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Roboterassistierte, minimalinvasive abdominothorakale Ösophagusresektion mit intrathorakaler Anastomose Robotic-Assisted Minimally Invasive Abdominothoracal Oesophageal Resection with Intrathoracic Anastomosis Zusammenfassung !
Hintergrund: Die operative Behandlung des Ösophaguskarzinoms besteht u. a. aus einer abdominothorakalen Ösophagusresektion mit Magenhochzug und Anlage einer intrathorakalen Anastomose (Prozedur nach Ivor Lewis). In den letzten Jahren wurden zunehmend Teilschritte dieser Operation in minimalinvasiver Technik durchgeführt, jedoch ist die intrathorakale Anastomose in minimalinvasiver Technik bei dem heutigen Stand der apparativen und technischen Mittel nach wie vor eine Herausforderung. Mit der Hilfe eines 4-armigen Roboterplattformsystems ist es möglich, sowohl den abdominellen als auch den thorakalen Teil der Operation mit intrathorakaler Anastomose in roboterassistierter, minimalinvasiver Technik durchzuführen. Indikation: Operative Behandlung eines Ösophaguskarzinoms (Adenokarzinom). Prozedur: Roboterassistierte, minimalinvasive abdominothorakale Ösophagusresektion mit intrathorakaler Anastomose (Ivor-Lewis-Prozedur). Schlussfolgerung: Die roboterassistierte minimalinvasive Ösophagusresektion kann sicher und technisch sinnvoll durchgeführt werden. Sowohl eine komplette ausgedehnte Lymphadenektomie als auch eine intrathorakale Anastomose ist präzise und komfortabel unter idealen Sichtbedingungen (3-D-Sicht) möglich. Gerade bei der Anlage der intrathorakalen Anastomose kommen die Vorteile des Robotersystems zum Vorschein.
Einleitung
stellung der Nahrungspassage zählt zu den größten viszeralchirurgischen Prozeduren. Insbesondere die Tatsache, dass bei diesem Zweihöhleneingriff sowohl das Abdomen als auch der Thorax eröffnet werden müssen, führt zu einem erheblichen perioperativen Morbiditätsrisiko und zu postoperativen Schmerzen. Durch die Entwicklungen in der minimalinvasiven Chirurgie wurden in den letzten Jahren zunehmend Ansätze und Versuche unternommen, die abdominothorakale Ösophagusresektion laparoskopisch bzw. thorakoskopisch durchzuführen. Dabei hat sich insbesondere die Anlage einer intrathorakalen Anastomose als technische Herausforderung dargestellt [2, 3]. Dies liegt zum einen an den heutzutage verfügbaren technischen Geräten, zum anderen an den anatomischen Gegebenheiten im Thorax. Um diese Problematik zu umgehen, wird entweder primär eine zervikale Anastomose angelegt oder der thorakale Teil der Operation in offener Technik durchgeführt. Das 4-armige Roboterplattformsystem „Da Vinci“ (Fa. Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA) bietet dabei einen vielversprechenden Vorteil. Durch die Erhöhung der Bewegungsfreiheit mit abwinkelbaren Instrumenten und 3-D‑HD-Optik ist eine exzellente Sicht und dadurch eine sehr präzise Präparationstechnik mit Anlage einer Ösophagogastrostomie möglich. Dieses System ist in unserer Klinik seit einigen Monaten im klinischen Einsatz und wurde im Rahmen eines interdisziplinären DFG-Forschungsantrags verschiedener Abteilungen (Klinik für Urologie, Klinik für Gynäkologie und Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie) angeschafft.
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Die abdominothorakale Ösophagusresektion bietet einen kurativen Therapieansatz zur Behandlung des Ösophaguskarzinoms. Je nach Tumortyp und Stadium wird eine neoadjuvante (Radio-)Chemotherapie vorgeschaltet [1]. Die operative Resektion des Ösophagus mit Wiederher-
Falldarstellung !
