Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 681–685
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Article original
Risque de syne´chie ute´rine apre`s capitonnage ute´rin pour he´morragie du post-partum Risk of uterine synechiae following uterine compression sutures during postpartum haemorrhage A. Jamard a,b, M. Turck a, A. Che´ret-Benoist a, M. Dreyfus a,b, G. Benoist a,*,b a
De´partement d’obste´trique, de gyne´cologie et de me´decine de la reproduction, poˆle femmes-enfants, CHU de Caen, avenue de la Coˆte-de-Nacre, 14000 Caen, France b Universite´ de Caen – Basse-Normandie, 14000 Caen, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 13 janvier 2014 Accepte´ le 28 avril 2014 Disponible sur Internet le 1er juillet 2014
Objectif. – Les techniques de capitonnage ute´rin constituent des comple´ments aux ligatures vasculaires dans le traitement conservateur des he´morragies du post-partum. Cependant, elles exposent a` un risque de syne´chies ute´rines. E´valuer la fre´quence et le type de syne´chies ute´rines apre`s traitement conservateur de l’he´morragie du post-partum par capitonnage ute´rin. Patientes et me´thodes. – Nous avons recense´ re´trospectivement les patientes qui ont be´ne´ficie´ de techniques de capitonnage ute´rin dans le cadre de la prise en charge d’une he´morragie se´ve`re du postpartum entre janvier 2002 et mars 2013 dans un CHU franc¸ais avec maternite´ de niveau III. Les techniques de Cho, B-Lynch et B-Lynch modifie´ selon Hayman avaient e´te´ pratique´es. Nous avons ensuite e´tudie´ les re´sultats de l’hyste´roscopie diagnostique pratique´e dans les mois suivants. Re´sultats. – Parmi les 25 patientes recense´es, la technique de B-Lynch ou B-Lynch modifie´ selon Hayman a e´te´ utilise´e isole´ment dans 13 cas (52 %). La technique de Cho a e´te´ pratique´e, seule, pour 5 patientes (20 %) et les deux techniques ont e´te´ associe´es dans 7 situations (28 %). Dans 17 cas (68 %), des ligatures vasculaires ont e´te´ associe´es et, pour 7 patientes (28 %), une embolisation a e´te´ re´alise´e avant le capitonnage. Parmi les 19 patientes qui ont be´ne´ficie´ d’une hyste´roscopie diagnostique, 13 avaient une cavite´ normale (68 %), 3 pre´sentaient des syne´chies ute´rines (16 %) et 3 avaient une re´tention placentaire (16 %). Les re´tentions et les syne´chies ont e´te´ secondairement traite´es par hyste´roscopie. Discussion et conclusion. – Les techniques de capitonnage sont donc pourvoyeuses de syne´chies ute´rines qui pourraient secondairement affecter la fertilite´. ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Syne´chie ute´rine Capitonnage ute´rin He´morragie de la de´livrance Traitement conservateur
A B S T R A C T
Keywords: Uterine synechiae Uterine compression Postpartum haemorrhage Conservative treatment
Objectives. – Uterine compression sutures are highly successful conservative surgical techniques used to treat severe postpartum haemorrhage. These methods can induce subsequent uterine synechiae. To determine this risk of synechiae after conservative uterine compression sutures, which may induce further fertility problems. Patients and methods. – We retrospectively reviewed the medical and pathological records of the patients who underwent uterine compression sutures for severe postpartum haemorrhage between January 2003 and March 2013 in a French University Hospital. The Cho’s, the B-Lynch’s and the Hayman’s techniques have been used. The results of the hysteroscopies were detailed. Results. – Among the 25 patients included, the B-Lynch or the Hayman’s techniques have been used in 13 cases (52%). The Cho’s technique has been performed alone for 5 patients (20%) and both techniques have been practiced in 7 situations (28%). In 17 cases (68%), some vascular sutures have been associated
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (G. Benoist). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.04.013 1297-9589/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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and, for 7 patients (28%), a vascular embolisation had been performed before the uterine compressive sutures. Only 19 patients underwent a diagnostic hysteroscopy and among them 13 had a normal uterine cavity (68%), 3 of them had uterine synechiae (16%) and 3 had placental retention (16%). Synechiae and retention have all been successfully removed by operative hysteroscopy. Discussion and conclusion. – The compressive techniques can induce uterine synechiae, which may impair subsequent fertility. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction L’he´morragie du post-partum (HPP) est l’une des urgences obste´tricales les plus redoute´e. Sa fre´quence est e´value´e a` 5 % [1]. Elle constitue l’une des causes principales de mortalite´ maternelle en France [2]. L’atonie ute´rine en est l’une des causes les plus fre´quentes [3]. Sa prise en charge consiste en une succession de traitements me´dicaux, radio-interventionnels et/ou chirurgicaux [3–5]. La prise en charge chirurgicale comprend diffe´rentes techniques de conservation ute´rine. En dernier recours, la pratique d’une hyste´rectomie d’he´mostase est parfois ne´cessaire. De nombreuses techniques de capitonnage ute´rin ont e´te´ de´crites depuis 1989 [5–7]. Elles consistent a` appliquer les parois ante´rieures et poste´rieures de l’ute´rus l’une contre l’autre pour assurer l’he´mostase. Elles doivent eˆtre utilise´es en association avec les ligatures vasculaires et l’embolisation arte´rielle [2]. Ces me´thodes de capitonnage ute´rin ont prouve´ leur efficacite´ dans le traitement de l’he´morragie se´ve`re tout en permettant de pre´server la fertilite´ [5,7]. Il existe cependant peu d’informations sur les conse´quences de ces techniques en termes de fertilite´ ulte´rieure. De nombreuses grossesses de de´roulement normal ont e´te´ de´crites apre`s ce type de capitonnage, cependant, la pratique de points transfixiants peut aussi engendrer des syne´chies ute´rines et donc alte´rer la fertilite´ ulte´rieure [7–12]. A` l’extreˆme, le syndrome d’Asherman, de´fini par des accolements majeurs persistants entre les deux faces de l’ute´rus, a des conse´quences notables sur la fertilite´ [7]. Afin de de´pister ces complications, il est donc pre´fe´rable de re´aliser des explorations dans le post-partum chez les patientes ayant be´ne´ficie´ de ces techniques [13]. