsumme des SAPROF, die Summen der einzelnen Skalen des SAPROF und die Summen der dynamischen Skalen des HCR-20 (C- und R-Skala) bei der ersten und zweiten Einschätzung berücksichtigt. Statistische Analyse: Für die Analysen der Veränderungen von Risiko- und Schutzvariablen im Verlauf der Behandlung wurde der t-Test für abhängige Stichproben verwendet [15]. Aufgrund multipler Testungen hinsichtlich zweier latenter Variablen (nämlich Risiko für und Schutz vor zukünftigen Straftaten) wurde der übliche Alpha-Fehler von 5 % mittels Bonferroni-Formel korrigiert. Den t-Tests mit Risikovariablen lag somit ein Alpha-Niveau von 2,5 % und den t-Tests mit Schutzfaktoren eines von 1,25 % zugrunde.
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Tab. 1 AUC-Werte der ersten therapeutischen Einschätzungen (E1) für die Vorhersagen von Rückfällen bzw. das Ausbleiben von Rückfällen für die Gesamtstichprobe (n = 40).
Originalarbeit
E1 Ma
E2 SDb
M
SD
t(df = 39)
dc
p
C-Skala
3,68
2,48
3,13
2,61
1,97
– 0,216
0,056
R-Skala
3,78
2,24
3,25
2,19
1,67
– 0,239
0,103
13,25
4,70
14,60
5,06
– 2,22
0,276
0,032
I-Skala e
2,10
1,93
2,75
1,93
– 3,74*
0,337
0,001
M-Skala
4,78
2,51
5,78
2,84
– 2,99*
0,373
0,005
E-Skala
4,75
1,82
4,40
2,16
0,97
– 0,175
0,338
SAPROF d
Tab. 2 Ergebnisse der t-Tests zum Vergleich der durchschnittlichen Summen der C- und R-Skala, des SAPROF sowie seiner 3 Skalen von der ersten (E1) zur zweiten Einschätzung (E2) für die Gesamtstichprobe (n = 40) bei einem korrigierten α-Niveau von 2,5 % für die Risikovariablen und 1,25 % für die Schutzvariablen.
M = Mittelwert; b SD = Standardabweichung; c d = Effektgröße Cohenʼs d; d SAPROF = Gesamtsumme des SAPROF ohne die 2 statischen Items Intelligenz und Sichere Bindung in der Kindheit; e I-Skala = Summe der I-Skala des SAPROF ohne die 2 statischen Items Intelligenz und Sichere Bindung in der Kindheit; * p < 0,025 bzw. 0,0125
Ergebnisse !
Vorhersagevalidität Sowohl die HCR-20-Gesamtsumme als auch die Summen der historischen (H-Skala) und dynamischen Skalen (C- und R-Skala) zeigen prädiktive Validität für das Auftreten von erneuten Straftaten. Die klinischen Gesamturteile des Risikos mittels HCR-20 und der Kombination aus SAPROF und HCR-20 zeigen ebenfalls prädiktive Validität für das Auftreten von erneuten Straftaten. Die SAPROF-Gesamtsumme sowie die Summen der I- und MSkala zeigen prädiktive Validität für das Ausbleiben von erneuten Straftaten. Die Summen der E-Skala und das klinische Gesamturteil des Schutzes aus der Kombination zwischen SAPROF und HCR-20 zeigen dagegen keine prädiktive Validität für das Ausbleiben von erneuten Straftaten.
Veränderungen von Risiko- und Schutzfaktoren Die durchschnittlichen Summen der C- und R-Skala sind von der ersten zur zweiten Einschätzung gesunken, wobei diese Unterschiede keine Signifikanz erreichen. Die durchschnittliche SAPROF-Gesamtsumme ist von der ersten zur zweiten Einschätzung gestiegen. Dieser Unterschied ist ebenfalls nicht signifikant. Sowohl die durchschnittliche Summe der I-Skala als auch der MSkala sind von der ersten zur zweiten Einschätzung signifikant gestiegen. Die durchschnittliche Summe der E-Skala dagegen ist von der ersten zur zweiten Einschätzung gesunken, wobei dieser Unterschied keine statistische Signifikanz aufweist.
Diskussion !
