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ARTÍCULO DE REVISIÓN
La robótica en la cirugía urológica: evolución, estado actual y perspectivas futuras A. Sivaraman, R. Sanchez-Salas ∗ , D. Prapotnich, E. Barret, A. Mombet, N. Cathala, F. Rozet, M. Galiano y X. Cathelineau Department of Urology, Institute Mutualiste Montsouris, París, Francia Recibido el 29 de septiembre de 2014; aceptado el 7 de octubre de 2014
PALABRAS CLAVE Cirugía robótica; Urología robótica; Prostatectomía robótica; Robots quirúrgicos; Cirugías asistidas por robot
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Resumen Contexto: La cirugía robótica evoluciona rápidamente y se ha convertido en una parte esencial de la práctica quirúrgica en diversas partes del mundo. En el futuro la tecnología robótica se expandirá globalmente y la mayoría de los cirujanos en todo el mundo tendrán acceso a robots quirúrgicos. Es fundamental que nos mantengamos al día en cuanto a los resultados de los procedimientos quirúrgicos asistidos por robots, lo que permitirá a todos desarrollar una opinión imparcial sobre la utilidad clínica de esta innovación. Objetivo: El objetivo de esta revisión es presentar la evolución, una evaluación objetiva de los resultados clínicos y las perspectivas futuras de las cirugías urológicas asistidas por robot. Adquisición de la evidencia: Se llevó a cabo una revisión bibliográfica sistemática de los resultados clínicos de las cirugías urológicas robóticas en PubMed. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, estudios de cohortes y revisiones de artículos. Además, se realizó una búsqueda detallada en el buscador de la web para obtener información sobre la evolución y las tecnologías en desarrollo en robótica. Síntesis de la evidencia: La evidencia actual sugiere que los resultados clínicos de las cirugías urológicas asistidas por robot son comparables a los resultados de cirugías convencionales abiertas y laparoscópicas, y se asocian con menos complicaciones. Sin embargo, no se dispone de resultados a largo plazo de todas las cirugías urológicas robóticas comunes. Son muchos los desarrollos innovadores en robótica que estarán disponibles para el uso clínico en un futuro cercano. Conclusión: La cirugía urológica robótica continuará evolucionando en el futuro. Deberíamos seguir analizando críticamente si los avances en tecnología y el mayor coste se traducen finalmente en un mejor rendimiento quirúrgico global y en mejores resultados. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Sanchez-Salas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.009 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Sivaraman A, et al. La robótica en la cirugía urológica: evolución, estado actual y perspectivas futuras. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.009
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A. Sivaraman et al
KEYWORDS Robotic surgery; Robotic urology; Robotic prostatectomy; Surgical robots; Robot assisted surgeries
Robotics in urological surgery: Evolution, current status and future perspectives Abstract Context: Robotic surgery is rapidly evolving and has become an essential part of surgical practice in several parts of the world. Robotic technology will expand globally and most of the surgeons around the world will have access to surgical robots in the future. It is essential that we are updated about the outcomes of robot assisted surgeries which will allow everyone to develop an unbiased opinion on the clinical utility of this innovation. Objective: In this review we aim to present the evolution, objective evaluation of clinical outcomes and future perspectives of robot assisted urologic surgeries. Acquisition of evidence: A systematic literature review of clinical outcomes of robotic urological surgeries was made in the PUBMED. Randomized control trials, cohort studies and review articles were included. Moreover, a detailed search in the web based search engine was made to acquire information on evolution and evolving technologies in robotics. Synthesis of evidence: The present evidence suggests that the clinical outcomes of the robot assisted urologic surgeries are comparable to the conventional open surgical and laparoscopic results and are associated with fewer complications. However, long term results are not available for all the common robotic urologic surgeries. There are plenty of novel developments in robotics to be available for clinical use in the future. Conclusion: Robotic urologic surgery will continue to evolve in the future. We should continue to critically analyze whether the advances in technology and the higher cost eventually translates to improved overall surgical performance and outcomes. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La aplicación de la tecnología robótica en la práctica clínica se produjo en las últimas décadas. Aunque la aplicación inicial de la robótica en medicina fue sumamente diversa, el principal impacto de esta tecnología fascinante se dio en la asistencia de cirugías mínimamente invasivas. La cirugía robótica ha incrementado las perspectivas futuras de la cirugía mínimamente invasiva y ha ayudado a los cirujanos a superar algunas de las principales limitaciones de la laparoscopia convencional. Las cirugías asistidas por robot han pasado de ser una mera maravilla tecnológica, que contaba con la intriga de los cirujanos y pacientes respecto a la tecnología, a ser una parte integrante de la práctica quirúrgica con claras ventajas. La asistencia robótica en intervenciones médicas, tal y como la conocemos hoy en día, solo crecerá proporcionalmente y llegará un punto en el que la mayoría de los cirujanos en todo el mundo tendrán acceso a esta sorprendente tecnología. La evolución futura de la cirugía robótica está profundamente limitada a la imaginación humana, y puede crecer potencialmente hasta alcanzar alturas inimaginables. En esta revisión pretendemos presentar la evolución, una evaluación objetiva de los resultados clínicos y las perspectivas futuras de las cirugías urológicas asistidas por robot.
Adquisición de la evidencia Se llevó a cabo una revisión bibliográfica sistemática de los resultados clínicos de las cirugías urológicas robóticas en PubMed. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, estudios de cohortes y revisiones de artículos. Además, se
realizó una búsqueda detallada en el buscador de la web para obtener información sobre la evolución y las tecnologías en desarrollo en robótica.