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer le risque de syne´chies ute´rines apre`s capitonnage dans le traitement conservateur des HPP. 2. Patientes et me´thodes Il s’agit d’une e´tude observationnelle re´trospective re´alise´e dans un seul centre hospitalier universitaire franc¸ais avec une maternite´ de niveau III. Les patientes ayant accouche´ entre janvier 2002 et mars 2013 ont e´te´ re´pertorie´es. L’ensemble des patientes ayant pre´sente´ une he´morragie de la de´livrance (HPP) se´ve`re ont e´te´ se´lectionne´es a` l’aide du logiciel de suivi de grossesse utilise´ dans cette structure de soins depuis 2002 (4D1 Obste´trique). L’HPP se´ve`re a e´te´ de´finie comme une he´morragie re´sistante au traitement me´dical bien conduit, selon le protocole de prise en charge [4]. Nous avons ensuite recense´ toutes les patientes qui ont be´ne´ficie´ d’une technique de capitonnage ute´rin de type B-Lynch, B-Lynch modifie´ selon Hayman et/ou Cho dans le cadre de la prise en charge de cette HPP se´ve`re. Dans tous les cas d’accouchement par les voies naturelles, une de´livrance dirige´e e´tait effectue´e. Les mesures initiales de prise en charge de l’he´morragie du postpartum e´taient identiques pour l’ensemble des patientes. Pour les accouchements par voie basse, une injection de 10 unite´s d’ocytocine e´tait effectue´e, puis un examen de la filie`re ge´nitale
et une re´vision ute´rine ont e´te´ pratique´s avant d’avoir recours a` une perfusion de sulprostone (Nalador1). Pour les ce´sariennes, une injection de 10 unite´s d’ocytocine e´tait e´galement effectue´e avant la l’instauration intraveineuse de Nalador1. Les techniques de ligatures vasculaires n’e´taient pas syste´matiquement associe´es au capitonnage. Le recours a` l’embolisation a e´galement e´te´ ne´cessaire dans certains cas. Les patientes ayant ne´cessite´ une hyste´rectomie d’he´mostase ont e´te´ exclues. Chez les patientes dont l’accouchement a e´te´ complique´ d’HPP se´ve`re ayant ne´cessite´ des techniques chirurgicales, un rendezvous de controˆle gyne´cologique a` trois mois du post-partum est syste´matiquement programme´. Une hyste´roscopie diagnostique est e´galement propose´e aux patientes qui pre´sentent encore un de´sir de grossesse, dans les mois qui suivent cette chirurgie de capitonnage afin de ve´rifier l’inte´grite´ de la cavite´ ute´rine. Les re´sultats des hyste´roscopies re´alise´es ont e´te´ analyse´s re´trospectivement a` partir des comptes rendus et photos des examens. La fertilite´ des patientes dont l’hyste´roscopie re´ve´lait des syne´chies a e´galement e´te´ e´value´e avec un recul minimum de 17 mois.
3. Re´sultats Sur une dure´e de 135 mois, 329 patientes, pour lesquelles l’accouchement a e´te´ complique´ d’une HPP se´ve`re, ont e´te´ re´pertorie´es. Cinquante-deux patientes ont e´te´ exclues en raison de la re´alisation d’une hyste´rectomie d’he´mostase. Les patientes ayant be´ne´ficie´ de ligatures vasculaires ou d’embolisation arte´rielle sans capitonnage ute´rin n’ont pas e´te´ incluses. Au total, 25 patientes ayant be´ne´ficie´ d’une technique de capitonnage ute´rin dans le cadre de la prise en charge d’une HPP ont e´te´ se´lectionne´es pour cette e´tude. Les caracte´ristiques de la population d’e´tude sont re´sume´es dans le Tableau 1. L’aˆge me´dian de ces patientes e´tait de 30 ans (22–40). La majorite´ des patientes e´tait primipare avec un taux de 64 % (n = 16) contre 36 % de multipares (n = 9). Deux grossesses e´taient ge´mellaires (8 %). Le mode d’accouchement e´tait la ce´sarienne dans 88 % des cas (n = 22). Les indications des ce´sariennes sont re´sume´es dans le Tableau 2. Les causes des HPP e´taient l’atonie ute´rine dans 72 % des cas (n = 18) et une anomalie d’insertion placentaire de type praevia ou accreta dans 16 % des cas (n = 4). Un contexte de troubles de la coagulation dans le cadre d’une pre´-e´clampsie et/ou d’un HELLP syndrome e´tait constate´ dans 12 % des cas (n = 3). Dans 68 % des cas (n = 17), des ligatures vasculaires e´taient associe´es au capitonnage ute´rin. Dans tous les cas, il s’agissait de triples ligatures vasculaires. Dans 28 % des cas (n = 7), une embolisation a e´te´ re´alise´e avant le capitonnage. La technique de B-Lynch ou B-Lynch modifie´ selon Hayman a e´te´ utilise´e de fac¸on isole´e dans 52 % des cas (n = 13). La technique de Cho a e´te´ pratique´e pour 20 % des patientes (n = 5) de manie`re isole´e. Les deux techniques ont e´te´ associe´es de manie`re syste´matique pour augmenter les chances de re´ussite dans 28 % des situations (n = 7). Les suites ope´ratoires ont e´te´ simples pour l’ensemble des
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Tableau 1 Caracte´ristiques de la population et re´sultats. Cas
ˆ ge A
Parite´
Mode d’accouchement
Cause de l’he´morragie
Cho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
29 38 25 22 24 28 30 36 29 39 28 26 31 29 23 26 25 36 36 34 22 36 27 28 40
M M P P P M M P M M P P P P P P P P P P P P M M M
VB C C VB C C C C C C C C C C C C C C C C VB C C C C
A P P A A A A A A A A CIVD A A A CIVD A A P CIVD P A P A A
+ +
B-Lynch + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + +
Ligatures
+ + + + + + + + + + + + + + + +
Embolisation
Hyste´roscopie
+
S N RP N S S R N R R N N N N N N ? RP N R N N N ? RP
+
+
+
+ + +
+
P : primipare ; M : multipare ; C : ce´sarienne ; VB : voie basse ; A : atonie ; P : placenta ; CIVD : coagulation intra-vasculaire disse´mine´e ; N : normale ; S : syne´chie ute´rine ; R : refuse´e ; RP : re´tention placentaire.