Ein 63-jähriger männlicher Patient wird aufgrund eines Adenokarzinoms des gastroösophagealen Übergangs operiert. Die präoperativen Untersuchungen ergaben
Egberts J-H et al. Roboterassistierte, minimalinvasive abdominothorakale …
Zentralbl Chir 2014; 139: 20–21
Abb. 1 Schema der zu platzierenden Trokare für den abdominellen Teil der Operation. 1, 2 und 3 = Roboterarme, K = Kameratrokar, H = Assistentenport.
das Stadium uT3N+ (paraösophageal) ohne Hinweis auf Fernmetastasen, sodass ein neoadjuvantes Therapiekonzept durchgeführt wurde. Die Tumorausdehnung initial war von 36 bis 40 cm ab Zahnreihe. Im Restaging nach neoadjuvanter Therapie zeigte sich ein gutes Ansprechen. Als Nebenerkrankungen waren bekannt ein Diabetes mellitus (insulinpflichtig) und eine leichte COPD bei früherem langjährigem Nikotinabusus. Seit rund 12 Monaten gab der Patient an, nicht mehr zu rauchen und führte bereits präoperativ intensiv Atemtraining durch.
Operationsverfahren !
Die OP gliedert sich in 2 Abschnitte: einen abdominellen und einen thorakalen Teil. Wir beginnen die Operation mit dem abdominellen Teil in Rückenlage mit rund 30° Oberkörperhochlagerung. Es werden ingesamt 5 Trokare platziert (1 Kameratrokar 12 mm, 3 Robotertrokare à 10 mm sowie 1 Assistententrokar à 12 mm). Wichtig bei der Anlage ist, dass ausreichend große Abstände vorhanden sind, um eine kollisionsfreie Bewegungsfreiheit der Roboterarme zu gewährleisten (siehe " Abb. 1). l
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Abb. 2 Trokarposition thorakaler Teil. Patient ist in Linksseitenlage gelagert. S = Scapula, 1 und 3: Trokarposition Roboterarm, K = Kameratrokar, A1 und A2 = Assistententrokare
Der intraabdominelle Teil beginnt mit der Eröffnung des Omentum minus und Darstellung der Aa. gastricae dextra und sinistra, die ligiert werden. Anschließend wird eine En-bloc-D2-Lymphadenektomie durchgeführt. Die große Magenkurvatur wird durch Spalten des Lig. gastrocolicum unter Schonung der A. gastroepiploica dextra mobilisiert und die Bursa omentalis eröffnet. Nach Durchtrennen der Aa. gastricae breves kann der Hiatus oesophageus eröffnet und der distale Ösophagus transhiatal mobilisiert werden. Anschließend erfolgt die Magenschlauchbildung. In mehreren Schritten wird der Magenschlauch bis zum Fundus präpariert und dann vom Restmagen abgesetzt. Wir übernähen die Staplerreihe mit einer fortlaufenden Naht. Um den abgesetzten Magen mitsamt der transhiatal zu legenden Drainagen nach intrathorakal ziehen zu können, werden diese am Restmagen fixiert. Nach Umlagerung des Patienten in Linksseitenlage mit ca. 30° Neigung nach ventral verlagert sich die kollabierte Lunge optimal aus dem OP-Feld heraus. Es wird nun mit 2 Roboterarmen und 2 Assistenztrokaren sowie 1 Roboterkameratrokar gearbeitet. Die Platzierung der Trokare ist " Abb. 2 zu erkennen. in l Die Präparation des Ösophagus aus dem Ösophagusbett erfolgt nun von medial mit Durchtrennung der Pleura parietalis nach Mobilisation des Lig. pulmonale bis zum rechten Hauptbronchus. Anschließend wird die Pleura zwischen V. azygos und der Aorta inzidiert und das paraösophageale Gewebe bis zur Aorta freipräpariert. Der Ductus thoracicus wird dargestellt und ligiert. Nach Durchtrennung der V. azygos wird der Ösophagus mit einem Linearstapler abgesetzt und nun
Background: Ivor Lewis oesophagectomy is one of the approaches used worldwide for treating oesophageal cancer. The adoption of minimally invasive oesophagectomy has increased worldwide since its first description more than 15 years ago. However, minimally invasive oesophagectomy with a chest anastomosis has advantages. By using a four-arm robotic platform, not only the preparation of the gastric tube and mobilisation of the oesophagus but also the intrathoracic anastomosis of the oesophagogastrostomy can be performed in a comfortable and safe way.