Síntesis de la evidencia Evolución de la robótica en urología La palabra «robot» (robota en checo, con el significado de nada por primera vez por Karel trabajo forzoso) fue acu˜ Capek (1921) en su obra teatral Robots Universales Rossom1 . El robot quirúrgico actual es el resultado de la evolución de 2 tecnologías diferentes: la telemanipulación y la cirugía mínimamente invasiva. La telemanipulación o telepresencia, la manipulación esclavo/maestro operada por humanos desde ubicaciones remotas, se utilizó principalmente para trabajar en condiciones peligrosas o de alto riesgo, como es el caso de la manipulación de material radiactivo, la exploración del fondo marino, espacio exterior, etc. A mediados de los a˜ nos 80 los significativos avances de la informática y la electrónica dieron como resultado importantes progresos en la robótica. La primera fusión de la tecnología robótica y una intervención médica tuvo lugar en 1985 con Kwoh et al. que llevaron a cabo una biopsia neuroquirúrgica con gran precisión al emplear un robot-Puma 560. Este sistema evolucionó posteriormente a PROBOT, un robot para realizar resecciones transuretrales de la próstata1 . No obstante, estos robots eran modelos básicos dise˜ nados para llevar a cabo tareas simples y repetitivas. Mientras tanto, en 1987, el médico francés Philippe Mouret realizó la primera colecistectomía laparoscópica1 . Tras este hito quirúrgico la popularidad de la cirugía
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La robótica en la cirugía urológica: evolución, estado actual y perspectivas futuras laparoscópica exprimento un gran auge. Pero la laparoscopia pronto alcanzó su techo y quedó restringida a procedimientos quirúrgicos simples debido a sus limitaciones. La pérdida de la visualización en 3 dimensiones (D), la destreza comprometida y un grado de movimiento limitado, el efecto fulcro y la amplificación de temblores fisiológicos obligaron a los cirujanos a buscar alternativas versátiles. Asimismo, a finales de los 80, el centro de investigación Ames de la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA), en colaboración con el Stanford Research Institute (SRI), desarrolló un hábil telemanipulador para la cirugía de manos1 . El ejército de Estados Unidos (EE. UU.), impresionado con el proyecto SRI, financió el desarrollo del Mobile Advanced Surgical Hospital (MASH) para que los cirujanos operaran a distancia a soldados heridos en zonas de guerra para reducir el tiempo necesario hasta alcanzar las instalaciones médicas1 . Diversos cirujanos e ingenieros que trabajaban en el proyecto del ejército emprendieron posteriormente una empresa comercial que llevó a la introducción de los robots en la comunidad quirúrgica civil. El sistema endoscópico automatizado para posicionamiento óptimo (SEAPO), un brazo robotizado controlado por comandos de voz para manejar una cámara endoscópica, derivó de este proyecto civil. Los sistemas Computer Motion e Integrated Surgical (ahora Intuitive Surgical) progresaron aún más con exhaustivas investigaciones hasta introducir los robots actuales ----los sistemas quirúrgicos Zeus y Da Vinci respectivamente----. La histórica «operación Lindbergh» ----colecistectomía laparoscópica transcontinental asistida por robot---- se llevó a cabo con el sistema quirúrgico Zeus en 20012 . Los sistemas quirúrgicos robotizados avanzados equipados con visualización en 3D de alta definición, destrezas mejoradas, 7 grados de libertad, posición ergonómica, eliminación de temblores y habilidad para equilibrar movimientos superaron las limitaciones de la laparoscopia convencional y fueron aceptados sin reservas por la comunidad quirúrgica. En urología los robots se exploraron en diversas secciones. La primera experiencia urológica con un procedimiento telerrobótico fue el robot SR 8438 Sankyo Scara (1995), empleado para una integración precisa de la monitorización ecográfica y la biopsia prostática mediante acceso transperineal3 . ABLATHERM, un robot desarrollado para suministrar con precisión ultrasonidos focalizados de alta intensidad en el cáncer de próstata, fue ideado por Albert Gelet (Lyon, Francia). El robot LARS, desarrollado por la Universidad John Hopkins4 , se utilizó para ayudar a los cirujanos con los accesos renales percutáneos. Un desarrollo posterior de esta herramienta dio lugar al aparato denominado PAKY (acceso percutáneo al ri˜ nón) con una tasa de éxito del 87%5 . El impacto más significativo de la robótica en urología es el del sistema quirúrgico Da Vinci para cirugías laparoscópicas asistidas. Binder et al. (Frankfurt, Alemania [2000]) realizaron la primera prostatectomía radical asistida por el sistema Da Vinci, que fue posteriormente publicada por Abbou en 20036 . Más adelante, Mani Menon del Hospital Henry Ford (Detroit), con una experiencia laparoscópica limitada y guiado por Vallancien G, Instituto Montsouris, (París, Francia), perfeccionó en mayor medida la técnica de la prostatectomía asistida por robot reduciendo el tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre y la morbilidad7 . La experiencia de Menon sentó las bases para el uso generalizado de los robots en la cirugía urológica.
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Intuitive Surgical perfeccionó aún más los robots quirúrgicos con el prototipo de cuarta generación aprobado por la Agencia americana para los alimentos y fármacos: Da Vinci Xi. Los robots Da Vinci de cuarta generación están equipados con una estructura de brazos suspendidos, visión mejorada, brazos más finos y ejes instrumentales más largos que permiten el acceso anatómico a prácticamente cualquier posición.
Estatus actual de la robótica en la cirugía urológica Las técnicas quirúrgicas que requieren precisión microquirúrgica, habilidades reconstructivas avanzadas y campos operativos inaccesibles pueden optimizarse con la cirugía robótica. Las cirugías urológicas comúnmente llevadas a cabo con robots son la prostatectomía radical, la cistectomía radical y la nefrectomía parcial.
Prostatectomía radical asistida por robot La prostatectomía radical fue una de las primeras cirugías urológicas llevadas a cabo con un robot, y ha sido la cirugía urológica robótica más común hasta la fecha. Ahora, con 10 a˜ nos de experiencia, hemos de analizar críticamente si el mayor coste y comodidad técnica que ofrecen los robots se han traducido en menos complicaciones y mejores resultados oncológicos. La tasa global registrada de complicaciones tras prostatectomía radical asistida por robot (PRAR) es 5-7% en los grados 1 y 2 de Clavien y 4% en las complicaciones de grado 3 y 4 según Clavien8 . Las tasas de mortalidad son consistentemente bajas (0,1-0,2%) tras PRAR9 . El análisis sistemático de Novara et al., comparando PRAR con la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y la prostatectomía radical abierta (PRA), ha mostrado una pérdida de sangre, unas tasas de transfusión y una estancia hospitalaria más bajas con PRAR10 . Tewari et al. llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis de los resultados perioperatorios tras PRAR, y mostraron que las tasas de reingreso, reoperación, lesión ureteral/rectal, trombosis venosa profunda, neumonía, hematoma, linfocele, fuga anastomótica, fístula e infección de la herida son significativamente menores con PRAR11 . Se ha registrado un margen quirúrgico positivo tras PRAR en el 9-15% de los pacientes, similar al de PRL y PRA12 . La experiencia de los cirujanos parece ser un factor pronóstico importante de MQP12 . Diaz et al. presentaron datos de seguimiento a 10 a˜ nos tras PRAR y mostraron que se daba recidiva bioquímica en el 22,4% de los pacientes y que las tasas actuariales de supervivencia libre de recidiva bioquímica (SLRB), de supervivencia libre de metástasis (SLM) y la de supervivencia específica de cáncer (SEC) a los 10 a˜ nos eran del 73,1%, 97,5% y 98,8%, respectivamente. Estos resultados fueron comparables con cohortes contemporáneas de PRA. Los grupos de riesgo de D’Amico o el grado patológico de Gleason, la fase y los márgenes fueron los factores pronóstico más potentes de RB13 . Ficarra et al. registraron unas tasas de continencia libre de pa˜ nal a los 12 meses de entre el 69-96% y, si se empleaba una definición menos estricta de ningún pa˜ nal o pa˜ nal de seguridad, las tasas eran del 89-92%. Asimismo, mostraron
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una ventaja estadísticamente significativa a favor de PRAR en comparación con PRL y PRA en cuanto a la recuperación de la continencia urinaria a los 12 meses. La edad, el índice de masa corporal (IMC), las comorbilidades, los síntomas urinarios y el volumen prostático son factores pronóstico de incontinencia urinaria tras PRAR14 . Las tasas de potencia a 12 y 24 meses tras PRAR fueron del 54-90% y del 63-94%, respectivamente. Los factores pronóstico de recuperación de la potencia tras PRAR fueron la edad, el estado base de la potencia, las comorbilidades y el procedimiento de preservación de nervios. También registraron una recuperación de la potencia a 12 meses estadística y significativamente más rápida con PRAR que con PRA15 . Hay evidencias claras de que los resultados de PRAR mejoran con la experiencia de los cirujanos. Estos son los resultados a largo plazo de casos llevados a cabo durante la primera parte del aprendizaje de cirugía robótica. Las enormes mejoras en tecnología robótica, instrumental y la versatilidad de los cirujanos mejorarán aún más los resultados de PRAR.