patientes hormis un cas d’endome´trite du post-partum qui a e´te´ traite´ par une antibiothe´rapie. Dix-neuf patientes ont accepte´ de re´aliser une hyste´roscopie diagnostique a` la recherche de syne´chies entre trois et six mois post-partum. Les re´sultats sont re´sume´s dans le Tableau 1. Quatre patientes ont refuse´ cet examen parce qu’elles n’avaient plus de de´sir ulte´rieur de grossesse (16 %) et deux patientes ont e´te´ perdues de vue (8 %). Une cavite´ ute´rine normale a e´te´ observe´e pour 13/19 patientes (68 %). Trois des 19 patientes e´taient porteuses de syne´chies ute´rines (16 %). Enfin, 3/19 patientes pre´sentaient une re´tention placentaire (16 %). Parmi les 3 patientes porteuses de syne´chies, deux d’entre elles avaient accouche´ par ce´sarienne et la troisie`me par voie basse. Deux ont be´ne´ficie´ de la technique de Cho et une d’une technique de B-Lynch modifie´. Dans 2 des 3 cas, la proce´dure de capitonnage e´tait associe´e a` une triple ligature. Aucune d’entre elles n’avait pre´sente´ d’endome´trite du post-partum. Les syne´chies e´taient localise´es au niveau de l’isthme dans un cas et au niveau du fond ute´rin pour les deux autres. Toutes ces syne´chies e´taient fines
Tableau 2 Indications des ce´sariennes. Indications des ce´sariennes
Nombre
HELLP syndrome He´morragie fœto-maternelle He´matome re´tro-placentaire Pre´-e´clampsie Sie`ge et contre-indication a` la voie basse Ute´rus cicatriciel, sie`ge et ante´ce´dent d’endome´trite du post-partum Ute´rus cicatriciel et conditions locales de´favorables Anomalies du rythme cardiaque fœtal Me´trorragies sur placenta praevia Non-engagement a` dilatation comple`te Pre´sentation transversale en de´but de travail Stagnation de la dilatation Suspicion de chorioamniotite Suspicion de rupture ute´rine
1 1 1 2 1 1 1 2 2 3 1 3 2 1
et ont e´te´ leve´es secondairement par hyste´roscopie ope´ratoire permettant de re´tablir une cavite´ normale, sans difficulte´ ni complications. Ces patientes ont toutes les trois pu obtenir une grossesse secondairement dont l’une s’est complique´e d’une re´cidive d’HPP. Les 3 grossesses e´taient spontane´es et les de´lais de conception variaient de 6 a` 10 mois. 4. Discussion Lors d’une e´valuation hyste´roscopique syste´matiquement pratique´e 3 mois apre`s un accouchement marque´ par une HPP ayant ne´cessite´ le recours a` une/des technique(s) de compression ou de capitonnage ute´rin, associe´e(s) ou non a` des ligatures vasculaires, nous avons pu mettre en e´vidence 16 % de syne´chies ute´rines sur une cohorte de 19 patientes. Le traitement de ces syne´chies par voie hyste´roscopique a permis une fertilite´ ulte´rieure. En 1997, des me´thodes de compression ute´rine ont e´te´ de´crites pour la premie`re fois par B-Lynch et al. [6,7]. Cette technique de plicature consiste a` re´aliser une suture en bretelle autour du corps de l’ute´rus afin de maintenir une compression continue des parois ute´rines sans eˆtre transfixiante [5]. Une hyste´rotomie segmentaire est ne´cessaire, en utilisant celle de la ce´sarienne si celle-ci a e´te´ re´alise´e [6]. La meilleure indication de cette technique est l’atonie ute´rine. Son taux de succe`s est e´value´ a` 86 % [7]. En 2002, Hayman et al. ont de´crit une technique de B-Lynch modifie´e sans hyste´rotomie afin de favoriser l’he´mostase [14]. Les deux ligatures sont inde´pendantes l’une de l’autre mais sont cette fois transfixiante. En 2004, la technique de capitonnage selon Cho et al. a e´te´ publie´e [6]. Elle a aussi pour but d’assurer l’he´mostase par compression ute´rine en appliquant entre elles les parois ante´rieures et poste´rieures par des sutures transfixiantes multipoints en cadre. L’atonie et les anomalies de l’insertion placentaire sont les meilleures indications de cette technique [5]. Enfin, en 2008, Hackethal et al. mettent au point une technique de points en U horizontaux transfixiants allant du fond ute´rin au col [15]. D’autres auteurs ont e´galement de´crit des techniques de capitonnage ute´rin alternatives ou de´rive´es de celles sus-cite´es [14,16,17].
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684 Tableau 3 Revue de la litte´rature. E´tude
Nombre de cas
Nombre de ce´sarienne
Nombre de voie basse
Techniques
Explorations
Nombre de syne´chie (%)
d’Ercole et al., 2004 [5]
16
15
1
Cho ligatures vasculaires
Hyste´roscopie
2 (12)
Desbriere et al., 2008 [18]
13
11
2
Cho ligatures vasculaires
Hyste´roscopie
3 (18)
Poujade et al., 2011 [2]
15
?
?