In dieser Studie waren die Ersteinschätzungen der sexualforensischen Therapeutinnen und Therapeuten prädiktiv valide: Es resultierten für die Gesamtsumme des HCR‑20, die Summenwerte der einzelnen Skalen und für die klinische Gesamteinschätzung große Effektstärken (orientiert am Interpretationsvorschlag von Cohen [13]). Ein entsprechendes Ergebnis ergab sich auch für die klinische Gesamteinschätzung des Risikos unter Berücksichtigung von HCR-20 und SAPROF. Die Einschätzungen auf Basis des SAPROF zeigten insgesamt zwar geringere prädiktive Validität, wiesen aber für die SAPROF-Gesamtsumme und die Summen der I- und M-Skala ebenfalls große Effektstärken auf, während der Summenwert der E-Skala und die klinische Gesamteinschätzung des Schutzes keine prognostische Validität vorweisen kann. Zumindest auf deskriptiver Ebene fallen die Ergebnisse der vorliegenden Studie höher aus, als sie z. B. in metaanalytischen Befunden [16] oder Übersichtsarbeiten für die verwendeten Instrumente berichtet wurden [8, 17]. Überraschend ist, dass die Summenwerte der Verfahren valider waren als die klinischen GeTozdan S et al. Risiko- und Schutzfaktoren … Psychiat Prax
samturteile. Diese Tendenz wurde in der Literatur teilweise gegenläufig berichtet [16] und wirft abermals die Frage auf, inwieweit klinische Heuristiken mathematischen Algorithmen zur Urteilsfindung unterlegen sind. Insgesamt lässt sich annehmen, dass sexualforensische Therapeutinnen und Therapeuten in der Lage zu sein scheinen, Klienten mit hohem Risiko für neue Straftaten zu identifizieren. Mit Hart und Boer (Hart S u. Boer D, Vortrag Edinburgh 2009) kann man allerdings bemängeln, dass HCR-20 und SAPROF in der vorliegenden Studie zur Vorhersage eines Kriteriums (Diebstahl, Weisungsverstöße etc.) genutzt wurden, für welches sie eigentlich nicht konstruiert wurden: Beide Verfahren beanspruchen Gewalt bzw. dessen Ausbleiben und nicht Straffälligkeit im Allgemeinen vorherzusagen. Aus der Sicht von Hart und Boer wären die referierten Ergebnisse daher ein Hinweis auf mangelnde diskriminante Validität. Für Praktiker hingegen ist diese Einschränkung weniger bedeutsam, da jede Form antisozialen Verhaltens Relevanz für ein umfassendes Risikomanagement haben dürfte und die Verfahren offensichtlich ermöglichen, Klienten mit hohem Interventionsbedarf zu identifizieren. In Hinblick auf die zweite Fragestellung wurde festgestellt, dass die dynamischen Skalen des HCR-20 im Mittel zwar gesunken sind, allerdings nach Bonferroni-Korrektur keine statistische Signifikanz erreichten. Dem gegenüber sind die Summenwerte der korrigierten I- sowie der M-Skala des SAPROF im Mittel statistisch bedeutsam angestiegen. Diesen Ergebnissen nach konnten Therapeutinnen und Therapeuten in durchschnittlich 2 Jahren Ressourcen für das Ausbleiben erneuter Straffälligkeit aufbauen. Es gelang ihnen jedoch nicht, mit ihren Interventionen Risikofaktoren statistisch bedeutsam zu reduzieren. Dies wirft die Frage auf, wie genau die Prozesse zwischen Erst- und Zweiteinschätzung gestaltet waren und weshalb die Reduktion der Risikofaktoren statistisch nicht nachweisbar ist. Einer möglichen, ersten Interpretation nach ist zu bedenken, dass die referierten Instrumente nicht genügend spezifische dynamische Faktoren für Sexualdelinquenz beinhalten, die hauptsächlich mit der Therapie adressiert werden sollen. Diese konnten erst ab dem Jahr 2011 in der Präventionsambulanz des UKE eingeführt werden, weil bis dahin validierte und veränderungssensitive Instrumente für den deutschsprachigen Raum nicht vorlagen. Insofern wäre zukünftig interessant, welche Veränderungen sich auf spezifischen Instrumenten für sexualdelinquent gewordene Menschen abbilden. Einer zweiten Interpretation nach könnte die mangelnde Veränderung der Risikofaktoren an der zu Behandlungsbeginn fehlenden Veränderungsmotivation von Klienten gelegen haben: Forensische Klienten suchen selten aus eigenem Antrieb Therapie auf, viel häufiger folgen sie den auferlegten Weisungen oder Auflagen. Erstes therapeutisches Ziel ist daher die Entwicklung einer Veränderungsmotivation, um im
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a
Originalarbeit
und vor allem die Einschätzungen zum Ende der Behandlung für die Untersuchung der prädiktiven Validität nutzen. Für die Veränderungsmessung ließen sich mithilfe eines Time-series- oder sogar eines Nonequivalent-controll-group-Designs mehr Fehlervariablen kontrollieren.