Nefrectomía parcial asistida por robot La nefrectomía parcial asistida por robot se ha desarrollado en los últimos a˜ nos con resultados quirúrgicos potencialmente prometedores y mejorados. La NPAR se limita en gran medida a centros académicos de alto volumen. La mayor destreza de los instrumentos robóticos, la libertad de movimientos con visión aumentada en 3D de alta definición permiten al cirujano superar las limitaciones de la laparoscopia convencional y llevar a cabo resecciones complejas. La literatura publicada sobre los resultados de NPAR es limitada. Los resultados perioperatorios de NPAR analizados en un estudio multicéntrico estadounidense de 886 pacientes demostró la viabilidad de NPAR con complicaciones comparables a la nefrectomía parcial abierta (NPA). Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias se˜ naladas en el estudio fueron 2,6% y 13% respectivamente, con un 3,6% de las complicaciones observadas de grado 3 y 4 según Clavien. La mediana de tiempo de isquemia caliente (TIC) fue 18,8 min, con una pérdida de sangre estimada (PSE) de 100 ml. La prevalencia del margen quirúrgico positivo fue de 2,2%16,17 . Khalief et al. presentaron datos de seguimiento a 3 y 5 a˜ nos sobre los resultados oncológicos tras NPAR. La supervivencia global fue del 97% a los 3 a˜ nos y del 90% a los 5 a˜ nos con una supervivencia libre de recidiva a los 3 y 5 a˜ nos del 98,92% y 98,92% respectivamente. La supervivencia específica por cáncer fue del 99,04%18 . Kaczmarek et al. evaluaron los resultados perioperativos y funcionales de 66 pacientes sometidos a NPAR sin sujeción hiliar, y observaron que la cirugía sin sujeción tuvo como resultado una mayor pérdida de sangre y una disminución menor de la función renal19 . Diversos autores han se˜ nalado la viabilidad de NPAR en tumores mayores y en tumores hiliares complejos con un tiempo operatorio prolongado, y una PSE y TIC elevados20 . Pocas series peque˜ nas han notificado la utilidad de NPAR en situaciones especiales como un ri˜ nón solitario, tumores múltiples, tumores recurrentes y enfermedad
crónica renal asociada20 . No obstante, estas cirugías fueron realizadas por cirujanos experimentados en instituciones académicas. Un estudio prospectivo y multicéntrico comparando la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) y NPAR realizado por Masson-Lecomte et al. mostró significativas ventajas a favor de NPAR en cuanto al TIC, la duración operatoria, el tiempo de ocupación del quirófano, PSE, el empleo de agentes hemostáticos y la duración de la estancia. Otro estudio comparativo de Khalifeh et al., realizado en 261 pacientes tratados con NPAR y 231 tratados con NPL, mostró unas tasas globales trifecta (TIC < 25 min, márgenes quirúrgicos negativos y ninguna complicación perioperatoria) del 58,7% en el caso de NPAR y del 31,6% en los grupos de NPL20,21 . Estos datos del NPAR son de las primeras experiencias clínicas. La NPAR puede convertirse potencialmente en una alternativa a la tradicional NPA.
Cistectomía radical asistida por robot La rápida adopción de las cirugías asistidas por robot en las diferentes secciones de la urología intrigaron a los urólogos para realizar cistectomías radicales asistidas por robot (CRAR). La primera CRAR se llevó a cabo en 2003, y posteriormente se extendió a limitadas instituciones académicas en todo el mundo. El Consorcio Internacional de Cistectomía Robótica (CICR), constituido en 2006, proporciona la mayor base de datos sobre la CRAR. Hayn et al. demostraron que CRAR requiere una empinada curva de aprendizaje y estimaron que eran necesarios 21 casos para conseguir un tiempo operatorio e 390 min y se requirieron 30 pacientes para conseguir un rendimiento de los ganglios linfáticos (RGL) de 20 y para obtener una tasa de margen quirúrgico positivo del 5%. Además, una experiencia previa con PRAR puede reducir la PSE y mejorar el RGL22 . Los datos consolidados del CICR han se˜ nalado un margen quirúrgico positivo de 6,8% en CRAR, lo cual es comparable a la cistectomía radical abierta (CRA) contemporánea (1-10%), Y la linfadenectomía en CRAR es comparable a CRA con un 83% de los pacientes con más de 10 ganglios extirpados. La tasa global de complicaciones tras CRAR se sitúa en el 48%, con un 19% de ellas siendo de grado 3 a 5 según Clavien y mortalidad en el 4,2% de los pacientes. La edad y recibir transfusiones de sangre fueron factores pronóstico de morbimortalidad a los 90 días23 . Diversos autores han se˜ nalado la viabilidad de la derivación urinaria intracorpórea y robótica24 .
Otras cirugías urológicas robóticas Los centros con experiencia en cirugías robóticas extendieron su aplicación clínica a otras cirugías urológicas mínimamente invasivas. La pieloplastia, el reimplante ureteral, la apendicovesicostomía y la enterocistoplastia de aumento se están realizando cada vez más con la ayuda de robots. Los resultados a largo plazo definirán el papel de los robots en este tipo de cirugías. La tabla 1 resume los resultados clínicos a largo plazo de las cirugías urológicas comunes asistidas por robot.