Embolisation Hackethal ligatures vasculaires
Hyste´roscopie
4 (26)
Ibrahim et al., 2013 [11]
27
27
0
Cho B-Lynch
Hyste´roscopie
5 (18,5)
E´tude
19
16
3
Cho B-Lynch ligatures vasculaires embolisation
Hyste´roscopie
3 (16)
Ces me´thodes doivent eˆtre associe´es aux ligatures vasculaires [2]. Elles ont fait la preuve de leur efficacite´ dans le traitement conservateur de l’he´morragie se´ve`re du post-partum et permettent de pre´server la fertilite´ [2]. Les re´sultats des e´tudes re´centes sont re´sume´s dans le Tableau 3. Dans l’e´tude de d’Ercole et al. publie´e en 2004, une hyste´roscopie de controˆle a e´te´ pratique´e dans le suivi de 16 patientes : 2 pre´sentaient une syne´chie soit un taux de 12 % et les 14 autres examens e´taient normaux. Aucun renseignement quant a` la fertilite´ ulte´rieure n’e´tait de´crit dans cette e´tude [5]. Dans l’e´tude de Desbriere et al., publie´e en 2008 et concernant 13 patientes, l’hyste´roscopie re´alise´e a` 6 mois montrait 2 syne´chies sur 11 patientes (18 %) [18]. Dans l’e´tude de Poujade et al., publie´e en 2011, parmi les 15 patientes ayant eu une hyste´roscopie ou une hyste´rosalpingographie, 4 pre´sentaient des syne´chies ute´rines (26 %) qui ont toutes e´te´ leve´es par hyste´roscopie. Enfin, une des 15 patientes a pu obtenir une grossesse ulte´rieure, sans que l’on sache si elle faisait partie de celles porteuses de syne´chie [2]. Dans l’e´tude d’Ibrahim et al., parmi les 27 patientes re´pertorie´es, 5 pre´sentaient des syne´chies ute´rines qui ont e´te´ toutes traite´es par hyste´roscopie soit un taux de 18,5 % [11]. Dans notre se´rie, les syne´chies e´taient retrouve´es chez 3 patientes sur 19 soit un taux de 16 %. Ainsi, notre taux de syne´chies est concordant avec les donne´es disponibles dans la litte´rature. Dans les 3 cas, il s’agissait de techniques de caracte`re transfixiant. Les syne´chies importantes responsables du syndrome d’Asherman sont peu de´crites apre`s capitonnage ute´rin, contrairement aux gestes plus invasifs [7]. On ne retrouve aucun cas de syndrome d’Asherman dans notre e´tude. Nous n’avons pas pu identifier une technique de capitonnage plus sujette a` complications qu’une autre. Il serait inte´ressant de comparer les re´sultats en fonction des techniques employe´es a` la recherche de diffe´rences en termes de survenue de syne´chies, ainsi que d’e´valuer le lien avec les ligatures vasculaire ou la re´alisation d’une embolisation. Il n’a jamais e´te´ de´crit de diffe´rence significative entre les techniques sauf pour la celle d’Hackethal qui semblerait eˆtre plus ge´ne´ratrice de complications que les autres [2,5,10,19]. Devant la fre´quence des complications, il nous apparaıˆt licite de proposer une e´valuation de la cavite´ ute´rine a` distance de l’accouchement (hyste´rosonographie, hyste´roscopie ou hyste´rographie). Il n’y a pas de consensus quant a` la date de re´alisation des explorations. L’hyste´roscopie diagnostique, technique simple et peu invasive, pourrait eˆtre la technique de choix pour la mise en e´vidence des syne´chies [2,11,13]. En ce qui concerne la prise en charge de ces le´sions observe´es en hyste´roscopie, les syne´chies sont le plus souvent accessibles a` un traitement simple [11,19]. Les re´sultats de notre e´tude sont, la` aussi, concordants avec la litte´rature avec des le´sions qui ont toutes e´te´ traite´es par hyste´roscopie. Cette prise en charge permet de restituer une cavite´ morphologiquement normale afin d’envisager une grossesse dans les meilleures conditions.
Afin de tirer des conclusions significatives, une e´tude avec un effectif plus important serait ne´cessaire. Cependant, le suivi de ces patientes s’ave`re complique´ en raison des nombreuses perdues de vue. De meˆme, le de´sir de grossesse incertain dans les suites d’une HPP se´ve`re limite les inclusions. Enfin, les ligatures vasculaires et surtout l’embolisation qui sont associe´es aux techniques de compression constituent des facteurs confondants dans l’interpre´tation des re´sultats. Meˆme si l’e´valuation de la fertilite´ apre`s capitonnage est incomple`te dans notre e´tude en raison du nombre important de perdues de vue, les re´sultats semblent rassurants et concordent avec les donne´es publie´es au pre´alable [2,9,19]. En 2009, Sentilhes et al. ont re´alise´ une revue de la litte´rature au sujet des grossesses apre`s capitonnage ute´rin [8]. Ils ont recense´ 14 cas dont 13 sans complications. La majorite´ de ces e´tudes e´taient des cas cliniques. Les grossesses obtenues e´taient toutes spontane´es. La plupart du temps aucune se´quelle n’e´tait visible sur l’ute´rus. Une grossesse s’est complique´e d’une pre´-e´clampsie avec re´cidive de l’HPP ayant ne´cessite´ une hyste´rectomie d’he´mostase [8]. Ainsi, meˆme si les techniques de capitonnage semblent inte´ressantes du fait de leur plus grande simplicite´ de re´alisation et de leur efficacite´ tout en permettant une pre´servation de la fertilite´, elles demeurent pourvoyeuses de complications avec une fre´quence non ne´gligeable, souvent sous-estime´es par le manque de suivi a` long terme et doivent donc eˆtre re´serve´es aux he´morragies se´ve`res, re´sistantes aux traitements me´dicamenteux [2,19]. 5. Conclusion De nombreux cas de grossesse ont e´te´ de´crits apre`s traitement conservateur par capitonnage ute´rin. Cependant, ces techniques peuvent aussi avoir des conse´quences sur la fertilite´. Les patientes qui be´ne´ficient de ce traitement doivent donc en eˆtre informe´es. Le risque de syne´chie existe et une hyste´roscopie diagnostique doit leur eˆtre propose´e afin de les diagnostiquer et de les traiter, le cas e´che´ant. Afin d’optimiser la prise en charge de ces patientes, un registre national a e´te´ propose´ afin de documenter la re´ussite ou l’e´chec de ces techniques ainsi que leurs conse´quences a` court et a` long termes. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Nathalie Lamendour.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Risque de syne´chie ute´rine apre`s capitonnage ute´rin pour he´morragie du post-partum Risk of uterine synechiae following uterine compression sutures during postpartum haemorrhage A. Jamard a,b, M. Turck a, A. Che´ret-Benoist a, M. Dreyfus a,b, G. Benoist a,*,b a