Indication: The indication for oesophageal resection is oesophageal cancer. Procedure: The operative procedure comprises robotic-assisted abdominothoracal oesophageal resection with reconstruction by a gastric tube and intrathoracic anastomosis (Ivor Lewis procedure). Conclusion: Robotic abdominal and thoracic minimally invasive esophagectomy is feasible, and safe with a complete lymph node dissection. Especially the intrathoracic anastomosis of the oesophagogastrostomy can be performed in a comfortable and safe way.
der Magen mit Magenschlauch nach thorakal gezogen. Das Präparat kann über eine Minithorakotomie geborgen und zum Schnellschnitt geschickt werden. Die Anastomose erfolgt im Sinne einer laterolateralen Ösophagogastrostomie. Dazu wird der Ösophagus dorsal eröffnet, bis die darin liegende Magensonde zur Darstellung kommt. Der Magenschlauch wird ebenfalls inzidiert, der Linearstapler in beide Öffnungen eingeführt und die S/ S-Anastomose durch Auslösen des Geräts spannungsfrei angelegt. Anschließend wird die ventral gelegene Öffnung von den Seiten her in fortlaufender Nahttechnik verschlossen. Abschließend erfolgt eine Dichtigkeitsprobe mit Methylenblau und Drainagenanlage.
Interessenkonflikt: Nein
Fazit
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-1360364 Zentralbl Chir 2014; 139: 20–21 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X
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Die minimalinvasive abdominothorakale Ösophagusresektion ist mithilfe des Robotersystems präzise und sicher durchführbar. Gerade bei der feinen Präparation wie Mobilisation des Ösophagus, Lymphadenektomie, Übernähungen der Klammernahtreihen, vor allem aber bei der Anlage der intrathorakalen Anastomose kommen die Vorteile des Systems zum Vorschein. Mit zunehmender Verbreitung und Weiterentwicklung der verfügbaren Robotersysteme wird diese Technik in der Zukunft sicherlich einen größeren Stellenwert erhalten. Neben der technischen Weiterentwicklung sind klinische Studien zur Evaluation dieses neuartigen Operationsverfahrens ebenso erforderlich. Der Link zum Video: http://tiny.cc/ zbc_Video_1_1_2014
J.-H. Egberts, H. Aselmann, C. Schafmayer, K.-P. Jünemann, T. Becker Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Thorax-, Transplantationsund Kinderchirurgie, UKSH, Campus Kiel, Deutschland Literatur 1 van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ et al., CROSS Group. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366: 2074–2084 2 Kim T, Hochwald SN, Sarosi GA et al. Review of minimally invasive esophagectomy and current controversies. Gastroenterol Res Pract 2012; 2012: 683213 3 Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus; with special reference to a new operation for growth of the middle third. Br J Surg 1946; 34: 18–31
Korrespondenzadresse Prof. Jan-Hendrik Egberts Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Arnold Heller Str. 3, Haus 18 24105 Kiel Tel.: 04 31/5 97 43 01 Fax: 04 31/5 97 19 95 [email protected] Kontaktadresse Mediathek Aesculap Akademie GmbH Pia Loch Am Aesculap Platz 78532 Tuttlingen Tel.: 0 74 61/95-11 32 Fax: 0 74 61/95-20 50 [email protected]
Egberts J-H et al. Roboterassistierte, minimalinvasive abdominothorakale … Zentralbl Chir 2014; 139: 20–21
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Abstract
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Roboterassistierte, minimalinvasive abdominothorakale Ösophagusresektion mit intrathorakaler Anastomose Robotic-Assisted Minimally Invasive Abdominothoracal Oesophageal Resection with Intrathoracic Anastomosis Zusammenfassung !