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La robótica en la cirugía urológica: evolución, estado actual y perspectivas futuras Tabla 1 robótica
Resultados actuales de la cirugía urológica
Prostatectomia radical asistida por robot (PRAR) Cirugía urológica asistida por robot más común Tasa de complicaciones: 5-7% de Clavien 1 y 2, 4% de Clavien 3 y 4 Tasa de mortalidad: 0,1-0,2% Morbilidad perioperatoria significativamente menor que CRA y PRA Tasa de margen positivo: 9-15% Supervivencia libre de recurrencia bioquímica global en 10 a˜ nos: 73,1%, supervivenvia libre de metástasis: 97,5% y supervivencia libre de cáncer: 98,8% Tasa de continencia a los 12 meses: 70-95% Tasas de potencia a los 12 meses: 60-92% Nefrectomía parcial asistida por robot Tasa de complicación perioperatoria: 2,6-13% Mediana de tiempo de isquemia caliente: 18,8 min-22,2 min Mediana de pérdida de sangre estimada: 90 ml-150 ml Margen quirúrgico positivo: 1,5-2,2% Supervivencia global: 97% a los 3 a˜ nos y 90% a los 5 a˜ nos Supervivencia libre de recurrencia: 98,92% a los 5 a˜ nos Factible para realizar tumores múltiples, tumores bilaterales, cirugía sin sujeción, sujeción arterial superselectiva, tumor recurrente y tumores hiliares Cistectomía radical asistida por robot (CRAR) Muy pocos centros realizan CRAR y la literatura es limitada Curva de aprendizaje pronunciada Tasa de complicación global: 48%; tasa de mortalidad: 4,2% Margen quirúrgico positivo: 6,8% CRAR con derivación urinaria intracorpórea es factible
La robótica en otras especialidades La tecnología robótica ha aportado interesantes progresos en otras especialidades quirúrgicas. Los procedimientos laparoscópicos asistidos por robótica, incluidos la histerectomía, la miomectomía, la histerectomía radical, la linfadenectomía pélvica y aórtica, la traquelectomía, la parametrectomía, la anastomosis tubárica, la sacrocolpopexia y otros son los procedimientos ginecológicos descritos en la literatura25 . La cirugía robótica fue también adoptada por los cirujanos pediátricos en la última década con más de 2.300 procedimientos reportados en 1.840 pacientes. Los procedimientos más frecuentes llevados a cabo fueron la fundoplicación, la pieloplastia y la lobectomía26 . Las cirugías de válvulas cardíacas, la revascularización coronaria y las resecciones pulmonares se están realizando con ayuda de robots con las ventajas de una pérdida de sangre menor, una estancia hospitalaria más corta, una reducción del dolor y menos complicaciones27---29 . El Da Vinci Surgical System ha revolucionado el manejo quirúrgico de enfermedades tiroideas con una estética superior mediante incisiones retroauriculares y transaxilares30 . La cirugía robótica transoral (CRT) da acceso a la orofaringe, hipofaringe, laringe, la cavidad oral, el espacio parafaríngeo y la base craneal
Tabla 2
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Perspectivas futuras
Plataformas robóticas innovadoras con tecnologías avanzadas integradas como retroalimentación háptica, miniaturización del hardware, portátil, integración de imágenes y energía, etc. Instrumentos robóticos innovadores como brazos compatibles con IRM, brazos tipo serpiente flexibles hiperredundantes, brazos de ara˜ na, brazos con LED integrado, imágenes, estimuladores nerviosos, etc. Brazos robóticos controlados por voz LESS robótico y NOTES Imágenes en tiempo real y fusión durante la cirugía robótica Biopsia prostática asistida por robot y terapia focal
mediante una apertura oral. Esto permite realizar resecciones complejas con cicatrices mínimas, una morbilidad quirúrgica reducida y mejores resultados31 . La aplicación de la robótica en cirugías de columna ha logrado el favor convincente en un corto período de tiempo, debido a su potencial para una mayor precisión quirúrgica y sus mejores resultados con menos complicaciones32 .
El futuro de la urología robótica La tecnología robótica fue rápidamente aceptada por los cirujanos por su versatilidad y propiedades, que superaron las limitaciones de la laparoscopia convencional. Nuevas plataformas robóticas que reducen el tama˜ no de su hardware e instrumentos flexibles están siendo evaluados para mejorar aún más la experiencia quirúrgica robótica y ampliar su aplicación (tabla 2). El robot Surgeon’s Operating Force-feedback Interface Eindhoven (Sofie) de los Países Bajos es un innovador robot portátil que incorpora el retorno háptico que permite al cirujano sentir la fuerza aplicada por los instrumentos33 . Amadeus (Titan Medical Inc, Toronto, Ontario, Canadá) será el próximo robot multi-brazo disponible comercialmente con torre de visión, cabina quirúrgica y una unidad de brazos robóticos en el lado del paciente34 . Los instrumentos robóticos retroadaptados están integrando diodos emisores de luz (LED) para detectar la oxigenación tisular y la isquemia de forma similar al pulsioxímetro y proporcionar información por imágenes al cirujano35 . En el futuro estarán disponibles brazos robóticos que integren una amplia gama de fuentes de energía para cortar y grapar en combinación con flexibilidad y precisión. Un sistema intraoperatorio de mapeo de nervios ayudará a identificar fácilmente nervios invisibles y realizar eficazmente procedimientos de preservación de nervios. Se ha se˜ nalado la viabilidad de incorporar robots a cirugías de un solo puerto y a la cirugía laparoendoscópica por acceso único (LESS) en diversos procedimientos urológicos36 . El brazo hiperredundante con forma de serpiente y los brazos spider permitirán que la LESS robótica sea más viable. Los investigadores han propuesto un singular robot en miniatura in vivo para incorporarlo a la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (CETON). Sin embargo, esta maravillosa tecnología sigue siendo un sue˜ no hoy en día37 . Otra tendencia emergente es un robot manual de
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tama˜ no más peque˜ no y completamente subterráneo y manejado por el cirujano en espacios libres. La fusión en tiempo real de imágenes, como los ultrasonidos, la tomografía computarizada y las imágenes de resonancia magnética (IRM) durante una cirugía robótica serán una realidad con la disponibilidad de «Stealth Nation» y de brazos robóticos compatibles con IRM. Esta tecnología proporcionará a los cirujanos en una consola robótica una imagen a tiempo real de los órganos y de áreas anormales, y así ayudarle a decidir los planes quirúrgicos apropiados38 . Se están desarrollando modelos de robots para cirugías endoscópicas en las que un hábil manipulador de brazo robótico puede ser introducido en una vaina de resectoscopio y empleado para identificar tumores de vejiga, resecciones mediante láser y con fines de vigilancia39 . Hay informes sobre biopsias prostáticas transperineales robóticas para localizar el tumor con precisión para su ulterior aplicación en terapias focales40 . Con la disponibilidad de brazos robóticos compatibles con IRM y la capacidad para la fusión a tiempo real de diversas tecnologías de imagen (IRM, espectroscopia, histoescaneado, etc.), la biopsia prostática asistida por robot puede ser una realidad en un futuro cercano con un muestreo sistemático superior. Esta idea puede aplicarse también a terapias focales como ABLATHERM, crioterapia. Es pausible imaginar una supervisión a tiempo real de la terapia con una técnica continua de imágenes y controlar con precisión las áreas objetivo y también decidir los puntos finales de la terapia.
Conclusión La cirugía robótica tal y como la conocemos hoy en día representa solo los orígenes de lo que la tecnología avanzará en el futuro. Los desarrollos facilitarán la experiencia quirúrgica a los cirujanos y a los pacientes, y también mejorará los resultados quirúrgicos. Veremos más sobre fusión de imágenes, codificación genética y nanotecnología en el futuro, una extensión de los robots más allá de las cirugías mínimamente invasivas. Asimismo, deberíamos analizar críticamente si la mejora en la tecnología y los costes tiene como resultado un mejor rendimiento general. Del mismo modo que ahora nos damos cuenta de que la idea de cirugía robótica ya no es ciencia ficción, muy pronto veremos las imaginaciones de hoy en día hechas realidad en un futuro cercano.
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Conflicto de intereses 18.