De´partement d’obste´trique, de gyne´cologie et de me´decine de la reproduction, poˆle femmes-enfants, CHU de Caen, avenue de la Coˆte-de-Nacre, 14000 Caen, France b Universite´ de Caen – Basse-Normandie, 14000 Caen, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 13 janvier 2014 Accepte´ le 28 avril 2014 Disponible sur Internet le 1er juillet 2014
Objectif. – Les techniques de capitonnage ute´rin constituent des comple´ments aux ligatures vasculaires dans le traitement conservateur des he´morragies du post-partum. Cependant, elles exposent a` un risque de syne´chies ute´rines. E´valuer la fre´quence et le type de syne´chies ute´rines apre`s traitement conservateur de l’he´morragie du post-partum par capitonnage ute´rin. Patientes et me´thodes. – Nous avons recense´ re´trospectivement les patientes qui ont be´ne´ficie´ de techniques de capitonnage ute´rin dans le cadre de la prise en charge d’une he´morragie se´ve`re du postpartum entre janvier 2002 et mars 2013 dans un CHU franc¸ais avec maternite´ de niveau III. Les techniques de Cho, B-Lynch et B-Lynch modifie´ selon Hayman avaient e´te´ pratique´es. Nous avons ensuite e´tudie´ les re´sultats de l’hyste´roscopie diagnostique pratique´e dans les mois suivants. Re´sultats. – Parmi les 25 patientes recense´es, la technique de B-Lynch ou B-Lynch modifie´ selon Hayman a e´te´ utilise´e isole´ment dans 13 cas (52 %). La technique de Cho a e´te´ pratique´e, seule, pour 5 patientes (20 %) et les deux techniques ont e´te´ associe´es dans 7 situations (28 %). Dans 17 cas (68 %), des ligatures vasculaires ont e´te´ associe´es et, pour 7 patientes (28 %), une embolisation a e´te´ re´alise´e avant le capitonnage. Parmi les 19 patientes qui ont be´ne´ficie´ d’une hyste´roscopie diagnostique, 13 avaient une cavite´ normale (68 %), 3 pre´sentaient des syne´chies ute´rines (16 %) et 3 avaient une re´tention placentaire (16 %). Les re´tentions et les syne´chies ont e´te´ secondairement traite´es par hyste´roscopie. Discussion et conclusion. – Les techniques de capitonnage sont donc pourvoyeuses de syne´chies ute´rines qui pourraient secondairement affecter la fertilite´. ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Syne´chie ute´rine Capitonnage ute´rin He´morragie de la de´livrance Traitement conservateur
A B S T R A C T
Keywords: Uterine synechiae Uterine compression Postpartum haemorrhage Conservative treatment
Objectives. – Uterine compression sutures are highly successful conservative surgical techniques used to treat severe postpartum haemorrhage. These methods can induce subsequent uterine synechiae. To determine this risk of synechiae after conservative uterine compression sutures, which may induce further fertility problems. Patients and methods. – We retrospectively reviewed the medical and pathological records of the patients who underwent uterine compression sutures for severe postpartum haemorrhage between January 2003 and March 2013 in a French University Hospital. The Cho’s, the B-Lynch’s and the Hayman’s techniques have been used. The results of the hysteroscopies were detailed. Results. – Among the 25 patients included, the B-Lynch or the Hayman’s techniques have been used in 13 cases (52%). The Cho’s technique has been performed alone for 5 patients (20%) and both techniques have been practiced in 7 situations (28%). In 17 cases (68%), some vascular sutures have been associated
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (G. Benoist). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.04.013 1297-9589/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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and, for 7 patients (28%), a vascular embolisation had been performed before the uterine compressive sutures. Only 19 patients underwent a diagnostic hysteroscopy and among them 13 had a normal uterine cavity (68%), 3 of them had uterine synechiae (16%) and 3 had placental retention (16%). Synechiae and retention have all been successfully removed by operative hysteroscopy. Discussion and conclusion. – The compressive techniques can induce uterine synechiae, which may impair subsequent fertility. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction L’he´morragie du post-partum (HPP) est l’une des urgences obste´tricales les plus redoute´e. Sa fre´quence est e´value´e a` 5 % [1]. Elle constitue l’une des causes principales de mortalite´ maternelle en France [2]. L’atonie ute´rine en est l’une des causes les plus fre´quentes [3]. Sa prise en charge consiste en une succession de traitements me´dicaux, radio-interventionnels et/ou chirurgicaux [3–5]. La prise en charge chirurgicale comprend diffe´rentes techniques de conservation ute´rine. En dernier recours, la pratique d’une hyste´rectomie d’he´mostase est parfois ne´cessaire. De nombreuses techniques de capitonnage ute´rin ont e´te´ de´crites depuis 1989 [5–7]. Elles consistent a` appliquer les parois ante´rieures et poste´rieures de l’ute´rus l’une contre l’autre pour assurer l’he´mostase. Elles doivent eˆtre utilise´es en association avec les ligatures vasculaires et l’embolisation arte´rielle [2]. Ces me´thodes de capitonnage ute´rin ont prouve´ leur efficacite´ dans le traitement de l’he´morragie se´ve`re tout en permettant de pre´server la fertilite´ [5,7]. Il existe cependant peu d’informations sur les conse´quences de ces techniques en termes de fertilite´ ulte´rieure. De nombreuses grossesses de de´roulement normal ont e´te´ de´crites apre`s ce type de capitonnage, cependant, la pratique de points transfixiants peut aussi engendrer des syne´chies ute´rines et donc alte´rer la fertilite´ ulte´rieure [7–12]. A` l’extreˆme, le syndrome d’Asherman, de´fini par des accolements majeurs persistants entre les deux faces de l’ute´rus, a des conse´quences notables sur la fertilite´ [7]. Afin de de´pister ces complications, il est donc pre´fe´rable de re´aliser des explorations dans le post-partum chez les patientes ayant be´ne´ficie´ de ces techniques [13]. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer le risque de syne´chies ute´rines apre`s capitonnage dans le traitement conservateur des HPP. 2. Patientes et me´thodes Il s’agit d’une e´tude observationnelle re´trospective re´alise´e dans un seul centre hospitalier universitaire franc¸ais avec une maternite´ de niveau III. Les patientes ayant accouche´ entre janvier 2002 et mars 2013 ont e´te´ re´pertorie´es. L’ensemble des patientes ayant pre´sente´ une he´morragie de la de´livrance (HPP) se´ve`re ont e´te´ se´lectionne´es a` l’aide du logiciel de suivi de grossesse utilise´ dans cette structure de soins depuis 2002 (4D1 Obste´trique). L’HPP se´ve`re a e´te´ de´finie comme une he´morragie re´sistante au traitement me´dical bien conduit, selon le protocole de prise en charge [4]. Nous avons ensuite recense´ toutes les patientes qui ont be´ne´ficie´ d’une technique de capitonnage ute´rin de type B-Lynch, B-Lynch modifie´ selon Hayman et/ou Cho dans le cadre de la prise en charge de cette HPP se´ve`re. Dans tous les cas d’accouchement par les voies naturelles, une de´livrance dirige´e e´tait effectue´e. Les mesures initiales de prise en charge de l’he´morragie du postpartum e´taient identiques pour l’ensemble des patientes. Pour les accouchements par voie basse, une injection de 10 unite´s d’ocytocine e´tait effectue´e, puis un examen de la filie`re ge´nitale
et une re´vision ute´rine ont e´te´ pratique´s avant d’avoir recours a` une perfusion de sulprostone (Nalador1). Pour les ce´sariennes, une injection de 10 unite´s d’ocytocine e´tait e´galement effectue´e avant la l’instauration intraveineuse de Nalador1. Les techniques de ligatures vasculaires n’e´taient pas syste´matiquement associe´es au capitonnage. Le recours a` l’embolisation a e´galement e´te´ ne´cessaire dans certains cas. Les patientes ayant ne´cessite´ une hyste´rectomie d’he´mostase ont e´te´ exclues. Chez les patientes dont l’accouchement a e´te´ complique´ d’HPP se´ve`re ayant ne´cessite´ des techniques chirurgicales, un rendezvous de controˆle gyne´cologique a` trois mois du post-partum est syste´matiquement programme´. Une hyste´roscopie diagnostique est e´galement propose´e aux patientes qui pre´sentent encore un de´sir de grossesse, dans les mois qui suivent cette chirurgie de capitonnage afin de ve´rifier l’inte´grite´ de la cavite´ ute´rine. Les re´sultats des hyste´roscopies re´alise´es ont e´te´ analyse´s re´trospectivement a` partir des comptes rendus et photos des examens. La fertilite´ des patientes dont l’hyste´roscopie re´ve´lait des syne´chies a e´galement e´te´ e´value´e avec un recul minimum de 17 mois.
3. Re´sultats Sur une dure´e de 135 mois, 329 patientes, pour lesquelles l’accouchement a e´te´ complique´ d’une HPP se´ve`re, ont e´te´ re´pertorie´es. Cinquante-deux patientes ont e´te´ exclues en raison de la re´alisation d’une hyste´rectomie d’he´mostase. Les patientes ayant be´ne´ficie´ de ligatures vasculaires ou d’embolisation arte´rielle sans capitonnage ute´rin n’ont pas e´te´ incluses. Au total, 25 patientes ayant be´ne´ficie´ d’une technique de capitonnage ute´rin dans le cadre de la prise en charge d’une HPP ont e´te´ se´lectionne´es pour cette e´tude. Les caracte´ristiques de la population d’e´tude sont re´sume´es dans le Tableau 1. L’aˆge me´dian de ces patientes e´tait de 30 ans (22–40). La majorite´ des patientes e´tait primipare avec un taux de 64 % (n = 16) contre 36 % de multipares (n = 9). Deux grossesses e´taient ge´mellaires (8 %). Le mode d’accouchement e´tait la ce´sarienne dans 88 % des cas (n = 22). Les indications des ce´sariennes sont re´sume´es dans le Tableau 2. Les causes des HPP e´taient l’atonie ute´rine dans 72 % des cas (n = 18) et une anomalie d’insertion placentaire de type praevia ou accreta dans 16 % des cas (n = 4). Un contexte de troubles de la coagulation dans le cadre d’une pre´-e´clampsie et/ou d’un HELLP syndrome e´tait constate´ dans 12 % des cas (n = 3). Dans 68 % des cas (n = 17), des ligatures vasculaires e´taient associe´es au capitonnage ute´rin. Dans tous les cas, il s’agissait de triples ligatures vasculaires. Dans 28 % des cas (n = 7), une embolisation a e´te´ re´alise´e avant le capitonnage. La technique de B-Lynch ou B-Lynch modifie´ selon Hayman a e´te´ utilise´e de fac¸on isole´e dans 52 % des cas (n = 13). La technique de Cho a e´te´ pratique´e pour 20 % des patientes (n = 5) de manie`re isole´e. Les deux techniques ont e´te´ associe´es de manie`re syste´matique pour augmenter les chances de re´ussite dans 28 % des situations (n = 7). Les suites ope´ratoires ont e´te´ simples pour l’ensemble des
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Tableau 1 Caracte´ristiques de la population et re´sultats. Cas
ˆ ge A
Parite´
Mode d’accouchement
Cause de l’he´morragie
Cho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
29 38 25 22 24 28 30 36 29 39 28 26 31 29 23 26 25 36 36 34 22 36 27 28 40
M M P P P M M P M M P P P P P P P P P P P P M M M
VB C C VB C C C C C C C C C C C C C C C C VB C C C C
A P P A A A A A A A A CIVD A A A CIVD A A P CIVD P A P A A
+ +
B-Lynch + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + +
Ligatures
+ + + + + + + + + + + + + + + +
Embolisation
Hyste´roscopie
+
S N RP N S S R N R R N N N N N N ? RP N R N N N ? RP
+
+
+
+ + +
+
P : primipare ; M : multipare ; C : ce´sarienne ; VB : voie basse ; A : atonie ; P : placenta ; CIVD : coagulation intra-vasculaire disse´mine´e ; N : normale ; S : syne´chie ute´rine ; R : refuse´e ; RP : re´tention placentaire.