Hintergrund: Die operative Behandlung des Ösophaguskarzinoms besteht u. a. aus einer abdominothorakalen Ösophagusresektion mit Magenhochzug und Anlage einer intrathorakalen Anastomose (Prozedur nach Ivor Lewis). In den letzten Jahren wurden zunehmend Teilschritte dieser Operation in minimalinvasiver Technik durchgeführt, jedoch ist die intrathorakale Anastomose in minimalinvasiver Technik bei dem heutigen Stand der apparativen und technischen Mittel nach wie vor eine Herausforderung. Mit der Hilfe eines 4-armigen Roboterplattformsystems ist es möglich, sowohl den abdominellen als auch den thorakalen Teil der Operation mit intrathorakaler Anastomose in roboterassistierter, minimalinvasiver Technik durchzuführen. Indikation: Operative Behandlung eines Ösophaguskarzinoms (Adenokarzinom). Prozedur: Roboterassistierte, minimalinvasive abdominothorakale Ösophagusresektion mit intrathorakaler Anastomose (Ivor-Lewis-Prozedur). Schlussfolgerung: Die roboterassistierte minimalinvasive Ösophagusresektion kann sicher und technisch sinnvoll durchgeführt werden. Sowohl eine komplette ausgedehnte Lymphadenektomie als auch eine intrathorakale Anastomose ist präzise und komfortabel unter idealen Sichtbedingungen (3-D-Sicht) möglich. Gerade bei der Anlage der intrathorakalen Anastomose kommen die Vorteile des Robotersystems zum Vorschein.
Einleitung
stellung der Nahrungspassage zählt zu den größten viszeralchirurgischen Prozeduren. Insbesondere die Tatsache, dass bei diesem Zweihöhleneingriff sowohl das Abdomen als auch der Thorax eröffnet werden müssen, führt zu einem erheblichen perioperativen Morbiditätsrisiko und zu postoperativen Schmerzen. Durch die Entwicklungen in der minimalinvasiven Chirurgie wurden in den letzten Jahren zunehmend Ansätze und Versuche unternommen, die abdominothorakale Ösophagusresektion laparoskopisch bzw. thorakoskopisch durchzuführen. Dabei hat sich insbesondere die Anlage einer intrathorakalen Anastomose als technische Herausforderung dargestellt [2, 3]. Dies liegt zum einen an den heutzutage verfügbaren technischen Geräten, zum anderen an den anatomischen Gegebenheiten im Thorax. Um diese Problematik zu umgehen, wird entweder primär eine zervikale Anastomose angelegt oder der thorakale Teil der Operation in offener Technik durchgeführt. Das 4-armige Roboterplattformsystem „Da Vinci“ (Fa. Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA) bietet dabei einen vielversprechenden Vorteil. Durch die Erhöhung der Bewegungsfreiheit mit abwinkelbaren Instrumenten und 3-D‑HD-Optik ist eine exzellente Sicht und dadurch eine sehr präzise Präparationstechnik mit Anlage einer Ösophagogastrostomie möglich. Dieses System ist in unserer Klinik seit einigen Monaten im klinischen Einsatz und wurde im Rahmen eines interdisziplinären DFG-Forschungsantrags verschiedener Abteilungen (Klinik für Urologie, Klinik für Gynäkologie und Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie) angeschafft.
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Die abdominothorakale Ösophagusresektion bietet einen kurativen Therapieansatz zur Behandlung des Ösophaguskarzinoms. Je nach Tumortyp und Stadium wird eine neoadjuvante (Radio-)Chemotherapie vorgeschaltet [1]. Die operative Resektion des Ösophagus mit Wiederher-
Falldarstellung !