Schlussfolgerungen für Klinik und Praxis Sexualforensische Therapeutinnen und Therapeuten können mithilfe von gängigen Prognoseinstrumenten Klienten mit hohem Risiko identifizieren, um ihre Interventionen auf deliktrelevante Aspekte richten zu können. Damit erfüllen sie zentrale Anforderungen, die gemäß des RNR-Modells an die Rehabilitation zu stellen sind und leisten einen Beitrag zur Prävention erneuter Sexual- und Gewaltdelikte. Der HCR-20 besitzt prädiktive Validität für erneute Straftaten. Der SAPROF kann auf Grundlage der vorliegenden Ergebnisse ebenfalls zuverlässig für Vorhersagen herangezogen werden und zeigt sich zudem geeignet, Veränderungen dynamischer Schutzfaktoren abzubilden.
Interessenkonflikt !
Peer Briken war in den vergangenen 3 Jahren als Berater für die Dr. Pfleger GmbH tätig. Die anderen AutorInnen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Limitationen Durch die ausschließliche Auswertung der Bundeszentralregisterauszüge wurden eventuell bedeutende Zwischenfälle, die nicht zu einem Eintrag geführt haben, nicht berücksichtigt. Als mögliche Konsequenz können die geringen Straftatraten angesehen werden, die zu erheblichen Einschränkungen im Hinblick auf die Verwendung der ROC-Analysen führen können. Grundsätzlich stützt sich die Untersuchung auf Daten aus der klinischen Praxis, die nicht primär für Forschungszwecke erhoben wurden. Da die Behandlung gemäß dem Responsivity-Prinzip stark individualisiert ist, lassen sich die Veränderungen prinzipiell nur sehr ungenau auf konkrete Behandlungsstrategien zurückführen. Zusätzlich konnten durch das One-group-pretestposttest-Design verschiedene Störeinflüsse, wie z. B. zwischenzeitliches Geschehen und Reifung, nicht kontrolliert werden, sodass die Veränderungen sich nicht eindeutig auf die Therapie oder die bereits diskutierten Einflüsse zurückführen lassen. Den Ergebnissen liegt außerdem eine relativ kleine Stichprobe zugrunde, wodurch es den t-Tests an ausreichender Teststärke (1 – β) gefehlt hat. Post-hoc-Berechnungen der Teststärke ergaben einen maximalen Wert von 0,52. Die Generalisierbarkeit der Ergebnisse ist somit eingeschränkt. Zudem erfolgten die ersten therapeutischen Einschätzungen im Mittel erst ein halbes Jahr nach Behandlungsbeginn. Therapeutische und womöglich relevante Prozesse in diesem Zeitraum konnten entsprechend nicht berücksichtigt werden. Methodisch ebenfalls zu kritisieren sind die stark variierenden Vorhersagezeiträume (7 – 42 Monate) und Abstände zwischen erster und zweiter Einschätzung (10 – 44 Monate). Dies impliziert deutliche Einbußen der Validität (z. B. Zeitfenster, in dem Veränderungen auftreten können). Schließlich wurde nicht untersucht, inwieweit die statistisch bedeutsamen Veränderungen auch von klinischer Relevanz waren. Für eine entsprechende Analyse wären die sog. Relevanzratings [8, 17] notwendig. Diese waren den Akten jedoch nicht zu entnehmen. Zukünftige Studien sollten spezifische Instrumente für spezifische sowie genügend große Stichproben wählen, neben statistischen Veränderungen auch die klinische Signifikanz analysieren
Abstract
Risk and Protective Factors Among Sexual Offenders: Relapse Prediction and Changes During Treatment !
Objective: Investigation of two questions: first, whether sexual/ forensic therapists are able to make valid assessments for future criminal behavior and second, whether their treatment changes factors relevant for new offences. Methods: First, the predictive validity for recidivism of HCR-20 and SAPROF were tested. Second, the dynamic scales of both instruments were analyzed concerning changes during treatment process. Results: Both instruments showed good predictive validity. The dynamic scales scores of HCR-20 did not change, whereas the Iand M-scale scores of SAPROF increased statistically significant. Conclusion: The therapists were able to identify high-risk clients and seemed to mainly focus their interventions towards factors associated with new offences.