patientes hormis un cas d’endome´trite du post-partum qui a e´te´ traite´ par une antibiothe´rapie. Dix-neuf patientes ont accepte´ de re´aliser une hyste´roscopie diagnostique a` la recherche de syne´chies entre trois et six mois post-partum. Les re´sultats sont re´sume´s dans le Tableau 1. Quatre patientes ont refuse´ cet examen parce qu’elles n’avaient plus de de´sir ulte´rieur de grossesse (16 %) et deux patientes ont e´te´ perdues de vue (8 %). Une cavite´ ute´rine normale a e´te´ observe´e pour 13/19 patientes (68 %). Trois des 19 patientes e´taient porteuses de syne´chies ute´rines (16 %). Enfin, 3/19 patientes pre´sentaient une re´tention placentaire (16 %). Parmi les 3 patientes porteuses de syne´chies, deux d’entre elles avaient accouche´ par ce´sarienne et la troisie`me par voie basse. Deux ont be´ne´ficie´ de la technique de Cho et une d’une technique de B-Lynch modifie´. Dans 2 des 3 cas, la proce´dure de capitonnage e´tait associe´e a` une triple ligature. Aucune d’entre elles n’avait pre´sente´ d’endome´trite du post-partum. Les syne´chies e´taient localise´es au niveau de l’isthme dans un cas et au niveau du fond ute´rin pour les deux autres. Toutes ces syne´chies e´taient fines
Tableau 2 Indications des ce´sariennes. Indications des ce´sariennes
Nombre
HELLP syndrome He´morragie fœto-maternelle He´matome re´tro-placentaire Pre´-e´clampsie Sie`ge et contre-indication a` la voie basse Ute´rus cicatriciel, sie`ge et ante´ce´dent d’endome´trite du post-partum Ute´rus cicatriciel et conditions locales de´favorables Anomalies du rythme cardiaque fœtal Me´trorragies sur placenta praevia Non-engagement a` dilatation comple`te Pre´sentation transversale en de´but de travail Stagnation de la dilatation Suspicion de chorioamniotite Suspicion de rupture ute´rine
1 1 1 2 1 1 1 2 2 3 1 3 2 1
et ont e´te´ leve´es secondairement par hyste´roscopie ope´ratoire permettant de re´tablir une cavite´ normale, sans difficulte´ ni complications. Ces patientes ont toutes les trois pu obtenir une grossesse secondairement dont l’une s’est complique´e d’une re´cidive d’HPP. Les 3 grossesses e´taient spontane´es et les de´lais de conception variaient de 6 a` 10 mois. 4. Discussion Lors d’une e´valuation hyste´roscopique syste´matiquement pratique´e 3 mois apre`s un accouchement marque´ par une HPP ayant ne´cessite´ le recours a` une/des technique(s) de compression ou de capitonnage ute´rin, associe´e(s) ou non a` des ligatures vasculaires, nous avons pu mettre en e´vidence 16 % de syne´chies ute´rines sur une cohorte de 19 patientes. Le traitement de ces syne´chies par voie hyste´roscopique a permis une fertilite´ ulte´rieure. En 1997, des me´thodes de compression ute´rine ont e´te´ de´crites pour la premie`re fois par B-Lynch et al. [6,7]. Cette technique de plicature consiste a` re´aliser une suture en bretelle autour du corps de l’ute´rus afin de maintenir une compression continue des parois ute´rines sans eˆtre transfixiante [5]. Une hyste´rotomie segmentaire est ne´cessaire, en utilisant celle de la ce´sarienne si celle-ci a e´te´ re´alise´e [6]. La meilleure indication de cette technique est l’atonie ute´rine. Son taux de succe`s est e´value´ a` 86 % [7]. En 2002, Hayman et al. ont de´crit une technique de B-Lynch modifie´e sans hyste´rotomie afin de favoriser l’he´mostase [14]. Les deux ligatures sont inde´pendantes l’une de l’autre mais sont cette fois transfixiante. En 2004, la technique de capitonnage selon Cho et al. a e´te´ publie´e [6]. Elle a aussi pour but d’assurer l’he´mostase par compression ute´rine en appliquant entre elles les parois ante´rieures et poste´rieures par des sutures transfixiantes multipoints en cadre. L’atonie et les anomalies de l’insertion placentaire sont les meilleures indications de cette technique [5]. Enfin, en 2008, Hackethal et al. mettent au point une technique de points en U horizontaux transfixiants allant du fond ute´rin au col [15]. D’autres auteurs ont e´galement de´crit des techniques de capitonnage ute´rin alternatives ou de´rive´es de celles sus-cite´es [14,16,17].
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684 Tableau 3 Revue de la litte´rature. E´tude
Nombre de cas
Nombre de ce´sarienne
Nombre de voie basse
Techniques
Explorations
Nombre de syne´chie (%)
d’Ercole et al., 2004 [5]
16
15
1
Cho ligatures vasculaires
Hyste´roscopie
2 (12)
Desbriere et al., 2008 [18]
13
11
2
Cho ligatures vasculaires
Hyste´roscopie
3 (18)
Poujade et al., 2011 [2]
15
?
?