Ein 63-jähriger männlicher Patient wird aufgrund eines Adenokarzinoms des gastroösophagealen Übergangs operiert. Die präoperativen Untersuchungen ergaben
Egberts J-H et al. Roboterassistierte, minimalinvasive abdominothorakale …
Zentralbl Chir 2014; 139: 20–21
Abb. 1 Schema der zu platzierenden Trokare für den abdominellen Teil der Operation. 1, 2 und 3 = Roboterarme, K = Kameratrokar, H = Assistentenport.
das Stadium uT3N+ (paraösophageal) ohne Hinweis auf Fernmetastasen, sodass ein neoadjuvantes Therapiekonzept durchgeführt wurde. Die Tumorausdehnung initial war von 36 bis 40 cm ab Zahnreihe. Im Restaging nach neoadjuvanter Therapie zeigte sich ein gutes Ansprechen. Als Nebenerkrankungen waren bekannt ein Diabetes mellitus (insulinpflichtig) und eine leichte COPD bei früherem langjährigem Nikotinabusus. Seit rund 12 Monaten gab der Patient an, nicht mehr zu rauchen und führte bereits präoperativ intensiv Atemtraining durch.
Operationsverfahren !
Die OP gliedert sich in 2 Abschnitte: einen abdominellen und einen thorakalen Teil. Wir beginnen die Operation mit dem abdominellen Teil in Rückenlage mit rund 30° Oberkörperhochlagerung. Es werden ingesamt 5 Trokare platziert (1 Kameratrokar 12 mm, 3 Robotertrokare à 10 mm sowie 1 Assistententrokar à 12 mm). Wichtig bei der Anlage ist, dass ausreichend große Abstände vorhanden sind, um eine kollisionsfreie Bewegungsfreiheit der Roboterarme zu gewährleisten (siehe " Abb. 1). l
Heruntergeladen von: University of Pittsburgh. Urheberrechtlich geschützt.
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Abb. 2 Trokarposition thorakaler Teil. Patient ist in Linksseitenlage gelagert. S = Scapula, 1 und 3: Trokarposition Roboterarm, K = Kameratrokar, A1 und A2 = Assistententrokare
Der intraabdominelle Teil beginnt mit der Eröffnung des Omentum minus und Darstellung der Aa. gastricae dextra und sinistra, die ligiert werden. Anschließend wird eine En-bloc-D2-Lymphadenektomie durchgeführt. Die große Magenkurvatur wird durch Spalten des Lig. gastrocolicum unter Schonung der A. gastroepiploica dextra mobilisiert und die Bursa omentalis eröffnet. Nach Durchtrennen der Aa. gastricae breves kann der Hiatus oesophageus eröffnet und der distale Ösophagus transhiatal mobilisiert werden. Anschließend erfolgt die Magenschlauchbildung. In mehreren Schritten wird der Magenschlauch bis zum Fundus präpariert und dann vom Restmagen abgesetzt. Wir übernähen die Staplerreihe mit einer fortlaufenden Naht. Um den abgesetzten Magen mitsamt der transhiatal zu legenden Drainagen nach intrathorakal ziehen zu können, werden diese am Restmagen fixiert. Nach Umlagerung des Patienten in Linksseitenlage mit ca. 30° Neigung nach ventral verlagert sich die kollabierte Lunge optimal aus dem OP-Feld heraus. Es wird nun mit 2 Roboterarmen und 2 Assistenztrokaren sowie 1 Roboterkameratrokar gearbeitet. Die Platzierung der Trokare ist " Abb. 2 zu erkennen. in l Die Präparation des Ösophagus aus dem Ösophagusbett erfolgt nun von medial mit Durchtrennung der Pleura parietalis nach Mobilisation des Lig. pulmonale bis zum rechten Hauptbronchus. Anschließend wird die Pleura zwischen V. azygos und der Aorta inzidiert und das paraösophageale Gewebe bis zur Aorta freipräpariert. Der Ductus thoracicus wird dargestellt und ligiert. Nach Durchtrennung der V. azygos wird der Ösophagus mit einem Linearstapler abgesetzt und nun
Background: Ivor Lewis oesophagectomy is one of the approaches used worldwide for treating oesophageal cancer. The adoption of minimally invasive oesophagectomy has increased worldwide since its first description more than 15 years ago. However, minimally invasive oesophagectomy with a chest anastomosis has advantages. By using a four-arm robotic platform, not only the preparation of the gastric tube and mobilisation of the oesophagus but also the intrathoracic anastomosis of the oesophagogastrostomy can be performed in a comfortable and safe way.