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses. 19.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
La robótica en la cirugía urológica: evolución, estado actual y perspectivas futuras A. Sivaraman, R. Sanchez-Salas ∗ , D. Prapotnich, E. Barret, A. Mombet, N. Cathala, F. Rozet, M. Galiano y X. Cathelineau Department of Urology, Institute Mutualiste Montsouris, París, Francia Recibido el 29 de septiembre de 2014; aceptado el 7 de octubre de 2014
PALABRAS CLAVE Cirugía robótica; Urología robótica; Prostatectomía robótica; Robots quirúrgicos; Cirugías asistidas por robot
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Resumen Contexto: La cirugía robótica evoluciona rápidamente y se ha convertido en una parte esencial de la práctica quirúrgica en diversas partes del mundo. En el futuro la tecnología robótica se expandirá globalmente y la mayoría de los cirujanos en todo el mundo tendrán acceso a robots quirúrgicos. Es fundamental que nos mantengamos al día en cuanto a los resultados de los procedimientos quirúrgicos asistidos por robots, lo que permitirá a todos desarrollar una opinión imparcial sobre la utilidad clínica de esta innovación. Objetivo: El objetivo de esta revisión es presentar la evolución, una evaluación objetiva de los resultados clínicos y las perspectivas futuras de las cirugías urológicas asistidas por robot. Adquisición de la evidencia: Se llevó a cabo una revisión bibliográfica sistemática de los resultados clínicos de las cirugías urológicas robóticas en PubMed. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, estudios de cohortes y revisiones de artículos. Además, se realizó una búsqueda detallada en el buscador de la web para obtener información sobre la evolución y las tecnologías en desarrollo en robótica. Síntesis de la evidencia: La evidencia actual sugiere que los resultados clínicos de las cirugías urológicas asistidas por robot son comparables a los resultados de cirugías convencionales abiertas y laparoscópicas, y se asocian con menos complicaciones. Sin embargo, no se dispone de resultados a largo plazo de todas las cirugías urológicas robóticas comunes. Son muchos los desarrollos innovadores en robótica que estarán disponibles para el uso clínico en un futuro cercano. Conclusión: La cirugía urológica robótica continuará evolucionando en el futuro. Deberíamos seguir analizando críticamente si los avances en tecnología y el mayor coste se traducen finalmente en un mejor rendimiento quirúrgico global y en mejores resultados. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Sanchez-Salas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.009 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A. Sivaraman et al
KEYWORDS Robotic surgery; Robotic urology; Robotic prostatectomy; Surgical robots; Robot assisted surgeries
Robotics in urological surgery: Evolution, current status and future perspectives Abstract Context: Robotic surgery is rapidly evolving and has become an essential part of surgical practice in several parts of the world. Robotic technology will expand globally and most of the surgeons around the world will have access to surgical robots in the future. It is essential that we are updated about the outcomes of robot assisted surgeries which will allow everyone to develop an unbiased opinion on the clinical utility of this innovation. Objective: In this review we aim to present the evolution, objective evaluation of clinical outcomes and future perspectives of robot assisted urologic surgeries. Acquisition of evidence: A systematic literature review of clinical outcomes of robotic urological surgeries was made in the PUBMED. Randomized control trials, cohort studies and review articles were included. Moreover, a detailed search in the web based search engine was made to acquire information on evolution and evolving technologies in robotics. Synthesis of evidence: The present evidence suggests that the clinical outcomes of the robot assisted urologic surgeries are comparable to the conventional open surgical and laparoscopic results and are associated with fewer complications. However, long term results are not available for all the common robotic urologic surgeries. There are plenty of novel developments in robotics to be available for clinical use in the future. Conclusion: Robotic urologic surgery will continue to evolve in the future. We should continue to critically analyze whether the advances in technology and the higher cost eventually translates to improved overall surgical performance and outcomes. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La aplicación de la tecnología robótica en la práctica clínica se produjo en las últimas décadas. Aunque la aplicación inicial de la robótica en medicina fue sumamente diversa, el principal impacto de esta tecnología fascinante se dio en la asistencia de cirugías mínimamente invasivas. La cirugía robótica ha incrementado las perspectivas futuras de la cirugía mínimamente invasiva y ha ayudado a los cirujanos a superar algunas de las principales limitaciones de la laparoscopia convencional. Las cirugías asistidas por robot han pasado de ser una mera maravilla tecnológica, que contaba con la intriga de los cirujanos y pacientes respecto a la tecnología, a ser una parte integrante de la práctica quirúrgica con claras ventajas. La asistencia robótica en intervenciones médicas, tal y como la conocemos hoy en día, solo crecerá proporcionalmente y llegará un punto en el que la mayoría de los cirujanos en todo el mundo tendrán acceso a esta sorprendente tecnología. La evolución futura de la cirugía robótica está profundamente limitada a la imaginación humana, y puede crecer potencialmente hasta alcanzar alturas inimaginables. En esta revisión pretendemos presentar la evolución, una evaluación objetiva de los resultados clínicos y las perspectivas futuras de las cirugías urológicas asistidas por robot.
Adquisición de la evidencia Se llevó a cabo una revisión bibliográfica sistemática de los resultados clínicos de las cirugías urológicas robóticas en PubMed. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, estudios de cohortes y revisiones de artículos. Además, se
realizó una búsqueda detallada en el buscador de la web para obtener información sobre la evolución y las tecnologías en desarrollo en robótica.