Embolisation Hackethal ligatures vasculaires
Hyste´roscopie
4 (26)
Ibrahim et al., 2013 [11]
27
27
0
Cho B-Lynch
Hyste´roscopie
5 (18,5)
E´tude
19
16
3
Cho B-Lynch ligatures vasculaires embolisation
Hyste´roscopie
3 (16)
Ces me´thodes doivent eˆtre associe´es aux ligatures vasculaires [2]. Elles ont fait la preuve de leur efficacite´ dans le traitement conservateur de l’he´morragie se´ve`re du post-partum et permettent de pre´server la fertilite´ [2]. Les re´sultats des e´tudes re´centes sont re´sume´s dans le Tableau 3. Dans l’e´tude de d’Ercole et al. publie´e en 2004, une hyste´roscopie de controˆle a e´te´ pratique´e dans le suivi de 16 patientes : 2 pre´sentaient une syne´chie soit un taux de 12 % et les 14 autres examens e´taient normaux. Aucun renseignement quant a` la fertilite´ ulte´rieure n’e´tait de´crit dans cette e´tude [5]. Dans l’e´tude de Desbriere et al., publie´e en 2008 et concernant 13 patientes, l’hyste´roscopie re´alise´e a` 6 mois montrait 2 syne´chies sur 11 patientes (18 %) [18]. Dans l’e´tude de Poujade et al., publie´e en 2011, parmi les 15 patientes ayant eu une hyste´roscopie ou une hyste´rosalpingographie, 4 pre´sentaient des syne´chies ute´rines (26 %) qui ont toutes e´te´ leve´es par hyste´roscopie. Enfin, une des 15 patientes a pu obtenir une grossesse ulte´rieure, sans que l’on sache si elle faisait partie de celles porteuses de syne´chie [2]. Dans l’e´tude d’Ibrahim et al., parmi les 27 patientes re´pertorie´es, 5 pre´sentaient des syne´chies ute´rines qui ont e´te´ toutes traite´es par hyste´roscopie soit un taux de 18,5 % [11]. Dans notre se´rie, les syne´chies e´taient retrouve´es chez 3 patientes sur 19 soit un taux de 16 %. Ainsi, notre taux de syne´chies est concordant avec les donne´es disponibles dans la litte´rature. Dans les 3 cas, il s’agissait de techniques de caracte`re transfixiant. Les syne´chies importantes responsables du syndrome d’Asherman sont peu de´crites apre`s capitonnage ute´rin, contrairement aux gestes plus invasifs [7]. On ne retrouve aucun cas de syndrome d’Asherman dans notre e´tude. Nous n’avons pas pu identifier une technique de capitonnage plus sujette a` complications qu’une autre. Il serait inte´ressant de comparer les re´sultats en fonction des techniques employe´es a` la recherche de diffe´rences en termes de survenue de syne´chies, ainsi que d’e´valuer le lien avec les ligatures vasculaire ou la re´alisation d’une embolisation. Il n’a jamais e´te´ de´crit de diffe´rence significative entre les techniques sauf pour la celle d’Hackethal qui semblerait eˆtre plus ge´ne´ratrice de complications que les autres [2,5,10,19]. Devant la fre´quence des complications, il nous apparaıˆt licite de proposer une e´valuation de la cavite´ ute´rine a` distance de l’accouchement (hyste´rosonographie, hyste´roscopie ou hyste´rographie). Il n’y a pas de consensus quant a` la date de re´alisation des explorations. L’hyste´roscopie diagnostique, technique simple et peu invasive, pourrait eˆtre la technique de choix pour la mise en e´vidence des syne´chies [2,11,13]. En ce qui concerne la prise en charge de ces le´sions observe´es en hyste´roscopie, les syne´chies sont le plus souvent accessibles a` un traitement simple [11,19]. Les re´sultats de notre e´tude sont, la` aussi, concordants avec la litte´rature avec des le´sions qui ont toutes e´te´ traite´es par hyste´roscopie. Cette prise en charge permet de restituer une cavite´ morphologiquement normale afin d’envisager une grossesse dans les meilleures conditions.
Afin de tirer des conclusions significatives, une e´tude avec un effectif plus important serait ne´cessaire. Cependant, le suivi de ces patientes s’ave`re complique´ en raison des nombreuses perdues de vue. De meˆme, le de´sir de grossesse incertain dans les suites d’une HPP se´ve`re limite les inclusions. Enfin, les ligatures vasculaires et surtout l’embolisation qui sont associe´es aux techniques de compression constituent des facteurs confondants dans l’interpre´tation des re´sultats. Meˆme si l’e´valuation de la fertilite´ apre`s capitonnage est incomple`te dans notre e´tude en raison du nombre important de perdues de vue, les re´sultats semblent rassurants et concordent avec les donne´es publie´es au pre´alable [2,9,19]. En 2009, Sentilhes et al. ont re´alise´ une revue de la litte´rature au sujet des grossesses apre`s capitonnage ute´rin [8]. Ils ont recense´ 14 cas dont 13 sans complications. La majorite´ de ces e´tudes e´taient des cas cliniques. Les grossesses obtenues e´taient toutes spontane´es. La plupart du temps aucune se´quelle n’e´tait visible sur l’ute´rus. Une grossesse s’est complique´e d’une pre´-e´clampsie avec re´cidive de l’HPP ayant ne´cessite´ une hyste´rectomie d’he´mostase [8]. Ainsi, meˆme si les techniques de capitonnage semblent inte´ressantes du fait de leur plus grande simplicite´ de re´alisation et de leur efficacite´ tout en permettant une pre´servation de la fertilite´, elles demeurent pourvoyeuses de complications avec une fre´quence non ne´gligeable, souvent sous-estime´es par le manque de suivi a` long terme et doivent donc eˆtre re´serve´es aux he´morragies se´ve`res, re´sistantes aux traitements me´dicamenteux [2,19]. 5. Conclusion De nombreux cas de grossesse ont e´te´ de´crits apre`s traitement conservateur par capitonnage ute´rin. Cependant, ces techniques peuvent aussi avoir des conse´quences sur la fertilite´. Les patientes qui be´ne´ficient de ce traitement doivent donc en eˆtre informe´es. Le risque de syne´chie existe et une hyste´roscopie diagnostique doit leur eˆtre propose´e afin de les diagnostiquer et de les traiter, le cas e´che´ant. Afin d’optimiser la prise en charge de ces patientes, un registre national a e´te´ propose´ afin de documenter la re´ussite ou l’e´chec de ces techniques ainsi que leurs conse´quences a` court et a` long termes. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Nathalie Lamendour.
A. Jamard et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 681–685
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