Literatur 1 Andrews DA, Bonta J. The psychology of criminal conduct. Newark, NJ, USA: Anderson Pub; 1994 2 Hanson RK, Bourgon G, Helmus L et al. The principles of effective correctional treatment also apply to sexual offenders: A meta-analysis. Crim Justice Behav 2009; 36: 865 – 891 3 Serran G, Marshall WL. Therapeutic process in the treatment of sexual offenders: a review article. Br J Forensic Pract 2010; 12: 4 – 16 4 Webster CD, Douglas KS, Eaves D et al. HCR-20: Assessing the risk for violence (Version 2). Vancouver: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University; 1997 5 Rogers R. The uncritical acceptance of risk assessment in forensic practice. Law Human Behav 2000; 24: 595 – 605 6 de Vogel V, de Ruiter C, Bouman YHA et al. Richtlijnen voor het beoordelen van beschermende factoren voor gewelddadig gedrag. Utrecht: Forum Educatief; 2007
Tozdan S et al. Risiko- und Schutzfaktoren … Psychiat Prax
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zweiten Schritt relevante Inhalte bearbeiten zu können. Die gestiegenen Werte auf der M-Skala unterstützen diese Interpretation. Mit Marshall und Kollegen [18] lässt sich zudem annehmen, dass der Aufbau von Ressourcen zusätzlich motivationsfördernd wirkt und daher bewusst von den Therapeutinnen und Therapeuten gewählt wurde. Entsprechend interessant wären Einschätzungen nach einem weiteren Jahr therapeutischer Arbeit. Es ist möglich, dass sich im letzten Therapieabschnitt aufgrund der aufgebauten Veränderungsmotivation eine bedeutsame Reduktion der Risikofaktoren ergeben würde. Insgesamt deuten die Ergebnisse unserer Sicht nach darauf hin, dass Therapeutinnen und Therapeuten ihre Interventionen zumindest auf deliktrelevante Aspekte richten und damit weitestgehend dem Need-Prinzip entsprechen. Jedoch ist bislang unklar, ob die Veränderungen auch relevant für das Ausbleiben erneuter Straftaten sind. Schließlich könnten die Veränderungen auch durch die Wünsche von Therapeutinnen und Therapeuten nach Selbsteffizienz zustande gekommen sein. Perspektivisch wäre daher die Untersuchung der prädiktiven Validität der Zweiteinschätzung zentral, um diese Hypothese zu entkräften. Diese Untersuchung konnte im Rahmen der vorliegenden Arbeit aufgrund des zu geringen Vorhersagezeitraums zwischen Zweiteinschätzung und Erhebung erneuter Straffälligkeit nicht durchgeführt werden.
Originalarbeit
14 Campbell TC, Stanley JC. Experimental and Quasi-Experimental Designs for Research. Chicago: Rand McNally College Publishing Company; 1963 15 Surhone LM, Timpledon MT, Marseken SF. Studentʼs t-test. New York: Betascript Publishing; 2010 16 Guy LS. Performance indicators of the structured professional judgment approach for assessing risk for violence to others. A metaanalytic survey [Dissertation]. Burnaby, BC, Canada: Simon Fraser University; 2008: Im Internet: http://ir.lib.sfu.ca/bitstream/1892/10581/ 1/etd4194.pdf (Stand: 31.01.2012) 17 Yoon D, Klein V, Briken P. SAPROF – Structured Assessment of PROtective Factors for violence risk. In: Rettenberger M, von Franqué F, Hrsg. Handbuch kriminalprognostischer Verfahren. Göttingen: Hogrefe; 2013: 301 – 309 18 Marshall WL, Marshall LE, Serran GA et al. Rehabilitating Sexual Offenders. A Strength Based Approach. Washington, DC: American Psychological Association; 2011
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7 Butz M, Mokros A, Osterheider M. Ambulante Sicherungsnachsorge für Maßregelvollzugspatienten: Ergebnisse des zweiten bayerischen Modellprojekts. Psychiat Prax 2013; 40: 36 – 42 8 von Franqué F. HCR-20 – The Historical-Clinical-Risk Management-20 Violence Risk Assessment Scheme. In: Rettenberger M, von Franqué F, Hrsg. Handbuch kriminalprognostischer Verfahren. Göttingen: Hogrefe; 2013: 256 – 272 9 Yoon D, Motekallemi S, Rettenberger M et al. Ambulante Behandlung von Sexualstraftätern: Möglichkeiten und Unmöglichkeiten. Forens Psychiatr Psychol Kriminol; Doi: 10.1007/s11757-013-0220-9 10 Rice ME, Harris GT. Violent recidivism: Assessing predictive validity. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 737 – 748 11 Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under the Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. Radiology 1982; 143: 29 – 36 12 Seto MC. Is more better? Combining actuarial risk scales to predict recidivism among adult sex offenders. Psychol Assess 2005; 17: 156 – 167 13 Cohen J. A power primer. Psychol Bull 1992; 112: 155 – 159
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