Síntesis de la evidencia Evolución de la robótica en urología La palabra «robot» (robota en checo, con el significado de nada por primera vez por Karel trabajo forzoso) fue acu˜ Capek (1921) en su obra teatral Robots Universales Rossom1 . El robot quirúrgico actual es el resultado de la evolución de 2 tecnologías diferentes: la telemanipulación y la cirugía mínimamente invasiva. La telemanipulación o telepresencia, la manipulación esclavo/maestro operada por humanos desde ubicaciones remotas, se utilizó principalmente para trabajar en condiciones peligrosas o de alto riesgo, como es el caso de la manipulación de material radiactivo, la exploración del fondo marino, espacio exterior, etc. A mediados de los a˜ nos 80 los significativos avances de la informática y la electrónica dieron como resultado importantes progresos en la robótica. La primera fusión de la tecnología robótica y una intervención médica tuvo lugar en 1985 con Kwoh et al. que llevaron a cabo una biopsia neuroquirúrgica con gran precisión al emplear un robot-Puma 560. Este sistema evolucionó posteriormente a PROBOT, un robot para realizar resecciones transuretrales de la próstata1 . No obstante, estos robots eran modelos básicos dise˜ nados para llevar a cabo tareas simples y repetitivas. Mientras tanto, en 1987, el médico francés Philippe Mouret realizó la primera colecistectomía laparoscópica1 . Tras este hito quirúrgico la popularidad de la cirugía
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La robótica en la cirugía urológica: evolución, estado actual y perspectivas futuras laparoscópica exprimento un gran auge. Pero la laparoscopia pronto alcanzó su techo y quedó restringida a procedimientos quirúrgicos simples debido a sus limitaciones. La pérdida de la visualización en 3 dimensiones (D), la destreza comprometida y un grado de movimiento limitado, el efecto fulcro y la amplificación de temblores fisiológicos obligaron a los cirujanos a buscar alternativas versátiles. Asimismo, a finales de los 80, el centro de investigación Ames de la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA), en colaboración con el Stanford Research Institute (SRI), desarrolló un hábil telemanipulador para la cirugía de manos1 . El ejército de Estados Unidos (EE. UU.), impresionado con el proyecto SRI, financió el desarrollo del Mobile Advanced Surgical Hospital (MASH) para que los cirujanos operaran a distancia a soldados heridos en zonas de guerra para reducir el tiempo necesario hasta alcanzar las instalaciones médicas1 . Diversos cirujanos e ingenieros que trabajaban en el proyecto del ejército emprendieron posteriormente una empresa comercial que llevó a la introducción de los robots en la comunidad quirúrgica civil. El sistema endoscópico automatizado para posicionamiento óptimo (SEAPO), un brazo robotizado controlado por comandos de voz para manejar una cámara endoscópica, derivó de este proyecto civil. Los sistemas Computer Motion e Integrated Surgical (ahora Intuitive Surgical) progresaron aún más con exhaustivas investigaciones hasta introducir los robots actuales ----los sistemas quirúrgicos Zeus y Da Vinci respectivamente----. La histórica «operación Lindbergh» ----colecistectomía laparoscópica transcontinental asistida por robot---- se llevó a cabo con el sistema quirúrgico Zeus en 20012 . Los sistemas quirúrgicos robotizados avanzados equipados con visualización en 3D de alta definición, destrezas mejoradas, 7 grados de libertad, posición ergonómica, eliminación de temblores y habilidad para equilibrar movimientos superaron las limitaciones de la laparoscopia convencional y fueron aceptados sin reservas por la comunidad quirúrgica. En urología los robots se exploraron en diversas secciones. La primera experiencia urológica con un procedimiento telerrobótico fue el robot SR 8438 Sankyo Scara (1995), empleado para una integración precisa de la monitorización ecográfica y la biopsia prostática mediante acceso transperineal3 . ABLATHERM, un robot desarrollado para suministrar con precisión ultrasonidos focalizados de alta intensidad en el cáncer de próstata, fue ideado por Albert Gelet (Lyon, Francia). El robot LARS, desarrollado por la Universidad John Hopkins4 , se utilizó para ayudar a los cirujanos con los accesos renales percutáneos. Un desarrollo posterior de esta herramienta dio lugar al aparato denominado PAKY (acceso percutáneo al ri˜ nón) con una tasa de éxito del 87%5 . El impacto más significativo de la robótica en urología es el del sistema quirúrgico Da Vinci para cirugías laparoscópicas asistidas. Binder et al. (Frankfurt, Alemania [2000]) realizaron la primera prostatectomía radical asistida por el sistema Da Vinci, que fue posteriormente publicada por Abbou en 20036 . Más adelante, Mani Menon del Hospital Henry Ford (Detroit), con una experiencia laparoscópica limitada y guiado por Vallancien G, Instituto Montsouris, (París, Francia), perfeccionó en mayor medida la técnica de la prostatectomía asistida por robot reduciendo el tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre y la morbilidad7 . La experiencia de Menon sentó las bases para el uso generalizado de los robots en la cirugía urológica.
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Intuitive Surgical perfeccionó aún más los robots quirúrgicos con el prototipo de cuarta generación aprobado por la Agencia americana para los alimentos y fármacos: Da Vinci Xi. Los robots Da Vinci de cuarta generación están equipados con una estructura de brazos suspendidos, visión mejorada, brazos más finos y ejes instrumentales más largos que permiten el acceso anatómico a prácticamente cualquier posición.
Estatus actual de la robótica en la cirugía urológica Las técnicas quirúrgicas que requieren precisión microquirúrgica, habilidades reconstructivas avanzadas y campos operativos inaccesibles pueden optimizarse con la cirugía robótica. Las cirugías urológicas comúnmente llevadas a cabo con robots son la prostatectomía radical, la cistectomía radical y la nefrectomía parcial.
Prostatectomía radical asistida por robot La prostatectomía radical fue una de las primeras cirugías urológicas llevadas a cabo con un robot, y ha sido la cirugía urológica robótica más común hasta la fecha. Ahora, con 10 a˜ nos de experiencia, hemos de analizar críticamente si el mayor coste y comodidad técnica que ofrecen los robots se han traducido en menos complicaciones y mejores resultados oncológicos. La tasa global registrada de complicaciones tras prostatectomía radical asistida por robot (PRAR) es 5-7% en los grados 1 y 2 de Clavien y 4% en las complicaciones de grado 3 y 4 según Clavien8 . Las tasas de mortalidad son consistentemente bajas (0,1-0,2%) tras PRAR9 . El análisis sistemático de Novara et al., comparando PRAR con la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y la prostatectomía radical abierta (PRA), ha mostrado una pérdida de sangre, unas tasas de transfusión y una estancia hospitalaria más bajas con PRAR10 . Tewari et al. llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis de los resultados perioperatorios tras PRAR, y mostraron que las tasas de reingreso, reoperación, lesión ureteral/rectal, trombosis venosa profunda, neumonía, hematoma, linfocele, fuga anastomótica, fístula e infección de la herida son significativamente menores con PRAR11 . Se ha registrado un margen quirúrgico positivo tras PRAR en el 9-15% de los pacientes, similar al de PRL y PRA12 . La experiencia de los cirujanos parece ser un factor pronóstico importante de MQP12 . Diaz et al. presentaron datos de seguimiento a 10 a˜ nos tras PRAR y mostraron que se daba recidiva bioquímica en el 22,4% de los pacientes y que las tasas actuariales de supervivencia libre de recidiva bioquímica (SLRB), de supervivencia libre de metástasis (SLM) y la de supervivencia específica de cáncer (SEC) a los 10 a˜ nos eran del 73,1%, 97,5% y 98,8%, respectivamente. Estos resultados fueron comparables con cohortes contemporáneas de PRA. Los grupos de riesgo de D’Amico o el grado patológico de Gleason, la fase y los márgenes fueron los factores pronóstico más potentes de RB13 . Ficarra et al. registraron unas tasas de continencia libre de pa˜ nal a los 12 meses de entre el 69-96% y, si se empleaba una definición menos estricta de ningún pa˜ nal o pa˜ nal de seguridad, las tasas eran del 89-92%. Asimismo, mostraron
Cómo citar este artículo: Sivaraman A, et al. La robótica en la cirugía urológica: evolución, estado actual y perspectivas futuras. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.009
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una ventaja estadísticamente significativa a favor de PRAR en comparación con PRL y PRA en cuanto a la recuperación de la continencia urinaria a los 12 meses. La edad, el índice de masa corporal (IMC), las comorbilidades, los síntomas urinarios y el volumen prostático son factores pronóstico de incontinencia urinaria tras PRAR14 . Las tasas de potencia a 12 y 24 meses tras PRAR fueron del 54-90% y del 63-94%, respectivamente. Los factores pronóstico de recuperación de la potencia tras PRAR fueron la edad, el estado base de la potencia, las comorbilidades y el procedimiento de preservación de nervios. También registraron una recuperación de la potencia a 12 meses estadística y significativamente más rápida con PRAR que con PRA15 . Hay evidencias claras de que los resultados de PRAR mejoran con la experiencia de los cirujanos. Estos son los resultados a largo plazo de casos llevados a cabo durante la primera parte del aprendizaje de cirugía robótica. Las enormes mejoras en tecnología robótica, instrumental y la versatilidad de los cirujanos mejorarán aún más los resultados de PRAR.