Indication: The indication for oesophageal resection is oesophageal cancer. Procedure: The operative procedure comprises robotic-assisted abdominothoracal oesophageal resection with reconstruction by a gastric tube and intrathoracic anastomosis (Ivor Lewis procedure). Conclusion: Robotic abdominal and thoracic minimally invasive esophagectomy is feasible, and safe with a complete lymph node dissection. Especially the intrathoracic anastomosis of the oesophagogastrostomy can be performed in a comfortable and safe way.
der Magen mit Magenschlauch nach thorakal gezogen. Das Präparat kann über eine Minithorakotomie geborgen und zum Schnellschnitt geschickt werden. Die Anastomose erfolgt im Sinne einer laterolateralen Ösophagogastrostomie. Dazu wird der Ösophagus dorsal eröffnet, bis die darin liegende Magensonde zur Darstellung kommt. Der Magenschlauch wird ebenfalls inzidiert, der Linearstapler in beide Öffnungen eingeführt und die S/ S-Anastomose durch Auslösen des Geräts spannungsfrei angelegt. Anschließend wird die ventral gelegene Öffnung von den Seiten her in fortlaufender Nahttechnik verschlossen. Abschließend erfolgt eine Dichtigkeitsprobe mit Methylenblau und Drainagenanlage.
Interessenkonflikt: Nein
Fazit
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-1360364 Zentralbl Chir 2014; 139: 20–21 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X
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Die minimalinvasive abdominothorakale Ösophagusresektion ist mithilfe des Robotersystems präzise und sicher durchführbar. Gerade bei der feinen Präparation wie Mobilisation des Ösophagus, Lymphadenektomie, Übernähungen der Klammernahtreihen, vor allem aber bei der Anlage der intrathorakalen Anastomose kommen die Vorteile des Systems zum Vorschein. Mit zunehmender Verbreitung und Weiterentwicklung der verfügbaren Robotersysteme wird diese Technik in der Zukunft sicherlich einen größeren Stellenwert erhalten. Neben der technischen Weiterentwicklung sind klinische Studien zur Evaluation dieses neuartigen Operationsverfahrens ebenso erforderlich. Der Link zum Video: http://tiny.cc/ zbc_Video_1_1_2014
J.-H. Egberts, H. Aselmann, C. Schafmayer, K.-P. Jünemann, T. Becker Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Thorax-, Transplantationsund Kinderchirurgie, UKSH, Campus Kiel, Deutschland Literatur 1 van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ et al., CROSS Group. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366: 2074–2084 2 Kim T, Hochwald SN, Sarosi GA et al. Review of minimally invasive esophagectomy and current controversies. Gastroenterol Res Pract 2012; 2012: 683213 3 Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus; with special reference to a new operation for growth of the middle third. Br J Surg 1946; 34: 18–31
Korrespondenzadresse Prof. Jan-Hendrik Egberts Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Arnold Heller Str. 3, Haus 18 24105 Kiel Tel.: 04 31/5 97 43 01 Fax: 04 31/5 97 19 95 [email protected] Kontaktadresse Mediathek Aesculap Akademie GmbH Pia Loch Am Aesculap Platz 78532 Tuttlingen Tel.: 0 74 61/95-11 32 Fax: 0 74 61/95-20 50 [email protected]
Egberts J-H et al. Roboterassistierte, minimalinvasive abdominothorakale … Zentralbl Chir 2014; 139: 20–21
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