Nefrectomía parcial asistida por robot La nefrectomía parcial asistida por robot se ha desarrollado en los últimos a˜ nos con resultados quirúrgicos potencialmente prometedores y mejorados. La NPAR se limita en gran medida a centros académicos de alto volumen. La mayor destreza de los instrumentos robóticos, la libertad de movimientos con visión aumentada en 3D de alta definición permiten al cirujano superar las limitaciones de la laparoscopia convencional y llevar a cabo resecciones complejas. La literatura publicada sobre los resultados de NPAR es limitada. Los resultados perioperatorios de NPAR analizados en un estudio multicéntrico estadounidense de 886 pacientes demostró la viabilidad de NPAR con complicaciones comparables a la nefrectomía parcial abierta (NPA). Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias se˜ naladas en el estudio fueron 2,6% y 13% respectivamente, con un 3,6% de las complicaciones observadas de grado 3 y 4 según Clavien. La mediana de tiempo de isquemia caliente (TIC) fue 18,8 min, con una pérdida de sangre estimada (PSE) de 100 ml. La prevalencia del margen quirúrgico positivo fue de 2,2%16,17 . Khalief et al. presentaron datos de seguimiento a 3 y 5 a˜ nos sobre los resultados oncológicos tras NPAR. La supervivencia global fue del 97% a los 3 a˜ nos y del 90% a los 5 a˜ nos con una supervivencia libre de recidiva a los 3 y 5 a˜ nos del 98,92% y 98,92% respectivamente. La supervivencia específica por cáncer fue del 99,04%18 . Kaczmarek et al. evaluaron los resultados perioperativos y funcionales de 66 pacientes sometidos a NPAR sin sujeción hiliar, y observaron que la cirugía sin sujeción tuvo como resultado una mayor pérdida de sangre y una disminución menor de la función renal19 . Diversos autores han se˜ nalado la viabilidad de NPAR en tumores mayores y en tumores hiliares complejos con un tiempo operatorio prolongado, y una PSE y TIC elevados20 . Pocas series peque˜ nas han notificado la utilidad de NPAR en situaciones especiales como un ri˜ nón solitario, tumores múltiples, tumores recurrentes y enfermedad
crónica renal asociada20 . No obstante, estas cirugías fueron realizadas por cirujanos experimentados en instituciones académicas. Un estudio prospectivo y multicéntrico comparando la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) y NPAR realizado por Masson-Lecomte et al. mostró significativas ventajas a favor de NPAR en cuanto al TIC, la duración operatoria, el tiempo de ocupación del quirófano, PSE, el empleo de agentes hemostáticos y la duración de la estancia. Otro estudio comparativo de Khalifeh et al., realizado en 261 pacientes tratados con NPAR y 231 tratados con NPL, mostró unas tasas globales trifecta (TIC < 25 min, márgenes quirúrgicos negativos y ninguna complicación perioperatoria) del 58,7% en el caso de NPAR y del 31,6% en los grupos de NPL20,21 . Estos datos del NPAR son de las primeras experiencias clínicas. La NPAR puede convertirse potencialmente en una alternativa a la tradicional NPA.
Cistectomía radical asistida por robot La rápida adopción de las cirugías asistidas por robot en las diferentes secciones de la urología intrigaron a los urólogos para realizar cistectomías radicales asistidas por robot (CRAR). La primera CRAR se llevó a cabo en 2003, y posteriormente se extendió a limitadas instituciones académicas en todo el mundo. El Consorcio Internacional de Cistectomía Robótica (CICR), constituido en 2006, proporciona la mayor base de datos sobre la CRAR. Hayn et al. demostraron que CRAR requiere una empinada curva de aprendizaje y estimaron que eran necesarios 21 casos para conseguir un tiempo operatorio e 390 min y se requirieron 30 pacientes para conseguir un rendimiento de los ganglios linfáticos (RGL) de 20 y para obtener una tasa de margen quirúrgico positivo del 5%. Además, una experiencia previa con PRAR puede reducir la PSE y mejorar el RGL22 . Los datos consolidados del CICR han se˜ nalado un margen quirúrgico positivo de 6,8% en CRAR, lo cual es comparable a la cistectomía radical abierta (CRA) contemporánea (1-10%), Y la linfadenectomía en CRAR es comparable a CRA con un 83% de los pacientes con más de 10 ganglios extirpados. La tasa global de complicaciones tras CRAR se sitúa en el 48%, con un 19% de ellas siendo de grado 3 a 5 según Clavien y mortalidad en el 4,2% de los pacientes. La edad y recibir transfusiones de sangre fueron factores pronóstico de morbimortalidad a los 90 días23 . Diversos autores han se˜ nalado la viabilidad de la derivación urinaria intracorpórea y robótica24 .
Otras cirugías urológicas robóticas Los centros con experiencia en cirugías robóticas extendieron su aplicación clínica a otras cirugías urológicas mínimamente invasivas. La pieloplastia, el reimplante ureteral, la apendicovesicostomía y la enterocistoplastia de aumento se están realizando cada vez más con la ayuda de robots. Los resultados a largo plazo definirán el papel de los robots en este tipo de cirugías. La tabla 1 resume los resultados clínicos a largo plazo de las cirugías urológicas comunes asistidas por robot.
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La robótica en la cirugía urológica: evolución, estado actual y perspectivas futuras Tabla 1 robótica
Resultados actuales de la cirugía urológica
Prostatectomia radical asistida por robot (PRAR) Cirugía urológica asistida por robot más común Tasa de complicaciones: 5-7% de Clavien 1 y 2, 4% de Clavien 3 y 4 Tasa de mortalidad: 0,1-0,2% Morbilidad perioperatoria significativamente menor que CRA y PRA Tasa de margen positivo: 9-15% Supervivencia libre de recurrencia bioquímica global en 10 a˜ nos: 73,1%, supervivenvia libre de metástasis: 97,5% y supervivencia libre de cáncer: 98,8% Tasa de continencia a los 12 meses: 70-95% Tasas de potencia a los 12 meses: 60-92% Nefrectomía parcial asistida por robot Tasa de complicación perioperatoria: 2,6-13% Mediana de tiempo de isquemia caliente: 18,8 min-22,2 min Mediana de pérdida de sangre estimada: 90 ml-150 ml Margen quirúrgico positivo: 1,5-2,2% Supervivencia global: 97% a los 3 a˜ nos y 90% a los 5 a˜ nos Supervivencia libre de recurrencia: 98,92% a los 5 a˜ nos Factible para realizar tumores múltiples, tumores bilaterales, cirugía sin sujeción, sujeción arterial superselectiva, tumor recurrente y tumores hiliares Cistectomía radical asistida por robot (CRAR) Muy pocos centros realizan CRAR y la literatura es limitada Curva de aprendizaje pronunciada Tasa de complicación global: 48%; tasa de mortalidad: 4,2% Margen quirúrgico positivo: 6,8% CRAR con derivación urinaria intracorpórea es factible
La robótica en otras especialidades La tecnología robótica ha aportado interesantes progresos en otras especialidades quirúrgicas. Los procedimientos laparoscópicos asistidos por robótica, incluidos la histerectomía, la miomectomía, la histerectomía radical, la linfadenectomía pélvica y aórtica, la traquelectomía, la parametrectomía, la anastomosis tubárica, la sacrocolpopexia y otros son los procedimientos ginecológicos descritos en la literatura25 . La cirugía robótica fue también adoptada por los cirujanos pediátricos en la última década con más de 2.300 procedimientos reportados en 1.840 pacientes. Los procedimientos más frecuentes llevados a cabo fueron la fundoplicación, la pieloplastia y la lobectomía26 . Las cirugías de válvulas cardíacas, la revascularización coronaria y las resecciones pulmonares se están realizando con ayuda de robots con las ventajas de una pérdida de sangre menor, una estancia hospitalaria más corta, una reducción del dolor y menos complicaciones27---29 . El Da Vinci Surgical System ha revolucionado el manejo quirúrgico de enfermedades tiroideas con una estética superior mediante incisiones retroauriculares y transaxilares30 . La cirugía robótica transoral (CRT) da acceso a la orofaringe, hipofaringe, laringe, la cavidad oral, el espacio parafaríngeo y la base craneal
Tabla 2
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Perspectivas futuras
Plataformas robóticas innovadoras con tecnologías avanzadas integradas como retroalimentación háptica, miniaturización del hardware, portátil, integración de imágenes y energía, etc. Instrumentos robóticos innovadores como brazos compatibles con IRM, brazos tipo serpiente flexibles hiperredundantes, brazos de ara˜ na, brazos con LED integrado, imágenes, estimuladores nerviosos, etc. Brazos robóticos controlados por voz LESS robótico y NOTES Imágenes en tiempo real y fusión durante la cirugía robótica Biopsia prostática asistida por robot y terapia focal
mediante una apertura oral. Esto permite realizar resecciones complejas con cicatrices mínimas, una morbilidad quirúrgica reducida y mejores resultados31 . La aplicación de la robótica en cirugías de columna ha logrado el favor convincente en un corto período de tiempo, debido a su potencial para una mayor precisión quirúrgica y sus mejores resultados con menos complicaciones32 .
El futuro de la urología robótica La tecnología robótica fue rápidamente aceptada por los cirujanos por su versatilidad y propiedades, que superaron las limitaciones de la laparoscopia convencional. Nuevas plataformas robóticas que reducen el tama˜ no de su hardware e instrumentos flexibles están siendo evaluados para mejorar aún más la experiencia quirúrgica robótica y ampliar su aplicación (tabla 2). El robot Surgeon’s Operating Force-feedback Interface Eindhoven (Sofie) de los Países Bajos es un innovador robot portátil que incorpora el retorno háptico que permite al cirujano sentir la fuerza aplicada por los instrumentos33 . Amadeus (Titan Medical Inc, Toronto, Ontario, Canadá) será el próximo robot multi-brazo disponible comercialmente con torre de visión, cabina quirúrgica y una unidad de brazos robóticos en el lado del paciente34 . Los instrumentos robóticos retroadaptados están integrando diodos emisores de luz (LED) para detectar la oxigenación tisular y la isquemia de forma similar al pulsioxímetro y proporcionar información por imágenes al cirujano35 . En el futuro estarán disponibles brazos robóticos que integren una amplia gama de fuentes de energía para cortar y grapar en combinación con flexibilidad y precisión. Un sistema intraoperatorio de mapeo de nervios ayudará a identificar fácilmente nervios invisibles y realizar eficazmente procedimientos de preservación de nervios. Se ha se˜ nalado la viabilidad de incorporar robots a cirugías de un solo puerto y a la cirugía laparoendoscópica por acceso único (LESS) en diversos procedimientos urológicos36 . El brazo hiperredundante con forma de serpiente y los brazos spider permitirán que la LESS robótica sea más viable. Los investigadores han propuesto un singular robot en miniatura in vivo para incorporarlo a la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (CETON). Sin embargo, esta maravillosa tecnología sigue siendo un sue˜ no hoy en día37 . Otra tendencia emergente es un robot manual de
Cómo citar este artículo: Sivaraman A, et al. La robótica en la cirugía urológica: evolución, estado actual y perspectivas futuras. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.009
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tama˜ no más peque˜ no y completamente subterráneo y manejado por el cirujano en espacios libres. La fusión en tiempo real de imágenes, como los ultrasonidos, la tomografía computarizada y las imágenes de resonancia magnética (IRM) durante una cirugía robótica serán una realidad con la disponibilidad de «Stealth Nation» y de brazos robóticos compatibles con IRM. Esta tecnología proporcionará a los cirujanos en una consola robótica una imagen a tiempo real de los órganos y de áreas anormales, y así ayudarle a decidir los planes quirúrgicos apropiados38 . Se están desarrollando modelos de robots para cirugías endoscópicas en las que un hábil manipulador de brazo robótico puede ser introducido en una vaina de resectoscopio y empleado para identificar tumores de vejiga, resecciones mediante láser y con fines de vigilancia39 . Hay informes sobre biopsias prostáticas transperineales robóticas para localizar el tumor con precisión para su ulterior aplicación en terapias focales40 . Con la disponibilidad de brazos robóticos compatibles con IRM y la capacidad para la fusión a tiempo real de diversas tecnologías de imagen (IRM, espectroscopia, histoescaneado, etc.), la biopsia prostática asistida por robot puede ser una realidad en un futuro cercano con un muestreo sistemático superior. Esta idea puede aplicarse también a terapias focales como ABLATHERM, crioterapia. Es pausible imaginar una supervisión a tiempo real de la terapia con una técnica continua de imágenes y controlar con precisión las áreas objetivo y también decidir los puntos finales de la terapia.
Conclusión La cirugía robótica tal y como la conocemos hoy en día representa solo los orígenes de lo que la tecnología avanzará en el futuro. Los desarrollos facilitarán la experiencia quirúrgica a los cirujanos y a los pacientes, y también mejorará los resultados quirúrgicos. Veremos más sobre fusión de imágenes, codificación genética y nanotecnología en el futuro, una extensión de los robots más allá de las cirugías mínimamente invasivas. Asimismo, deberíamos analizar críticamente si la mejora en la tecnología y los costes tiene como resultado un mejor rendimiento general. Del mismo modo que ahora nos damos cuenta de que la idea de cirugía robótica ya no es ciencia ficción, muy pronto veremos las imaginaciones de hoy en día hechas realidad en un futuro cercano.
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Conflicto de intereses 18.
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses. 19.
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